内河船舶船员基本安全考试,发证申请表
姓名

性别
出生年月

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籍贯

文化程度
身份证号

服务单位

家庭住址

单位(住址)联系电话

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以上内容由申请人填写
以下内容由发证机关填写
申请人考试(考核)成绩
理论: 及格□
不及格□
实操: 合格□
不合格□
一审意见
经审核,申请人符合□ 不符合□ 发证条件;
拟同意□ 不同意□ 发证. 签名:
备注:
二审意见
同意□ 不同意□ 签名:
备注:
发证记录
证书编号:
发证日期:
经办人:
备注
1,申请人应如实按要求填写,如有弄虚作假,取消考试或发证资格;
2,用黑色钢笔填写,字迹应清晰;
3,□内适用打√,不适用打×;
4,备注栏填写不同意的理由或发放证书的限制等内容.