黄岩区新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表
申请日期: 年月日姓名性别
年龄
身份证号码
户口地址
联系电话疾病诊断
初发病时间: 年月日医保卡号
定点治疗医院
病情摘要:
经治医生:
年月日定点医疗机构意见:
医务科签字盖章:
年月日区新农合业管中心审核意见
(盖章): 年月日区新农合办审批意见
审批人:
(盖章): 年月日注:1、特殊病种:①恶性肿瘤放疗、化疗;②重症尿毒症透析治疗;③组织或器官移植后抗排异治疗;④再生障碍性血;⑤失代偿期肝硬化;⑥血友病;⑦系统性红斑狼疮;⑧精神分裂症;⑨肺结核参保人在国家已有"免费"政策的基础上,其余因门诊辅助治疗发生的费用⑩苯丙酮尿症10岁以内参保人根据医生处方在浙江省儿童医院购买无苯丙氨酸奶粉的费用等10种特殊病种的门诊医药费用.
2、办理时请带①二级或二级以上的定点医疗机构诊断书;②门诊病历;③近期有关检查、化验报告等有相关资料;④患者及代办人身份证;⑤医疗卡.
3、用于治疗其它疾病的门诊医药费用及未经审批的特殊病种门诊医药费用一律不予报销.
4、特殊病种门诊医药费用以年度为单位报销,本年度内门诊及住院医药费用累计报销金额最高为35000元.
新型农村合作医疗业务管理中心地址:黄岩区人民政府行政服务中心一楼
联系电话:0576-84237986