深化医改需要戮力同行
贾堂宏
《济南市卫生系统“十二五” 期间深化医药卫生体制改革规划暨 实施方案》的出台，标志着医改 “十二五”规划已经从国家战略层 面转移到我市卫生系统的操作层 面。正如2010年世界卫生报告所 指：促进与保护健康对于人类福祉 和经济与社会持续发展不可或缺。 现在以及今后3年，深化医改关系 到全市640万居民健康状况的改善 提高，关系到全市经济社会的发展 速度，关系到率先建成更高水平小 康社会的实现程度。 　　深化医改需要总结和反思。国 家最近一期的医改监数据表明：我 市新农合参合率超过国家目标10个 百分点，政策范围内住院补偿比高于国家目标5.6个百分点，城乡居民健康 建 高 于全省3.2个百分点，农村妇女两癌筛查数超过国家目标7倍，无害化厕所建设数超过国家 目标2.8倍。这些数据的背后，是三年来我市各级卫生行政部门和广大基层医务人员艰苦 的努力和付出。在此，我代表局党委向工作在医改一线的同志们表示衷心的感谢。在看到 成绩的同时也应该看到不足，在领先完成医改“规定动作”的同时，我们缺乏在全省乃至 全国有一定影响的“自选动作”。 深化医改需要“破旧”和“立新” 。“破旧”意味着挑战既定格局，一定会有阻力和 风险。“医药分开”挑战的是“以药养医”的卫生体制和获利者的利益，改革补偿机制挑 战的是政府落实办医主体的 ，而建立现 院管理制度挑战的则是现行公立医院 机制和模式。“立新”意味着格局重组，同样需要承受风险，需要对多方利益博弈的整体
把握。《人民日报》2月23日发表了题为“宁要微词，不要危机”的评论员文章。文章指 出：自1978年至今，中国的改革已如舟至中流，有了更开阔的行进空间，也面临着“中流 击水、浪遏飞舟”的挑战。深化医改同样如此，面对沉疴已久错综复杂的问题，更需要高 超的政治智慧和勇气。 深化医改需要战略思维和缜密谋划。创新力源自学习力，战略思维则源自对全局和规 律的把握。2006年初，我市按照国家关于加强农村卫生工作的要求和农村卫生薄弱的状 况，率先开展了城市医院承办乡镇卫生院工作，用3年的时间改变了乡镇卫生院面貌，用5 年的时间建立起了合理的人才队伍，较好地满足了当地居民的基本医疗和基本卫生需求。 这项工作比国家医改要求至少早了3年，当地群众得到了实惠，当地卫生事业得到了快速 发展。“先看病后付费”这一服务模式并不发端于济宁，但却成为济宁市走向全国的一张 名片。从去年5月至今年2月，短短10个月里该市先后印发了7个相关配套文件，不断推进 和规范这项工作。从中，我们或许可以看到何谓缜密谋划？ 深化医改更需要担当和戮力同行。《道德经》云：圣人无常心，以百姓之心为心。这 部著作历经2500年风尘，依然闪烁着智慧之光，其立意之深境界之高，为世人所敬仰。这 句话的核心思想与当前所倡导的领导干部“权为民所用，情为民所系，利为民所谋”在本 质上是一致的。深化医改既需要各级领导者和 者的智慧，更需要“为官一任，造福一 方”的勇气和责任。去年，商河县在基层医疗机构不超编的情况下分流99人，真正建立起 了竞争性的用人机制。今年，章丘市在省、市和自行规划的村卫生室同步实施了基本药物 制度，避免了后续问题的发生。平阴县积极开展区域卫生信息化建设，在全国县级医院率 先实现了全方位信息化 。 邓小平同志曾经告诫： “不要怕冒一点风险。我们已经形成了一种能力，承担风险的能 力”。三年实践证明，医药卫生体制改革方向 '、路径清晰、措施有力，群众看病就医 的公平性、可及性得到改善，看病难、看病贵得到缓解，医改有效地推动了民生保障和改 善，推进了医药卫生事业健康发展，使我们有勇气、有能力面对“深水区”的波涛汹涌。 医改进入新阶段，更需要我们戮力同行，以更大的勇气和智慧承担起历史赋予我们的责 任，为实现人人享有基本医疗卫生服务和率先建成更高水平小康社会做出新贡献。
作者：济南市卫生局党委书记、局长
邮编：250102
CONTENTS
总编辑(President)：
贾堂宏
目
政策广角
录
副总编辑(Associate)：
张继勇 岳庆祝 马丽霞 马继任 林 静 崔亦平
卫生部关于印发医疗机构从业人员行为规范的通知……… 05
编辑部主任（Director）：
林 静
出品人(Publisher)：
舒 忠
经验介绍
对济南三年医改的回顾与反思………………………张继勇 09 对突破平阴卫生先行的几点思考……………………高庆彬 12 将医院药品管理提升到智能化水平………………… 肖淑萍 15 家庭养育环境与儿童早期人格发展…………………何守 19 综合医院门诊全面应用医卡通的实践探……… 岳庆祝,等 26
执行策划(Executive Planner)：
李 鹏
编辑（Editor）：
马新民 王晓辉 吕 敬 曲妮娜 杨征荣 侯丽丽
美术编辑(Art Editor)：
张文萍 高 涛 刘洺铄
电话（Phone） ：
0531-86106668 0531-85890011
人物风采
陈济生： “先一步胜百步”的典范…………………………… 31
邮箱（E-Mail）：
jnyyxh0531@163.com jnyiyao@163.com
编辑部地址（Address）：
济南市明湖西路西首 济南医院协会
行业先锋
蓬勃发展的济南市第四人民医院……………………………… 33
《济南医药》编辑委员会：
主 任：贾堂宏 马丽霞 马效恩 李学忠 张继勇 房泽国 岳庆祝 郭忠青 崔亦平 马红薇 王 冰 刘青先 张佩渠 高 董 萍 旋
依达拉奉对颅脑损伤患者氧自由基MDA、SOD 的影响及临床疗效…………………………… 苏刚,等 职业病诊断相关分组与费用预订额 标准的研究……………………………………甄义博, 等 阿加曲班治疗急性脑梗死59例临床分析……张焕丽,等 无细胞异体真皮基质在烧伤后整形患者 功能部位的应用………………………………… 姜笃银 改良的第2趾移植再造手指末节8例报告……王本亮, 等 黑色素细胞免疫激活多维疗法治疗白癜风……吴文盾 57 60 62 50 54 46
学术交流
网瘾的中医治疗………………………………张沁园， 等 一例重度OHSS诊疗经过分析及思考 付出和收获……………………………………张迎春， 等 39 35
副主任 （以姓氏笔画为序） 马继任 李宗宝 张晶卉 侯廷成 编
委 （以姓氏笔画为序） 马衍辉 王晓东 王启斌 邓 阳 刘
丁向东 万传广 马新民 马其江 王
磊 王　东　王兆杰
王世金　 王瑞国 　 王振东 冯建忠 孙晓辉 刘　松　刘传富 成昌慧 牟 何 勇 孙鲁民 杨照东 杨明利 张令军 张 李大佑 李肇元 李金星 李太恭 宋玉和 宋允胜 武止戈 俞 芳 赵元乾 赵建恒 胡 博 胡安国 徐洪玉 贾如意 殷 洁　韩 凯 刘 毅 刘道辰 　 刘家良
吕兴福 　 军 刘 毕思忠　 齐先文 米宽庆　 吕永生 杨 林 军 静 杨彩云 张 华 张运利 李海鹰 宋信亮 陈 逄鲁宁 姜昭辉 郭通道 崔 蕾 穆秀森
阅 读 ………………………………………………… 65
济　 张立森 李海涛 李建华 孟庆利 郭农建 姜 耿 苏 杰 郝洪波 谢忠元
英语角
医患对话 语法小知识
主管：济南市卫生局 主办：济南医院协会 出品：山东窗 媒文化发展有限公司 广告征稿电话：0531-85893756 广告监督电话：0531-85890011 免费发行电话：0531-85893757
5
关于印发医疗机构从业人员行为规范的通知
中华人民共和国卫生部
各省、自治区、直辖市卫生厅局、食品药品监管局、中医药 局，新疆生产建设兵团卫生局，卫 生部、国家中医药 局属（管）各医疗机构： 为进一步规范医疗机构从业人员行为，卫生部、国家食品药品监 理局和国家中医药 局 组织制定了《医疗机构从业人员行为规范》。现印发给你们，请严格遵照执行。执行过程中的意见 和建议，请及时反馈。
二O一二年六月
政 策 广 角
　　　　 医疗机构从业人员行为规范
第一章 总 则
　　第一条
为规范医疗机构从业人员行为，
卫生专业技术人员。 　　（六）其他人员。指除以上五类人员外， 在医疗机构从业的其他人员，主要包括物资、 总务、设备、科研、教学、信息、统计、财 务、基本建设、后勤等部门工作人员。 　　第三条 医疗机构从业人员，既要遵守本
根据医疗卫生有关法律法规、规章制度，结合 医疗机构实际，制定本规范。 　　第二条 本规范适用于各级各类医疗机构
内所有从业人员，包括: 　　（一）管理人员。指在医疗机构及其内设 各部门、科室从事计划、组织、协调、控制、 决策等管理工作的人员。 　　（二）医师。指依法取得执业医师、执业 助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、 预防、保健等工作的人员。 　　（三）护士。指经执业注册取得护士执业 证书，依法在医疗机构从事护理工作的人员。 　　（四）药学技术人员。指依法经过资格认 定，在医疗机构从事药学工作的药师及技术人 员。 　　（五）医技人员。指医疗机构内除医师、 护 药学技术人员之外从事其他技术服
文件所列基本行为规范，又要遵守与职业相对 应的分类行为规范。 　
第二章 医疗机构从业人员基本行为规范
　　第四条
以人为本，践行宗旨。坚持救死
扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和 人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人 民健康服务。 　　第五条 遵纪守法，依法执业。自觉遵守
国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪 律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。 　　第六条 尊重 ，关爱生命。遵守医学
伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，
6
为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合 法权益；尊重 被救治的权利，不因种族、 宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视 。 　　第七条 优质服务，医 谐。言语文
作风，切实服务临床一线。 　　第十四条 坚持依法、科学、民主决策，
'行使权力，遵守决策程序，充分发挥职工 大会作用，推进院务公开，自觉接受监 尊重员工民主权利。 　　第十五条 遵循公平、公 公开原则，
明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强 与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维 护行业形象。 　　第八条 廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚
严格人事招录、评审、聘任制度，不在人事工 作中谋取不正当利益。 　　第十六条 严格落实医疗机构各项内控制
医德，严格自律，不索取和非法收受 财 物，不利用执业之便谋取不 利益；不收受
度，加强财物 ，合理调配资源，遵守国家 采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗 器械采购和基本建设等工作。 　　第十七条 加强医疗、护理质量管理，建
政 策 广 角
医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人 员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参 加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活 动；不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人 骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣 传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。 　　第九条 严谨求实，精益求精。热爱学
立健全医疗风险管理机制。 　　第十八条 尊重人才，鼓励公平竞争和学
术创新，建立完善科学的人员考核、激励、惩 戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行 为。 　　第十九条 恪尽职守，勤勉高效，严格自
习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守 信，抵制学术不端行为。 　　第十条　爱岗敬业，团结协作。忠诚职 业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互 相尊重，互相配合，和谐共事。 　　第十一条 　乐于奉献，热心公益。积极参 加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的 扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动 开展公众健康教育。 　第三章 人员行为规范 　　第十二条 　牢固树立科学的发展观和正确 的业绩观，加强制度建设和文化建设，与时俱 进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗 安全、提高服务水平。 　　第十三条 认真履行 职责，努力提高
律，发挥表率作用。
第四章 医师行为规范
　　第二十条
遵循医学科学规律，不断更新
医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学 性、合理性。 　　第二十一条 规范行医，严格遵循临床诊
疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因 病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病 情，不过度医疗。 　　第二十二条 学习掌握人文医学知识，提
高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐 心与 沟通。 　　第二十三条 认真执行医疗文书书写与管
理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐 匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资
能力，依法承担管理责任，不断改进工作
7
料，不违规签署医学证明文件。 　　第二十四条 依法履行医疗质量安全事
　第六章 药学技术人员行为规范 　　第三十三条 严格执行药品 法律法
件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾 病 和涉嫌伤害事件或非正常死 法定报告职 　　第二十五条 认真履行医师职责，积极救
规，科学指导合理用药，保障用药安全、有 效。 　　第三十四条 认真履行处方调剂职责，坚
持查对制度，按照操作规程调剂处方药品，不 对处方所列药品擅自更改或 。 　　第三十五条 严格履行处方合法性和用药
治，尽职尽责为患者服务，增强 安全意 识，努力防范和控制医疗责任差错事件。 　　第二十六条 严格遵守医疗技术临床应用
适宜性审核职 对用药不适宜的处方，及时 告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合 理用药或者用药错误的，拒绝调剂。 　　第三十六条 协同医师做好药物使用遴选
规范和单位内部规定的医师执业等级权 限，不违规临床应用新的医疗技术。 　　第二十七条 严格遵守药物和医疗技术临
床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充 分保障患者本人或其家属的知情同意权。
第五章 护 为规范
和患者用药适应症、使用禁忌、不良反应、注 意事项和使用方法的解释说明，详尽 用药 疑问。 　　第三十七条 严格执行药品采购、验收、
政 策 广 角
　　　 二十八条 第
不断更新知识，提高专业技
术能力和综合素质,尊重关心爱护 ，保护患 者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患 者的健康权益。 　　第二十九条 严格落实各项规章制度，正
保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使 用非 途径采购的药品，不违规为商业目的 统方。 　　第三十八条 加强药品不良反应监测，自
确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履 行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支 持、健康教育和康复指导等护理职 为患者 提供安全优质的护理服务。 　　第三十条 工作严谨、慎独，对执业行为
觉执行药品不良反应报告制度。
　第七章 医技人员行为规范
　　第三十九条
认真履行职责，积极配合临
床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护 隐私。 　　第四十条 爱护仪器设备，遵守各类操作
负责。发现患者病情危急，应立即通知医师； 在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实 施必要的紧急救护。 　　第三十一条 严格执行医嘱，发现医嘱违
规范，发现患者的检查项目不符合医学常规 的，应及时与医师沟通。 　　第四十一条 '运用医学术语，及时、
反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范， 应及时与医师沟通或按规定报告。 　　第三十二条 按照要求及时准 完整规
准 具检查、检验报告，提高准 ，不谎 报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到 危急值时，应及时提示医师注意。 　　第四十二条 指导和帮助患者配合检查，
范书写病历，认真 ，不伪造、隐匿或违规 涂改、销毁病历。
耐心帮助 查询结果，对接触传染性物质或
8
放射性物质的相关人员，进行告知并给予必要 的防护。 　　第四十三条 合理采集、使用、保护、处
　　第五十二条
医疗机构相关职能部门协助
行政领导班子抓好本规范的落实，纪检监察纠 风部门负 实施情况进行监督检查。 　　第五十三条 各级卫生行政部门要加强对
置标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。
第八章 其他人员行为规范
辖区内各级各类医疗机构及其从业人员贯彻执 行本规范的监 查。 　　第五十四条 医疗卫生有关行业组织应结
　　第四十四条
热爱本职工作，认真履行岗
位职 增强为临床服 意识，保障医疗机 构正常运营。 　　第四十五条 刻苦学习，钻研技术，熟练
合自身职 配合卫生行政部门做好本规范的 贯彻实施，加强行业自律性管理。 　　 第五十五条 医疗机构及其从业人员实施和
掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制 度和技术操作常规。
执行本规范的情况，应列入医疗机构校验 和医务人员年度考核、医德考评和医师定期考 核的重要内容，作为医疗机构等级评审、医务 人员职称晋升、评先评优的重要依据。 　　第五十六条 医疗机构从业人员违反本规
政 策 广 角
　　第四十六条
严格执行财务、物资、采购
等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采 购、保管、报废等工作，廉洁奉公，不谋私 利。 　　第四十七条 严格执行临床教学、科研有
范的，由所在单位视情节轻重，给予批评教 育、通报批评、取消当年评优评职资格或低 聘、缓聘、解职待聘、解聘。其中需要追究党 纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党 纪政纪案件的调查处理程序办理；需要给予行 政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应 处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
关管理规定，保证 医疗安全和合法权益， 指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越 权越级行医。 　　第四十八条　严格执行医疗废物处理规 定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医 疗废物。 　　第四十九条 严格执行信息安全和医疗数
第十章
附则
据保密制度，加强医院信息系统药品、高值耗 材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信 息。 　　第五十条 勤俭节约，爱护公物，落实安
　　第五十七条
本规范适用于经注册在村级
医疗卫生机构从业的乡村医生。 　　第五十八条 医疗机构内的实习人员、进
修人员、签订劳动合同但尚未进行执业注册的 人员和外包服务人员等，根据其在医疗机构内 从事的工作性质和职业类别，参照相应人员分 类执行本规范。
全生产管理措施，保持医疗机构环境卫生，为 提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就 医环境。
第九章 实施与监督
　　第五十九条
本规范由卫生部、国家中医
　　第五十一条
医疗机构行政领导班子负责
药管理局、国家食品药品监 理局负责解 释。 　　第六十条 本规范自公布之日起施行。
本规范的贯彻实施。主要责任人要以身作则， 模 范遵守本规范，同时抓好本单位的贯彻实施。
9
对济南三年医改的回顾与反思
张继勇
经 验 介 绍
　　全市深化医药卫生体制改革实施三年来， 卫生系统作为医改的主阵地、主战场、主力 军，在市委、市政府的正确领导下，坚持改革 促发展、发展惠民生的基本理念，坚持保基 本、强基层、建机制的基本原则，统筹谋划， 强力推进，三年医改任务如期完成，部分指标 居全国、全省前列。全市医改架构基本形成， 路径基本清晰，医改成效显著，群众受益明 显，但同时也有一些问题凸显，需要在继续深 化医改中认真反思和应对。 　　一、新农合制度框架已经形成。我市新农 合制度自2003年在平阴县试点以来，截至2012 年2月底，参合人数已达325.46万人，参合率达 到100%，超过国家医改目标10个百分点，超过 全省医改目标5个百分点。新农合政府补助标准 从2008年的年人均70元提高到2012年的240元， 增长幅度达到243%。全市人均筹资水平由2008 年的80元，增加到2012年的300元，增长幅度达 到275%。2012年次均住院补偿2797元，统筹区 域内新农合政策范围内住院补偿比达到79.8%， 实际住院补偿比达到45.7%，新农合补偿封顶线 达到15万元。截止2011年底，全市金农合累计 筹资21.7亿元，支出18.5亿元，结余3.2亿元。 累计补偿人次1919万人次，受益率达到120%。 　　在看到新农合制度不断完善的同时，也不 可忽视新农合由于体制、机制及制度本身不完 善等存在的问题和矛盾。如新农合统仍以县为 统筹单位，统筹层次低，不利于基金的高效、
作者：济南市卫生局副局长
邮编：250102
10
安全使用。与城镇居民医保分属不同部门管 理，信息不能共享，不可避免的出现重复参合 （保）现象。公立医院改革推进相对滞后，对 医疗机构医药费用增长加快现象缺乏有效手 段，影响了参合农民的收益水平的提高。从顶 层设计上缺乏各级经办机构在人员配备、经费 保障等方面与参合人数量、管理基金多少相匹 配的刚性政策，经办机构能力不足、经费短缺 问题始终未能得到较好 。 　　二、国家基本药物制度实施达到预期目 标。全市174所政府办基层卫生机构基本药物
性任务。截至2011年9月底，全市基层政府办 基层医疗卫生机构综合改革任务全面完成，初 步建立了公益性的 体制、竞争性的用人机 制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机 制和长效性的多渠道补偿机制。5131人参加了 竞聘工作，其中4218人重新聘用，913名落聘。 98人走上机构领导岗位。对基层医疗卫生机构 的绩效考核体制初步建立，基层医疗卫生机构 的收入来源包括医疗服务收费、共卫服务收费 和人员事业经费。全市基层医疗卫生机构年平 均工资由实施前的2.7万元，增加到3.1万元。 　　基层医疗卫生机构综合改革由于涉及财政 补助、人员编制、竞争上岗、绩效考核、激励 分配等全方位改革，我市基层机构的综合改革 只是完成了初步、阶段性任务，有关体制机制 尚待进一步完善，特别是院长选拔任用、机构 内部绩效考核及激励分配机制等急需完善。另 外，我市公立医院承办的社区卫生服务机构综 合改革尚未破题。 　　四、基层医疗卫生服务能力进一步提升。 在全面完成乡镇卫生院（社区卫生服务机 构）、卫生室标准化建设的基础上，县级医疗 机构改扩建任 继完成。积极探索新型基层 医疗卫生服务模式，以社区为平台、居民为对 象、家庭医生为主体的“片居包干、团队合 作、责任到人”的契约式服务模式初步形成。 基层卫生人才队伍建设成效明显，“卫生强基 工程”取得成效。基层卫生信息化建设得到长 足发展，以居民电子健康 共享为核心的县 域卫生信息化平台逐步完善。 　　基层人才匮乏，尤其是普遍缺少合格的全 科医生，是制约基层医疗服务能力的瓶颈，长 期困扰基层医疗卫生机构，特别是乡镇卫生院 人才引进难、技术提高难、人才留住难仍未得
经 验 介 绍
制度全覆盖，基层医疗机构实现了“两升两 降”。截至2011年10月底，基层医疗卫生机构 基本药物平均降价幅度为35.34%，药品让利总 计9441万元，让利率32%。基层医疗卫生机构药 占比由59.4%下降至50.7%，药占比下降了8.7个 百分点。每门诊人次药费降至43.6元，同比下 降37%。门诊量386万人次，同比增加14%。每住 院均次药费948.6元，同比下降18.6%。住院7.3 万人次，同比增加3.6%。截止2012年6月底，省 级统一规划卫生室全部实施了基本药物制度， 有79%的市、县规划的卫生室实施了基本药物制 度。全面落实二级以上医疗机构基本药物配备 使用规定，二级、三级医疗机构配备和销售基 本药物比分别为70%、80%和17%、35%。基层医 疗机构乱用药现象得到有效根治。 　　在基层医疗机构实施基药制度过程中存在 过分 其缓 姓看病贵的作用，社会期望 值普遍提高，不利于制度的长期健康发展。另 外，在村卫生室全面实行基本药物制度之后， 对乡村医生的补助政策、绩效考核办法、激励 分配机制尚不完善，将在较长时期内影响村卫 生室的稳定和发展，应引起各级政府的高度重视。 　　三、基层医疗卫生机构综合改革完成阶段
11
到有效破 　　五、基本公共卫生服务均等化逐步实现。 截止2012年2月底，城乡居民健康 累积建 数566万人，建 89.4%，高于全省平均 水平3.2个百分点，规范化电子建 数460万 人，建 72.8%，高于全省平均水平1.35个百 分点；0-6岁儿童健康管理人数42万人；孕产妇 健康 人数5.8万人；65岁以上老人健康 人数57.9万人；高血压规范管理人数41万人； 糖尿病规范管理人数12万人；重性精神病规范 化管理人数1.3万人。三年来，为15岁以下人群 补种乙肝疫苗11.2万人；贫困白内障 免费 开展复明手术5078例；完成无害化卫生厕所建 设7.75万座；农村孕产妇住院分娩补助9.9万 人；农村孕前和孕早期妇女免费补服叶酸7.9万 人；适龄农村妇女宫颈癌检查50.4万人，乳腺 癌检查52.7万人；为1.4万名孕妇进行了免费艾 滋病、梅毒和乙肝筛查。 　　基本和重大公共卫生服务项目的落实是三 年医改最大的亮点，是将预防为主的卫生工作 方针真正落到了实处。但项目落实数量不实、 质量不高问题依然存在，基层医疗机构由医疗 为主向预防为主的 理念、工作方式有待进 一步转变，科学、全面、公 基本公共卫生 服务考评体系尚待进一步完善。 　　六、公立医院改革逐步推进。在二级以上 公立医院全面推进电子病历、临床路径、优质 护理、志愿服务、预约门诊等十项内部运行机 制改革。布局合理、分工明确、运转有序、专 业互补、资源共享的多元化医疗服务体系基本 形成。特别是5个主要农业县县级医院区域医疗 中心的地位和作用已经确立，为下一步县级公 立医院改革奠定了基础。 章丘市、平阴县 为全国县级公立医院综合改革试点县。市医患
纠纷人民调解委员会的成立，为我市公立医院 改革发展提供了更加良好的社会环境。 　　但按照公立医院改革“四个分开”的要 求，我市公立医院改革还没有真 题。随着 医改的深入，县级公立医院改革的大幕即将拉 开，相 众将在公立医院改革中得到更多实 惠，备受诟病的医疗卫生体制机制也将在深化 医改中得到重组和新生。 　　当前，医改“十二五”规划已全面开启， 卫生系统所承担的医改工作更加繁重，今后的 主要任务是按照坚持“三个基本”，实现“三 个转变”，突破“三个重点”的总体要求和 “加快科学发展，建设美丽泉城”重大战略部 署精神，认真反思和破解医改存在的问题和难 点，积极回应人民群众对医改的新期待，为率 先建成更高水平小康社会的目标作出新贡献。
经 验 介 绍
（本文根据张继勇副局长在2012年全市卫生系 统领导干部暑期读书会暨半年工作调度会上的 讲话整理）
12
对“突破平阴、卫生先行”的几点思考
高庆彬
　　今年1月8日至12日，市委书记王敏、市长 杨鲁豫先后就“三年突破平阴”作出重要批 示。2月10日，市卫生局党委书记、局长贾堂 宏对此作出重要指示，提出“突破平阴、卫生 先行”，举全市卫生之力，利用三年时间，全 面帮扶平阴县医疗卫生事业改革发展，努力把 　　 （二）“突破平阴、卫生先行”是改善和 保障民生的必由之路。实施突破平阴，不管是 从发展实体经济角度来看，还是提速社会事业 发展来看，其出发点和落脚点都是通过经济发 展，反哺社会事业，提升群众生活质量和幸福 指数，这既是经济发展的主旋律，又是三年突 破的中心曲。从这一点来讲，做好“突破平 阴、卫生先行”文章，下大力气加快卫生事业 发展，积极回应群众健康新期待，既是中央和 省市“十二五”发展规划之方向，又是全市第 十次党代会之重点，符合深化医改之方向，符 合三年突破之宗旨，更符合三年突破平阴之现 实。 　　 （三）“突破平阴、卫生先行”是提升全 市卫生事业的科学之举。平阴县作为济南市的 远郊县，其卫生工作不仅仅是平阴县的卫生工 作，更是全市的卫生工作，是整个济南市卫生 事业的重要组成部分。特别是在基本医疗服务 方面，不仅服 平阴36万城乡居民，更辐射 覆盖服务着东平、肥城、东阿、长清等周边地 区近数十万群众；在手足口、结核病等重大疫 情防控方面，不仅保护着平阴36万人的身体健 康和生命安全，而且也是省会济南的一道坚强 健康屏障，守护着整个健康济南的西大门，是 鲁西南地区和谐发展的重要安全器。从一定程 度上讲，其发展水平不仅代表着平阴县委、县 政府的形象，更体现着全市卫生事业的发展水 平，是 济南卫生事业发展的重要指标和窗 此外，跳出平阴看平阴，周边区县东平、
经 验 介 绍
平阴县打造成为辐射鲁西南地区的区域医疗中 心。 　　 一、“突破平阴、卫生先行”的必要性 　　 （一）“突破平阴、卫生先行”是落实市党 精神的政治要求。年初，市委将“实施三 年突破平阴计划”写入了市第十次党代会工作 报告,列入全市五年重点工作任务。这充分体现 了市委、市政府对平阴经济社会发展的重视， 是平阴实现跨越发展的一次历史性机遇。对 此，平阴县委、县政府明 求全县上下“实 施三年突破平阴计划”，重点从三个方面谋求 突破。一是以产业突破为根本，培育跨越发展 的支撑。把做大做强实体经济作为跨越发展的 核心内容，重点实施“三大行动计划”：工业 转型升级行动计划、服务业跨越提升行动计划 和园区二次创业行动计划。二是以城镇突破 为重点，构筑跨越发展的平台。按照“小县大 城”战略，拓展发展空间，增强承载能力。三 是以民生突破为目的，共享跨越发展的成果。 这就意味着，作为民生事业的重要组成部分， 平阴卫生工作，必须要优先发展、率先发展， 成为突破平阴的排头兵、领头雁，这是落实市 党代会精神的政治要求。
作者：平阴县卫生局办公室主任 邮编：250102
13
东阿，近几年的卫生事业发展态势相当迅猛， 发展势头令人赞叹，发展速度令人惊叹，已现 超越平阴之势。因此，借突破平阴之机，大力 发展提升全县卫生事业，不仅是“加快科学发 展、建设美丽泉城”的重点工作，更是提升全 市卫生事业改革发展的务实之措。 　　（四）“突破平阴、卫生先行”是经济社会 跨越发展的保障之策。实体经济是整个经济的 基础、积累财富的源泉、创造就业的载体。做 大做强实体经济，是产业突破的根本，是培育 跨越发展的支撑。当前，围绕增强综合经济实 力，各地都在狠抓招商引资。特别是针对优化 招商环境，平阴县委提出，要把平阴打造成全 市乃至全省审批环节最少、服务意识最强、办 事效率最高的县市之一。在这种大形势下，作 为承担优化发展环境重要职 卫生部门，只 有做到先人一步、快人一拍，下大力气加快发 展、优先发展，才能在为民为企服务过程中， 不断改善就医环境，不断提升诊疗质量，不断 完善质控体系，才能不断优化全县经济社会发 展软环境，为平阴实现跨越发展保驾护航。 　　二、“突破平阴、卫生先行”的可行性 　　 （一）具备了“突破平阴、卫生先行”的 文化积淀和区位优势。平阴历史悠久，文化灿 烂，民风朴实，充满朝气，积淀了厚重的历史 文化。平阴人民勤劳仁厚、崇尚科学、务实苦 干、乐于奉献。特别是近几年来，平阴卫生人 紧紧围绕深化医改，突出发展主题，激情干事 创业、奋力跨越发展的激情被有效激发和充分 调动，在推进数字化医院建设、卫生文化建设 和医改重大项目实施等重点卫生工作中，取得 了一个又一个新的突破。全体卫生人在推进医 改中，“干”的理念进一步深化，“争”的意 识不断强化，这些都为“三年突破、卫生先
行”提供了强大的力量源泉，奠定了坚实的工 作基础。同时，平阴区位优势突出，是中国玫 瑰之乡、阿胶原产地，在济南、泰安、聊城三 个城市的结合部上，既可以服务三个城市，又 可以接受三个城市的辐射和带动。平阴、济南 对接后，将成为济南的卫星城、后花园，辐射 鲁西南的桥头堡。而且随着医药产业的发展， 随着人口的不断增长，平阴医药产业新增长极 作用将日趋明显和逐步显现。 　　 二）具备了“突破平阴、卫生先行” （ 的体系支撑。作为“山水园林城、泉城后花 园”，按照“小县大城”的发展取向，平阴县 “十二五”期间，卫生事业将重点发展县医院 和中医院，构筑起北有县医院、南有中医院的 互补发展格局，发展空间进一步拓展，发展基 础进一步坚实。目前，县医院外科综合楼已经 封顶，力争年内启用；中医院新院建设项目， 已经与山东新华医疗集团签订了合作框架协 议，完成了新址划线和立项前期工作。 　　（三）具备了“突破平阴、卫生先行”的服 务规模。近年来，围绕进一步改善就医环境， 平阴县借力医改和上级政策，先后完成了乡镇 卫生院和村卫生室标准化建设任务。投资近亿 元 购 置 了 直 线 加 速 器 、 磁 共 振 、 C T 、 高 压氧 仓、离子刀等大型诊疗设备，扎实开展了“三 好一满意”和医院评价等活动，从而全面提升 了卫生综合服务能力，也有效扩大延伸了整个 医疗服务半径，巩固扩大了服务人群。目前， 全县医疗服务半径已有效覆盖了东平、肥城、 东阿、长清等地，服务人群已相对固定，服务 人口达到80余万。 　　（四）具备了“突破平阴、卫生先行”的人 才支撑。近年来，围绕进一步提升诊疗质量， 平阴县举全县之力，在全县范围内大力实施
经 验 介 绍
14
了“素质与能力提升”行动，在全市范围内公 开招考了部分卫技人员，采取“请进来、走出 去”的战略，对重点学科带头人进行培训，这 些措施的实施，有力带动了全县医疗技术的发 展，培养了一大批高中级医务人员和学科带头 人，这些都为“三年突破、卫生先行”奠定了 有力的人才支撑。 　　　 三、“突破平阴、卫生先行”的战略目标 　　 （一）县人民医院争取达到三级综合医院 水平。围绕这一定位，三年内主要抓好两项重 点工作。一是狠抓外延。争取今年年底启用外
治疗技术。建设启用CCU，建成高标准、高效率 的现 ICU，建设有12个手术间的高标准层 流手术室，建设静脉用药调配中心，建成覆盖 全县的心电会诊中心，以此为契机，努力把中 医院打造成为集医疗、保健、康复、教学、科 研、健身为一体的区域中医医院，力争三年内 医疗服务总面积达到10万平方米。 　　 （三）妇幼保健和疾控监督工作争取率先 步入省市先进行列。谋划建设全县公共卫生服 务大厦，整合县疾控中心、县卫生监督所、县 “120”指挥调度中心、县妇幼保健院等公共卫 生资源，形成平阴县公共卫生服务中心。在此 基础上，重点围绕“三年突破平阴计划”，稳 步推进硬件建设，着力抓好装备设施和实验室 建设，努力打造区域性妇幼保健和疾病预防控 制中心。 　　 （四）乡镇卫生院发展争取提升到一个新水 平。突出公益性，坚持“专科、特色、错位、 互补”的发展战略，大力实施乡镇卫生院能力 提升行动。其中，孝直中心卫生院突出骨科发 展特色，定位于二级专科医院发展方向；孔 村卫生院突出精神防治特色，定位于二级专科 精神防治中心发展方向；东阿中心卫生院突出 心血管防治特色，定位于二级专科医院发展方 向；玫瑰和安成卫生院服从服务于县医院和中 医院发展，建成二级康复保健中心。力争通过 三年的发展，将乡镇卫生院建设成为“功能齐 全、错位发展”的乡镇卫生院。
经 验 介 绍
科综合楼，年内启动内科综合楼建设项目。在 此基础上，三年内建设科学教研楼，力争医疗 服务总面积达到10万平方米。二是狠抓内涵。 争取财政贴息或上级扶持方式，在购置直线加 速器基础上，再筹措资金购置一批先进诊疗装 备，提升辅助诊疗能力。围绕提高质量 安 全，在加快传统优势学科发展的基础上，进一 步加强心脑血管外科、腔镜外科、介入、康复 针炙理疗、眼科等学科建设，并着力加强急危 重症 ，提升急救辐射、带动、示范能力， 全力打造以综合医疗、科研教育、预防保健于 一身的区域综合医院，医疗服务圈覆盖长清、 平阴、东平、肥城、聊城等地区。 　　 （二）中医医院争取达到三级中医医院水 平。坚持“高起点谋划、高质量施工、高效能 ”的原则，积极引进社会资金，拓宽筹资 渠道，加快新院迁建步伐。与此同时，着力加 强重点学科和专科建设。2012年医院建设3个国 家级重点特色专科、6个省级重点专科、突破6 个中医优势病种的治疗，设立老中医工作室。 建成具有一定规 微创治疗中心，促进腹腔 镜、关节镜、输尿管镜等微创技术开展。引进 冠状血管造影、支架植入、起搏器植入等介入
15
将医院药品管理提升到智能化水平
肖淑萍
经 验 介 绍
　 　　2010年初，北京天坛医院与北京医药股份 有限公司签订“医药药库社会化 服务项 目”协议，北京天坛医院率先引入医药流通企 业的现代物流 理念和先进技术，将GSP的规 范管理模式植入医院药库管理，这在全国还是 首次。如今，天坛医院药库新型智能化管理已 经平稳运行两年，其便捷、高效、规范，大幅 降低药品差错率、保证患者安全用药的优势已 经凸现出来，盘点准 达到100%,药品在医院 里做到条码扫描和批号跟踪，患者在药房取药 质量更有保证。 牵手北医股份，建立医院与医药流通企业间 新型关系 　　北京天坛医院是以神经科学为特色的集医 疗、教学、科研、预防为一体的大型三级甲等综 合医院。虽然北京天坛医院的药品 水平在北 京三甲医院名列前茅，但是医院的药库无论是从 硬件系统，还是软件管理上说，都与专业的医药 商业公司相去甚远。面对新医改的新形式，北京 天坛医院领导非常重视医院药库的发展方向，院 长王晨亲自调研、多次主持召开院务会专题讨 论，为了提升医院药库 水平，缩短药品的周 转时间，提高药库工作效率， 患者用药安 全，天坛医院决定委托一个药品质量体系完善、 信息化水平比较高、有现代化物流经验的医药商 业公司对医院药库进行专业化服务和改造。
作者：北京天坛医院副院长
16
　　在医院与医药商业公司之间建立一种贸易 之外的合作，这无疑是一个创举。我们医院了 ，北医股份已有七年的现代物流 配送 经验，特别是国家新医改方案出台后，北医 股份 长陈济生一直在思考如何利用医药流 通企业的优势，与医院建立一种新型的合作关 系，为医院提供更广度和更深度的服务。两家 的合作一拍即合，立即成立了由双方领导挂帅 的项目工作组，经过调研制定切实可行的实施 方案。在双方的共同努力下，医院药库的现代 化管理新模式取得了成功。
和服务模式的变化。走进我们北京天坛医院药 库，一进门就可以看到整齐排列的立体式、托 盘式、流利式和隔板式货架，从供应商采购到 货的药品首先通过无线射频（RF）手持终端扫 描条形码进行接收，按照RF指令，工作人员驾 驶电动升降叉车，把药品送到指定的货架上， 完成入库。而药品出库向各药房配送时，工作 人员通过信息系统自动收取并安排拣选任务， 符合请领要求的订单任务自动下放至货架上的 电子标签或操作人员的手持终端的任务提示完 成拣选任务，前排的货架空了，流力货架还会 自动将后排的药箱传送至前排货架。 　　在二级药房收货方式上，天坛医院也进行 了相应的提升和改变，现在二级药房只需核对 实际货品完成验收后，扫描配送清单上的条形 码即可完成二级药房验收入库操作，大大减 轻了以往的手工录入所带来的费时费力，精 度不高的问题，同时还将药品的批号有效期等 重要信息直接从药库收到了二级药房。“医院 药库现代化管理新模式”使药品在供应商、医 院药库和药房之间的流转，都以信息 为依 据，提升了效率和准 ，同时实现了药品在 医院流转中的批号 和质量监控，为流通环 节的用药安全奠定基础。 　　最初我们药库改造2个月时间，其中的辛苦 不言而喻。为了不影响医院 的用药，我们 和北医股份的员工们将盘点和改造的工作放在 下班后进行，熬夜是经常有的事。最难的还要 算这一项目的信息系统对接，医院的HIS系统 （医院信息系统）关系到患者的个人信息、医 保报销数据和医院的商业信息，一旦系统出现 问题，不仅双方的损失不可估量，更有难以承 担的社会影响。为了实现HWMS系统（医院商业 仓库 信息系统）与医院原有系统安全、无
经 验 介 绍
　　合作开始后，北医股份派信息化工作人 员配合医院开发HWMS（医院药库信息管理系 统），8个物流专业人员到北京天坛医院药库， 协助医院实现从人工操作到智能化管理的平稳 过渡。经过几个月的 ，双方都适应了新模 式。医院具体来说，药库引入现代化医药物流 理念，通过自动化设备，信息系统支撑以 及条形码技术的全程应用配合GSP 制度，使 医院药品质量 跟踪到药房，成本 更加 准 实现药品的立体码放、科学布局，节省 了20%的药库库容空间，大幅降低药品配送强 度；信息化操作缩短了订单响应时间，简化了 药品流转环节，科学预测采购量，医院减少了 近一半的库存量，加快了周转；医院一批有药 师职称的人员回到药事 岗位，降低人工成 本，把药师还给病人。 　　实践证明，北医股份和天坛医院建立的这 种新型合作关系，符合新医改的大方向，也体 现了提高医院药品 水平，最终使病患者受 益的新医改要求。 　　药库改造，核心是医院药品管理模式的变 化 　　药库形式的变化带来了医院药品 模式
17
痛地对接，北医股份实行对接的原则是保留医 院HIS系统的所有功能，利用防火墙和中间池以 及数据库审计系统等先进的隔离和审计手段， 保证医院的信息系统安全。 　　面对改造后的新仓库，有五大变化令人感 到非常欣慰 　　变化之一：原来我们药库面积有500多平方 米，药品储存是地拍式摆放，现在新药库面积 338平方米，实行科学布局、立体式存储，节 省了100多平方米的空间。药品按照属性分区 。共设有西药、中成药、中药饮片、特殊 药品，冷藏药品等 七个库区，货位总 数选1700多个。库 内备有升降叉车和 多层 小车，方 便出入库及拣选。 减轻了人员劳动强 度。新药库实现了 使用面积最大化， 而储存率提高了 20％。 　　变化之二：原 来我们药品管理是 手工操作，现在，我们医院药库配备有RF无线 射频和电子标签拣选设备，实现了药品出入库 的全程信息化，自动化操作。从各供应商采 购的药品，使用条码扫描即可完成入库登记； 按照RF指令，可直接将药品放置程序指定的货 位，每个货位都有独立的条码，库房 人员 根据各门诊病房的要货申请，系统自动生成库 内药品拣选指令，采用电子标签、RF进行拣 选；其中整件药品采用外贴 出库，零头药 品采用电子标签和RF ，周转箱出库，库管
人员对药品进行复枝，按照药品清单的顺序放 在备货区；配送人员用电动小车将药品送到各 药房；各药房使用RF扫捕 逐笔验收，完成 上架和增加库存账。 　　变化之三：原来我们采购药品、供应商到 货以至发放到各药房的信息是脱节的。现在我 们药库管理中全程使用了条码，药品在供应 商、医院药库和药房之间的流转，都是通过信 息网络和 扫描自动完成，不仅减少重复录 入、显著提升了效率，降低了人员的工作量， 同时实现了药品在医院流转中的批号 、 质量监控，帐与 实物相符率达到 l00%。 　　变化之四： 原来我们医院的 药品 没有国 家标准，主要是 凭责任心和经验 。现在，我 们参照国家GSP 要求，在药 品质量管理方 面有了很大的提 升。新药库按照GSP标准，制订了7项管理制 度，涵盖了入库验收、库房管理、效期管理、 冷链 、特殊药品管理等各个方面。北医股 份为我们安装了新型温度监控没备。24小时温 湿度监控，一旦超出设定的温湿度标准，药库 人员的手机终端就会接到提示信息，提醒 者检查药库。此外，医院内实现药品流通 的批号跟踪管理，特殊药品 还实行工作人 员指纹认证出入库，保证了 用药安全。原 来的库房要用十多台冰箱存储药品，耗电量巨
经 验 介 绍
18
大，新建的冷库节省了一半电量，还节约了占 地空间。 　　变化之五：原来我们医院药库工作人员有 11人，工作人员都具有中级药师专业职称，却 在干着搬运工的工作，造成人员的极大浪费。 北医股份提供专业化服务后．我们的人员减少 到4人，原有药师回到临床药学一线，促进医院 将药师资源重点转向对 的药事服务，将新 医改的惠民精神落在了实处。 目前，我们医院与北医股份的台作正在向 医用耗材延伸，并进一步向病区和病人药品延
是一种观念上的变革，我们能够达到GSP 水 平，这是令我们感到骄傲的一大步。这样的改 革理念可以进一步延伸，向门诊药房、病房药 房延伸，向病人延伸，最终达到病人拿到的药 都能有批号条码。另外，希望这套 方法扩 大到卫生耗材及其他的物资 。 　　北京市卫生局的有关领导在考察我院药库 新模式后指出，这一现代医药物流向医院 的延伸模式，是公立医院主动参与改革的一次 尝试，将为我国医疗机构药房质量管理规范提 供参考，将提升医疗机构药学服务质量和合理 用药水平，同时，为我国药事管理改革提供了 新思路。 　　北京天坛医院实施物流延伸服务 先后 发生的变化，更增加了我们将医院药品管理提 升到智能化水平的信心。目前，我们 北医 股份二期、三期合作，将医药现 流延伸医 疗用品和医用耗材、延伸到药房、病房和病患 人，全程保障 的用药安全，为医院提高诊 疗效率，改善服务质量，控制管理成本做出新 的贡献。
经 验 介 绍
伸，逐步向国际水平靠拢。我们与北医股份的 台作，使医院药品的智能化日趋完善，每年有 数十家医院前来参观考察，为更多的医院提供 可以借鉴的经验。 　　医院获益，新模式助力医院 和发展 　　我院院长王晨带领院班子决策和支持药库 现代化管理的改造。他说：“医院愿意与质量 体系完善，信息化、智能化步伐快的医药 商业企业合作，提高我们的药品 水平和信 息化水平。”他认为这项探索对医院管理人员
北京天坛医院实施物流延伸服务 前后相关数据对照表
实施前 药库面积（m） 药库储存率（货位个数） 人员（人）
２
实施后 338 1711 2 4 15
效果 节省40％ 增加20％ 节省75％ 节省63％ 节约10天
563 1426 8 11 25
订单平均响应时间（小时） 库存周转天数（天）
19
　 家庭养育环境与
儿童早期人格发展
何守森
　　家庭是生命再生产的最小生物集合体，是 物质生产和经济活动的基本单位，从社会生态 论的观点，家庭又是一个复杂的心理社会生态 系统。人和环境是互相依存的关系，某种意义 上讲，人的发展就是一定先天条件与后天环境 相互作用的产物。家庭是儿童生存的基本环 境，尤其在儿童早期(6岁以前)，家庭几乎是儿 童发展的全部环境；即便到学龄前期，儿童开 始进入幼儿园，家庭仍然是儿童活动的主要场 所，儿童大部分活动都是在父母的主导下进行 的。因此，家庭环境在儿童的早期心理发展中 具有十分重要的意义。如何营造良好的家庭养 育环境，促进儿童早期人格发展，是一个十分 重要的现实课题。 　　一．家庭环境与家庭养育环境 　　家庭环境包括家庭中的自然（物质）环境 和心理社会环境构成。家庭中的自然（物质） 环境包括地理环境、物理空间、采光条件、空 气质量、饮水卫生、温度湿度、物资条件、营 养提供等。物质是基础，家庭物资条件、居住 环境和营养状况等家庭环境中的物质因素在一 定的范围内对儿童的早期发展具有基础性和奠 基性的意义。但这些物质因素对于儿童发展的 影响，传统学科如卫生经济学、营养学、环境 卫生学均有较深入的研究，本文不再赘述。从 儿童心理发展的角度，家庭的心理社会环境具
有更直接和重要的作用，我们常说的家庭养育 环境主要是指家庭的心理社会环境这个层面， 而不包括自然（物质）环境内容。家庭的心理 社会环境如果具体再细分，还可以分为：（1） 心理因素如玩具/读物的多少、喂养行为、游戏 活动、亲子关系、教育行为、家庭气氛、情绪 情感、言语信息、气质调适、行为控制、规范 养成等。（2）社会人文因素如家庭结构，家 庭传统，家长兴趣、性格、文化素养、职业、 社会地位等。在上述家庭心理社会环境中，心 理因素反映了亲子互动的核心，在儿童心理发 展中处于核心的地位，这些因素通过家庭（家 长）的主观努力可以迅速得到改变，有人称之 为主观家庭环境，而家庭中的社会人文因素对 儿童心理的作用更潜在，往往需要较长的时间 才能表现出来，而且在一定程度上并不随主人 的意志为转移，即便主观上努力，在短期内也 难以发生显著的改变，有人称之为客观家庭环 境。 　　二．家庭养育环境与儿童情绪/情感发展及 社会化 　　情绪是客观事物是否符合人的需要而产生 的态度体验。有些情绪是出生就有的,与满足 生理需要有关，我们称之为基本情绪，例如满 足、厌恶、痛苦、兴 ；随着个体作用，逐 渐产生了与人际环境相关的一些次级的复杂情
经 验 介 绍
作者单位：山东省妇产医院·山东省妇幼保健所
邮编：250014
20
绪，例如愤怒、快乐、惊奇、内疚、骄傲、害 羞等。而情感则完全是后天的，主要是在社会 需求方面相互作用中具有价值取向的特有情绪 体验，包括信任、爱戴、感激、仇恨、嫉妒、 美感、道德感等都属于情感的范畴。情绪作为 基本的心理过程，对人的心理行为具有显著的 调控、导向和推动作用，是人格发展的基础， 个体的情绪特征也成为人格的基本内容之一。 　　个体的情绪/情感在与环境的相互作用中逐 步发展。1岁以内出现的情绪是与生理需要相联 系，例如，温暖的环境、吃饱、喝足、尿布干
利于形成安全型依恋。对孩子过于冷淡，缺乏 回应；或十分刻板或缺乏耐心；或过于热心、 喋喋不休，给予儿童过多的限制或刺激，常常 呵斥甚至惩罚、虐待孩子；都会造成非安全的 依恋。 　　儿童依恋形成对心理行为发展影响巨大， 因为儿童在依恋发展中形成最初的认知加工模 式——“内部工作模型”，即儿童对自己、对他 人（父母或其他照看者）以及自己与他人的人 际关系解读的稳定的认知模式。这一“内部工 作模式”一旦形成就比较稳定，终生都在发挥 作用。 　　儿童社会化过程实质上就是人与人之间相 互作用的过程。儿童早期交往对象主要是父 母，家庭养育方式（环境）在儿童社会化过程 中具有显著的作用。这个过程如果发展不好， 就会出现这样 的人际关系问题和行为问 题。依恋的形成是儿童社会化的重要标志。依 恋对象是儿童早期最重要的社会关系，因此 对儿童身心发展尤其是社会性发展具有重要的 影响。不同依恋类型的儿童在与周围环境相互 作用的过程中采取不同的应对方式，表现出与 依恋类型相关的能力倾向与发展潜力。安全型 依恋的儿童，在安全感的支持下探究周围环境 能力较强，表现出自信、适应性强的积极的心 理品质。这些品质的发展与积极进取的探索行 动有利于儿童认知和社会性的发展。不安全型 依恋的儿童由于强烈的不安全感和内心冲突所 困扰，难以有效的探索环境，在很大程度上阻 碍了他们对外界事物的认知与探究活动，限制 了经验的获得，必然不利于其认知和社会性的 发展。Bor等发现，儿童6个月时母亲对待儿童 态度对儿童5年后的行为方式有一定影响，母 子关系不良者儿童5岁时行为问题显著增多。 Zimmerman等采用logistic回归分析方法研究儿
经 验 介 绍
净等，都常常是引起愉快情绪的动因。1-3岁的 儿童情绪反应的动因，除了与满足生理需要有 关外，开始关注与社会性需要有关的事物。3-4 岁幼儿，情绪的动因向满足社会性倾斜。在中 大班幼儿中，社会性需要的作用越来越大。幼 儿非常希望被人注意，为人重视、关爱，要求 与别人交往。随着年龄的增长，情绪调节能力 逐步增强，各种复杂情感逐步呈现。儿童早期 依恋的形成就是最有意义、最具特征的情感， 依恋的本质在于个体的安全感，当然也包含归 属感意义在内。 　　儿童依恋的发展由早期反射与互动，发展 到“安全基地行为” ：把依恋对象作为探索的 安全基地，在恐惧、焦虑时作为安全的避难 所。这种把依恋对象作为探索的安全基地的依 恋是很有积极意义的依恋，我们称之为安全的 依恋。还有一些依恋关系发生了一些问题，成 为非安全的依恋，包括回避型、拒绝型和混乱 型。 　　影响儿童依恋质量的主要因素就是家庭养 育环境。抚养质量是决定婴儿依恋是否安全的 关键因素。关爱敏感的照料者能敏感地回应婴 儿的需求，为婴儿提供适宜情感支持、关爱， 婴儿的情感体验是愉快的、满足的，那么就有
21
童4岁时家庭认知信息刺激、情感支持和看电视 时间对6-11岁儿童霸道（欺凌）行为的关系发 现。早期（4岁）家庭认知信息刺激、情感支 持可减少6-11岁学龄儿童霸道（欺凌）行为， 而看4岁时电视时间的多少与儿童学龄期的霸 道（欺凌）行为则呈负相关。国内吕勤研究发 现，儿童外显问题行为与父母教养态度的相互 作用较强。在儿童2岁时和4岁时父母教养态度 中的惩罚性可以 显著地预测当时 儿童的外显问题 行为。2岁时母 亲教养态度中的 保护与担忧可以 显著地预测2岁 时儿童的外显问 题行为。我们对 1-2岁儿童进行依 恋类型与社会情 绪性测评发现， 安全型依恋的儿 童具有较好的社 会情绪能力。对 山东四个地级市 391名4-6岁儿童 调查发现，家庭养育环境评价社会适应、活动 多样性、环境气氛等因素与CBCL量表的儿童退 缩、社交问题、注意问题、攻击行为呈明显负 相关；忽视干涉因素与焦虑抑郁、社交问题、 注意问题、攻击行为呈明显 关性。 　　三．早期家庭养育环境与儿童人格发展 　　按照特质理论，人格是统领个体独有的思 想、情感和行为模式的稳定的内在模式或特质 （trait）。这种特质比较统一而稳定。人格 不是天赋的，而是在先天生理结构基础上，在
后天环境养育和人际互动中形成的。在生命早 期，人格特质主要表现为气质特质的差异，但 总的说来，气质主要是由遗传决定的，在后天 环境的影响下仅可发生一定程度的改变。黄春 香等人对81例儿童在1岁与2岁半时测定气质和 家庭环境，结果显示1岁时气质特征与家庭经 济收入、居住而积、父母年龄、父亲文化程度 以、父母的反应性、多样化刺激有关；2岁半时 气质特征与家 庭经济收入、 居住而积、父 母年龄、父母 文化程度以及 提供玩具、家 长参与性、多 样化刺激等显 著相关。我们 于2003年开始 进行为期2年度 前瞻性观察， 发现家长儿童 的语言交流、 与儿童的目光/ 躯体接触、对 儿童活动限制 程度、活动环境的多样性、提供音乐/图书/玩 具/儿歌的多少、家长管理态度的一致性、儿童 的主要带养人以及与其他儿童交往的机会等养 育因素都与儿童气质纬度存在或多或少的相关 性。而且这种环境的丰富性、亲子互动的多样 性对气质纬度的影响绝大多数影响是良性的， 使儿童气质纬度向有利于适应环境的方向发 展。 　　随着生活经历的增加，儿童在气质背景 的基 础 上 逐 步 形 成 自 己 稳 定 而 统 一 的 心 理
经 验 介 绍
22
品 质——即人格特质。 儿童早期是人格的形成 重要时期，早在19世纪末，弗洛伊德就注意到 不同家庭环境对孩子的影响。按照精神分析理 论，人格形成的中心是冲突。人格发展从出生 到成人需要经历5个阶段。每个阶段都有相应的 冲突，只有前一个阶段的冲突必须得到恰当的 ，才能进入下一个阶段；如果得不到恰当 的解决，就会产生消极结果。按照埃里克森人 格发展阶段论，这五个阶段包括：0-1.5岁为 信任与不信任阶段，当生理的需要得到及时满 足则产生信任感，否则产生不信任感和不安全
才是价值感、成就感、自尊和 感等人格特 质的形成。到6-12岁为勤奋—自卑阶段，儿童 通过学习和社交上的勤奋努力来获得成就感， 得到表扬和鼓励会越来越勤奋，如果经常遭到 失败和批评，容易形成自卑感。12-17岁为自我 统合-角色混乱阶段，儿童处于生理迅速发育， 认知能力和社会要求都在发展变化，需要在自 我本质、信仰和生活方面形成前后一致的自我 意识。如果在情感问题、伙伴关系、职业选 择、道德价值等方面处理不当，即可产生身份 混乱。 　　在小儿人格形成过程中，外界环境特别是 父母对小儿的态度和养育方式对小儿的性格影 响是显著的。Baumrind认为，父母养育方式中 两个维度最重要：接纳/回应、要求/控制。并 根据这两个维度的不同可以把家长养育方式分 为四个基本类型：权威型、独裁型、溺爱型和 冷漠型。并认为父母养育方式与儿童性格发展 的有密切的关系。不同养育方式下的儿童会有 不同性格特点，具体如表。 李晖对3～6岁儿童兴 展与家庭教育方
[15]
经 验 介 绍
感。而信任感和不安全感的来源于安全型的依 恋关系。1.5-3岁为自主—疑惑阶段，儿童在饮 食、大小便有一定的控制能力，能听懂一些语 言，开始具有独立意识，如限制、否定过多， 会产生羞耻感和自己无能感。4-5岁为主动— 愧疚阶段，儿童能够用言语行动探索和扩展环 境，在父母没有直接引导和控制时也一样引导 自己的行为；如果经常否定孩子的主动活动， 则会产生愧疚感。这前三个阶段是儿童归属感 形成重要时期。首先是安全感、归属感；然后
养育方式
父母特点
儿童性格特点
权威型
设 定 理 性 的 要 求 并 坚 持 督 促 完 认知能力高，自律、自信、 成，但接纳儿童的需要和期望并 协作、较强社会责任感和社 会能力 作出及时回应 设立不作 的、强制性的过多 认知能力、专业成就、社 规矩和要求，不理会儿童的合理 会能力一般，顺从、缺乏 要求 独立性 自控力差，任性、缺乏独 对孩子很少有规矩要求，且无节 立性、情绪不稳定、依 制的满足儿童的需求 赖、缺乏社会能力
专制型
溺爱型
冷漠型 （放任型）
自身满怀压力和问题，对孩子不 管不问，放任自流
顽固、冷酷、攻击性、倔 强、或缺乏自尊和社会能力
23
式关系的研究发现，父母独立教育、祖父母与 父母共同教育的儿童比祖父母教育多而父母教 育少的儿童积极兴 直接兴 间接兴 广泛兴趣发展好。父母教育态度的一致程度、 祖辈与父辈教育态度的一致程度对儿童兴趣发 展有显著影响。家庭拥有的图书种类全、数量 多，则儿童的积极兴趣、稳定兴 广泛兴趣 发展好。儿童经常与家长一起做游戏同积极兴 间接兴 广泛兴 展有着极其显著的 关。温暖宽容型的教育方式与积极兴趣和 直接兴趣、稳定兴 别有显著与有极其显著 的正相关；惩罚羞辱型的教育方式与消极兴趣 有显著的 关；忽视放任型的教育方式与消 极兴 广泛兴趣都有显著的负相关。我们近 期的研究显示，除忽视/干涉因素外，家庭养育 环境的语言/认知、情感温暖、社会适应、活 动多样性、环境气氛因素均与儿童自信水平有 一定程度的 关，其中社会适应维度最为明 显。这说明让孩子生活自理、让孩子自己克服 困难 问题、给孩子自己做决定的机会、多 样性的活动、较多和其他儿童一起玩耍、游戏 的机会、多种多样的认知探索活动均对孩子自 信形成具有正性作用。然而，专制的父母强调 严格和服从，过多地限制和惩罚儿童，降低了 儿童探索的积极性和自信心；过分纵容的父母 给孩子太多的自由却没有指导，儿童缺乏动机 去取得预期效果并且依赖性很强。 　　四．早期家庭养育环境的评价、改善与促 进 　　鉴于儿童早期养育环境对儿童发展的重要 性，对儿童养育环境进行评价就成为改善养育 的必要的先决条件。尽管早在19世纪末就有心 理学家对家庭环境与儿童心理的关系进行了 关注，但早期对家庭环境的描述往往是笼统
的、经验式的；研究所涉及的家庭因素是随机 的、分 。这些研究仅从个别事件和因素来 探讨家庭精神因素对儿童的作用，还没有从家 庭精神环境的整体层面即家庭的养育环境来探 讨问题。许多学者认为，家庭中的单一的养育 行为、单个事件或因素对儿童发展的影响是很 有限的，重要的是整体的养育模式或风格对儿 童的发展更具有意义。上个世纪五十年 评 价父母教养方式的问卷开始出现，其中较有影 响的是Schaefer编制的《儿童报告的父母行为 评价问卷（Chikdren’s Report of Parental Behavior Inventory）》,这一量表把父母教 养方式分为3个因素：接纳－拒绝、自主－受 控、严厉－放纵。1980年，Perris教授编制了 《父母养育方式评价问卷》，分为管束－归罪 行为、情感温暖/鼓励－爱的剥夺/拒绝、偏爱 同胞－偏爱被试、过度保护4个因素。该量表 近年被国内学者引进修订后，成为人们探讨父 母养育方式与子女心理健康的关系一个常用工 具。但这些量表均是自评问卷，适用于能够自 我评价的青少年时期，而不适用于尚不能自主 陈述的儿童早期，特别是6岁以前的儿童。适用 于小龄儿童的家庭环境评价的是上个世纪60年 代Caldwell等编制的《家庭环境观察评定量表 （Home Observation for Measurement of the Environment Inventory, HOME）》。HOME没有 特定的理论体系，完全是从保护和促进儿童认 知发展的角度，依据实际经验来编制的。HOME 的0～3岁版本包含45个条目，分为情感/回应、 限制/惩罚、物理环境组织、玩具/游戏多少、 看护人的参与度、信息刺激多样性等六个因 素；3-6岁版本包含55个条目，分为学习物品、 语言信息、物理环境、家长回应、认知促进、 交往模式、活动的多样性和接纳/惩罚等8个因
经 验 介 绍
24
子。在HOME量表出现不久，上世纪70年代艾 斯沃斯（Ainsworth）等在建立陌生情境试验 （SSP）的同时，发展了与儿童依恋相关的养育 量表——母亲敏感性量表。该量表包含抚养者 对孩子需求信号的敏感度、对幼儿自主活动的 合作与干扰的程度、对幼儿在情感上接纳与拒 绝程度、母亲对幼儿在生理心理接触的易得性 等四个分量表，通过研究者对母子互动情形的 现场观察来进行9点计分。艾斯沃斯等认为， 母亲的敏感性是影响儿童依恋质量的最主要因 素。该量表与SSP同样有名，是西方评定儿童养
　　西方大量的研究证明，通过改善养育环境 来促进儿童发展是十分有效的。尤其在儿童早 期，我们干预措施应该更多地指向环境进而影 响儿童，也就是我们常说的控制环境而不是控 制儿童。通过提供安全舒适的生活环境、亲密 和谐的亲子关系以及良好的人际环境、及时敏 感的需求回应、友善和合作的同龄伙伴关系， 都有利于儿童良好人格的形成，避免诱发儿童 的消极情绪和消极行为。自然，在系统测评家 庭养育环境前提下再给予针对性干预则是更为 、系统和有效的干预促进方法，如果这种 评价能够定期进行，则会使得干预更为连续、 更容易获得长期效应。Kranenburg等对近年 十余项促进依恋的研究文献进行meta分析，发 现各种干预都是有效的，但干预方法和干预时 间长短的差异会导致干预效果的不同。在早期 促进干预中很重要的一点就是要注意要发挥儿 童的自主性和能动性，避免给予过多的干扰和 限制。Cohen等所进行的“观察、等待、探索 干预技术(‘Watch, wait and wonder’(WWW) technique)坚持的一个重要原则就是只有孩子 自主起动了的活动母亲才参与并给予心理和机 体上的接纳、回应、支持，在孩子没有自主发 起活动之前，母亲只能静静地观察孩子自主行 为起动的过程。整个干预过程没有教导和指 导，结果却很好地把母亲培养成了最佳观察者 和敏感的回应者，同时孩子也经历了与母亲关 系调整以及探索环境的新的心理体验；干预组 儿童具有更好的安全型依恋，显示了更高的认 知能力和较好的情绪自控能力。 　　然而需要提及的是，家庭养育只是儿童发 展的小环境，影响儿童人格发展的因素还很 多，随着儿童的成长，社会因素就变得越来越 重要。有什么样的社会就有什么样的儿童。尤 其是在社会形态和观念改变迅速的今天，亟待
经 验 介 绍
育环境，促进依恋和各种心理发展最常用的量 表。虽然上述两个量表在全球得到广泛应用， 但它们有一个共同的特点就是需要工作人员进 行现场观察，比较费时费力，不适合在门诊或 大面积人群中进行。 　　国内一直缺乏适用于儿童早期家庭养育环 境评价的量表。家庭养育环境受社会、经济和 文化传统明显影响，直接引进西方国家量表来 评价国内儿童家庭环境会有很大偏颇和不确定 性，因此，发展本土文化背景的儿童家庭养育 环境量表十分必要。在借鉴西方原理和方法基 础上，2008年国内发表了自主编制的“儿童早 期家庭养育环境量表” 该量表包括0～1岁， 。 1～3岁和3～6岁阶段的三个问卷，其中1-3岁问 卷包括情感温暖/环境气氛、社会适应/自理、 语言/认知和忽视/惩罚等四个因素，3-6岁问卷 包括语言/认知、情感温暖/自我表达、社会适 应/自我 、忽视/干涉/惩罚、活动多样性/ 游戏参与以及环境气氛等6个因素。该量表贴近 本土文化背景和养育实际，有较强的实用性。 通过多方检验，该量表信度、效度良好，各项 指标均达到了测量学的要求，为国内0～6岁阶 段儿童家庭养育环境的评价提供了可用的工 具。
25
需要一个“能够反映人类发展内在要求”的社 会人文环境、适宜行为规范和人格价值体系和 信念的建立，要做到这一点，则需要整个社会 作出巨大的努力 ！
　　〔〕Bor W, Brennan PA, Williams GM, et al. 8 A Mother's Attitude to Wards Her Infant and Child Behavior Five Years Later. Aust N Z J Psychiatry, 2003 ,37(6) : 748~755. 　　 9 〔〕Zimmerman FJ, Glew GM, Christakis DA, et al. Early Cognitive Stimulation,
【 参考文献 】 　　　　　　　 　　 1 〔 〕Shaffer DR. Developmental Psychology?? Childhood and Adolescence (sixth edition). Wadsworth Ltd.2001:143~338. 〔〕Ramey CT, Ramey SL. Prevention of 2 Intellectual Disabilities: Early Interventions to Improve Cognitive Development. Prev Med. 1998 Mar-Apr;27(2):224~32. 〔〕Kolobe THA. Childrearing Practices and 　　 3 Developmental Expectations for Mexican-American Mothers and the Developmental Status of Their Infants. Physical Therapy . 2004, 84(5),439~453. 〔〕Lancaster S, Prior M, Adler R. Child 　　 4 Behavior Rating: The Influence of Maternal Characteristics and Child Temperament. J Child Psychol Psychiatry,1989,30(1):137~149. 　　 5 〔〕何守森，倪晨曦，李桂英，等.家庭养育 环境对儿童气质发展影响的前瞻性队列研究.中 国儿童保健杂志，2007，15（6）：602-604. 　 〔〕沈德灿.精神分析心理学.杭州，浙江教 6 育出版社，2005,392－397. 　　 7 〔〕Baumrind, D. The Influence of Parenting Style on Adolescent Competence and Substance Use. Journal of Early Adolescence, 1991,11(1), 56~95.
Emotional Support, and Television Watching as Predictors of Subsequent Bullying Among Grade-School Children. Arch Pediatr Adolesc Med,2005,159(5):384~388. 〔 〕 Roisman GI,Fraley RC.The Limits of 10 Genetic Influence: a Behavior-genetic Analysis of Infant-caregiver Relationship Quality and Temperament. Child Dev, 2006 ,77(6):1656~1667. 〔 〕吕勤,陈会昌,王莉. 父母教养态 11 度与儿童在2-4岁期间的问题行为.心理学 报,2002,35(1):8－92. 　 〔 〕 马晓 何守森，关春 等.学龄 12 前儿童自信发展有关影响因素的研究.中国儿童 保健杂志,2011，19(3):224－226. 〔 〕 Bradley RH, Caldwell BM. Home 13 Observation for Measurement of the Environment: a Validation Study of Screening Efficiency. Am J Ment Defic 1977 Mar;81(5):417-420. 〔 〕 何守森, 汪翼, 关春 等.1-3岁 14 儿童家庭养育环境量表的编制及其信度效度研 究.中国儿童保健杂志，2008，16（6）：650－ 652. 〔 〕 何守森，刘一霞，倪晨曦， 15 等.城市3-6 岁儿童家庭养育环境量表的编制及其信度效度 研究.中国儿童保健杂志,2009,17(2):134－136.
经 验 介 绍
26
综合医院门诊全面应用医卡通的实践探索
岳庆祝 贾如意 苑广盈 王青威 赵丽梅 张倚良
【摘
要】 如还需要作过敏试验，或门诊手术，排队缴费 次数还要多。 【医卡通就医流程】
持卡→检验科抽血 (1)办卡充值→就诊
在综合医院门诊中全面应用医卡通，构建 院内信息平台，对门诊医疗服务工作进行数字 标准化管理，不仅改变传统就诊流程，减少患 者排队次数，缩短等候时间，而且促使门诊医 疗服务工作标准化、规范化，保证临床用药安
经 验 介 绍
全，防范传染病漏报、迟报，防止院内交叉感 染，降低医务人员工作强度，提高工作效率。 【关键词】 　　综合医院 院内信息平台 门诊 医卡通 新就诊流程 数字标准化管理
→ →
持卡→放射科拍片 拿取结果 → 返回门诊 → 确诊
（2）到
→
放射科 检验科
（3）持卡→药房取药 （4）持卡→输液
初诊 办卡充值后直接去科室候诊。挂 　　我院是三级甲等综合医院，于2007年底在 门诊个别科室试行使用医卡通就诊，2008年2月 在门诊各科室全面施行至今。近五年的临床实 践证明，利用国内先进的第二代医院信息系统 创建的医卡通就诊平台，不仅改变就诊流程， 减少 等候时间与排队次数，极大方便就 诊，而且有效提高门诊医疗服务工作的质量、 效率和水平。 1、改变传统就诊流程 1.1 排队、跑腿次数减少 　　以罹 炎的 为例，对比新旧就诊模 式与流程的不同。 【传统就诊流程】 　　 拍片→放射科划价→收费处缴费→放射科检查
→
号、诊疗、药物、检验、检查等各种费用均通 过划 费，持卡直接去检验、检查、取药。 排队、跑腿次数减少。复诊患者可持卡直接到 科室就诊。 　　1.2 就诊中间环节减少 　　药品划价、检查划价程序彻底取消。省去 多次排队划价、缴费中间环节，减少排队、跑 腿次数。用于中间环节时间，比过去缩短三分 之一，平均减少20分钟以上。 　　1.3 建立个人诊疗 ，方便患者核对查 询 　　为方便患者使用和医院 ，根据不同需 要，医卡通分类标识，颜色设计有所不同。分 为4类10种： 　　a.医保类→普通、门规 　　b.惠民类→普通 　　c.公费医疗→离休、单位、本院 　　d.自费卡
↗ （1） 挂号→就诊
（2） 到
检验→收费处缴费→检验科抽血
→
放射科 检验科
拿取结果→返回就诊→确诊
（3） 处方→药费划价→收费处缴费→取药 （4） 治疗→输液室划价→收费处缴费→输液室输液
作者单位：济南市第四人民医院
→
邮编：250031
→
→
→
→ →
→
27
　　医卡通是一种智能磁卡，不仅能标识患者 身份，还详细记录 每次就诊信息，能长 期保存卡内信息，为患者建立门诊电子诊疗 案。通过医卡通自助查询，可随时了 细诊 疗信息，充分维护 知情权。采取一人一 卡，专人专用，可反复长期使用，不仅节省能 源，还能避免医疗纠纷产生。在不慎遗失就诊 卡后，通过挂失补办，原卡信息会全部转移到 新补办卡中，极大方便了患者。 　　1.4 结算快捷，消费明白，查询方便 　　为方便患者办卡充值，各楼层均设立办卡 充值处。患者可在就诊科室所在楼层直接办 卡、就诊、充值，为患者就诊提供便利。就诊 结束后到一楼收费处结算，发票内容不仅有汇 总费用，还有消费明细，实现门诊一日清单。 在打印发票同时，可选择结算退款，或结算结 存，费用留作下次就诊时预交金使用，为 节省时间。一楼大厅服务台设立触摸式自助查 询台，用手点击就可随意查询卡内存储诊疗信 息，如当日或往日药费、检查费、单项收费金 额、收费总额，还可根据需要选择打印详细费 用清单。 　　1.5 保证 资金安全，可及时挂失补办 　　医院就诊人数众多，是盗窃分子聚集出没 地，尤其过年过节前夕、就诊高峰期。使用医 卡通就诊，可减少患者财物损失。医卡通设置 密码，增加卡内资金安全性。不慎把卡丢失， 只要及时挂失，就能保证卡内资金不被冒领。 重新补办卡后，原卡所存资金可转到新卡上继 续使用。减少患者财物损失，增加就诊安全 感，使患者能安心就诊。 　　 1.6 同类挂号费24小时内可全院门诊通 用，无需重复挂号 　　我院挂号费分为专家号、普通号两类。在 24小时内，不论 就诊几个科室，挂号费 （专家号或普通号）只收取一次，减少 诊
疗费用。 2、改变临床诊疗模式，增加医患间互动 2.1 可直接持卡就诊 　　初诊 办卡充值后，到诊室就诊；复诊 可持卡直接到科室就诊，省去挂号环节。 　　2.2 医师在计算机医卡通界面上进行看 诊、检查、治疗
　　门诊病人就诊界面有6项内容：读卡，保 存，取消，药品处方，检查治疗，关闭。 　　 信息记录、医师看诊和处置，由传统 手写改为在计算机医卡通界面上进行操作。 信息收集全面，医卡通界面共设立21项内 容：卡号，姓名，性别，年龄，出生日期；就 诊号，联系地址（省、市、区、地址）；联系 电话，初诊、复诊，身份证号；挂号类别（专 家号、普通号），病人类别（医保、公费、惠 民、自费），病理号，住院号；发病日期，体 温，体重，过敏史；状态（□孕妇、□哺乳 期、□肝功能不全、□肾功能不全、□严重肝 功能不全、□严重肾功能不全）；诊断；处置 （□住院、□病理、□急诊、□急症留观、□ 门诊初诊、□门诊复诊）。 　　 2.3 方便医患互动，提供个性化服务 　　增加 自主选择权，诊疗方案更加个性 化。医卡通平台显示各种药物、检验、检查项 目及价格，患者根据个人需要提出要求，在符 合病情、不违背诊疗原则前提下，接诊医师对 诊疗方案及时进行适度调整，为医患间双向沟 通提供便利。 　　2.4 接诊医师可即时了 院空床情况， 合理安排 住院诊疗的科室与床位
经 验 介 绍
28
重要信息，为传染病追踪监测、诊疗、管 理提供便利。电子门诊日志信息全面详细，取 消纸质门诊日志登记，使工作量下降、工作压 力减轻，临床医师有更多时间精力为 诊 疗，利于提高诊疗水平和服务质量。 3.2 提高 效率，方便督导检查 　　通过医卡通信息平台，接诊医师可以及时 了解各科室住院空床情况，根据 病情安排 进一步的诊疗。 　　 2.5 改善 扎推状况，减少院内交叉感 染 　　化验结果由检验科工作人员集中发放，改
经 验 介 绍
进为 个人刷卡领取。化验单发放时间错 开，避免患者拥挤扎堆现象，杜绝了纸质化验 单发放、查询过程中所导致院内交叉感染。 　　2.6 即时了解各类药物库存量多少，根据 病情选择对症药物 　　医卡通信息平台能随时向医师提供我院各 类药物库存量，接诊医师根据病情和药物库存 量选择适合对症的药物。杜绝因药房缺药、无 药导致患者多次跑腿换药。 3、改变门诊医疗管理模式（传染病监测及 时高效） 3.1 电子门诊日志，信息全面详细 人员通过医卡通平台，对门诊科室每 日接诊量、接诊情况进行分析统计，对传染病 的上报进行督导检查，可及时发现传染病是否 出现漏报迟报现象。每月底通过医卡通门诊日 志导出门诊各科室的全部接诊记录，与每月各 科室上报的传染病进行对比检查，方便门诊部 疫情 人员及时发现日常工作中存在的问 题。不仅可以对国家规定的3类39种法定传染 病进行监测防控，对其他按照传染病监测管 理的13种疾病、肠道传染病、脑炎、CRS综合 征、AFP病例，都能够进行详细准 记录和 追踪汇总。 3.3 有效防范传染病漏报、迟报 在医卡通的电脑程序中，我院还根据临床 实际工作和医师建议，请软件公司专门设置了 针对传染病而设 反映程序。当接诊医师把 初诊 为传染病时，临床诊断就会显示 借助医卡通信息平台设立电子门诊日志， 于2009年4月1日实行门诊日志电子化 。共 设立16项内容：序号、就诊卡号、日期、患者 姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住 址、初诊复诊、发病日期、体温、诊断、电 话、处理情况、备注。充分体现和保留传染病 为红色（一般临床诊断和复诊传染病诊断显示 为白色），并弹出一个对话框，提示医师立即 填报传染病报卡，及时送到门诊部上报国家疾 控中心。这样就可以把初诊传染病与一般临床 诊断和复诊传染病明 分开来，加强了对临 床对传染病的监测防控力度，杜绝了传染病漏
29
报迟报问题，防范传染病的传播扩散，更好的 保证了人群的身体健康。 4、有效保证用药安全，消除安全隐患 4.1 门诊处方规范化 使用医卡通后，门诊处方合格率大幅提 高，可达到99%，门诊处方管理高效便捷，处 方诊断与国际标准接轨。患者与药剂师都能明 确知道处方内容，保证用药安全和准确，方便 了 疗方案，满足 知情权。 4.2 设立合理用药防火墙 医师根据病情确定用药时，电脑屏幕会即 时弹出该药物的要点提示。提醒医师注意是否 '对症用药。在要点提示框中，还有该药物 的说明书，包括21项：通用名、汉语拼音、英 语名、主要成分、化学名、分子式、分子量、 性状、药理毒理、药 力学、适应症、用法 用量、不良反应、禁忌症、注意事项、孕妇及 哺乳期妇女用药、药物相互作用、药物过量、 规格、贮藏、全部。
　　 5.1 刷卡自助发放、领取化验单，减少院内 交叉感染 　　检验科新工作程序：刷卡→检验；刷卡→取 化验结果。使用医卡通前，检验科定时集中发放 化验单， 扎堆取单，现场拥挤混乱。在找寻 化验单的过程中，易发生院内交叉感染，化验单 必须消毒。使用医卡通后，检验科动态显示屏可 即时显示检验状况， 可随时查看打印检验 单。通过刷卡获取化验单，避免了院内交叉感 染、减少拥挤现象、有效保护患者隐私。 　　 5.2 预设检验套餐程序，防止输入错误发 生 　　医院信息系统内预先设立检验套餐，临床医 师在申请 检验项目时，杜绝漏项和差错。子 系统内设立检验危机值，可对临床医师的诊疗工 作起到提醒、警示的作用，帮助医师更好的完成 诊疗工作。 　　 5.3 设立 检验状况动态显示屏，即时领 取检验结果 　　 检验科大屏幕，可即时显示检验状况， 能随时了 做检验是否已有结果，及时刷卡获 取化验结果，返回诊室继续就诊，避免人员拥挤 现象出现，杜绝院内交叉感染发生。 　　 5.4 检验工作效率提高，工作强度下降
经 验 介 绍
4.3 合理配伍禁忌 设置了合理配伍禁忌提示灯。从右至左排 列，警告提示等级逐步提升。右侧第一盏灯为 橘红色，提示两种药物可能存在配伍禁忌；第 二盏灯为浅红色，提示两种药物存在配伍禁 忌；第三盏灯为大红色，提示两种药物有严重 的配伍禁忌；第四盏灯为红色惊叹号，提示两 种药物绝对不能配伍。当两种药物同时使用存 在配伍禁忌时，提示灯会根据具体情况显示药 物间有无不合理用药和配物禁忌不当现象存 在。 5、检验方便及时，避免交叉感染
　　 检验工作效率提高，工作强度下降。在不增 加工作人员，却增加工作量28%的情况下，工作 人员依然能够轻松完成。 6、放射检查高效简便，方便查询 6.1 取消 放射检查单划价环节 彻底取消划价环节，不仅节省医院划价人力 资源，还减少 排队划价、等候时间。 6.2 进行工作量统计方便高效 在医卡通平台上进行科室和个人工作量统 计，方便、高效、准确，便于加强科室 。患 者做检查漏费、逃费现象大幅减少。 6.3 可根据临床需要随机变更检查项目
30
根据病情需要变更检查项目时，医师通过 电话联系放射科医师，就可直接在医卡通平台 上进行检查项目的调整修改，无需 返回接 诊医师处，重新开具检查单，再次到放射科划 价，收费处排队缴费，减少 跑腿次数。患 者检查X光片及报告，可保存一个月时间，方便 查询。 7、药房划价快捷，发放准 7.1 取消 排队划价环节 　　药房新工作程序：刷卡→拿药。取消患者 排队划价环节，方便患者取药，减少等候时 间。
详细询问 姓名、性别、年龄、家庭住址、 单位等情况。提高医卡通就诊卡就可以了 准确的一般信息。 　　8.3 排队缴费次数减少 　　只要 在就诊卡内充入足额资金，各项 检查、检验、诊疗、药物等费用，均可通过医 卡通就诊系统刷 费，无需 再到收费处 一次次排队缴费。 9 、结语 　　目前我院使用的医卡通系统是国内先进的 第二 院信息系统（HIS），是以临床为中心 的一体化HIS。实现“以病人为中心，以医疗活 动为主线”人性化服务理念，集成CIS、LIS、 PACS等临床、医技子系统和门诊医疗服务与管 理工作系统。 　　在医卡通信息平台上构建门诊新型诊疗服 务流程和 体系，充分体现“以人为本，患 者至上”、“以医疗为主线，以病人为中心” 的人性化服务理念，特别强调了对两类“人” 的服务：一类是对患者的服务。强调一切“以 病人为中心”，为患者提供全方位、专业、快 速、高效、到位门诊医疗服务，实现利民便民 的服 念和思想；另一类是对医务人员的服 务。为医院 者、行政管理人员、临床医护 人员、辅助临床医技人员等，提供各种医疗、 护理、教学、科研、管理相关工具和手段，在 提高工作效率同时，降低工作强度。 　　四年临床实践证明，在现代信息化工具 （医卡通）支持下， 真 受到“实实在 在就医，明明白白消费”和“一卡在手，通行 全院”的好处。门诊医疗服务工作切实做到便 民利民，为患者提供高效诊疗服务流程，规范 便捷就诊系统，同时不断推动医院管理模式创 新，提高门诊医疗服务 水平，取得良好社 会效益和经济效益。
经 验 介 绍
　　7.2 减少工作中差错事故的发生 　　微机划价准 高，因药费划价失误导致 的医 纷减少；药房工作效率提高，患者满 意率增加。 　　7.3 提高发药效率， 正确发药 　　门诊处方合格率提高，药物辨识率提高。 药房两名工作人员负责专门刷卡，保证取药、 发药零失误，确保 用药安全。 　　7.4 即时了解各类药物库存量多少 　　根据医卡通信息平台，能随时了 握我 院各类药物的库存量，及时通知药学部进行相 关药物的补充。 8、收费处缴费方便，排队减少 　　8.1 刷卡缴费，收费次数减少，工作量下 降 门诊全面实行医卡通就诊， 根据病情 和实际需要，自主在就诊卡内充入足额资金， 各项诊疗、检查、药物等各项费用的缴纳，都 可通过接诊医师刷卡实现。缴费方便快捷，收 费处的工作量下降，患者排队缴费现象大大减 少。 8.2 信息采集全面详细 　　 在收费处办理就诊卡时，工作人员要
31
人 物 风 采
陈济生：“先一步胜百步”的典范
32
　　 “先一步胜百步”，是陈济生一贯倡导的理念。她用信念支持理想，用行动诠释信念。她把创 新作为发展创业的根基，将“先一步胜百步”的经营理念运用于日常企业管理中；她把事业看成人 生最大的乐趣，把一个个引领行业发展的创新成果，视为人生最大的享乐。她就是华润医药·北京 医药股份有限公司 长、党委书记陈济生。 　　陈济生，共和国的同龄人，中共党员，高级经济师，高级职业经理人，全国劳动模范，全国 三八红旗手，北京市人大代表，人大民族宗教侨务委员会委员，中国医药商业协会副会长、中国执 业药师协会副会长、国际医药批发商协会 。陈济生在医药商业领域奋斗了37年，其间担任企业 “一把手”就有24年。在她的职业生涯中，她曾带领员工在医药行业创出了多个第一：第一个在中 国开办开架式大药房，实现 ；第一个在中国建立医药现代物流中心，把信息化拣选系统引 入医药流通；第一个对社区卫生诊所做到远程配送，把优质价廉药品以最快捷的方式送到基层网
人 物 风 采
点；第一个在业内提出对医院药库实行物流延伸服 举措，倡导“以客户为导向”的服务理念； 第一个把RFID物联网系统运用于药品冷链配送管理中，为百姓用药安全再添新保障。 　2008年4月，温家宝总理在中南海亲自主持召开国家医改方案征求意见座谈会。陈济生作为全 国唯一的医药流通企业的 ，亲自聆听了温总理对国家新医改方向的讲话。给她印象深刻的是医 疗体制改革的最终受益者是百姓，目标是人人享有基本医疗服务。于是她把国外经验和中国现有医 疗体制的实际结合，在各级领导支持下，于2009年9月开始了“医药物流延伸服务”的探索，三个 月后，天坛医院项目成功运行，不仅 了医院药师回归药学服务岗位的问题，还大大降低了医院 药品 成本，保证了 用药安全，这是她创造的一个新的第一。2011年，北医股份《医药物流 延伸服务体系的建设与 》成果荣获北京市 现代化创新成果一等奖第一名，《以保证 用 药安全为导向的医药物流延伸服 理》获得国家级 创新成果一等奖。 　人生能有几回搏。陈济生在医药流通商海中博击翱翔、不断超越。把她的智慧和精力奉献给了 她所领导的企业，奉献给了百姓 的健康事业，走出了一条医药供 应链全程信息化的创新之路。 　　现在，她和她的团队正激情 满怀地朝着商务部提出的“销售 规模千亿元的中国医药流通行业 领军企业”的目标大步迈进，成 为中国医药流通行业前两强的目 标已经指日可待。
33
蓬勃发展的 济南市第四人民医院
行 业 先 锋
　　济南市第四人民医院（泰山医学院济南临 床学院）成立于1946年4月，是一所集医疗、教 学、科研和预防保健等任务于一体的市级综合性 三级甲等医院。1990年4月并称泰山医学院第二 附属医院，1995年9月被评定为济南市首批三级 甲等医院，2004年12月并称泰山医学院济南临床 学院，2007年被卫生部评为“卫生部全科医学专 科医师培训试点基地”，2009年省教育厅批准为 山东省第一批“研究生联合培养基地”。
　　医院占地7.5万平方米，建筑面积6万平方 米，开设床位700张，附设四个社区卫生服务中 心，四个社区卫生服务站，设有“济南市心血管 病研究所”、“济南市脊柱研究所”和“济南市 食管狭窄治疗中心”。医院年门诊量70余万人 次，出院病人2万人次，手术量5000余台。医院 现有职工964人，其中专业技术人员904人，高级 职称258人，兼职教授、副教授95人，硕 导 师21人，博 硕士115人。每年承担400余人的
34
进修、实习任务。医院技术力量雄厚，医疗设 备先进，包括核磁共振、直线加速器、多层螺 旋CT、DR、大型C臂、美国产氩氦刀、血管腔 内超声诊断仪、彩色多功能超 断仪、多导 电生理记录仪、主动脉内球囊反搏高精尖设备 等。36000平米的智能化病房大楼运营良好，建 有标准层流手术室，配置齐全的ICU、CCU，着 手新建60000多平米现 医疗综合楼，大大提 高医院的核心竞争力，为患者提供全面优质的 医疗服务。
展观，扎实开展“医疗质量万里行”活动、深 化“三好一满意”活动，努力争创技术一流、 服务一流、质量一流、设备一流、管理一流、 员工素质一流的综合医院。医院先后荣获全国 卫生系统先进集体、全国百姓放心示范医院、 全国模范职工之家、全国“工人先锋号”先进 集体、全国医院文化建设先进单位、全国医院 人文 奖、全省卫生系统行风建设先进 单位、省消费者满意单位、省精神文明单位、 山东省医院管理和医政 先进集体、山东省 支援抗震救灾先进基层党组织、山东省十佳品 牌医院等 称号。 　　在济南市卫生局党委的正确领导下，济南 市第四人民医院全体干部职工将以“依法治 院、科教兴院、质量建院、人才强院、勤俭 办院、文化立院”为总体战略部署，坚持“科 技是动力，质量是生命，人才是龙头，勤俭是 健康”的 理念，实施名医、名科、名院的 “三名”战略，围绕深化医改这一中心任务， 践行“三好一满意”活动要求，谋发展之策， 聚发展之力，着力提高医疗质量和服务水平； 在建设“数字化医院 ，人性化医疗流程， 高水平科技创新，低成本高效经营”全国一流 现代化医院的征程中，谱写更加辉煌的新篇 章！
行 业 先 锋
　　医院重视人才队伍建设和重点学科建设， 17名同志分别被市委、市政府授予“济南专业 技术拔尖人才”、“济南青年学术技术带头 人”、“泉城卫生学者”等称号。坚持技术创 新，多个专业成为济南市的“拳头”专业。心 血 专业、脊柱关节病专业是省医药卫生重 点专业，骨外科、心血 和全科医学科是济 南市级重点学科。积极推行重点课题多学科协 作攻关，近年来共完成重大科研课题64项，获 省、市科技进步奖50项，国家专利42项，开展 新技术、新业务300余项，多项达国际、国内先 进水平。 　　加强信息化建设，省内首家应用无线临 床EDA，市内综合性医院首家应用门诊“医卡 通”；体检系统、安全合理用药系统、“危急 值”报告系统成功上线；顺利完成了医院信息 系统（HIS）和新农合系统接 数据对应工 作，实现了数字化医院建设的新突破。 　　近年来，医院党委以邓小平理论和“三个 ”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发
35
网瘾的中医治疗
张沁园　　丁向东
【摘 　　 要】 短暂的高峰体验，继而对网络的依赖心越来越 强，沉溺于虚拟世界，与现实生活产生隔膜， 网络成了他们精神生活的支柱，久而久之，影 响了 的认知，情感和心理定位，引发“网 络成瘾综合征”。 　　在网瘾青少年中，很多人存在抑郁表现。 中国华中师范大学教育心理学专家刘华山教授 领导的课题组针对60名沉溺于网络的青少年的 心理分析数据统计显示，其中至少有20%的人有 抑郁倾向。其中实施过自杀行为的约占10%。抑 郁是一种常见的负性情绪，它与一般的悲伤不 同，抑郁体验比任何一种单一负性情绪更为强 烈，且持续时间长、给人带来的痛苦更长，它 近几年，“网瘾”即“网络成瘾综合征” （Internet addiction disorder，简称 I-AD），也称病理性网络使用（pathological inter-net use，简称PIU），已经成为对人类 健康构成很大威胁的一种公共精神卫生问题。 网络成瘾综合征符合精神障碍的种种特征，是 一种心理疾 在网瘾人群中，青少年占很大 比例。据中国青少年网络协会的调查报告《中 国青少年网瘾数据报告(2005）》调查显示，中 国青少年网瘾比例为13.2%。网络成瘾最终可能 导致青少年逃学厌学、亲情淡漠、人格障碍， 继发严重心理疾病、自杀、触犯法律等。形成 网瘾的原因多是由于家庭关系中亲情淡薄，学 校学业压力重，让不少青少年进入网吧打发时 间， 心中的苦闷，逃避不愿面对的现实， 在网络的虚拟世界里寻找心理满足，获得某种
[3] [2] [1] 1 2
　　随着网瘾对人类精神心理健康威胁的日益 加剧，医学界对网瘾的治疗对策愈来愈受到 重视。网瘾伴发的抑郁情绪会加重患者的网 瘾倾向，而传统的中医药和针灸对此有很好的 疗效。本文通过长期的临床工作归纳网瘾的基 本病机为肝郁气滞，四逆散是中药中的常用解 郁方剂，并配合针灸疏通宣泄,行气调血，取 肝俞、期门、四神聪、神门、内关、肾俞、合 谷、太冲穴为基本穴位。临床治疗网瘾110例， 取得满意的疗效。 【关键词】 网瘾 抑郁 中医治疗
学 术 交 流
除了悲伤以外，还伴有痛苦、愤怒、罪恶感、 羞愧的情绪。网瘾伴发抑郁的概念界定为：在 “网络成瘾综合征”中出现的以抑郁为主的显 著而持久的悲哀、不幸和烦躁的情绪行为和身 心不适应症状。网瘾伴发的抑郁情绪会加重患 者的网瘾倾向，难以自拔，甚至会引起自杀或 产生人格分裂及其它较为严重的心理疾病。目 前，对网瘾伴发的抑郁一般应用抗抑郁药物并 辅以心理治疗，因抗抑郁药有一定的副作用， 很多“网瘾”青少年及家长很难接受，笔者在 近十年的临床工作中，运用中医药理论探讨了 网瘾伴发抑郁产生的机理，并采取了中药、针 灸等治疗方法，疗效显著，报告如下： 　　中医辨证抑郁症属“郁病”范畴，一般均 认为病因为情志内伤,病机为肝气不舒、气机郁 结,兼有血瘀、化火、痰结、心神惑乱等病理变
作者单位：1.山东中医药大学
邮编：250355
2.山东大学第二医院
邮编：250033
36
化，涉及心肝脾三脏,因肝主疏泄，主情志，所 以抑郁尤与肝关系密切。肝主情志,《素问·灵 兰秘典论》谓:“肝者将军之官,谋虑出焉。” 说明在五脏中肝与思维情绪变化等精神活动联 系密切。肝的主要生理功能保持全身气机疏畅 条达,通而不滞, 不郁。肝气主升、主动,肝 的气机郁滞,血行不畅,则易抑郁致病,反之,肝 的疏泄功能正常,则气机调畅,人体方显条达之 机。总之, 抑郁性神经症的辩证以肝郁为总纲, 病机在于人体脏腑气机升降出入、运行变化失 去其舒畅顺利之常,各类功能活动失调而郁滞, 各种病理产物接踵而至,停留不去,结聚而不得
体110名。 四逆散加味:柴胡30ｇ，白芍60ｇ，陈皮 12g，枳壳12ｇ，甘草12ｇ，川芎12ｇ、香附12 ｇ，一煎加水500ml，浸泡30分钟，煎30分钟， 取汁150ml；二煎加水300ml，煎20分钟，两煎 混匀共300ml，早晚空腹分2次服，连服3周为一 疗程。 研究方法： 网瘾测试：采用美国精神病学博士金伯 利·杨(Kimberly S.Young)制定的网络成瘾诊 断问卷。问卷评判标准:被试者只要在所给出的 8个问题中回答5个以上肯定的答案,即可被看作 网络成瘾者。本研究根据问卷实际,设定肯定的 答案得1分,否定的答案得0分,这样被试者分值 在5分以上的即可被看作网络成瘾者。 　　心理健康测试研究工具有青少年主观幸福 感问卷、SCL-90量表和自尊量表。 　　①青少年主观幸福感问卷：本研究采用张 兴贵编制的青少年主观幸福感问卷。该问卷共 37题。 　　②SCL-90量表：运用美国L.R.Derogatis 编制的心理症状诊断量表(Symptom check list 90)监测其心理状况,SCL-90有90个问题 (症状),反映了9个因子(精神症状群)的现实情 况:躯体化(Soma)、强迫(Obse)、人际关系敏 感(lnter)、抑郁(Depr)、焦虑(Anxi)、敌意 (Hoat)、恐怖(Photo)、偏执(Para)和精神病性 (Psyc)。每项症状的严重程度按0-4级评分,0为 从无、1为轻度、2为中度、3为相当重、4为严 重;以各因子得分来评定有无自觉症状及严重程 度。 　　③自尊量表：采用Rosenberg(1965)自尊量 表SES中文版。SES共10道题目,要求被试在“完 全符合”到“完全不符合”四个等级上评价自 己。分数越高,表明自尊水平越高。
学 术 交 流
发越,继而变生种种病证。《素问·六元正纪大 论》云:“木郁达之。”治疗上应疏肝解郁,调 整气血阴阳平 使阴阳偏盛偏哀归于平复。气 机升降顺畅,郁滞得以祛除。使“失和”的机体 恢复“和平”。这是对《内经》治郁方法的集 中体现。 1、中药经方治疗 “网络成瘾综合征”患者症见精神抑郁、夜 卧不安、情绪不宁、胁肋胀痛、嗳气叹息、不 思饮食、舌苔薄腻、脉弦。治疗时可给四逆散 加味。四逆散是中医治疗肝郁气滞证的常用方 剂，方中柴胡、枳实、香附疏肝行气解郁，入 肝经，疏 达，以遂肝木条达之性；川芎、 白芍、陈皮、甘草柔肝缓急，为疏肝理气常用 之品。甘草有行气、醒脾、和胃之功，对肝郁 犯胃者尤宜。若 又出现不思饮食，体重减 轻的现象是肝气犯脾胃，加白术，茯苓有健脾 和胃之功。若 见心烦易怒、口干而苦、小 便黄、大便干，头痛、目赤，为肝郁化热之 象，加丹皮、栀子、黄连清 热。 以下为中药治疗网瘾的临床观察： 　　研究对象：从2009年山东中医药大学学生 中调取4000名进行网瘾检测，随机选取网瘾群
37
　　统计方法使用SPSS13.0统计软件计数资料用χ2检验。
　　　中药干预前后研究对象网络使用自我控制测评比较（M±SD）
反强迫性 自律性 反情绪性
干预前 干预后
16.78+4.19 21.38+3.65△ -
17.33+3.42 22.09+3.88△ -
20.17+2.44 21.57+1.32△ -
△P<0.05
学
干预前后研究对象心理健康测试数据比较分析（M±SD）
术
干预后
心理测试项目
干预前
交
△
友谊满意度 家庭满意度 学校满意度 环境满意度 自由满意度 学业满意度 自尊满意度 负向自尊满意度 Scl-90总分 △P＜0.05 △△ P＜0.01
45.73+6.99 41.89+5.32 27.33+4.195 23.17+3.98 28.97+5.86 24.97+4.09 9.90+4.39 12.62+2.05 145.37+28.03 -
50.62+8.37 43.54+5.37 32.92+5.83 26.69+4.08 28.99+3.91 25.34+6.37 13.92+8.01 9.94+1.88 -
流
△
△
△
△
△
127.62+16.89 -
△△
研究结论：中药治疗可显著提高网瘾群体的心理健康程度，在主观幸福感、自由满意度、整体 自尊等指标的改善。
38
　　2、针刺治疗 2.1 体针 取肝俞、期门、四神聪、神门、内关、肾 俞、合谷、太冲穴为基本穴位。配穴：头痛者加 太冲、行间；神疲乏力者加太白、公孙；心悸、 汗出者加通里、阴郄；惊恐，焦虑者加太溪、照 海。患者采取坐位或仰卧位。常规皮肤消毒后, 选用0.30mm×40mm针灸针进行治疗,针刺得气后 留针30min。每日1次, 2-3周为1疗程，一般治疗 2-4疗程。 　　肝俞穴体现针灸从肝论治郁证的思想,有较 强的气机调节作用。它是肝脏之原气在背部的输 切,经络是运行气血的通路,具有沟通内外,内属 脏腑,外络肢节,营养全身,抗御病邪,保卫机体的 作用。故耳针治疗是通过经络作用,达到运行气 血,调理阴阳脏腑,从而达到治疗作用。全息医学 理论认为,人们身体的各个部分都可以表达为人 体的整体,故整体的疾病亦可以反映到人体的某 一局部,且耳作为一个局部器官,它可相当于一个 倒置的人体,在耳内的阳性反应点,可以反映人体 的某些疾病,通过对该阳性反应点的调整,就可以 治疗体内的某些疾病。因此针刺耳穴能调整肝、 肾、心、脑等脏腑,达到补益肝肾, 安神、助 复脑神、调心气的目的。 　　另外，我们还采取音乐 的方法。选取 “宫、商、角、徵、羽”五种民族调式音乐中的 角调民乐，根据中医五行配属，宫、商、角、 徵、羽五音分别对应脾肺肝心肾。肝脏对应角 音，通过对抑郁自测量表、和汉密顿抑郁量表等 的统计以及自然杀伤(NK)细胞抗肿瘤活性等指标 的测定，证明我们采用的音乐疗法能够调节抑郁 情绪，优化情感效应，改善躯体症状，增强 免疫功能，调动体内积极因素，提高机体的自我 调节。 　　病案举例 　　杨某，男，16岁。2009年7月就诊。主诉： “网络成瘾综合征”半年，伴整夜失眠，头痛1 周。患者抑郁面容，精神疲惫，神情淡漠，目光 忧郁，不思饮食， 不欲饮，小便微黄，大便 几日一行，不想与人交流，舌质淡胖尖红，脉细 弦。方选四逆散加味合丹皮，栀子，黄连。针刺 体针：四神聪、三阴交、神门、安眠、太溪、照 海、风池。耳穴贴压取肝、肾、心、脑、神门 穴、患者因惧怕针刺，嘱其平卧闭目，缓缓进 针，用平补平泻手法，留针30min。针药并举治
学 术 交 流
注部位,因此可疏肝解郁,行气调血,可缓 郁 性神经症 的临床症状, 选用心经原穴神门， 调理心经气机，宁心安神；三阴交为足太阴、厥 阴、少阴经交会穴，协调脾肝肾气机；四神聪、 安眠为经外奇穴，醒脑安神，共为主穴。头痛、 烦躁甚者加太冲、行间，滋阴泻火，调理肝气。 神疲乏力者加太白、公孙，健脾利湿，培补脾 胃。心悸、汗出者加通里、阴郄，其中通里为手 少阴心经络穴，清心泻火，交通心神；阴郄为郗 穴，经气深聚之处，激发心经气机，养心安神。 惊恐、焦虑者加太溪、照海(八脉交会穴之一)调 理全身气机，安神定志。选方结合平补平泻手 法，共奏疏肝 ,行气调血养心安神之效。 　　2.2 耳穴贴压 　　在耳穴区取肝、肾、心、脑、神门、交感、 先将耳廓用75%乙醇棉球擦净,在所选穴区找出敏 感点,取0.5cm×0.5cm胶布将王不留行籽贴于敏 感点上,嘱患者每日至少按压3-5次,每次按压3 min,至耳廓有胀热的感觉。3d更换1次,2-3周为1 疗程，一般治疗2-4疗程。 　　经脉循行中,六阳经均循行及分布到耳中、 耳周围。而六阴经脉循行虽不直接入耳,但其经 别循行均合于阳经而上。因此耳与经络关系密
（下转49页）
39
一例重度OHSS诊疗经过分析及思考： 付出和收获
张迎春
1·2
王红霞 张意茗 田姗
2
2
2
2
路西兰
【摘
要】 外源性促性腺激素治疗的 在获得期待已 久的妊娠机会同时,常发生卵巢过度刺激综合 征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)。 　　OHSS是一种用外源性促性腺激素促排卵 引起的严重的、可能危及生命的医源性疾病, 一般与使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长 以及人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin hCG)促进卵泡成熟有关。OHSS病 理生理特征主要为毛细血管通透性增加以及富 含蛋白的液体停留在血管外间隙,导致血液浓 缩,第三间隙水肿，严重病例可产生腹水、胸 水、心包积液、血栓栓塞、肝、肾功能障碍。 发病机会为20%,中重度OHSS的发病机会为1%－ 10% 。 　　多囊卵巢综合症(polycystic ovary syndrome,PCOS) 小卵泡多,卵巢内存在高 雄激素环境,能放大胰岛素样生长因子信号,使 卵巢对内、外源性促性腺激素敏感性增加,直 接协同FSH刺激卵泡产生,增加卵泡募集,更易 导致OHSS。Swanton 报道,PCOS及仅有PCO表现 者在COH后发生重度OHSS的比例分别为15.4%和 12.6%,而正常女性中仅2.7%，说明PCOS或PCO改 变是导致OHSS的重要原因。 　　 OHSS发病机制尚不明 血管内皮生长因
[5] [3] [4] [2] [1]
　　回顾分析对一例重度OHSS 采取的诊疗 措施及费用，讨论控制重度OHSS的可能性及治 疗花费的合理有效性。 【关键词】 　　卵巢过度刺激综合症 多囊卵巢综合症 治 疗 费用 　　 ne case of severe ovarian O
学 术 交 流
hyperstimulation syndrome treatment through the analysis and thinking: cost and outcomes
　　ZHANG Ying-chun ,WANG Hong-xia,
ZHANG Ying-ming et al. Humanities Institute of Medicine, Shandong University·Jinan 250012·Reproductive Department, Jinan Central Hospital,Jinan 250013, Shandong, China
　　[ABSTRACT] One case of sever OHSS occurred in a 30-year-old woman. The treatment and cost were analyzed retrospectively. Discuss the odds to control sever OHSS and the equivalent between its clinical effectiveness and cost-effectiveness. 　　[KEYWORDS] Ovarian hyperstimulation syndrome; polycystic ovary syndrome; treatment; cost 　　随着辅助生育技术的广泛开展,外源性促 性腺激素(Gn)越来越得到广泛的应用。接受
作者单位：1.山东大学人文医学研究中心 科 邮编：250013
邮编：250012
2.济南市中心医院生殖医学
40
子、肾素-血 张素系统等细胞因子可能参与 发病过程。根据症状及其程度可将OHSS分为轻 度、中度、重度及危重。一旦发生中重度OHSS, 临床治疗原则主要是对症和支持治疗,缺乏完全 有效的防治措施,故而对于OHSS仍应以预防为 主。 　　目前临床中并无预测OHSS的金标准，但窦 卵泡数、血清AMH水平、年龄、血清E2水平等指 标值得重视，血管内皮生长因子、抑制素B、白 细胞介素等也有一定的预测作用。 　　慎重选择促排卵方案，尽量减少外源性促 性腺激素对卵巢的刺激也是重要的OHSS预防
[9] [8] [7] [6]
囊卵巢综合症”，2008年HMG促排卵后,停经50 天，胚胎停止发育“行清宫术”。2011年1月再 婚后备孕，自然受孕4个月未成功。8个月前来 诊，“多囊卵巢综合症，高雄激素血症”，HSG 示“双侧输卵管不全梗阻”。使用达英35、二 甲双胍治疗5周期，同时行抗生素及中药结合治 疗输卵管不全梗阻，血清睾酮水平下降至 范围，宫腔镜下通液，双侧输卵管基本通畅。 丈夫精液 ，准备药物诱发排卵，指导自然 受孕。 　　促排卵方案：自月经周期第3天起，HMG 75IU　 qd，共22天，辅以阿司匹林肠溶缓释片 im 25mg po tid，二甲双胍0.5mg及醋酸泼尼松片5mg po bid，B超监测显示卵巢反应不良，双侧卵巢 未见直径大于0.8cm卵泡。告知患者继续使用 促排卵药物可能发生OHSS、多胎妊娠等不良结 局，可考虑停止用药放弃本周期， 知情选 择继续促排卵治疗，再予HMG150IU,im qd，共4 天，B超显示双侧卵巢增大，卵泡直径大于18cm 数目：LOV9枚，ROV12枚。coasting48小时后， 血清E2>3000pg/ml,给予HCG im 6000IU，48小时 内卵泡全部排出，期间性生活1次。 　　排卵后4天， 腹胀明显。B超显示盆腔 积液明显增多，双侧卵巢呈多囊性增大，LOV 56×60mm,ROV80×61mm，血纤维蛋白元5. 35g/ L,血白细胞计数16.92×10*9/L, 红细胞压积 49.7%,血清绒毛膜激素7.03mIU/ml。为预防 OHSS加重，行经阴道超声引导下双侧卵巢及盆 腔液穿刺抽吸术，抽吸丢弃左侧卵泡液20ml,右 侧卵泡液30ml，盆腔液共1450ml，手术顺利， 术后行口服抗感染抗感染及黄体酮黄体支持治 疗。 排卵后11天， 再次腹胀、恶心、饮食量 少，伴头晕心慌。B超显示盆腔积液明显增多， 双侧卵巢呈多囊性增大，测血压120/70mmHg,心
学 术 交 流
措施。近年来，对于PCOS 选用低剂量递 增方案、微刺激方案、应用重组FSH促排卵、 Coasting方案、联合应用GnRH-A等，都是在临 床中广泛应用的预防OHSS的策略。 　　COH周期应用孕酮取代hCG进行黄体支持、 对OHSS高危人群预防性应用白蛋白和血浆、多
[14] [13] [11] [12] [10]
巴胺受体激动剂、糖皮质激素等也有助于降低 OHSS的风险。 　　对于重度OHSS治疗目的是补充血容量、防 止血液浓缩以及其他并发症的发生。患者要 卧床休息，禁止剧烈活动。每日常规记录出入 量、注意水电解质平衡、心肺功能和血凝状态 等。OHSS发生的最危险因素是妊娠。对已妊娠 的患者出现严重的、难以控制的的OHSS,终止妊 娠是最终采取的最有效的手段之一。
[15]
　　然而，对于每一个存在OHSS高危因素的患 者，仍需根据 的要求和承受能力，制定高 度个体化的诊疗方案，其诊疗费用与临床结局 是否相当，值得我们进一步探讨。 　　病例报告 　　1． 病史及入院前诊疗经过 30岁，身高175cm,体重指数（BMI） 22.88kg/m 。自幼月经稀发，2007年诊为“多
2
41
率86次/分。吸氧，静脉点滴补充葡萄糖及羟乙 基淀粉后，行第2 阴道超 导下卵泡液及 盆腔积液抽吸术，吸出浅黄色透明2000ml，腹 胀明显减轻，饮水2500ml,静脉补液1750ml,自 便1200ml。18小时后再次头晕加重，全身 冷汗，四肢厥冷，血压下降至85/52mmHg,心率 110次/分。快速滴入葡萄糖1000ml及羟乙基淀 粉500ml,病情好转，入院治疗。 2． 入院时情况 　　入院查体：体温呼吸正常，脉搏113次/ 分，血压110/72mmHg。心率：113次/分，神志 清楚，精神尚可，身体虚弱，被动平卧。全身 无皮下水肿，心肺听诊未及异常，腹软，肝、 脾肋下未及，肠鸣音弱，下腹部移动性浊音阳 性，平卧时浊音界上端位于腋中线平脐下两指 处。辅助检查：血清β-HCG37.80mIU/ml,血钠 131mmol/L,纤维蛋白原5.46g/L,白细胞计数 36.28×10*9/L,中性粒细胞72.9％，红细胞计 数6.91×10*12/L,血红蛋白227g/L,红细胞压积 60.81%,血小板计数466×10*9/L。 　　入院诊断： 　　1.重度卵巢过度刺激综合症（OHSS） 　　2. 多胎妊娠 3． 入院后诊疗情况 每日记录24h出入量，体重、腹围、大腿 围、小腿围测量，动态监测血球压积、白细
胞、电 、肝、肾功能、心肌酶、尿比重与 渗透压等生化指标及血清β-HCG，适时行B超 监测卵巢大小、子宫内胚胎发育情况、腹水变 化。 入院1-5天， 精神焦虑，饮食量及尿量 不足。血液检查表现为明显血液浓缩，血容 量不足、血栓风险极高。根据病情需要静脉滴 注白蛋白、羟乙基淀粉、聚明胶肽、血浆等胶 体液缓解血浆漏出，促进第三间隙体液血管内 回吸收；输注适量的葡萄糖、生理盐水、30% 浓氯化钠液等晶体液扩容、缓 液浓缩；给 予头孢噻肟钠预防感染；低分子肝素预防血栓 栓塞；地塞米松减少炎症反应和毛细血管通透 性；多巴胺持续泵入改善肾脏血流，促进漏出 液回吸收；有效扩容后适当使用速尿增加尿 量； 中药改善胃肠功能，口服地屈孕酮及 肌注黄体酮黄体支持保胎治疗，并嘱 尽量 多饮水及高能量、高蛋白食物。 　　入院6-15天，有效血容量保持稳定，低蛋 白血症引起加重性腹胀、皮下及会阴严重水 肿，尿量不足。除有效扩容，对症支持治疗 外，超 位引导下进行经腹、经阴腹水穿刺 抽吸及大阴唇穿刺引流。 　　入院16-26天，病情逐渐好转，白蛋白用量 及静脉补液明显减少，尿量增多，皮下水肿完 全消失，腹围减小，恢复自主体位，活动自 如。
学 术 交 流
图1
每日出入量与扩容治疗、白蛋白使用情况
42
血清β-HCG提示妊娠持续，超声报告怀疑宫内 多胎妊娠。 注:每日出量以小便、汗液及大便约计含水量为 主，10号、15号出量剧增为大阴唇穿刺引流、 腹水穿刺抽吸所致。 ４.出院时及随访情况 出院时患者一般情况下，饮食及大小便如 常，活动自如，全身皮下水肿消失，大腿围、 小腿围与入院时一致，腹围较入院时增加10cm, 较病情最严重时减少10cm,体重较入院时增加 10kg。腹部彩色多普勒超 象：盆腹腔积 液，双侧卵巢过度刺激症，多胎妊娠（宫内三
另一孕囊符合5+周妊娠,另二孕囊符合5-周妊 娠）。口服保胎药物逐渐减量。 出院后5周复查，一般情况好，腹围与前次 相当，体重再下降3kg。腹部彩色多普勒超 象：盆腹腔未见积液，双侧卵巢 大小，多 胎妊娠（宫内三胎：其中一孕囊符合10+周妊 娠，另二孕囊符合5+周妊娠，未见明显胎芽， 胚胎停止发育）口服保胎药物逐渐减量。 孕期定期产科检查均平顺。 2012年3月26日足月剖宫产一名健康女婴， 体重3800克，母婴平安。 ５.住院情况小结 　　住院天数：26天。穿刺5次，引流及漏出 液共17080ml。其中经阴腹水及卵泡液穿刺共3 次；经腹腹水穿刺持续120小时引流1次；大阴 唇穿刺皮下水肿引流1次。 　　扩容胶体：白蛋白410g，羟乙基淀粉 3500ml，血浆400ml,聚明胶肽6000ml。 　　住院费用总计：人民币(￥)37889.52元， 自费部分21750.8元，自费部分占总费用的 57.41%，详见表1。
自费比率 88.78 17.95 0 0.55 0 0 100 0 57.69 57.41
学 术 交 流
胎：其中一孕囊符合5+周妊娠，另二孕囊样回 声内未见明显卵黄囊）；血常规、尿常规、肝 肾功能、血离子水平 ；血凝血系列除纤维 蛋白原轻度增高外，其余均 范围。口服地 屈孕酮片及黄体酮胶囊保胎。 出院后3周复查，一般情况下，腹围较出院 时下降10cm,体重下降5kg。腹部彩色多普勒超 声印象：盆腹腔未见积液，双侧卵巢略大，多 胎妊娠（宫内三胎：其中一孕囊符合8周妊娠，
表１
收费项目 西药 检查 治疗 化验 氧气 护理 自费床位 会诊 一次性卫生材料 合计 总费用 20185.36 780 5622 5485 1008 341 0 75 4393.16 37889.52
住院费用详单
自费部分 17921.42 140 0 30 0 0 1125 0 2534.39 21750.81
43
讨　论 　　1．OHSS预防措施的有效性和可靠性 　　OHSS的高危因素包括原发性和继发性两 方面。前者主要是指对卵巢刺激激素高度敏 感的 ，该部分患者多存在以下因素，使其 对OHSS具有较高的易感性：①多囊卵巢综合症 （PCOS）患者或卵巢多囊样改变。②血清抗苗 勒管激素（AMH）水平升高。③年龄＜33岁。④ 既往有OHSS病史。这些因素会放大激素类药物 对卵巢的刺激。OHSS继发风险因素主要是指在 辅助生殖治疗中出现的预示卵巢过度刺激的因 素，包括雌二醇（E2）水平和hCG日窦卵泡数。 根据继发高危因素判断OHSS风险比较被动，不 仅会造成 的经济损失，而且也不能完全避 免卵巢过度刺激的发生。
[16]
个，OHSS的风险明显增加，故在OI第26天应用 coasting方案48小时，给予HCG小剂量注射。 　　但是以上OHSS预防措施并未奏效。在排卵 后4天即出现早发型重度OHSS表现，虽经穿刺腹 水及卵泡液治疗缓 但妊娠的发生导致OHSS病 情持续加重。足见OHSS发生风险的高度个体化倾 向，预防措施并不能完全消除重度OHSS的发生， 针对每一个需要借助外源性Gn促排卵治疗的患 者，必须充分告知这项治疗的风险所在。 2．白蛋白的应用和穿刺的价值 重度OHSS的发生机制决定了引起血液浓缩、 血栓栓塞等问题的凶险，必须充分扩容。晶体和 普通胶体不能改变血浆向第三间隙的漏出和低蛋 白血症。白蛋白为低分子量蛋白质，75%的胶体 渗透压由其维持,50g的白蛋白可使大约800ml液 体15min内回流至血循环中；同时结合并运送大 量物质如激素、脂肪酸、药物等，以减少血中血 管活性物质的生物浓度。北医三院1994年以前未 使用白蛋白治疗, 病程明显长于使用白蛋白 治疗的患者,因此认为白蛋白治疗对OHSS极为有 效。
[19]
学 术 交 流
本病例患者具备明显OHSS原发高危因素。我 国多数不孕不育诊疗机构还无法使用AMH对患者 进行普遍性的OHSS风险预测，造成OHSS预防措 施的缺陷。 由于PCOS是一种发病率高、病情复杂、病 因未明的内分泌性疾病。文献报道生育期妇女 发病率为10%-15%,占不育患者的30%-40%，大 多数 只需要克罗米芬、尿促性素、绒促 性素等简单促排卵方案诱导排卵（ovulation induction OI），指导排卵期自然受孕，致使 医师对OHSS发生风险的预防意识不足。 本病例患者第二次婚姻,生育要求强烈，OI 周期前遵从医嘱进行了较有效的 避孕药人 工周期调整和降低雄激素、增强胰岛素敏感性 治疗准备，对促排卵可能的造成OHSS风险充分 知情同意。OI周期采用HMG低剂量渐增方案，并 持续应用了阿司匹林肠溶缓释片、醋酸泼尼松 片等可能对OHSS具有预防作用的药物，及时进
[18] [17]
　　本病例患者在OHSS预防及发生初期未使用 白蛋白治疗，导致尿量明显减少，腹水激增， 一般情况迅速恶化。充分补充白蛋白（最多每天 达40g,共使用410g）之后，病情迅速改善，证明 在重度 O H S S 治 疗 中， 蛋 白 足 量 应 用 至 关 白 重 要 。 大量腹水、皮下水肿造成 腹胀、活 动受限，痛 苦 不 能 耐 受 而 加 重 机 体 应 激 反 应 和 焦 虑 情 绪 ， 不利于配合治疗、保留妊娠，及 时进行腹水穿刺抽吸和卵泡液抽吸有利于病情改 善。在大量卵泡 中,如尽量抽吸尽所有的卵 泡后,发生OHSS的机率小于仍存留大量中、小卵 。患者腹穿后尿量、Cr清除率明显增 加，红细胞压积明显降低。
[20] [19]
行了卵泡和血液指标监测，按照文献提示，血 清E2≥3000ng/L，直径12mm以上的卵泡数≥20
44
　　本病例患者先后进行4次腹水及卵泡液抽 吸，1 阴穿刺，2.5小时内持续抽吸量达 7000ml,一次大阴唇穿刺引流，48小时内引流量 达4020ml,及时缓解病情，缩短了住院天数，术 后注意及时补充蛋白质、液体，腹部加压包扎 等，是改善OHSS症状的有效方法。 　　3．费用和收获的 众所周知，人类辅助生育技术（Assisted reproductive technology，ART）的费用非常昂 贵，过程非常复杂而漫长，结果也不可预料，使 很多 和家庭面临希望和费用的纠结。在许多 发展中国家，对于不孕症的诊疗项目，绝大多数
者的生命安全受到威胁，要么被迫终止妊娠， 所有付出化为乌有的悲剧。 　　综上所述，此例重度OHSS病例的分析，除 了提醒生殖医学界从业者高度重视重度OHSS的 预防和治疗，也期待更多关于费用与收益合理 有效性的研究，为完善政府的医疗政策、减轻 负担、让ART技术普惠于大众提供依据。 　　　　 　　　　　 【 参考文献 】 　　[1]黄家佳，杨健之.卵巢过度刺激综合征 危险因素及发病机制的研究进展[J].生殖与避 孕，2011，4(31)：284-287. 　　[２ grawal R, Conway C, Sladkevicius P. ]A Vascular endothelial grow the factor and Doppler blood flow velocities in in vitro fertilization: relevance to ovarian hyperstimulation syndrome and polycystic ovaries[J]. Fertil Steri,l 1998, 70: 651-658. 　　 ３ [ ]钟兴明,朱国平,殷凤宜,等.卵巢过度 刺激综合征的临床因素分析[J].中国妇幼保 健,2007,22(35):5015-7. 　　[ Swanton A,Storey L,McVeigh E,et al.IVF ４] outcome in women with PCOS,PCO and normal ovarian morphology Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,149(1):68-71. 　　５ Kim YJ,Ku SY,Jee BC,et al.A comparative [ ] study on the outcomes of in vitro fertilization between women with polycystic ovary syndrome and those with sonographic polycystic ovaryonly in GnRH antagonist cycles.Arch Gynecol Obstet,2010,282(2):199-205. 　　６ Orvieto R.Vascular endothelial growth [ ] factor production by circulating immune cells is
学 术 交 流
都不在政府资助和商业保险的报销范围。然而， 环境污染、生态恶化、生育年龄延后、人工流产 失控、性传播性疾病泛滥等 不断损害着人类 生殖健康，使不孕症患者逐年递增。因而，必须 评估 采用ART技术的适应症与风险、费用和 疗程之间的关系，分析各种费用的合理性及对 ART结果的影响。
[23] [22]
[21]
在我国也面临着类似的问题。本病例 享 受报销比例较高的公费医疗，但是发生重度OHSS 住院治疗期间，白蛋白、聚明胶肽、羟乙基淀粉 等重要的扩容胶体均属自费药品，自费比例占总 药费88.78%；一次性卫生材料、高出标准的床 位费、彩色多普勒超 查等都有较大比例自费 部分，在37889.52元全部住院费用中，自费部分 21750.8元，占总费用的一半以上。截止妊娠1４ 周，其促排卵、治疗OHSS及保胎、复诊的自费部 分相当于 大约7个月的全部收入。本病例患 者逐渐康复，妊娠结果得以保全，三胎妊娠中的 两个胚胎自然停止发育，免去了人工减胎的花费 和风险。如果不是像本病例患者，拥有稳定较高 收入，同时还可以获得父母亲友的经济支持及无 偿陪护、照顾，重度OHSS 的治疗负担是低层 收入者难以承受的，必然面临要么放弃治疗，患
45
elevated in ovarian hyperstimulation syndrome[J]. Hum Reprod, 2007 Nov, 22(11): 3042. 　　７ Golan A, Ron-el R, Herman A, et al. [ ] Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review [J]. Obstet Gynecol Survey, 1989, 44(6):430440. 　 　 [ ] M o o s J , R e z a b e k K , F i l o v a V, e t ８ al.Comparison of follicular fluid and serum levels of inhibin A and inhibin B with calculated indices used as predictive markers of ovarian hyperstimulation syndrome in IVF patients[J].Reprod Biol Endocrinol, 2009, 7, 86. 　　 [９] Barak V, Elchalal U, Edelstein M, et al.Interleukin-18 levels correlate with severe ovarian hyperstimulation syndrome[J].Fertil Steril, 2004, 82, 2, 415-420. [10] Humaidan P, Quartarolo J, Papanikolaou EG.Preventing ovarian hyperstimulation syndrome, guidance for the clinician[J].Fertil Steril, 2010, 94, （2）, 389-400. [11] D'Angelo A, Brown J, Amso NN.Coasting （withholding gonadotrophins）for preventing ovarian hyperstimulation syndrome [J].Cochrane Database Syst Rev,2011,6,CD002811. 　　 [12] Al-Inany HG,Abou-Setta AM,Aboulghar M.Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,3：CD001750. 　 [13] Abdalla HI,Ah-Moye M,Brinsden P,et al.The effect of the dose of human chorionic gonadotropin and the type of gonadotropin stimulation on oocyte recovery rates in an in vitro fertilization program[J].Fertil Steril,1987,48（6） ： 958-963. 　　 [14] Lainas T,Petsas G,Stavropoulou G,et
al.Administration of methylprednisolone to prevent severe ovarian hyperstimulation syndrome in patients undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril,2002,78,（3）529-533. 　　[15] 于丛一,周灿权,庄广伦.卵巢过度刺激 综合征发生危险因素的Logtic回归分析[J].中 华妇产科杂志,2002, 37(8): 491-492. 　 [16] 石 玉 华 , 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 的 防治[J].国际生殖健康/计划生育杂志, 2011,30(5):409-412. 　　[17] 陈子江,多囊卵巢综合征相关病因及临 床研究——来自山东大学生殖医学中心的报告 [J]. 生殖医学杂志,2007,8.16(4）:232-235. [18] B r i n s d e n P R , Wa d a I , Ta n S L , e t al.Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome[J].Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102（10）：767-772. 　　[19] 范燕宏,陈新娜，陈贵安等.93例中、 重度卵巢过度刺激综合征临床病例分析[J].生 殖医学杂志,2003,12(5):270-274. [20] Borenstein R, Elhalah U, Lunenfeld B, et al. Severe ovarian hyperstimulation syndrome. a reevaluated therapeutic approach[J]. Fertil Steril, 1989, 51(5):791-795. [21] Ombelet W, Campo R. Affordable IVF for developing countries. Reprod Biomed Online 2007;15:257–65. [22] Ubaldi F, Rienzi L, Baroni E, et al. Hopes and facts about mild ovarian stimulation. Reprod Biomed Online 2007,14:675–81. 　 [23] Bouwmans CA, Lintsen BM, Eijkemans MJ, et al. A detailed cost analysis of in-vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection treatment. Fertil Steril 2008,89:331–41.
学 术 交 流
46
依达拉奉对颅脑损伤患者氧自由基 MDA、 SOD的影响及临床疗效
苏刚
1
彭波
1
李鑫
1
张勐
2
王洪杰
1
刘桂阳
1
李涛
1
【摘
要】 伤时氧自由基大量生成，造成神经细胞和功能 上的损伤，导致神经细胞死亡。通过氧自由基 清除剂依达拉奉减少氧自由基产生，减轻神经 细胞损伤从而减轻脑水肿，提高颅脑损伤患者 治愈率，降低致残率。本文总结150例颅脑损伤 分别采用应用常规治疗、亚低温治疗、依 达拉奉治疗的效果，现报道如下: 1.资料与方法 　　1.1 一般资料 病例入选标准：①年龄 21-69岁；②急性中重度颅脑外伤(GCS评分4-8 分)；③受伤到开始接受治疗时间6小时以内； 胸、腹腔器官严重损伤；⑤治疗前未使用 其他类似药物或对依达拉奉 及药理作用可 能产生影响的药物；⑥无全身性严重疾病，无 影响GCS评分的中风后遗症。将2006年1月-2011 年12月入院的 依入选标准，随机选取150例 分为常规治疗组，亚低温治疗组，依达拉 奉治疗组，三组年龄、性别、GCS 评分、各类 损伤的比例等经统计学分析,无显著性差异。 　　1.2 方法 急性颅内血肿需急诊手术者立 依达拉 亚低温 丙二醛 即手术；⑴常规组：给予预防感染、止血、脱 水等治疗，但不应用抗氧化药物和去自由基药 物。⑵亚低温治疗组：常规治疗基础上应用亚 低温治疗，给予冬眠合剂，呼吸机完全机械通 气模式辅助呼吸，2h内开始应用FX-2000型冰 帽、冰毯使 体温控制在33℃-35℃之间。
目的: 观察自由基清除剂依达拉奉对颅脑 损伤 氧自由基的影响及对颅脑损伤 的 临床疗效。
学 术 交 流
方法: 随机选取符合标准的颅脑损伤患者 150例分别作为常规治疗组，亚低温治疗组，依 达拉奉治疗组；亚低温治疗体温控制在33℃35℃，时间48-72h，平均63.2h。依达拉奉注射 液60mg/d，应用14天。氧自由基的测定在患者 入院后6小时、第3天、第7天、第14天空腹抽 血，测血清中丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶 （SOD）的含量。 　　 结果: 治疗后三组GCS评分均有改善，依达 拉奉组为显著。氧自由基的结果，MDA伤后明显 增高，治疗后含量开始降低，降幅以依达拉奉 组差异最明显；SOD伤后先反应性升高，3天后 下降，降幅以依达拉奉组差异最明显。 　　 结论: 通过颅脑损伤 伤后血清氧自由 基MDA、SOD的含量在治疗过程中的变化，评估 伤情，对预后作出客观判断。 【关键词】 颅脑损伤 （MDA） 　　 　　创伤性颅脑损伤是一种常见外伤，致残率 高居创伤首位，目前国内外均将减轻颅脑损伤 的致残率，提高治愈率作为研究重点。颅脑损 超氧化物歧化酶（SOD）
作者单位：1.济南市第四人民医院 泰山医学院济南临床学院神经外科 2.济南市科学技术信息研究所 邮编：250001
邮编：250031
47
时间48-72h,平均63.2h。复温：逐渐降低冬眠 药物剂量，调整温度上限每4h复温1℃。同时心 电、血压、呼吸、脉搏等监护。⑶依达拉奉治疗 组：常规治疗基础上应用依达拉奉注射液，每次 30mg，每日2次，加入100ml生理盐水中静脉滴 注，应用14天。患者入院后6小时、第3、7、14 天清晨空腹抽静脉血，血样离心后分离血清留 置-45℃低温冰箱成批待测，观测血清中MDA,SOD 的含量，MDA采用美国ADL公司的ELISA试剂盒； SOD采用英国Randox公司的比色法试剂盒；标本 双盲检测。观察指标： 在入院后、治疗第14 天的GCS评分。
　　1.3 统计学处理 实验数据输入SPSS10.0 软件进行分析，采用成组设计计量资料用ｔ检 验；计数资料以χ2检验。 2.结 果 治疗后三组患者GCS评分均有改善，依达 拉奉组更为显著（表1）。氧自由基的测定显 示，MDA伤后即出现明显增高，治疗后MDA开始 降低，下降幅度与常规组比较有明显差异，依 达拉奉组差异最明显（表2）；SOD伤后先出现 反应性升高，3天后开始下降，下降幅度与常 规组比较有明显差异，依达拉奉组差异最明显 （表3）。
学 术
治疗后GCS 9.52+2.13 9.14+2.51 10.27+1.64* -
表１ 三组病人治疗第14天GCS评分
组别 常规组 亚低温组 依达拉奉组 例数 50 治疗前GCS 7.03+1.64 6.21+1.72 6.72+0.84 -
交 流
50 50
注：t检验，与治疗前比较有显著性差异，*P＜0.05
表２
时间 常规组 亚低温组 依达拉奉组 第6小时 7.68+0.93 7.59+0.79 7.77+0.81 -
三组病人治疗期间MDA含量的变化
第3天 13.14+0.67 10.48+0.48 9.89+0.51 第7天 11.54+0.82 9.36+0.75 9.89+0.51 第14天 10.92+0.56 9.09+0.44 8.79+0.53 -
注：t检验，与治疗前比较有显著性差异，*P＜0.05
48
表３
时间 常规组 亚低温组 依达拉奉组
三组病人治疗期间SOD含量的变化（v/ml）
第3天 268.4+18.6 273.5+19.7 281.2+20.2 第7天 226.5+21.8 237.6+19.3 253.1+17.8 第14天 218.4+19.5 227.0+18.9 242.9+20.3
第6小时 284.8+20.9 290.3+17.7 296.6+19.5 -
注：t检验，与治疗前比较有显著性差异，*P＜0.05
学 术 交 流
3.讨 论 颅脑外伤后由于脑组织缺血、缺氧以及能量 障碍，氧自由基反应增强，梁有明等发现 脑外伤后1d即出现脑水肿，并逐渐加重，3-5d 达高峰，同时伤后3-7d内，脑组织中的自由基 清除剂—超氧化物歧化酶含量降低，而脂质过 氧化物的副产物—丙二醛含量升高。证实了脑 外伤后脑组织曾发生明显的脂质过氧化反应， 对脑外伤后脑水肿起着一定的作用。Marklund 等已证实脑损伤后有大量自由基产生，自由基 可通过脂质过氧化，蛋白氧化、水 ATP耗 竭，DNA破坏等作用损伤细胞，加重组织损伤。 本研究结果显示，颅脑损伤时，血清MDA在伤后 6小时内即出现明显增高，第3天达到高峰后开 始降低，提示颅脑损伤后氧自由基大量产生， SOD反应性升高以清除突然产生的大量氧自由 基，第3天随着抗氧化防 统的下降，SOD含 量开始明显降低，与相关报道相符。动物实验 证明，在缺血后3～4h内中和自由基反应可提供 一定的脑神经保护作用，抗氧化剂的应用也可 减轻颅脑损伤后脑组织的破坏程度。依达拉奉 作为活性抗氧化剂能够清除氧自由基，抑制脑 卒中后神经细胞的死亡，减轻脑缺血再灌注损 伤，减少细胞损害恶性循环的中心环节,切断连
[5] [4] [3] [2] [1]
期应用大剂量的依达拉奉能明显降低急性颅脑 损伤 病死率、促进脑神经功能恢复、改善 远期生活质量。 　　本研究发现在常规治疗方法的基础上早期 应用依达拉奉治疗,三组 GCS评分均有改 善，依达拉奉组更为显著。氧自由基的测定显 示，MDA伤后即明显增高，治疗后血清MDA开始 降低，下降幅度以依达拉奉组差异最明显；SOD 伤后先反应性升高，3天后开始下降，下降幅度 以依达拉奉组差异最明显；通过应用依达拉奉 降低氧自由基的产生及其所引起的脂质过氧化 反应，可以提高颅脑损伤患者治愈率，降低致 残率。 　　　　　　　　 【 参考文献 】 　　 　 　１ 梁 有 明 , 刘 运 生 , 李 创 华 , 等 . 局 灶 低 [ ] 温治疗大鼠脑外伤对脑组织氧自由基影 响的研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂 志,2004,10(5):257～260. 　　 ２ Markland N, Clausen F, Lewander [ ] T. M o n t o r i n g o f r e a c t i v e o x y g e n s p e c i e s production after traumatic brain injury in rats with microdialysis and the 4-hydroxybenzoic acid
[6]
锁反应,减轻脑缺血和脑水肿。国外临床证实早
49
trapping method.J Neurotrauma, 2001,18(11):12171227. 　 　[３ 龚德生，丁雁，茅振华，等.急性颅脑 ] 伤后抗氧化能力变化的临床研究.中华创伤杂 志，1998，10：307-309 　　[４] Ikeda Y, Mochizuki Y, Nakamura Y, et al. Protect　 effect of a novel vitamin E: derivative ive on experimental traumatic brain edema in rats-
preliminary study. Acta Neurochir, 2000, 76:343345. [ ] 狄晴,葛剑青,陈道文,等. 依达拉奉治 ５ 疗急性脑梗死的临床观察[J].临床神经病学杂 志,2004 ,17(3) :184～186 　　[６ Tanahashi N, Fukuchi Y. Treatment of ] acute ischemic stroke: recent progress. Intern Med, 2002 ,41 :337-341.
（上接38页）
疗3疗程，约1月， 抑郁状态消失，配合心 理辅导，“网络成瘾综合征”戒除，家长甚 喜。随访2年未见复发。 　　目前，我们对“网络成瘾综合征”的治疗 除采用中医药治疗外，还进行心理治疗。对患 者进行定期的心理辅导，采用个体化的、有针 对性的心理治疗模式帮助他们增强治疗动机、 改变不良认知模式、完善其社会功能、健全人 格。另外，网瘾的治疗还需要帮助他们建立家 庭支持系统，与网瘾青少年的父母进行沟通， 取得他们的合作，改变其原有的不和谐家庭环 　　　　　　 　【 参考文献 】 　　 　　[1] 中国互联网[CNNIC]第23次中国互联网 络发展状况统计报告[R]2009． 　　[2] 师建国主编.实用临床精神病学.科学 出版社,2009.09． 　　[3] 晋琳．青少年网络成瘾的研究现状[J] 中国心理卫生杂志，2010，(22)6：433-436． 境和错误的教育方式，这将对网瘾的预防和治 疗起着至关重要的作用。
学 术 交 流
（下转56页）
聚集而发挥其抗凝血作用; (2)由于阿加曲班分 子质量小,它可以穿过纤维蛋白栅栏进入到血栓 内部,直接灭活已经与纤维蛋白结合的凝血酶, 从而促进纤溶,降解纤溶蛋白,溶解血栓; (3)此 外,阿加曲班还可调节内皮细胞功能,抑制血管 收缩,下调各种导致炎症和血栓的细胞因子,从 而减少半暗带微血栓形成,增加局部脑血流量,
[3] 减少缺血损伤及改善神经损害症状。既往许多
平,纤维蛋白原与血小板变化不明显。可见阿加 曲班治疗急性脑梗死有以下优点:安全性高,起 效迅速, 快,体内无蓄积,易于控制药物抗凝 水平,不良反应小,不引起变态反应,值得在临床 中推广应用。 【 参考文献 】 　 [1] Nilasena DS, Kresowilt f wiblinr T,
Wiblin RT, et al. Assessing Pat-terns of tPA use in acute[J]. Stroke,2002,33(1):354. 　　[2] 许俊堂.阿加曲班临床应用的进展[J]. 血栓与止血学, 2007, 13(4):180-182. 　　[3] 孔燕, 赵伟佳，廖杨平，等.阿加曲班 治疗急性缺血性卒中的系统评价[J].中风与神 经疾病杂志, 2011，28(9)：800-805.
研究发现阿加曲班治疗急性缺血性卒中安全有 效。本临床观察亦显示,加用阿加曲班治疗的治 疗组,疗效明显好于常规治疗组,虽治疗7d时神 经功能缺损评分与对照组差异不大,但治疗14d 时评分明显低于对照组。治疗组治疗7d时部分 凝血酶原时间延长,治疗14d时,恢复到治疗前水
50
职业病诊断相关分组与费用预定额标准的研究
甄义博
【摘 要】 风险。部分工伤保险统筹地区资料显示逐年攀 升的职业病医疗费用已经超过了工伤医疗费用 总额的50%，年递增率超过24%，超出GDP增长 率数倍。形成医疗费用快速增长的原因颇为复 杂，其中有新技术、新材料、新药品应用于临 床的因素，也有职业病人自身超现实医疗需求 因素等等。主要原因在于国内尚未形成针对职 业病的诊疗规范和费用支付标准及与之配套的 办法。面对如此庞大的群体、严峻的形势 和巨额费用，迫切需要工伤保险管理部门和职 业病诊疗机构根据职业病的特殊性、病情复杂 程度及医疗措施差异性等情况，研究建立符合 我国国情的职业病的诊疗规范和费用支付标准 体系。并以此为依据制定与之对应的 办 法。以保证工伤保险基金的安全运行，促进工 伤保险事业可持续发展。 1、研究对象与方法 　　1.1 研究对象：课题设计以济南地区职业 病医疗情况为模板，选择国家《职业病目录》 中发病率较高的80余种职业病以诊断、合并 症、并发症、治疗、操作的临床情况以及临床 病情复杂程度的同质性和医疗资源消耗（住院 日、住院费用）作为研究对象。然后对这些项 目进行一次严格的检查，删除不合理的部分。 　　1.2 数据准备：①数据的完整性与合理性 诊疗规范 医疗费 检查：根据研究对象的性别、年龄、工种、基 础疾病、并发症、合并症、临床检查等进行具 体分组、汇总、编码。foxbase数据库进行数据 　　目前随着职业病人数持续增加，职业病医 疗费用过快增长，工伤保险基金运行存在潜在 录入。在录入数据之前就已通过差错软件检查 和修改数据。当数据收集完成后，我们从所有
孔令敏
叶秀香
王星
闫怀玲
　　目的：根据职业病的病种特点、病情复杂 程度及医疗措施差异性等情况研究制定科学的 诊疗规范和费用支付体系。提高工伤保险基金 使用效率，指导医疗机构和医务人员合理应用 医疗卫生资源。 方法：本研究应用类DRGs方法，选择国
学 术 交 流
家 《 职 业 病目 录 》 中 发 病 率 较 高的 1 0 种 职 业 病，---根据诊断、并发症、合并症、治疗、 操作的临床情况以及临床病情复杂程度的同质 性和医疗资源消耗（住院日、住院费用）的相 似性、将其分为若干组群，以《国际疾病分类 ICD-10》为对照，对每一组群按其医疗服务的 使用（去除不合理服务），进行成本核算和历 史费用统计分析，做出权重及费率， 出适 时费用标准，以此作为职业病医疗费核算以及 付费的依据。采用描述性的分析，非参数秩和 检验、卡方检验等方法，对职业病人的住院总 费用等进行统计分析。 　　结果：根据上述研究资料、数据及统计学 处理结果，制定10个病种及其诊断相关分组的 诊疗规范（试行）和医疗费预定额标准，并在 职业病防治机构试行。同组别平均住院时间较 试行前缩短14.8天，执行预定额标准平均医疗 费用降低17.4%。 【关键词】 职业病 诊断相关分组 用
作者单位：山东中医药大学第二附属医院
邮编: 250012
51
的数据中筛选出影响DRGs分组。 　　1.3 统计学处理：应用Sas6.12统计软件进 行数据的统计分析。做出权重及费率，计算出 适时费用标准，以此作为职业病医疗费核算以 及付费的依据，同时作为对医疗机构考核的指 标，并对全国范围内职业病医疗费结算支付具 有普遍借鉴意义的完整体系（PPS）。 　　结果：统计近几年在济南市三家职业病医 院住院的职业病病人，共1056人次。其中男性 968人次，女性88人次，平均年龄48.88岁。住 院病种构成和住院时间分析： （一）尘肺组：478人次，住院时间平均 151.18天。其中尘肺 307人次，平均住院日 150.48天,尘肺贰期97人次，平均住院日171.13 天，尘肺叁期12人次，平均住院日69.58（样 本量少）。尘肺 合并感染，平均住院日 130.39天，尘肺贰期合并感染，平均住院日 166.12天；尘肺壹期合并COPD18例，平均住院 平均日190.44天，尘肺贰、叁期合并COPD因例 数较少未作统计学。尘肺伴发糖尿病27例、高 血压28例、冠心病49例，平均住院时间分别是 150.19、169.64、160.88天。 （二）中毒组：258人次，平均住院时间 159.65天；放射病16人次，平均住院时间 93.56天，物理因素中毒20人次，平均住院时 间116.55天，其他类别职业病257人次，平均 住院时间146.33天，未 的职业性损害27人 次，平均住院时间44.37天。两种职业病并存22 例，平均住院时间123.5天（可能与样本量少有 关）。 　　住院费用分析： 　　（一）尘肺组：单纯尘肺组日均费用244.73 元/人，其中尘肺壹期日均住院费用234.00元/ 人，尘肺贰期日均住院费用374.64元/人，尘肺 叁期日均住院费用267.56元/人（样本量少）；
尘肺并发感染组的日均费用434.36元/人。尘 肺 合并COPD者，日均费用424.2/元，日 均费用中位数343.00/元，日均费用最高上限 881.65/元。尘肺 合并肺心病日人均费用 492.85/元，日人均费用中位数411.96/元，日 人均费用最高上限667.52/元。尘肺贰期并发 COPD日人均费用425.63元，日人均费用中位数 406.97元，日人均费用最高上限1156.36元。 尘肺贰期合并肺心病日人均费用928.10元，日 人均费用中位数952.50，日人均费用最高上限 1535.65；尘肺叁期合并COPD日人费用357.57元 ，日人均费用中位数357.57元，日人均费用最 高上限573.00；尘肺叁期合并肺心病日人均费 用517.83，中位数日人均费用517.83，费用最 高上限日人均517.83（样本量少）。 　　（二）中毒组：单纯金属中毒日人均费用 172.44元，日人均费用中位数139.11元，日人 均费用最高上限339.78元；金属中毒伴合并症 日人均360.61元，中位数费用日人均406.51 元，费用最高上限日人均883.61元。 　　有机化学物中毒无合并症日人均费用 185.24元，日人均中位数费用141.68元，日人 均最费用高上限363.69元；有机化学物中毒伴 合并症日人均费用208.43元，日人均中位数费 用151.20元，日人均费用最高上限372.79元。 　　气体中毒无合并症日人均费用320.94元， 日人均中位数费用192.14元，费用最高上限日 人均435.85元；气体中毒伴合并症日人均费用 266.94元，日人均中位数费用177.40元，日人 均费用最高上限833.77元。其他职业病日人均 190.32元，日人均中位数费用 144.49元，日人 均费用最高上限404.57元。 　　两种职业病日人均费用420.90元，日人均 中位数费用212.26元，日人均费用最高上限 474.20元。见下图
学 术 交 流
52
类越多、病情越重则费用越高。中毒组的费用 与程度及合并症有显著的相关性，合并症种类 越多、病情越重则费用越高。在尘肺组与中毒 组之间费用无明显差异（P>0.05），即两者的 费用仅与疾病程度有关。据此研究，我们得出 　　统计学检验：尘肺无合并症与伴1、2、3种 合并症病人的日均费用有显著差异，P值小于 0.05，合并症越多费用越高。尘肺组间有显著 差异P值小于0.05，期别越高费用越高。尘肺组 与中毒组之间日均费用无显著性差异，P值大于 0.05。注：最高上限的 方法为：用各组合 住院费用的75%加1.5倍四分位间距作为费用控 了济南地区职业病人的费用概况及大体住院时 间，制定出了较为科学的常见职业病诊疗规范
〔 〕〔 〕〔 〕〔 〕 14 15 16 17
及费用预定额标准。填补了我国在该领域的空 白。为治疗规范化、费用合理化提供了科学依
〔 〕〔 〕〔 〕〔 〕〔 〕 18 19 20 21 21
据。使职业病人的管理得到规范统一。据此制 定的《诊疗规范及费用预定额标准》在本统筹 地区多家职业病防治机构使用一年收到了良好 效果。同组别住院时间平均缩短14.8天，预定 额平均医疗费用降低17.4%。规范和预定额标准 已经作为本统筹地区职业病 指导性文件下 发，为职业病诊疗费用核算及支付提供了全新 模式。同时也将对国内其他工伤保险统筹地区 职业病诊疗和 发挥借鉴作用。 　　　　　　 　　 【 参考文献 】 　　[1]　 王少利、胡牧、杨芒等，北京三所三甲 医院循环系统住院病人Drags分组及质量评价， 中国医院，2006.7.（7）.33-37． 　　[2]　 高子厚，万崇华，蔡乐等，按DRGs组合 方式制定消化系统疾病 住院费用的研究， 中国卫生统计，2006.8（4）323-325． 　　[3] S. Ennis, M. Schoenbaum and T. Keeler, Optimal prices and costs for hospitals with excess bed capacity, Applied Economics 32 (2000) 1201– 1212. 　　[4] T. Jackson, Cost estimates for hospital inpatient care in Australia: Evaluation of alternative sources, Australian and New Zealand Journal of Public Health 24 (2000) 234–241. 　　[5] P. Kearns, C. Wang, W. Morris, D. Low,
学 术 交 流
制的上限。 　　讨论： 　　随着我国工业化城镇化进程加快，职业病 及非职业病职业性损害日趋严重，资料显示我 国目前职业危害接触人群近两亿人，职业病群 发事件屡屡凸显，职业病诊断人数大幅度增 加。随着工伤保险覆盖范围扩大，这些人的医 疗待遇需要工伤保险基金予以保障。合理支付 医疗费用，抑制过度医疗需求，杜绝医疗资源 浪费， 工伤保险基金安全高效运行是工伤 保险 部门、职业病防治机构共同面临的课
〔〕〔〕〔〕〔〕 1 2 3 4
题。应用类DRGs和相应的统计方法，研究建立 符合我国国情的职业病科学的诊断相关分组及 相应诊疗规范，依据规范测算建立医疗费用支 付体系，为职业病诊疗费用核算支付提供了一 种全新模式。通过控制DRG分组的平均住院日 和住院费用来达到促使医疗机构和医务人员合 理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的目 的。提高工伤保险基金运行的质量和效率。
〔〕〔〕〔〕〔〕 5 6 7 8
　　本研究结果显示：尘肺病人仍然是主要的 职业病种，其次为职业中毒。尘肺医疗费用的 差别与尘肺的期别及并发症的复杂程度成 关，期别越高，并发症越严重费用越高。其费 用的差别还与其合并症的种类及程度相关，种
53
A. Deacon, S. Chan and W.A. Jensen, Hospital care by hospital-based and clinic-based faculty:A prospective, controlled trial, Archives of Internal Medicine 161 (2001) 235–246. 　　[6] W.O. Cleverley, The hospital cost index: A new way to asses relative cost-efficiency; the hospital cost index is a reliable tool for competitors to compare cost-efficiency, Healthcare Financial Management 56 (2002) 36–43. 　　[7] D.S. Dawson, Costing hospital activity: The experience with healthcare resource groups in England, Europe Journal of Health Economic 3 (2002) 3–9. 　　[8] M. Smet, Cost characteristics of hospitals, Social Science & Medicine 55 (2002) 895–907. 　　[9] M. Tousignant, R. Hebert, J. Desrosiers and J. Hollander, Economic evaluation of geriatric day hospital: Cost-benefit analysis based on functional autonomy changes, Age and Ageing 32 (2003) 53– 60. 　　[10] D. Dranove, A problem with consumer surplus measures of the cost of practice variations, Journal of Health Economics 14 (1995) 243–251. 　　[11] S.L. White-Means, Conceptualizing race in economic models of medical utilization: A case study of community-based elders and emergency room, Health Services Research 30 (1995) 207–223. 　 [12] S. Croix and G. Russo, A cost-benefit 　　 analysis of voluntary routine HIV-antibody testing for hospital patients, Social Science & Medicine 42 (1996) 1259–1273. 　 　 　 [13] A. Stinnett and P. Paltiel, Mathematical programming for the efficiency allocation of health care resources, Journal of Health Economics 15 (1995) 641–653.
　
[14] K. Gardner, J. Allhusen, J. Kamm and J.
Tobin, Determining the cost of care through clinical pathways, Nursing Economics 15 (1997) 213–218. 　 　[15] P. McNamee, J. Christensen, J. Soutter, H. Rodgers, N. Craig, P. Pearson and J. Bond, Cost analysis of early supported hospital discharge for stroke, Age and Ageing 27 (1998) 345–354. 　　[16] C. Quantin, E. Sauleau, P. Bolard, C. Mousson, M. Kerkri, B. Lecome, T. Moreau and L. Dusserr, Modeling of high-cost patient distribution within renal failure diagnosis related group, Journal of Clinical Epidemiology 52 (1999) 251–258. 　　[17] P.A. Halvorsen and I.S. Kristiansen, Radiology services for remote communities: Cost minimization study of telemedicine, British Medical Journal 312 (1996) 1333–1337. [18] J. Coast, S. Richards, T. Peters, D. Gunnell, M. Darlow and J. Pounsford, Hospital at home or acute hospital care? A cost minimization analysis, British Medical Journal 316 (1998) 1802– 1807. 　　 [19] S. Shepperd, D. Harwood, A. Gray, M. Vessey and P. Morgan, Cost minimization analysis, British Medical Journal 316 (1998) 1791–1797. 　　 [20] J. Jones, A. Wilson, H. Parker, A. Wynn, C. Jagger, N. Spiers and G. Parker, Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: Cost minimization analysis of data from randomised controlled trial, British Medical Journal 319 (1999) 1547–1558. 　　 [21] C.E. Phelps, Health Economics, 2nd Ed. (Addison-Wesley, Inc., New York, 1997). [22] 　　　 J. Malkin, The Postpartum Mandate: Estimated Costs and Benefits (Rand Graduate School, 1998).
学 术 交 流
54
阿加曲班治疗急性脑梗死59例临床分析
张焕丽 　尚伟
【摘 要】 班被证实可改善急性脑梗死神经功能障碍,现将 我科应用阿加曲班联合脑保护治疗急性脑梗死 的临床效果介绍如下。 1.资料与方法 1.1　一般资料　2009年01月至2010年12月 我院收治的急性脑梗死 124例,男73例,女51 例;年龄25-73(64.65±11.51)岁,均符合1995年 第四届全国脑血 学术会议修订的有关诊断 标准,并经头部CT或MRI证实。病例入选标准:① 脑梗死发病在48h以内,经头部CT或MRI证实为脑 梗死,并排除脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA), 脑梗死为首次发病或过去发病未留下肢体瘫痪 等后遗症的再发者;②中国卒中量表(Chinese stroke scale,CSS)评分在25-35分;③日常生 活活动能力量表(Bar-thelIndex,BI)评分在45 分以下; 无严重的全身合并症、出血性疾 病或出血倾向;⑤血小板计数(PLT)、凝血酶时 间(IT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原含量 (FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、肝肾功 能均 ;⑥MRI显示缺血性脑梗死体积<10cm3 者。随机分为阿加曲班治疗组59例和常规脑保 护治疗组65例。其中治疗组男36例,女23例,年 龄(65.13±11.76)岁;对照组男37例,女28例, 年龄(64.42±11.58)岁。两组病例的年龄、性 别、病情等差异无统计学意义(P>0.05),有可比 性。 1.2　治疗方法　(1)治疗组:阿加曲班注射 液(天津药物研究院药业有限责任公司生产)在 开始的第1、2天,60mg/d,以适当量的输液稀释,
目的：观察阿加曲班治疗急性脑梗死的近期 临床疗效。 方法：将124例急性脑梗死 随机分为 阿加曲班治疗组(59例)和常规治疗对照组(65 例)。治疗组予静脉滴注阿加曲班,开始2d内每 天60mg,24h持续静脉滴注,其后的5d每天20mg,
学 术 交 流
早晚各1次,每次10mg,同时给予阿司匹林抗血小 板聚集,β-七叶皂甙钠、胞二 碱等脑保护 治疗;对照组不用阿加曲班,其他同治疗组。两 组治疗前、治疗14d后进行临床神经功能缺损程 度(CSS)评分与日常生活活动能力量表(BI)评 分,并观察凝血常规等指标变化。 　　结果：治疗组CSS、BI改善均优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。 结论: 急性脑梗死应用阿加曲班联合脑保护 治疗安全、有效。 【关键词】　 　　脑梗死　阿加曲班　治疗 　 　　急性脑梗死是中老年常见的疾病,其病死率 和致残率极高,严重地威胁着人类的健康。为寻 找有效的治疗手段，医学工作者进行了艰苦的 探索,以降低患者的病死率和致残率,提高生活 质量。治疗脑梗死,溶栓疗法是目前公认在药物 治疗方面最有效的治疗方法,然而受诸多因素的 影响,大部分患者无溶栓治疗的机会,即使在美 国也只有不到3%的卒中患者能接受溶栓治疗,故 临床上对急性脑梗死的治疗仍以抗栓、改善局 部脑血流及脑保护为主。凝血酶抑制剂阿加曲
[1]
作者单位：山东大学第二医院
邮编：250033
55
经24h持续静脉滴注,其后的5d内20mg/d,以适当 量的输液稀释,每日早晚各1次,10mg/次,每次 3h静脉滴完;同时给予阿司匹林100mg ,1次/ d,共用14d;β-七叶皂甙钠15mg+0.9%生理盐水 250ml静脉滴注,1次/d,共用7-10d;胞二磷胆碱 0.5g+0.9%生理盐水250ml静脉滴注,1次/d,共用 14d;酌情使用甘露醇。(2)对照组:不用阿加曲 班,其他治疗同阿加曲班组。 1.3　疗效评定　依据全国第四届脑血 学术会议修定的“临床神经功能缺损程度评分 标准”与“日常生活活动能力量表(BI)”,分别 于治疗前和治疗14d进行评分。临床疗效评定标 准:①基本痊愈:90%<功能缺损评分减少≤100%, 病残程度0级;②显著进步:45%<功能缺损评分减 少≤90%,病残程度1-3级;③进步:17%<功能缺损 评分减少≤45%以上; 变化:功能缺损评分减
少0%-17%;⑤恶化:功能缺损评分增加。总有效 包括基本痊愈、显著进步及进步。所有病例治 疗前和治疗后7d、 14d进行血常规、凝血常规、 肝肾功能等检查。 1.4　统计学处理　采用SPSS12.0统计软件 进行分析,计量资料采用±s表示,两组间比较采 用t检验,同组治疗前后比较采用配对t检验,等 级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意 义。 2.结果 　　2.1　两组平均临床神经功能缺损程度 (CSS)评分、日常生活活动能力量表(BI)评分比 较　治疗后,两组神经功能、日常生活能力均有 不同程度改善,其中治疗组CSS、BI改善情况好 于对照组,见表１。
学 术 交 流
表１ 两组CSS、BI评分比较（x+s） 组别 治疗组 对照组 n 59 65 评分 CSS BI CSS BI 治疗前 28.35+6.13 38.35+8.90 27.65+6.43 37.97+8.68 治疗后14天 14.90+4.94 60.15+10.23 19.03+5.45 52.90+9.55 -
-
注：与同组治疗前比较，p＜0.05，与对照组比较，p＜0.05 　　 　　 2.2　两组临床疗效比较　治疗组疗效好于对照组(u=2.885,P=0.004),治疗组治疗总有效率 (91.53% )高于对照组(75.38% ),差异有统计学意义(χ2=3.852,P=0.0497),见表２。
表２ 两组临床疗效比较
组别 治疗组 对照组 n 59 65 治愈 19 11 显著进步 23 20 进步 10 18 无变化 5 16 总有效率（%） 91.53 75.38
56
2.3　不良反应　阿加曲班组治疗7d时复 查凝血常规,部分 活化部分凝血酶原时间 (APTT)有所延长,但治疗14d后复查APTT基本恢
复正常,两组 均未出现与出血有关的不良事 件,无过敏反应。患者用药前后血常规、纤维蛋 白原检查结果皆在正常范围内。见表３。
表３ 两组不良反应的比较
FIB(g/l)
组别
n
时段 治疗前
PLT(X10) 230+10.7 230+10.9 224+11.2 234+11.0 223+11.7 220+11.0 -
APTT(S) 34.7+5.1 49.2+6.0 36.2+5.5 36.1+5.9 35.6+6.2 34.8+5.4 -
治疗组
59
治疗7d 治疗14d
3.23+0.87 3.80+0.75 3.43+0.91 3.69+0.78 3.28+0.73 3.80+0.81 -
学
对照组
治疗前
术 交 流
　　３.讨论
65
治疗7d 治疗14d
急性脑梗死是中老年常见的疾病,其病死率 和致残率极高,在我国脑梗死是继恶性肿瘤之 后的第二大死亡原因和主要病残原因,年发病率 120－180/10万,病死率60－120/10万,严重地威 胁着人类的健康。在有效的治疗时间窗内对脑 梗死 采取综合治疗,是恢复再灌注、挽救缺 血半暗带治疗成功的关键,目前得到广泛认同的 治疗方法是早期恢复血流的溶栓治疗。溶栓治 疗的时间窗为发病后6h之内,由于受诸多因素的 影响,大多数急性脑梗死 不能在此时间内就 诊并接受治疗,即使在美国也只有不到3%的卒中 能接受溶栓治疗。而脑保护无严格的时间 窗要求。脑缺血超过6h后,在不可逆的缺血中心 部位周围存在半暗带区,血液恢复后,一部分半 暗带区细胞会发生迟发性死亡。这些死 胞 导致兴奋性氨基酸释放、神经细胞钙内流、氧 自由基产生等一系列连锁反应,致使神经细胞损 伤。而应用阿司匹林可抑制血小板聚集,预防
[1]
血栓再形成;甘露醇、β-七叶皂甙钠可减轻梗 死后神经细胞水肿;胞二磷胆碱增加脑血流量, 改善脑循环和 ,延长缺血神经细胞的生存 能力,从而阻止病情进展,为脑功能恢复提供条 件。 　　阿加曲班是一种合成的低分子左旋精氨酸 衍生物,其分子质量为527u,半 (t1/2)为 39－51min,在肝脏代谢,通过胆汁粪便排出,不 受年龄、性别和肾功能的影响。阿加曲班对凝 血酶具有高度选择性,治疗浓度时,对相关的丝 氨酸蛋白酶(胰蛋白酶、因子Xa、血浆酶和激肽 释放酶)几乎没有影响;极低浓度时可抑制由凝 血酶所致的纤维蛋白形成和血小板聚集。阿加 曲班治疗急性脑梗死的机理,可能与以下几个方 面有关:(1)它不依赖于体内的抗凝血酶,通过可 逆地与凝血酶活性位点结合,抑制凝血酶催化或 诱导的反应,包括血纤维蛋白的形成,凝血因子 Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化,蛋白酶C的活化,及血小板
[2]
（上接49页）
57
无细胞异体真皮基质在烧伤后 整形 功能部位的应用
姜笃银
【摘 要】 o n cograft in joint functional positionsof patients with post-burn plastic operation. Methods: 9 patients with hypertrophic scar and joint dysfunction after severe burns were used. After pre-treating with trypsin and TritonX-100, 13 reticulated ADM were overlapped with autogenous ultrathin split-thickness skin grafts (USSG), and were transplanted to the scar-cutting wounds in the joints of four limbs at the same time. The neighbouring autogenous split-thickness skin grafts (STSG) were used as control. After 2 weeks, the dressings were changed, and the long-term followup studies and pathological observations of tissue biopsies were carried out. RESULTS: The composit skin grafts as well 　　 　 as the controls were all survived. The rejection and hypertrophic scars were not found during 1~5 years follow-up studies. The appearance, fiber and function of composit skin grafts were near to normal skins. There were no skin appendages in dermal layer, and collagen was lined up orderly. Only a small number of lymphocytes infiltrated. 　 　 CONCLUSION: The ADM could be used to joint functional positions of patients with post-burn hypertrophic scars and could produce satisfactory plastic results as dermal substitute. We recommend it to be applied to the patients after the large area burns when lacking skin sources. 【KEYWORDS】 Burn/Therapy Acellular dermal matrix Composite skin Allo-transplantation 　　目的：观察无细胞异体真皮基质（ADM）在 整形 功能部位的移植效果。 　　方法：选择11例大面积烧伤后产生增生性 瘢痕和关节功能障碍的 ，将13块经胰蛋白 酶等处理制成的网状ADM与超薄断层自体皮片 （USSG）重叠，一次性移植于9例患者四肢关节 部位的切疤创面上，并以邻近的断层中厚自体 皮片(STSG)移植物为对照，2wk后首次换药，定 期作CS随访和组织活检观察。 　　结果：与对照组一样，CS移植物全部成 活，随访1-5年未见排异反应和瘢痕增生，外 观质地和功能接近 皮肤，真皮层无皮肤附 件，胶原排列有序，仅有少量淋巴细胞散在浸 润。 　　 结论：充当真皮替 作用的ADM可以用于 修复瘢痕 的功能部位，建议在大面积烧伤 后皮源紧缺的整形 中推广应用，以提高自 体刃厚皮片移植效果、预防瘢痕增生。 【关键词】 　　烧伤/治疗 无细胞真皮基质 复合皮 异体 移植
学 术 交 流
The Application of Acellular Dermal Matrix Allograft in Functional Position of Patients with Post-burns Plastic Operation
　　JANG DU-yinDepartment of Plastic and Burn
Surgery, Emergency Department, Second Hospital of Shandong University, Jinan 250033, PR China. 　　【ABSTRACT】
O 　　　BJECTIVE: To investigate the effect of allogeneic acellular dermal matrix (ADM)
作者单位：山东大学第二医院整形烧伤科
邮编：250033
58
　　　 体真皮无细胞化充当真皮替 有效地 异 改善了复合皮(CS)外观和功能，拓宽了皮源紧 缺的烧伤或整形患者接受皮肤移植手术的种类 和方式。CS诞生至今已有十多年的历史，但被 应用于人体关节等功能部位的病例为数不多。 为此，我们将无细胞异体真皮(ADM)与超薄自体 皮片(USSG)复合移植物应用于烧伤后瘢痕增生 的四肢关节功能部位，作大体和组织学长期追 踪，探讨其在功能部位推广应用的可能性。 １.材料和方法 1.1 ADM的制作
[2] [1]
察皮片质地和组织学改变。 2.结果 2.1 外观 术后14天进行首次换药，CS与 STSG组一样，无明显液化、坏死和感染征象， 皮表红润（表明已经建立血运），比较两组皮 片的成活率未见明显差异，随访1-5年，CS组皮 肤质量明显优于STSG组，前者表面平滑，未见 排斥反应，色质和弹性与 皮肤较接近，受 皮区关节活动自如，而STSG表面有轻度不平、 有瘙痒或疼痛不适症状和轻、中度瘢痕增生。 　　 2.2 组织学 术后2wk，双层结构的CS完全 成活，ADM与周围组织分界清晰：炎症细胞集中 在移植物的周围，主要为中性粒细胞、淋巴细 胞、嗜酸性粒细胞和少量单核巨噬细胞等，ADM 内无新生细胞，胶原有序排列，浅层USSG与创 基之间通过ADM网孔内、宿主来源的毛细血管丰 富的结缔组织“蒂”样结构连接；此后急性炎 症反应逐渐消退，ADM移植物与宿主组织融合， 原有界限消失，胶原纤维松 呈水平方向有 序排列，有少量淋巴细胞散在分布，而STSG组 在残存的皮肤附件部位有密集的炎性-免疫细胞 反应，其后被纵横交差致密的胶原纤维取而代 之。 ３.讨论 　　科学、有效地利用大面积烧伤患者有限的 皮源，改善移植皮片的外观和功能，是提高患 者的生存质量的保证。研究显示，真皮能给超 薄断层自体皮(即USSG)或培养的自体表皮移植 物提供稳定性和足够厚的真皮基质以抑制皮片 或创面的收缩和瘢痕形成，并改善培养表皮 片的成活。由于异体真皮内残留的附件上皮细 胞、血管内皮细胞等细胞的抗原性较强，是宿 主产生免疫排斥和影响CS移植效果的重要因 素，通过胰蛋白酶和去污剂等处理，可以去除 异体真皮内各种细胞成分。大面积烧伤 痊 愈后常以全身性瘢痕愈合为结局，为 关节
[5] [4]
选择自愿损赠、无传染性
学 术 交 流
疾病的成年尸体皮肤，取皮鼓反取厚约0.3mm的 皮片，浸入2mL·L(v/v)戊二醛水溶液内交联 20min，以40g·L -1 NaHCO3碱化处理30min，在 1.25g·L-1 胰蛋白酶和5mL·L-1 (v/v)TritonX100的PBS(pH7.4)液内4℃20h，揭去表皮，真皮 部分在5mL·L-1 (v/v) TritonX-100的PBS液内，
60 -1
电磁搅拌和机械打孔，Co照射备用。 　　 1.2 受体选择 在2008年至2011年期间， 选择11例大面积烧伤后皮源紧缺和四肢功能部 位瘢痕增生的整形 ，以瘢痕切除后的手背 （7块）、足背（2块）、肘关节（2块）和膝关 节（2块）的创面为受皮区，受体年龄1-45岁， 瘢痕形成前烧伤总面积52%-93%之间。 1.3 CS移植方法 与文献移植方法基本
R [2]
相同。切除增生性瘢痕组织并严格止血和清 洗，同时以头皮为供区用ZIMMER电动取皮机取 ≤0.05mm自体超薄皮片（USSG），在创面上先 固定ADM，其上再重叠移植自体表皮片，每块移 植面积在100cm-240cm之间。与CS眦邻，作单纯 自体断层中厚皮（STSG）移植物为对照。 　　 观察指标　①移植皮片成活判定标准： 1.4 以术后2wk首次换药时的观察记录为准，表皮和 真皮成活90%以上者为全部成活，表皮或/和真 皮40%以上未成活者视为未成活，二者之间为部 分成活。②术后1-5年跟踪随访和组织活检，观
[3] 2 2
59
等部位功能障碍和皮源紧缺的问题，在动物实 验和烧伤 非功能部位成功应用的基于上， 我们将异体ADM应用于关节等功能部位，经1-5 年随访，CS外观平整、无瘢痕，色质、弹性和 关节活动自如，明显优于STSG组。 CS移植方法可分为二步移植法和一步移植 法两种，前者是先移植ADM，待其血管化（大约 10-14d）后再重叠移植USSG，后者不言而喻是 将ADM与USSG一次性重叠移植在创面上。就CS 成活率和去除而言，前者明显高于后者，但缺 点是增加了患者的痛苦和经费。一步法可以克 服这些缺点，但由此带来了创面感染和双层CS 营养或血管化（即皮片成活）的问题。我们在 临床烧伤创面应用CS的初期，为防止可能的感 染，常将首次换药时间严格控制在1wk内，但很 快发现CS成活率较低，随着研究的深入和技术 的改进，发现延长首次换药时间反而能提高皮 片的成活率，即CS一步法移植后，首次换药时 间应适当延缓，以术后2wk为宜，这样可以给双 层皮片在充足的时间内完全血管化，减少因过 早或频繁的换药可能产生的皮片移位和压力骤 然改变等不利影响。Takami等通过动物实验证 实ADM完全血管化大约需要2周时间，这就是为 何首次换药时间需要2周的依据。毫无疑问，延 期换药解决了CS两层皮片的血管化问题，但又 必须考虑整形创面存在的感染因素。尽 痕 组织比烧伤创面要干净得多，但临床经验告诉 我们，在增生性瘢痕组织中仍有部分耐药细菌 及其感染病灶的存在。根据以往的动物实验和 临床应用经验，我们基本找到解决这一问题的 方法，就是加强无菌操作，皮片移植前用盐水 和/或低浓度碘伏液消洗可能污染的物品和切疤 创面，并在局部注射敏感抗菌素（如1:200-400 稀释的先锋必）。 CS试用期多被应用于四肢非功能部位，理 由是：①在早期，CS一次性重叠移植的成活率
[3] [2]
不高，而关节等功能部位存在活动度大或皮片 固定困难等因素； 对于头面部、会阴和 躯干，在四肢包扎和固定容易，即使手术失败 （皮片未活或感染）或移植物外观丑陋也不至 于产生严重的后果；③CS应用于临床的时间较 短，缺乏在功能部位的长期追踪观察的依据。 本研究结果显示，在大面积烧伤后关节等功能 部位发生增生性瘢痕和皮源紧缺的整形患者， 只要加强术中止血、无菌操作和术后固定，不 失时机地选用ADM充当CS真皮替代物定能获得断 层中厚自体皮片以上的移植效果，建议在今后 的整形患者中推广应用，以提高自体刃厚皮片 移植效果、预防瘢痕增生。 【 参考文献 】 　　[1] Wainwright DJ. Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in the management of full-thickness burns[J]. Burns, 1995;21:243-248. [2] 姜笃银, 陈璧, 徐明达,等. 异种脱细 胞真皮基质的制作和临床应用观察[J]. 中华烧 伤外科杂志, 2002;18(1): 15-18. 　　 [3] Jiang DY, Chen B, Su YJ, et al. Preparation and experimental study of allogeneic acellular dermal matrix for composite skin grafting[J]. Di-si Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ),1999;20(5): 375-378. [4] Walter RJ, Matsuda T, Reyes HM, Walter JM, Hanumadass M. Characterization of acellular dermal matrices(ADMs) prepared by two different methods[J]. Burns, 1998; 24: 104-113. [5] 崔正军, 陈璧, 施新猷, 等. 复合皮研 究中去除真皮中上皮成分的方法和意义[J]. 中 华整形烧伤杂志, 1997; 13(1): 37-39. [6] Takami Y, Matsuda T, Yoshitake M, et al. Dispase / detergent treated dermal matrix as a dermal substitute[J]. Burns, 1996;22:182-190.
学 术 交 流
[6]
60
改良的第2趾移植再造手指末节8例报告
王本亮
【摘 要】 1.1 一般资料 本组8例，男5例，女3例；年龄19～27岁。 挤压伤4例，脱套伤3例，电刨毁损伤1例。受伤 部位：食指3例，中指3例，环指2例，末节全部 缺损3例,自甲根以远缺损5例。本组病例全部采 用改良第2趾移植再造手指末节，手术均急诊完 成。 结论: 改良的第2趾移植再造手指末节是修 1.2 手术方法 伤指彻底清创，食指在尺侧、环指在桡侧 侧中线向远端切开皮肤长约1.0cm,中指两侧均 可，标记相应的指动脉、指固有神经，指背静 脉。根据指体缺损及血 吻合情况切取足第2 　　随着人们审
李明
路开义
李振
张鑫
　　目的：探讨改良第2趾移植再造手指末节缺 损的手术方法及效果。 方法：在传统第2趾移植再造手指的基础 上，同时对移植趾趾甲做延长术改良。结果 临床应用8例再造指全部成活，外形逼真，指 甲长短适宜，术后平均随诊10个月，无指甲畸 形。
学 术 交 流
复再造手指末节缺损的较的理想方法之一。 【关键词】 足趾移植　再造手指　趾甲延长
美要求的提高。 对因意外伤害导 致手指末节缺损 的患者，不再局 限于单纯的保留 长度或指体创面 的覆盖，除了 恢复原有的功 能外，从美学上 讲更加注重于接 近正常指体的外 观。足趾移植再造手指末节可恢复伤手较好的 功能，但形状不容乐观，其“短甲”“方头” 形状 不愿接受。我院自2005年1月—2010年 1月应用改良第2趾移植再造手指末节，取得满 意效果，报道如下。 1.资料与方法 趾（食指取对侧第2趾，环指取同侧第2趾，中 指一般取同侧第2趾）。切开趾背侧皮肤，注意 保护趾背静脉，游离第2趾胫侧趾底动脉、 神经，可以携带趾长伸(屈)肌腱。于甲根两侧 沿甲沟的延长线做长约0.3cm的延长切 宽度 与趾甲相等，矩形切除甲根部皮肤，注意勿损
[1]
作者单位：山东手足外科医院
邮编：250022
61
伤皮下血 ，延长趾甲。离断平面在远趾间 关节或中节趾骨远端，注意血管、神经、肌腱 要保留足够的长度。供区修整后直接缝合。将 断蒂后的第2趾移至受区，咬除关节软骨，用直 径1mm克氏针固定趾-指骨，缝接趾(指)伸屈肌 腱。于显微镜下，用12/0无创线吻合趾背静脉指背静脉，趾底胫侧动脉-指固有动脉，趾固有 神经-指固有神经，3/0线缝合皮肤。甲根部矩 形切除皮肤创面油纱覆盖。 2.结果 术后常规显微外科治疗，一周后停药，两 周拆线。本组趾甲瓣全部一期成活，未发生血 管危象及指体坏死，骨折均在6-8周愈合。随诊 6例，平均随诊时间为10个月，再造指体、指 腹柔软。指腹两点辨别觉4～7mm，指甲延长约 3mm,无畸形，指甲色泽光亮，外形与 手指 非常接近，再造手指屈伸活动良好。 3.讨论 传统的第2趾移植再造手指末节，不仅存在 指端“方头” 畸形，还有再造后趾甲短小的缺 点。汤海萍等对于第2趾移植再造的手指在术后 3个月进行整形：包括单侧“L”型或梭形切除 一侧指腹皮肤及皮下组织、切除指腹两侧的皮 肤及皮下组织、在指腹侧方或中间设计一个小 的梭形皮 将小皮瓣携带近端筋膜蒂横行转 移。这些方法不同程度的改善了再造手指的外 形。随着显微外科技术的进一步发展，手指末 节缺损的治疗已经进入自由化的阶段，可以根 据手指缺损的外形的大小，在手术切取第2趾时 自由设计。因此，经过改良的第2趾甲 造手 指末节保留第2趾体的腓侧瓣能够使指端“方 头”畸形，得到妥善处理。延长趾甲不仅使再 造后指体的指甲最大程度地接近 手指，同 时也避免了病人术后因足趾移植而出现的心理 问题，完全达到了程国良教授提出的“修饰
[2]
性”再造的美学要求，是一种值得推广的手术 方案。第2趾移植再造手指缺损临床上应用广 泛,疗效确定,创伤相对较小,应为首选供区。但 毕竟是小组织移植，风险较大，对显微外科综 合技术要求极高。 术中注意事项：(1)清创要彻底，避免因感 染造成的迟发性血管危象，导致再造指体坏 死。(2)术者必须有过硬的小血管吻合技术，血 管吻合口严格清创，提高血管吻合质量。(3)术 中保留第2趾腓侧皮 ，勿损伤腓侧趾底动 脉，否则易造成术后皮肤坏死。(4)延长趾甲在 做手术切 勿损伤甲基质部，避免因此导致 的指甲生长畸形。(5)在设计趾甲瓣时，胫侧要 携带三角皮瓣，可有效避免血管卡压所导致的 血管危象。（6）供区修整后直接缝合，趾骨 残端用骨挫打磨光滑，避免残端疼痛或 皮 肤。
[5]
[3-4]
学 术 交 流
【 参考文献 】 [1] 朱家恺，庞水发.把我国显微外科推 向21世纪新里程[J].中华显微外科杂志， 2000,23:5-7. [2] 汤海萍，方光 滕国栋等.足趾移植 再造拇手指术后指腹外形改进方法的探讨[J]. 中华显微外科杂志，2008, 31:178-180. [3] 程国良,方光荣,侯书健,等.拇手指部 分缺损的修饰性修复与重建[J].中华医学杂 志， 2005,85:2667-2673. [4] 黄东，毛莉赢,江奕恒,等.足趾移植再 造手指的临床分析[J].中华显微外科杂志， 2002,25:173-174. [5] 顾玉东.足趾移植的回顾与展望[J].中 华显微外科杂志，2000,23:10-11.
62
黑色素细胞免疫激活多维疗法治疗白癜风
吴文盾
　　黑色素细 胞免疫激活多 维疗法以分子 基因学、细胞
病理学、纳米 药理学、生物 物理学、分子 免疫学、医学
学 术 交 流
心理学等多种 学科的基本理 论为指导，根 据白癜风 个人的身体状 况，从具有 “皮肤显微 镜”之称的德 国伍德灯检 查、白癜风CT检查、黑素细胞缺失程度检测、 抗黑素细胞抗体（IgG）检测、机体微量元素检 测、体内微循环障碍检测、自体免疫系统异常 检查等入手，进行科学的分类、分型、分期。 根据遗传、自身免疫、神经化学因子、黑素细 胞自毁等不同病因，采用中西医结合、多维立 体式治疗，最终达到使白癜风康复、杜绝复发 的目的。 　　该疗法体系主要包括308准分子激光治疗系 统、细胞因子介入技术、微量元素疗法、内分 泌与免疫功能调节疗法、中医疗法、营养疗 法及心理干预疗法等七大方面的内容： 　　1.308准分子激光治疗系统 308准分子激光治疗系统是目前唯一通过美 国FDA和中国SFDA认证批准应用于白癜风的激光 治疗设备。在应用于白癜风临床治疗时，该治 疗系统可诱导抗黑色素细胞死亡，刺激白斑处 皮肤和毛囊内残留的黑色素细胞增生，使之体 积增大，树突延长，酪氨酸酶活性增加，加速 维生素D3生成，使黑色素细胞的合成黑色能力 加强。 　　临床研究表明，包括白癜风在内许多皮肤 病局部皮肤的假性过氧化氢酶功能不足时， 可导致局部皮肤氧自由基堆积而损伤黑色素细 胞，皮肤中的假性过氧化氢酶可以清除氧自由 基，308准分子激光治疗系统可通过激活假性过 氧化氢酶，清除有害的氧自由基，改善皮肤黑 素细胞的生存环境。 该治疗系统较传统的紫外线疗法相比有3大 优势：①需要治疗的次数及累积照射剂量
作者单位：济南天大白癜风医院
邮编：250001
63
更 少；②适应证广泛；③照射光束距离短，仅 几厘米，仅使皮肤病灶部位暴露于照射中，更 安全可靠。 2.细胞因子介入技术 　　细胞因子介入技术是利用生物互动原理， 通过白癜风治疗机的吸盘扣到白斑部位增加负 压与温度，打通局部病变部位的动静脉血管， 采取高新技术让表皮和真皮层分离，快速提取 出优质活跃的黑色素细胞，通过特殊工序进行 培养、扩增，使其数量、质量全面提高，在将 其直接介入到病灶区域，以加速病变区域黑色 素细胞生长，是一项主要针对顽固性白斑的特 种治疗方法。 　　该疗法的特点是：①快速高效；该技术能 改善病灶部位的血液循环，通过黑色素细胞因 子介入培植，刺激黑色素细胞恢复功能，并短 期内快速促进皮肤黑素颗粒细胞再生。②疗 效显著；该技术直接在白斑区培植黑素细胞因 子，进行皮肤 生理功能的唤醒，接受治疗 后，多数 患处的皮肤会逐步向深红色、暗 褐色转变，部分患者一个疗程后即可向正常皮 肤转变。③防止复发；该技术通过 大片白 斑区介入黑素细胞因子，结合治疗仪器激活皮 肤基底层的黑素颗粒细胞，使之修复、分裂增 殖，分泌黑色素，达到了防止复发的效果。 　　3.微量元素疗法 　　微量元素在人体中的含量尽管极其微少， 但对机体的健康起着极其重要的作用。人体内 的微量元素平衡有两种含意，一是微量元素在 体内含量要适当；二是各种微量元素之间要有 一个合适比例才能协调工作。人体内与皮肤代 谢有关的主要微量元素有：①铜：白癜风 的血清铜氧化酶的活性明显低于正常人，铜元 素不足可降低酪氨酸酶的活性，影响黑色素的 合成。②锌：在黑色素形成过程中，某些起到
递氢体作用的氧化酶中均含有锌离子，而且黑 色素细胞内锌含量高，说明锌在色素合成过程 中具有重要作用。③硒：是体内谷胱甘肽过氧 化酶的活性成分，又是一种很强的抗氧化剂， 对细胞膜有一定的保护作用。补硒具有增强抵 抗力，促进黑色素恢复，延缓 等作用。④ 铁：贫血或长期慢性病 ，可能影响铁的吸 收和酶的 ，对人体、皮肤、毛发均有不同 程度的影响。⑤碘：酪氨酸是黑色素和甲状腺 素合成的共同前体，有些伴有甲状腺机能亢进 的白癜风 ，其黑色素的脱失，可能是甲状 腺素形成过程中酪氨酸消耗增加，使皮肤细胞 内酪氨酸含量下降所致。 近年来，临床数据显示，白癜风 尤其是 儿童、青少年 ，由于偏食、消化不良及肠 道寄生虫等因素导致免疫力低下、微量元素缺 乏，是白癜风重要的致病因素之一。合理的补 充微量元素在临床治疗中取得了可喜的进展。 　　4.内分泌与免疫功能调节疗法 　　人体内分泌腺体或细胞可分泌高效生物活 性物质，通过血液或其他细胞外液途径作用于 靶细胞，调节它们的生理活动，这种有别于通 过管道排出分泌物的现象，称为内分泌。分泌 出的高效生物活性物质过多或过少时称为内分 泌失调，可导致白癜风等皮肤病的发生。 　　免疫系统由免疫器官（骨髓、胸腺、脾 脏、淋巴结、扁桃体、小肠集合淋巴结、阑尾 等）、免疫细胞（淋巴细胞、单核吞噬细胞、 中性粒细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、肥大 细胞等），以及免疫分子（补体、免疫球蛋 白、干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等） 组成。其功能主要有保护、清除、修补等，当 这些功能出现异常时，可诱发白癜风。 　　当某些致病因子（化学及重金属毒物）导 致机体免疫功能紊乱、内分泌功能失 产生
学 术 交 流
64
抗黑色素细胞抗体，造成黑色素细胞损伤、脱 失而发生白癜风。被损伤的黑色素细胞可再释 放抗原，刺激机体产生更多的抗黑色素细胞抗 体，使更多的黑色素细胞被破坏，因而形成恶 性循环，导致病情进一步发展。 　　根据内分泌与免疫学原理，综合运用饮食 调节、睡眠调节、运动调节等手段，提高患者 免疫功能，快速有效的促进 自身白细胞数 量上升，从而提升白癜风 自然杀伤细胞活 性，增强 自身的排毒功能，以达到疾病的 治疗作用。临床数据显示，该疗法联合白癜 风常规治疗或细胞因子介入技术可将疗效提高
　　6.营养疗法 　　该疗法根据营养免疫学原理，针对白癜风 稳定期、进展期等不同时期、不同类型的白癜 风患者制定切实可行的营养治疗方案。由于一 些草本类的植物通常能够对白癜风 免疫能 力的提升带来很大的帮助，有效调节 自身 的内分泌功能，快速清除患者身体中的有害物 质，所以本人直接将其与免疫激活多维疗法体 系联合应用，使酪氨酸酶活性增强， 病灶 区的黑色素细胞数量快速提升，最终达到尽快 康复的目的。 　　7.心理干预疗法 　　部分白癜风患者是由各种环境刺激和精神 创伤之后不幸发病，还有部分白癜风 发病 后因为自身疾病而引起心理恐慌。临床发现多 数白癜风 有明显的个性特征，例如情绪易 波动、遇事易激怒、精神紧张、焦虑、易怒、 忧郁、自怜、自卑、自闭等。他们对各种社会 环境的刺激易产生强烈的情感反应，从而引起 机体内生理生化反应的紊乱，诱发或加剧病 情。 本人根据白癜风患者的心理变化，在白癜风 治疗领域提出“生物——社会——心理”医学 模式，从以往的以“疾病为中心”转变为“以 人为中心”，注重对生命内在质量的关怀，注 重对人性的关怀和对心理的干预辅导，从意识 调节、情感释放、语言疏导、行为转移等多方 面入手，按照诊疗区间（早期、中期、晚期） 和年龄阶段（童年、少年、青年、中年、老 年）进行相应的心理干预与辅导，较好的调整 了白癜风 心态，促进了白癜风 的早日 康复。
学 术 交 流
10%，甚至更高。 　　5.中医疗法 　　中医认为，白癜风的发病是机体内外因素 互相作用的结果，由于机体肝脾肾虚，湿热风 邪乘虚而入，客入肌肤，闭阻经络血脉，肌肤 不得温煦，皮肤、毛发失养而成病。我以阴阳 五行作为理论基础，将人体看成是气、形、神 的统一体，通过望、闻、问、切，四诊合参的 方法，将白癜风细分为气血亏虚型、肝肾阴虚 型、风湿外侵型、经脉不通肌肤失养型、气 滞血瘀型、肝郁气滞型、血热型、脾肾阳虚型 等，探求病因、病性、病位、分析病机及人体 内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化、判 断邪 长，进而得出病名，归纳出证型，以 辨证论治原则，制定“汗、吐、下、和、温、 清、补、消”等治法，以“改善皮下微循环， 激活表皮黑色素”为根本，从维护细胞的代谢 与生理功能入手，遵循中医“治风先治血，血 行风自灭”的原理，使用中药，通过益气养 血，舒筋通络，内外结合，标本兼治，全面调 节人体阴阳平衡，达到身体血液循环畅通，修 复受损皮肤白斑的目的。
英
语
角
65
阅读
Outpatient 　Services
　　Hospitals may provide many types of health care for patients. However, many hospitals are
unable to admit everyone in the area who is ill because they do not have enough bed space for them. As a result, many new types of services have become available. For instance, more and more hospitals are developing outpatient facilities. In many cases, the patient is only admitted as an inpatient at the hospital if specialized diagnosis or treatment is necessary. Patients who only need regular checkups can still benefit from the outpatient facilities available through the hospital. In this way, beds can be kept for the acutely ill. Additionally, patients may save as much as half the money they would normally have to pay for inpatient treatment.
　　Patients who use outpatient services are usually those who are able to walk. Among them are
people who have just completed an inpatient stay in hospital during the acute phase of an illness but who need some follow-up treatment. For example, patients who have suffered a stroke or a heart attack. The elderly are also making greater use of various forms of outpatient facilities. Medical advances enable people to live longer. But people often have chronic health problems that require regular checkups but not hospitalization.
　　　　　　　门诊服务
　　医院可以为病人提供多种保健服务。事实上，很多医院因为没有足够的床位，不能接收辖区内 的所有患者。因此，许多新型的服务应运而生，如越来越多的医院正在开发新的门诊服务设施。在 很多情况下，病人只是在必须特殊的诊断和治疗的时候才会被医院接收。那些只需要做定期检查的 病人可以在医院提供的门诊服务设施中受益。这样，床位就可以留给那些急性病 。另一方面， 病人费用也可以比住院治疗节省一半。 　　利用门诊服务的病人常是那些能行走的病人。他们当中有刚刚度过疾病急性期、结束住院治 疗，但仍然需要后续治疗的病人，如一些中风和心脏病患者。上医学进步使了年纪的人也可以充分 利用各种形式的门诊设施。医学进步使人们长寿，但是一些有慢性病等健康问题的仍然需要做定期 检查，尽管不一定是住院治疗。
医患对话
Paul is a British builder who works in Germany. He is at Dr Hehn's surgery where Anne works as a doctor's assistant. Anna: Good morning. Can I help you? Paul: Yes, I'd like to see the doctor, please. Anna: Do you have an appointment?
66
Paul: Err... No, I don't. You see, it's an emergency. I cut my hand at work. Anne: Oh, I see. Could I have a look, please? 　　　 Paul: 　　　 Sure. Anna: Oh, that doesn't look too bad. But I think it might need stitches. 　　　 Paul: 　　　 Yes, that's why I'm here. Anna: OK. Well, we're not very busy so I'm sure the doctor can see you. But first I need some 　　　 personal details...
　保罗是英国人，在德国工作，是一名建筑工人。他现在 汉恩医生的外科门诊里。安娜是该 诊所的一名医生助理。 　　安娜：早上好，有什么需要帮您？ 　　保罗：是的，我要看医生。 　　安娜：您有预约吗？ 　　保罗：嗯，没有。我工作时不小心切到了手，是急诊。 　　安娜：哦，我明白了。我看看您的手好吗？ 　　保罗：当然。 　　安娜：哦，看起来不是很严重，但可能需要缝几针。 　　保罗：是，我来这里就是这个目的。 　　安娜: 好吧。现在医生不是很忙，我想他可以帮您处理一下。不过，您需要先提供一下个人信 息...
语法小知识
　　以-ly结尾的形容词 　1）大部分形容词加-ly可构成副词。但friendly,deadly,lovely,lonely,likely,lively,ugly,brotherly， 仍为形容词。 　　改错：(错） She sang lovely. 　　　 　（错） He spoke to me very friendly. 　　　 　（对） Her singing was lovely. 　　　 　（对） He spoke to me in a very friendly way. 　　2）有些以-ly 结尾既为形容词，也为副词。 　　 daily,weekly,monthly,yearly,early 　　 The Times is a daily paper.
The Times is published daily.