母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书
申请单位 深圳XX医院 (章)
法定代表人 王 X X (章)
登 记 号(发证机关填写)
□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质 营利性医疗机构(或非营利性医疗机构)
申请日期 200 X 年 12 月 X 日
批准文号 ( )第 号
中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关: 深圳XX医院
申请单位地址: 深圳市罗湖区XX路XX号
机构类别: 综合性医院
所有制形式: 私人
申请技术服务项目:(请划"√"表示)
□ 终止妊娠手术
□ 结扎手术
√ 助产技术
□ 婚前医学检查
□ 产前诊断
遗传性疾病诊断

提交文件目录:
申请书
(2)《医疗机构执业许可证》影印件及副本;
(3)有关医师(助产士)情况表,附其执业医师(护士)证,母婴保健技术考核合格证,毕业证,职称证
申请单位:深圳XX医院 (章)
X 年 X 月 X 日
医疗保健机构简况
机构名称 深圳XX医院 机构评审批准等级:一 级 无 等
登记号(医疗机构代码) □M X X X X X X X X X X X X X X
所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 (3)
隶属关系 (1)中央属(2)省,自治区,直辖市属(3)直辖市区,省辖市,地区(盟)属(4)省辖市区,地辖市属(5)县(旗)属(6)街头道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 (2)
主管单位名称 深圳市卫生局
服务对象(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 (4)
机构地址 深圳市罗湖区XX路XX号
电话 XXXXXX
传真 XXXXXX
由邮政编码518XXX
法定代表人
姓名王X X 性别 √男□女

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