激情穿越柴达木——2008中国青海海西汽车摩托车狂欢节(越野集结赛)摩托车组参赛车手,车辆报名表
仅供赛事官员填写 本栏由组委会官员填写
收件日期
接受日期
比赛号码
以下由参赛车手填写,要求字迹清晰工整.
协会或车队名称
车队执照号
车手
领航员
姓名
照片
照片
国籍
性别
血型
出生日期
籍贯
健康状况
证件号码
□身份证 □回乡证 □护照
□身份证 □回乡证 □护照
驾驶证号码
工作单位
通讯地址
邮政编码
紧急情况联系人
固定电话
移动电话
传真
电子邮箱
赛事组委会将为参赛车手统一购买保险,如果车手个人还额外购买有保险,请填写以下表格.
人身意外伤害险
保单号:
保单号:
期限:
期限:
医疗急救险
保单号:
保单号:
期限:
期限:
个人旅游险
保单号:
保单号:
期限:
期限:
参赛车辆资料:
车辆生产厂家
出厂日期
车辆型号
车身颜色
车辆改装情况
发动机号码
底盘号码
发动机排量
使用轮胎
请阅读下面的要求及声明并签名,内容填写不全报名无效.
报名费用:每辆车(壹人)人民币 2000元
报名方式:
以上报名表可在网上自行下载,复制有效.
请登录 www.qh.xinhuanet.com/autocross下载报名表格,按要求填写后发至活动组委会.也可直接到指定报名地点领取报名表,填写表格交费后,报名即告完成(汇款单凭证不可丢失,以便现场核实).
报名完成后,请务必携带以下资料参加赛事:
(1)汇款单凭证复印件.
(2)每一申请人身份证和驾驶执照(赛员和车队成员)的扉页照片复印件;
(3)每位参赛者(赛员和车队成员)的四张一寸照片,请在背面写上姓名.
请详细阅读组织者要求报名人员必须签署的如下声明,签字后立即生效.
特别声明:
我已阅读过本赛事发布的规则,我已详细阅读了本届赛事的相关规则,并同意接受规则以及赛事组委会发布的其他规定的约束.倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛,本人在参加本届比赛时,同意在比赛过程中及在退出比赛后,如发生本人,我方赛手,车组人员,工作人员和乘客的死亡,受伤或财产的损失情况时,由本人自己负责,不会强调任何原因而向本次比赛的组织者,承办者,赛事组委会,赞助商,赛事组委会任命的官员,服务人员,代表,代理机构,以及参与组织,赞助本次比赛有关的任何军队,地方机构,全体员工,任何公司,个人和任何有关团体及有关人员采取追究,索赔等行为.尤其在进入赛段的比赛中,上述保证将扩展到任何其他参赛者,服务人员及代理机构.
我声明赛员具备比赛要求的能力,赛车和装备符合赛事要求.
我按照规则规定附上报名费并已按照规则的要求办理了有效的人身意外伤害和医疗保险.
我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额.
我同意如果赛员患有慢性,急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残,不报名参加比赛.
我声明此报名表所填内容都经我核实,情况属实.
车手签名:
日期:
领航员签名:
日期:
车队签名:
日期: