危重病人护理记录单医护记录不一致原因分析与对策
兰英
岳阳职业技术学院护理学院,湖南 岳阳 414000
摘要:收集 120份出院C、D型病历中危重病人护理记录单,就其中存在的医护记录不一致的问题进行、归纳并讨论分析.提出干预对策:提高法律意识,增强综合素质的培训,加大科室的督查力度,加强医护间的交流,以达到医护记录的一致,确保医护质量安全.
关键词:护理记录;不一致;原因分析;对策
护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分,医护人员可通过阅读记录的资料,了解危重病人的治疗护理全过程,同时为各班次护理人员传达病人信息,维持护理的连续性、完整性,从而确保护理质量,也常是医生了解危重病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据.[1]根据《医疗事故处理条例》第10条规定,护理记录单属于病人可复印的病历资料之一,由此可见,护理记录单在医疗事故和纠纷中具有非常重要的法律意义,[2]同时,也是护理人员"举证责任倒置"重要的法律依据,因而,护理记录单书写质量显得尤其重要,作为科室重点关注的危重病人的护理记录单的书写质量要求就更高.如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和焦点.[3]在临床实践中,护理记录单中有关医护记录不一致的问题存在一定比例,使护理文书质量产生缺陷.本文对危重病人护理记录单中医护记录不一致的问题进行分析,提出应对措施.
1材料与方法
先取我科2009年1月-2009年12月出院C、D型病历中随机抽样120份,参照《湖南省护理文书书写规范与管理规定》对危重病人护理记录单中存在医护记录不一致的问题进行逐一进行检查分析.
2结果
本次调查共检查危重病人护理记录单120份,记录中存在与医生病历不一致处共计43处(见表).
表 医护记录书写不一致处
不一致处
数量(n)
构成比(%)
百分率(%)
重点问题观察不一致
3
6.98
2.50
与医嘱的不连贯
4
9.30
3.33
医学术语使用不一致
6
13.95
5.0
意识状态的观察描述不一致
4
9.30
3.33
病情发生变化的时间不一致
7
16.28
5.83
用药时间不一致
5
11.63
4.17
抢救记录不一致
3

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