附件1:
注册安全工程师执业资格继续教育学员培训登记表
申
请
人
姓 名
性别
出生年月
(贴2寸免冠
正面彩色近照)
执业证
编 号
注册有效期
年 月 日至
年 月 日
联系电话
E-mail
申请注册类别
(选一项)
1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危险物品安全(危险化学品□ 烟花爆竹□民用爆破器材□)
5.其他安全(交通□,铁路□,民航□,水利□,电力□,
特种设备□,电信□,消防□,农业□,林业□,其他□)
身份证件
名 称
身份证件号 码
聘
用
单
位
名 称
单位属性
代 码
通讯地址
邮政编码
联系部门
联系电话
传 真
本人签名: 年 月 日
文化程度
毕业院校

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