附件1:
山东省建立农村居民健康档案实施方案
(讨论稿)
根据国家和我省关于深化医药卫生体制改革的部署要求,确定自2009年始,逐步为全省农村居民建立健康档案.为做好全省建立农村居民健康档案工作,特制定本实施方案.
一,工作目标
通过建立完整而系统的健康档案,帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息,全面评价农村居民的健康问题,为农村居民提供连续,综合,适宜,经济,有效的医疗卫生服务.
按照《山东省农村居民健康档案管理服务规范(试行)》(以下简称《规范》,见附件1)的内容要求,各市以市为单位,到2009年底,建立健康档案的农业人口数不低于本市农业人口数的5%,到2010年底建档率不低于30%,2011年底建档率不低于60%.
二,基本原则
一先行试点,循序渐进.各市选择工作基础较好且已开展建立农民健康档案工作的县(市,区)先行试点,以点带面,逐步推开;坚持循序渐进,从老年人,孕产妇,儿童,残疾人,慢性病人等重点人群开始建立健康档案,逐步覆盖到全人群.
二农民自愿,积极引导.根据本地经济社会发展水平,医疗卫生服务能力,农民群众健康需求和疾病谱等方面的特点,积极开展建档工作.要坚持农民自愿与积极引导相结合,在服务中积极引导群众主动建档和利用健康档案.
三规范建档,务求实效.所建档案要符合《规范》要求,确保健康档案真实性,科学性,完整性,连续性和可用性.要建立"以人为中心"的健康管理模式,建全健康档案的调取,阅读,记录,存放等管理制度,完整,规范的记录居民健康问题及其处理过程,逐步体现从出生到死亡的整个生命过程以及相关卫生服务活动,保证健康信息动态更新且连续,使医疗服务有证可循.
三,主要内容
按照《国家基本公共卫生服务规范》中《居民健康档案管理服务规范》要求,健康档案的内容包括个人基本信息,健康体检,重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录(见附件1中的附表1-13).
一个人健康档案
包括两部分内容:一是以问题为导向的健康问题记录;二是以预防为导向的记录.以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料,健康问题目录,问题描述,病程流程表,化验及检查的项目及结果,转会诊记录等.以预防为导向的记录通常包括预防接种,周期性健康检查,儿童生长与发育评价,病人教育,危险因素筛查及评价等,通过预防服务的实施,达到早期发现疾病及相关危险因素,并加以干预的目的.
二家庭健康档案
主要内容:家庭的基本资料,家系图,家庭生活周期,家庭卫生保健,家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案,是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料.
四,主要任务
一建立健康档案.坚持农民知情同意并自愿参与的原则,结合实施基本公共卫生服务逐步均等化和推行新农合制度等医改重点改革任务,在卫生行政部门的统一组织领导下,由乡镇卫生院和村卫生室通过周期性健康体检,院内外医疗卫生服务,入户调查等多种形式,获取农民健康基本信息,建立居民健康档案.坚持以家庭为单位统一建立农村居民健康档案,健康档案应包括农村居民个人健康档案和家庭健康档案.首次建档原则上由乡镇卫生院负责,村卫生室协助完成.更新档案可由乡,村医疗机构共同完成.
积极鼓励各地在启动阶段即参照《规范》和《健康档案基本架构和数据标准(试行)》(卫办发〔2009〕46号)等有关文件要求建立电子化的健康档案.逐步实现农村居民健康档案与疾病控制,妇幼保健,医院管理,新农合等各有关信息系统之间的互联互通,构建以健康档案为基础的区域卫生信息平台,减少资源重叠和浪费,实现健康信息资源共有共享共用.
二管理和使用健康档案.乡镇卫生院和村卫生室要指定专兼职人员负责健康档案的管理.在建档农村居民复诊或接受随访过程中,要及时记录,补充,更新和完善相关的健康档案资料,并定期进行整理,核查,以掌握辖区内农村居民的健康动态变化情况.要有效使用农村居民健康档案,乡,村医务人员根据健康档案提供的动态信息,采取相应的适宜技术和措施,有针对性地开展健康教育,医疗,预防,保健和康复等服务.
三促进乡村医疗卫生机构服务模式转变.乡镇卫生院和村卫生室要充分发挥健康档案的作用,推进转变服务模式,为农民群众提供更多的上门服务,定期访视等便民服务,积极开展健康促进,实现对农民的健康管理.鼓励充分利用电子化健康档案等有关信息资源,为农村居民提供更加方便,快捷,高效的公共卫生和医疗服务,最大限度地方便农民群众看病就医.
四做好信息统计工作.各级卫生行政部门要加强动态监测和管理,做好健康档案有关数据和相关资料的汇总,整理和分析等信息统计工作.2009年农民健康档案统计基数暂以按照《规范》建立的农民健康档案份数予以统计,并于每年的12月15日前由市级卫生行政部门汇总上报省卫生厅.

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