国家助学金申请表(样表)
院系:信息与工程技术学院 班级:农机200801 学号:20081234 申请等级:三等
本人情况
姓名
王二
性别
男
出生年月
1988年10月
民族
汉
政治面貌
中共党员
本学年班级学习成绩/综测排名
2/1
本学年获荣誉称号
三好学生
是否办理国家助学贷款
是
是否参加勤工助学
是
自入学以来共获得补助金额
5000元
其他社会资助
无
曾获何种奖励
2010年暑期社会实践校级优秀个人
曾受何种处分
无
家庭经济情况
家庭户口
A,城镇 B,农村
家庭人口总数
5
家庭月总收入
2000
人均月收入
400
收入来源
务农
家庭住址,邮编,电话
XX省XX市XX区(县)XX镇(乡)XX村XX组12号
625000 0835-1234567
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
XXX
46
父子
XXXX
母子
姐弟
叔侄
祖孙
入学以来的学习成绩
优秀 5 门,良好 12 门,合格 10 门,不及格 0 门
本人保证以上所填情况真实有效!

申请人签名:
年 月 日
班主任及小班评议组
意见
班主任签字:
年 月 日
院系
意见
说明:课程包括必修课和专业选修课.其中优秀:85(含)—100分;良好:75(含)—85分;合格:60(含)—75分;不及格:0—60分.