年度《网络文化经营许可证》年检登记表
网吧业主填写
许可证编号
从业人员数
人
网吧名称
（盖章）
营业场所地址
法定 人
年总收入
千元
网吧固定电话
年上缴税金
千元
网吧资料
服务器数量
核定终端数
实际使用终端数
营业面积
营业楼层
网吧一年来被处罚情况(处罚时间、种类、罚款金额等)：
文化部门填写
审核内容与提交资料
结果
《互联网上网服务营业场所（网吧）基本情况年报》一式两份（盖章）
《网络文化经营许证》副本原件
全年纳税的税单及工商经营许可证副本原件、复印件
法人、主要负 、安全员、技术员身份证原件、复印件
是否落实上网登记制度、实行实名制（交2012年10、11、12月上网人员登记表原件）
网络安全 软件是否 运行（提交网络安全管理软件安装证原件、复印件）
营业场地面积、终端数量是否符合要求（提交消防验收合格证原件、复印件）
经办人初审意见：
审核人签字： 日期：
主管领导签字： 日期：
局领导审核意见：
局领导签字： 日期：
年度《网络文化经营许可证》年 记表
序号
职 务
姓 名
身份证号码
联系电话
是否参加培训
1
法人
2
主要负责人
3
安全 员
4
技术管理员
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
填表人： 联系电话： 填表日期：