学年度华东理工大学学生及家庭情况调查表
院(系): 专业: 年级: 学号: 电话:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
月收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入 (元).学生本学年已获资助情况 .
家庭遭受自然灾害情况: .家庭遭受突发意外事件: .
家庭成员因残疾,年迈而劳动能力弱情况: .
家庭成员失业情况: .家庭欠债情况: .
其他情况: .
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称(加盖公章):
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
备注:需要申请认定家庭经济困难的学生必须持该表到家庭所在地乡,镇或街道民政部门加盖公章,以证明家庭经济状况.该表格原件开学报到当日交给辅导员,并自行复印留底.