附件1:
浙江省低收入农户青少年关爱行动调查表
市 县(市,区) 乡(镇)
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
文化程度
政治
面貌
联系
电话
家庭类型(在相应类型前的方格内打"√")
父亲姓名
□双亲 □单亲
□父母离异随爷爷奶奶或外公外婆生活
□军属 □烈属
□孤儿 □残疾人
□其他(请说明)
母亲姓名
家庭
地址
乡(镇) 行政村
自然村 号
邮政编码
是否为在校学
学校名称
学别
年级
学校地址
学习情况
是否就业
工作
单位
年收入(元)
所需帮助排列(最为迫切的请填写序号1,并由此类推,并请在具体项目前打上"√".)
助困( )
(主要用于义务教育阶段的生活补助)
□小学
□初中
助学( )
(主要用于非义务教育阶段的学费资助)
□高中
□职高或中专
□大学
助 医( )
(主要用于以下项目的医疗救助)
□儿童急淋白血病
□先天性心脏病
□小儿唇腭裂畸形
□苯丙酮尿症(PKU)
□先天性甲状腺功能低下症(CH)
□其他
助业( )
(主要用于技能培训,考证经费补助)
已
接受
何种
帮扶
提供帮扶的单位
帮扶的具体时间
具体
措施
最需帮助项目的具体情况及要求
乡镇团委
审核意见
(盖 章)
年 月 日
团县(市,区)委审核意见

(盖 章)
年 月 日
注:此表一式两份,一份由团县委存档,一份请于2008年9月1日前上报团省委青农部.