广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表
所属区:天河区
所属单位社保编号:68135373 所属单位名称:华南师范大学
参 保 人 基
＊姓名

个人(社保)编号
＊证件类型
□身份证 □护照 □港澳台通行证 □学籍证 □其他 (请注明 )
＊证件号码
学籍号
(在校学生必填)
＊性别
□男 □ 女
＊民族
汉
＊出生日期
年 月 日
学校隶属关系代码(在校学生必填)
2.省属
学校所在地所属区代码
(在校学生必填)
440116天河区
＊户籍所属区代码
如:440116.天河区
＊户口性质
如:10.本市城镇
＊户口所在地
(外籍人员只填国籍)
(国籍) 省 市 区 街道/镇
＊户口薄地段号
＊户口薄户号
＊居住地址
华师 校区 学院 专业 级 班
本 信 息
＊通讯(邮寄)地址
华师 校区 学院 专业 级 班
＊邮政编码
＊家庭联系人
＊家庭联系电话/手机

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