8例肺动脉血栓内膜剥脱术麻醉总结
张银中1, 叶铁虎1, 张超纪2
中国医学科学院中国协和医科大学,北京协和医院麻醉科;2. 协和医院心外科,北京 100730)
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)临床表现为慢性肺动脉血栓,进行性加重的胸闷气短,低氧血症和肺动脉高压,肺动脉血栓内膜剥脱术(pulmonary thromboendarterectemy,PTE)对一些中心型的CTEPH病例有较好的疗效.2000年12月至2004年7月北京协和医院共为8例CTEPH患者行PTE手术,因PTE手术的麻醉涉及肺动脉高压,术中脑保护和肺保护,血栓清除后的肺出血和肺再灌注损伤等诸多问题,现回顾性分析8例PTE手术的麻醉管理并进一步探讨该手术的麻醉要点.
对象与方法
共8例患者均诊断为CTEPH并经最后病理证实.其中男4例,女4例,年龄34-64岁(52.6±10.2岁),术前心功能NYHA分级Ⅳ级3例,Ⅲ级3例,Ⅱ级2例.术前肺动脉压力39-107mmHg(78.7±24.7mmHg),术前均存在不同程度的低氧血症,不吸氧情况下术前PaO2为45.8-85.8mmHg(62.3±13.7mmHg).1例患者合并明确的下肢深静脉血栓, 1例合并下肢血栓性静脉炎,1例合并COPD.
7例行体外循环,其中6例术中心脏停跳,1例在CPB不停跳下手术,另有1例因血栓局限在左肺动脉而未行CPB.麻醉诱导药物常规为咪唑安定,芬太尼,哌库溴胺.麻醉维持为异氟烷,芬太尼和哌库溴胺.7例患者采用双腔气管插管,1例患者采用单腔插管.常规监测包括桡动脉穿刺测压,颈内动脉穿刺CVP监测,ECG,SpO2,ETCO2和麻醉气体监测.5例给予PGE1治疗以降低肺动脉压力,并将该药物维持到术后.6例在开放心包后肺动脉穿刺直接测定肺动脉压.6例采用深低温停循环的病人采用冰帽降温并给予甲基泼尼松龙以进行脑保护,恢复心跳后给予多巴酚丁胺辅助循环,并逐渐撤除CPB,停机后4例采用PEEP(4-6cmH2O),3例患者肺动脉恢复血流后出现气管插管内红色泡沫样痰,需不断吸引,经吸引后好转.经以上处理后患者均能够维持正常血流动力学指标和SpO2.
2 结果
8例患者均顺利完成手术并安返ICU.术中测压显示PGE1可明显改善血流动力学,表现为肺动脉压降低,中心静脉压降低和平均动脉压升高(用药前后比较P值均<0.05).3例患者(37.5%)在肺动脉恢复血流后出现明显的肺再灌注损伤和支气管出血,均发生在单侧,表现为气管插管内涌出红色泡沫样痰,双腔气管插管起到很好的隔阻作用.
术前合并右下肢血栓的1例患者术后18天突然病情加重,最后死亡,尸检发现肺动脉再次栓塞.其余7例患者症状均有不同程度改善,术后2周测动脉氧分压及肺动脉压较手术前有改善(P均<0.05).但1例术前合并慢性阻塞性肺病(COPD)的患者氧分压改善不明显,出院时仍须氧疗.1例女性患者在术后出现神经系统并发症,表现为烦躁和谵妄,经积极治疗有所好转.
3 讨论
CTEPH病人主要表现为肺动脉高压,右心功能衰竭,低氧血症.术前应充分了解患者心功能,肺动脉压力,有无三尖瓣返流,室间隔位置改变及左室充盈程度,动脉氧分压.部分CTEPH合并下肢深静脉血栓,因术中术后有栓子脱落的危险,应在术前考虑放置下腔静脉滤器.术前服用抗凝药物的患者,应在术前1周停用华法令或阿司匹林,改为低分子肝素,并于术前12小时停用肝素.术中常规监测包括了桡动脉压,CVP,SPO2,ETCO2等,我们选择了开胸后肺动脉直接穿刺测压,简便易行且不影响术者操作,取得了较为满意的效果.
我们在7例患者中选择了双腔气管插管,主要考虑肺动脉血栓清除恢复血流后,常出现再灌注损伤和支气管出血,双腔管可起到阻隔肺渗出液进入健侧的作用.在3例出现肺再灌注损伤的病例,再灌注损伤均以单侧为主,双腔插管起到保障健侧通气,方便患侧吸引,维持全身氧合的作用.
我们有5例患者使用了PGE1治疗,可明显降低肺动脉压力,由于肺血管阻力降低后左心回心血量增加从而增加了心输出量,体循环血压反而增加.充分供氧,适当过度换气,纠酸是预防和纠正肺动脉高压的重要措施,但肺的过度膨胀可增加肺血管阻力.在肺动脉血栓清除前,可选择低潮气量呼吸频率稍快的通气方式,维持二氧化碳分压在正常或稍低的水平.肺动脉血栓清除后,可根据氧合情况选择正常通气或PEEP.多巴酚丁胺兼有增强心肌收缩力和扩张肺血管的作用,是肺动脉高压患者首选的正性肌力药物.
PTE后肺再灌注损伤和支气管出血是严重的并发症,表现为毛细血管通透性增加,蛋白和中性粒细胞渗出,气管出现内大量红色泡沫样痰.治疗主要是支持疗法.术中肺保护的措施包括药物抑制中性粒细胞的激活,静态膨肺和PEEP减少肺不张,双腔插管隔阻健侧肺和患侧肺.

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