妇科一病房医嘱系统 2009年10月16日 这本小册子谨供初次轮转妇科一病房的同道开医嘱时参考. 目录 医嘱系统执行频率 1 入院医嘱 3 术前医嘱 5 开腹手术 5 腹腔镜手术、阴式手术 10 病房手术 11 上环术 11 诊断性刮宫(清宫术) 12 术后医嘱 15 开腹手术 15 术后饮食 18 术后保留尿管 19 术后补液 20 术后抗感染 21 术后镇痛 22 术后止血 23 术后止吐 24 术后预防性抗凝 26 腹腔镜手术 27 阴式手术 29 查房医嘱 31 术后补液及营养支持 31 肠内营养 35 血糖调整 37 输血 39 输白蛋白 40 补铁 41 补钾 42 退热及抗感染 43 口咽部不适 45 止咳化痰 46 上呼吸道感染(感冒) 46 通便 47 促排气 48 止泻 48 解痉 50 肠梗阻 50 痔疮 52 泌尿系不适 52 抢救用药 53 子宫内膜异位症的术后治疗 56 异位妊娠的术后治疗 58 全子宫切除的术后治疗 60 出院医嘱 62 化疗病人的出院注意事项 63 医嘱系统执行频率 ONCE 即刻,或临时一次,为所有医嘱默认的执行频率. QD 每天一次.口服药物的执行时间为QD(8),即上午8点,静脉输液、注射、治疗的执行时间为QD(9).如有特殊的执行时间,即在QD后面加上需要执行的时间,举例:如在每天下午2点执行医嘱,即QD14. BID 每天二次.口服药物的执行时间为8am-4pm,静脉输液、注射、治疗的执行时间为BID1(9am-3pm). TID 每天三次.口服药物的执行时间为TID1(8a-12a-4p),静脉输液、注射、治疗的执行时间为9a-3p-9p. Q12H 每12小时1次.口服药物的执行时间为Q12H1(8am-8pm),静脉输液、注射、治疗的执行时间为Q12H2(9am-9pm). Q8H 每8小时1次.口服药物的执行时间为8a-4p-0,静脉输液、注射、治疗的执行时间为Q8H1 (9a-5p-1a). ALWAYS 持续不间断.选择"ALWAYS(非药品类用)".用于除氧气吸入和心电监护以外的各种治疗,如饮食方式、出入量、护理常规等. Q1H 持续不间断.1小时为一计费单位.仅用于氧气吸入和心电监护. IRREG 即PRN(必要时). 本文中粗体且下划线标记的斜体文字为医嘱名称,引号内为需要写入的项目,引号后为需要写入的内容.举例如下 地西泮片 "一次剂量"5(mg)"给药方式"口服,修改"开始时间"(当日)20:00 地西泮片为录入医嘱名称,一般敲入医嘱汉语拼音的首位字母(不论大小写)即可显示医嘱.如敲入DXP即可显示"地西泮片""地西泮注射液"等选项."一次剂量""给药方式""开始时间"是需要填入的项目.地西泮标记的剂量单位为毫克,"一次剂量"5即为一次用5毫克.医嘱系统采用的时间为24小时制.没有说明的医嘱项目,即不需填写. 医嘱可以停止、可以撤销. 入院医嘱 入院医嘱并无特殊.主要核对化验单.下述检查应是术前3个月以内的.血液、尿液的相关检查必须是本院的检查结果.其中血常规需要术前1个月以内的. 血常规 尿常规 肝功、肾功(一般查肝全、肾全),大于35岁的患者建议查血脂(脂全) 凝血1(即既往的PT+A) ABO血型鉴定(检验科) Rh因子 输血八项(即乙肝五项、HIV-Ab、HCV-Ab、RPR),如果急诊手术,只需感染四项(HIV抗体、丙型肝炎病毒抗体[HCV-Ab]、HBsAg[乙肝表面抗原测定]、快速梅毒螺旋体反应素试验) 肺部检查:胸部正位像(必要时查正侧位像).可用外院检查结果,急诊手术可不查. 心脏相关检查:心电图.可用外院检查结果,急诊手术可不查. 对于大于65岁的老年女性,建议查肺功能(通气+弥散)、超声心动(心脏结构及功能)或其他更详尽的检查以评估心肺功能. 对于卵巢囊肿的患者,常规查血清CA-125测定,可选择查血清CA19-9测定、CEA(胚癌抗原)、甲胎蛋白(AFP)、β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素)、激素水平(促黄体生成素[LH]、促卵泡激素FSH、雌二醇[E2] 、睾酮[T]、泌乳素[PRL])等. 异位妊娠患者,手术或治疗前需要查β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素. 恶性肿瘤患者手术前后可能需要评价肾脏功能,即查24小时肌酐清除率(CCr)或查肾血流图.举例:如需在周一查24小时肌酐清除率,应该在周六开医嘱留24小时尿化验,修改"开始时间"为周日06:00AM;在周日开医嘱尿肌酐,修改"开始时间"为周一06:00AM.周日还需要开医嘱肾功、肾全或简单的肌酐,修改"开始时间"为周一06:00AM.这些项目中含血肌酐用来计算CCr. CCr的计算=(尿肌酐*尿量*1000)÷(血肌酐*1440)(单位:ml/min). 对于合并相关疾病的患者,需根据专科意见和上级指示行相关检查. 常规检查如在上午11点前送出,当日可回报结果.如未能及时送出且需当日回报结果,可在下午5点以后送急诊.注意急诊只能查感染四项不能查输血八项,可以查肝功、肾全、白蛋白,不能查肝全、血脂和肿瘤指标、激素水平. 术前医嘱 开腹手术 必用医嘱 妇科术前准备(妇4病房用成组医嘱) 在复选选项中选择 术前准备 备皮 配血400ml 青霉素皮试(如无过敏,尽量做皮试) 导尿 硫酸镁(内服)(用于中午12点以前) 然后"确认""存盘". 地西泮片"一次剂量"5 (mg)"给药方式"口服,修改"开始时间"(当日)20:00 (抗生素)"一次剂量"(按常规剂量带药)"给药方式"手术用.举例如下 安灭菌 2.4g(2支) 优立新 1500mg(2支) 利复星 0.2g(1瓶) 可乐必妥 0.5g(1瓶) 先锋美他醇 1g或2g(1支或2支) 西力欣 1500mg(2支) 手术(不带*的那一种) 在复选选项的左侧选择上午的时间(如星期二上午),右侧选择"全麻",然后"确认",并修改"开始时间"为第二天的07:00(如09:09:29 07: 00),然后在"医生嘱托"项中填上手术名称(如TAH),然后"存盘". 选用医嘱 如为开腹子宫肌瘤剔除手术,还需 放置双腔管(宫腔插管)"给药方式"术前 术前止血药物的使用并非常规,如需使用,可选择下述两种药物之一 立芷雪"一次剂量"1(KU)"给药方式"手术用 妥塞敏(氨甲环酸注射液)"一次剂量"1 (g)"给药方式"手术用 说明: 如为大型手术,或盆腔粘连严重可能手术困难、失血较多,需请示上级后多配血.一般恶性肿瘤手术配血1800ml(包括RBC 6 U、血浆600ml,但无需将配血种类体现在医嘱上).如配血800ml,可在配血400ml的"一次领量"上填上"2".如配血1800ml,则在配血600ml的"一次领量"填上"3".如果配血超过400ml,配血单需要有副教授以上的医师盖名章.对于Rh(-)的患者需通知上级医师并报医务处提前备血. 如明确青霉素过敏史的病人,不行青霉素皮试.如既往青霉素皮试阳性的病人,可行青霉素皮试.如皮试结果阴性,可选用阿莫西林钠/克拉维酸钾粉针(安灭菌),或氨苄西林钠/舒巴坦钠粉针(优立新).如果皮试结果阳性,可选用左氧氟沙星(利复星、可乐必妥)、头孢美唑钠粉针(先锋美他醇)、头孢呋辛(西力欣)等预防性用药,当然,这些药物也可使用在青霉素皮试阴性或没有行皮试的时候. 即使以前有青霉素过敏史,头孢类药物的使用仍然安全,但需谨慎. 如果没有感染证据,围手术期抗生素用药宜谨慎,避免增加患者经济负担及耐药性.如果有感染证据,需行治疗性用药.如果有病原学敏感证据,上述药物的使用仍为合理.如暂无病原学证据,可选择的高级别药物包括:头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)、哌拉西林钠/他唑巴坦钠(特治星)、头孢曲松(罗氏芬)、莫西沙星(拜复乐)等.其他更高级别的抗感染药物包括:美罗培南(美平)、亚胺培南/西司他丁(泰能)、头孢吡肟(马斯平)、万古霉素(稳可信)等. 舒普深、特治星由于既往严重的过敏性休克致死亡病例,使用前必须行青霉素皮试,仅在皮试阴性的情况下才可应用. 18岁及其以下的未成年人禁用奎诺酮类药物. 对于肝肾功能异常的患者,或未成年人,注意根据药物说明慎重选择、调整药物用法用量. 除非有明确的感染证据,术前一般不使用抗厌氧菌药物、抗真菌药物. 开腹手术一般在病房内导尿后去手术室. 硫酸镁口服用于肠道准备,适用于大部分的术前病人(60岁以上患者及儿童除外).如果患者入院在术前一天中午12点以后,不用硫酸镁,用温开水灌肠,修改时间为当天的16:00;或者,甘油灌肠剂(或KSL[即开塞露])"给药方式"置肛,修改时间为当天的16:00,再开出医嘱药物灌肠,修改时间为当天的16:00.对于硫酸镁肠道准备不满意的(未解出大便或未排便不尽),也可加用上述两种方法.如果上述肠道准备仍不满意,还可再用一次温开水灌肠或甘油灌肠剂,修改时间为当天的20:00.对于盆腔粘连比较严重的患者,或大型手术来不及做长期肠道准备的患者,可根据上级指示用恒康正清(复方聚乙二醇电解质散)"一次剂量"2或3(盒)"给药方式"口服.60岁以上的患者或儿童可能不能耐受硫酸镁引起的循环容量变化,应该用温开水灌肠. 对于手术范围大,或盆腹腔粘连十分严重的患者,术前3天的肠道准备如下 术前第3天 半流食"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗"停止时间"为术前第2天06:00.当日用硫酸镁口服一次 术前第2天 流食"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗"停止时间"为术前第1天06:00,加用静脉补液.当日用硫酸镁口服一次 术前第1天 禁食不禁水"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗"停止时间"为手术当天06:59.当日静脉补液2000ml以上,并用硫酸镁口服一次.如果肠道准备效果不满意,可加用恒康正清或灌肠. 腹腔镜手术、阴式手术 必用医嘱 妇科术前准备(妇4病房用成组医嘱) 在复选选项中选择 术前准备 备皮 配血400ml 一次性双腔球囊导尿管(10FR)(07中万东) 硫酸镁(内服)(中午12点以前) 然后"确认""存盘". 地西泮片"一次剂量"5"给药方式"口服,修改"开始时间"(当日)20:00 (抗生素)"一次剂量"(按常规剂量带药)"给药方式"手术用 自粘性伤口敷料(6*10)(3M)"一次领量"3或4 手术(不带*) 在复选选项的左侧选择上午的时间(如星期二上午),右侧选择"全麻",然后"确认",并修改"开始时间"为第二天的07:00(如09:09:29 07: 00),然后在"医生嘱托"项中填上手术名称(如腹腔镜肌瘤剔除),然后"存盘". 选用医嘱 术前止血药物的使用并非常规,如需使用,可选择下述两种药物之一 立芷雪"一次剂量"1 (KU)"给药方式"手术用 妥塞敏(氨甲环酸注射液)"一次剂量"1 (g)"给药方式"手术用 说明 腹腔镜手术及阴式手术一般不用青霉素类药物,可不做青霉素皮试.对于有感染证据的患者,青霉素和头孢类药物的使用仍为合理. 腹腔镜手术或阴式手术一般不在病房内导尿,而是带尿管去手术室,术前消毒后导尿. 子宫颈锥切一般不用带尿管去手术室. 病房手术 上环术 必用医嘱 放环术(病房内) 选用医嘱 利多卡因凝胶"一次剂量"0.4 (g)"给药方式"JM(局麻用) 诊断性刮宫(清宫术) 必用医嘱 诊断性刮宫(N4/7成组医嘱) 在复选选项中选择 禁食 阴道检查 会阴冲洗 阴道冲洗 如阴道流血较多,则不选此医嘱 宫颈扩张术 诊断性刮宫 局麻+强化 如不用异丙嗪及哌替啶(即D+ P)镇痛,则不选此医嘱 病理二份 如宫颈未刮出组织物,则改为 病理一份 然后"确认""存盘". 葡萄糖注射液5%500ml/袋 "一次剂量"500(ml)"给药方式"静脉输液 氯化钠注射液0.9%500ml/瓶 "一次剂量"500(ml)"给药方式"冲洗用 如选择D+P镇痛,还需开出医嘱 异丙嗪注射液"一次剂量"25 (mg)"给药方 式" 入壶或肌注 哌替啶注射液"一次剂量"50 (mg)"给药方 式"入壶或肌注 哌替啶需要开出毒麻药处方 选用医嘱 利多卡因凝胶"一次剂量"0.4 (g)"给药方式"JM(局麻用) 说明: 并非所有患者都需要术中用哌替啶(杜冷丁)镇痛,尤其是经产妇、阴道流血时间长、宫颈管已经扩张的患者. 手术操作前后应予口服抗生素.对于出血时间长、有感染证据的患者(尤其年轻患者),可以用静脉抗感染治疗. 对于怀疑异位妊娠的患者,诊刮之后当天或第2天,应复查β-HCG β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素) 输入BH即可显示该条医嘱信息 对于不全流产的患者,清宫后可带适当的中成药如复方益母草膏、宫血宁胶囊等:"执行频率"ONCE"一次领量"2(盒)"给药方式"出院带药"医生嘱托"10ml tid(益母草)或2粒tid(宫血宁).但这些中成药往往不属于北京医保报销范围,可嘱患者出院至门诊购买. 对于大量阴道流血的患者,手术操作前后口服止血药物可能有其指证.有时候还需加用静脉止血用药.常见的口服止血药物包括 妥塞敏(氨甲环酸片)"执行频率"BID"一次剂量"0.5 (g)或1 (g)"给药方式"口服.如为出院带药,则"执行频率"ONCE"一次领量"10或20 (片)(妥塞敏一盒100片,未免太多,可以带1-2板即10-20片)"给药方式"出院带药,在"医生嘱托"上填上用法:1.0 bid或0.5 bid 云南白药胶囊"执行频率"ONCE"一次剂量"1 (瓶)"给药方式"领药或出院带药"医生嘱托"1粒TID或QID(视出血情况而定) 术后医嘱 开腹手术 必用医嘱 妇科腹部术后护理常规"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 妇科腹部术后饮食常规"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 保留尿管长期开放接袋记量"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"为术后第一天06:00 拔除尿管 修改"开始时间"为预备拔除的时间,一般为术后第一天06:00 记24小时出入量"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"和"拔除尿管"的时间同步,多为术后第一天06:00 氧气吸入(管道氧)"一次领量"6 腹部压纱袋 "一次领量"6 (静脉补液) "一次剂量"(预备用量,单位ml)"给药方式"静脉输液 (抗生素) 常用静脉药物的使用方法 阿莫西林钠/克拉维酸钾粉针-Q12H2-2.4g-入液 氯化钠注射液 -Q12H2-100ml-静脉输液 优立新(氨苄西林钠/舒巴坦钠粉针)-Q12H2-1.5g-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 西力欣(头孢呋辛钠粉针)-Q12H2-1500mg-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 先锋美他醇(头孢美唑钠粉针)-Q12H2-1g或2g-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 舒普深(头孢哌酮钠/舒巴坦钠粉针)-Q12H2或Q8H1-1g或2g-入液 氯化钠注射液-Q12H2或Q8H1-100ml-静 脉输液 特治星(哌拉西林钠/他唑巴坦钠粉针)-Q12H2或Q8H1-4.5g-入液 氯化钠注射液-Q12H2或Q8H1-100ml-静 脉输液 罗氏芬(头孢曲松钠粉针)-QD(9)-1g或2g-入液 氯化钠注射液-QD(9)-100ml-静脉输液 利复星(左氧氟沙星注射液)-Q12H2-0.2g-静脉输液 可乐必妥(左氧氟沙星氯化钠注射液)-QD(9)-0.5g-静脉输液 拜复乐(莫西沙星氯化钠注射液)-QD(9)-0.5g-静脉输液 常用的静脉抗厌氧菌药物包括 佳尔纳(甲硝唑磷酸二钠粉针)-Q12H2-0.915g-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 克林霉素磷酸酯注射液-Q12H2或Q8H1-0.6g-入液 氯化钠注射液-Q12H2或Q8H1-100ml-静 脉输液 大环内酯类药物应用较少,常用阿奇霉素,需要首剂加倍(1.0g),余日用0.5g QD. 希舒美(阿奇霉素)-QD(9)-0.5g-入液 氯化钠注射液-QD(9)-250ml-静脉输液 如有真菌感染可能,常用大扶康,需要首剂加倍(400mg),余日200mg QD. 大扶康(氟康唑)-QD(9)-200mg-静脉输液.重症患者可加倍使用即200mg Q12H 选用医嘱 保留闭式引流"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,在"医生嘱托"上标记引流类型,如"腹引"或"阴引".引流一般在小于20ml/日、体温正常后拔除.拔除引流前需请示上级医师.拔除引流后需停止该条医嘱 拆线 "一次领量"(根据手术大夫描述).注意手术拆线和换药的记帐. 持续心电监护 "执行频率"ONCE"一次领量"(根据需要决定,3-6[小时]).如果需要长期监护,则"执行频率"Q1H"给药方式"治疗.大于65岁或术前心肺功能异常的患者一般需要监护. 术后饮食 妇科腹部术后饮食常规默认的饮食顺序如下:手术当天,禁食禁水;术后第1天,流食术;后第2天及以后,半流食;排气后,普食.对于行淋巴结清扫、或行肠道手术、或术中肠道损伤的手术,术后饮食需根据实际情况来安排.如恶性肿瘤术后,一般术后第1天为清流食,第2天才为流食,以此顺延.如放置胃管的手术,术后应禁食禁水.粘连严重,有可能存在肠道受累的手术,术后应禁食禁水或禁食不禁水.静脉麻醉术后6小时即恢复正常饮食与活动. 注意除了半流食和普食外,其他的饮食方式均需给予静脉补液和营养支持治疗. 术后保留尿管 大部分手术可在术后第1天拔除尿管.术后需要更长时间保留尿管的情况包括: 大型手术如恶性肿瘤手术术后,尿管可保留2天或更长时间以利患者恢复. 术后使用止痛泵的患者一般尿管保留到术后第2天上午06:00AM.因为止痛泵中往往配用阿片类药物. 阴道成形术.一般在拆除阴道软模具后拔除尿管. 宫颈癌根治术后尿管需要保留10天或更长时间.保留神经的宫颈癌根治术后,尿管保留时间可能短一些.拔除尿管当天需要测残余尿.拔除尿管前需要定期夹闭尿管锻炼膀胱功能. 尿失禁手术.拔除尿管当天需要测残余尿. 阴道前壁修补手术.拔除尿管当天需要测残余尿. 说明: 对于保留尿管但不需要记录24小时出入量或尿量的患者,可开医嘱保留尿管长期开放接袋不记量"执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗.同时停止以前的医嘱即保留尿管长期开放接袋记量. 宫颈癌根治术后拔除尿管前2-3天应该指导患者定期夹闭尿管锻炼膀胱.可开医嘱保留尿管定时开放接袋不记量 "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗.夹闭尿管时间不能超过4小时;夜间不能夹闭尿管. 术后补液 术后静脉补液需要考虑手术大小、手术时间、出血量、术中补液等.不仅要考虑补液量,还需考虑补液性质(渗透压及离子浓度).注意术中补液量.病人回病房后,常规小型手术当天补液500-100ml,中等手术手术当天补液1000-1500ml,大型手术手术当天补液1500-2000ml.补液过程中,需要关注重要生命体征变化、尿量等以行调整.对于体重小、肾功能不正常、老年的女性,补液量尤需慎重,谨防急性心衰、肺水肿. 术后抗感染 术后选用的抗生素一般与术前预防用药相同. 开腹手术术后一般静脉抗感染不超过72小时,此后改口服抗生素.常用的口服抗生素包括 西力欣(头孢呋辛酯片)-BID-250mg或500mg-口服 达力新(头孢呋辛酯片)-BID-250mg或500mg-口服 利复星(甲磺酸左氧氟沙星片)-BID-0.2g-口服 可乐必妥(左氧氟沙星片)-QD(8)-0.5g-口服 拜复乐(莫西沙星片)-QD(8)-0.4g-口服 对于输卵管、子宫、宫颈、阴道的手术操作,抗厌氧菌感染有其指证.青霉素、头孢类抗生素一般与抗厌氧菌药物合并使用.注意佳尔纳有恶心、呕吐等胃肠道不良反应,需要鉴别分析,必要时停药.奎诺酮类药物有抗厌氧菌效果;如果没有指证,不宜再加用抗厌氧菌药物. 阿米卡星(丁胺卡那)与青霉素类药物合用是一种价格便宜、效果满意的组合. 口服的抗真菌药物常用大扶康(氟康唑),每次用150mg,2-3天一次,一般不超过2次. 口服的抗厌氧菌药物常用甲硝唑(0.2g TID)和替硝唑(2g顿服;或首日2g顿服,余日0.5g或1.0g QD). 大环内酯类、四环素类药物应用较少,多在有药敏证据下使用.阿奇霉素(希舒美)用法:首剂500mg,余日250mg QD(8),5天(总计6片)为一疗程.使用多西环素和米诺环素注意头晕症状. 如果有感染证据,或术后体温控制不满意,应考虑使用较高级别的抗生素.注意心脏瓣膜病变或心脏手术患者抗感染治疗时程应适当延长以预防感染性心内膜炎.注意抗生素所致的过敏反应、药物热. 术后镇痛 术后镇痛可于手术当天选择如下方案 方案一 D+P(可4-6小时重复一次) 异丙嗪注射液"一次剂量"25 (mg)"给药方式"肌注 哌替啶注射液"一次剂量"50 (mg)"给药方式"肌注 哌替啶需要开出毒麻药处方. 方案二 QMD(即舒敏[曲马多注射液])"一次剂量"100 (mg)"给药方式"肌注 QMD(即舒敏[曲马多注射液])"一次剂量"200 (mg)"给药方式"入液"医生嘱托"8小时以上输入 葡萄糖注射液5%500ml/袋 "一次剂量"500 (ml)"给药方式"静脉输液 甲氧氯普胺注射液(即WFA[胃复安]) "一次剂量"10 (mg)"给药方式"入壶或肌注.可以加用 高舒达(法莫替丁粉针) "一次剂量"20 (mg)"给药方式"入壶或肌注 注意阿片类镇痛药物的不良反应:头晕,恶心,呕吐、肠梗阻以及呼吸抑制. 术后镇痛可以选用的口服药包括 扶他捷(双氯芬酸钾片) "一次剂量"25或50 (mg)"给药方式"口服 泰诺林(对乙酰氨基酚缓释片) "一次剂量"650或1300 (mg)"给药方式"口服 泰勒宁(氨酚羟考酮片) "一次剂量"1 (片)"给药方式"口服 术后止血 可单独或联合使用下列静脉药物 妥塞敏(氨甲环酸注射液) "一次剂量"1或2 (g)"给药方式"入液或入壶,可重复使用 立芷雪(血凝酶粉针) "一次剂量"1或2 (KU)"给药方式"入液或入壶,可重复使用 卡络磺钠粉针 "一次剂量"20或40 (mg)"给药方式"入液,可重复使用 术后药物止血需慎重,尤其是下述情况:老龄,肥胖,恶性肿瘤,既往静脉血栓病史等.需警惕深静脉血栓形成、肺栓塞可能,为此应指导患者术后活动,并及时停用止血药物.有泌尿系出血的患者禁用妥塞敏. 为了观察出血量,可开医嘱保留会阴垫"频率"always"给药方式"治疗 术后止吐 可单独或联合使用下列静脉药物 甲氧氯普胺注射液(即WFA[胃复安]) "一次剂量"10 (mg)"给药方式"入壶或肌注 欧贝(昂丹司琼注射液) "一次剂量"4或8 (mg)"给药方式"入壶 如果患者置入胃管或有严重的返酸、烧心等症状,需加用胃粘膜保护剂,包括 高舒达(法莫替丁粉针) "执行频率"ONCE或Q12H2(9am-9pm)"一次剂量" 20(mg)"给药方式"入壶或肌注.或者 洛赛克(奥美拉唑钠粉针) "执行频率"ONCE、QD(9) 或Q12H2(重症患者)"一次剂量"40 (mg)"给药方式"入液 洛赛克一般配用一瓶5%GS 100ml,即 葡萄糖注射液5%100ml/瓶 "一次剂量"100 (ml)"给药方式"静脉输液 洛赛克的国产药物为洛凯(奥美拉唑钠粉针),剂型相同,相对便宜. 避免长期应用甲氧氯普胺产生的锥体外系症状:昏迷,神志不清,肌肉痉挛,震颤. 强镇吐药物包括如下两种方案 方案一 安+灭 氯化钠注射液0.9%100ml/瓶-100ml-静脉输液 甲氧氯普胺注射液-10mg-入液 地西泮注射液-10mg-入液 方案二 冬眠合剂(下列为全量,一般用1/3量,即异丙嗪16.7mg、氯丙嗪16.7mg、哌替啶33.3mg) 异丙嗪注射液-50mg-肌注 氯丙嗪注射液-50mg-肌注 哌替啶注射液-100mg-肌注 哌替啶需要开出毒麻药处方. 术后很少应用口服止吐药物.常用的药物包括 昂丹司琼片 "一次剂量"4 (mg) 甲氧氯普胺片 "一次剂量"5或10 (mg) 吗丁啉(多潘立酮片) "执行频率"TID"一次剂量"10 (mg)"医生嘱托"饭前用 术后预防性抗凝 对于高龄、肥胖、恶性肿瘤等有高凝倾向的患者,术后预防性抗凝有其指证. 围手术期为预防下肢血栓,可用弹力袜,即TED预防型抗血栓压力带 还可在上级指导下选用下述药物之一 克赛(低分子肝素钠注射液(0.4ml) "执行频率"QD(9)"一次剂量"4000 (U)"给药方式"皮下注射(ysh) 速碧林(低分子肝素钙注射液) "执行频率"QD(9) "一次剂量"4100 (U)"给药方式"皮下注射(ysh) 低分子肝素预防性抗凝一般从术后12至24小时后开始,一般使用不超过3天. 腹腔镜手术 必用医嘱 腹腔镜术后护理常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 腹腔镜术后饮食常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 保留尿管长期开放接袋记量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"为术后第一天06:00 拔除尿管 修改"开始时间"为预备拔除的时间,一般为术后第一天06:00 记24小时出入量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,修改"停止时间"使之和"拔除尿管"的时间同步,多为术后第一天06:00 氧气吸入(管道氧) "一次领量"3 (静脉补液) "一次剂量"(预备用量,单位ml)"给药方式"静脉输液 (抗生素) 同开腹手术 选用医嘱 保留闭式引流"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,在"医生嘱托"上标记引流类型,如"腹引"或"阴引".引流一般在小于20ml/日、体温正常后拔除.拔除引流前需请示上级医师.拔除引流后需停止该条医嘱 拆线 "一次领量"(根据手术大夫描述).注意手术拆线和换药的记帐 说明: 对于同时进行其他手术(如宫腔镜、诊断性刮宫)的情况,术后医嘱仍以腹腔镜手术为主. 腹腔镜术后饮食常规默认的饮食顺序如下:手术当天,禁食禁水;术后第1天及以后,半流食;排气后,普食.对于腹腔镜子宫切除、腹腔镜分期术等中等类型以上的手术,术后饮食恢复应考虑和开腹手术相同. 腹腔镜手术术后抗感染治疗的时程可以更短.对于简单的囊肿剔除、浆膜下肌瘤剔除、盆腔检查或活检等时间短、创伤小的手术类型,如果没有明确感染证据,手术当日用一次抗生素后即可改为口服抗生素.当然,如果有感染证据,或术后体温控制不满意,应考虑延长使用时间、换用较高级别的抗生素. 肩膀、横膈及上腹部的疼痛为腹腔镜术后最常见.多出现在术后第1-3天.与气腹有关.止痛药物首选口服非甾体类消炎药(扶他捷等),不必使用静脉、肌注或外用药物. 阴式手术 必用医嘱 妇科阴式术后护理常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 妇科阴式术后饮食常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 保留尿管长期开放接袋记量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"为术后第一天06:00 拔除尿管 修改"开始时间"为预备拔除的时间,一般为术后第一天06:00 记24小时出入量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"和"拔除尿管"的时间同步,多为术后第一天06:00 氧气吸入(管道氧) "一次领量"3 (静脉补液) "一次剂量"(预备用量,单位ml)"给药方式"静脉输液 (抗生素) 同开腹手术 选用医嘱 保留闭式引流"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,在"医生嘱托"上标记引流类型,如"腹引"或"阴引".引流一般在小于20ml/日、体温正常后拔除.拔除引流前需请示上级医师.拔除引流后需停止该条医嘱 拆线 "一次领量"(根据手术大夫描述).注意手术拆线和换药的记帐 说明: 妇科阴式术后饮食常规默认的饮食顺序如下:手术当天,禁食禁水;术后第1天,流食;术后第2天及以后,半流食;排气后:普食.阴式术后的肠道功能恢复最快.即使阴式子宫切除的排气时间也比腹腔镜手术要快.静脉麻醉的阴式手术术后6小时即可正常饮食 阴式手术术后需注意抗厌氧菌的治疗. 作为一种常见的术式,子宫颈锥切术后的医嘱非常简单,术前一般不需带尿管去手术室,术后不需留置尿管,术后不需吸氧,术后6小时恢复正常饮食,手术第1天即改口服抗生素. 阴式子宫切除、张力性尿失禁、膀胱前壁修补等手术术后留置尿管的时间要略长一些,需请示上级医师后再拔除尿管.拔除尿管的当天需测残余尿(一般用超声检查).对于糖尿病、高龄患者,尤需关注术后排尿.必要时可在上级指示下重复测残余尿. 查房医嘱 术后补液及营养支持 术后除了半流食、普食以外的饮食情况下均需静脉补液,尤其肠道术后的患者在排气之前都需要肠外营养支持.发热、电解质失衡、进食差的患者也多需要静脉补液.注意出入量、热量及电解质平衡.长期静脉营养支持注意补充维生素、镁、磷及其他微量等,注意定期监测肝肾功能(每周至少1次).下表是正常人一天出入量的变化. 入水 出水 必需的 随意的 必需的 随意的 饮水 650 1000 尿700 1000 食物中水 750 皮肤 500 内生水 350 肺400 粪150 共计 1750 1000 1750 1000 总计 2750 总计 2750 下表是1000ml晶体液输入静脉后在体内的分布. 1升的晶体液 细胞外液的分布 细胞内液分布 血浆的分布 NS 1000ml 0 250ml 0.45%氯化钠 670ml 330ml 150ml 3.0%氯化钠 2600ml -1600ml 600ml 5%GS 330ml 670ml 100ml 5%GNS 550ml 450ml 150ml 常见的静脉补液除生理盐水(0.9% NS)、葡萄糖(GS)外,还包括: 复方氯化钠(林格氏液,Ringer氏液)内含:氯化钠0.85%,氯化钾0.03%,氯化钙0.003%.各组分浓度:Na+ 145 mmol/L,K+ 4 mmol/L,Ca+ 3 mmol/L,Cl+ 150 mmol/L. 佳乐施(琥珀明胶注射液,血定安)每1000ml含琥珀明胶40克,NaCl 7.01克,NaOH 1.36克,相对粘度1.9,渗透压274 mOsm/L.过敏反应及皮肤搔痒最为常见,因此最初输注速度宜缓慢. 万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)500ml含30克羟乙基淀粉130/0.4与氯化钠 4.5克.过敏反应及皮肤搔痒最为常见,因此最初输注速度宜缓慢. 卡文,即脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液,是常用的静脉营养制剂.有1920ml及1440ml两种剂型.该注射液不含维生素及微量元素,使用前开通腔室间的封条、混合均匀. 卡文? 1920ml 1440ml 葡萄糖(11%) 1180ml 885ml 氨基酸(凡命18 Novum) 400ml 300ml 脂肪乳(英脱利匹特20%) 340ml 255ml 总热量(Kcal) 1400 1000 组分 葡萄糖(克) 130 97 氯化钙(克) 0.30 0.22 氯化钾(克) 2.4 1.8 硫酸镁(克) 0.64 0.48 醋酸钠(克) 2.0 1.5 相当于氯化钠 2.5 2.0 氨基酸(克) 45 34 氮(克) 7.2 5.4 脂肪(克) 68 51 电解质 钠(mmol) 43 32 钾(mmol) 32 24 氯(mmol) 62 47 混合液在25℃下可保存24小时,推荐输注时间12-24小时.可能引起的反应包括:体温升高(发生率小于3%);偶见寒战、恶心、呕吐(发生率小于1%);偶有肝酶一过性升高;脂肪超载综合征较罕见.上表是卡文的组分. 说明 术后补液需要补钾.注意葡萄糖热量的补充. 略微便宜的静脉营养支持组合包括下述组分(总价在200元以内) 力保肪宁(中/长链脂肪乳注射液) 250ml(或英脱利匹特(脂肪乳注射液)250ml) 乐凡命(复方氨基酸注射液),250ml 葡萄糖及氯化钠溶液 氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液等 长期肠外营养需要考虑添加或调整:脂溶性维生素(维他利匹特)、水溶性维生素(水乐维他)、多种微量元素(安达美)、特殊氨基酸如丙氨酰-谷氨酰胺、磷(甘油磷酸钠,格利福斯)、钙、及合并肝肾疾病所需的特殊氨基酸等.需要定期监测肝肾功能及电解质.宜通过深静脉或PICC输入.必要时请专科会诊调整肠外营养组分、疗程及向肠内营养的过渡方案. 肠内营养 维沃(肠内营养粉AA) "一次剂量"80.4(g)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者兑水250ml饮用. 瑞素(肠内营养乳剂(TP)) "一次剂量"500(ml) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 能全力(1kcal) "一次剂量"500(ml) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 能全力(1.5kcal) "一次剂量"500(ml) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 安素(肠内营养粉剂TP) "一次剂量"400(g) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者兑水饮用 百普力(肠内营养混悬液) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 瑞代(肠内营养乳剂(TPF-D)) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 瑞能(肠内营养乳剂(TPF-T)) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 瑞高(肠内营养乳剂TP-HE) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 说明: 对于初次肠内肠外营养的病人,开始输入的总液量、总热量及其速度都不宜过大过快. 维沃属于氨基酸型肠内营养制.交患者的配制方法:一袋维沃(80.4g)加入250ml温水中轻轻震荡20秒,静置5-10分钟后可全部溶解.这样配制的营养液能量密度为1 Kcal/ml.适用于要求低渣膳食的病人及术前肠道准备的能量补充. 瑞素能量密度1 Kcal/ml.不含有膳食纤维,适用于要求低渣膳食的病人及术前肠道准备的能量补充. 能全力能量密度1 Kcal/ml或1.5 Kcal/ml(不同剂型).可管饲喂养或口服.因为含有膳食纤维,不宜用于要求低渣膳食的病人. 安素1桶含蛋白质63.6g,碳水化合物247.2g,脂肪63.6g,总热量约1600 Kcal,每克约4 Kcal.还含有多种矿物质、微量元素.溶解于温水中,可管饲喂养或口服. 百普力适用于代谢性胃肠道功能障碍、围手术期喂养及肠道准备的病人.可直接饮用或管道喂养.能量密度1 Kcal/ml.输入速度80-125ml/hr,开始宜慢. 瑞代为糖尿病型肠内营养乳剂,能量密度为450 Kcal/500ml;瑞能为肿瘤病型肠内营养乳剂,能量密度约为1.5 Kcal/ml;瑞高为烧伤型肠内营养乳剂.这三类均为整蛋白型肠内营养制剂. 注意上述肠内营养制剂的价格(单价):维沃,83.08元;瑞素,41.28元;能全力,(1Kcal)42.72元,(1.5Kcal) 65.15元;安素,71.48元;百普力,104.65元. 血糖调整 所有患者都应考虑有无糖尿病的问题并仔细询问其血糖控制的药物方案.血糖控制不满意者应在术前请内分泌科会诊指导围手术期治疗.注意糖尿病患者的饮食不是普食,而是糖尿病膳食. 糖尿病患者围手术期、流食状态下应使用胰岛素控制血糖.一般静脉补液时在含葡萄糖的输液中加入胰岛素,按照胰岛素(U)和葡萄糖(克)的比例调整每一瓶(袋)液体中的胰岛素用量.举例:5%GS 500ml,葡萄糖计25克,可先按1:6(胰岛素:葡萄糖)的比例加入4U的胰岛素,然后根据这一袋液后患者的指血血糖调整下一瓶(袋)输液所需的胰岛素用量.可以调整比例为1:4(6U)、1:3(8U)、1:2(12U).更大剂量的胰岛素输入宜用静脉泵入.输液的指血血糖宜控制在7-10 mmol/L(120-180 mg/dL).需警惕并避免低血糖的发生.常用医嘱举例如下: 胰岛素注射液1U/ "一次剂量"4(U)"给药方式"入液 血糖(GLU)(指血)* "医生嘱托"第1瓶液后 术后患者恢复半流食后可按照平时的治疗方案调整血糖.半流食的口服降糖药物或皮下胰岛素应该为平时使用剂量的一半,普食则恢复正常.注意查空腹、三餐后及睡前的血糖(即血糖谱),根据血糖水平指导患者调整降糖药物用量.空腹血糖宜控制在4-8 mmol/L(70-140 mg/dL),餐后血糖宜控制在5-10 mmol/L(90-180 mg/dL).常用医嘱举例如下: 诺和灵30R(笔芯)"执行频率"QD7"一次剂量"12(U)"给药方式"皮下注射"费用标志"嘱托 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD7"一次剂量"1(次)"医生嘱托"空腹 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD9"一次剂量"1(次)"医生嘱托"早餐后2小时 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD13"一次剂量"1(次)"医生嘱托"午餐后2小时 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD17"一次剂量"1(次)"医生嘱托"晚餐后2小时 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD22"一次剂量"1(次)"医生嘱托"睡前 说明:目前所用的皮下胰岛素如诺和灵、优泌林等,均为预先充填的笔芯,使用时注意在"费用标志"处选择"嘱托"或"自备". 输血 举例如下(请根据实际情况决定输血量) 输血(血液制品)400ml 注意不能选择带有(T)的条目(带T属于特需病房输血) 氯化钠注射液0.9% 500ml/瓶 "一次剂量"500 (ml)"给药方式"静脉输液 地塞米松磷酸钠注射液 "一次剂量"5或10 (mg)"给药方式"入壶或肌注 也可用苯海拉明代替地塞米松以预防性抗过敏. 苯海拉明注射液 "一次剂量"20 (mg)"给药方式"肌注 说明: 孕妇不宜用苯海拉明抗过敏治疗. 反复输血时每次均应应用抗过敏治疗. 输血前一定签署输血知情同意书. 输血过程中如出现皮疹等轻微过敏反应,应停止或减慢输血速度,加用一次抗过敏反应.如症状无改善,应终止输血. 输白蛋白 举例如下(请根据实际情况决定白蛋白用量) 人血白蛋白(华兰) "一次剂量"10 (g)"给药方式"静脉输液 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"100 (ml)"给药方式"静脉输液 地塞米松磷酸钠注射液 "一次剂量"5或10 (mg)"给药方式"入壶或肌注 也可用苯海拉明代替地塞米松以预防性抗过敏. 苯海拉明注射液 "一次剂量"20 (mg)"给药方式"肌注 说明: 孕妇不宜用苯海拉明抗过敏治疗. 反复输白蛋白并不需要每次都用抗过敏治疗. 白蛋白需要填写申请单及上级医师签字. 对于医保患者,需要签署使用白蛋白的自费同意书. 补铁 口服补铁 速力菲(琥珀酸亚铁片) "执行频率"QD(8)至TID(根据贫血程度决定)"一次剂量"0.1或0.2"给药方式"口服"医生嘱托"饭后用 同时应用 维生素C片 "执行频率"QD(8)至TID(根据贫血程度决定)"一次剂量"0.1或0.2"给药方式"口服"医生嘱托"饭后用 可以选用的自费口服补铁药包括 力蜚能(多糖铁复合物胶囊) "执行频率"QD"一次剂量"150(mg) "给药方式"口服 维铁缓释片 "执行频率"QD"一次剂量"1(片) "给药方式"口服 静脉补铁 维乐福(蔗糖铁注射液)或蔗糖铁注射液 执行频率QD(9)或QOD"一次剂量"100 或200(mg)(1支或2支)"给药方式"入液 氯化钠注射液0.9% 500ml 执行频率QD(9)或QOD"一次剂量"250 (ml)"给药方式"静脉输液 说明: 注意速力菲的胃肠道反应:恶心,烧心,呕吐,便秘,黑便等.速力菲与维生素C合用吸收较.力蜚能、维铁缓释片的胃肠道反应轻,每天服用1-2次即可,不需加用维生素C,但自费且价格稍高. 静脉补铁不管哪种给药频率,1周为一疗程,每疗程总量不能超过600mg(6支).1周后可重复.用药后1周内不宜再补充口服铁剂.建议初始每次用1支,以防严重的过敏反应. 补钾 口服补钾 氯化钾缓释片 "执行频率"TID "一次剂量"0.5(g)"给药方式"口服"医生嘱托"饭后 枸橼酸钾口服溶液 "一次剂量"200 (ml)"给药方式"领药"医生嘱托"10ml TID、20ml TID、20ml Q6H,视血钾情况决定. 静脉补钾 氯化钾注射液 "给药方式"入液(严禁入壶!)"给药方式"静脉泵(不含材料). 说明: 术后(尤其大型手术后),胰岛素调整血糖,或使用排钾利尿剂(如呋塞米[速尿]),均需注意低钾血症.术后排气延缓也要考虑低钾可能. 原则上1000ml静脉液中不能置入超过4.5克(3支)的氯化钾.如需短时间内高浓度大剂量补钾静脉补钾,可用静脉泵入氯化钾,最好通过中心静脉进行,并保证输入管道专用.一般认为静脉输注速度不宜超过1.0克/小时.糖盐水或生理盐水作溶剂补钾,可显著减少疼痛.需要高度关注静脉补钾引起的疼痛和静脉炎 快速的补钾用于比较急症的情况.实际上,即使在很低的血钾水平(比如2.5-3.0 mmol/L),如果患者没有明确的不适、耐受程度较好,口服补钾的效果很好,也没有静脉补钾的不适.枸橼酸钾口服溶液适合快速口服补钾,最大量可以4-6小时一次,每次20ml,可在24小时内显著提升血钾水平.胃肠道不适是其缺点. 普遍认为每千克体重静脉补氯化钾74.5mg可以提高血清钾水平1 mmol/ L,输入1.5g的氯化钾,可使血清钾升高0.25 mmol/L. 退热及抗感染 口服退热药物 前述非甾体类消炎药(扶他捷、扶他林等)或泰诺林(对乙酰氨基酚缓释片)也有退热效果. 肛门用退热药物 吲哚美辛栓 "一次剂量"33.3,或50,或100 (mg)(根据患者体重评估)"给药方式"置肛 静脉用药 赖氨匹林粉针(即阿沙吉尔) "一次剂量"0.5(g)"给药方式"入壶 物理降温 物理降温 冰袋 说明: 注意非甾体类消炎药的不良反应:头痛,消化道症状(返酸、腹痛、烧心等),出血倾向等. 高热患者需要关注其生命体征、一般情况,并予适当的静脉补液,防治感染性休克. 术后发热应考虑上呼吸道感染、肺炎、伤口感染、盆腹腔血肿或感染、下肢静脉血栓、泌尿系感染、药物热、吸收热、真菌感染等.为此需详尽分析体温变化、发热与手术的时程关系、重要的症状体征,并针对性地行辅助检查.除非有感染证据,或已排除非感染因素,否则盲目地更换抗感染药物并不可取. 发热患者应积极寻找感染源.可选用的医嘱如下.一般血培养需要查厌氧和需氧两种.我院单次血培养的阳性率为60%,3次血培养的阳性率可达93%.因此对于怀疑菌血症患者在其寒战、体温迅速上升、高热时多次查血培养可有效指导抗生素用药. 血培养 "医生嘱托"厌氧+药敏,或需氧+药敏,或真菌+药敏 痰培养+药敏 中段尿培养+药敏 粪便培养 阴拭子培养+药敏 引流液培养+药敏 导管尖培养+药敏 腹水培养+药敏 胸水培养+药敏 子宫拭子培养 口咽部不适 华素片(西地碘片) "执行频率"BID或TID"一次剂量"1.5 (mg)"给药方式"口服(交代患者含服).或者 复方甘草片 "执行频率"BID或TID"一次剂量"1或2 (片)"给药方式"口服(交代患者含服) 也可让患者自购西瓜霜润喉片等含片. 说明:上述药物均为自费用药. 对于口腔溃疡患者,嘱患者勤加漱口,如用盐水、复方硼砂含漱液(朵贝尔漱口液,自费);严重者需予口腔护理、口腔上药:甲硝唑片研磨成粉以口腔上药.还可将GSF(吉赛欣)150 μg放在生理盐水500 mL中交病人漱口用以治疗严重溃疡 止咳化痰 口服药物 棕铵合剂 "一次剂量"200 (ml)"给药方式"口服"医生嘱托"10ml tid 可愈糖浆 口服 10ml tid 沐舒坦(氨溴索片) "一次剂量"30 (mg)"执行频率"TID"给药方式"口服 雾化 雾化吸入(药氧) "执行频率"BID或TID"给药方式"治疗用 氯化钠注射液90MG 10ML "执行频率"BID或TID"给药方式"雾化吸入用(不含针) 上呼吸道感染(感冒) 泰诺(酚麻美敏片) "执行频率"BID"一次剂量"1 (片)"给药方式"口服 同时应用中成药 感冒清热颗粒(无糖) "一次剂量"2 (盒)"给药方式"领药"医生嘱托"2袋tid饭前 类此的中成药物如板蓝根颗粒(无糖)、金菊感冒片等均可应用.此处不赘举. 通便 选择下述一种口服药物 酚酞片 "一次剂量"0.2 (g)"给药方式"口服,必要时12小时可重复一次 杜密克(乳果糖口服溶液) "执行频率"ONCE或QD甚至BID(根据便秘严重程度决定)"一次剂量"10 (g)"给药方式"口服 新清宁片 "一次剂量"1 (瓶)"给药方式"领药"医生嘱托"2-5粒tid(根据便秘严重程度决定) 麻仁润肠丸或麻仁软胶囊 "一次剂量"1 (盒)"给药方式"领药"医生嘱托"1丸bid(麻仁润肠丸)或2粒tid(麻仁软胶囊) 还可嘱病人自购番泻叶泡茶喝.必要时加用 开塞露(含甘油) "一次剂量"20 (ml)或40 (ml)"给药方式"置肛 促排气 柏西(西甲硅油乳剂) "一次剂量"1.2 (g)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者按说明用 还可嘱患者自购四磨汤、自备萝卜汤饮用. 说明: 排气延迟的病人需关注患者饮食及活动的情况,指导患者尽早恢复饮食及活动;需要考虑低钾血症可能;需要考虑肠梗阻的可能. 柏西为自费药物. 止泻 肠道正常菌群制剂(可单独或联合使用) 整肠生(地衣芽孢杆菌胶囊) "执行频率"TID"一次剂量"0.5 (g)"给药方式"口服 培菲康(双歧杆菌三联活菌胶囊) "执行频率"TID"一次剂量"420 (mg)"给药方式"口服 美常安(枯草杆菌/肠球菌二联活菌肠溶胶囊)"执行频率"TID"一次剂量"500 (mg)"给药方式"口服 乳酶生片 "执行频率"TID"一次剂量"1.5 (g)"给药方式"口服 物理止泻药物 思密达(蒙脱石散) "执行频率"ONCE,或QD,或BID"一次剂量"3 (g)"给药方式"口服 阿片受体阻断剂类药物 易蒙停(洛哌丁胺胶囊) "执行频率"ONCE,或QD,或BID"一次剂量"2 (mg)"给药方式"口服 中成药 小檗碱片(即黄连素) "一次领量"24 (片)"给药方式"领药"医生嘱托"0.1至0.3 tid(根据腹泻严重程度决定) 说明: 一般选用一种肠道菌群制剂再加用乳酶生片比较合适,如使用两种或更多的肠道菌群制剂,可能致便秘. 在腹泻性质尚未明确之前,慎用思密达(蒙脱石散)等收敛药物,以防便秘甚至肠梗阻.对于肠梗阻、便秘、胃肠胀气、严重脱水、溃疡性结肠炎、伪膜性肠炎、急性细菌性痢疾的患者,禁用易蒙停. 注意检查粪便常规、粪便潜血,如大便中出现多量红细胞、白细胞且潜血阳性,高度提示细菌性痢疾,需加用口服或静脉抗感染药物,首选奎诺酮类药物等抗厌氧菌药物或万古霉素.必要时送粪便培养.怀疑伪膜性肠炎的患者,还可以查粪便查难辨梭状芽孢杆菌毒素. 解痉 单独或联合使用下列药物 阿托品注射液0.5MG 1ML "一次剂量"0.5 (mg)"给药方式"肌注 山莨菪碱注射液 "一次剂量"10 (mg) "给药方式"肌注,或者东莨菪碱注射液 "一次剂量"0.3 (mg) "给药方式"肌注 肠梗阻 对肠梗阻应缜密地分析病因,解除可能的梗阻因素.对于因手术或化疗粘连、感染引起的低位肠梗阻,主要治疗原则包括:胃肠减压,营养支持,促胃肠动力,抗感染. 胃肠减压包括: 置入胃管并保持其通畅.常用医嘱包括: 保留胃管接袋记量* "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗 保留胃管接负压引流器记量 "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗 保留胃管夹闭定时开放 "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗 冲洗胃管 "执行频率"Q2H"给药方式"治疗 保护胃粘膜、抑酸治疗.常用药物及用法参见24页"术后止吐"中的高舒达、洛赛克或洛凯. 止吐.常用药物及用法参见24页"术后止吐"中的甲氧氯普胺注射液(胃复安)、欧贝.严重胃肠痉挛患者甚至可以用50页"解痉"中的山莨菪碱.对于麻痹性肠梗阻患者,禁忌用解痉药. 营养支持:肠外营养应充分补充水分、热量,精确计算电解质、渗透压,密切监测肝肾功能,部分内容参见31页"术后补液".注意监测血糖及防治低蛋白血症. 促胃肠动力:可用植物油或石蜡油从胃管内置入.观察排便时是否有油排出.还可让患者自购或煎服大承气汤(大黄、厚朴、枳实、芒硝).注意腹部体检、检查下腹平片、监测排气排便以了解梗阻缓解情况.常用医嘱包括: 自备药 "执行频率"QD,BID或TID"给药方式"治疗""医生嘱托"石蜡油、植物油或中药20-50 ml自胃管内入 抗感染:对于发热、外周血象高、感染性创口的患者,静脉抗感染治疗有其指证.但长期静脉抗生素使用需防治深部真菌感染、伪膜性肠炎,后者可加重肠梗阻. 痔疮 马应龙麝香痔疮膏 "一次剂量"1 (支)"给药方式"领药"医生嘱托"交病人外用 如肛门流血不多,还可应用 美辛唑酮红古豆醇酯栓(即痔疮宁) "一次剂量"1 (粒)"给药方式"置肛,必要时可每天应用 泌尿系不适 对于尿道刺激、尿潴留、泌尿系感染的患者可加用中成药以行辅助治疗. 尿感宁颗粒(无糖) "一次剂量"1 (盒)"给药方式"领药"医生嘱托"2袋tid. 抢救用药 升压药 多巴胺注射液 "一次剂量"(体重*3)(mg)(多巴胺一支20mg)"给药方式"静脉泵入"医生 嘱托"5ml/h始.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"50(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h 多巴酚丁胺注射液 "一次剂量"(体重*3)(mg)(多巴酚丁胺一支20mg)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"50(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h 肾上腺素注射液 "一次剂量"1(mg)"给药方式"入壶、肌注,可3-4分钟重复一次 去甲肾上腺素注射液 "一次剂量"12(mg)(即6支)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h始.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"45(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h 说明: 按照上述配用方法,多巴胺和多巴酚丁胺的使用速度1ml/h 相当于1ug/Kg/min.最大用量20-50 ug/Kg/min(即20-50ml/h).如果没有静脉输液泵,可以将3支(60mg)多巴胺或多巴酚丁胺加入5%GS 500ml中静脉滴注,注意此时的使用速度1ml/min相当于2 ug/Kg/min. 按照上述配用方法,去甲肾上腺素的使用速度0.6ml/h相当于4ug/min.去甲肾上腺素的有限剂量为4-10ug/min(即0.6-1.5ml/h). 降压药 硝普钠粉针 "一次剂量"50(mg)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"50(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h 亚宁定(乌拉地尔注射液) "一次剂量"250(mg)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"1.2ml/h. 说明: 按照上述配用方案,硝普钠的使用速度0.6ml/h相当于10ug/min,最多可以用到300ug/min(即18ml/h).持续使用不超过72小时. 按照上述配用方案,亚宁定的使用速度1.2ml/h相当于100ug/min,最多可以用到400ug/min(相当于4.8ml/h).如果没有静脉输液泵,可以将4支(100mg)的亚宁定加入5%GS 500ml中静脉滴注,注意此时的使用速度1ml/min相当于200 ug/min. 亚宁定用于治疗恶性高血压病.静脉泵入不需用盐水. 防治心绞痛药物 硝酸甘油注射液 "一次剂量"50(mg)(即10支)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"40(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h 爱倍(硝酸异山梨酯注射液) "一次剂量"50(mg)(即5支)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h.不需用盐水 说明:按照上述配用方案,硝酸甘油和爱倍的使用速度0.6ml/h相当于10ug/min,最多可以用到200ug/min(即12ml/h).如果没有静脉输液泵,可以将1支(也可多支)硝酸甘油或爱倍加入5%GS 500ml中静脉滴注,注意此时的使用速度1ml/min相当于10ug/min. 子宫内膜异位症的术后治疗 部分患者术后需使用促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a).根据上级指示选用下述一种药物 达菲林(曲普瑞林粉针)"一次剂量"3.75 (mg)"给药方式"肌注"费用标志"自备或嘱托 诺雷得(戈舍瑞林)"一次剂量"3.6 (mg)"给药方式"皮下注射"费用标志"自备或嘱托 抑那通(亮丙瑞林微球)"一次剂量"3.75 (mg)"给药方式"皮下注射"费用标志"自备或嘱托 说明: GnRH-a类药物治疗子宫内膜异位症不属于北京医保报销范围,需开出处方后让患者在门诊购药.在病房注射的患者注意在"费用标志"处标记"自备"或"嘱托". 对使用GnRH-a类药物的患者需加强宣教、增加随诊的依从性.重要的指导包括 说明药物用法.第1针为月经第1至第5天注射,第2、3针每28天注射一次(如:第1针日期为5月27日,第2针即为6月24日,第3针为7月22日).如遇特殊情况不能及时治疗,前后可相差一两天. 说明药物的不良反应.部分患者可能出现不规则阴道出血、经量增多、经期延长或痛经加重等;可能会出现潮热、出汗、阴道干燥、性欲下降、失眠等多见的绝经期症状.一般随诊观察、不必处理.少数患者阴道出血较多,需要门急诊处理. 一般最后一次注射后2-3周门诊复诊. 停药后平均为1-3个月月经来潮.一般停药并恢复月经后即可妊娠. 嘱患者积极补钙.如绝经期症状显著、严重影响生活质量,应考虑反向添加治疗. 部分患者也会接受孕三烯酮治疗.一般出院带药.分为国产(孕三烯酮胶囊,8粒/盒)和进口(内美通,10粒/盒)两种,价格相差较大.用法:2.5mg/次,每周2次,月经第1天始服,使用6个月.用药期间必须监测肝功能.停药半年以上可以妊娠. 应用GnRH-a 3个月以上多主张应用反向添加,也可及早应用;治疗剂量应个体化,有条件应监测雌激素水平.一般不在住院期间给予反向添加治疗,可以出院带药.方案如下 方案一 倍美力(结合雌激素片) 0.3-0.625mg QD 甲羟孕酮 2-4mg QD 方案二 替勃龙 1.25mg QD 子宫内膜异位症相关的疼痛治疗: 妈福隆 月经第1-5天始服用,连续或周期用药 异位妊娠的术后治疗 甲氨蝶呤(MTX)单次注射的保守治疗 甲氨蝶呤粉针0.1g/西林"给药频率"ONCE"一次剂量"(据体表面积计算)(g)"给药方式"肌注 灭菌注射用水10ml/支"给药频率"ONCE"一次剂量"10 (ml)"给药方式"肌注 手术治疗后的辅助治疗需得到上级医师的指导 甲氨蝶呤粉针0.1g/西林 "给药频率"ONCE"一次剂量"(根据体重计算或0.05)(g)"给药方式"肌注 灭菌注射用水10ml/支 "给药频率"ONCE"一次剂量"10 (ml)"给药方式"肌注 说明: 保守治疗前、诊断性刮宫前后、手术治疗前后均需留取β-HCG.无论哪种治疗方案,均需嘱咐患者每周至少查1次β-HCG并看1次门诊,直到β-HCG降至正常且门诊医师同意结束随诊.随诊的过程可能需要6周. MTX单次注射治疗的随诊方案如下: -治疗前,检查白细胞、肝肾功能及β-HCG -第1天,MTX治疗(按体表面积计算) -第4天,检查β-HCG -第7天,检查β-HCG.如果同第4天相比,下降大于15%,每周随诊β-HCG直至正常;如果同第4天相比,下降小于15%,应再次予MTX治疗(按体表面积计算) MTX单次注射的保守治疗剂量为50mg*体表面积(m2).需签署MTX保守治疗知情同意书,说明单次注射方案的成功率88%. 术后的辅助治疗可能会降低持续性宫外孕的发生率.治疗方案同样为单次注射MTX,剂量可根据体重计算,一般为1mg*体重(Kg).也可选用50mg的经验用量. 目前没有明确的β-HCG阈值能够判断什么情况下可以行保守治疗,一般认为保守治疗和手术治疗的成功率相同.保守治疗失败的高危因素包括:治疗前的β-HCG大于5000 mIU/ml;治疗前48小时β-HCG的增长大于50%;超声提示大量的腹腔积液;超声可及胎心搏动. 患侧输卵管切除术(salpingectomy)和开窗术(salpingostomy)术后的受孕率分别为57%和73%,再次异位妊娠的发生率分别为10%和15%.总体上,1次异位妊娠后再次异位妊娠的几率为10%,2次及更多次数异位妊娠后再次异位妊娠的几率为25%. 全子宫切除的术后治疗 应对患者作如下宣教 术后全休陆周,免性生活及盆浴叁个月. 术后陆周门诊随诊. 术后避免剧烈运动、提重物叁至陆个月,积极防治上呼吸道感染、便秘等. 术后贰至叁周部分患者(约百分之十左右)可能有少量阴道血性分泌物,这是由于阴道残端可吸收缝线脱落所致.只要出血小于既往的月经量,不需要特殊治疗,也不需要服用药物.这种情况下请注意严格休息、避免过多活动,一般壹周左右阴道血性分泌物会减少、消失. 因此在术后贰至叁周内,完全的休息对于康复至关重要,这期间应完全避免任何体力. 极少数患者(大约千分之五或者更低的比率)术后阴道出血大于或等于月经量,这种情况下,请迅速来我院急诊行相关诊治. 术后不要做阴道冲洗,可用温开水冲洗外阴. 多量阴道流血的急诊处理: 请示报告上级医师并在上级医师指导下行阴道检查. 判断、评价出血量.如出血不多,可指导患者卧床休息,适当使用止血药物,予留观或嘱其门诊随诊. 如出血较多,小心打开窥具,在阴道中段打开窥具查看阴道残端,避免猛力进窥具,避免窥具直插到底.如残端无活跃出血点,可指导患者卧床休息,适当使用止血药物,予留观.如残端有活跃出血点,可将一棉球轻轻压在出血点(棉球上可放置止血药物,如云南白药),并予留观并适当使用止血药物,24小时后取出棉球. 禁止阴道填塞. 宫颈锥切术后的宣教与处理是类似的.对于宫颈锥切术后的阴道出血也不宜阴道填塞. 宫颈锥切术后的阴道冲洗需要注意 小心打开窥具,在阴道中段打开窥具查看宫颈,避免猛力进窥具,避免窥具直插到底. 冲洗液不应直接冲击宫颈,应调节水流冲击阴道壁,使其形成的涡流流过宫颈,间接冲洗宫颈的分泌物. 出院医嘱 必用医嘱 今日出院 如上午出院,改"开始时间"为出院当日的10:00;如下午出院,改"开始时间"为出院当日的15:00 选用医嘱 患者出院后可带整包装的口服抗生素、止血药或其他长期使用的口服药.一般不带静脉用药、不带自费药物出院.医保患者需根据北京医保规定带药,避免带与本疾病无关的药物或超出报销范围的药物.贵重、自费或超出报销范围的药物可嘱患者自购或开出处方(或就诊卡)让患者门诊自购. 举例一:患者住院期间用静脉利复星治疗,出院后可带口服利复星 利复星(甲磺酸左氧氟沙星片)"一次领量"12(利复星一盒12片)"给药方式"出院带药"医生嘱托"0.2 bid(单位如果为克,可省略g;用法如果为口服,可省略PO) 举例二: 可乐必妥(左氧氟沙星片)"一次领量"4(可乐必妥一盒4片)"给药方式"出院带药"医生嘱托"0.5 qd 举例三: 西力欣(头孢呋辛酯片) "一次领量"12(西力欣一盒12片)"给药方式"出院带药"医生嘱托"0.25 bid或0.5 bid 化疗病人的出院注意事项 化疗患者出院前应为患者安排好下次门诊的预约单、化验检查,并确定下次化疗时间. 对患者的宣教如下 出院后注意保暖、防治感冒等感染. 出院前会给下次预约条,出院后请根据主管医师安排挂好预约号. 化疗期间,每疗程看1次门诊,一般在下次化疗前1周内看门诊.请尽量在化疗前完成下述检查,并在看门诊时请携带所有检查结果. 出院后到门诊将所有的化验单交费.化疗期间,每周查2次血常规,查1次尿常规,查1次肝肾功能.这些内容可以在当地正规医院检查,不必都在我院检查.但是下次化疗前一周的检查必须在我院完成.这些检查结果如果有异常,尽量在我院门急诊随诊、治疗. 化疗期间,每个疗程查1次肿瘤指标(CA125或CA199、AFP等),查1次心电图,查1次腹腔超声,查1次盆腔超声,查1次24小时尿肌酐计算24小时尿肌酐清除率.这些检查都必须在下次化疗前一周完成.其中超声检查需要提前3-7天以上预约,当时出结果,最好出院后就立刻预约,防止遗忘.这些内容请尽量在我院检查.留24小时尿的办法是:从当天早晨7点到第2天早晨7点,把所有的小便都混在一起,然后取出其中一小管带到医院来检查尿肌酐,注意准确记录24小时的尿量,将尿量标记在化验单上,并注意留尿查肌酐的当天需要查一次肝肾功能. 化疗期间,每三个疗程查1次胸片. 化疗期间,每三个疗程查1次肾血流图,在下次化疗前一周完成.需要提前3-7天以上预约,第2天出结果.做肾血流图即不必查24小时尿肌酐. 化疗期间,根据所用药物性质,部分患者需要查超声心动、肺功能等特殊检查.请据上级医师指示安排检查执行.如无特殊,每个疗程查1次,在下次化疗前一周完成.心电图不需预约.当时出结果.超声心动、肺功能需要提前7-10天以上预约,当时出结果,最好出院后就立刻预约,防止遗忘. 化疗期间,根据病情需要,可能还要复查胸腹部CT等其他检查,请遵医嘱. 如上述检查或化验结果异常,请及时返院咨询或急诊就诊对症处理.其中,十分重要的是需要注意保证血常规的几项结果正常,即 白细胞总数(缩写WBC)必须大于或等于4.0*109/L,中性粒白细胞计数(缩写NEUT或GRAN)必须大于或等于2.0*109/L; 血小板计数(缩写PLT)必须大于或等于100*109/L; 血红蛋白(缩写HGB)必须大于或等于110 g/L. 如中性粒白细胞计数小于2.0*109/L,需要在门诊或急诊就诊,决定处理方案.如果血小板计数小于100*109/L,需要根据病情决定观察及治疗的方案.如果血红蛋白小于110 g/L,需要根据具体数值予口服补铁治疗,中重度贫血患者可能还需要静脉补铁或输血治疗.
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更新时间：2014-07-23
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妇科一病房医嘱系统 2009年10月16日 这本小册子谨供初次轮转妇科一病房的同道开医嘱时参考. 目录 医嘱系统执行频率 1 入院医嘱 3 术前医嘱 5 开腹手术 5 腹腔镜手术、阴式手术 10 病房手术 11 上环术 11 诊断性刮宫(清宫术) 12 术后医嘱 15 开腹手术 15 术后饮食 18 术后保留尿管 19 术后补液 20 术后抗感染 21 术后镇痛 22 术后止血 23 术后止吐 24 术后预防性抗凝 26 腹腔镜手术 27 阴式手术 29 查房医嘱 31 术后补液及营养支持 31 肠内营养 35 血糖调整 37 输血 39 输白蛋白 40 补铁 41 补钾 42 退热及抗感染 43 口咽部不适 45 止咳化痰 46 上呼吸道感染(感冒) 46 通便 47 促排气 48 止泻 48 解痉 50 肠梗阻 50 痔疮 52 泌尿系不适 52 抢救用药 53 子宫内膜异位症的术后治疗 56 异位妊娠的术后治疗 58 全子宫切除的术后治疗 60 出院医嘱 62 化疗病人的出院注意事项 63 医嘱系统执行频率 ONCE 即刻,或临时一次,为所有医嘱默认的执行频率. QD 每天一次.口服药物的执行时间为QD(8),即上午8点,静脉输液、注射、治疗的执行时间为QD(9).如有特殊的执行时间,即在QD后面加上需要执行的时间,举例:如在每天下午2点执行医嘱,即QD14. BID 每天二次.口服药物的执行时间为8am-4pm,静脉输液、注射、治疗的执行时间为BID1(9am-3pm). TID 每天三次.口服药物的执行时间为TID1(8a-12a-4p),静脉输液、注射、治疗的执行时间为9a-3p-9p. Q12H 每12小时1次.口服药物的执行时间为Q12H1(8am-8pm),静脉输液、注射、治疗的执行时间为Q12H2(9am-9pm). Q8H 每8小时1次.口服药物的执行时间为8a-4p-0,静脉输液、注射、治疗的执行时间为Q8H1 (9a-5p-1a). ALWAYS 持续不间断.选择"ALWAYS(非药品类用)".用于除氧气吸入和心电监护以外的各种治疗,如饮食方式、出入量、护理常规等. Q1H 持续不间断.1小时为一计费单位.仅用于氧气吸入和心电监护. IRREG 即PRN(必要时). 本文中粗体且下划线标记的斜体文字为医嘱名称,引号内为需要写入的项目,引号后为需要写入的内容.举例如下 地西泮片 "一次剂量"5(mg)"给药方式"口服,修改"开始时间"(当日)20:00 地西泮片为录入医嘱名称,一般敲入医嘱汉语拼音的首位字母(不论大小写)即可显示医嘱.如敲入DXP即可显示"地西泮片""地西泮注射液"等选项."一次剂量""给药方式""开始时间"是需要填入的项目.地西泮标记的剂量单位为毫克,"一次剂量"5即为一次用5毫克.医嘱系统采用的时间为24小时制.没有说明的医嘱项目,即不需填写. 医嘱可以停止、可以撤销. 入院医嘱 入院医嘱并无特殊.主要核对化验单.下述检查应是术前3个月以内的.血液、尿液的相关检查必须是本院的检查结果.其中血常规需要术前1个月以内的. 血常规 尿常规 肝功、肾功(一般查肝全、肾全),大于35岁的患者建议查血脂(脂全) 凝血1(即既往的PT+A) ABO血型鉴定(检验科) Rh因子 输血八项(即乙肝五项、HIV-Ab、HCV-Ab、RPR),如果急诊手术,只需感染四项(HIV抗体、丙型肝炎病毒抗体[HCV-Ab]、HBsAg[乙肝表面抗原测定]、快速梅毒螺旋体反应素试验) 肺部检查:胸部正位像(必要时查正侧位像).可用外院检查结果,急诊手术可不查. 心脏相关检查:心电图.可用外院检查结果,急诊手术可不查. 对于大于65岁的老年女性,建议查肺功能(通气+弥散)、超声心动(心脏结构及功能)或其他更详尽的检查以评估心肺功能. 对于卵巢囊肿的患者,常规查血清CA-125测定,可选择查血清CA19-9测定、CEA(胚癌抗原)、甲胎蛋白(AFP)、β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素)、激素水平(促黄体生成素[LH]、促卵泡激素FSH、雌二醇[E2] 、睾酮[T]、泌乳素[PRL])等. 异位妊娠患者,手术或治疗前需要查β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素. 恶性肿瘤患者手术前后可能需要评价肾脏功能,即查24小时肌酐清除率(CCr)或查肾血流图.举例:如需在周一查24小时肌酐清除率,应该在周六开医嘱留24小时尿化验,修改"开始时间"为周日06:00AM;在周日开医嘱尿肌酐,修改"开始时间"为周一06:00AM.周日还需要开医嘱肾功、肾全或简单的肌酐,修改"开始时间"为周一06:00AM.这些项目中含血肌酐用来计算CCr. CCr的计算=(尿肌酐*尿量*1000)÷(血肌酐*1440)(单位:ml/min). 对于合并相关疾病的患者,需根据专科意见和上级指示行相关检查. 常规检查如在上午11点前送出,当日可回报结果.如未能及时送出且需当日回报结果,可在下午5点以后送急诊.注意急诊只能查感染四项不能查输血八项,可以查肝功、肾全、白蛋白,不能查肝全、血脂和肿瘤指标、激素水平. 术前医嘱 开腹手术 必用医嘱 妇科术前准备(妇4病房用成组医嘱) 在复选选项中选择 术前准备 备皮 配血400ml 青霉素皮试(如无过敏,尽量做皮试) 导尿 硫酸镁(内服)(用于中午12点以前) 然后"确认""存盘". 地西泮片"一次剂量"5 (mg)"给药方式"口服,修改"开始时间"(当日)20:00 (抗生素)"一次剂量"(按常规剂量带药)"给药方式"手术用.举例如下 安灭菌 2.4g(2支) 优立新 1500mg(2支) 利复星 0.2g(1瓶) 可乐必妥 0.5g(1瓶) 先锋美他醇 1g或2g(1支或2支) 西力欣 1500mg(2支) 手术(不带*的那一种) 在复选选项的左侧选择上午的时间(如星期二上午),右侧选择"全麻",然后"确认",并修改"开始时间"为第二天的07:00(如09:09:29 07: 00),然后在"医生嘱托"项中填上手术名称(如TAH),然后"存盘". 选用医嘱 如为开腹子宫肌瘤剔除手术,还需 放置双腔管(宫腔插管)"给药方式"术前 术前止血药物的使用并非常规,如需使用,可选择下述两种药物之一 立芷雪"一次剂量"1(KU)"给药方式"手术用 妥塞敏(氨甲环酸注射液)"一次剂量"1 (g)"给药方式"手术用 说明: 如为大型手术,或盆腔粘连严重可能手术困难、失血较多,需请示上级后多配血.一般恶性肿瘤手术配血1800ml(包括RBC 6 U、血浆600ml,但无需将配血种类体现在医嘱上).如配血800ml,可在配血400ml的"一次领量"上填上"2".如配血1800ml,则在配血600ml的"一次领量"填上"3".如果配血超过400ml,配血单需要有副教授以上的医师盖名章.对于Rh(-)的患者需通知上级医师并报医务处提前备血. 如明确青霉素过敏史的病人,不行青霉素皮试.如既往青霉素皮试阳性的病人,可行青霉素皮试.如皮试结果阴性,可选用阿莫西林钠/克拉维酸钾粉针(安灭菌),或氨苄西林钠/舒巴坦钠粉针(优立新).如果皮试结果阳性,可选用左氧氟沙星(利复星、可乐必妥)、头孢美唑钠粉针(先锋美他醇)、头孢呋辛(西力欣)等预防性用药,当然,这些药物也可使用在青霉素皮试阴性或没有行皮试的时候. 即使以前有青霉素过敏史,头孢类药物的使用仍然安全,但需谨慎. 如果没有感染证据,围手术期抗生素用药宜谨慎,避免增加患者经济负担及耐药性.如果有感染证据,需行治疗性用药.如果有病原学敏感证据,上述药物的使用仍为合理.如暂无病原学证据,可选择的高级别药物包括:头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)、哌拉西林钠/他唑巴坦钠(特治星)、头孢曲松(罗氏芬)、莫西沙星(拜复乐)等.其他更高级别的抗感染药物包括:美罗培南(美平)、亚胺培南/西司他丁(泰能)、头孢吡肟(马斯平)、万古霉素(稳可信)等. 舒普深、特治星由于既往严重的过敏性休克致死亡病例,使用前必须行青霉素皮试,仅在皮试阴性的情况下才可应用. 18岁及其以下的未成年人禁用奎诺酮类药物. 对于肝肾功能异常的患者,或未成年人,注意根据药物说明慎重选择、调整药物用法用量. 除非有明确的感染证据,术前一般不使用抗厌氧菌药物、抗真菌药物. 开腹手术一般在病房内导尿后去手术室. 硫酸镁口服用于肠道准备,适用于大部分的术前病人(60岁以上患者及儿童除外).如果患者入院在术前一天中午12点以后,不用硫酸镁,用温开水灌肠,修改时间为当天的16:00;或者,甘油灌肠剂(或KSL[即开塞露])"给药方式"置肛,修改时间为当天的16:00,再开出医嘱药物灌肠,修改时间为当天的16:00.对于硫酸镁肠道准备不满意的(未解出大便或未排便不尽),也可加用上述两种方法.如果上述肠道准备仍不满意,还可再用一次温开水灌肠或甘油灌肠剂,修改时间为当天的20:00.对于盆腔粘连比较严重的患者,或大型手术来不及做长期肠道准备的患者,可根据上级指示用恒康正清(复方聚乙二醇电解质散)"一次剂量"2或3(盒)"给药方式"口服.60岁以上的患者或儿童可能不能耐受硫酸镁引起的循环容量变化,应该用温开水灌肠. 对于手术范围大,或盆腹腔粘连十分严重的患者,术前3天的肠道准备如下 术前第3天 半流食"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗"停止时间"为术前第2天06:00.当日用硫酸镁口服一次 术前第2天 流食"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗"停止时间"为术前第1天06:00,加用静脉补液.当日用硫酸镁口服一次 术前第1天 禁食不禁水"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗"停止时间"为手术当天06:59.当日静脉补液2000ml以上,并用硫酸镁口服一次.如果肠道准备效果不满意,可加用恒康正清或灌肠. 腹腔镜手术、阴式手术 必用医嘱 妇科术前准备(妇4病房用成组医嘱) 在复选选项中选择 术前准备 备皮 配血400ml 一次性双腔球囊导尿管(10FR)(07中万东) 硫酸镁(内服)(中午12点以前) 然后"确认""存盘". 地西泮片"一次剂量"5"给药方式"口服,修改"开始时间"(当日)20:00 (抗生素)"一次剂量"(按常规剂量带药)"给药方式"手术用 自粘性伤口敷料(6*10)(3M)"一次领量"3或4 手术(不带*) 在复选选项的左侧选择上午的时间(如星期二上午),右侧选择"全麻",然后"确认",并修改"开始时间"为第二天的07:00(如09:09:29 07: 00),然后在"医生嘱托"项中填上手术名称(如腹腔镜肌瘤剔除),然后"存盘". 选用医嘱 术前止血药物的使用并非常规,如需使用,可选择下述两种药物之一 立芷雪"一次剂量"1 (KU)"给药方式"手术用 妥塞敏(氨甲环酸注射液)"一次剂量"1 (g)"给药方式"手术用 说明 腹腔镜手术及阴式手术一般不用青霉素类药物,可不做青霉素皮试.对于有感染证据的患者,青霉素和头孢类药物的使用仍为合理. 腹腔镜手术或阴式手术一般不在病房内导尿,而是带尿管去手术室,术前消毒后导尿. 子宫颈锥切一般不用带尿管去手术室. 病房手术 上环术 必用医嘱 放环术(病房内) 选用医嘱 利多卡因凝胶"一次剂量"0.4 (g)"给药方式"JM(局麻用) 诊断性刮宫(清宫术) 必用医嘱 诊断性刮宫(N4/7成组医嘱) 在复选选项中选择 禁食 阴道检查 会阴冲洗 阴道冲洗 如阴道流血较多,则不选此医嘱 宫颈扩张术 诊断性刮宫 局麻+强化 如不用异丙嗪及哌替啶(即D+ P)镇痛,则不选此医嘱 病理二份 如宫颈未刮出组织物,则改为 病理一份 然后"确认""存盘". 葡萄糖注射液5%500ml/袋 "一次剂量"500(ml)"给药方式"静脉输液 氯化钠注射液0.9%500ml/瓶 "一次剂量"500(ml)"给药方式"冲洗用 如选择D+P镇痛,还需开出医嘱 异丙嗪注射液"一次剂量"25 (mg)"给药方 式" 入壶或肌注 哌替啶注射液"一次剂量"50 (mg)"给药方 式"入壶或肌注 哌替啶需要开出毒麻药处方 选用医嘱 利多卡因凝胶"一次剂量"0.4 (g)"给药方式"JM(局麻用) 说明: 并非所有患者都需要术中用哌替啶(杜冷丁)镇痛,尤其是经产妇、阴道流血时间长、宫颈管已经扩张的患者. 手术操作前后应予口服抗生素.对于出血时间长、有感染证据的患者(尤其年轻患者),可以用静脉抗感染治疗. 对于怀疑异位妊娠的患者,诊刮之后当天或第2天,应复查β-HCG β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素) 输入BH即可显示该条医嘱信息 对于不全流产的患者,清宫后可带适当的中成药如复方益母草膏、宫血宁胶囊等:"执行频率"ONCE"一次领量"2(盒)"给药方式"出院带药"医生嘱托"10ml tid(益母草)或2粒tid(宫血宁).但这些中成药往往不属于北京医保报销范围,可嘱患者出院至门诊购买. 对于大量阴道流血的患者,手术操作前后口服止血药物可能有其指证.有时候还需加用静脉止血用药.常见的口服止血药物包括 妥塞敏(氨甲环酸片)"执行频率"BID"一次剂量"0.5 (g)或1 (g)"给药方式"口服.如为出院带药,则"执行频率"ONCE"一次领量"10或20 (片)(妥塞敏一盒100片,未免太多,可以带1-2板即10-20片)"给药方式"出院带药,在"医生嘱托"上填上用法:1.0 bid或0.5 bid 云南白药胶囊"执行频率"ONCE"一次剂量"1 (瓶)"给药方式"领药或出院带药"医生嘱托"1粒TID或QID(视出血情况而定) 术后医嘱 开腹手术 必用医嘱 妇科腹部术后护理常规"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 妇科腹部术后饮食常规"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 保留尿管长期开放接袋记量"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"为术后第一天06:00 拔除尿管 修改"开始时间"为预备拔除的时间,一般为术后第一天06:00 记24小时出入量"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"和"拔除尿管"的时间同步,多为术后第一天06:00 氧气吸入(管道氧)"一次领量"6 腹部压纱袋 "一次领量"6 (静脉补液) "一次剂量"(预备用量,单位ml)"给药方式"静脉输液 (抗生素) 常用静脉药物的使用方法 阿莫西林钠/克拉维酸钾粉针-Q12H2-2.4g-入液 氯化钠注射液 -Q12H2-100ml-静脉输液 优立新(氨苄西林钠/舒巴坦钠粉针)-Q12H2-1.5g-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 西力欣(头孢呋辛钠粉针)-Q12H2-1500mg-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 先锋美他醇(头孢美唑钠粉针)-Q12H2-1g或2g-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 舒普深(头孢哌酮钠/舒巴坦钠粉针)-Q12H2或Q8H1-1g或2g-入液 氯化钠注射液-Q12H2或Q8H1-100ml-静 脉输液 特治星(哌拉西林钠/他唑巴坦钠粉针)-Q12H2或Q8H1-4.5g-入液 氯化钠注射液-Q12H2或Q8H1-100ml-静 脉输液 罗氏芬(头孢曲松钠粉针)-QD(9)-1g或2g-入液 氯化钠注射液-QD(9)-100ml-静脉输液 利复星(左氧氟沙星注射液)-Q12H2-0.2g-静脉输液 可乐必妥(左氧氟沙星氯化钠注射液)-QD(9)-0.5g-静脉输液 拜复乐(莫西沙星氯化钠注射液)-QD(9)-0.5g-静脉输液 常用的静脉抗厌氧菌药物包括 佳尔纳(甲硝唑磷酸二钠粉针)-Q12H2-0.915g-入液 氯化钠注射液-Q12H2-100ml-静脉输液 克林霉素磷酸酯注射液-Q12H2或Q8H1-0.6g-入液 氯化钠注射液-Q12H2或Q8H1-100ml-静 脉输液 大环内酯类药物应用较少,常用阿奇霉素,需要首剂加倍(1.0g),余日用0.5g QD. 希舒美(阿奇霉素)-QD(9)-0.5g-入液 氯化钠注射液-QD(9)-250ml-静脉输液 如有真菌感染可能,常用大扶康,需要首剂加倍(400mg),余日200mg QD. 大扶康(氟康唑)-QD(9)-200mg-静脉输液.重症患者可加倍使用即200mg Q12H 选用医嘱 保留闭式引流"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,在"医生嘱托"上标记引流类型,如"腹引"或"阴引".引流一般在小于20ml/日、体温正常后拔除.拔除引流前需请示上级医师.拔除引流后需停止该条医嘱 拆线 "一次领量"(根据手术大夫描述).注意手术拆线和换药的记帐. 持续心电监护 "执行频率"ONCE"一次领量"(根据需要决定,3-6[小时]).如果需要长期监护,则"执行频率"Q1H"给药方式"治疗.大于65岁或术前心肺功能异常的患者一般需要监护. 术后饮食 妇科腹部术后饮食常规默认的饮食顺序如下:手术当天,禁食禁水;术后第1天,流食术;后第2天及以后,半流食;排气后,普食.对于行淋巴结清扫、或行肠道手术、或术中肠道损伤的手术,术后饮食需根据实际情况来安排.如恶性肿瘤术后,一般术后第1天为清流食,第2天才为流食,以此顺延.如放置胃管的手术,术后应禁食禁水.粘连严重,有可能存在肠道受累的手术,术后应禁食禁水或禁食不禁水.静脉麻醉术后6小时即恢复正常饮食与活动. 注意除了半流食和普食外,其他的饮食方式均需给予静脉补液和营养支持治疗. 术后保留尿管 大部分手术可在术后第1天拔除尿管.术后需要更长时间保留尿管的情况包括: 大型手术如恶性肿瘤手术术后,尿管可保留2天或更长时间以利患者恢复. 术后使用止痛泵的患者一般尿管保留到术后第2天上午06:00AM.因为止痛泵中往往配用阿片类药物. 阴道成形术.一般在拆除阴道软模具后拔除尿管. 宫颈癌根治术后尿管需要保留10天或更长时间.保留神经的宫颈癌根治术后,尿管保留时间可能短一些.拔除尿管当天需要测残余尿.拔除尿管前需要定期夹闭尿管锻炼膀胱功能. 尿失禁手术.拔除尿管当天需要测残余尿. 阴道前壁修补手术.拔除尿管当天需要测残余尿. 说明: 对于保留尿管但不需要记录24小时出入量或尿量的患者,可开医嘱保留尿管长期开放接袋不记量"执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗.同时停止以前的医嘱即保留尿管长期开放接袋记量. 宫颈癌根治术后拔除尿管前2-3天应该指导患者定期夹闭尿管锻炼膀胱.可开医嘱保留尿管定时开放接袋不记量 "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗.夹闭尿管时间不能超过4小时;夜间不能夹闭尿管. 术后补液 术后静脉补液需要考虑手术大小、手术时间、出血量、术中补液等.不仅要考虑补液量,还需考虑补液性质(渗透压及离子浓度).注意术中补液量.病人回病房后,常规小型手术当天补液500-100ml,中等手术手术当天补液1000-1500ml,大型手术手术当天补液1500-2000ml.补液过程中,需要关注重要生命体征变化、尿量等以行调整.对于体重小、肾功能不正常、老年的女性,补液量尤需慎重,谨防急性心衰、肺水肿. 术后抗感染 术后选用的抗生素一般与术前预防用药相同. 开腹手术术后一般静脉抗感染不超过72小时,此后改口服抗生素.常用的口服抗生素包括 西力欣(头孢呋辛酯片)-BID-250mg或500mg-口服 达力新(头孢呋辛酯片)-BID-250mg或500mg-口服 利复星(甲磺酸左氧氟沙星片)-BID-0.2g-口服 可乐必妥(左氧氟沙星片)-QD(8)-0.5g-口服 拜复乐(莫西沙星片)-QD(8)-0.4g-口服 对于输卵管、子宫、宫颈、阴道的手术操作,抗厌氧菌感染有其指证.青霉素、头孢类抗生素一般与抗厌氧菌药物合并使用.注意佳尔纳有恶心、呕吐等胃肠道不良反应,需要鉴别分析,必要时停药.奎诺酮类药物有抗厌氧菌效果;如果没有指证,不宜再加用抗厌氧菌药物. 阿米卡星(丁胺卡那)与青霉素类药物合用是一种价格便宜、效果满意的组合. 口服的抗真菌药物常用大扶康(氟康唑),每次用150mg,2-3天一次,一般不超过2次. 口服的抗厌氧菌药物常用甲硝唑(0.2g TID)和替硝唑(2g顿服;或首日2g顿服,余日0.5g或1.0g QD). 大环内酯类、四环素类药物应用较少,多在有药敏证据下使用.阿奇霉素(希舒美)用法:首剂500mg,余日250mg QD(8),5天(总计6片)为一疗程.使用多西环素和米诺环素注意头晕症状. 如果有感染证据,或术后体温控制不满意,应考虑使用较高级别的抗生素.注意心脏瓣膜病变或心脏手术患者抗感染治疗时程应适当延长以预防感染性心内膜炎.注意抗生素所致的过敏反应、药物热. 术后镇痛 术后镇痛可于手术当天选择如下方案 方案一 D+P(可4-6小时重复一次) 异丙嗪注射液"一次剂量"25 (mg)"给药方式"肌注 哌替啶注射液"一次剂量"50 (mg)"给药方式"肌注 哌替啶需要开出毒麻药处方. 方案二 QMD(即舒敏[曲马多注射液])"一次剂量"100 (mg)"给药方式"肌注 QMD(即舒敏[曲马多注射液])"一次剂量"200 (mg)"给药方式"入液"医生嘱托"8小时以上输入 葡萄糖注射液5%500ml/袋 "一次剂量"500 (ml)"给药方式"静脉输液 甲氧氯普胺注射液(即WFA[胃复安]) "一次剂量"10 (mg)"给药方式"入壶或肌注.可以加用 高舒达(法莫替丁粉针) "一次剂量"20 (mg)"给药方式"入壶或肌注 注意阿片类镇痛药物的不良反应:头晕,恶心,呕吐、肠梗阻以及呼吸抑制. 术后镇痛可以选用的口服药包括 扶他捷(双氯芬酸钾片) "一次剂量"25或50 (mg)"给药方式"口服 泰诺林(对乙酰氨基酚缓释片) "一次剂量"650或1300 (mg)"给药方式"口服 泰勒宁(氨酚羟考酮片) "一次剂量"1 (片)"给药方式"口服 术后止血 可单独或联合使用下列静脉药物 妥塞敏(氨甲环酸注射液) "一次剂量"1或2 (g)"给药方式"入液或入壶,可重复使用 立芷雪(血凝酶粉针) "一次剂量"1或2 (KU)"给药方式"入液或入壶,可重复使用 卡络磺钠粉针 "一次剂量"20或40 (mg)"给药方式"入液,可重复使用 术后药物止血需慎重,尤其是下述情况:老龄,肥胖,恶性肿瘤,既往静脉血栓病史等.需警惕深静脉血栓形成、肺栓塞可能,为此应指导患者术后活动,并及时停用止血药物.有泌尿系出血的患者禁用妥塞敏. 为了观察出血量,可开医嘱保留会阴垫"频率"always"给药方式"治疗 术后止吐 可单独或联合使用下列静脉药物 甲氧氯普胺注射液(即WFA[胃复安]) "一次剂量"10 (mg)"给药方式"入壶或肌注 欧贝(昂丹司琼注射液) "一次剂量"4或8 (mg)"给药方式"入壶 如果患者置入胃管或有严重的返酸、烧心等症状,需加用胃粘膜保护剂,包括 高舒达(法莫替丁粉针) "执行频率"ONCE或Q12H2(9am-9pm)"一次剂量" 20(mg)"给药方式"入壶或肌注.或者 洛赛克(奥美拉唑钠粉针) "执行频率"ONCE、QD(9) 或Q12H2(重症患者)"一次剂量"40 (mg)"给药方式"入液 洛赛克一般配用一瓶5%GS 100ml,即 葡萄糖注射液5%100ml/瓶 "一次剂量"100 (ml)"给药方式"静脉输液 洛赛克的国产药物为洛凯(奥美拉唑钠粉针),剂型相同,相对便宜. 避免长期应用甲氧氯普胺产生的锥体外系症状:昏迷,神志不清,肌肉痉挛,震颤. 强镇吐药物包括如下两种方案 方案一 安+灭 氯化钠注射液0.9%100ml/瓶-100ml-静脉输液 甲氧氯普胺注射液-10mg-入液 地西泮注射液-10mg-入液 方案二 冬眠合剂(下列为全量,一般用1/3量,即异丙嗪16.7mg、氯丙嗪16.7mg、哌替啶33.3mg) 异丙嗪注射液-50mg-肌注 氯丙嗪注射液-50mg-肌注 哌替啶注射液-100mg-肌注 哌替啶需要开出毒麻药处方. 术后很少应用口服止吐药物.常用的药物包括 昂丹司琼片 "一次剂量"4 (mg) 甲氧氯普胺片 "一次剂量"5或10 (mg) 吗丁啉(多潘立酮片) "执行频率"TID"一次剂量"10 (mg)"医生嘱托"饭前用 术后预防性抗凝 对于高龄、肥胖、恶性肿瘤等有高凝倾向的患者,术后预防性抗凝有其指证. 围手术期为预防下肢血栓,可用弹力袜,即TED预防型抗血栓压力带 还可在上级指导下选用下述药物之一 克赛(低分子肝素钠注射液(0.4ml) "执行频率"QD(9)"一次剂量"4000 (U)"给药方式"皮下注射(ysh) 速碧林(低分子肝素钙注射液) "执行频率"QD(9) "一次剂量"4100 (U)"给药方式"皮下注射(ysh) 低分子肝素预防性抗凝一般从术后12至24小时后开始,一般使用不超过3天. 腹腔镜手术 必用医嘱 腹腔镜术后护理常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 腹腔镜术后饮食常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 保留尿管长期开放接袋记量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"为术后第一天06:00 拔除尿管 修改"开始时间"为预备拔除的时间,一般为术后第一天06:00 记24小时出入量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,修改"停止时间"使之和"拔除尿管"的时间同步,多为术后第一天06:00 氧气吸入(管道氧) "一次领量"3 (静脉补液) "一次剂量"(预备用量,单位ml)"给药方式"静脉输液 (抗生素) 同开腹手术 选用医嘱 保留闭式引流"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,在"医生嘱托"上标记引流类型,如"腹引"或"阴引".引流一般在小于20ml/日、体温正常后拔除.拔除引流前需请示上级医师.拔除引流后需停止该条医嘱 拆线 "一次领量"(根据手术大夫描述).注意手术拆线和换药的记帐 说明: 对于同时进行其他手术(如宫腔镜、诊断性刮宫)的情况,术后医嘱仍以腹腔镜手术为主. 腹腔镜术后饮食常规默认的饮食顺序如下:手术当天,禁食禁水;术后第1天及以后,半流食;排气后,普食.对于腹腔镜子宫切除、腹腔镜分期术等中等类型以上的手术,术后饮食恢复应考虑和开腹手术相同. 腹腔镜手术术后抗感染治疗的时程可以更短.对于简单的囊肿剔除、浆膜下肌瘤剔除、盆腔检查或活检等时间短、创伤小的手术类型,如果没有明确感染证据,手术当日用一次抗生素后即可改为口服抗生素.当然,如果有感染证据,或术后体温控制不满意,应考虑延长使用时间、换用较高级别的抗生素. 肩膀、横膈及上腹部的疼痛为腹腔镜术后最常见.多出现在术后第1-3天.与气腹有关.止痛药物首选口服非甾体类消炎药(扶他捷等),不必使用静脉、肌注或外用药物. 阴式手术 必用医嘱 妇科阴式术后护理常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 妇科阴式术后饮食常规 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗 保留尿管长期开放接袋记量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"为术后第一天06:00 拔除尿管 修改"开始时间"为预备拔除的时间,一般为术后第一天06:00 记24小时出入量 "执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,一般修改"停止时间"和"拔除尿管"的时间同步,多为术后第一天06:00 氧气吸入(管道氧) "一次领量"3 (静脉补液) "一次剂量"(预备用量,单位ml)"给药方式"静脉输液 (抗生素) 同开腹手术 选用医嘱 保留闭式引流"执行频率"ALWAYS(非药品类用)"给药方式"治疗,在"医生嘱托"上标记引流类型,如"腹引"或"阴引".引流一般在小于20ml/日、体温正常后拔除.拔除引流前需请示上级医师.拔除引流后需停止该条医嘱 拆线 "一次领量"(根据手术大夫描述).注意手术拆线和换药的记帐 说明: 妇科阴式术后饮食常规默认的饮食顺序如下:手术当天,禁食禁水;术后第1天,流食;术后第2天及以后,半流食;排气后:普食.阴式术后的肠道功能恢复最快.即使阴式子宫切除的排气时间也比腹腔镜手术要快.静脉麻醉的阴式手术术后6小时即可正常饮食 阴式手术术后需注意抗厌氧菌的治疗. 作为一种常见的术式,子宫颈锥切术后的医嘱非常简单,术前一般不需带尿管去手术室,术后不需留置尿管,术后不需吸氧,术后6小时恢复正常饮食,手术第1天即改口服抗生素. 阴式子宫切除、张力性尿失禁、膀胱前壁修补等手术术后留置尿管的时间要略长一些,需请示上级医师后再拔除尿管.拔除尿管的当天需测残余尿(一般用超声检查).对于糖尿病、高龄患者,尤需关注术后排尿.必要时可在上级指示下重复测残余尿. 查房医嘱 术后补液及营养支持 术后除了半流食、普食以外的饮食情况下均需静脉补液,尤其肠道术后的患者在排气之前都需要肠外营养支持.发热、电解质失衡、进食差的患者也多需要静脉补液.注意出入量、热量及电解质平衡.长期静脉营养支持注意补充维生素、镁、磷及其他微量等,注意定期监测肝肾功能(每周至少1次).下表是正常人一天出入量的变化. 入水 出水 必需的 随意的 必需的 随意的 饮水 650 1000 尿700 1000 食物中水 750 皮肤 500 内生水 350 肺400 粪150 共计 1750 1000 1750 1000 总计 2750 总计 2750 下表是1000ml晶体液输入静脉后在体内的分布. 1升的晶体液 细胞外液的分布 细胞内液分布 血浆的分布 NS 1000ml 0 250ml 0.45%氯化钠 670ml 330ml 150ml 3.0%氯化钠 2600ml -1600ml 600ml 5%GS 330ml 670ml 100ml 5%GNS 550ml 450ml 150ml 常见的静脉补液除生理盐水(0.9% NS)、葡萄糖(GS)外,还包括: 复方氯化钠(林格氏液,Ringer氏液)内含:氯化钠0.85%,氯化钾0.03%,氯化钙0.003%.各组分浓度:Na+ 145 mmol/L,K+ 4 mmol/L,Ca+ 3 mmol/L,Cl+ 150 mmol/L. 佳乐施(琥珀明胶注射液,血定安)每1000ml含琥珀明胶40克,NaCl 7.01克,NaOH 1.36克,相对粘度1.9,渗透压274 mOsm/L.过敏反应及皮肤搔痒最为常见,因此最初输注速度宜缓慢. 万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)500ml含30克羟乙基淀粉130/0.4与氯化钠 4.5克.过敏反应及皮肤搔痒最为常见,因此最初输注速度宜缓慢. 卡文,即脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液,是常用的静脉营养制剂.有1920ml及1440ml两种剂型.该注射液不含维生素及微量元素,使用前开通腔室间的封条、混合均匀. 卡文? 1920ml 1440ml 葡萄糖(11%) 1180ml 885ml 氨基酸(凡命18 Novum) 400ml 300ml 脂肪乳(英脱利匹特20%) 340ml 255ml 总热量(Kcal) 1400 1000 组分 葡萄糖(克) 130 97 氯化钙(克) 0.30 0.22 氯化钾(克) 2.4 1.8 硫酸镁(克) 0.64 0.48 醋酸钠(克) 2.0 1.5 相当于氯化钠 2.5 2.0 氨基酸(克) 45 34 氮(克) 7.2 5.4 脂肪(克) 68 51 电解质 钠(mmol) 43 32 钾(mmol) 32 24 氯(mmol) 62 47 混合液在25℃下可保存24小时,推荐输注时间12-24小时.可能引起的反应包括:体温升高(发生率小于3%);偶见寒战、恶心、呕吐(发生率小于1%);偶有肝酶一过性升高;脂肪超载综合征较罕见.上表是卡文的组分. 说明 术后补液需要补钾.注意葡萄糖热量的补充. 略微便宜的静脉营养支持组合包括下述组分(总价在200元以内) 力保肪宁(中/长链脂肪乳注射液) 250ml(或英脱利匹特(脂肪乳注射液)250ml) 乐凡命(复方氨基酸注射液),250ml 葡萄糖及氯化钠溶液 氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液等 长期肠外营养需要考虑添加或调整:脂溶性维生素(维他利匹特)、水溶性维生素(水乐维他)、多种微量元素(安达美)、特殊氨基酸如丙氨酰-谷氨酰胺、磷(甘油磷酸钠,格利福斯)、钙、及合并肝肾疾病所需的特殊氨基酸等.需要定期监测肝肾功能及电解质.宜通过深静脉或PICC输入.必要时请专科会诊调整肠外营养组分、疗程及向肠内营养的过渡方案. 肠内营养 维沃(肠内营养粉AA) "一次剂量"80.4(g)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者兑水250ml饮用. 瑞素(肠内营养乳剂(TP)) "一次剂量"500(ml) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 能全力(1kcal) "一次剂量"500(ml) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 能全力(1.5kcal) "一次剂量"500(ml) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 安素(肠内营养粉剂TP) "一次剂量"400(g) "给药方式"领药"医生嘱托"交患者兑水饮用 百普力(肠内营养混悬液) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 瑞代(肠内营养乳剂(TPF-D)) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 瑞能(肠内营养乳剂(TPF-T)) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 瑞高(肠内营养乳剂TP-HE) "一次剂量"500(ml)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者饮用 说明: 对于初次肠内肠外营养的病人,开始输入的总液量、总热量及其速度都不宜过大过快. 维沃属于氨基酸型肠内营养制.交患者的配制方法:一袋维沃(80.4g)加入250ml温水中轻轻震荡20秒,静置5-10分钟后可全部溶解.这样配制的营养液能量密度为1 Kcal/ml.适用于要求低渣膳食的病人及术前肠道准备的能量补充. 瑞素能量密度1 Kcal/ml.不含有膳食纤维,适用于要求低渣膳食的病人及术前肠道准备的能量补充. 能全力能量密度1 Kcal/ml或1.5 Kcal/ml(不同剂型).可管饲喂养或口服.因为含有膳食纤维,不宜用于要求低渣膳食的病人. 安素1桶含蛋白质63.6g,碳水化合物247.2g,脂肪63.6g,总热量约1600 Kcal,每克约4 Kcal.还含有多种矿物质、微量元素.溶解于温水中,可管饲喂养或口服. 百普力适用于代谢性胃肠道功能障碍、围手术期喂养及肠道准备的病人.可直接饮用或管道喂养.能量密度1 Kcal/ml.输入速度80-125ml/hr,开始宜慢. 瑞代为糖尿病型肠内营养乳剂,能量密度为450 Kcal/500ml;瑞能为肿瘤病型肠内营养乳剂,能量密度约为1.5 Kcal/ml;瑞高为烧伤型肠内营养乳剂.这三类均为整蛋白型肠内营养制剂. 注意上述肠内营养制剂的价格(单价):维沃,83.08元;瑞素,41.28元;能全力,(1Kcal)42.72元,(1.5Kcal) 65.15元;安素,71.48元;百普力,104.65元. 血糖调整 所有患者都应考虑有无糖尿病的问题并仔细询问其血糖控制的药物方案.血糖控制不满意者应在术前请内分泌科会诊指导围手术期治疗.注意糖尿病患者的饮食不是普食,而是糖尿病膳食. 糖尿病患者围手术期、流食状态下应使用胰岛素控制血糖.一般静脉补液时在含葡萄糖的输液中加入胰岛素,按照胰岛素(U)和葡萄糖(克)的比例调整每一瓶(袋)液体中的胰岛素用量.举例:5%GS 500ml,葡萄糖计25克,可先按1:6(胰岛素:葡萄糖)的比例加入4U的胰岛素,然后根据这一袋液后患者的指血血糖调整下一瓶(袋)输液所需的胰岛素用量.可以调整比例为1:4(6U)、1:3(8U)、1:2(12U).更大剂量的胰岛素输入宜用静脉泵入.输液的指血血糖宜控制在7-10 mmol/L(120-180 mg/dL).需警惕并避免低血糖的发生.常用医嘱举例如下: 胰岛素注射液1U/ "一次剂量"4(U)"给药方式"入液 血糖(GLU)(指血)* "医生嘱托"第1瓶液后 术后患者恢复半流食后可按照平时的治疗方案调整血糖.半流食的口服降糖药物或皮下胰岛素应该为平时使用剂量的一半,普食则恢复正常.注意查空腹、三餐后及睡前的血糖(即血糖谱),根据血糖水平指导患者调整降糖药物用量.空腹血糖宜控制在4-8 mmol/L(70-140 mg/dL),餐后血糖宜控制在5-10 mmol/L(90-180 mg/dL).常用医嘱举例如下: 诺和灵30R(笔芯)"执行频率"QD7"一次剂量"12(U)"给药方式"皮下注射"费用标志"嘱托 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD7"一次剂量"1(次)"医生嘱托"空腹 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD9"一次剂量"1(次)"医生嘱托"早餐后2小时 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD13"一次剂量"1(次)"医生嘱托"午餐后2小时 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD17"一次剂量"1(次)"医生嘱托"晚餐后2小时 血糖(GLU)(指血)* "执行频率"QD22"一次剂量"1(次)"医生嘱托"睡前 说明:目前所用的皮下胰岛素如诺和灵、优泌林等,均为预先充填的笔芯,使用时注意在"费用标志"处选择"嘱托"或"自备". 输血 举例如下(请根据实际情况决定输血量) 输血(血液制品)400ml 注意不能选择带有(T)的条目(带T属于特需病房输血) 氯化钠注射液0.9% 500ml/瓶 "一次剂量"500 (ml)"给药方式"静脉输液 地塞米松磷酸钠注射液 "一次剂量"5或10 (mg)"给药方式"入壶或肌注 也可用苯海拉明代替地塞米松以预防性抗过敏. 苯海拉明注射液 "一次剂量"20 (mg)"给药方式"肌注 说明: 孕妇不宜用苯海拉明抗过敏治疗. 反复输血时每次均应应用抗过敏治疗. 输血前一定签署输血知情同意书. 输血过程中如出现皮疹等轻微过敏反应,应停止或减慢输血速度,加用一次抗过敏反应.如症状无改善,应终止输血. 输白蛋白 举例如下(请根据实际情况决定白蛋白用量) 人血白蛋白(华兰) "一次剂量"10 (g)"给药方式"静脉输液 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"100 (ml)"给药方式"静脉输液 地塞米松磷酸钠注射液 "一次剂量"5或10 (mg)"给药方式"入壶或肌注 也可用苯海拉明代替地塞米松以预防性抗过敏. 苯海拉明注射液 "一次剂量"20 (mg)"给药方式"肌注 说明: 孕妇不宜用苯海拉明抗过敏治疗. 反复输白蛋白并不需要每次都用抗过敏治疗. 白蛋白需要填写申请单及上级医师签字. 对于医保患者,需要签署使用白蛋白的自费同意书. 补铁 口服补铁 速力菲(琥珀酸亚铁片) "执行频率"QD(8)至TID(根据贫血程度决定)"一次剂量"0.1或0.2"给药方式"口服"医生嘱托"饭后用 同时应用 维生素C片 "执行频率"QD(8)至TID(根据贫血程度决定)"一次剂量"0.1或0.2"给药方式"口服"医生嘱托"饭后用 可以选用的自费口服补铁药包括 力蜚能(多糖铁复合物胶囊) "执行频率"QD"一次剂量"150(mg) "给药方式"口服 维铁缓释片 "执行频率"QD"一次剂量"1(片) "给药方式"口服 静脉补铁 维乐福(蔗糖铁注射液)或蔗糖铁注射液 执行频率QD(9)或QOD"一次剂量"100 或200(mg)(1支或2支)"给药方式"入液 氯化钠注射液0.9% 500ml 执行频率QD(9)或QOD"一次剂量"250 (ml)"给药方式"静脉输液 说明: 注意速力菲的胃肠道反应:恶心,烧心,呕吐,便秘,黑便等.速力菲与维生素C合用吸收较.力蜚能、维铁缓释片的胃肠道反应轻,每天服用1-2次即可,不需加用维生素C,但自费且价格稍高. 静脉补铁不管哪种给药频率,1周为一疗程,每疗程总量不能超过600mg(6支).1周后可重复.用药后1周内不宜再补充口服铁剂.建议初始每次用1支,以防严重的过敏反应. 补钾 口服补钾 氯化钾缓释片 "执行频率"TID "一次剂量"0.5(g)"给药方式"口服"医生嘱托"饭后 枸橼酸钾口服溶液 "一次剂量"200 (ml)"给药方式"领药"医生嘱托"10ml TID、20ml TID、20ml Q6H,视血钾情况决定. 静脉补钾 氯化钾注射液 "给药方式"入液(严禁入壶!)"给药方式"静脉泵(不含材料). 说明: 术后(尤其大型手术后),胰岛素调整血糖,或使用排钾利尿剂(如呋塞米[速尿]),均需注意低钾血症.术后排气延缓也要考虑低钾可能. 原则上1000ml静脉液中不能置入超过4.5克(3支)的氯化钾.如需短时间内高浓度大剂量补钾静脉补钾,可用静脉泵入氯化钾,最好通过中心静脉进行,并保证输入管道专用.一般认为静脉输注速度不宜超过1.0克/小时.糖盐水或生理盐水作溶剂补钾,可显著减少疼痛.需要高度关注静脉补钾引起的疼痛和静脉炎 快速的补钾用于比较急症的情况.实际上,即使在很低的血钾水平(比如2.5-3.0 mmol/L),如果患者没有明确的不适、耐受程度较好,口服补钾的效果很好,也没有静脉补钾的不适.枸橼酸钾口服溶液适合快速口服补钾,最大量可以4-6小时一次,每次20ml,可在24小时内显著提升血钾水平.胃肠道不适是其缺点. 普遍认为每千克体重静脉补氯化钾74.5mg可以提高血清钾水平1 mmol/ L,输入1.5g的氯化钾,可使血清钾升高0.25 mmol/L. 退热及抗感染 口服退热药物 前述非甾体类消炎药(扶他捷、扶他林等)或泰诺林(对乙酰氨基酚缓释片)也有退热效果. 肛门用退热药物 吲哚美辛栓 "一次剂量"33.3,或50,或100 (mg)(根据患者体重评估)"给药方式"置肛 静脉用药 赖氨匹林粉针(即阿沙吉尔) "一次剂量"0.5(g)"给药方式"入壶 物理降温 物理降温 冰袋 说明: 注意非甾体类消炎药的不良反应:头痛,消化道症状(返酸、腹痛、烧心等),出血倾向等. 高热患者需要关注其生命体征、一般情况,并予适当的静脉补液,防治感染性休克. 术后发热应考虑上呼吸道感染、肺炎、伤口感染、盆腹腔血肿或感染、下肢静脉血栓、泌尿系感染、药物热、吸收热、真菌感染等.为此需详尽分析体温变化、发热与手术的时程关系、重要的症状体征,并针对性地行辅助检查.除非有感染证据,或已排除非感染因素,否则盲目地更换抗感染药物并不可取. 发热患者应积极寻找感染源.可选用的医嘱如下.一般血培养需要查厌氧和需氧两种.我院单次血培养的阳性率为60%,3次血培养的阳性率可达93%.因此对于怀疑菌血症患者在其寒战、体温迅速上升、高热时多次查血培养可有效指导抗生素用药. 血培养 "医生嘱托"厌氧+药敏,或需氧+药敏,或真菌+药敏 痰培养+药敏 中段尿培养+药敏 粪便培养 阴拭子培养+药敏 引流液培养+药敏 导管尖培养+药敏 腹水培养+药敏 胸水培养+药敏 子宫拭子培养 口咽部不适 华素片(西地碘片) "执行频率"BID或TID"一次剂量"1.5 (mg)"给药方式"口服(交代患者含服).或者 复方甘草片 "执行频率"BID或TID"一次剂量"1或2 (片)"给药方式"口服(交代患者含服) 也可让患者自购西瓜霜润喉片等含片. 说明:上述药物均为自费用药. 对于口腔溃疡患者,嘱患者勤加漱口,如用盐水、复方硼砂含漱液(朵贝尔漱口液,自费);严重者需予口腔护理、口腔上药:甲硝唑片研磨成粉以口腔上药.还可将GSF(吉赛欣)150 μg放在生理盐水500 mL中交病人漱口用以治疗严重溃疡 止咳化痰 口服药物 棕铵合剂 "一次剂量"200 (ml)"给药方式"口服"医生嘱托"10ml tid 可愈糖浆 口服 10ml tid 沐舒坦(氨溴索片) "一次剂量"30 (mg)"执行频率"TID"给药方式"口服 雾化 雾化吸入(药氧) "执行频率"BID或TID"给药方式"治疗用 氯化钠注射液90MG 10ML "执行频率"BID或TID"给药方式"雾化吸入用(不含针) 上呼吸道感染(感冒) 泰诺(酚麻美敏片) "执行频率"BID"一次剂量"1 (片)"给药方式"口服 同时应用中成药 感冒清热颗粒(无糖) "一次剂量"2 (盒)"给药方式"领药"医生嘱托"2袋tid饭前 类此的中成药物如板蓝根颗粒(无糖)、金菊感冒片等均可应用.此处不赘举. 通便 选择下述一种口服药物 酚酞片 "一次剂量"0.2 (g)"给药方式"口服,必要时12小时可重复一次 杜密克(乳果糖口服溶液) "执行频率"ONCE或QD甚至BID(根据便秘严重程度决定)"一次剂量"10 (g)"给药方式"口服 新清宁片 "一次剂量"1 (瓶)"给药方式"领药"医生嘱托"2-5粒tid(根据便秘严重程度决定) 麻仁润肠丸或麻仁软胶囊 "一次剂量"1 (盒)"给药方式"领药"医生嘱托"1丸bid(麻仁润肠丸)或2粒tid(麻仁软胶囊) 还可嘱病人自购番泻叶泡茶喝.必要时加用 开塞露(含甘油) "一次剂量"20 (ml)或40 (ml)"给药方式"置肛 促排气 柏西(西甲硅油乳剂) "一次剂量"1.2 (g)"给药方式"领药"医生嘱托"交患者按说明用 还可嘱患者自购四磨汤、自备萝卜汤饮用. 说明: 排气延迟的病人需关注患者饮食及活动的情况,指导患者尽早恢复饮食及活动;需要考虑低钾血症可能;需要考虑肠梗阻的可能. 柏西为自费药物. 止泻 肠道正常菌群制剂(可单独或联合使用) 整肠生(地衣芽孢杆菌胶囊) "执行频率"TID"一次剂量"0.5 (g)"给药方式"口服 培菲康(双歧杆菌三联活菌胶囊) "执行频率"TID"一次剂量"420 (mg)"给药方式"口服 美常安(枯草杆菌/肠球菌二联活菌肠溶胶囊)"执行频率"TID"一次剂量"500 (mg)"给药方式"口服 乳酶生片 "执行频率"TID"一次剂量"1.5 (g)"给药方式"口服 物理止泻药物 思密达(蒙脱石散) "执行频率"ONCE,或QD,或BID"一次剂量"3 (g)"给药方式"口服 阿片受体阻断剂类药物 易蒙停(洛哌丁胺胶囊) "执行频率"ONCE,或QD,或BID"一次剂量"2 (mg)"给药方式"口服 中成药 小檗碱片(即黄连素) "一次领量"24 (片)"给药方式"领药"医生嘱托"0.1至0.3 tid(根据腹泻严重程度决定) 说明: 一般选用一种肠道菌群制剂再加用乳酶生片比较合适,如使用两种或更多的肠道菌群制剂,可能致便秘. 在腹泻性质尚未明确之前,慎用思密达(蒙脱石散)等收敛药物,以防便秘甚至肠梗阻.对于肠梗阻、便秘、胃肠胀气、严重脱水、溃疡性结肠炎、伪膜性肠炎、急性细菌性痢疾的患者,禁用易蒙停. 注意检查粪便常规、粪便潜血,如大便中出现多量红细胞、白细胞且潜血阳性,高度提示细菌性痢疾,需加用口服或静脉抗感染药物,首选奎诺酮类药物等抗厌氧菌药物或万古霉素.必要时送粪便培养.怀疑伪膜性肠炎的患者,还可以查粪便查难辨梭状芽孢杆菌毒素. 解痉 单独或联合使用下列药物 阿托品注射液0.5MG 1ML "一次剂量"0.5 (mg)"给药方式"肌注 山莨菪碱注射液 "一次剂量"10 (mg) "给药方式"肌注,或者东莨菪碱注射液 "一次剂量"0.3 (mg) "给药方式"肌注 肠梗阻 对肠梗阻应缜密地分析病因,解除可能的梗阻因素.对于因手术或化疗粘连、感染引起的低位肠梗阻,主要治疗原则包括:胃肠减压,营养支持,促胃肠动力,抗感染. 胃肠减压包括: 置入胃管并保持其通畅.常用医嘱包括: 保留胃管接袋记量* "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗 保留胃管接负压引流器记量 "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗 保留胃管夹闭定时开放 "执行频率"ALWAYS"给药方式"治疗 冲洗胃管 "执行频率"Q2H"给药方式"治疗 保护胃粘膜、抑酸治疗.常用药物及用法参见24页"术后止吐"中的高舒达、洛赛克或洛凯. 止吐.常用药物及用法参见24页"术后止吐"中的甲氧氯普胺注射液(胃复安)、欧贝.严重胃肠痉挛患者甚至可以用50页"解痉"中的山莨菪碱.对于麻痹性肠梗阻患者,禁忌用解痉药. 营养支持:肠外营养应充分补充水分、热量,精确计算电解质、渗透压,密切监测肝肾功能,部分内容参见31页"术后补液".注意监测血糖及防治低蛋白血症. 促胃肠动力:可用植物油或石蜡油从胃管内置入.观察排便时是否有油排出.还可让患者自购或煎服大承气汤(大黄、厚朴、枳实、芒硝).注意腹部体检、检查下腹平片、监测排气排便以了解梗阻缓解情况.常用医嘱包括: 自备药 "执行频率"QD,BID或TID"给药方式"治疗""医生嘱托"石蜡油、植物油或中药20-50 ml自胃管内入 抗感染:对于发热、外周血象高、感染性创口的患者,静脉抗感染治疗有其指证.但长期静脉抗生素使用需防治深部真菌感染、伪膜性肠炎,后者可加重肠梗阻. 痔疮 马应龙麝香痔疮膏 "一次剂量"1 (支)"给药方式"领药"医生嘱托"交病人外用 如肛门流血不多,还可应用 美辛唑酮红古豆醇酯栓(即痔疮宁) "一次剂量"1 (粒)"给药方式"置肛,必要时可每天应用 泌尿系不适 对于尿道刺激、尿潴留、泌尿系感染的患者可加用中成药以行辅助治疗. 尿感宁颗粒(无糖) "一次剂量"1 (盒)"给药方式"领药"医生嘱托"2袋tid. 抢救用药 升压药 多巴胺注射液 "一次剂量"(体重*3)(mg)(多巴胺一支20mg)"给药方式"静脉泵入"医生 嘱托"5ml/h始.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"50(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h 多巴酚丁胺注射液 "一次剂量"(体重*3)(mg)(多巴酚丁胺一支20mg)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"50(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h 肾上腺素注射液 "一次剂量"1(mg)"给药方式"入壶、肌注,可3-4分钟重复一次 去甲肾上腺素注射液 "一次剂量"12(mg)(即6支)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h始.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"45(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"5ml/h 说明: 按照上述配用方法,多巴胺和多巴酚丁胺的使用速度1ml/h 相当于1ug/Kg/min.最大用量20-50 ug/Kg/min(即20-50ml/h).如果没有静脉输液泵,可以将3支(60mg)多巴胺或多巴酚丁胺加入5%GS 500ml中静脉滴注,注意此时的使用速度1ml/min相当于2 ug/Kg/min. 按照上述配用方法,去甲肾上腺素的使用速度0.6ml/h相当于4ug/min.去甲肾上腺素的有限剂量为4-10ug/min(即0.6-1.5ml/h). 降压药 硝普钠粉针 "一次剂量"50(mg)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"50(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h 亚宁定(乌拉地尔注射液) "一次剂量"250(mg)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"1.2ml/h. 说明: 按照上述配用方案,硝普钠的使用速度0.6ml/h相当于10ug/min,最多可以用到300ug/min(即18ml/h).持续使用不超过72小时. 按照上述配用方案,亚宁定的使用速度1.2ml/h相当于100ug/min,最多可以用到400ug/min(相当于4.8ml/h).如果没有静脉输液泵,可以将4支(100mg)的亚宁定加入5%GS 500ml中静脉滴注,注意此时的使用速度1ml/min相当于200 ug/min. 亚宁定用于治疗恶性高血压病.静脉泵入不需用盐水. 防治心绞痛药物 硝酸甘油注射液 "一次剂量"50(mg)(即10支)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h.同时用 氯化钠注射液0.9% 100ml/瓶 "一次剂量"40(ml)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h 爱倍(硝酸异山梨酯注射液) "一次剂量"50(mg)(即5支)"给药方式"静脉泵入"医生嘱托"0.6ml/h.不需用盐水 说明:按照上述配用方案,硝酸甘油和爱倍的使用速度0.6ml/h相当于10ug/min,最多可以用到200ug/min(即12ml/h).如果没有静脉输液泵,可以将1支(也可多支)硝酸甘油或爱倍加入5%GS 500ml中静脉滴注,注意此时的使用速度1ml/min相当于10ug/min. 子宫内膜异位症的术后治疗 部分患者术后需使用促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a).根据上级指示选用下述一种药物 达菲林(曲普瑞林粉针)"一次剂量"3.75 (mg)"给药方式"肌注"费用标志"自备或嘱托 诺雷得(戈舍瑞林)"一次剂量"3.6 (mg)"给药方式"皮下注射"费用标志"自备或嘱托 抑那通(亮丙瑞林微球)"一次剂量"3.75 (mg)"给药方式"皮下注射"费用标志"自备或嘱托 说明: GnRH-a类药物治疗子宫内膜异位症不属于北京医保报销范围,需开出处方后让患者在门诊购药.在病房注射的患者注意在"费用标志"处标记"自备"或"嘱托". 对使用GnRH-a类药物的患者需加强宣教、增加随诊的依从性.重要的指导包括 说明药物用法.第1针为月经第1至第5天注射,第2、3针每28天注射一次(如:第1针日期为5月27日,第2针即为6月24日,第3针为7月22日).如遇特殊情况不能及时治疗,前后可相差一两天. 说明药物的不良反应.部分患者可能出现不规则阴道出血、经量增多、经期延长或痛经加重等;可能会出现潮热、出汗、阴道干燥、性欲下降、失眠等多见的绝经期症状.一般随诊观察、不必处理.少数患者阴道出血较多,需要门急诊处理. 一般最后一次注射后2-3周门诊复诊. 停药后平均为1-3个月月经来潮.一般停药并恢复月经后即可妊娠. 嘱患者积极补钙.如绝经期症状显著、严重影响生活质量,应考虑反向添加治疗. 部分患者也会接受孕三烯酮治疗.一般出院带药.分为国产(孕三烯酮胶囊,8粒/盒)和进口(内美通,10粒/盒)两种,价格相差较大.用法:2.5mg/次,每周2次,月经第1天始服,使用6个月.用药期间必须监测肝功能.停药半年以上可以妊娠. 应用GnRH-a 3个月以上多主张应用反向添加,也可及早应用;治疗剂量应个体化,有条件应监测雌激素水平.一般不在住院期间给予反向添加治疗,可以出院带药.方案如下 方案一 倍美力(结合雌激素片) 0.3-0.625mg QD 甲羟孕酮 2-4mg QD 方案二 替勃龙 1.25mg QD 子宫内膜异位症相关的疼痛治疗: 妈福隆 月经第1-5天始服用,连续或周期用药 异位妊娠的术后治疗 甲氨蝶呤(MTX)单次注射的保守治疗 甲氨蝶呤粉针0.1g/西林"给药频率"ONCE"一次剂量"(据体表面积计算)(g)"给药方式"肌注 灭菌注射用水10ml/支"给药频率"ONCE"一次剂量"10 (ml)"给药方式"肌注 手术治疗后的辅助治疗需得到上级医师的指导 甲氨蝶呤粉针0.1g/西林 "给药频率"ONCE"一次剂量"(根据体重计算或0.05)(g)"给药方式"肌注 灭菌注射用水10ml/支 "给药频率"ONCE"一次剂量"10 (ml)"给药方式"肌注 说明: 保守治疗前、诊断性刮宫前后、手术治疗前后均需留取β-HCG.无论哪种治疗方案,均需嘱咐患者每周至少查1次β-HCG并看1次门诊,直到β-HCG降至正常且门诊医师同意结束随诊.随诊的过程可能需要6周. MTX单次注射治疗的随诊方案如下: -治疗前,检查白细胞、肝肾功能及β-HCG -第1天,MTX治疗(按体表面积计算) -第4天,检查β-HCG -第7天,检查β-HCG.如果同第4天相比,下降大于15%,每周随诊β-HCG直至正常;如果同第4天相比,下降小于15%,应再次予MTX治疗(按体表面积计算) MTX单次注射的保守治疗剂量为50mg*体表面积(m2).需签署MTX保守治疗知情同意书,说明单次注射方案的成功率88%. 术后的辅助治疗可能会降低持续性宫外孕的发生率.治疗方案同样为单次注射MTX,剂量可根据体重计算,一般为1mg*体重(Kg).也可选用50mg的经验用量. 目前没有明确的β-HCG阈值能够判断什么情况下可以行保守治疗,一般认为保守治疗和手术治疗的成功率相同.保守治疗失败的高危因素包括:治疗前的β-HCG大于5000 mIU/ml;治疗前48小时β-HCG的增长大于50%;超声提示大量的腹腔积液;超声可及胎心搏动. 患侧输卵管切除术(salpingectomy)和开窗术(salpingostomy)术后的受孕率分别为57%和73%,再次异位妊娠的发生率分别为10%和15%.总体上,1次异位妊娠后再次异位妊娠的几率为10%,2次及更多次数异位妊娠后再次异位妊娠的几率为25%. 全子宫切除的术后治疗 应对患者作如下宣教 术后全休陆周,免性生活及盆浴叁个月. 术后陆周门诊随诊. 术后避免剧烈运动、提重物叁至陆个月,积极防治上呼吸道感染、便秘等. 术后贰至叁周部分患者(约百分之十左右)可能有少量阴道血性分泌物,这是由于阴道残端可吸收缝线脱落所致.只要出血小于既往的月经量,不需要特殊治疗,也不需要服用药物.这种情况下请注意严格休息、避免过多活动,一般壹周左右阴道血性分泌物会减少、消失. 因此在术后贰至叁周内,完全的休息对于康复至关重要,这期间应完全避免任何体力. 极少数患者(大约千分之五或者更低的比率)术后阴道出血大于或等于月经量,这种情况下,请迅速来我院急诊行相关诊治. 术后不要做阴道冲洗,可用温开水冲洗外阴. 多量阴道流血的急诊处理: 请示报告上级医师并在上级医师指导下行阴道检查. 判断、评价出血量.如出血不多,可指导患者卧床休息,适当使用止血药物,予留观或嘱其门诊随诊. 如出血较多,小心打开窥具,在阴道中段打开窥具查看阴道残端,避免猛力进窥具,避免窥具直插到底.如残端无活跃出血点,可指导患者卧床休息,适当使用止血药物,予留观.如残端有活跃出血点,可将一棉球轻轻压在出血点(棉球上可放置止血药物,如云南白药),并予留观并适当使用止血药物,24小时后取出棉球. 禁止阴道填塞. 宫颈锥切术后的宣教与处理是类似的.对于宫颈锥切术后的阴道出血也不宜阴道填塞. 宫颈锥切术后的阴道冲洗需要注意 小心打开窥具,在阴道中段打开窥具查看宫颈,避免猛力进窥具,避免窥具直插到底. 冲洗液不应直接冲击宫颈,应调节水流冲击阴道壁,使其形成的涡流流过宫颈,间接冲洗宫颈的分泌物. 出院医嘱 必用医嘱 今日出院 如上午出院,改"开始时间"为出院当日的10:00;如下午出院,改"开始时间"为出院当日的15:00 选用医嘱 患者出院后可带整包装的口服抗生素、止血药或其他长期使用的口服药.一般不带静脉用药、不带自费药物出院.医保患者需根据北京医保规定带药,避免带与本疾病无关的药物或超出报销范围的药物.贵重、自费或超出报销范围的药物可嘱患者自购或开出处方(或就诊卡)让患者门诊自购. 举例一:患者住院期间用静脉利复星治疗,出院后可带口服利复星 利复星(甲磺酸左氧氟沙星片)"一次领量"12(利复星一盒12片)"给药方式"出院带药"医生嘱托"0.2 bid(单位如果为克,可省略g;用法如果为口服,可省略PO) 举例二: 可乐必妥(左氧氟沙星片)"一次领量"4(可乐必妥一盒4片)"给药方式"出院带药"医生嘱托"0.5 qd 举例三: 西力欣(头孢呋辛酯片) "一次领量"12(西力欣一盒12片)"给药方式"出院带药"医生嘱托"0.25 bid或0.5 bid 化疗病人的出院注意事项 化疗患者出院前应为患者安排好下次门诊的预约单、化验检查,并确定下次化疗时间. 对患者的宣教如下 出院后注意保暖、防治感冒等感染. 出院前会给下次预约条,出院后请根据主管医师安排挂好预约号. 化疗期间,每疗程看1次门诊,一般在下次化疗前1周内看门诊.请尽量在化疗前完成下述检查,并在看门诊时请携带所有检查结果. 出院后到门诊将所有的化验单交费.化疗期间,每周查2次血常规,查1次尿常规,查1次肝肾功能.这些内容可以在当地正规医院检查,不必都在我院检查.但是下次化疗前一周的检查必须在我院完成.这些检查结果如果有异常,尽量在我院门急诊随诊、治疗. 化疗期间,每个疗程查1次肿瘤指标(CA125或CA199、AFP等),查1次心电图,查1次腹腔超声,查1次盆腔超声,查1次24小时尿肌酐计算24小时尿肌酐清除率.这些检查都必须在下次化疗前一周完成.其中超声检查需要提前3-7天以上预约,当时出结果,最好出院后就立刻预约,防止遗忘.这些内容请尽量在我院检查.留24小时尿的办法是:从当天早晨7点到第2天早晨7点,把所有的小便都混在一起,然后取出其中一小管带到医院来检查尿肌酐,注意准确记录24小时的尿量,将尿量标记在化验单上,并注意留尿查肌酐的当天需要查一次肝肾功能. 化疗期间,每三个疗程查1次胸片. 化疗期间,每三个疗程查1次肾血流图,在下次化疗前一周完成.需要提前3-7天以上预约,第2天出结果.做肾血流图即不必查24小时尿肌酐. 化疗期间,根据所用药物性质,部分患者需要查超声心动、肺功能等特殊检查.请据上级医师指示安排检查执行.如无特殊,每个疗程查1次,在下次化疗前一周完成.心电图不需预约.当时出结果.超声心动、肺功能需要提前7-10天以上预约,当时出结果,最好出院后就立刻预约,防止遗忘. 化疗期间,根据病情需要,可能还要复查胸腹部CT等其他检查,请遵医嘱. 如上述检查或化验结果异常,请及时返院咨询或急诊就诊对症处理.其中,十分重要的是需要注意保证血常规的几项结果正常,即 白细胞总数(缩写WBC)必须大于或等于4.0*109/L,中性粒白细胞计数(缩写NEUT或GRAN)必须大于或等于2.0*109/L; 血小板计数(缩写PLT)必须大于或等于100*109/L; 血红蛋白(缩写HGB)必须大于或等于110 g/L. 如中性粒白细胞计数小于2.0*109/L,需要在门诊或急诊就诊,决定处理方案.如果血小板计数小于100*109/L,需要根据病情决定观察及治疗的方案.如果血红蛋白小于110 g/L,需要根据具体数值予口服补铁治疗,中重度贫血患者可能还需要静脉补铁或输血治疗.