科别

病区

床号

住院号

申 请 药 品
药品通用名
用法,用量
金额(元)









病情诊断及申请理由:


申请医师: 主任或副主任医师:
医务科(或医保办)意见:

经办人: 年 月 日(盖章)
单位意见:

年 月 日(盖章)
市医保中心公医经办部门意见:

初审: 复审: 年 月 日(盖章)

注:1. 此表审批有效期为一个住院周期;
2. 经市公医经办部门审批同意后可直接在医院记帐;
3. 此表审核后交就诊医院保存,出院时医院将申请表附在记帐单上报市医保中心公医管理科.

附件3

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