广播电视节目制作经营许可证》申请表
制作机构名称
申领编号
许可证编号
填表日期
国家广播电影电视总局社会 司制
二ＯＯ四年九月

制作机构
名称
经济性质
地 址
法定
人
联系电话
邮编
传真
总计
流动资金
固定资产
注册资金
(万元)
姓名
职称
现任职务
主要业绩
人员
王
要
从
业
专业人员

人
员


申请机构
负责人意见
负责人(签字) 机构公章年 月 日
县级以上广
播电视行政
部门(业务
主管部门)
初核意见
负责人(签字) 部门(盖章)
年 月 日
审批机关
审核意见
负责人(签字) 部门(盖章)
年 月 日
领证人
姓名
就职机构
联系电话
发证日期
年 月 日
有效期限

年 月 日至年 月 日
备注
填表
注意事项
本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。
2． 本表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。