户 外 公 益 广 告 备 案 表
备案事项
发布者名称: (盖章)
联系人:
联系电话:
主题名称:
发布地点:
出资人名称:
出资金额: 元
广告形式: □展示牌 □电子显示装置 □灯箱 □霓虹灯 □充气物 □水上飘浮物
□升空器具 □模型 □印刷品 □其他(据实填写):
阵地种类:□建筑(构筑)物 □道路 ( □公路 □人行道 □桥梁 □路面公共设施) □广场(社区) □空域 □水域 □交通工具
□客运等候场所 ( □铁路 □码头 □机场 □城市轨道交通 □汽车运输)
□其他 (据实填写):
阵地性质: □自有 □租用
设施情况: □既有 □新设
发布数量: 件(次)
规 格: 高 米,宽 米,厚 米.
视频广告专用
广告单体时长: 秒
广告播放次数: 次(每天)
媒体刊例价: 元
实际制作发布刊例价: 元
发布日期: 年 月 日 —— 年 月 日
附件内容: 1.广告内容样件(与本备案表盖骑缝章);
2.广告发布效果图(广告内容样件能反映发布效果的可不单附);
3.主办单位的相关证明及批准文件;
4.委托发布的证明(或协议);
5.出资协议及相关证明;
6.广告设施设置许可的相关证明.
备案流程记录
经办人接受记录:
签名: 年 月 日
部门负责人收阅记录:
签名: 年 月 日
备注
备案记录号:沪公益广备( ) 号
领取人: 年 月 日