附件1:
兴化市一级医院评审申请书
医疗机构名称:
兴化市卫生局
二OO九年
兴化市一级医院评审申请书
一,医院名称:
二,医院等级: 初次评定时间: 复审时间:
三,医院机构执业许可证号:
四,医院执业地址 邮编:
电话: 电传: E-mail:
五,院长姓名: 电话: 电传: E-mail:
六,业务副院长姓名: 电话: 电传: E-mail:
七,医教科(组)长姓名: 电话: 电传: E-mail:
八,护士(组)长姓名: 电话: 电传: E-mail:
九,急诊科(室)主任姓名: 电话: 电传: E-mail:
十,外科主任姓名: 电话: 电传: E-mail:
十一,内科主任姓名: 电话: 电传: E-mail:
十二,自我评审负责人姓名: 电话: 电传: E-mail:
十三,上年度日最高急诊人次:(在 月 日) 人次
十四,上年度日最高住院人次:(在 月 日) 人次
十五,上年度日最高门诊人次:(在 月 日) 人次
填表人声明:
按照一级医院标准与实施细则的要求,经过认真准备与自我评审,目前条件成熟,本院所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查与考核,特申请医院评审.
院长(签名): 日期:
附表:2008年度医院运营基本数据表
A,床位设置与人员配置基本情况表
一,评审资料
上周期评审时间: 首次评审时间: 医院评定等级:
二,床位设置
编制床位 张,可开放床位 张
1,普通床位 张, 2,急诊留观床位 张
三,人员配置
(一)员工总数 名,床位与员工比例:1: .
1,在册职工 名,2,退休返聘职工 名,3,外聘卫技人员 名
4,聘用制护士 名,5,聘用制工人 名
(二)卫生技术人员 名,占总人数 %
1,医 师 名,(未转正及未取得执业许可 名)
2,护理人员 名,(未转正及未取得执业许可 名)
3,医技人员:(1)检验 名(2)放射 名(3)药剂 名(4)医技 名
(三)其他专业技术人员 名, 名, 名

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