附件二:
东莞市社会保险诊疗项目范围
(2011年版)
一,《东莞市社会保险诊疗项目范围(2011年版)》(以下简称《诊疗目录》)中"诊疗项目范围"是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器,设备及医用材料进行诊断,治疗的项目:
(一)临床必需,安全有效,费用适宜的诊疗项目;
(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
(三)由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目.
二,《诊疗目录》的划分规定
《诊疗目录》分为"社会保险基金不予支付费用的诊疗项目","社会保险基金支付部分费用的诊疗项目"和"工伤保险专门规定项目".其中,"社会保险基金不予支付费用的诊疗项目"采用排除法确定,"社会保险基金支付部分费用的诊疗项目"采用准入法确定.
《东莞市非营利性医疗机构医疗服务价格》中未收录及物价部门未定价的项目,社会保险基金不予支付.
"社会保险基金不予支付费用的诊疗项目"主要包括非基本医疗范围,非临床诊疗必需,效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目;未纳入区域卫生规划,未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目;按国家及本市有关质量管理规定检测不合格的大型医疗设备诊疗项目;超出国家,省和市医疗保险政策支付范围的项目.此类诊疗项目的费用,社会保险基金不予支付.
"社会保险基金支付部分费用的诊疗项目"主要是一些临床诊疗必需,效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目,非工伤的参保人发生此诊疗项目的费用,先由参保人按规定比例自付后,再按医疗保险的有关规定支付.
"工伤保险专门规定项目"是指工伤保险有专门规定的项目.
三,社会保险定点医疗机构应加强管理,遵循坚持基本医疗原则,优先使用国产普及型材料,优先使用常规的,经济有效的项目,以病情为依据有针对性地使用,避免将特殊项目常规化,套餐化,确因病情需要使用特殊检查项目的必须提供充分的依据,保证特殊检查结果达到国家卫生部门规定的阳性率标准.
对定点医疗机构发生的不合理诊疗,重复诊疗和过度诊疗等情况,按规定视情节轻重进行处理.
四,社会保险定点医疗机构要严格执行《东莞市非营利性医疗机构医疗服务价格》有关规定,对于超标准及违规收费部分,社会保险基金不予支付.
五,社会保险定点医疗机构新增的诊疗项目及设备,经卫生部门批准后,须按规定向我市社保部门申报,经审核同意后方可纳入社会保险基金支付范围.
六,社会保险定点社区卫生服务诊疗项目范围按原规定执行.
东莞市社会保险诊疗项目范围
一,社会保险基金不予支付费用的诊疗项目
(一)医疗服务项目类
1.挂号费●,各种特诊费,院内外会诊费,病历工本费,各项资料费及资料复制费.
2.出诊费,巡诊费,各项检查治疗加急费,各种医疗风险保险费,滞纳金费,门诊煎药费.
3.各种特需医疗服务项目:如点名手术,点名会诊费,自请特别护士,家庭医疗保健服务等.
(二)非疾病治疗项目类
1.各种美容,整形项目:如雀斑,皮肤色素沉着,老年斑,咖啡斑,疤痕美容,激光美容,脱痣,激光平疣,除纹身,除皱,除眼袋,开双眼皮,洁牙,色斑牙,牙列不整,白发,秃发,脱发,植毛,脱毛,隆鼻,隆胸,穿耳洞等诊疗费用,以及变性手术等费用.
2.各种矫形及生理缺陷的手术,检查治疗项目:如腋臭,口吃,义齿修复●,种植牙●,屈光不正及各种非功能性整容,矫形整形手术等费用.
3.各种健美治疗项目:如减肥,增胖,增高等项目费用.
4.各种体检项目费用.
5.各种预防保健性的诊疗项目:如保健按摩,药浴,体疗健身,各种疫苗(狂犬疫苗除外),预防接种,预防服药,疾病的普查普治和预测,社会调查,跟踪随访等.
6.各种医疗咨询,健康预测:如心理咨询,健康咨询,性咨询,婚育咨询等费用.
7.各种教学性,科研性和临床验证,各种人体非生理信息诊断仪所发生的费用.
8. 各类事故鉴定费用.
(三)医技诊疗及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET),电子束CT,眼科准分子激光治疗仪,微电极导向立体定向治疗术,人体生命信息诊断仪,氦氖激光血管内照射治疗,血液光量子疗法,升白细胞治疗仪等大型医疗设备进行的检查,治疗项目.
2.医疗机构免责性检查化验项目.
3.应用脉管治疗仪,周林频普仪,经络诊断仪,电脑诊断仪,微循环检查仪,多功能锻炼仪等仪器的各种物理治疗与康复项目费用.

下一页