请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏

此框内容由专利局填写

⑥

发名

明称

①

申请号　　　（发明）

②分案

提交日

⑦

发

明

人

③

申请日

④

费减

审批

⑤ 挂号号码

⑧

申

请

人

第一申请人

姓名或名称

单位代码或个人身份证号

国籍或居所地国家或地区

电? 话

地址

邮政

编码

省、自治区、

直辖市名称

市（县）

名??? 称

城区（乡）、

街道、门牌号

第

二

申

请

人

姓名或名称

国籍或居所地国家或地区

电? 话

邮政编码

地 址

第

三

申

请

人

姓名或名称

国籍或居所地国家或地区

电? 话

邮政编码

地 址

⑨联

? 系

? 人

?? 人

姓?? 名

电? 话

邮政编码

地 址

⑩ 确定非第一申请人为代表人声明???????????? 特声明第??? 申请人为申请人的代表人

代

理

代

理

机

构

名　? 称? 南通市科伟专利事务所

代? 码 32100

邮政编码 226001

电? 话? 0513-5128851

地??? 址? 江苏省南通市环城南路122号

代理人

1

姓??? 名

代理人

2

姓??? 名

工作证号

工作证号

电??? 话

电??? 话

分案申请

原案申请号

原案申请日??????????????? 年??? 月??? 日

11101? (第1页)? 2002.8