【药事管理与信息】 《药品差比价规则》正式实施 据国家发展和改革委员会价格司1日介绍,为防止一些药企通过改换剂型、规格或包装等逃避价格监管变相涨价,国家发展改革委决定将试行数年的《药品差比价规则》正式公布实 施,要求相同有效成分的药品,不得以名称不同、包装材料不同等为由,制定不同价格. 据国家发展改革委价格司有关人 员介绍,近年来,药品剂型、规格、包装材料和形式不断翻新,一些企业通过改换剂型、规格或包装等逃避价格监管变相涨价,加重了社会医药费用负担.针对这些问题,国家发展改革委研究提出了"按照药品通用名称,选择有代表性的剂型规格制定最高零售价格,其他剂型规格以代表品为基础,按照合理的差价比价关系核定价格"的管理方法. 《规则》明确规定了同种药品不同剂型、规格或包装之间最高零售价格的核定原则和方法,要求同种药品不同剂型和规格的价格应当以代表品为基础,按照规定的差比价关系核定.其中 代表品按照临床常用、价格合理、成本和供求状况具有典型性的原则选择. 《规则》还规定了临床常用剂型之间的比价关系,防止企业通过变换剂型不合理涨价;确定了不同含量、装量、包装数量之间的比价关系,防止企业通过变换规格包装不合理涨价. 关于印发《医疗机构药品监督管理办法(试行)》的通知 国食药监安[2011]442号省、自治区、直辖市食品药品监督管理局(药品监督管理局),新疆生产建设兵团食品药品监督管理局: 为加强医疗机构药品监督管理,健全药品质量保证体系,强化医疗机构药品质量意识,保障人民群众用药安全,依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》,国家食品药品监督管理局制定了《医疗机构药品监督管理办法(试行)》,现予印发,请遵照执行. 国家食品药品监督管理局 二一一年十月十一日 医疗机构药品监督管理办法(试行) 第一章 总则第一条 为加强医疗机构药品质量监督管理,保障人体用药安全、有效,依据《中华人民共和国药品管理法》(以下简称《药品管理法》)、《中华人民共和国药品管理法实施条例》(以下简称《药品管理法实施条例》)等法律法规,制定本办法. 第二条 本办法适用于中华人民共和国境内医疗机构药品质量的监督管理,医疗机构购进、储存、调配及使用药品均应当遵守本办法. 第三条 国家食品药品监督管理局主管全国医疗机构药品质量监督管理工作,地方各级药品监督管理部门主管本行政区域内医疗机构药品质量监督管理工作. 第四条 医疗机构应当建立健全药品质量管理体系,完善药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度,做好质量跟踪工作,并明确各环节中工作人员的岗位责任. 医疗机构应当有专门的部门负责药品质量的日常管理工作;未设专门部门的,应当指定专人负责药品质量管理. 第五条 医疗机构应当向所在地药品监督管理部门提交药品质量管理年度自查报告,自查报告应当包括以下内容: (一)药品质量管理制度的执行情况; (二)医疗机构制剂配制的变化情况; (三)接受药品监督管理部门的监督检查及整改落实情况; (四)对药品监督管理部门的意见和建议. 自查报告应当在本年度12月31日前提交. 第二章 药品购进和储存 第六条 医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品. 医疗机构使用的药品应当按照规定由专门部门统一采购,禁止医疗机构其他科室和医务人员自行采购. 医疗机构因临床急需进口少量药品的,应当按照《药品管理法》及其实施条例的有关规定办理. 第七条 医疗机构购进药品,应当查验供货单位的《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》和《营业执照》、所销售药品的批准证明文件等相关证明文件,并核实销售人员持有的授权书原件和身份证原件.医疗机构应当妥善保存首次购进药品加盖供货单位原印章的前述证明文件的复印件,保存期不得少于5年. 第八条 医疗机构购进药品时应当索取、留存供货单位的合法票据,并建立购进记录,做到票、账、货相符.合法票据包括税票及详细清单,清单上必须载明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容,票据保存期不得少于3年. 第九条 医疗机构必须建立和执行进货验收制度,购进药品应当逐批验收,并建立真实、完整的药品验收记录.医疗机构接受捐赠药品、从其他医疗机构调入急救药品也应当遵守前款规定. 第十条 药品验收记录应当包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容.验收记录必须保存至超过药品有效期1年,但不得少于3年. 第十一条 医疗机构应当建立健全中药饮片采购制度,按照国家有关规定购进中药饮片. 第十二条 医疗机构应当有专用的场所和设施、设备储存药品.药品的存放应当符合药品说明书标明的条件.医疗机构需要在急诊室、病区护士站等场所临时存放药品的,应当配备符合药品存放条件的专柜.有特殊存放要求的,应当配备相应设备. 第十三条 医疗机构储存药品,应当按照药品属性和类别分库、分区、分垛存放,并实行色标管理.药品与非药品分开存放;中药饮片、中成药、化学药品分别储存、分类存放;过期、变质、被污染等药品应当放置在不合格库(区). 第十四条 医疗机构应当制定和执行药品保管、养护管理制度,并采取必要的控温、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等措施,保证药品质量. 第十五条 医疗机构应当配备药品养护人员,定期对储存药品进行检查和养护,监测和记录储存区域的温湿度, 维护储存设施设备,并建立相应的养护档案. 第十六条 医疗机构应当建立药品效期管理制度.药品发放应当遵循"近效期先出"的原则. 第十七条 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当严格按照相关行政法规的规定存放,并具有相应的安全保障措施. 第三章 药品调配和使用 第十八条 医疗机构应当配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作. 第十九条 医疗机构用于调配药品的工具、设施、包装用品以及调配药品的区域,应当符合卫生要求及相应的调配要求. 第二十条 医疗机构应当建立最小包装药品拆零调配管理制度,保证药品质量可追溯. 第二十一条 医疗机构配制的制剂只能供本单位使用.未经省级以上药品监督管理部门批准,医疗机构不得使用其他医疗机构配制的制剂,也不得向其他医疗机构提供本单位配制的制剂. 第二十二条 医疗机构应当加强对使用药品的质量监测.发现假药、劣药的,应当立即停止使用、就地封存并妥善保管,及时向所在地药品监督管理部门报告.在药品监督管理部门作出决定之前,医疗机构不得擅自处理.医疗机构发现存在安全隐患的药品,应当立即停止使用,并通知药品生产企业或者供货商,及时向所在地药品监督管理部门报告.需要召回的,医疗机构应当协助药品生产企业履行药品召回义务. 第二十三条 医疗机构不得采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药. 第二十四条 医疗机构应当逐步建立覆盖药品购进、储存、调配、使用全过程质量控制的电子管理系统,实现药品来源可追溯、去向可查清,并与国家药品电子监管系统对接. 第二十五条 医疗机构应当每年组织直接接触药品人员进行健康检查,并建立健康档案.患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的,不得从事直接接触药品的工作. 第二十六条 医疗机构应当定期组织从事药品购进、保管、养护、验收、调配、使用的人员参加药事法规和药学专业知识的培训,并建立培训档案. 第四章 监督检查 第二十七条 药品监督管理部门应当对医疗机构药品购进、储存、调配和使用质量情况进行监督检查,并建立医疗机构监督检查档案.监督检查情况和处理结果应当形成书面记录,由监督检查人员签字后反馈被检查单位.对检查中发现的问题需要其他部门处理的,应当及时移送. 第二十八条 医疗机构应当积极配合药品监督管理部门依法对药品购进、储存、调配和使用质量情况进行监督检查,如实提供与被检查事项有关的物品和记录、凭证以及医学文书等资料,不得拒绝和隐瞒. 第二十九条 药品监督管理部门应当加强对医疗机构药品的监督抽验.国家或者省级药品监督管理部门应当定期发布公告,公布对医疗机构药品质量的抽查检验结果.对质量抽验结果有异议的,其复验程序按照相关规定执行. 第三十条 药品监督管理部门应当根据实际情况建立医疗机构药品质量管理信用档案,记录日常监督检查结果、违法行为查处等情况. 第三十一条 药品监督管理部门接到有关医疗机构药品质量方面的咨询、投诉、举报,应当及时受理,并进行核实、答复、处理;对不属于本部门职责的,应当书面通知并移交有关部门处理. 第三十二条 药品监督管理部门可以根据医疗机构药品质量管理年度自查报告、日常监督检查情况、不良信用记录以及人民群众的投诉、举报情况,确定若干重点监督检查单位,相应增加对其进行监督检查的频次,加大对其使用药品的质量抽验力度. 第五章 法律责任 第三十三条 违反本办法第六条第一款规定,从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品的,由药品监督管理部门按照《药品管理法》第八十条规定处罚.对违反本办法第六条第二款规定,医疗机构其他科室和医务人员自行采购药品的,责令医疗机构给予相应处理;确认为假劣药品的,按照《药品管理法》有关规定予以处罚. 第三十四条 违反本办法第十二条第一款规定,不按要求储存疫苗的,按照《疫苗流通和预防接种管理条例》第六十四条规定处罚. 第三十五条 违反本办法第二十一条的规定,擅自使用其他医疗机构配制的制剂的,按照《药品管理法》第八十条规定处罚;未经批准向其他医疗机构提供本单位配制的制剂的,按照《药品管理法》第八十四条规定处罚. 第三十六条 违反本办法第二十二条的规定,擅自处理假劣药品或者存在安全隐患的药品的,由药品监督管理部门责令限期追回;情节严重的,向社会公布. 第三十七条 违反本办法第二十三条规定,采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药的,按照《药品流通监督管理办法》第四十二条规定处罚. 第三十八条 违反本办法有关规定,且隐瞒事实,不如实提供与被检查事项有关的物品和记录、凭证以及医学文书等资料,阻碍或者拒绝接受监督检查的,依照《药品管理法实施条例》第七十九条的规定从重处罚. 第三十九条 医疗机构有下列情形之一的,由药品监督管理部门要求其限期整改,逾期不改的,记入医疗机构药品质量管理信用档案,并定期向社会公布: (一)未按照本办法第四条第一款规定建立质量管理制度的; (二)未按照本办法第五条规定提交药品质量管理年度自查报告的; (三)未按照本办法第七条第一款、第八条规定索证、索票查验的; (四)未按照本办法第九条、第十条规定对购进的药品进行验收,做好验收记录的; (五)未按照本办法第十一条规定建立中药饮片采购制度,违反国家有关规定购进中药饮片的; (六)未按照本办法第十二条、第十三条规定储存药品的; (七)未按照本办法第十四条、第十五条规定养护药品的; (八)未按照本办法第十六条规定建立和执行药品效期管理制度的; (九)未按照本办法第十八条规定配备人员的; (十)未按照本办法第十九条规定执行的; (十一)未按照本办法第二十条规定建立最小包装药品拆零调配管理制度并执行的. 第四十条 药品监督管理部门应当加强对本部门工作人员的教育、培训和管理,督促其正确履职.凡不履行本办法规定的职责或者滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,均应当依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理. 第六章 附则第四十一条 省、自治区、直辖市药品监督管理部门可以结合本地实际情况,根据本办法的规定制定实施细则. 第四十二条 本办法自发布之日起施行. 【合理用药】 容易被忽视的抗生素不良反应:药物热 在感染患者尤其是严重感染患者的救治过程中,医生时常会面临病情反复及高热不退的情况,其原因可能为感染控制不力,亦有可能存在着其他原因,而医师能否对其做出正确的判断和及时的处理,不但影响着患者的住院天数和医疗费用,甚至直接决定了疾病的预后.以下是笔者在工作中遇到的一个病例. 典型病例 患者女性,84岁,因"高热3天"入院. 入院当天,患者出现血压下降(70/40 mmHg)和无尿,查体发现其神志不清、两下肺均可闻及湿音;急查血常规示:白细胞(WBC)18*109/L,中性粒细胞82%,血肌酐(Scr)286 mmol/L,血氧饱和度(SpO2)84%;床旁胸片示两下肺炎症.拟诊"重症肺炎、感染性休克",予亚胺培南/西司他丁钠联合利奈唑胺抗感染、呼吸机辅助通气及积极抗休克治疗. 5天后,患者病情逐渐好转,体温降至正常,休克、呼吸衰竭及肾功能不全等症状也基本纠正. 入院第7天,患者再次出现高热,体温达40℃,痰培养发现白色假丝酵母菌生长,先后加用卡泊芬净和伏立康唑等药物治疗1周,效果不佳,仍有高热,胸片提示右下肺实变影较前加重. 在会诊时,笔者发现患者体温呈驰张热,虽然高热超过1周,但其食欲及精神状况均较前明显恢复,没有明确的中毒症状;且血象、血气分析和肾功能均已恢复正常,体格检查也无特殊发现;仔细复读患者的胸片,发现其右下肺实变影其实是胸腔积液及少许肺不张,而肺实质的渗出影已基本被吸收.因此,高度怀疑患者的病情反复并非原发病加重,而很可能是抗生素的不良反应——药物热. 因患者一般情况稳定,我们停用了全部抗感染药物.48小时后,患者的体温逐渐恢复正常,证实了药物热的诊断. 药物热常见吗? 由于种种原因,抗菌药物在我国使用非常广泛,在国家食品药品监督管理局(SFDA)发布的2010年药品不良反应报告中,有一半以上的药物不良反应事件由抗菌药物所致.但多数上报的抗生素不良反应集中于皮肤损害、脏器功能损害及胃肠道损害上,以发热作为唯一或主要表现上报的不良事件还很少.可以想见,大量的药物热病例并未被及时发现或引起重视. 其实,药物热在抗菌药治疗期间并不罕见,许多抗菌药都有较高的药物热发生率.一项纳入390例肺部感染患者的研究显示,在应用抗菌药物治疗7天后,有51例患者(13%)发生了药物热,其中,青霉素类引起药物热的频率最高,达17%,其次为头孢噻肟15%,头孢唑肟14%,头孢匹林10%,头孢呋辛8%,非β-内酰胺类抗菌药引起的药物热较少见.此外,患者年龄越大,发生药物热的频率越低,49岁及以下患者药物热发生率为18.7%,而70岁患者的发生率为8.8%. 药物热常发生于何时及有何特点? 在初次使用抗感染药物的患者中,开始出现药物热的时间平均为6.1天,应用抗结核药患者则多在用药10天甚至2个月后开始发热.但再次使用同一类药物时,患者可在数小时内即出现明显的发热反应. 药物热的热型多样,最常见的为稽留热和驰张热.此外,患者体温的范围也不同,从较低的37.2℃到42.8℃均有报道,其中,以38.9~40.0℃较为普遍. 药物热可以表现为单纯的发热,也可以有一系列的伴发症状.在马科维亚克(Mackowiak)等报告的148例药物热中,有11%的患者出现相对脉缓,而白细胞增多、嗜酸性粒细胞比例增高及皮疹的发生率分别为22%、22%和18%;另有53%患者伴有寒战,使之很难与细菌感染相鉴别. 药物热可能的发生机制有哪些? 药物热的发生可能与下列因素有关. ⑴ 变态反应:药物作为全抗原或半抗原进入人体,与体内的蛋白结合后可产生相应抗体,而所形成的抗原-抗体复合物被吞噬细胞吞噬后即可释放出内源性致热源; ⑵ 有特异性体质的患者在应用某些药物时,可发生溶血性贫血或恶性高热,从而导致药物热发生; ⑶ 在患者服用的药物中混有致热原; ⑷ 病原体被药物大量杀死后释放出异性蛋白或毒素; ⑸ 药物的毒性反应:药物直接刺激机体的体温调节中枢或增加机体代谢,引起周围血管收缩,并使出汗减少. 药物热如何诊断? 应用抗感染药物是感染性疾病最主要的治疗方法,而发热又是感染性疾病最常见的表现之一,因此,在临床抗感染治疗过程中,明确药物热的诊断具有一定难度.有学者尝试用嗜酸性粒细胞数量、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、皮疹和相对缓脉的出现与否等指标辅助诊断药物热,但均未获得理想结果.迄今,药物热的诊断仍是一个排他性诊断,我们必须在除外其他诊断尤其是感染性疾病的诊断后,方可作出明确诊断. 有学者对药物热的诊断提出了如下依据以供参考:①在应用抗菌药物后,患者体温一度下降,而继续用药,体温再次上升,且找不到其他病因;②原有感染性发热者,在应用抗菌药物后体温反较用药前更高,有的患者可追溯到有同样用药后发热史;③发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释,且无继发感染证据,或患者虽有高热,但一般状况良好;④对于非感染性疾病患者,原有疾病的症状正在改善或原无发热而用药后出现发热.有上述任一项者伴或不伴皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等其他过敏反应症状,且在停用可疑药物后体温迅速下降或消退,即可作出药物热诊断. 在临床实际工作中,作出药物热的诊断是十分困难的,它要求临床医师对抗感染药物有全面的了解,并具备严谨缜密的临床思维,在综合分析患者的临床表现、用药史及实验室检查结果的基础上,方可做出判断.在临床上,药物热被误诊为新发感染或原有感染加重较为常见,并进而采取进一步检查、积极查找病原体、增加用药量、更换抗菌药物及延长疗程等措施,从而导致抗菌药物过度使用.这不仅造成医疗资源的巨大浪费,还会造成患者病情的延误甚至危及生命. 药物热如何治疗? 药物热一般无须特殊治疗,最好的治疗方法是停用一切可疑药物.一般而言,患者的发热多在停药后的48~72小时消退,对于肝、肾功能不全或体内有明显药物蓄积者,停药至体温正常时间可能长达1周.补液有利于药物的排泄,重症患者可应用肾上腺皮质激素,对高热或超高热患者可同时进行物理降温.但对酒精过敏者,禁用酒精擦浴及以酒精作溶剂的药物.值得注意的是,钙剂、抗组胺药及解热镇痛药亦可引起药物热.对于感染尚未控制,治疗不能中断的患者,可行替代药物治疗.若所用药物无法被取代而必须继续使用,则可考虑从小剂量开始逐步进行脱敏治疗,并酌情加用解热镇痛药、抗组织胺药或激素.对于严重高热患者,应果断停用所有药物,改用其他药物或不用药,观察1~2天,若患者体温继续升高,则可排除药物热;若体温呈下降趋势并逐渐恢复正常,一般不须特殊处理. 小结 抗感染药物的不良反应是每位临床医师都要面临的一个严峻挑战.在抗感染药物引起的众多的不良反应中,药物热常被原发疾病的表现所掩盖,导致诊断困难.医师在使用抗感染药物时,应提高对药物热的警惕,但是更重要的是,应尽量减少不必要的抗生素使用,这或许是最好的预防药物热方法. 抗菌药物联合与单用对比循证分析 抗生素联合治疗的目的在于:扩大初始经验性治疗覆盖面,提高治疗方案合理性;通过抗生素间协同作用,增加疗效;用于单药治疗不足以控制的多重感染;减少某些具有较强毒副作用药物的剂量,从而减少不良反应;防止和减少细菌耐药. ??? ?但联合治疗亦有如下缺点:支持联合治疗的证据主要源自体外实验观察结果;某些药物联合将产生拮抗作用;联合用药毒副作用增加,削弱了其减少细菌耐药的优势;同时使用多种抗生素可增加多重耐药菌的产生. 社区获得性肺炎(CAP) ????2007年美国成人CAP诊疗指南推荐,对入住普通病房者,可予呼吸喹诺酮类单药或β-内酰胺类+大环内酯类联合治疗;对入住重症监护病房(ICU)而无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或假单胞菌感染风险者,可予β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类或大环内酯类;如合并假单胞菌感染,则使用β-内酰胺类(哌拉西林-三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星,β-内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素或氟喹诺酮类.对青霉素过敏者,可用氨曲南替代β-内酰胺类. ???? 联合?一些关于CAP治疗的回顾性研究显示,对于重症CAP和肺炎链球菌菌血症患者,抗生素联合治疗可能更有益. ?? ??罗德里格斯(Rodriguez)等对西班牙33个ICU前瞻性队列研究数据的二次分析显示,与单药治疗相比,β-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类两种联合方案均可使合并休克且需血管活性药治疗患者的生存率显著升高;单药与联合治疗对无休克患者的死亡率无影响. ??? ?另一项研究比较了β-内酰胺类+大环内酯类与氟喹诺酮类单药治疗肺炎的效果.结果显示,与单药相比,联合治疗可显著降低重症肺炎[肺炎严重度指数(PSI)为V级]患者第14和30天死亡率(8.2%对26.8%,P=0.02和18.4%对36.6%,P=0.05);两种方案对轻中度肺炎死亡率的影响无差异. ???? 米特斯盖(Metersky)等研究发现,当大环内酯类、氟喹诺酮类和四环素类抗菌药物疗效不佳时,应用覆盖非典型致病菌的联合抗感染治疗可降低CAP患者死亡率.联合方案可降低肺炎所致重度脓毒症患者死亡率,加速呼吸机相关性肺炎(VAP)的炎症消退和脱机,这可能得益于大环内酯类的抗菌、免疫调节和抗炎作用. ???? 由上可见,联合抗菌治疗多用于可能合并非典型病原体感染(特别是非典型病原体感染高发区的CAP)或存在铜绿假单胞菌感染危险因素(结构性肺病、近期应用抗菌药物超过1周、 营养不良或存在免疫抑制)的重症CAP患者. ?? ?单药?托雷斯(Torres)等的一项多中心、随机双盲试验结果表明,氟喹诺酮类单药与头孢曲松+左氧氟沙星联合治疗同样安全有效. ??? ?敕市(Chokushi)等发现,与单药相比,联合治疗对合并菌血症的肺炎球菌肺炎患者的死亡率无显著影响,且可增加患者的住院时间. ???? 弗赖(Frei)等发现,与头孢曲松+阿奇霉素治疗相比,?左氧氟沙星单药治疗使CAP患者的住院时间(LOS)和静脉使用抗菌药物时间(LOIV)分别缩短0.8和1.2天.造成上述结果的可能原因为,单药治疗常采用口服生物利用度好、便于院外口服序贯治疗的氟喹诺酮类药物,因而缩短了住院时间. ?? ??因此,对于轻中度CAP患者,单药治疗的成功率、病原菌清除率及药物不良反应发生率与联合治疗无显著差异,且具有经济学优势. ????医院获得性肺炎(HAP) ????2005年美国胸科学会(ATS)/美国感染性疾病学会(IDSA)指南推荐,对有多耐药病原体感染风险的患者,经验性抗菌治疗应包括氟喹诺酮类单用或与万古霉素(或利奈唑胺)联用,β-内酰胺类+氨基糖苷类.但目前尚无严格证据支持上述建议. ????加尔纳什-蒙特罗(Garnacho-Montero)等对经微生物学证实的铜绿假单胞菌VAP病例进行了回顾性分析.结果显示,联合应用抗生素可显著降低初始抗生素使用不当,而抗生素使用不当与死亡率升高显著相关;在治疗有效的前提下,单药与联合治疗效果相似,这提示在获得药敏试验结果后,将联合治疗转为单药治疗可行且安全. ????阿尔茨(Aarts)以7015例VAP患者为研究对象的荟萃分析显示,VAP经验性单药治疗的效果不劣于联合治疗,两方案的患者死亡率、治疗失败率、二重感染率及药物不良反应发生率均无显著差异.研究纳入的常用单药有碳青霉烯、头孢他定、头孢吡肟、环丙沙星和拉氧头孢等,常用联合方案有环丙沙星+美罗培南、头孢吡肟+左氧氟沙星(或阿米卡星)、氨基糖苷类+头孢他啶(或头孢曲松、抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类). ????埃兰德(Heyland)等比较了美罗培南+环丙沙星与美罗培南单药治疗VAP的疗效.结果显示,两组间28天死亡率、ICU住院时间、临床和微生物学治疗反应、耐药菌出现率、粪便难辨梭状芽胞杆菌检出率及真菌定植率均无显著差异;对合并假单胞菌、不动杆菌和多重耐药革兰阴性杆菌感染的患者,联合治疗组的初始治疗充分性和感染微生物的清除均优于单药治疗组. ????马尼奥蒂(Magnotti)等发现,单药治疗创伤后绿脓杆菌VAP的微生物清除率高达94.1%.因此无需常规予以联合抗菌治疗.当支气管肺泡灌洗液细菌计数增加或持续阳性时,含氨基糖苷类药物的联合治疗可作为预备方案. ????对新发VAP和难治性革兰阴性菌感染风险较低的患者,单药与联合治疗效果相当;对难治性革兰阴性菌感染风险较高的患者,联合治疗微生物学和临床效果更好,更安全. ????革兰阴性菌血症 ????尽管体外和动物实验均支持应用联合抗生素治疗革兰阴性菌血症,但联合治疗是否优于单药治疗仍存争议. ????铜绿假单胞菌?一项纳入200例铜绿假单胞菌菌血症患者的前瞻性研究证实,与单药治疗相比,联合用药可显著降低死亡率(27%对47%). ????希尔夫(Hilf)等对200例铜绿假单胞菌菌血症患者进行的前瞻性、多中心观察显示,抗菌药物联合与单药治疗两组患者的生存率分别为73%和53%(P=0.02);在病情严重的患者(需机械通气或合并低血压、昏迷者)中,两组生存率分别为53%和8%(P=0.02). ????因此,临床上发生铜绿假单胞菌感染时,常需抗生素联合治疗. ????克雷伯杆菌?科尔维柯(Korvick)等研究显示,对克雷伯杆菌菌血症患者,联合与单药治疗的总死亡率无显著差异(82%对80%);但当合并低血压时,两种方案的患者生存率分别为76%对50%(P<0.05). ????一项回顾性研究表明,与单药治疗相比,β-内酰胺类+氨基糖苷类治疗可降低克雷伯杆菌菌血症患者死亡率,且联合用药组患者48小时生存率亦显著高于单药治疗组(100%对53%). ????博迪(Bodey)等研究也证实,头孢菌素+氨基糖苷类联合治疗克雷伯杆菌菌血症优于头孢菌素单药治疗. ????肠杆菌属?对于肠杆菌属菌血症患者,联合与单药治疗的总生存率无差异(84%对83%),但抗菌药物联用可提高重症患者(生命体征异常、精神状态差、机械通气和心脏停搏)生存率(73%对50%). ????假单胞菌?加纳乔(Garnacho)对近年有关假单胞菌感染治疗研究的综述分析显示,对有假单胞菌感染风险的患者,初始治疗时使用两种抗菌药物是合理的. ????抗菌药物联合与单用对比循证分析 ????其他?欧洲肿瘤研究和治疗协作组(EORTC)对发生革兰阴性菌血症的肿瘤合并粒细胞减少患者的研究显示,头孢他定联合长程或短程阿米卡星两种方案的治疗有效率分别为81%和48%(P=0.002);两方案对粒细胞<100/mm3患者的有效率分别为50%和6%(P=0.03);头孢他定联合长程阿米卡星组患者发生二重感染的几率显著低于短程组(4%对24%,P=0.02). ????β-内酰胺类+氟喹诺酮与β-内酰胺类单药治疗需氧革兰阴性杆菌菌血症的研究显示,在病情较重者(菌血症Pitt得分≥4)中,两种方案的28天患者死亡率无显著差异;在病情较轻者(菌血症Pitt得分<4)中,联合治疗可降低死亡率. ????一项对612例革兰阴性菌血症患者进行的回顾性研究表明,抗菌药物联用的疗效不优于单药治疗;但在有潜在致死性疾病亚组患者中,两种抗菌药物联用所获生存率高于单药(77%对50%). ????一项对肿瘤合并发热、革兰阴性菌血症患者的研究显示,头孢他定+妥布霉素联合与单药治疗的临床效果相当(94%对95%). ????研究显示,与β-内酰胺类单药相比,联合用药对革兰阴性菌血症患者的治疗无优势且增加肾脏毒性,但可降低铜绿假单胞菌及其他多重耐药革兰阴性菌血症、发生中性粒细胞减少症的肿瘤患者死亡率,提高重症患者生存率(73%对50%),不影响二重感染发生率. ????最近一项有关β-内酰胺类单药或β-内酰胺类+氨基糖苷类治疗重度脓毒症的荟萃分析显示,两种方案的治疗效果无显著差异. ????腹腔感染 ????腹腔感染的经验治疗常需覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌.对于继发性腹膜炎,常用抗菌药物有氟喹诺酮类、β-内酰胺类+克林霉素或甲硝唑. ????雅尔卡(Jaccard)等研究发现,哌拉西林-他唑巴坦和美罗培南-西司他丁单药治疗急性腹膜炎的临床成功率分别为95%和93%. ????伊格(Eagye)发现,当未合并肠球菌感染时,美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦单药或头孢曲松(头孢他啶)+克林霉素联合均可用于腹腔感染的治疗;当合并肠球菌感染时,哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南和替加环素均可作为单药治疗选择. ????科梅塔(Cometta)比较了美罗培南单药与美罗培南+依替米星治疗严重腹腔感染的效果.结果显示,两方案治疗成功率(80%对86%)及二重感染发生率均无显著差异;单药与联合治疗组分别有8和13例患者发生美罗培南耐药.因此,单药治疗对重症腹腔感染同样有效,且在降低依替米星可能的肾脏毒性同时,并不增加耐药菌株产生. ????由于疗效不劣于以氨基糖苷类为基础的传统联合治疗,并可缩短住院日和降低医疗费用,单一药物越来越多地被用于阑尾炎穿孔的治疗. ????当发生阑尾炎穿孔合并脓毒症时,β-内酰胺类单药与β-内酰胺类+氨基糖苷类联合治疗两种方案的患者死亡率无显著差异,且氨基糖苷类增加不良反应发生率. ????肺囊性纤维化(CF)合并感染 ????目前,对CF合并感染的治疗方案亦存争议. ????艾尔菲克(Elphick)等进行的一项随机对照试验,比较了β-内酰胺类、氨基糖苷类单用及两者联合治疗CF的效果.结果显示,单药与联合治疗对患者肺功能、临床症状、细菌学结果及不良反应发生情况的影响均无显著差异. ????中性粒细胞减少症 ????上世纪70~90年代,中性粒细胞减少症发热患者的标准治疗是β-内酰胺类+氨基糖苷类,以广泛覆盖可能病原菌、达到杀菌血药浓度、起协同作用并防止耐药. ????但随着新型广谱高效抗菌药物(3、4代抗假单胞菌头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂)问世,因毒副作用少、给药方便、价格相对便宜等优势,单药治疗被更多地用于粒细胞减少症发热患者. ????富尔诺(Furno)等以4795例中性粒细胞减少症发热患者为对象的一项荟萃分析比较了单药与联合治疗的效果.结果显示,单药治疗与包括氨基糖苷类在内的联合治疗同样有效;但当怀疑合并革兰阴性菌感染时,应选择β-内酰胺类+氨基糖苷类联合治疗;单药治疗常用于合并革兰阳性菌感染. ????其他研究也表明,β-内酰胺类单药治疗化疗后粒细胞减少症发热患者的疗效不劣于联合治疗(如亚胺培南单药治疗粒细胞缺乏症伴发热患者的效果优于哌拉西林+庆大霉素联合治疗),且前者的二重感染发生率更低、毒副作用更少. ????感染性心内膜炎 ????2008年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)感染性心内膜炎防治指南推荐,应选具有协同作用的两种抗菌药物联合治疗,但目前仍缺乏足够证据支持. ????对于自体瓣膜甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)感染性心内膜炎,常使用β-内酰胺类治疗,在初始3~5天可联合应用氨基糖苷类.研究也表明,与萘夫西林单药相比,萘夫西林+庆大霉素联合治疗可加快细菌清除. ????对于MRSA感染性心内膜炎,万古霉素是主要的治疗选择,疗程至少为4~6周.对于万古霉素不耐受或治疗失败的患者,可选择达托霉素、利奈唑胺或奎宁环基硫甲基普那霉素/二乙氨乙基-磺酰基普那霉素IA,通常单药治疗已足够. ????肠球菌感染性心内膜炎对青霉素低耐药,可使用氨苄西林或庆大霉素.万古霉素用于氨苄西林耐药或青霉素过敏者. ????人工瓣膜感染性心内膜炎(PVE)常见病原体为凝固酶阴性葡萄球菌,其常对甲氧西林耐药,需联合用药. ????刘易斯(Lewis)等比较了替考拉宁单药和替考拉宁联合其他抗菌药物对感染性心内膜炎患者的效果.结果显示,联合治疗对自体瓣膜心内膜炎的治疗成功率显著高于单药,但对PVE的效果无显著差异. ????法拉格斯(Falagas)对2006年以前所有使用β-内酰胺类单药和β-内酰胺类+氨基糖苷类治疗感染性心内膜炎的研究进行了荟萃分析.结果显示,单药与联合治疗在患者死亡率、治愈率及复发率等方面均无差异,而单药治疗组的肾毒性发生率更低. ????因此,针对感染性心内膜炎的治疗决策仍需大样本、多中心、随机对照试验以获得明确结论. ????2004年,我国卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定抗菌药物联合应用指征包括:①?病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;②?单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染;③?单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;④?需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病;⑤?由于药物协同抗菌作用,联合用药时应减少毒性大的抗菌药物剂量,从而减少其毒性反应. ????小?结????CAP?对于PSI?V级CAP,β-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类疗效优于其中任一单药治疗;对于轻中度CAP,氟喹诺酮类单药与联合治疗同样有效,且可缩短住院时间,具有经济优势. ????VAP?对于新发VAP和难治性革兰阴性菌感染风险较低的患者,单药与联合治疗效果相当;对于难治性革兰阴性菌感染风险较高的患者,推荐β-内酰胺类+氨基糖苷类联合治疗. ????脓毒症?当脓毒症患者存在免疫缺陷、合并严重躯体疾病、致病菌为铜绿假单胞菌或其他多重耐药革兰阴性菌(鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯杆菌)时,联合优于单药治疗. ????粒细胞缺乏症?当粒细胞缺乏症患者发生可疑假单胞菌或其他耐药革兰阴性菌感染,出现脓毒症和感染性休克时,应进行联合抗菌治疗.其余情况下,单药不劣于联合治疗,且前者发生二重感染和不良反应的概率更低. ????腹腔感染?对于腹腔感染,单药与联合治疗的疗效无差异,联合使用氨基糖苷类可增加肾毒性且不能减少耐药菌的产生.推荐使用的药物有左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、替加环素和β-内酰胺类+克林霉素. ????感染性心内膜炎?由于致死率较高,治疗感染性心内膜炎需尽快杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌,因此联合治疗更加安全.但尚需更多研究证实. ????综上所述,在治疗重症及多重耐药菌感染风险高的患者方面,抗菌药物联合应用优于单药. ????随着新型抗生素抗菌谱的扩大、抗菌能力的增强,许多单药治疗也可达到既往联合治疗的效果,且可减少不良反应. ? 【医药护交流】 中西药同服须知 "中药"有着悠久的历史和优秀的传统,是中华民族历经千年流传至今的瑰宝."西药"是近代医学发展起来的,因其见效快、服用便捷,广泛应用于人类社会. ?????如何将两种药合理服用,汲取中药的"精"和西药的"效",一直是人们关注的焦点.本文中,我院门诊中药房的专业药师将为您解读"中药"与"西药"同时服用时的注意事项. ?????因在临床中发现易不良反应而不宜同服.中药新癀片、银黄颗粒与清热解毒口服液同用,桂枝茯苓胶囊与丹莪妇康煎膏同用,益胆片与胆康胶囊同用等,均会导致不良反应. ?????因易导致药源性肠炎、抗菌药抗菌作用降低而不宜同服.中药安神补心胶囊不能与西药溴化物及碘化物同用,否则易导致药源性肠炎;亦不宜与氨基糖苷、大环内酯类抗菌药合用,否则易导致抗菌药抗菌作用降低. ?????因在胃肠道相互作用而不宜同服.含朱砂(含Hg++)的中成药,如:朱砂安神丸、健脑九、梅花点舌丸、人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸、冠心苏合丸等,不宜与具有还原性西药,如:涅化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服.因为它们在胃肠道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀物,引起赤痢样大便,导致药源性肠炎. ?????因药物代谢方面的作用而不宜同服.含有乙醇的中成药,如:风湿骨痛药、国公酒等药酒,不宜与西药苯巴比妥、苯妥英钠、D860、降糖灵、胰岛素、华法令等同用.因为乙醇是一种药酶诱导剂,能使肝脏药酶活性增强,使上述西药代谢加速,半衰期缩短,药性下降,而代谢不佳自然就胖. ?????因药效学上相互作用而不宜同服.含激素成分的中药主要有甘草、鹿茸、人参、鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素样作用,可使血糖升高(人参作用较弱),减弱降血糖药的疗效.故不宜与降血糖药,如:胰岛素、优降糖、降糖灵、D860等合用. ?????因药物排泄方面相互作用而不宜同服.中药乌梅、山萸肉、五味子及其中成药山碴丸、乌梅安蛔丸、五味子丸等含有机酸,不宜与磺胺类药物同用.因磺胺类抗菌素在酸性尿中易析出结晶,可引起结晶尿、血尿或尿闭等不良反应. 中药麻黄(包括:麻黄素的中成药,如:半夏露、气管炎片、定喘丸、哮喘冲剂等)药理作用与肾上腺素相似,不宜与抗肾上腺素能神经药,如:利血平、胍乙啶、氯丙臻等合用.因二者有拮抗作用,麻黄和氨茶碱均为平喘药,有松弛支气管平滑肌作用.但两者合用,效果不如单一使用,而且毒性增加1-3倍,可引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常等.麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛等强心药配伍,因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加快,故可增加心药对心脏的毒性. ?????中药甘草长期服用可使机体钾排出量增加,而致缺钾.如果与强心苷药合用,可诱发强心苷中毒.如果与噻臻类利尿药(如:双氢克尿噻)合用,可发生严重低血钾症或瘫痪 药师谈老年人多重用药管理 何谓多重用药 老年人常常同时伴有多种疾病,需要接受多种药物治疗,即所谓多重用药(polypharmacy). 目前,多重用药尚无公认定义,欧洲研究主要根据药物种类(药物种类≥5种),美国研究则主要根据药物应用是否属于临床需要.多重用药可以导致一系列后果,如增加药物所致不良反应、药物相互作用、用药依从性降低和治疗费用增高. 多重用药是普遍现象 老年患者的多重用药问题普遍存在,考夫曼(Kaufman)等人的一项美国门诊患者调查显示,57%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥5种,12%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥10种. 另一项欧洲大型研究(受试者平均年龄为82.2岁)表明,51%的患者每天服用药物种类不低于6种.心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降脂药是老年人使用最频繁处方药. 除医师处方外,老年人还常自行购药,包括广告药物、非处方药物、保健品和中草药.对居住乡村的社区老年患者调查表明,九成患者使用至少1种非处方药(OTC),半数患者使用2~4种OTC药物.止痛药(如对乙酰氨基酚)、缓解感冒症状药(如伪麻黄碱)及维生素或营养补充剂(如复合维生素,维生素E和C,银杏提取物)为最常用OTC药物. 多重用药带来不良后果 老年患者病理生理特点决定其用药依从性较差.用药依从性是指患者按医师规定用药,与医嘱一致.患者若服用不恰当药物、服药种类及次数增加,则导致药物相互作用及不良反应发生率增加,降低用药依从性. 老年患者在服用华法林、地高辛等药物时,若同时服用其他药物,则可能导致严重不良反应.多重用药亦升高老年综合征风险,如降压药、安眠药、利尿剂升高跌倒和骨折风险.在一项入选305例老年男性门诊患者(70~104岁)研究中,服用≥2种作用于中枢神经系统药物(如苯二氮类、抗抑郁药)的患者跌倒风险升高2.37倍. 多重用药管理现况 目前,国际上并无成熟的用于减少老年人多重用药的方案和流程,医师及药师常根据临床经验,并参考老年人合理用药辅助工具[如Beers标准、老年人不恰当处方工具(IPET)、老年人潜在不恰当处方筛选工具(STOPP)],列出老年人不宜使用药物. 尽管上述工具为临床医师提供很好参考,但仍然存在一些缺陷而不能满足临床需要.例如辅助工具中的多种药物现在已经很少使用或不再使用、未纳入多种重要药物和新药及其不良作用、仅讨论老年患者慎用药物,而这仅为减少多重用药的一个侧面. 多重用药是最常见老年问题,也是带来医疗相关不良事件的最主要原因.无论专科医师和临床药师还是患者及家属,均应该提高认识,多重用药将会给患者造成医源性损害.本期综合周刊A11~A12版特邀国内外药学专家、老年科医师介绍多重用药及应对策略,并结合典型多重用药案例分析具体减药方法. ?点评 为了避免老年人多重用药,首先应该在治疗初期尽量不用多种药物.患者服药时间越长,减少药物种类的难度就越大.老年人长期服用多种药物,将病情控制在一个相对稳定的状态下,使患者逐渐对药物产生生理和心理依赖性,同时老年人性格和情绪表现出的孤僻、倔强、消沉等负面情绪,对医师作出的减药调整容易持有抵触心态,即便接受了减药,也可能因为心理暗示导致新症状产生,不得不恢复习惯用药,甚至需要增加新药. 医师和药师面临的最大的难题是如何与老年患者沟通,除做好充分的患者教育工作外,给予患者足够的关心也至关重要,这样可以增加医患间的信任感,解决多重用药的问题也会相对顺利. 多重用药面临问题及解决方案 1.抓住疾病主要矛盾 医师在开具新药物前,应首先了解患者疾病情况和用药史,从而判断是否有适应证支持增用新药,是否利大于弊.在某些情况下,生活方式、饮食习惯改变及适当运动等可完全替代药物治疗. 对于罹患多种疾病且需要多种药物控制病情的老年患者,短时间内缩短药物列表并不现实,医师应抓住诸多病患中的主要矛盾,对于次要矛盾的辅助治疗药物或疗效不明显药物可尝试舍弃. 2.充分考虑药物相互作用及药物对疾病的影响 绝大部分药物说明书及参考资料对药物相互作用进行详细说明,对临床用药有重要指导意义. 然而,多种药物共同作用于机体,相互作用可更加复杂,尤其是易与其他药物发生相互作用的药物,如典型肝药酶诱导剂(苯巴比妥、利福平)及抑制剂(西咪替丁、环丙沙星)、华法林.老年人在服用上述药物时,应尽量减少服用其他药物种类,以防发生严重不良反应.对于一些治疗窗较窄,危险系数较高的药物,合并用药时更应谨慎,如心力衰竭患者同时服用地高辛和呋塞米,因呋塞米易导致低血钾,从而大大增加地高辛中毒风险. 为老年患者选择药物时,尽量选择每日服用1次的药物,并确认患者确实服用医师处方药物.存在记忆障碍或伴精神系统疾病的老年人,须在药师、护士或家属监督下服药.除药物相互作用外,临床上还应关注药物与食物相互作用. 3.避免重复用药 重复用药是老年患者处方中常见问题.若医师未能全面了解患者用药史,则可能导致重复用药. 在一项对老年门诊患者用药情况研究中,存在重复用药问题的处方占不合理处方的49.21%.重复用药多发生在心脑血管系统、消化系统及矿物质维生素等药物中,如同时服用硝苯地平+氨氯地平控制血压,两药均是二氢吡啶类钙通道阻滞剂;在复方药物主要成分与单方药物相同的情况下,同时服用多潘立酮和莫沙必利提高胃动力;服用多种钙剂补钙. 重复用药在增加患者经济负担的同时也引发了多重用药潜在危险.鉴于目前市售药物种类繁杂,同种药物仍由众多厂家生产,并冠以不同商品名,临床上应注意通过检索通用名审核处方,减少重复用药. 4.多重用药管理策略 医师或药师应询问患者曾经及目前正在服用药物,准确记录服药种类、剂量及时间.清晰简洁的列表有助于判断治疗疾病的主要药物、辅助药物和不必要药物,以及发现可能导致不良反应的药物相互作用. 缪尔(Muir)等采用药物列表干预方法发现,干预组每例老年患者平均用药数减少了0.92,对照组增加1.65.在门诊减少多重用药相对困难,医师可通过患者教育、定期随诊、及时得到患者用药反馈信息,以及对存在潜在危险性的药物或长期服用后治疗效果不明显的药物进行及时调整等方法减少用药. 治疗MRSA感染的药物 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的感染成为临床亟待解决的问题.长期以来,临床上抗MRSA的药物极其有限,糖肽类抗生素(万古霉素)一直是MRSA感染临床治疗的首选药物,但近几年耐万古霉素的MRSA(包括VISA 万古霉素中介的金黄色葡萄球菌和VRSA 万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌)或耐糖肽类抗生素的MRSA的出现,万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等糖肽类抗生素,正在失去以往那种可预见的疗效,它们明显的毒副作用,也限制了在临床的应用.近年相继研发了一些抗MRSA的新药物:利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素、替加环素、特力万星、达利万星、奥利万星、头孢吡普及ceftaroline等,现分述如下. ???? 万古霉素(vancomycin) 是一种阻碍细胞壁合成的杀菌剂,长期以来一直是治疗MRSA感染的首选药物.其对几乎所有的MRSA菌株均具有抗菌活性;但是最早在日本出现了万古霉素耐药和万古霉素中介的MRSA;随后在美国和欧洲,都有了万古霉素中介的MRSA的报道.治疗MRSA感染时,口服不吸收,只能静脉滴注给药,主要发挥时间依赖性杀菌作用;可用于菌血症、严重的皮肤软组织感染及骨感染等.静脉用药后,血浆、滑膜积液、腹水、心包和胸腔积液中,均可获得治疗浓度.值得注意的是,避免万古霉素用于对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)引起的感染.万古霉素主要通过肾小球滤过排泄,肾功能衰竭患者,必须调整剂量,肝脏部分参与万古霉素的代谢,严重肝功能异常的患者也需要调整剂量.在严重感染时需要监测,以确保其有效的血药浓度.其主要的副作用是,耳毒性和肾毒性、红人综合征、过敏反应、皮疹、静脉炎以及长期应用后可能出现中性粒细胞减少等. ???? 利奈唑胺(linezolid) 是一种噁唑烷酮类抗生素,2000年4月在美国上市.其选择性地与核糖体50s亚单位结合,阻碍起始复合物的形成,从而干扰蛋白质的合成.这种独特的作用机制,使得利奈唑烷与其他抗生素之间没有交叉耐药.可用于治疗皮肤软组织感染和医院获得性肺炎.目前利奈唑胺用于治疗菌血症和心内膜炎,没有明确研究.有一项研究表明,利奈唑胺和万古霉素对菌血症的治愈率分别为56%和46%;口服的利用率是100%.其主要副作用是味觉改变、血小板减少及白细胞减少. ?? 达托霉素(daptomycin) 为一新型的半合成环脂肽类抗生素,其作用机制可能与抑制细胞壁的合成有关,其作用靶点是脂磷壁质酸.对MRSA及万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(VRSA)均有很强的抗菌活性.FDA批准,达托霉素2种适应症:革兰阳性菌球菌引起的复杂的皮肤软组织感染以及葡萄球菌引起的菌血症、心内膜炎.一项研究表明,达托霉素与万古霉素对复杂皮肤软组织感染的治愈率分别是75%和69%.达托霉素可作为MRSA菌血症和右心室心内膜炎的一线用药;但是由于能被肺表面活性剂灭活,不能用于肺炎的治疗.它的不良反应有:肌痛、横纹肌溶解及肌酸激酶升高等. ?? 替加环素(tigecylcine) 是甘氨酰环素类抗生素,是米诺环素的衍生物,可以克服四环素类耐药,它与30S亚基核糖体结合,抑制蛋白质合成,阻碍tRNA进入核糖体的位点A.替加环素为时间依赖性的抑菌剂,对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有作用.经胆汁排泄,肾脏功能受损以及血液透析的患者,也无需调整剂量,它有很大的表观分布容积(7~10 L·kg-1),能很好地渗透到组织.美国的一项调查显示,替加环素对临床分离的MRSA 2000余株,均有抗菌活性.FDA批准其用于,治疗复杂的皮肤软组织感染(包括MRSA引起的)和敏感菌引起的腹腔感染(不包括MRSA引起的).另外在肝硬化的患者用量,应该减少.它的主要不良反应是胃肠道反应:恶心、呕吐. ???? 特力万星(telavancin) MRSA、万古霉素半成品耐药性金黄色葡萄球菌/万古霉素半成品敏感金黄色葡萄球菌(VISA/VRSA)等革兰阳性球菌均有效的杀菌,它对达托霉素、利奈唑胺耐药的MRSA也有效,每天给药一次.由于它在肾脏消除,对于肾功能不全的患者,应该调整剂量.两项临床试验表明,特力万星和万古霉素对复杂皮肤软组织感染的治愈率分别是91%和86%.特力万星和万古霉素对医院获得肺炎的治愈率分别是82%和74%.特力万星的主要不良反应是:皮疹、低血钾症、QT间期延长及肌酸酐升高. ? 达利万星(dalbavancin) 与特力万星的抗菌谱相同,它的半衰期很长,大约200 h,所以每周给药1次,在尿和粪便清除.一项研究表明,达利万星和利奈唑胺在复杂皮肤软组织感染治疗中,细菌的清除率分别是91%和89%.另一项研究表明,其可以用于血流感染治疗.它的不良反应主要是胃肠道反应. ? 奥利万星(oritavancin) 是半合成的脂糖肽类浓度依赖性杀菌剂,抑制细菌细胞壁的合成,破坏细菌的细胞膜.对万古霉素耐药肠球菌(VRE),MRSA,VISA和VRSA均有效.每日给药一次,半衰期是400 h,2周后组织的吞噬细胞里,仍然有药物存在. 头孢吡普(ceftobiprole) 是新的广谱头孢菌素类抗生素,对MRSA、VISA及VRSA都有效,为时间依赖性杀菌剂.因为通过尿排泄,对于肾功能受损患者,需要调整剂量.两项临床试验表明,头孢吡普和万古霉素对复杂皮肤软组织感染的治愈率分别是90%和86%. ? Ceftaroline 是新的广谱头孢菌素类抗生素,对MRSA、VISA及VRSA都有效.为时间依赖性杀菌剂,静脉给药,600mg每天2次,因为通过尿排泄,对于肾功能受损患者,需要调整剂量.临床试验表明,ceftaroline对复杂皮肤软组织感染的治愈率约95%. ?? 其他 夫西地酸、磷霉素、莫匹罗星、利福平、氯霉素、克林霉素及复方新诺明等,对MRSA也有一定作用.一些新型的抗生素正在研究中. 理想的对抗MRSA的抗生素,需要具备以下几个条件:快速杀菌;极好的组织渗透性;PK/PD参数指导用药剂量;治疗过程中较低产生耐药;副作用小;临床和微生物学均有效;而具备以上所有条件的理想抗生素,是不存在的.MRSA对β内酰胺类、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类及氨基糖苷类均产生耐药.WHO指出,临床上面临的最大的问题就是,抗生素的耐药.MRSA感染的治疗,存在两难境地:一方面治疗MRSA的药物是有限的;另一方面在有限的治疗药物里,很容易产生耐药.万古霉素、利奈唑胺、达托霉素及替加环素等这些抗MRSA的药物,在治疗过程中发挥了很大的作用,但是每个药物都有各自的不足,而抗生素的联合治疗,可以弥补单一治疗失败的不足.联合用药的目的:增加细菌清除率、防止耐药的产生、确保感染部位有足够的药物浓度等.一些学者对抗生素的联合对MRSA的作用进行研究:万古霉素与利福平、万古霉素与奎奴普丁/达福普汀、达托霉素与利福平或庆大霉素、利奈唑胺与利福平或庆大霉素、利福平与甲氧苄啶/磺胺甲基异噁唑、达托霉素与利奈唑胺及夫西地酸与磷霉素 【不良反应】 国家不良反应监测中心第四十二期《药品不良反应信息通报》 关注吡格列酮的膀胱癌风险? 吡格列酮为抗糖尿病药物,由于临床前和上市后研究发现该药可能增加罹患膀胱癌的风险,国内外药品管理机构先后开展了对吡格列酮的安全性评估,并采取了相关监管措施.为使广大医务人员和患者了解该药品的使用风险,权衡用药利弊,指导临床合理用药,特发布此期药品不良反应信息通报. 一、 产品的基本情况 吡格列酮为噻唑烷二酮类2型糖尿病治疗药,可减少胰岛素抵抗性,抑制肝脏葡萄生成,提高外周组织的葡萄糖利用,从而降低血糖. 吡格列酮于1999年首先在美国和日本上市,2000年通过集中审批程序在欧盟获准上市,目前该药品已在全球100余个国家销售和使用.我国于2004年首次批准吡格列酮进口,目前有包括天津武田药品有限公司在内的国内制剂生产企业20余家,产品包括片剂、胶囊剂、复方制剂(与二甲双胍),商品名包括:艾可拓、瑞彤、艾汀、卡司平等. 国内批准的同类药物还有罗格列酮(商品名:文迪雅、爱能等),该药因存在严重心血管安全性问题,卫生部和国家食品药品监督管理局已于2010年9月发布了严格限制罗格列酮使用的风险管理措施. 二、 国外有关膀胱癌的研究、评估及风险管理 因为临床前动物试验和上市后人体研究提示吡格列酮可能增加膀胱癌的发生风险,上市许可持有者根据美国药品监督管理部门的要求开展了一项长达十年的流行病学研究.该项研究采集了美国凯泽永久健康研究中心北加州糖尿病登记处自1997-2002年间19万糖尿病患者的数据.对这些数据的中期分析结果显示,吡格列酮的使用与膀胱癌的发生没有显著相关性(HR=1.2,95%CI 0.9-1.5),然而随着使用时间的延长和累积剂量的增加,罹患膀胱癌的风险显著增加(暴露时间大于24个月,HR=1.5, 95%CI 1.1-2.0;累积剂量大于28克,HR=1.5,95%CI 1.1–2.2).根据此项研究结果,美国食品药品管理局于发布了警示信息,并统一修订了吡格列酮说明书,增加对膀胱癌风险的进一步提示. 法国卫生部门也组织开展了一项有关吡格列酮和膀胱癌风险的流行病学研究.该项研究采集了法国国民健康保障体系和医疗信息系统自2006-2009年间约150万名糖尿病患者的数据.研究显示,使用吡格列酮和膀胱癌的发生之间具有统计学意义的相关性(HR=1.22,95%CI 1.05-1.43),对于吡格列酮累积剂量较大以及长期使用的患者,膀胱癌的发生风险更高.在评估了此项研究以及其他相关数据后,2011年6月法国宣布暂停使用含吡格列酮的药物. 鉴于已公布的流行病学研究结果以及法国采取的措施,欧洲药品管理局在欧盟范围内开展了针对吡格列酮与膀胱癌风险的评估工作.经过多次专家会讨论,欧洲药品管理局人用药品委员会得出结论,认为不同来源的证据显示吡格列酮可能轻度增加膀胱癌的发生风险,尤其是长期、高累积剂量的治疗,并决定修订产品说明书,将膀胱癌患者、有膀胱癌病史或出现未明原因血尿的患者列入使用禁忌,同时决定采取其他一些措施将吡格列酮升高的膀胱癌风险降至可接受的水平. 三、 国内外上市后监测数据 截至2011年8月底,国家药品不良反应监测中心数据库中共检索到吡格列酮病例报告573例,不良反应表现共计720例次,主要不良反应为水肿(以下肢水肿常见)、头疼、头晕、恶心、皮疹、低血糖反应等.严重不良反应表现为:心衰、严重肝功能异常、低血糖昏迷等,未见膀胱癌病例报告. 截至2011年7月底,世界卫生组织药品不良反应数据库中共收到吡格列酮病例报告6700余份,主要不良反应表现为:水肿(全身性水肿、末稍水肿)、体重增加、心力衰竭、血糖异常、呼吸困难、肝功能异常、头晕、头痛等.其中明确为膀胱癌或膀胱乳头瘤的病例64例次,占所有病例报告的0.95%. 截至2011年3月,武田公司全球范围内共收到膀胱癌病例68例,其中42例是在美国2010年9月发布警示信息后收到的,这42例中有27例来自美国和加拿大. 四、 建议 流行病学研究提示,吡格列酮的使用可能小幅增加膀胱癌的发生风险,长期使用风险增加更明显.吡格列酮导致膀胱癌的作用机制尚不清楚,且膀胱癌有一定的背景发生率,可能为判断吡格列酮与膀胱癌的因果关注带来困难.鉴于吡格列酮流行病学研究提示的结果,医务人员和患者应该对吡格列酮的膀胱癌风险进行关注,采取适当措施防范吡格列酮可能带来的疾患,主动报告药品的不良反应. 目前,药品监管部门正在与生产企业共同研究说明书更新事宜,在此期间,我们向广大医务人员和患者提出以下建议: 1、 膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮. 2、 在有效治疗的前提下,尽量使用低剂量的吡格列酮. 3、 使用吡格列酮治疗,尤其是长期或高剂量治疗的患者,应定期进行检查,如尿液检查. 4、 如患者在使用吡格列酮过程中如出现血尿、尿频、尿急、排尿疼痛等症状,应立即就诊. 5、 吡格列酮为处方药,患者应在医生的指导下使用.医生应定期评估吡格列酮的治疗效益,权衡用药利弊,为患者制定合理、安全的糖尿病治疗方案. 新版与2004版《药品不良反应报告和监测管理办法》对比 2011年5月24日,新修订《药品不良反应报告和监测管理办法》正式颁布,并将于7月1日正式施行.卫生部和国家食品药品监督管理局针对2004版存在的一些问题对其进行了补充、完善和修改,使其更加符合当前以及今后一段时间内的监管要求.下面对新版《药品不良反应报告和监测管理办法》中相关内容与2004版作一对比. 类别《药品不良反应报告和监测管理办法》 新版2004版 包含内容 共8章67条,包括总则、职责、报告与处置、重点监测、评价与控制、信息管理、法律责任和附则. 共6章33条,包括总则、职责、报告、评价与控制、处罚和附则. 报告第二十一条 药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告,其中死亡病例须立即报告;其他药品不良反应应当在30日内报告.有随访信息的,应当及时报告. 第十三条 药品生产、经营企业和医疗卫生机构……发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理,并填写《药品不良反应/事件报告表》,每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告,其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告,死亡病例须及时报告. 第二十七条 药品生产、经营企业和医疗机构获知或者发现药品群体不良事件后,应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的县级药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构,必要时可以越级报告;同时填写《药品群体不良事件基本信息表》(见附表2),对每一病例还应当及时填写《药品不良反应/事件报告表》,通过国家药品不良反应监测信息网络报告. 第十七条 药品生产、经营企业和医疗卫生机构发现群体不良反应,应立即向所在地的省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局、卫生厅(局)以及药品不良反应监测中心报告.省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局应立即会同同级卫生厅(局)组织调查核实,并向国家食品药品监督管理局、卫生部和国家药品不良反应监测中心报告. 第三十一条 医疗机构发现药品群体不良事件后应当积极救治患者,迅速开展临床调查,分析事件发生的原因,必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施. — 附则—第三十条 药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据,不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据. 类别《药品不良反应报告和监测管理办法》 新版2004版法律责任/处罚第六十条 医疗机构有下列情形之一的,由所在地卫生行政部门给予警告,责令限期改正;逾期不改的,处三万元以下的罚款.情节严重并造成严重后果的,由所在地卫生行政部门对相关责任人给予行政处分: (一)无专职或者兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作的; (二)未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理的; (三)不配合严重药品不良反应和群体不良事件相关调查工作的. 药品监督管理部门发现医疗机构有前款规定行为之一的,应当移交同级卫生行政部门处理.卫生行政部门对医疗机构作出行政处罚决定的,应当及时通报同级药品监督管理部门. 第二十七条 省级以上(食品)药品监督管理部门对药品生产、经营企业和除医疗机构外的药品使用单位有下列情形之一的,视情节严重程度,予以责令改正、通报批评或警告,并可处以一千元以上三万元以下的罚款;情节严重并造成不良后果的,按照有关法律法规的规定进行处罚. (一)无专职或兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作的; (二)未按要求报告药品不良反应的; (三)发现药品不良反应匿而不报的; (四)未按要求修订药品说明书的; (五)隐瞒药品不良反应资料. 医疗卫生机构有以上行为之一的,由(食品)药品监督管理部门移交同级卫生主管部门进行处理. 附则(下列用语的含义) 药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应. 药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应. 药品不良反应报告和监测 是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程. 药品不良反应报告和监测 是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程. 严重药品不良反应 是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应: 1.导致死亡; 2.危及生命; 3.致癌、致畸、致出生缺陷; 4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; 5.导致住院或者住院时间延长; 6.导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的. 药品严重不良反应 是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应: 1.引起死亡; 2.致癌、致畸、致出生缺陷; 3.对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残; 4.对器官功能产生永久损伤; 5.导致住院或住院时间延长. 新的药品不良反应 是指药品说明书中未载明的不良反应.说明书中已有描述,但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的,按照新的药品不良反应处理. 新的药品不良反应 是指药品说明书中未载明的不良反应. 药品群体不良事件 是指同一药品在使用过程中,在相对集中的时间、区域内,对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁,需要予以紧急处置的事件. 同一药品:指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品. — 药品重点监测 是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况,研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等,开展的药品安全性监测活动. — 【健康生活】 慢阻肺患者 过冬三注意 11月16日为世界卫生组织倡导的世界慢阻肺日."慢阻肺"全称:慢性阻塞性肺疾病(英文简称"COPD"),主要症状为长时间咳嗽、咳痰以及气短,是慢性支气管炎和肺气肿的总称.慢阻肺患者病情易受气候变化影响,在冬季冷空气刺激下,不少慢阻肺患者因病情加重或出现慢阻肺合并症而紧急住院.湖南省长沙市疾病预防控制中心提醒市民:慢阻肺患者过冬,要特别注意以下三点:戒烟、防寒、远离粉尘. ????慢阻肺具有持续进展、不可逆转的特征,患者长时间咳嗽、咯痰、气促,并且逐渐加重,可致使呼吸功能逐渐下降,最终导致呼吸衰竭而危及生命.吸烟、粉尘、化学污染、空气质量下降等都会不同程度地损伤肺部,诱发慢阻肺.早发现早治疗可减缓慢阻肺发病,并可预防肺组织破坏. ????慢阻肺的发生有多重因素在起作用,其中又以吸烟为最.统计资料表明,发达国家80%~90%的慢阻肺患者与吸烟有关,我国则有70%的慢阻肺患者是吸烟"瘾君子".戒烟可以最大程度地避免慢阻肺,而且还能阻止病情进一步发展.不吸烟者则要注意远离吸烟环境,避免被动吸烟. ????慢阻肺的急性发作大多都在气候寒冷的季节.注意防寒保暖、预防感冒对慢阻肺患者尤其重要.建议老年人及慢阻肺患者尽早接种流感疫苗,以防感冒诱发或加重慢阻肺病情.冬季冷空气来袭时,慢阻肺患者外出尽量戴口罩,避免冷空气直接刺激呼吸道;居室内一定要注意通风,避免空气污浊引发呼吸道病症;有晨练习惯的老人在冬季应将晨练时间推后. ????职业性粉尘、污浊的室内外空气、油烟等都可能加重慢阻肺患者病情,因此,一旦确诊为慢阻肺患者,应立即离开粉尘作业环境.同时积极改善居室空气质量.如:科学装修,打扫卫生时避免扬起尘土,注意开窗通风,厨房安装强力抽油烟设备等. 秋冬养生怎样泡好脚 医学典籍记载:"人之有脚,犹似树之有根,树枯根先竭,人老脚先衰."因而早在几千年前,中医就很重视对双足的锻炼和保养,并运用热水泡脚按摩(足疗)来防病治病.在中国的历史长河中更是不乏名人靠足浴养生保健的故事:唐朝一代美女杨贵妇经常靠足浴来养颜美容;宋朝大文豪苏东坡每晚都运用足浴来强身健体;清代名臣曾国藩更是视"读书"、"早起"和"足浴保健"为其人生的三大得意之举.中医认为"春浴足,可疏肝升阳;夏浴足,可固气养心;秋浴足,可润肺健脾;冬浴足,可暖肾培元."的记载,正是对中药足疗功能的形象概括.? ???现代科研表明,人的双脚上存在着与各脏腑器官相对应的反射区(穴位),刺激这些反射区,可以促进人体血液循环,调理内分泌系统,增强人体机能,取得防病治病的自我保健效果. ??? 湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿科医师叶勇介绍,每天若泡脚15分钟就能发挥保健作用,如把双脚浸入到40摄氏度左右的热水中,约15-20分钟后头痛会明显缓解.这是因为双脚血管扩张,血液从头部流向脚部,可相对减少脑充血,从而缓解头痛.对于感冒发热病引起的头痛,热水泡脚还有助于退热.如果在泡脚同时能不断用手按摩涌泉穴及按压大脚趾后方偏外侧足背的太冲穴,还有助于降低血压;揉按足三里穴、三阴交穴可以防治脾胃病.坚持科学的足浴,对于缓解现代城市人群易发的各种职业病,往往可以收到事半功倍之效. 足浴保健疗法又分为普通热水足浴疗法和中药足浴疗法.普通热水足浴疗法是指通过水的温热和机械作用,刺激足部各穴位,促进气血运行、畅通经络、改善新陈代谢,进而起到防病及自我保健的效果.中药足浴疗法是指选择适当的药物,水煎后兑入温水,然后进行中药足浴,让药液离子在水的温热作用和机械作用下通过粘膜吸收和皮肤渗透进入到人体血液循环进而输送到人体的全身脏腑达到防病、治病的目的.对于是否要放中药,可视情况而定.许多专家认为如果用热水泡就能出汗,说明经络很通,就不用放中药;如果泡30分钟还不出汗,那就需要加一些中药进去.加中药的目的,主要是活血驱寒.之于要加什么样的中药呢,最好找中医专家经过辨证论治再加放适宜自身的中药.怎样算是泡好脚了呢?那就是泡到你的后背感觉有点潮,或者额头出汗了,就算是好了.注意,千万不要出大汗.因为汗为心之液,出汗太多会伤心,只要出微汗就可以了.而泡脚的桶子正确选择是,买一个比较深的木桶,要能把小腿整个放进去.为什么要选择木桶呢?一是比较容易保温,二是贴近自然.也有专家认为,肝主木,肾主水,这么一泡,可以帮助肝肾排毒. 叶勇提醒大家,泡脚好处多多,却并不是人人都适合,哪些人不宜泡脚呢?1、太饱太饿时都不易泡脚.2、严重心脏病、低血压病人当心晕厥.3、糖尿病患者千万留意水温.4、脚气患者要小心感染.患有脚气的人,病情严重到起疱时,就不宜用热水泡脚,因为这样很容易造成伤口感染.足部有炎症、皮肤病,外伤或皮肤烫伤者也不易泡脚.5、老人泡脚不要泡太久.老人每日临睡前泡脚20分钟为佳. 泡脚既可以通经络排毒素,又可以养阳气补脏腑.所以会养生的人一定会养脚.一年四季用热水泡脚对人体皆有好处. 全球最健康长寿的食物 苹果:每日吃一个苹果可以大幅降低患老年痴呆症的风险.苹果含有的栎精不仅具有消炎作用,还能阻止癌细胞发展.苹果同时富含维生素和矿物质,能够提高人体免疫力,改善心血管功能. 鱼:关心心脏健康的人应当多吃鱼,每周做三顿鱼菜或每天吃30克鱼肉,能够使中风风险降低50%.医学研究证明,经常吃鱼的日本人和爱斯基摩人与很少吃鱼的民族相比,患心血管疾病的比例要小得多. 大蒜:大蒜不仅能够防治感冒,还能降低胃癌、肠癌风险,增强消化功能.另外大蒜还能很好地净化血管,防止血管堵塞,有效预防血管疾病. 草莓:只要多吃草莓就能充分补充维生素C,草莓同时富含铁,可以提高机体免疫能力.草莓中的染色物质和香精油,能形成特别酶,预防癌症. 胡萝卜:胡萝卜富含β—胡萝卜素,不仅能够保护基因结构,预防癌症,还能改善皮肤,增强视力. 香蕉:香蕉是碳水化合物含量最高的水果,还含有各种各样的微量元素,能阻止糖迅速进入血液,其中镁含量丰富,吃上1根香蕉就能满足人体24小时所需镁元素的1/6. 绿茶:决定绿茶神奇功效的成分是儿茶酚,这种生物活性物质能防止动脉粥样硬化和前列腺癌,同时对减肥也大有帮助,不过为了燃烧多余脂肪,每日至少应喝4大杯绿茶水. 大豆:大豆富含卵磷脂和维生素B,能够提高思维能力,促进神经系统功能.大豆还是重要的植物蛋白来源,尽管欧洲人还不习惯这种食品,但最新研究证实它确实对健康有益. 牛奶:牛奶是主要营养食品,富含高蛋白、易吸收的脂肪和乳糖.牛奶富含钙,从小喝牛奶积聚的钙能在年老时预防骨质疏松症,同时也是保障神经系统和肌肉骨骼正常常功能所不可缺少. 辣椒:红辣椒能够促进新陈代谢,帮助减肥,辣椒素能刺激胃液分泌,防止肠胃中有害细菌的滋生.甜辣椒同样有益健康,它富含维生素C,能够预防癌症和心血管疾病,延缓衰老. 怀孕前不该吃的几种食物 其实很多食物都会影响人们的生育能力.如果你正准备要一个小宝宝,就要少吃以下13种食物: 其实很多食物都会影响人们的生育能力.如果你正准备要一个小宝宝,就要少吃以下13种食物: 1、辛辣食物 辣椒、胡椒、花椒等调味品刺激性较大,多食可引起正常人便秘.若计划怀孕或已经怀孕的孕妇食用大量这类食品后,同样会出现消化功能的障碍.因此,建议您尽可能避免摄入此类食品. 2、酒 酒精是导致胎儿畸形和智力低下的重要因素. 3、过多的糖 糖在人体内的代谢会大量消耗钙,孕期钙的缺乏,会影响胎儿牙齿、骨骼的发育.糖不是基本的营养物质,但会造成孕妇超重. 4、味精 味精的成分是谷氨酸钠,进食过多可影响锌的吸收,不利于胎儿神经系统的发育. 5、人参、桂圆: 中医认为孕妇多数阴血偏虚,食用人参会引起气盛阴耗,加重早孕反应、水肿和高血压等;桂圆辛温助阳,孕妇食用后易动血动胎.因此,建议您食用前谨慎考虑. 6、腌制食品 这类食品虽然美味,但内含亚硝酸盐、苯丙芘等,对身体很不利. 7、各种"污染"食品 应尽量选用新鲜天然食品,避免食用含食品添加剂、色素、防腐剂的食品,熟食.水果等要洗净后才食用,以避免农药残留. 8、含咖啡因的食品 准备怀孕的女性不要过多饮用咖啡、茶以及其他含咖啡因的饮料和食品.某些国外专家研究后认为,咖啡因作为一种能够影响到女性生理变化的物质可以在一定程度上改变女性体内雌、孕激素的比例,从而间接抑制受精卵在子宫内的着床和发育. 9、胡萝卜 胡萝卜含有丰富的胡萝卜素、多种维生素以及对人体有益的其它营养成分.美国新泽西州罗特吉斯医学院的妇科专家研究发现,妇女过多吃胡萝卜后,摄入的大量胡萝卜素会引起闭经和抑制卵巢的正常排卵功能.因此,欲生育的妇女不宜多吃胡萝卜. 10、向日葵籽 葵花子的蛋白质部分含有抑制睾丸成分,能引起睾丸萎缩,影响正常的生育功能,故育龄青年不宜多食. 11、大蒜 多食大蒜克伐人的正气,还有明显的杀灭精子的作用,育龄青年如食用过多,对生育有着不利的影响,故不宜多食. 12、烤牛羊肉 吃烤牛羊肉是内蒙古、新疆等地居民习惯,有人发现爱吃烤羊肉的少数妇女生下的孩子患有弱智、瘫痪或畸形.经过调查和现代医学研究,这些妇女和其所生的畸形儿都是弓形虫感染的受害者. 13、低脂牛奶 全脂和低脂牛奶的动物脂肪含量相差百分之一至二,尽管低脂牛奶的脂肪含量是比较低,但计划要宝宝的准妈妈可要谨慎哦! 据英国媒体近日报道,哈佛公共卫生系的最新研究显示,食用低脂肪牛奶会增加妇女无卵性不孕的风险.由于饮食指南建议消费者食用三次或更多次的低脂肪牛奶. 因为一方面营养学家认为低脂肪牛奶可以降低心脏病风险,而另一方面消费者也认为低脂肪牛奶可以保持体形.但是哈佛公共卫生系的最新研究表示,食用低脂肪牛奶也会增加妇女无卵性不孕的风险.在跟踪研究了18000名已婚妇女之后,哈佛公共卫生系的营养研究员查沃罗发现,在3430起未孕妇女案例中,其中有438起是由于妇女未排卵造成的. 特别提醒:孕前用药禁忌 夫妻双方在孕前服药,会影响将来胎儿的生长发育吗?有研究表明,许多药物会影响精子与卵子的质量,或者使胎儿致畸."忽略用药问题"必须引起准爸爸准妈妈的警惕. 需要长时间服用某种药物的妻子、丈夫都需经医生指导,才能确定受孕时间. 有些药物,如激素、某些抗生素、止吐药、抗癌药、安眠药等,都会对生殖细胞产生一定程度的影响.卵子从初期卵细胞到成熟卵子约14天,在此期间卵子最容易受药物的影响.一般说,女性在停药20天后受孕,比较安全;但有些药物的影响时间可能更长.因此有长期服药史的妈妈一定要咨询医生,才能确定安全受孕时间. 另外,很多药物对男性的精子质量产生不良影响,如抗组织胺药、抗癌药、咖啡因、吗啡、类固醇、利尿药等.这些药物不仅可致新生儿缺陷,还可导致婴儿发育迟缓、行为异常等.准备怀孕的男性.一定要在医生指导下服药. 在计划怀孕期内需要自行服药的妻子,应避免服用药物标识上有"孕妇禁服"字样的药物. 慎服中药.因为中药是复方药物,对于生殖细胞的影响不容易被察觉,而许多人始终认为中药性温,补身无害,甚至随便去药房抓药使用.
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更新时间：2014-08-27
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【药事管理与信息】 《药品差比价规则》正式实施 据国家发展和改革委员会价格司1日介绍,为防止一些药企通过改换剂型、规格或包装等逃避价格监管变相涨价,国家发展改革委决定将试行数年的《药品差比价规则》正式公布实 施,要求相同有效成分的药品,不得以名称不同、包装材料不同等为由,制定不同价格. 据国家发展改革委价格司有关人 员介绍,近年来,药品剂型、规格、包装材料和形式不断翻新,一些企业通过改换剂型、规格或包装等逃避价格监管变相涨价,加重了社会医药费用负担.针对这些问题,国家发展改革委研究提出了"按照药品通用名称,选择有代表性的剂型规格制定最高零售价格,其他剂型规格以代表品为基础,按照合理的差价比价关系核定价格"的管理方法. 《规则》明确规定了同种药品不同剂型、规格或包装之间最高零售价格的核定原则和方法,要求同种药品不同剂型和规格的价格应当以代表品为基础,按照规定的差比价关系核定.其中 代表品按照临床常用、价格合理、成本和供求状况具有典型性的原则选择. 《规则》还规定了临床常用剂型之间的比价关系,防止企业通过变换剂型不合理涨价;确定了不同含量、装量、包装数量之间的比价关系,防止企业通过变换规格包装不合理涨价. 关于印发《医疗机构药品监督管理办法(试行)》的通知 国食药监安[2011]442号省、自治区、直辖市食品药品监督管理局(药品监督管理局),新疆生产建设兵团食品药品监督管理局: 为加强医疗机构药品监督管理,健全药品质量保证体系,强化医疗机构药品质量意识,保障人民群众用药安全,依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》,国家食品药品监督管理局制定了《医疗机构药品监督管理办法(试行)》,现予印发,请遵照执行. 国家食品药品监督管理局 二一一年十月十一日 医疗机构药品监督管理办法(试行) 第一章 总则第一条 为加强医疗机构药品质量监督管理,保障人体用药安全、有效,依据《中华人民共和国药品管理法》(以下简称《药品管理法》)、《中华人民共和国药品管理法实施条例》(以下简称《药品管理法实施条例》)等法律法规,制定本办法. 第二条 本办法适用于中华人民共和国境内医疗机构药品质量的监督管理,医疗机构购进、储存、调配及使用药品均应当遵守本办法. 第三条 国家食品药品监督管理局主管全国医疗机构药品质量监督管理工作,地方各级药品监督管理部门主管本行政区域内医疗机构药品质量监督管理工作. 第四条 医疗机构应当建立健全药品质量管理体系,完善药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度,做好质量跟踪工作,并明确各环节中工作人员的岗位责任. 医疗机构应当有专门的部门负责药品质量的日常管理工作;未设专门部门的,应当指定专人负责药品质量管理. 第五条 医疗机构应当向所在地药品监督管理部门提交药品质量管理年度自查报告,自查报告应当包括以下内容: (一)药品质量管理制度的执行情况; (二)医疗机构制剂配制的变化情况; (三)接受药品监督管理部门的监督检查及整改落实情况; (四)对药品监督管理部门的意见和建议. 自查报告应当在本年度12月31日前提交. 第二章 药品购进和储存 第六条 医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品. 医疗机构使用的药品应当按照规定由专门部门统一采购,禁止医疗机构其他科室和医务人员自行采购. 医疗机构因临床急需进口少量药品的,应当按照《药品管理法》及其实施条例的有关规定办理. 第七条 医疗机构购进药品,应当查验供货单位的《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》和《营业执照》、所销售药品的批准证明文件等相关证明文件,并核实销售人员持有的授权书原件和身份证原件.医疗机构应当妥善保存首次购进药品加盖供货单位原印章的前述证明文件的复印件,保存期不得少于5年. 第八条 医疗机构购进药品时应当索取、留存供货单位的合法票据,并建立购进记录,做到票、账、货相符.合法票据包括税票及详细清单,清单上必须载明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容,票据保存期不得少于3年. 第九条 医疗机构必须建立和执行进货验收制度,购进药品应当逐批验收,并建立真实、完整的药品验收记录.医疗机构接受捐赠药品、从其他医疗机构调入急救药品也应当遵守前款规定. 第十条 药品验收记录应当包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容.验收记录必须保存至超过药品有效期1年,但不得少于3年. 第十一条 医疗机构应当建立健全中药饮片采购制度,按照国家有关规定购进中药饮片. 第十二条 医疗机构应当有专用的场所和设施、设备储存药品.药品的存放应当符合药品说明书标明的条件.医疗机构需要在急诊室、病区护士站等场所临时存放药品的,应当配备符合药品存放条件的专柜.有特殊存放要求的,应当配备相应设备. 第十三条 医疗机构储存药品,应当按照药品属性和类别分库、分区、分垛存放,并实行色标管理.药品与非药品分开存放;中药饮片、中成药、化学药品分别储存、分类存放;过期、变质、被污染等药品应当放置在不合格库(区). 第十四条 医疗机构应当制定和执行药品保管、养护管理制度,并采取必要的控温、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等措施,保证药品质量. 第十五条 医疗机构应当配备药品养护人员,定期对储存药品进行检查和养护,监测和记录储存区域的温湿度, 维护储存设施设备,并建立相应的养护档案. 第十六条 医疗机构应当建立药品效期管理制度.药品发放应当遵循"近效期先出"的原则. 第十七条 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当严格按照相关行政法规的规定存放,并具有相应的安全保障措施. 第三章 药品调配和使用 第十八条 医疗机构应当配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作. 第十九条 医疗机构用于调配药品的工具、设施、包装用品以及调配药品的区域,应当符合卫生要求及相应的调配要求. 第二十条 医疗机构应当建立最小包装药品拆零调配管理制度,保证药品质量可追溯. 第二十一条 医疗机构配制的制剂只能供本单位使用.未经省级以上药品监督管理部门批准,医疗机构不得使用其他医疗机构配制的制剂,也不得向其他医疗机构提供本单位配制的制剂. 第二十二条 医疗机构应当加强对使用药品的质量监测.发现假药、劣药的,应当立即停止使用、就地封存并妥善保管,及时向所在地药品监督管理部门报告.在药品监督管理部门作出决定之前,医疗机构不得擅自处理.医疗机构发现存在安全隐患的药品,应当立即停止使用,并通知药品生产企业或者供货商,及时向所在地药品监督管理部门报告.需要召回的,医疗机构应当协助药品生产企业履行药品召回义务. 第二十三条 医疗机构不得采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药. 第二十四条 医疗机构应当逐步建立覆盖药品购进、储存、调配、使用全过程质量控制的电子管理系统,实现药品来源可追溯、去向可查清,并与国家药品电子监管系统对接. 第二十五条 医疗机构应当每年组织直接接触药品人员进行健康检查,并建立健康档案.患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的,不得从事直接接触药品的工作. 第二十六条 医疗机构应当定期组织从事药品购进、保管、养护、验收、调配、使用的人员参加药事法规和药学专业知识的培训,并建立培训档案. 第四章 监督检查 第二十七条 药品监督管理部门应当对医疗机构药品购进、储存、调配和使用质量情况进行监督检查,并建立医疗机构监督检查档案.监督检查情况和处理结果应当形成书面记录,由监督检查人员签字后反馈被检查单位.对检查中发现的问题需要其他部门处理的,应当及时移送. 第二十八条 医疗机构应当积极配合药品监督管理部门依法对药品购进、储存、调配和使用质量情况进行监督检查,如实提供与被检查事项有关的物品和记录、凭证以及医学文书等资料,不得拒绝和隐瞒. 第二十九条 药品监督管理部门应当加强对医疗机构药品的监督抽验.国家或者省级药品监督管理部门应当定期发布公告,公布对医疗机构药品质量的抽查检验结果.对质量抽验结果有异议的,其复验程序按照相关规定执行. 第三十条 药品监督管理部门应当根据实际情况建立医疗机构药品质量管理信用档案,记录日常监督检查结果、违法行为查处等情况. 第三十一条 药品监督管理部门接到有关医疗机构药品质量方面的咨询、投诉、举报,应当及时受理,并进行核实、答复、处理;对不属于本部门职责的,应当书面通知并移交有关部门处理. 第三十二条 药品监督管理部门可以根据医疗机构药品质量管理年度自查报告、日常监督检查情况、不良信用记录以及人民群众的投诉、举报情况,确定若干重点监督检查单位,相应增加对其进行监督检查的频次,加大对其使用药品的质量抽验力度. 第五章 法律责任 第三十三条 违反本办法第六条第一款规定,从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品的,由药品监督管理部门按照《药品管理法》第八十条规定处罚.对违反本办法第六条第二款规定,医疗机构其他科室和医务人员自行采购药品的,责令医疗机构给予相应处理;确认为假劣药品的,按照《药品管理法》有关规定予以处罚. 第三十四条 违反本办法第十二条第一款规定,不按要求储存疫苗的,按照《疫苗流通和预防接种管理条例》第六十四条规定处罚. 第三十五条 违反本办法第二十一条的规定,擅自使用其他医疗机构配制的制剂的,按照《药品管理法》第八十条规定处罚;未经批准向其他医疗机构提供本单位配制的制剂的,按照《药品管理法》第八十四条规定处罚. 第三十六条 违反本办法第二十二条的规定,擅自处理假劣药品或者存在安全隐患的药品的,由药品监督管理部门责令限期追回;情节严重的,向社会公布. 第三十七条 违反本办法第二十三条规定,采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药的,按照《药品流通监督管理办法》第四十二条规定处罚. 第三十八条 违反本办法有关规定,且隐瞒事实,不如实提供与被检查事项有关的物品和记录、凭证以及医学文书等资料,阻碍或者拒绝接受监督检查的,依照《药品管理法实施条例》第七十九条的规定从重处罚. 第三十九条 医疗机构有下列情形之一的,由药品监督管理部门要求其限期整改,逾期不改的,记入医疗机构药品质量管理信用档案,并定期向社会公布: (一)未按照本办法第四条第一款规定建立质量管理制度的; (二)未按照本办法第五条规定提交药品质量管理年度自查报告的; (三)未按照本办法第七条第一款、第八条规定索证、索票查验的; (四)未按照本办法第九条、第十条规定对购进的药品进行验收,做好验收记录的; (五)未按照本办法第十一条规定建立中药饮片采购制度,违反国家有关规定购进中药饮片的; (六)未按照本办法第十二条、第十三条规定储存药品的; (七)未按照本办法第十四条、第十五条规定养护药品的; (八)未按照本办法第十六条规定建立和执行药品效期管理制度的; (九)未按照本办法第十八条规定配备人员的; (十)未按照本办法第十九条规定执行的; (十一)未按照本办法第二十条规定建立最小包装药品拆零调配管理制度并执行的. 第四十条 药品监督管理部门应当加强对本部门工作人员的教育、培训和管理,督促其正确履职.凡不履行本办法规定的职责或者滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,均应当依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理. 第六章 附则第四十一条 省、自治区、直辖市药品监督管理部门可以结合本地实际情况,根据本办法的规定制定实施细则. 第四十二条 本办法自发布之日起施行. 【合理用药】 容易被忽视的抗生素不良反应:药物热 在感染患者尤其是严重感染患者的救治过程中,医生时常会面临病情反复及高热不退的情况,其原因可能为感染控制不力,亦有可能存在着其他原因,而医师能否对其做出正确的判断和及时的处理,不但影响着患者的住院天数和医疗费用,甚至直接决定了疾病的预后.以下是笔者在工作中遇到的一个病例. 典型病例 患者女性,84岁,因"高热3天"入院. 入院当天,患者出现血压下降(70/40 mmHg)和无尿,查体发现其神志不清、两下肺均可闻及湿音;急查血常规示:白细胞(WBC)18*109/L,中性粒细胞82%,血肌酐(Scr)286 mmol/L,血氧饱和度(SpO2)84%;床旁胸片示两下肺炎症.拟诊"重症肺炎、感染性休克",予亚胺培南/西司他丁钠联合利奈唑胺抗感染、呼吸机辅助通气及积极抗休克治疗. 5天后,患者病情逐渐好转,体温降至正常,休克、呼吸衰竭及肾功能不全等症状也基本纠正. 入院第7天,患者再次出现高热,体温达40℃,痰培养发现白色假丝酵母菌生长,先后加用卡泊芬净和伏立康唑等药物治疗1周,效果不佳,仍有高热,胸片提示右下肺实变影较前加重. 在会诊时,笔者发现患者体温呈驰张热,虽然高热超过1周,但其食欲及精神状况均较前明显恢复,没有明确的中毒症状;且血象、血气分析和肾功能均已恢复正常,体格检查也无特殊发现;仔细复读患者的胸片,发现其右下肺实变影其实是胸腔积液及少许肺不张,而肺实质的渗出影已基本被吸收.因此,高度怀疑患者的病情反复并非原发病加重,而很可能是抗生素的不良反应——药物热. 因患者一般情况稳定,我们停用了全部抗感染药物.48小时后,患者的体温逐渐恢复正常,证实了药物热的诊断. 药物热常见吗? 由于种种原因,抗菌药物在我国使用非常广泛,在国家食品药品监督管理局(SFDA)发布的2010年药品不良反应报告中,有一半以上的药物不良反应事件由抗菌药物所致.但多数上报的抗生素不良反应集中于皮肤损害、脏器功能损害及胃肠道损害上,以发热作为唯一或主要表现上报的不良事件还很少.可以想见,大量的药物热病例并未被及时发现或引起重视. 其实,药物热在抗菌药治疗期间并不罕见,许多抗菌药都有较高的药物热发生率.一项纳入390例肺部感染患者的研究显示,在应用抗菌药物治疗7天后,有51例患者(13%)发生了药物热,其中,青霉素类引起药物热的频率最高,达17%,其次为头孢噻肟15%,头孢唑肟14%,头孢匹林10%,头孢呋辛8%,非β-内酰胺类抗菌药引起的药物热较少见.此外,患者年龄越大,发生药物热的频率越低,49岁及以下患者药物热发生率为18.7%,而70岁患者的发生率为8.8%. 药物热常发生于何时及有何特点? 在初次使用抗感染药物的患者中,开始出现药物热的时间平均为6.1天,应用抗结核药患者则多在用药10天甚至2个月后开始发热.但再次使用同一类药物时,患者可在数小时内即出现明显的发热反应. 药物热的热型多样,最常见的为稽留热和驰张热.此外,患者体温的范围也不同,从较低的37.2℃到42.8℃均有报道,其中,以38.9~40.0℃较为普遍. 药物热可以表现为单纯的发热,也可以有一系列的伴发症状.在马科维亚克(Mackowiak)等报告的148例药物热中,有11%的患者出现相对脉缓,而白细胞增多、嗜酸性粒细胞比例增高及皮疹的发生率分别为22%、22%和18%;另有53%患者伴有寒战,使之很难与细菌感染相鉴别. 药物热可能的发生机制有哪些? 药物热的发生可能与下列因素有关. ⑴ 变态反应:药物作为全抗原或半抗原进入人体,与体内的蛋白结合后可产生相应抗体,而所形成的抗原-抗体复合物被吞噬细胞吞噬后即可释放出内源性致热源; ⑵ 有特异性体质的患者在应用某些药物时,可发生溶血性贫血或恶性高热,从而导致药物热发生; ⑶ 在患者服用的药物中混有致热原; ⑷ 病原体被药物大量杀死后释放出异性蛋白或毒素; ⑸ 药物的毒性反应:药物直接刺激机体的体温调节中枢或增加机体代谢,引起周围血管收缩,并使出汗减少. 药物热如何诊断? 应用抗感染药物是感染性疾病最主要的治疗方法,而发热又是感染性疾病最常见的表现之一,因此,在临床抗感染治疗过程中,明确药物热的诊断具有一定难度.有学者尝试用嗜酸性粒细胞数量、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、皮疹和相对缓脉的出现与否等指标辅助诊断药物热,但均未获得理想结果.迄今,药物热的诊断仍是一个排他性诊断,我们必须在除外其他诊断尤其是感染性疾病的诊断后,方可作出明确诊断. 有学者对药物热的诊断提出了如下依据以供参考:①在应用抗菌药物后,患者体温一度下降,而继续用药,体温再次上升,且找不到其他病因;②原有感染性发热者,在应用抗菌药物后体温反较用药前更高,有的患者可追溯到有同样用药后发热史;③发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释,且无继发感染证据,或患者虽有高热,但一般状况良好;④对于非感染性疾病患者,原有疾病的症状正在改善或原无发热而用药后出现发热.有上述任一项者伴或不伴皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等其他过敏反应症状,且在停用可疑药物后体温迅速下降或消退,即可作出药物热诊断. 在临床实际工作中,作出药物热的诊断是十分困难的,它要求临床医师对抗感染药物有全面的了解,并具备严谨缜密的临床思维,在综合分析患者的临床表现、用药史及实验室检查结果的基础上,方可做出判断.在临床上,药物热被误诊为新发感染或原有感染加重较为常见,并进而采取进一步检查、积极查找病原体、增加用药量、更换抗菌药物及延长疗程等措施,从而导致抗菌药物过度使用.这不仅造成医疗资源的巨大浪费,还会造成患者病情的延误甚至危及生命. 药物热如何治疗? 药物热一般无须特殊治疗,最好的治疗方法是停用一切可疑药物.一般而言,患者的发热多在停药后的48~72小时消退,对于肝、肾功能不全或体内有明显药物蓄积者,停药至体温正常时间可能长达1周.补液有利于药物的排泄,重症患者可应用肾上腺皮质激素,对高热或超高热患者可同时进行物理降温.但对酒精过敏者,禁用酒精擦浴及以酒精作溶剂的药物.值得注意的是,钙剂、抗组胺药及解热镇痛药亦可引起药物热.对于感染尚未控制,治疗不能中断的患者,可行替代药物治疗.若所用药物无法被取代而必须继续使用,则可考虑从小剂量开始逐步进行脱敏治疗,并酌情加用解热镇痛药、抗组织胺药或激素.对于严重高热患者,应果断停用所有药物,改用其他药物或不用药,观察1~2天,若患者体温继续升高,则可排除药物热;若体温呈下降趋势并逐渐恢复正常,一般不须特殊处理. 小结 抗感染药物的不良反应是每位临床医师都要面临的一个严峻挑战.在抗感染药物引起的众多的不良反应中,药物热常被原发疾病的表现所掩盖,导致诊断困难.医师在使用抗感染药物时,应提高对药物热的警惕,但是更重要的是,应尽量减少不必要的抗生素使用,这或许是最好的预防药物热方法. 抗菌药物联合与单用对比循证分析 抗生素联合治疗的目的在于:扩大初始经验性治疗覆盖面,提高治疗方案合理性;通过抗生素间协同作用,增加疗效;用于单药治疗不足以控制的多重感染;减少某些具有较强毒副作用药物的剂量,从而减少不良反应;防止和减少细菌耐药. ??? ?但联合治疗亦有如下缺点:支持联合治疗的证据主要源自体外实验观察结果;某些药物联合将产生拮抗作用;联合用药毒副作用增加,削弱了其减少细菌耐药的优势;同时使用多种抗生素可增加多重耐药菌的产生. 社区获得性肺炎(CAP) ????2007年美国成人CAP诊疗指南推荐,对入住普通病房者,可予呼吸喹诺酮类单药或β-内酰胺类+大环内酯类联合治疗;对入住重症监护病房(ICU)而无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或假单胞菌感染风险者,可予β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类或大环内酯类;如合并假单胞菌感染,则使用β-内酰胺类(哌拉西林-三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星,β-内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素或氟喹诺酮类.对青霉素过敏者,可用氨曲南替代β-内酰胺类. ???? 联合?一些关于CAP治疗的回顾性研究显示,对于重症CAP和肺炎链球菌菌血症患者,抗生素联合治疗可能更有益. ?? ??罗德里格斯(Rodriguez)等对西班牙33个ICU前瞻性队列研究数据的二次分析显示,与单药治疗相比,β-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类两种联合方案均可使合并休克且需血管活性药治疗患者的生存率显著升高;单药与联合治疗对无休克患者的死亡率无影响. ??? ?另一项研究比较了β-内酰胺类+大环内酯类与氟喹诺酮类单药治疗肺炎的效果.结果显示,与单药相比,联合治疗可显著降低重症肺炎[肺炎严重度指数(PSI)为V级]患者第14和30天死亡率(8.2%对26.8%,P=0.02和18.4%对36.6%,P=0.05);两种方案对轻中度肺炎死亡率的影响无差异. ???? 米特斯盖(Metersky)等研究发现,当大环内酯类、氟喹诺酮类和四环素类抗菌药物疗效不佳时,应用覆盖非典型致病菌的联合抗感染治疗可降低CAP患者死亡率.联合方案可降低肺炎所致重度脓毒症患者死亡率,加速呼吸机相关性肺炎(VAP)的炎症消退和脱机,这可能得益于大环内酯类的抗菌、免疫调节和抗炎作用. ???? 由上可见,联合抗菌治疗多用于可能合并非典型病原体感染(特别是非典型病原体感染高发区的CAP)或存在铜绿假单胞菌感染危险因素(结构性肺病、近期应用抗菌药物超过1周、 营养不良或存在免疫抑制)的重症CAP患者. ?? ?单药?托雷斯(Torres)等的一项多中心、随机双盲试验结果表明,氟喹诺酮类单药与头孢曲松+左氧氟沙星联合治疗同样安全有效. ??? ?敕市(Chokushi)等发现,与单药相比,联合治疗对合并菌血症的肺炎球菌肺炎患者的死亡率无显著影响,且可增加患者的住院时间. ???? 弗赖(Frei)等发现,与头孢曲松+阿奇霉素治疗相比,?左氧氟沙星单药治疗使CAP患者的住院时间(LOS)和静脉使用抗菌药物时间(LOIV)分别缩短0.8和1.2天.造成上述结果的可能原因为,单药治疗常采用口服生物利用度好、便于院外口服序贯治疗的氟喹诺酮类药物,因而缩短了住院时间. ?? ??因此,对于轻中度CAP患者,单药治疗的成功率、病原菌清除率及药物不良反应发生率与联合治疗无显著差异,且具有经济学优势. ????医院获得性肺炎(HAP) ????2005年美国胸科学会(ATS)/美国感染性疾病学会(IDSA)指南推荐,对有多耐药病原体感染风险的患者,经验性抗菌治疗应包括氟喹诺酮类单用或与万古霉素(或利奈唑胺)联用,β-内酰胺类+氨基糖苷类.但目前尚无严格证据支持上述建议. ????加尔纳什-蒙特罗(Garnacho-Montero)等对经微生物学证实的铜绿假单胞菌VAP病例进行了回顾性分析.结果显示,联合应用抗生素可显著降低初始抗生素使用不当,而抗生素使用不当与死亡率升高显著相关;在治疗有效的前提下,单药与联合治疗效果相似,这提示在获得药敏试验结果后,将联合治疗转为单药治疗可行且安全. ????阿尔茨(Aarts)以7015例VAP患者为研究对象的荟萃分析显示,VAP经验性单药治疗的效果不劣于联合治疗,两方案的患者死亡率、治疗失败率、二重感染率及药物不良反应发生率均无显著差异.研究纳入的常用单药有碳青霉烯、头孢他定、头孢吡肟、环丙沙星和拉氧头孢等,常用联合方案有环丙沙星+美罗培南、头孢吡肟+左氧氟沙星(或阿米卡星)、氨基糖苷类+头孢他啶(或头孢曲松、抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类). ????埃兰德(Heyland)等比较了美罗培南+环丙沙星与美罗培南单药治疗VAP的疗效.结果显示,两组间28天死亡率、ICU住院时间、临床和微生物学治疗反应、耐药菌出现率、粪便难辨梭状芽胞杆菌检出率及真菌定植率均无显著差异;对合并假单胞菌、不动杆菌和多重耐药革兰阴性杆菌感染的患者,联合治疗组的初始治疗充分性和感染微生物的清除均优于单药治疗组. ????马尼奥蒂(Magnotti)等发现,单药治疗创伤后绿脓杆菌VAP的微生物清除率高达94.1%.因此无需常规予以联合抗菌治疗.当支气管肺泡灌洗液细菌计数增加或持续阳性时,含氨基糖苷类药物的联合治疗可作为预备方案. ????对新发VAP和难治性革兰阴性菌感染风险较低的患者,单药与联合治疗效果相当;对难治性革兰阴性菌感染风险较高的患者,联合治疗微生物学和临床效果更好,更安全. ????革兰阴性菌血症 ????尽管体外和动物实验均支持应用联合抗生素治疗革兰阴性菌血症,但联合治疗是否优于单药治疗仍存争议. ????铜绿假单胞菌?一项纳入200例铜绿假单胞菌菌血症患者的前瞻性研究证实,与单药治疗相比,联合用药可显著降低死亡率(27%对47%). ????希尔夫(Hilf)等对200例铜绿假单胞菌菌血症患者进行的前瞻性、多中心观察显示,抗菌药物联合与单药治疗两组患者的生存率分别为73%和53%(P=0.02);在病情严重的患者(需机械通气或合并低血压、昏迷者)中,两组生存率分别为53%和8%(P=0.02). ????因此,临床上发生铜绿假单胞菌感染时,常需抗生素联合治疗. ????克雷伯杆菌?科尔维柯(Korvick)等研究显示,对克雷伯杆菌菌血症患者,联合与单药治疗的总死亡率无显著差异(82%对80%);但当合并低血压时,两种方案的患者生存率分别为76%对50%(P<0.05). ????一项回顾性研究表明,与单药治疗相比,β-内酰胺类+氨基糖苷类治疗可降低克雷伯杆菌菌血症患者死亡率,且联合用药组患者48小时生存率亦显著高于单药治疗组(100%对53%). ????博迪(Bodey)等研究也证实,头孢菌素+氨基糖苷类联合治疗克雷伯杆菌菌血症优于头孢菌素单药治疗. ????肠杆菌属?对于肠杆菌属菌血症患者,联合与单药治疗的总生存率无差异(84%对83%),但抗菌药物联用可提高重症患者(生命体征异常、精神状态差、机械通气和心脏停搏)生存率(73%对50%). ????假单胞菌?加纳乔(Garnacho)对近年有关假单胞菌感染治疗研究的综述分析显示,对有假单胞菌感染风险的患者,初始治疗时使用两种抗菌药物是合理的. ????抗菌药物联合与单用对比循证分析 ????其他?欧洲肿瘤研究和治疗协作组(EORTC)对发生革兰阴性菌血症的肿瘤合并粒细胞减少患者的研究显示,头孢他定联合长程或短程阿米卡星两种方案的治疗有效率分别为81%和48%(P=0.002);两方案对粒细胞<100/mm3患者的有效率分别为50%和6%(P=0.03);头孢他定联合长程阿米卡星组患者发生二重感染的几率显著低于短程组(4%对24%,P=0.02). ????β-内酰胺类+氟喹诺酮与β-内酰胺类单药治疗需氧革兰阴性杆菌菌血症的研究显示,在病情较重者(菌血症Pitt得分≥4)中,两种方案的28天患者死亡率无显著差异;在病情较轻者(菌血症Pitt得分<4)中,联合治疗可降低死亡率. ????一项对612例革兰阴性菌血症患者进行的回顾性研究表明,抗菌药物联用的疗效不优于单药治疗;但在有潜在致死性疾病亚组患者中,两种抗菌药物联用所获生存率高于单药(77%对50%). ????一项对肿瘤合并发热、革兰阴性菌血症患者的研究显示,头孢他定+妥布霉素联合与单药治疗的临床效果相当(94%对95%). ????研究显示,与β-内酰胺类单药相比,联合用药对革兰阴性菌血症患者的治疗无优势且增加肾脏毒性,但可降低铜绿假单胞菌及其他多重耐药革兰阴性菌血症、发生中性粒细胞减少症的肿瘤患者死亡率,提高重症患者生存率(73%对50%),不影响二重感染发生率. ????最近一项有关β-内酰胺类单药或β-内酰胺类+氨基糖苷类治疗重度脓毒症的荟萃分析显示,两种方案的治疗效果无显著差异. ????腹腔感染 ????腹腔感染的经验治疗常需覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌.对于继发性腹膜炎,常用抗菌药物有氟喹诺酮类、β-内酰胺类+克林霉素或甲硝唑. ????雅尔卡(Jaccard)等研究发现,哌拉西林-他唑巴坦和美罗培南-西司他丁单药治疗急性腹膜炎的临床成功率分别为95%和93%. ????伊格(Eagye)发现,当未合并肠球菌感染时,美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦单药或头孢曲松(头孢他啶)+克林霉素联合均可用于腹腔感染的治疗;当合并肠球菌感染时,哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南和替加环素均可作为单药治疗选择. ????科梅塔(Cometta)比较了美罗培南单药与美罗培南+依替米星治疗严重腹腔感染的效果.结果显示,两方案治疗成功率(80%对86%)及二重感染发生率均无显著差异;单药与联合治疗组分别有8和13例患者发生美罗培南耐药.因此,单药治疗对重症腹腔感染同样有效,且在降低依替米星可能的肾脏毒性同时,并不增加耐药菌株产生. ????由于疗效不劣于以氨基糖苷类为基础的传统联合治疗,并可缩短住院日和降低医疗费用,单一药物越来越多地被用于阑尾炎穿孔的治疗. ????当发生阑尾炎穿孔合并脓毒症时,β-内酰胺类单药与β-内酰胺类+氨基糖苷类联合治疗两种方案的患者死亡率无显著差异,且氨基糖苷类增加不良反应发生率. ????肺囊性纤维化(CF)合并感染 ????目前,对CF合并感染的治疗方案亦存争议. ????艾尔菲克(Elphick)等进行的一项随机对照试验,比较了β-内酰胺类、氨基糖苷类单用及两者联合治疗CF的效果.结果显示,单药与联合治疗对患者肺功能、临床症状、细菌学结果及不良反应发生情况的影响均无显著差异. ????中性粒细胞减少症 ????上世纪70~90年代,中性粒细胞减少症发热患者的标准治疗是β-内酰胺类+氨基糖苷类,以广泛覆盖可能病原菌、达到杀菌血药浓度、起协同作用并防止耐药. ????但随着新型广谱高效抗菌药物(3、4代抗假单胞菌头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂)问世,因毒副作用少、给药方便、价格相对便宜等优势,单药治疗被更多地用于粒细胞减少症发热患者. ????富尔诺(Furno)等以4795例中性粒细胞减少症发热患者为对象的一项荟萃分析比较了单药与联合治疗的效果.结果显示,单药治疗与包括氨基糖苷类在内的联合治疗同样有效;但当怀疑合并革兰阴性菌感染时,应选择β-内酰胺类+氨基糖苷类联合治疗;单药治疗常用于合并革兰阳性菌感染. ????其他研究也表明,β-内酰胺类单药治疗化疗后粒细胞减少症发热患者的疗效不劣于联合治疗(如亚胺培南单药治疗粒细胞缺乏症伴发热患者的效果优于哌拉西林+庆大霉素联合治疗),且前者的二重感染发生率更低、毒副作用更少. ????感染性心内膜炎 ????2008年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)感染性心内膜炎防治指南推荐,应选具有协同作用的两种抗菌药物联合治疗,但目前仍缺乏足够证据支持. ????对于自体瓣膜甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)感染性心内膜炎,常使用β-内酰胺类治疗,在初始3~5天可联合应用氨基糖苷类.研究也表明,与萘夫西林单药相比,萘夫西林+庆大霉素联合治疗可加快细菌清除. ????对于MRSA感染性心内膜炎,万古霉素是主要的治疗选择,疗程至少为4~6周.对于万古霉素不耐受或治疗失败的患者,可选择达托霉素、利奈唑胺或奎宁环基硫甲基普那霉素/二乙氨乙基-磺酰基普那霉素IA,通常单药治疗已足够. ????肠球菌感染性心内膜炎对青霉素低耐药,可使用氨苄西林或庆大霉素.万古霉素用于氨苄西林耐药或青霉素过敏者. ????人工瓣膜感染性心内膜炎(PVE)常见病原体为凝固酶阴性葡萄球菌,其常对甲氧西林耐药,需联合用药. ????刘易斯(Lewis)等比较了替考拉宁单药和替考拉宁联合其他抗菌药物对感染性心内膜炎患者的效果.结果显示,联合治疗对自体瓣膜心内膜炎的治疗成功率显著高于单药,但对PVE的效果无显著差异. ????法拉格斯(Falagas)对2006年以前所有使用β-内酰胺类单药和β-内酰胺类+氨基糖苷类治疗感染性心内膜炎的研究进行了荟萃分析.结果显示,单药与联合治疗在患者死亡率、治愈率及复发率等方面均无差异,而单药治疗组的肾毒性发生率更低. ????因此,针对感染性心内膜炎的治疗决策仍需大样本、多中心、随机对照试验以获得明确结论. ????2004年,我国卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定抗菌药物联合应用指征包括:①?病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;②?单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染;③?单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;④?需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病;⑤?由于药物协同抗菌作用,联合用药时应减少毒性大的抗菌药物剂量,从而减少其毒性反应. ????小?结????CAP?对于PSI?V级CAP,β-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类疗效优于其中任一单药治疗;对于轻中度CAP,氟喹诺酮类单药与联合治疗同样有效,且可缩短住院时间,具有经济优势. ????VAP?对于新发VAP和难治性革兰阴性菌感染风险较低的患者,单药与联合治疗效果相当;对于难治性革兰阴性菌感染风险较高的患者,推荐β-内酰胺类+氨基糖苷类联合治疗. ????脓毒症?当脓毒症患者存在免疫缺陷、合并严重躯体疾病、致病菌为铜绿假单胞菌或其他多重耐药革兰阴性菌(鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯杆菌)时,联合优于单药治疗. ????粒细胞缺乏症?当粒细胞缺乏症患者发生可疑假单胞菌或其他耐药革兰阴性菌感染,出现脓毒症和感染性休克时,应进行联合抗菌治疗.其余情况下,单药不劣于联合治疗,且前者发生二重感染和不良反应的概率更低. ????腹腔感染?对于腹腔感染,单药与联合治疗的疗效无差异,联合使用氨基糖苷类可增加肾毒性且不能减少耐药菌的产生.推荐使用的药物有左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、替加环素和β-内酰胺类+克林霉素. ????感染性心内膜炎?由于致死率较高,治疗感染性心内膜炎需尽快杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌,因此联合治疗更加安全.但尚需更多研究证实. ????综上所述,在治疗重症及多重耐药菌感染风险高的患者方面,抗菌药物联合应用优于单药. ????随着新型抗生素抗菌谱的扩大、抗菌能力的增强,许多单药治疗也可达到既往联合治疗的效果,且可减少不良反应. ? 【医药护交流】 中西药同服须知 "中药"有着悠久的历史和优秀的传统,是中华民族历经千年流传至今的瑰宝."西药"是近代医学发展起来的,因其见效快、服用便捷,广泛应用于人类社会. ?????如何将两种药合理服用,汲取中药的"精"和西药的"效",一直是人们关注的焦点.本文中,我院门诊中药房的专业药师将为您解读"中药"与"西药"同时服用时的注意事项. ?????因在临床中发现易不良反应而不宜同服.中药新癀片、银黄颗粒与清热解毒口服液同用,桂枝茯苓胶囊与丹莪妇康煎膏同用,益胆片与胆康胶囊同用等,均会导致不良反应. ?????因易导致药源性肠炎、抗菌药抗菌作用降低而不宜同服.中药安神补心胶囊不能与西药溴化物及碘化物同用,否则易导致药源性肠炎;亦不宜与氨基糖苷、大环内酯类抗菌药合用,否则易导致抗菌药抗菌作用降低. ?????因在胃肠道相互作用而不宜同服.含朱砂(含Hg++)的中成药,如:朱砂安神丸、健脑九、梅花点舌丸、人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸、冠心苏合丸等,不宜与具有还原性西药,如:涅化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服.因为它们在胃肠道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀物,引起赤痢样大便,导致药源性肠炎. ?????因药物代谢方面的作用而不宜同服.含有乙醇的中成药,如:风湿骨痛药、国公酒等药酒,不宜与西药苯巴比妥、苯妥英钠、D860、降糖灵、胰岛素、华法令等同用.因为乙醇是一种药酶诱导剂,能使肝脏药酶活性增强,使上述西药代谢加速,半衰期缩短,药性下降,而代谢不佳自然就胖. ?????因药效学上相互作用而不宜同服.含激素成分的中药主要有甘草、鹿茸、人参、鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素样作用,可使血糖升高(人参作用较弱),减弱降血糖药的疗效.故不宜与降血糖药,如:胰岛素、优降糖、降糖灵、D860等合用. ?????因药物排泄方面相互作用而不宜同服.中药乌梅、山萸肉、五味子及其中成药山碴丸、乌梅安蛔丸、五味子丸等含有机酸,不宜与磺胺类药物同用.因磺胺类抗菌素在酸性尿中易析出结晶,可引起结晶尿、血尿或尿闭等不良反应. 中药麻黄(包括:麻黄素的中成药,如:半夏露、气管炎片、定喘丸、哮喘冲剂等)药理作用与肾上腺素相似,不宜与抗肾上腺素能神经药,如:利血平、胍乙啶、氯丙臻等合用.因二者有拮抗作用,麻黄和氨茶碱均为平喘药,有松弛支气管平滑肌作用.但两者合用,效果不如单一使用,而且毒性增加1-3倍,可引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常等.麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛等强心药配伍,因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加快,故可增加心药对心脏的毒性. ?????中药甘草长期服用可使机体钾排出量增加,而致缺钾.如果与强心苷药合用,可诱发强心苷中毒.如果与噻臻类利尿药(如:双氢克尿噻)合用,可发生严重低血钾症或瘫痪 药师谈老年人多重用药管理 何谓多重用药 老年人常常同时伴有多种疾病,需要接受多种药物治疗,即所谓多重用药(polypharmacy). 目前,多重用药尚无公认定义,欧洲研究主要根据药物种类(药物种类≥5种),美国研究则主要根据药物应用是否属于临床需要.多重用药可以导致一系列后果,如增加药物所致不良反应、药物相互作用、用药依从性降低和治疗费用增高. 多重用药是普遍现象 老年患者的多重用药问题普遍存在,考夫曼(Kaufman)等人的一项美国门诊患者调查显示,57%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥5种,12%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥10种. 另一项欧洲大型研究(受试者平均年龄为82.2岁)表明,51%的患者每天服用药物种类不低于6种.心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降脂药是老年人使用最频繁处方药. 除医师处方外,老年人还常自行购药,包括广告药物、非处方药物、保健品和中草药.对居住乡村的社区老年患者调查表明,九成患者使用至少1种非处方药(OTC),半数患者使用2~4种OTC药物.止痛药(如对乙酰氨基酚)、缓解感冒症状药(如伪麻黄碱)及维生素或营养补充剂(如复合维生素,维生素E和C,银杏提取物)为最常用OTC药物. 多重用药带来不良后果 老年患者病理生理特点决定其用药依从性较差.用药依从性是指患者按医师规定用药,与医嘱一致.患者若服用不恰当药物、服药种类及次数增加,则导致药物相互作用及不良反应发生率增加,降低用药依从性. 老年患者在服用华法林、地高辛等药物时,若同时服用其他药物,则可能导致严重不良反应.多重用药亦升高老年综合征风险,如降压药、安眠药、利尿剂升高跌倒和骨折风险.在一项入选305例老年男性门诊患者(70~104岁)研究中,服用≥2种作用于中枢神经系统药物(如苯二氮类、抗抑郁药)的患者跌倒风险升高2.37倍. 多重用药管理现况 目前,国际上并无成熟的用于减少老年人多重用药的方案和流程,医师及药师常根据临床经验,并参考老年人合理用药辅助工具[如Beers标准、老年人不恰当处方工具(IPET)、老年人潜在不恰当处方筛选工具(STOPP)],列出老年人不宜使用药物. 尽管上述工具为临床医师提供很好参考,但仍然存在一些缺陷而不能满足临床需要.例如辅助工具中的多种药物现在已经很少使用或不再使用、未纳入多种重要药物和新药及其不良作用、仅讨论老年患者慎用药物,而这仅为减少多重用药的一个侧面. 多重用药是最常见老年问题,也是带来医疗相关不良事件的最主要原因.无论专科医师和临床药师还是患者及家属,均应该提高认识,多重用药将会给患者造成医源性损害.本期综合周刊A11~A12版特邀国内外药学专家、老年科医师介绍多重用药及应对策略,并结合典型多重用药案例分析具体减药方法. ?点评 为了避免老年人多重用药,首先应该在治疗初期尽量不用多种药物.患者服药时间越长,减少药物种类的难度就越大.老年人长期服用多种药物,将病情控制在一个相对稳定的状态下,使患者逐渐对药物产生生理和心理依赖性,同时老年人性格和情绪表现出的孤僻、倔强、消沉等负面情绪,对医师作出的减药调整容易持有抵触心态,即便接受了减药,也可能因为心理暗示导致新症状产生,不得不恢复习惯用药,甚至需要增加新药. 医师和药师面临的最大的难题是如何与老年患者沟通,除做好充分的患者教育工作外,给予患者足够的关心也至关重要,这样可以增加医患间的信任感,解决多重用药的问题也会相对顺利. 多重用药面临问题及解决方案 1.抓住疾病主要矛盾 医师在开具新药物前,应首先了解患者疾病情况和用药史,从而判断是否有适应证支持增用新药,是否利大于弊.在某些情况下,生活方式、饮食习惯改变及适当运动等可完全替代药物治疗. 对于罹患多种疾病且需要多种药物控制病情的老年患者,短时间内缩短药物列表并不现实,医师应抓住诸多病患中的主要矛盾,对于次要矛盾的辅助治疗药物或疗效不明显药物可尝试舍弃. 2.充分考虑药物相互作用及药物对疾病的影响 绝大部分药物说明书及参考资料对药物相互作用进行详细说明,对临床用药有重要指导意义. 然而,多种药物共同作用于机体,相互作用可更加复杂,尤其是易与其他药物发生相互作用的药物,如典型肝药酶诱导剂(苯巴比妥、利福平)及抑制剂(西咪替丁、环丙沙星)、华法林.老年人在服用上述药物时,应尽量减少服用其他药物种类,以防发生严重不良反应.对于一些治疗窗较窄,危险系数较高的药物,合并用药时更应谨慎,如心力衰竭患者同时服用地高辛和呋塞米,因呋塞米易导致低血钾,从而大大增加地高辛中毒风险. 为老年患者选择药物时,尽量选择每日服用1次的药物,并确认患者确实服用医师处方药物.存在记忆障碍或伴精神系统疾病的老年人,须在药师、护士或家属监督下服药.除药物相互作用外,临床上还应关注药物与食物相互作用. 3.避免重复用药 重复用药是老年患者处方中常见问题.若医师未能全面了解患者用药史,则可能导致重复用药. 在一项对老年门诊患者用药情况研究中,存在重复用药问题的处方占不合理处方的49.21%.重复用药多发生在心脑血管系统、消化系统及矿物质维生素等药物中,如同时服用硝苯地平+氨氯地平控制血压,两药均是二氢吡啶类钙通道阻滞剂;在复方药物主要成分与单方药物相同的情况下,同时服用多潘立酮和莫沙必利提高胃动力;服用多种钙剂补钙. 重复用药在增加患者经济负担的同时也引发了多重用药潜在危险.鉴于目前市售药物种类繁杂,同种药物仍由众多厂家生产,并冠以不同商品名,临床上应注意通过检索通用名审核处方,减少重复用药. 4.多重用药管理策略 医师或药师应询问患者曾经及目前正在服用药物,准确记录服药种类、剂量及时间.清晰简洁的列表有助于判断治疗疾病的主要药物、辅助药物和不必要药物,以及发现可能导致不良反应的药物相互作用. 缪尔(Muir)等采用药物列表干预方法发现,干预组每例老年患者平均用药数减少了0.92,对照组增加1.65.在门诊减少多重用药相对困难,医师可通过患者教育、定期随诊、及时得到患者用药反馈信息,以及对存在潜在危险性的药物或长期服用后治疗效果不明显的药物进行及时调整等方法减少用药. 治疗MRSA感染的药物 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的感染成为临床亟待解决的问题.长期以来,临床上抗MRSA的药物极其有限,糖肽类抗生素(万古霉素)一直是MRSA感染临床治疗的首选药物,但近几年耐万古霉素的MRSA(包括VISA 万古霉素中介的金黄色葡萄球菌和VRSA 万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌)或耐糖肽类抗生素的MRSA的出现,万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等糖肽类抗生素,正在失去以往那种可预见的疗效,它们明显的毒副作用,也限制了在临床的应用.近年相继研发了一些抗MRSA的新药物:利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素、替加环素、特力万星、达利万星、奥利万星、头孢吡普及ceftaroline等,现分述如下. ???? 万古霉素(vancomycin) 是一种阻碍细胞壁合成的杀菌剂,长期以来一直是治疗MRSA感染的首选药物.其对几乎所有的MRSA菌株均具有抗菌活性;但是最早在日本出现了万古霉素耐药和万古霉素中介的MRSA;随后在美国和欧洲,都有了万古霉素中介的MRSA的报道.治疗MRSA感染时,口服不吸收,只能静脉滴注给药,主要发挥时间依赖性杀菌作用;可用于菌血症、严重的皮肤软组织感染及骨感染等.静脉用药后,血浆、滑膜积液、腹水、心包和胸腔积液中,均可获得治疗浓度.值得注意的是,避免万古霉素用于对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)引起的感染.万古霉素主要通过肾小球滤过排泄,肾功能衰竭患者,必须调整剂量,肝脏部分参与万古霉素的代谢,严重肝功能异常的患者也需要调整剂量.在严重感染时需要监测,以确保其有效的血药浓度.其主要的副作用是,耳毒性和肾毒性、红人综合征、过敏反应、皮疹、静脉炎以及长期应用后可能出现中性粒细胞减少等. ???? 利奈唑胺(linezolid) 是一种噁唑烷酮类抗生素,2000年4月在美国上市.其选择性地与核糖体50s亚单位结合,阻碍起始复合物的形成,从而干扰蛋白质的合成.这种独特的作用机制,使得利奈唑烷与其他抗生素之间没有交叉耐药.可用于治疗皮肤软组织感染和医院获得性肺炎.目前利奈唑胺用于治疗菌血症和心内膜炎,没有明确研究.有一项研究表明,利奈唑胺和万古霉素对菌血症的治愈率分别为56%和46%;口服的利用率是100%.其主要副作用是味觉改变、血小板减少及白细胞减少. ?? 达托霉素(daptomycin) 为一新型的半合成环脂肽类抗生素,其作用机制可能与抑制细胞壁的合成有关,其作用靶点是脂磷壁质酸.对MRSA及万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(VRSA)均有很强的抗菌活性.FDA批准,达托霉素2种适应症:革兰阳性菌球菌引起的复杂的皮肤软组织感染以及葡萄球菌引起的菌血症、心内膜炎.一项研究表明,达托霉素与万古霉素对复杂皮肤软组织感染的治愈率分别是75%和69%.达托霉素可作为MRSA菌血症和右心室心内膜炎的一线用药;但是由于能被肺表面活性剂灭活,不能用于肺炎的治疗.它的不良反应有:肌痛、横纹肌溶解及肌酸激酶升高等. ?? 替加环素(tigecylcine) 是甘氨酰环素类抗生素,是米诺环素的衍生物,可以克服四环素类耐药,它与30S亚基核糖体结合,抑制蛋白质合成,阻碍tRNA进入核糖体的位点A.替加环素为时间依赖性的抑菌剂,对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有作用.经胆汁排泄,肾脏功能受损以及血液透析的患者,也无需调整剂量,它有很大的表观分布容积(7~10 L·kg-1),能很好地渗透到组织.美国的一项调查显示,替加环素对临床分离的MRSA 2000余株,均有抗菌活性.FDA批准其用于,治疗复杂的皮肤软组织感染(包括MRSA引起的)和敏感菌引起的腹腔感染(不包括MRSA引起的).另外在肝硬化的患者用量,应该减少.它的主要不良反应是胃肠道反应:恶心、呕吐. ???? 特力万星(telavancin) MRSA、万古霉素半成品耐药性金黄色葡萄球菌/万古霉素半成品敏感金黄色葡萄球菌(VISA/VRSA)等革兰阳性球菌均有效的杀菌,它对达托霉素、利奈唑胺耐药的MRSA也有效,每天给药一次.由于它在肾脏消除,对于肾功能不全的患者,应该调整剂量.两项临床试验表明,特力万星和万古霉素对复杂皮肤软组织感染的治愈率分别是91%和86%.特力万星和万古霉素对医院获得肺炎的治愈率分别是82%和74%.特力万星的主要不良反应是:皮疹、低血钾症、QT间期延长及肌酸酐升高. ? 达利万星(dalbavancin) 与特力万星的抗菌谱相同,它的半衰期很长,大约200 h,所以每周给药1次,在尿和粪便清除.一项研究表明,达利万星和利奈唑胺在复杂皮肤软组织感染治疗中,细菌的清除率分别是91%和89%.另一项研究表明,其可以用于血流感染治疗.它的不良反应主要是胃肠道反应. ? 奥利万星(oritavancin) 是半合成的脂糖肽类浓度依赖性杀菌剂,抑制细菌细胞壁的合成,破坏细菌的细胞膜.对万古霉素耐药肠球菌(VRE),MRSA,VISA和VRSA均有效.每日给药一次,半衰期是400 h,2周后组织的吞噬细胞里,仍然有药物存在. 头孢吡普(ceftobiprole) 是新的广谱头孢菌素类抗生素,对MRSA、VISA及VRSA都有效,为时间依赖性杀菌剂.因为通过尿排泄,对于肾功能受损患者,需要调整剂量.两项临床试验表明,头孢吡普和万古霉素对复杂皮肤软组织感染的治愈率分别是90%和86%. ? Ceftaroline 是新的广谱头孢菌素类抗生素,对MRSA、VISA及VRSA都有效.为时间依赖性杀菌剂,静脉给药,600mg每天2次,因为通过尿排泄,对于肾功能受损患者,需要调整剂量.临床试验表明,ceftaroline对复杂皮肤软组织感染的治愈率约95%. ?? 其他 夫西地酸、磷霉素、莫匹罗星、利福平、氯霉素、克林霉素及复方新诺明等,对MRSA也有一定作用.一些新型的抗生素正在研究中. 理想的对抗MRSA的抗生素,需要具备以下几个条件:快速杀菌;极好的组织渗透性;PK/PD参数指导用药剂量;治疗过程中较低产生耐药;副作用小;临床和微生物学均有效;而具备以上所有条件的理想抗生素,是不存在的.MRSA对β内酰胺类、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类及氨基糖苷类均产生耐药.WHO指出,临床上面临的最大的问题就是,抗生素的耐药.MRSA感染的治疗,存在两难境地:一方面治疗MRSA的药物是有限的;另一方面在有限的治疗药物里,很容易产生耐药.万古霉素、利奈唑胺、达托霉素及替加环素等这些抗MRSA的药物,在治疗过程中发挥了很大的作用,但是每个药物都有各自的不足,而抗生素的联合治疗,可以弥补单一治疗失败的不足.联合用药的目的:增加细菌清除率、防止耐药的产生、确保感染部位有足够的药物浓度等.一些学者对抗生素的联合对MRSA的作用进行研究:万古霉素与利福平、万古霉素与奎奴普丁/达福普汀、达托霉素与利福平或庆大霉素、利奈唑胺与利福平或庆大霉素、利福平与甲氧苄啶/磺胺甲基异噁唑、达托霉素与利奈唑胺及夫西地酸与磷霉素 【不良反应】 国家不良反应监测中心第四十二期《药品不良反应信息通报》 关注吡格列酮的膀胱癌风险? 吡格列酮为抗糖尿病药物,由于临床前和上市后研究发现该药可能增加罹患膀胱癌的风险,国内外药品管理机构先后开展了对吡格列酮的安全性评估,并采取了相关监管措施.为使广大医务人员和患者了解该药品的使用风险,权衡用药利弊,指导临床合理用药,特发布此期药品不良反应信息通报. 一、 产品的基本情况 吡格列酮为噻唑烷二酮类2型糖尿病治疗药,可减少胰岛素抵抗性,抑制肝脏葡萄生成,提高外周组织的葡萄糖利用,从而降低血糖. 吡格列酮于1999年首先在美国和日本上市,2000年通过集中审批程序在欧盟获准上市,目前该药品已在全球100余个国家销售和使用.我国于2004年首次批准吡格列酮进口,目前有包括天津武田药品有限公司在内的国内制剂生产企业20余家,产品包括片剂、胶囊剂、复方制剂(与二甲双胍),商品名包括:艾可拓、瑞彤、艾汀、卡司平等. 国内批准的同类药物还有罗格列酮(商品名:文迪雅、爱能等),该药因存在严重心血管安全性问题,卫生部和国家食品药品监督管理局已于2010年9月发布了严格限制罗格列酮使用的风险管理措施. 二、 国外有关膀胱癌的研究、评估及风险管理 因为临床前动物试验和上市后人体研究提示吡格列酮可能增加膀胱癌的发生风险,上市许可持有者根据美国药品监督管理部门的要求开展了一项长达十年的流行病学研究.该项研究采集了美国凯泽永久健康研究中心北加州糖尿病登记处自1997-2002年间19万糖尿病患者的数据.对这些数据的中期分析结果显示,吡格列酮的使用与膀胱癌的发生没有显著相关性(HR=1.2,95%CI 0.9-1.5),然而随着使用时间的延长和累积剂量的增加,罹患膀胱癌的风险显著增加(暴露时间大于24个月,HR=1.5, 95%CI 1.1-2.0;累积剂量大于28克,HR=1.5,95%CI 1.1–2.2).根据此项研究结果,美国食品药品管理局于发布了警示信息,并统一修订了吡格列酮说明书,增加对膀胱癌风险的进一步提示. 法国卫生部门也组织开展了一项有关吡格列酮和膀胱癌风险的流行病学研究.该项研究采集了法国国民健康保障体系和医疗信息系统自2006-2009年间约150万名糖尿病患者的数据.研究显示,使用吡格列酮和膀胱癌的发生之间具有统计学意义的相关性(HR=1.22,95%CI 1.05-1.43),对于吡格列酮累积剂量较大以及长期使用的患者,膀胱癌的发生风险更高.在评估了此项研究以及其他相关数据后,2011年6月法国宣布暂停使用含吡格列酮的药物. 鉴于已公布的流行病学研究结果以及法国采取的措施,欧洲药品管理局在欧盟范围内开展了针对吡格列酮与膀胱癌风险的评估工作.经过多次专家会讨论,欧洲药品管理局人用药品委员会得出结论,认为不同来源的证据显示吡格列酮可能轻度增加膀胱癌的发生风险,尤其是长期、高累积剂量的治疗,并决定修订产品说明书,将膀胱癌患者、有膀胱癌病史或出现未明原因血尿的患者列入使用禁忌,同时决定采取其他一些措施将吡格列酮升高的膀胱癌风险降至可接受的水平. 三、 国内外上市后监测数据 截至2011年8月底,国家药品不良反应监测中心数据库中共检索到吡格列酮病例报告573例,不良反应表现共计720例次,主要不良反应为水肿(以下肢水肿常见)、头疼、头晕、恶心、皮疹、低血糖反应等.严重不良反应表现为:心衰、严重肝功能异常、低血糖昏迷等,未见膀胱癌病例报告. 截至2011年7月底,世界卫生组织药品不良反应数据库中共收到吡格列酮病例报告6700余份,主要不良反应表现为:水肿(全身性水肿、末稍水肿)、体重增加、心力衰竭、血糖异常、呼吸困难、肝功能异常、头晕、头痛等.其中明确为膀胱癌或膀胱乳头瘤的病例64例次,占所有病例报告的0.95%. 截至2011年3月,武田公司全球范围内共收到膀胱癌病例68例,其中42例是在美国2010年9月发布警示信息后收到的,这42例中有27例来自美国和加拿大. 四、 建议 流行病学研究提示,吡格列酮的使用可能小幅增加膀胱癌的发生风险,长期使用风险增加更明显.吡格列酮导致膀胱癌的作用机制尚不清楚,且膀胱癌有一定的背景发生率,可能为判断吡格列酮与膀胱癌的因果关注带来困难.鉴于吡格列酮流行病学研究提示的结果,医务人员和患者应该对吡格列酮的膀胱癌风险进行关注,采取适当措施防范吡格列酮可能带来的疾患,主动报告药品的不良反应. 目前,药品监管部门正在与生产企业共同研究说明书更新事宜,在此期间,我们向广大医务人员和患者提出以下建议: 1、 膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮. 2、 在有效治疗的前提下,尽量使用低剂量的吡格列酮. 3、 使用吡格列酮治疗,尤其是长期或高剂量治疗的患者,应定期进行检查,如尿液检查. 4、 如患者在使用吡格列酮过程中如出现血尿、尿频、尿急、排尿疼痛等症状,应立即就诊. 5、 吡格列酮为处方药,患者应在医生的指导下使用.医生应定期评估吡格列酮的治疗效益,权衡用药利弊,为患者制定合理、安全的糖尿病治疗方案. 新版与2004版《药品不良反应报告和监测管理办法》对比 2011年5月24日,新修订《药品不良反应报告和监测管理办法》正式颁布,并将于7月1日正式施行.卫生部和国家食品药品监督管理局针对2004版存在的一些问题对其进行了补充、完善和修改,使其更加符合当前以及今后一段时间内的监管要求.下面对新版《药品不良反应报告和监测管理办法》中相关内容与2004版作一对比. 类别《药品不良反应报告和监测管理办法》 新版2004版 包含内容 共8章67条,包括总则、职责、报告与处置、重点监测、评价与控制、信息管理、法律责任和附则. 共6章33条,包括总则、职责、报告、评价与控制、处罚和附则. 报告第二十一条 药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告,其中死亡病例须立即报告;其他药品不良反应应当在30日内报告.有随访信息的,应当及时报告. 第十三条 药品生产、经营企业和医疗卫生机构……发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理,并填写《药品不良反应/事件报告表》,每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告,其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告,死亡病例须及时报告. 第二十七条 药品生产、经营企业和医疗机构获知或者发现药品群体不良事件后,应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的县级药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构,必要时可以越级报告;同时填写《药品群体不良事件基本信息表》(见附表2),对每一病例还应当及时填写《药品不良反应/事件报告表》,通过国家药品不良反应监测信息网络报告. 第十七条 药品生产、经营企业和医疗卫生机构发现群体不良反应,应立即向所在地的省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局、卫生厅(局)以及药品不良反应监测中心报告.省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局应立即会同同级卫生厅(局)组织调查核实,并向国家食品药品监督管理局、卫生部和国家药品不良反应监测中心报告. 第三十一条 医疗机构发现药品群体不良事件后应当积极救治患者,迅速开展临床调查,分析事件发生的原因,必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施. — 附则—第三十条 药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据,不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据. 类别《药品不良反应报告和监测管理办法》 新版2004版法律责任/处罚第六十条 医疗机构有下列情形之一的,由所在地卫生行政部门给予警告,责令限期改正;逾期不改的,处三万元以下的罚款.情节严重并造成严重后果的,由所在地卫生行政部门对相关责任人给予行政处分: (一)无专职或者兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作的; (二)未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理的; (三)不配合严重药品不良反应和群体不良事件相关调查工作的. 药品监督管理部门发现医疗机构有前款规定行为之一的,应当移交同级卫生行政部门处理.卫生行政部门对医疗机构作出行政处罚决定的,应当及时通报同级药品监督管理部门. 第二十七条 省级以上(食品)药品监督管理部门对药品生产、经营企业和除医疗机构外的药品使用单位有下列情形之一的,视情节严重程度,予以责令改正、通报批评或警告,并可处以一千元以上三万元以下的罚款;情节严重并造成不良后果的,按照有关法律法规的规定进行处罚. (一)无专职或兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作的; (二)未按要求报告药品不良反应的; (三)发现药品不良反应匿而不报的; (四)未按要求修订药品说明书的; (五)隐瞒药品不良反应资料. 医疗卫生机构有以上行为之一的,由(食品)药品监督管理部门移交同级卫生主管部门进行处理. 附则(下列用语的含义) 药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应. 药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应. 药品不良反应报告和监测 是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程. 药品不良反应报告和监测 是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程. 严重药品不良反应 是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应: 1.导致死亡; 2.危及生命; 3.致癌、致畸、致出生缺陷; 4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; 5.导致住院或者住院时间延长; 6.导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的. 药品严重不良反应 是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应: 1.引起死亡; 2.致癌、致畸、致出生缺陷; 3.对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残; 4.对器官功能产生永久损伤; 5.导致住院或住院时间延长. 新的药品不良反应 是指药品说明书中未载明的不良反应.说明书中已有描述,但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的,按照新的药品不良反应处理. 新的药品不良反应 是指药品说明书中未载明的不良反应. 药品群体不良事件 是指同一药品在使用过程中,在相对集中的时间、区域内,对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁,需要予以紧急处置的事件. 同一药品:指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品. — 药品重点监测 是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况,研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等,开展的药品安全性监测活动. — 【健康生活】 慢阻肺患者 过冬三注意 11月16日为世界卫生组织倡导的世界慢阻肺日."慢阻肺"全称:慢性阻塞性肺疾病(英文简称"COPD"),主要症状为长时间咳嗽、咳痰以及气短,是慢性支气管炎和肺气肿的总称.慢阻肺患者病情易受气候变化影响,在冬季冷空气刺激下,不少慢阻肺患者因病情加重或出现慢阻肺合并症而紧急住院.湖南省长沙市疾病预防控制中心提醒市民:慢阻肺患者过冬,要特别注意以下三点:戒烟、防寒、远离粉尘. ????慢阻肺具有持续进展、不可逆转的特征,患者长时间咳嗽、咯痰、气促,并且逐渐加重,可致使呼吸功能逐渐下降,最终导致呼吸衰竭而危及生命.吸烟、粉尘、化学污染、空气质量下降等都会不同程度地损伤肺部,诱发慢阻肺.早发现早治疗可减缓慢阻肺发病,并可预防肺组织破坏. ????慢阻肺的发生有多重因素在起作用,其中又以吸烟为最.统计资料表明,发达国家80%~90%的慢阻肺患者与吸烟有关,我国则有70%的慢阻肺患者是吸烟"瘾君子".戒烟可以最大程度地避免慢阻肺,而且还能阻止病情进一步发展.不吸烟者则要注意远离吸烟环境,避免被动吸烟. ????慢阻肺的急性发作大多都在气候寒冷的季节.注意防寒保暖、预防感冒对慢阻肺患者尤其重要.建议老年人及慢阻肺患者尽早接种流感疫苗,以防感冒诱发或加重慢阻肺病情.冬季冷空气来袭时,慢阻肺患者外出尽量戴口罩,避免冷空气直接刺激呼吸道;居室内一定要注意通风,避免空气污浊引发呼吸道病症;有晨练习惯的老人在冬季应将晨练时间推后. ????职业性粉尘、污浊的室内外空气、油烟等都可能加重慢阻肺患者病情,因此,一旦确诊为慢阻肺患者,应立即离开粉尘作业环境.同时积极改善居室空气质量.如:科学装修,打扫卫生时避免扬起尘土,注意开窗通风,厨房安装强力抽油烟设备等. 秋冬养生怎样泡好脚 医学典籍记载:"人之有脚,犹似树之有根,树枯根先竭,人老脚先衰."因而早在几千年前,中医就很重视对双足的锻炼和保养,并运用热水泡脚按摩(足疗)来防病治病.在中国的历史长河中更是不乏名人靠足浴养生保健的故事:唐朝一代美女杨贵妇经常靠足浴来养颜美容;宋朝大文豪苏东坡每晚都运用足浴来强身健体;清代名臣曾国藩更是视"读书"、"早起"和"足浴保健"为其人生的三大得意之举.中医认为"春浴足,可疏肝升阳;夏浴足,可固气养心;秋浴足,可润肺健脾;冬浴足,可暖肾培元."的记载,正是对中药足疗功能的形象概括.? ???现代科研表明,人的双脚上存在着与各脏腑器官相对应的反射区(穴位),刺激这些反射区,可以促进人体血液循环,调理内分泌系统,增强人体机能,取得防病治病的自我保健效果. ??? 湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿科医师叶勇介绍,每天若泡脚15分钟就能发挥保健作用,如把双脚浸入到40摄氏度左右的热水中,约15-20分钟后头痛会明显缓解.这是因为双脚血管扩张,血液从头部流向脚部,可相对减少脑充血,从而缓解头痛.对于感冒发热病引起的头痛,热水泡脚还有助于退热.如果在泡脚同时能不断用手按摩涌泉穴及按压大脚趾后方偏外侧足背的太冲穴,还有助于降低血压;揉按足三里穴、三阴交穴可以防治脾胃病.坚持科学的足浴,对于缓解现代城市人群易发的各种职业病,往往可以收到事半功倍之效. 足浴保健疗法又分为普通热水足浴疗法和中药足浴疗法.普通热水足浴疗法是指通过水的温热和机械作用,刺激足部各穴位,促进气血运行、畅通经络、改善新陈代谢,进而起到防病及自我保健的效果.中药足浴疗法是指选择适当的药物,水煎后兑入温水,然后进行中药足浴,让药液离子在水的温热作用和机械作用下通过粘膜吸收和皮肤渗透进入到人体血液循环进而输送到人体的全身脏腑达到防病、治病的目的.对于是否要放中药,可视情况而定.许多专家认为如果用热水泡就能出汗,说明经络很通,就不用放中药;如果泡30分钟还不出汗,那就需要加一些中药进去.加中药的目的,主要是活血驱寒.之于要加什么样的中药呢,最好找中医专家经过辨证论治再加放适宜自身的中药.怎样算是泡好脚了呢?那就是泡到你的后背感觉有点潮,或者额头出汗了,就算是好了.注意,千万不要出大汗.因为汗为心之液,出汗太多会伤心,只要出微汗就可以了.而泡脚的桶子正确选择是,买一个比较深的木桶,要能把小腿整个放进去.为什么要选择木桶呢?一是比较容易保温,二是贴近自然.也有专家认为,肝主木,肾主水,这么一泡,可以帮助肝肾排毒. 叶勇提醒大家,泡脚好处多多,却并不是人人都适合,哪些人不宜泡脚呢?1、太饱太饿时都不易泡脚.2、严重心脏病、低血压病人当心晕厥.3、糖尿病患者千万留意水温.4、脚气患者要小心感染.患有脚气的人,病情严重到起疱时,就不宜用热水泡脚,因为这样很容易造成伤口感染.足部有炎症、皮肤病,外伤或皮肤烫伤者也不易泡脚.5、老人泡脚不要泡太久.老人每日临睡前泡脚20分钟为佳. 泡脚既可以通经络排毒素,又可以养阳气补脏腑.所以会养生的人一定会养脚.一年四季用热水泡脚对人体皆有好处. 全球最健康长寿的食物 苹果:每日吃一个苹果可以大幅降低患老年痴呆症的风险.苹果含有的栎精不仅具有消炎作用,还能阻止癌细胞发展.苹果同时富含维生素和矿物质,能够提高人体免疫力,改善心血管功能. 鱼:关心心脏健康的人应当多吃鱼,每周做三顿鱼菜或每天吃30克鱼肉,能够使中风风险降低50%.医学研究证明,经常吃鱼的日本人和爱斯基摩人与很少吃鱼的民族相比,患心血管疾病的比例要小得多. 大蒜:大蒜不仅能够防治感冒,还能降低胃癌、肠癌风险,增强消化功能.另外大蒜还能很好地净化血管,防止血管堵塞,有效预防血管疾病. 草莓:只要多吃草莓就能充分补充维生素C,草莓同时富含铁,可以提高机体免疫能力.草莓中的染色物质和香精油,能形成特别酶,预防癌症. 胡萝卜:胡萝卜富含β—胡萝卜素,不仅能够保护基因结构,预防癌症,还能改善皮肤,增强视力. 香蕉:香蕉是碳水化合物含量最高的水果,还含有各种各样的微量元素,能阻止糖迅速进入血液,其中镁含量丰富,吃上1根香蕉就能满足人体24小时所需镁元素的1/6. 绿茶:决定绿茶神奇功效的成分是儿茶酚,这种生物活性物质能防止动脉粥样硬化和前列腺癌,同时对减肥也大有帮助,不过为了燃烧多余脂肪,每日至少应喝4大杯绿茶水. 大豆:大豆富含卵磷脂和维生素B,能够提高思维能力,促进神经系统功能.大豆还是重要的植物蛋白来源,尽管欧洲人还不习惯这种食品,但最新研究证实它确实对健康有益. 牛奶:牛奶是主要营养食品,富含高蛋白、易吸收的脂肪和乳糖.牛奶富含钙,从小喝牛奶积聚的钙能在年老时预防骨质疏松症,同时也是保障神经系统和肌肉骨骼正常常功能所不可缺少. 辣椒:红辣椒能够促进新陈代谢,帮助减肥,辣椒素能刺激胃液分泌,防止肠胃中有害细菌的滋生.甜辣椒同样有益健康,它富含维生素C,能够预防癌症和心血管疾病,延缓衰老. 怀孕前不该吃的几种食物 其实很多食物都会影响人们的生育能力.如果你正准备要一个小宝宝,就要少吃以下13种食物: 其实很多食物都会影响人们的生育能力.如果你正准备要一个小宝宝,就要少吃以下13种食物: 1、辛辣食物 辣椒、胡椒、花椒等调味品刺激性较大,多食可引起正常人便秘.若计划怀孕或已经怀孕的孕妇食用大量这类食品后,同样会出现消化功能的障碍.因此,建议您尽可能避免摄入此类食品. 2、酒 酒精是导致胎儿畸形和智力低下的重要因素. 3、过多的糖 糖在人体内的代谢会大量消耗钙,孕期钙的缺乏,会影响胎儿牙齿、骨骼的发育.糖不是基本的营养物质,但会造成孕妇超重. 4、味精 味精的成分是谷氨酸钠,进食过多可影响锌的吸收,不利于胎儿神经系统的发育. 5、人参、桂圆: 中医认为孕妇多数阴血偏虚,食用人参会引起气盛阴耗,加重早孕反应、水肿和高血压等;桂圆辛温助阳,孕妇食用后易动血动胎.因此,建议您食用前谨慎考虑. 6、腌制食品 这类食品虽然美味,但内含亚硝酸盐、苯丙芘等,对身体很不利. 7、各种"污染"食品 应尽量选用新鲜天然食品,避免食用含食品添加剂、色素、防腐剂的食品,熟食.水果等要洗净后才食用,以避免农药残留. 8、含咖啡因的食品 准备怀孕的女性不要过多饮用咖啡、茶以及其他含咖啡因的饮料和食品.某些国外专家研究后认为,咖啡因作为一种能够影响到女性生理变化的物质可以在一定程度上改变女性体内雌、孕激素的比例,从而间接抑制受精卵在子宫内的着床和发育. 9、胡萝卜 胡萝卜含有丰富的胡萝卜素、多种维生素以及对人体有益的其它营养成分.美国新泽西州罗特吉斯医学院的妇科专家研究发现,妇女过多吃胡萝卜后,摄入的大量胡萝卜素会引起闭经和抑制卵巢的正常排卵功能.因此,欲生育的妇女不宜多吃胡萝卜. 10、向日葵籽 葵花子的蛋白质部分含有抑制睾丸成分,能引起睾丸萎缩,影响正常的生育功能,故育龄青年不宜多食. 11、大蒜 多食大蒜克伐人的正气,还有明显的杀灭精子的作用,育龄青年如食用过多,对生育有着不利的影响,故不宜多食. 12、烤牛羊肉 吃烤牛羊肉是内蒙古、新疆等地居民习惯,有人发现爱吃烤羊肉的少数妇女生下的孩子患有弱智、瘫痪或畸形.经过调查和现代医学研究,这些妇女和其所生的畸形儿都是弓形虫感染的受害者. 13、低脂牛奶 全脂和低脂牛奶的动物脂肪含量相差百分之一至二,尽管低脂牛奶的脂肪含量是比较低,但计划要宝宝的准妈妈可要谨慎哦! 据英国媒体近日报道,哈佛公共卫生系的最新研究显示,食用低脂肪牛奶会增加妇女无卵性不孕的风险.由于饮食指南建议消费者食用三次或更多次的低脂肪牛奶. 因为一方面营养学家认为低脂肪牛奶可以降低心脏病风险,而另一方面消费者也认为低脂肪牛奶可以保持体形.但是哈佛公共卫生系的最新研究表示,食用低脂肪牛奶也会增加妇女无卵性不孕的风险.在跟踪研究了18000名已婚妇女之后,哈佛公共卫生系的营养研究员查沃罗发现,在3430起未孕妇女案例中,其中有438起是由于妇女未排卵造成的. 特别提醒:孕前用药禁忌 夫妻双方在孕前服药,会影响将来胎儿的生长发育吗?有研究表明,许多药物会影响精子与卵子的质量,或者使胎儿致畸."忽略用药问题"必须引起准爸爸准妈妈的警惕. 需要长时间服用某种药物的妻子、丈夫都需经医生指导,才能确定受孕时间. 有些药物,如激素、某些抗生素、止吐药、抗癌药、安眠药等,都会对生殖细胞产生一定程度的影响.卵子从初期卵细胞到成熟卵子约14天,在此期间卵子最容易受药物的影响.一般说,女性在停药20天后受孕,比较安全;但有些药物的影响时间可能更长.因此有长期服药史的妈妈一定要咨询医生,才能确定安全受孕时间. 另外,很多药物对男性的精子质量产生不良影响,如抗组织胺药、抗癌药、咖啡因、吗啡、类固醇、利尿药等.这些药物不仅可致新生儿缺陷,还可导致婴儿发育迟缓、行为异常等.准备怀孕的男性.一定要在医生指导下服药. 在计划怀孕期内需要自行服药的妻子,应避免服用药物标识上有"孕妇禁服"字样的药物. 慎服中药.因为中药是复方药物,对于生殖细胞的影响不容易被察觉,而许多人始终认为中药性温,补身无害,甚至随便去药房抓药使用.