第四十章? 结直肠疾病肛管疾病

肛管疾病

宋华羽

1．定义?

肛管、直肠周围间隙发生化脓性感染并形成脓肿称为肛门(管)直肠周围脓肿，简称肛周脓肿（anorectal abscess and anal fistula）。? 肛周脓肿是肛窦、肛腺细菌感染而引发的肛管直肠周围间隙化脓性疾病，是临床常见病、多发病，任何年龄均可发生，以20～40岁青壮年发病率高，男性多于女性，男女之比为4：1，约占肛门直肠疾病的3%～6%。倘若无及时有效的治疗，会迅速形成脓肿。根据脓肿能否后遗肛瘘，临床上分为瘘管性脓肿和非瘘管性脓肿。

2． 病因与病理

肛管、直肠周围有肌肉及蜂窝组织构成的多个间隙，包括位于腹膜反折之下直肠两侧的骨盆直肠间隙、直肠与骶前筋膜之间的直肠后间隙和环绕直肠后外侧的肛提肌后间隙等肛提肌上间隙。肛提肌下间隙有齿线以上粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙；肛周皮肤与外括约肌皮下部之间的皮下间隙；肛门直肠两侧的坐骨直肠间隙，以及肛管前、后浅、深间隙；括约肌间间隙和中央间隙等。由于肛门直肠交界处有6～8个呈杯口向上的漏斗状的肛隐窝，它容易储留粪便残渣，加上肛腺经肛导管进入肛隐窝，分泌多糖类粘液从肛隐窝排出。如肠道细菌经肛隐窝引起肛腺感染，形成始发病灶。其炎症沿肛腺导管逆向向肛管、直肠周围有非常丰富的淋巴组织和静脉的各间隙扩散，而形成肛周脓肿。因此病菌并不需要肛管皮肤或直肠黏膜受到损伤就能引起感染的发生。

3．临床表现及诊断

临床上表现为肛门周围红、肿、热、痛和功能障碍。皮下间隙、会阴部及坐骨直肠间隙等处部位因位置表浅，且为体神经支配区，一旦发生感染和脓肿即使是早期感染阶段，局部红、肿、热、痛明显，并伴有全身症状，病变区明显变硬。但倘若脓肿自然溃破，浓腔中压力则迅速降低，局部和全身症状迅速消失。骨盆直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿，皮肤表面红肿不明显，仅在直肠指检时触及盆腔及直肠后压痛、隆起以及波动性包块。但深部感染或脓肿的全身反应较重，一般有急性病容，严重时出现下腹部腹膜炎体征。诊断可以采用在肛门指诊引导下穿刺抽脓，但未抽出脓液不能排除脓肿，可能与穿刺位置有关。粘膜下脓肿直肠指检可发现压痛性有波动肿块。全身主要表现有发热、全身无力及寒颤等。

4．治疗

4．1．抗生素应用与对症处理

应用大剂量抗生素后可暂时减缓症状。但由于耐药细菌的过度增殖，其感染极易复发并加重。对症治疗可采用温盐水坐浴、湿热敷、理疗、局部用药、镇痛剂、卧床休息等。

4．2．手术治疗

这是目前惟一可靠的治疗方法，非手术疗法虽有报道，但尚未得到广泛证实。按手术方式可以分为：分期手术治疗和一次性根治。传统的治疗方法是脓肿切开引流，但其中57.5%将形成肛瘘，需二次手术。近年来许多学者主张行根治性手术治疗，但仍有一些病人不能一次治愈。术时麻醉最好选用骶麻或硬膜外麻醉，没有条件时也可使用局麻，但手术范围往往受到限制。

4．2．1脓肿单纯切开引流术：术后脓肿易复发及形成肛瘘，常需再次手术。适用于：（1）非肠源性细菌性脓肿，切开引流后多能愈合。来源于结核病、溃疡性结肠炎、Crohn病感染的肛周脓肿切开后还要针对不同疾病的特点采用相应的治疗，少数病例也可形成肛瘘。（2）肛提肌以上脓肿脓腔较深，处理有困难时。（3）术中找不到内口。

方法：先穿刺病灶抽出脓液后，应及时切开排脓，以防脓液向其他间隙扩散；浅部脓肿行肛周放射状切口；深部脓肿切开时为防止损伤括约肌，可采用肛周弧形切口；脓肿切口应够大，引流要通畅，要用示指探查脓腔、分开纤维间隔，以利引流；脓液应做细菌培养及药敏试验；一般在2个月后再行肛瘘手术。

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