浙江省2007-2008年度全省价格优秀调研成果评选二等奖:

从单病种限价到定价的可行性研究
宁波市镇海区物价局 艾金珠
世界范围内各个国家卫生费用急剧上升,尤以医疗费用更甚,这已经成为影响国家经济发展的沉重负担.任何医院改革包括费用支付方式的改革,其主要目的应该是提高医疗服务质量,控制费用和树立医院的公益性.我们希望医院能以尽可能低的成本为病人提供高质量的服务,也就是说我们想要一个既有社会效益又有经济效益的医院,要达到这个目标我们可以采取多种策略.众所周知,目前我国医院费用的来源主要是政府,保险基金,使用者(病人),私立部门(捐赠或慈善组织)等几个方面.付费方式还是以按服务项目付费为主,其它付费方式为辅的混合付费方式.按服务项目付费方式是大多数国家普遍使用的一种后付制方式.这种支付方式会促使医疗服务的过度利用,当费用由第三方支付时这种现象更为严重.在按服务付费制度下,实施价格控制也难以收到限制费用的效果,医生对于价格控制会采取分解服务和增加诊次的措施来保持其收入水平.这种方式提高了卫生系统的服务能力,却引起了医疗费用的上涨.由于这种方式能刺激诱导需求,在第三方付费的国家如中国和朝鲜,其费用上涨更为猛烈,实行费用部分自负的办法也不足以完全控制供方诱导需求所导致的过量服务.随着按病种付费方式的产生和实施,真正改变了患者和第三方的被动局面,通过制定预付标准控制总支出,并通过预算强迫约束提供者承担经济风险,以此自觉规范自己的行医行为.
一,国内外的医改现状与评价
(一)国外的医改现状与评价
从国外的研究现状来看,日益增长的医疗费用需要改革卫生服务模式和医疗保障制度的问题同样存在.遍及所有居民的医疗保障制度是欧洲社会模式的重要组成部分,也是欧洲福利国家和社会保障体系的重要支柱.但是,由于医疗保障制度涉及医疗服务供需双方,经费筹集,质量监管,费用控制等多因素,多环节影响,使其成为十分复杂,管理难度最大的一种社会保障制度.世界各国国情各异,医疗保障制度设计和运行机制千差万别.在欧盟内部,以英国为代表的国家医疗服务体系模式(包括爱尔兰,丹麦,瑞典,芬兰,意大利,西班牙,葡萄牙,希腊,马耳他,塞浦路斯等国)和以德国为代表的社会医疗保险模式(包括比利时,法国,奥地利,卢森堡等)是最具有代表性的两大模式.其他欧盟成员国的医疗保险和医疗服务体系在某种程度上综合了上述两种典型模式的要素,同时又在某些环节上有所创新,形成了一些新的医疗保障类型,比如目前广受推崇的荷兰新医疗保险模式.
荷兰传统医疗保障由政府提供公共资金,经常导致卫生机构费用和卫生服务设施不足,不能满足人民的需要.如何在适当控制费用的前提下提供较高质量和恰当的服务,是荷兰政府进行医疗改革的目的.荷兰新的医疗保险改革法律规定,所有人都必须根据收入状况(低收入群体通过个人收入退税机制参加)参加法定医疗保险(过去20%的高收入群体可以选择不参加),其目的是使富裕人口参加法定保险,保证医疗保险基金的可持续性,所有人都得到公平的医疗服务.为了促使保险公司节约费用,提高服务质量,荷兰政府规定,投保人可以自由选择保险公司,2006年约有20%的投保人改变了保险公司.医疗保险体系改革的重点是在保证提供优质医疗保护的前提下,强化市场竞争的作用,形成受到监管约束下的市场化结构.荷兰医疗改革是在医疗保险机构之间引入竞争机制,试图用新的方式将私营公司,市场效应和社会公平结合起来.这种出发点是好的,这也是中国医疗卫生改革可以借鉴的.
(二)我国医改现状与评价
近年来,随着社会上看病难,看病贵的呼声越来越高,城市医疗体制改革逐渐成为一个全社会普遍关心的问题.其中,城市医疗机构的改革则是重中之重,这在很大程度上关系着整个城市医疗体制改革的成败.2000年,国务院出台了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,提出了实行医疗机构分类管理,转变公立医疗机构运行机制,实行医药分开核算等政策措施并在全国范围内推行.但通过几年的实践检验发现,政策在实际操作中存在各种问题,无法达到预期的目标.城市医疗机构的诸多问题依然存在,突出表现为公立医疗机构对医疗服务市场的垄断,社会各阶层对医疗服务的提供满意度不高的情况.卫生部也多次表示前一轮医疗改革"基本不成功".在去年4月份召开的全国卫生工作会议上,卫生部提出要"深化城市医疗卫生服务体制改革试点",并明确提出打破公立医院垄断,促进多种所有制医疗机构有序竞争,积极吸收社会资金发展城市医疗服务等改革的方向.这使得城市医疗卫生体制改革又一次成为讨论的热点,第二轮城市医改似乎箭在弦上.
从目前情况来看,全民和集体所有制医院在改制前,大多情况不妙,转为民营后,经营一般都有了很大改善.改制前的医院存在很多问题,例如:职工严重超编,每年还大量进入,有些人不干活只拿工资,政府拨款不足;领导班子调动频繁,且领导水平差,重大事情决策失误;专业骨干外流;医疗市场混乱等.但是改制后的公立医院其商业化趋向却越来越严重.国务院发展研究中心课题组在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中对此有所表述:"包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算,具有独立经营意识的利益主体."近三年,卫生事业总费用中政府投入比重上升了2.24个百分点,居民支付比重下降了5.5个百分点.尽管调整的速度还比较慢,但发展趋势是好的.发展卫生事业的根本目的,不是把医院建得越大越好,也不是医务人员的待遇越高越好,而是要保障广大人民群众公平享受到良好的医疗卫生服务,提高人民健康水平.卫生领域需要增加的投入很多,应该突出重点,先易后难,逐步解决.

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