附件2：
江苏省四级妇科内镜诊疗技术临床应用
申_ 请_ 书
申请单位
主管部门
申请日期_______ 年____ 月___ 日
江 苏 省 卫 生 厅 印 制
二○○九年十二月
申 报 说 明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《妇科内镜诊疗技术管理规范》。
二、本申请书应附如下资料：
1、医疗机构执业许可证（复印件）；
2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；
4、拟开展四级妇科内镜诊疗技术的执业医师相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；
5、同行专家对拟开展四级妇科内镜介入诊疗技术的执业医师的推荐材料；
6、与拟开展的四级妇科内镜诊疗技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明；
7、妇科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
8、五年（2005年1月1日—2009年11月30日）开展妇科内镜诊疗技术临床应用详细情况。
三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、本申请书一式5份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
医疗机构基本情况
| 医院名称 |
| |||||||||||||||||||||||
地___ 址 |
| 邮政编码 |
| ||||||||||||||||||||||
性___ 质 | 综合性医院（______ ）专科医院（_______ ）其它： | ||||||||||||||||||||||||
医院等级 | （________ ）级（_______ ）等 | ||||||||||||||||||||||||
法人代表 |
| 联系电话 |
| ||||||||||||||||||||||
联系人 |
| 联系电话 |
| ||||||||||||||||||||||
编制床位 |
| 职工总人数 |
| ||||||||||||||||||||||
住院人次 (人次/年) | 2005年 |
| 2006年 |
| 2007年 |
| 2008年 |
| 2009年 |
| |||||||||||||||
住院手术人次 (人次/年) | 2005年 |
| 2006年 |
| 2007年 |
| 2008年 |
| 2009年 |
| |||||||||||||||
门急诊人次 (人次/年) | 2005年 |
| 2006年 |
| 2007年 |
| 2008年 |
| 2009年 |
| |||||||||||||||
妇科 | 设置时间： | 床位数：____________ 张 | |||||||||||||||||||||||
是否为临床重点专科：省级□_____ 市级□_____ 否□ | |||||||||||||||||||||||||
宫腔镜检查室 | 有候诊区：是□_______ 否□ 有治疗室：是□_______ 否□ 有清洗消毒室：是□_______ 否□ 有内镜储藏室：是□_______ 否□ 有观察室：是□_______ 否□ 多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测：是□_______ 否□ 氧供设备：是□_______ 否□ 宫腔镜台数/套数：________________ 宫腔镜消毒设施型号及套数：________________ 宫腔镜消毒方法：________________ | ||||||||||||||||||||||||
重症监护室 | 设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准：是□_______ 否□ 病床数为：____________ 张 每病床净使用面积不少于15平方米：是□_______ 否□ 能够满足妇科内镜诊疗专业需要：是□_______ 否□ 符合妇科危重病人救治要求：是□______ 否□ 有空气层流设施：是□_______ 否□ 有多功能监护仪：是□_______ 否□ 有呼吸机：是□_______ 否□ 多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测：是□_______ 否□ 能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗：是□_______ 否□ 有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士： 是□_______ 否□ | ||||||||||||||||||||||||
辅助科室 | 医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学检查：是□_______ 否□ 磁共振（MRI）：有□_______ 无□ 计算机X线断层摄影（CT）：有□_______ 无□ 医学影像图像管理系统：有□_______ 无□ | ||||||||||||||||||||||||
开展妇科内镜诊疗技术基本情况 | 已开展时间 | 年 | 5年内累计开展例数 | 例 | |||||||||||||||||||||
近五年妇科内镜诊疗技术开展情况 | |||||||||||||||||||||||||
时间 | 2005年 | 2006年 | 2007年 | 2008年 | 2009年 （截止11月30日） | ||||||||||||||||||||
妇科内镜诊疗病例数 |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
其中四级妇科 内镜手术例数 |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
妇科内镜并发症 发生率 |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
妇科内镜诊疗 技术相关死亡率 |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
近五年是否发生与妇科内镜诊疗有关的医疗事故：是□_ 否□ | 例数： | ||||||||||||||||||||||||
具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师人数 | ________ 名 | ||||||||||||||||||||||||
经过妇科内镜诊疗技术知识和技能培训的其他专业技术人员数 | _________ 名 | ||||||||||||||||||||||||
— 6 —