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    口腔医学导论 重庆医科大学口腔医学院 二O一四年 目录第一章 认识医生 1 第一节 医生角色 1 第二节 医生的使命 2 第三节 医生的素质 3 第四节 医生的标准 7 第五节 实习医生工作程序 9 第六节 医生培养 10 第七节 医疗中的人际关系 24 第二章 认识病人 32 第一节 本人概况 32 第二节 病人心理 36 第三节 病人需要 39 第三章 认识疾病 41 第一节 生命与健康 41 第二节 疾病 43 第四章 中国口腔医学 48 第一节 中国口腔医学简介 48 第二节 中国口腔医学发展简史 49 第三节 中国口腔医学教育发展、现状及未来 64 第五章 口腔基本结构 78 第一节 口腔前庭和固有口腔 78 第二节 牙齿及牙周组织结构、类型与功能 80 第三节 牙列与牙齿的咬合 84 第六章 口腔内科学 85 第一节 口腔内科学简介 85 第二节 牙体牙髓病学 88 第三节 牙周病 96 第四节 口腔粘膜病学 103 第七章 口腔颌面外科学 109 第一节 口腔颌面外科学的发展的历史 109 第二节 口腔颌面外科学的范围 113 第三节 口腔颌面外科学的学习方法 118 第四节 口腔颌面外科学的未来 119 第八章 口腔修复学 120 第一节 口腔修复学的发展史 120 第二节 口腔修复学的内容与现状 126 第三节 口腔修复学与其他学科的联系 133 第四节 口腔修复学展望 136 第九章 口腔正畸学 138 第一节 口腔正畸学的起源和发展 138 第二节 口腔正畸学与其他学科的关系 145 第三节 口腔正畸学的未来 148 第十章 预防口腔医学与儿童口腔病学 150 第一节 口腔预防学发展简介 150 第二节 儿童口腔病学 159 第三节 学会保护自己的牙齿 164 第四节 牙病防治宣传要点 168 第一章 认识医生 第一节 医生角色 正确认识、理解医生这一角色内涵.适时、快速地从医学生到医生的角色进行转换,用理想的医生角色的规范塑造自己,对于口腔医学生来说,具有十分重要的意义和作用. 一、角色 社会角色是指一个人在一定的社会关系和社会组织中处于特定的位置,人们需要按照这个位置规定的行为办事.社会角色的种类很多.如:按照个体所从事的职业可分为教师角色、医生角色、律师角色、经济学家角色等等.按照社会对角色的期望、个体对角色内涵的理解和实践的程度,可分为: 理想角色:又称期望角色.是社会对人的行为规范的要求,是外在的. 领悟角色:是个人对社会规定的行为规范的理解,是内在的. 实践角色:个人在行动中实际表现出来的角色行为,是客观的. 但是,在社会生活中,任何人都不可能仅仅承担一种角色,一般都同时承担着多种角色.这种多重角色于一身,形成相互联系、相互依存、相互补充的一组角色. 医生角色是社会诸多角色中的一种和组成部分.医生自身对角色的领悟可能不尽相同,但社会却赋予医生角色一个特定的、公认的可以接受的内涵. 二、医生角色 由于医生担负着救死扶伤、治病救人的神圣职责,职业的特点使他们倍受人们尊重.人们希望医生都成为华佗、白求恩式的医术精湛、医德高尚的典范.显然这是一种理想的医生角色,理想的医生角色应具备: (一)重技术淡功名 医生必须有精湛的诊疗技术,有为提高诊疗技术不断总结经验教训和刻苦钻研、努力精通业务的精神.对技术精益求精,永不满足,但不求功名.这是对医生角色的内在要求. (二)重医德避利禄 精医尚德是医生职业的要求.医生不但要有精湛的诊疗技术,而且要有高尚的道德品质.在当前社会价值取向偏重于利益的情况下,医生更应该加强自身修养,不为利益和金钱所动,洁身自好. (三)重集体轻个人 任何个人在事业上的成就.都是自身的努力,与前人、他人、集体和杜会共同奋斗的结果.是集体智慧和力量的结晶.对医生而言,在个人利益与集体利益天平中.应该是集体利益和大众利益为重. (四)重奉献少索取 理想的医生角色要求医生应有高度的责任感和乐于助人的奉献精神.要关心病人,爱护病人,努力控制病症,减轻和缓轻解病人的痛苦,急病人之所急,痛病人之所痛,医病人之所疾. (五) 重形象忌封闭 医生是特定的社会角色,有其社会规范化了的形象.患者为社会成员,对医生具有很高的角色期望,并常用理想角色的标准衡量医生. 在患者心目中,一位医术高明.认真负责的医生.应服饰整洁、仪表端庄、举止文雅、态度和蔼、语言亲切.能使患者产生可亲可敬之感.只有接诊医生同患者心日中的形象吻台,患者才会由衷产生信赖之感,才会自觉配合治疗.因此,理想的医生在努力精深专业的同时,还应特别注重自身的形象. 理想角色形象的形成,是医生社会文化背景、心理素质、专业水平等方面的综合体现.有了理想角色形象.医生还需坚持不懈的通过对自己心理、情感的不断调节来保持.因为密集型门诊方式,无间断的接诊易造成医生身体疲惫,精神烦躁;临床工作中,急危重症的司空见惯等均会使医生冷漠;对偏执者、自我中心者的极度宽容.会使医生产生反感,从而干扰角色形象.因此,作为一名医生,还应具有善于与人交往和相处的能力.因为医生角色首先是与人,其次才是与病打交道.古希腊医学家希波克拉底说:"了解什么样的人得了病,比了解一个人得了什么病更重要."因而,一位理想的医生,应具有善于与人交往和相处的能力. 三、角色转换 医学生到医生都面临角色转换问题.所谓的角色转换就是在不同的时间和地点,一个人要变换不同的角色. 首先要进行自我角色设计,一名医学生决定了选择口腔医生作为你未来的社会角色,就要尽量缩短和这个角色的距离,一步一步地进入这个角色.时刻提醒自己,从口腔医生的角度学习医学知识,去观察身边的人,去观察身边发生的一切,去要求自己.这样你的学习就有了动力和目标. 第二节 医生的使命 医生的使命伟大而神圣.1991年国家教育委员会高等教育司颁布的"医学生誓言":"…… 竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉.救死扶伤、不辞艰辛、执着追求.为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终身."就是对医生使命的最好概括. 随着社会的进步和医学科学的迅猛发展,医生将肩负起更伟大的历史使命.首先,人类在更高层次上认识了生命过程和生命现象.在一个个与人类健康和生命有关的秘密不断被揭开的同时.更加广泛的未知世界也不断地呈现在医学科学工作者面前,要求医学科学工作者在未知世界中不断地探索;其次,随着大预防观的建立,健康观念及医学模式的转变,人们更加注重疾病的预防、健康的维护、身心的保健、医生的职业道德. 对于将来从事生命科学研究、积极提高生命质量、增进健康、延缓衰老等工作的医学生进一步明确医生的使命,这就是: 献身医学,救死扶伤,实行革命的人道主义 对于一名决定要一生献身医学的医生而言,治病教人、救死扶伤就是其最基本而最神圣的职责.这一职责,要求医生要把帮助病人解除疾病的痛苦、挽救病人的生命当作自己的崇高职责和首要任务. 促进预防保健、增进和维护健康,提高生命和生活质量 医学模式由纯生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式,进而导致医疗保健服务的工作模式也发生一系列变化:①从以疾病为主导转变为以健康为主导;②从以单个患者为中心转变为以各种群体乃至全体人群为中心;③从以医院为基础转变为以社会为基础;④从以诊断治疗为重点转变为以预防保健为重点;⑤从主要依靠医学科技和医疗卫生部门自身转变为依靠众多学科和全社会的参与;⑥从以疾病的防治与身心健康为目标转变为"身心健全及其与环境的和谐一致为目标.这一系列变化均要求医学科学工作者在思维方式、工作方法,诊疗手段和服务范围等方面作出相应的变化,承担起更神圣的使命. 促进社会主义精神文明建设 据统计,在我国目前的疾病死亡普查中,因不良的生活方式和行为方式所引起的疾病占死亡疾病的44.7%,如由饮食营养结构不合理所致的肥胖病;看电视时间过长所致的"电视综台征";旅游卫生问题引起的"旅游病"等,上述所谓的"文明病"、"公害病"均是由包括不遵守卫生法规、不注意合理饮食结构、不良生活习惯在内的"自我创造危险性"行为所致.医学科学工作者有责任通过对人们进行健康教育、健康咨询,健康指导来改变人们的不良生活习惯和行为方式,增加人们的自找保健和公共卫生意识,减少不文明的行为,进而提高全民健康水平,促进精神文明建设. 四、进行医学科学研究、探索医学科学奥秘 无论是祖国医学还是现代医学都是人类为寻求生存和繁衍,在与自然和疾病做斗争的过程中,由历代医学科学工作着的不懈努力,大胆实践,不断积累,精辟总结和升华,逐渐形成和发展起来的,至今已形成了完整的理论和实践体系. 由于医学是应用科学,具有经验性和实践性的特点,所以医学的发展在很大程度上是依赖于原有理论的继承.因此,对于医学科学工作者来说.继承就显得十分重要.但是,仅仅继承是不够的.因为任何理论经验学说都是时代的产物,它既受时代的推动,又受时代的限制.因此要求医学科学工作者在继承的同时,还必须结合医疗实践,细心观察、经常不断地分析研究某些理论与临床实践中存在的矛盾,用现代的科学的方法进行研究,探索其中的奥秘,推动医学科学的发展. 五、振兴祖国传统医学 由于中医药对一系列威胁人类生命、缺乏有效疗法的疑难病如肿瘤、心脑血管疾病、遗传性疾病、艾滋病、内分泌及代谢性疾病、病毒性疾病以及老年病等的治疗上占有很大优势.又很少产生毒副作用;在疾病的预防、保健方面,很多中草药具有提高机体免疫功能和增强身体健康的作用;在抗衰老方面,一批古代名方,已得到开发和推广,针灸、推拿、气功的康复治疗作用也卓有成效.因此,医学科学工作者在继承祖国传统医学的基础上,应该注意运用现代科学研究的方法和手段,去研究祖国的中医、中药,以使祖国医学更加迅速地向前发展. 第三节 医生的素质 素质是指人在先天生理的基础上,受后天环境、教育的影响,通过个体自身的认识和社会实践,养 成的比较稳定的身心发展的基本品质. 素质、知识、能力三者之间不可割裂开来,更不能对立起来.知识、能力、素质三者处于不同的层面,是相辅相成、互相紧密联系构成的全面发展的整体.知识是属于表层的东西,但它是基础,是能力和素质的载体,没有丰富的知识,就不可能有强的能力和高的素质;能力是在掌握了一定知识的基础上,经过培养训练和实践锻炼而形成的,属于里层,知识越丰富,越有利于能力的增强;强的能力可以促进知识的获取;素质是把从外在获得的知识、技能内化于人的身心,并进一步升华而形成的稳定的品质和素养.属于内核,可以通俗地说素质就是做人,高的素质一方面可以使知识和能力更好地发挥作用.另一方面可以进一步促进知识和能力的进一步增强. 一名医生所必须具备的条件或基本条件就是医生的素质.对于医生的素质要求并不是一成不变的,时代的发展、社会的进步都对医生的素质提出了更高的要求.面对医学模式转变、健康的概念更新,高新技术层出不穷,信息手段日新月异.医生的素质要求不再限于勇于牺牲,乐于奉献;刻苦钻研、虚心好学:永不满足,实事求是等等.还要求医生具有较高的综合素质.这就是: 一、政治素质 政治素质是必须坚信马列主义,坚信共产主义,坚信共产党的领导,拥护社会主义.掌握必要的政治理论,树立正确的世界观.具有坚定的政治立场.热爱祖国、服务于人民,信念坚定,勇于追求真理.以严肃的科学态度去解决前进中的困难.运用科学的观点、思维方法对待和解决社会主义建设和国际风云中各种复杂问题. 二、道德素质 医生的职业是神圣的.医生必须具备高尚的道德水准,成为思想品德修养的典范.神圣的职业要求他们:要具备社会普通公民所应有的道德,集民族传统道德和共产主义品德修养于一体;又要具备医生所特有的职业道德."救死扶伤,防病、治病,实行社会主义人道主义,全心全意为人民的身心健康"这就是社会主义医德的基本原则.医生必须具备以下道德素质: (一)尽职尽责 坚持病人为中心,对病人尽职尽责.要求医生把关心病人,爱护病人,帮助病人解除疾病的痛苦当作自己的崇高职责和首要任务.无论在什么情况下,遇到处在痛苦危难中的病人时,都要全力以赴,即时抢救.要做到不放过一个疑难点,不错过一个时机,只要还有一线希望就要尽最大努力为患者医治疾病,恢复健康. (二)精益求精 刻苦钻研业务,对医术精益求精是医生职业道德的重要规范之一.要求医生要有强烈的进取心,热爱医学科学,有攀登医学科学和技术高峰的崇高理想和行为.这就要求医生要敏锐及时地把握医学发展的动态、科研成果、新技术的运用.又要尽可能地多掌握与医学相关的其他科学知识,做到博学多闻. 在医疗实践中,要有严格的科学态度,坚持实事求是的精神.临床医生的服务对象是人,他们每时每刻都在和病人的生与死、痛苦与安乐打交道,不能有半点疏忽,更不能有丝毫的虚假.无论是对病情的分析、治疗结果的评价或自己技术水平、工作成绩的估价及经验总结、医学论文的撰写,都应当遵循实事求是的精神. (三)平等待患 医生在医疗活动的全过程中,对待患者无论其地位高低,权力大小,知识多少,关系亲疏都一视同仁,都尽量满足每一位患者的心理要求和愿望.也是医生对患者的自尊心、人格和权利的尊重. 患者,他们的就医权力是同等的,他们都有获得医生认真诊断、检查、治疗,获得同样的关心和爱护的权力. 医生,他们的服务对象是病人,病人既是一个有病的生命机体,又是一个具有复杂思维活动和一定社会属性、社会意识的人.不论病人的性别如何、职务高低,从事何种职业、经济收入如何,凡是社会上有的人,医生都有可能接触到,并为其服务.所以说社会上任何职业都不可能像医生这样如此广泛地接触到不同社会阶层和各种类型的人.医生应该平等地对待每一位病人,以获得病人的信任及真实有价值的病情资料,进而才能做出正确的诊断、选择最佳的治疗方案. (四)医风廉正 医风廉正是指医生应具有廉洁的职业品德和正派的医疗作风.要求医生要坚持原则、奉公守法、不图私利,决不能利用手术刀、听诊器等向病人提出不正当的要求,索取礼物和非法报酬.正派的医疗作风要求医务人员要心地纯正,不应有私欲邪念,举止轻薄,行为不端,更不能做出越轨行为. 廉洁的品德常常是通过正派的医疗作风体现的.只有对病人具有高度同情心和责任感的人.才能杜绝名利、不贪美色.反之,只会把自己的职业当作满足私欲的一种手段. (五)慎言守密 慎言守密是指医务人员在整个医疗过程,与患者交谈时要谨慎出言,注意语言的文明程度.杜绝因刺激性语言对患者身心造成的伤害和影响.同时,为患者保守秘密. 医生语言修养十分重要.语言可以影响人的情绪,愉快的情绪能增强中枢神经系统、内脏及内分泌系统的机能活动.医生的语言对病人的情绪能产生极大的影响.医务人员在诊断、检查、巡视病房时,对病人要使用文明语言,问病时语言要亲切,不冷淡生硬,明确诊断后,应用镇定温和的语言向病人解释病情,使病人知病而不慌.在病人对疾病恐慌,精神负担过重时,医生应向病人讲明病情,说明当前的医疗水平和已有的治疗效果,消除病人的思想负担,增强其战胜疾病的勇气. 对于病人的某些病情和秘密.医生应该为病人保守秘密,这是尊重病人人格的表现.为了治病,患者常将的隐私告诉医务人员,这是患者对医务人员的最大信任.因此,医务人员应该以职业道德约束自己,为其保守秘密. (六)团结协作 团结协作也是医生必须具备的医德素质.它要求医务人员要互相帮助,互相谦让,严以律已.宽以待人,互相学习,齐心协力,以便共同完成医疗任务. 在检查、诊断、治疗等各个环节上,都需要医务人员之间的密切配合和协作,离开了集体的努力和团结协作,医疗活动就无法进行.这就要求医务人员.特别是医生要有较高的医德素质,团结协作的精神.尊重同行,不搞门户之见;要处理好医生--医生之间的关系,有利于加强合作,互相学习,提高业务水平;处理好医生--患者之间的关系.有利于增强交流,相互配合,提高治疗效果;处理好医生--患者之间的关系,可增加医生与患者之间的相互理解,配合医生治疗病人,妥善解决社会同题. 三、 文化素质 文化素质是医生最基本的素质,也是提高其他素质的基础和前提.文化素质是一个人经过学校教育、毕业后教育及继续教育等不同的教育阶段及社会实践而逐渐形成和积累起来的.一个人的文化素质越高,捕捉事物本质、认识事物规律的能力越强,接受新事物的速度越快,知识更新率越高,应变能力和人际交往能力越强,发展潜力、创造力也就越大. 为了提高医生的文化素质,他们除了原有的人体解剖与功能知识、生物病源知识、病理形态与机能知识及临床医学知识外,还要广泛涉猎文、史、哲、艺等学科的知识,并在医疗实践中不断地理解深化,使之内化成自身的素质. (一)人文科学知识 人文科学知识主要包括语文和外语.一个医学科学工作者必须正确地表达自己的见解,能书写有观点而又通顺的文章,尤其是能写好病例.能够正确认识、理解、应用、分析、综合、评价本专业的知识;还应掌握一门以上的外语,以扩大知识面,了解本专业国外最新科学知识和发展动态. (二)社会科学知识 主要有马克思主义哲学、政治经济学、社会学、心理学、伦理学等.医生在治病过程中,接触的是病人.不但需要应用医学科学知识和技能去诊治疾病,还要重视致病和治病的社会心理因素.不仅要了解病人得的是什么病,更重要的是要了解病人是什么样的人,即了解病人的职业特点,个性心理特征、思想、感情、对疾病的心理状态、对检查的疑虑、对家庭的经济负担等,以便针对病人的心理特点进行心理治疗,帮助病人建立对治疗的信心,消除不利于治疗的心理状态. (三)管理科学知识 主要包括医学史、卫生法规、卫生经济、卫生统计、卫生工程技术、系统工程以及信息、预测、决策、运筹学等科学管理基本知识.要掌握现代科学手段——计算机的使用.使医生深入了解国内外,尤其是中华民族的文化精华,提高文化品位,校正文化格调,完善文化修养,从而为综合素质的全面提高奠定良好的基础. 四、专业素质 专业素质是指对待专业的态度.从事专业的能力和从事专业的习惯.通过对医生进行专业发展史、专业在国民经济中的作用、专业发展前景及专业道德教育等方式,激发医生热爱专业、献身专业的激情,明确从事专业所必须遵守的职业道德,坚定从事专业献身专业的信念和信心.增强从事专业的能力. (一)观察力 观察是一种有目的、有计划的知觉,是人对现实认识的一种主动形式.医务工作者需要敏锐的观察力.在疾病过程中,对病人的神色、气味、声调、精神状态(可能是疾病的直接反映或间接征候).进行综合的诊断、治疗和护理.通过观察了解病人生理、心理需要,及时给予满足或解释,以便提高治疗效果. (二)记忆力 记忆力是人脑对过去经历过事物的反映.记忆功能储存和提取人在实践活动中所获得的经验.医护人员面对众多疾病类型之间的比较、鉴别.许多疾病的典型症状又十分相似,没有良好的记忆就难以鉴别.疾病过程和治疗方案千变万化,千百种药的药性及适应证的掌握,信息量庞大而复杂,没有良好的记忆力和一定的记忆是难以胜任的. (三)思维力 思维是人脑对客观现实的间接的、概括的反映.通过思维使人对客观事物获得规律性和本质特征的认识,是智力活动的核心.思维的任务在于解决问题,在医疗工作实践中,诊断就是解决问题的过程.医生要善于分析和综合病情,进行推理和判断,概括出疾病发生、发展、转归的规律.人体疾病虽然具有共性,但表现在病人身上却各有特点;医学的对象是整体的人,还要着眼于病人的整个生活情况和周围环境的相互关系,避免"头痛医头、脚痛医脚".在抢救危重病人时,需要正确、敏锐的判断力.在短时间内迅速提出解决问题的正确意见.措施得当,才可挽救病人的生命. (四)表达能力 语言是思维的外壳,是实际和传递信息的工具.希波克拉底认为:医生有两件东西能治病,一是药物,一是语言.中肯的语义,和蔼的语调,清晰的语言,对于病人来说有如一剂良药.言语的暗示不仅能影响人的心理和行为,而且能影响人体生理的一系列变化.医务人员在病人面前的每句话,都应该是安慰和鼓励,都应该给病人带来希望,不可轻率言辞. (五)操作能力 操作能力是使人的智力转化为物质力量的凭借,它是用脑和动手的结合.是认识世界和改造世界的结合.医生将来所要从事的工作是救死扶伤的工作,直接关系到人的生命.必须从基础实验课学习开始,都应该注意培养操作能力,积极参与亲自动手,不能只当旁观者,必须从难从严地注意基本功的训练,具有娴熟精湛的操作能力. (六)应急能力 应急能力是建立在扎实深人的理论知识和娴熟精湛的操作技能基础之上.要求每一个医生在遇到急症病人时,应有条不紊,胆大心细,在短时间内将所学的专业知识运用于实践,发挥作用. (七)临诊能力 医务工作者各种能力综合应用.主要为诊断能力和临床能力.这种能力是在掌握一定专业知识基础上综合能力,通过观察询问,了解病人的主要疾病症状,抓住主要矛盾,有针对性地去解决. (八)创造能力 主要包括发现新事物,提出新理论,开拓新领域,改革新工具等. 创造能力是一个以丰富的知识、娴熟技能为前提,以各方面能力协调发展为基础的高层次能力结构.一个医生仅满足于背住一些形态、机理,而缺乏甚至没有研究创新的热情和起码的能力,可以断言,今后是很难有所作为. 五、 身心素质 身心素质包括身体素质和心理素质,前者是其他各种素质的载体,后者是其他各种素质的灵魂.医生担负着救死扶伤、治病救人,发展祖国医疗卫生事业的重任.必须具备强健的体魄、旺盛的精力、健全的心理、较高的情商、积极主动的追求精神. 健康的身体,健全的体魄是医生事业成功的前提和基本保证.医生每天都从事着接诊、问诊、查体、处置、治疗等繁重的体力和脑力劳动.特别是在医院手术科室.患者多,重患、急患也多.医生每天都处在高度紧张的工作状态中.有的手术一上台就是几个甚至十几个小时.如此繁重的工作,如果没有一个健康的体魄是难 以承受的.健康不是一切,但没有健康就没有一切. 医生职业的社会性和服务性决定了医生每天都要和大量的各个阶层的、不同职业、不同年龄、不同性别的病人打交道.病人,就是不健康的人.不论在生理上还是在心理上都处在非正常、非健康的状态.由于疾病痛苦的折磨或对自身疾病缺乏了解而引发的恐惧、恐慌感或对不治之症的绝望情绪等等,往往使患者提出许多不合理的要求,在一时难以解决时,患者往往会表现出情绪烦躁、激动,对医生不尊重甚至谩骂、指责、诽谤等,这就要求医生要具备很好的心理素质和承受能力,要能够体谅患者的心情,心胸开阔,不计较个人利益,把患者的利益看得高于一切.另外,科学技术迅猛发展,新理论、新观念层出不穷、新技术不断问世并应用于临床等等,都要求医生快速转变思想、更新观念.调整知识结构,拓宽知识面,这些要求给医生带来了巨大的精神压力.人非草木,医生也有自己的喜怒哀乐,面对自己工作、生活、学习和社会上的烦恼及日趋激烈的竞争,要求医生必须具备优良健康的心理素质,有控制自我、超越自我的能力.更 不能把不愉快的情绪带给患者,更不能带上手术台. 良好心理素质的形成绝非一朝一夕之功所能.要靠医生不断地学习,陶冶,并把它内化为自身的一种品质. 第四节 医生的标准 作为一名医生应该具有良好的职业道德和医疗职业水平.也可将其概括为德、智、体三方面.德是成为医生的前提.智是核心,是最基本的条件.体是保障.德、智、体是一个整体、三者缺一不可. 一、政治思想及道德标准 "德"包括政治、思想、品德三个方面. 在政治上,坚持党的基本路线,认真学习和深刻理解建设有中国特色的社会主义理论.拥护改革开放,自觉维护社会的安定团结,立志做杜会主义事业的建设者. 在思想上,把祖国和人民的利益放在高于一切的位置上,爱祖国、爱人民,要有献身祖国医药卫生事业的理想和全心全意为人民服务、忠试于祖国、忠诚于人民、忠诚于祖国医药卫生事业的思想. 在品德上.要坚持"救死扶伤,防病、治病,实行社会主义人道主义,全心全意为人民的身心健康"的社会主义医德原则,坚持医学人道主义,以解除病人的痛苦为已任,一切为病人所想,急病人所急.关爱病人,尽职尽责,尽最大的努力,全力以赴,千方百计地为患者防治,恢复健康.有强烈的事业心和敬业精神,刻苦钻研业务,对医术精益求精.医风廉正,不图私利,坚持原则、奉公守法、不拘私情.严以律已,宽以待人. 二、智力标准 智力标准就是认识、理解客观事物,并运用知识、经验等解决问题能力的一种准则. 1986年3月,中央职称改革小组做出决定,对各级医师任职的基本条件作出相应的要求的制度,即医师资格制度.其中医师任职资格条件为:"熟悉本专业基本理论,具有一定的技术操作能力;能独立处理本专业常见病或常用专业技术问题;借助工具书,能阅读一种外文的专业书刊";医师资格制度明确了作为医师应具备的知识和能力.可看作是一种定性的医师的智力标准. 1998年6月26日,九届全国人大常委会第五次会议通过了《中华人民共和国执业医师法》,该法的第二章第八条中,明确规定国家实行医师资格的考试制度,高等医学院校的毕业生要行医首先必须通过考试,只有通过了医师执业考试的人,才被认定为达到了医师的标准,可看作是一种量化了的医师的智力标准. 由于社会经济文化的进步将使人群的疾病谱,人口结构、心理状况、健康观念以及人类所处的自然环境、社会环境发生较大变化,这些变化的结果使长期稳定的生物医学模式向生物--心理--社会技术医学模式转变.进而导致医疗保健服务的工作模式发生一系列改变;仅用上述标准来衡量和要求医生是远远不够的.要求医生应该具备更好的素质、知识和能力结构. (一)知识结构方面 要尽快从单纯的医学范围扩大到社会范围.具备生物医学知识,还必须具有心理、杜会因素与疾病关系的知识.如哲学、医学伦理学、医学心理学、医学社会学、环境医学等,以便从生物、心理、杜会因素认识疾病,分析其在疾病发生、发展中的作用并调动患者的心理,认知和思维来调节,控制和平衡自身的生理机能,实施有针对性的综合诊治. (二) 能力结构方面 未来的医生应具备3个层次的9种能力. 第一层次是基础能力,构成能力结构的基础.包括: 科学思维能力:在诊断预防疾病等方面思路清晰、开阔. 专业动手能力:理论联系实际,利用丰富的专业理论知识,解决实际工作中的问题,掌握工作中的操作技能和技巧. 自学提高能力:医学是一门不断发展的科学,知识更新迅速,在校教育只是基础和专业入门的学习,要适应医学科学的发展,跟上时代的步伐,就需要有较强的自学能力不断地补充和更新知识. 预防保健能力:21世纪"预防为主的卫生战略仍是卫生工作的基本目标,这就需要未来的医生不仅耍具有丰富的辑防保健知识,而且还要有预防保健的实际工作能力. 第二层次是基本能力,构成能力结构的支架,包括: 外语交流能力:外语作为一种语言交流工具,开扩了人们的视野,使直接学习和引用国外的科学研究成果成为可能. 计算机应用能力:计算机的应用与开发,扩展和加强了人的思维.使科学研究更简便生动、迅速和有效.研究莫定基础. 第三层次是发展能力,构成能力结构的目标.包括: 科学研究能力:除一般的防病和治病外,还要善于攻关,攻克疑难病症.开发和使用新仪器、新设备,促进医疗教学水平的提高. 适应能力:21世纪是一个充满挑战与竞争的杜会,不具备一定的适应能力,将很难在瞬息万变的时代立于不败之地. 创新能力:科学事业的生命在于有所创新.循规蹈距.安分守常就做不出开创性的贡献.此外,医生还应具备综台运用各种知识、技术、技巧解决问题的能力,人际交往能力及协调能力等等. (三)在素质方面 具备广博的知识及合理的知识结构,较强的、多方面的能力外.还应具备较高的综合素质,即政治素质、职业道德素质、科学文化素质,专业素质及身心素质. 医生要不断拓宽知识面,优化知识结构,加快知识更新速度;注重能力的培养和综合素质的提高,努力达到知识、能力、素质三者协调统一,全面发展.努力成为"交流专家、有判断力的思想家、积极的终身学习者、信息专家、经薪学、社会学、人类学、流行病学和行为医学的应用者、健康小组的管理者、社会的支持者和初级保健的提供者".(引自1993年"第二次世界医学教育高峰会议"公报). 三、体育标准(体能标准) 医生应该达到的体育标准是:作为医学生,在校期间要达到《大学生体育合格标准》,学会至少一项适合自己特点的体育运动技巧、一般的体育康复项目.不仅要自己学会锻炼,而且要能够指导别人开展体育锻炼.在临床工作中,还要注意培养和锻炼自己的耐力、应缴性、反应性、灵活性. 第五节 实习医生工作程序 一、门诊工作程序 l、实习医生进入门诊毕业实习时,熟悉门诊环境及布局.熟悉、执行门诊有关的规章制度. 2、每日开诊前实习医生要作好医疗用品、医疗仪器、设备等的准备工作,设备必须能应急使用. 3、实习医生态度和蔼,礼貌待人,请患者在牙椅上入位就坐,语言通俗、亲切.使患者放松、安静.精神集中,仔细询问病史,按门诊病案记录逐项填写(按卫生部标准). 4、根据患者主诉、病史初步推断分析是哪个系统的疾病.而后周密查体.要求手法轻快,尽量取得患者的同意合作.推测可能的初步诊断. 5、对病人,严肃认真,不可粗心大意,草率行事.尽量作到明确诊断. 6、辅助检查项目要根据初步诊断的需要,尽量采用安全、简单、经济、有效地检查项目.做好解释工作.必须严格掌握禁忌证、适应证. 7、在体格检查后要洗手.发现传染病要立即隔离,填写传染病报告卡,上报主管单位. 8、对于一时难以诊断、疑难危重患者,及时请上级医生或有关专业医生会诊. 9、明确诊断的病人,要详细向患者交待病情、治疗措施、疾病的转归、预后、费用等问题.门诊能治疗的患者,应嘱其随诊,以防病情变化.对初入院的患者,讲清必要性,交待办理入院手续等问题. 10、病情较重者,在不影响诊断的情况下,门诊时应给予必要的治疗,争取抢救时间,分秒必争及时治疗.不易搬动的患者,在病情稳定后再搬动. I1、门诊医生既要完成患者的诊疗工作、又要作好宣传工作,尽量为患者提供方便,解决问题,使患者满意. 12、对个别患者的过分要求要心平气和的给予劝导、解释.严格按药品管理规定,特别是毒麻药品的使用,要在上级医生批准后使用. 13、加强保护性医疗制度,减少对病人的不良刺激,对癌肿瘤患者及预后不良者避免直接说明病情. 14、医生要熟悉门诊护理工作,要掌握有关护理技术.医护互相配台,提高医疗质量. 15、实习医生熟练掌握门诊病案及一切医疗文件的书写,严格要求,一丝不苟. 二、病房工作程序 1、实习医生进入病房毕业实习时,要熟悉并严格执行病房有关的规章制度,熟悉病房环境及布局. 2、每日开诊前要作好医疗文件用品,医疗设备等的准备工作.设备、仪器必须能应急使用. 3、护理人员安排床位后,立即对患者进行全面检查,根据门诊医生的诊断.再进行确诊,如有疑义可再进行相关辅助检查,并向上级医师汇报,请求会诊.如无疑义,可开医嘱.病案在24h内完成. 4、病案包括入院病历,病程记录、病历首页,各种检查单报告,会诊记录,出院小结等.按主管部门要求详细填写,病案按要求顺序排列. 5,实习医生对分管患者,要经常观察患者病情,了解患者饮食、起居,心理状态等.及时发现问题,做 出相应的处置.了解患者的需求.满足合理要求.加强心理治疗和呵护. 6、对危重症患者,应在上级医师指导下组织抢救,尽最大努力挽救患者.实习医生应作好住院医生助手,协助参加抢救.在住院医师指导下完成各项工作. 7、如需转院、转科患者,需由指导医生决定,实习医生协助完成.对出院病人给予预后指导及保健咨询. 8、对患者态度和蔼,有问必答,作好病情解释工作,理解患者各种心理状态.帮助患者完成对疾病恢复有益的各种医疗活动. 9、需要手术的患者,实习医生要协助住院医生完成手术前准备、手术后护理等各种处置. 三、急诊工作程序 l、实习医生进入急诊时,要熟悉并严格执行急诊有关的规章制度,热悉急诊环境及布局. 2、每日开诊前要作好医疗文件用品,医疗设备等的准备工作,设备仪器必须能应急使用.在住院医师指导下工作. 3、接急诊病人,首先向患者及知情者询问病史,可后补办挂号手续.传染病患者需隔离. 4、迅速检查患者生命体征,如发现异常,要快速查出原因,同时采取抢救措施. 5、尽快考虑初步诊断,如涉及相关科室,要急请会诊.同时作必要的抢救,不能耽误抢救时问,不得拒绝抢救. 6、边抢救、边尽快做出初步诊断.通过必要的辅助检查协助诊断,提供科学依据,做出病因诊断. 7、从接诊到抢救整个过程都要详细记录在病案上,对于涉及法律问题的患者,注意保护性医疗制度,由上级医师负责.实习医师不得介入. 8、根据病情,可留观察室观察或收住院,或转往他科进行诊治. 9、对急症患者一定要向本人、知情亲属作好病情交待及疾病转归及治疗措施等,对重危病人,及时通报亲属,作好准备. 第六节 医生培养 一、医生专业培养 医生的专业培养是通过专业教育即高等医学教育完成.我国高等医学教育分为不同的层次结构,如高等医学专科教育、高等医学本科教育、医学研究生教育(硕士研究生教育、博士研究生教育). (一)高等医学教育的总体培养目标和基本要求 总体培养目标是以我国社会主义教育目的及我国高等教育的培养目标为依据,在政治思想方面,要求坚持社会主义方向,坚持党对教育的领导、坚持用马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论、"三个代表"思想教育学生,加强医德教育.把培养德、智、体全面发展的接班人作为高等医学教育的根本任务.在专业技术方面,必须符合我国国情,适应我国社会主义现代化建设和科技、卫生事业发展的需要为指导,体现医学模式转变和现代科学技术发展对医学教育提出的新要求,重视发展智力和培养能力,制定出不同层次高等医学教育的专业培养目标.在体育方面,必须坚持体育锻炼和军事训练,使学生锻炼和培养坚强的体格和毅力,以便能够有充沛的精力为社会主义卫生事业服务. 医学专业总体培养目标:培养适应社会主义现代化建设需要 ,德、智、体全面发展的、具有从事医学科学技术和较强实际工作能力的实用型高级医学专门人才. 医学教育的基本要求是:①热爱社会主义祖国,拥护共产党的领导,认真学习马列主义毛泽东思想,坚持四项基本原则,遵纪守法,有为社会主义现代化建设服务,具备良好的职业道德和救死扶伤为医疗事业献身的精神.②掌握本专业的基础理论、基本知识、基本技能,达到普通高等医药院校本科专业业务基本要求,具有大学生应有的文化修养,具备独立自学、独立思考和从事本专业业务工作的实际能力.③掌握一定的体育和军事基本知识,身心健康,达到国家规定的大学生体育训练台格标准,具备良好的生理、心理状态和正常社会适应能力. (二)业务培养目标和基本要求 口腔医学专业本科(五年制)的业务培养目标和基本要求是"培养从事口腔医学临床医疗工作的专门人才".学生应掌握基础医学、临床医学和口腔医学的基本理论和医疗技能,毕业后能从事口腔医学各科疾病的诊疗工作. 口腔医学培养目标: 培养适应我国社会主义现代化建设和医药卫生事业发展需要的,德、智、体全面发展的,高素质的口腔医学临床工作专门人才. 口腔医学基本培养要求:①热爱祖国,拥护共产党领导,努力学习马列主义;热爱医学事业,有为人民医学事业献身的精神;遵纪守法,品行端正,医德良好,严谨求实,勤奋进取.②掌握基础医学理论和临床医学理论知识,以及口腔专业的基本理论、基本知识、基本技能;能运用所学的知识诊治口腔常见病,初步掌握口腔疑难病症的诊治原则.有一定的预防医学和康复医学理论知识;掌握一门外语,能够阅读本专业外文书刊,并具有初步的听、写、说能力;获得科学研究的初步培训;富于创造精神,具有一定的自学能力,独立工作能力,分析解决问题的能力.③掌握一定的体育和军事基本知识;养成良好的体育锻炼和卫生习惯;达到国家规定的大学生体育和军事训练合格标准;身心健康,能履行建设祖国和保卫祖国的神圣义务. 医生要 "初步具有用生物、心理、社会医学知识分析和处理疾病的能力",应 用心理、社会因素与疾病关系的知识,从生物、心理、社会因素认识疾病,分析其在疾病发生、发展中的作用,调动患者的心理、认知和思维,来调节、控制和平衡自身的生理机能、实施有针对性的治疗. (三)培养的内容 随着人类社会向信息时代迈进,科学技术的综合化,以及社会和经济发展加速、竞争的加剧等趋势越来越显著.人们更重视从重视知识、能力以外,更加注重对素质的培养.提出建立融知识、能力和素质于一体的人才培养模式.在对医生的专业培养上,除了注重知识的传授以外,更注重对医生能力和素质的培养和提高,内容是: 1、要有广博的知识和合理的结构 (1)掌握医学科学知识 即医学专业所需的基础理论、专业知识和实践技巧并有运用所学的知识和技能,防治常见病、多发病,对急重症患处理的应急能力,掌握一定的中医基本理论和护理学的知识与技能,具有一定的科学研究能力. (2)掌握人文科学知识 主要包括语文和外语.一个医学科学工作者必须能正确地表达自已的见解,书写有观点而又通顺的文章.尤其是能写好病例.能够正确认识、理解 、应用、分析、综合 、评价本专业的知识,必须具备一定的语文基础和较高的写作能力.另外,还要掌握一门以上的外语,了解本专业国外最新科学知识和发展动态. (3)掌握社会科学知识 包括马克思主义哲学、政治经济学、社会学、心理学、伦理学、环境医学、医学社会学等.医生在治病过程中,不但需要应用医学科学知识和技能去诊治疾病.而且还要善于处理与各种人的关系,以便洞察病人的心理,对病人进行疏导和规劝,给病人以精神上的良性刺激,有利于医生与病人之间的合作,加快治愈疾病的进程. (4)懂得管理科学知识 主要包括医学史、卫生法规、卫生经济、卫生统计、卫生工程技术、系统工程以及信息、预测、决策、运筹学等科学管理基本知识.掌握现代科学手段--计算机的使用. 医学科学的知识结构是动态结构.要保持合理、最佳状态,就要根据医学科学的不断发展,紧紧围绕选定的目标充实和积累知识,调整知识结构. 2 、要有多方面的能力,并且结构合理 医生应具备良好的观察能力、记忆能力、认知能力、思维能力、表达和交流能力(包括外语交流能力)、实际操作能力(包括微机应用能力)、组织管理能力、应急能力、人际交往能力、科学研究能力、自学提高能力、开拓创新能力及适应未来的能力等等. 3 、要具备较高的综合素质 与其他职业相比,医生应具备更高的综合素质.主要包括政治素质、思想品德素质、科学文化素质、专业素质及身心素质五个方面. 作为一名医生要通过在校教育和在职学习 ,不断地获取知识,培养能力,提高素质.从知识、能力、素质三个方面塑造自我、完善自我,以使自己能够适应医疗卫生事业的发展,具有较强的适应性、竞争能力和发展技能. (四) 培养的途径和方法 医学是一门理论和实践性均较强的学科,因此,决定了医生的专业培养是一个长期的过程.国外出现了"医学是学习的职业"的说法.美国的国家医师执照有效期仅十年,到期后必须重新认定.世界各国所公认,医生的专业培养需要经过"学校医学教育—毕业后医学教育---继续医学教育"3个连续统一阶段的概念. 第一阶段——学校医学教育.这一阶段的培养目标是培养基础牢固、知识广博、实际能力较强,既可为基层服务,又可在教学、科学研究单位从事教学和科学研究工作,同时又具有进一步深造条件的高级医学专门人才.主要任务是了解和掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能.这一时期主要是为今后打下坚实的基础,因此,对医学生将来是否能成为一名合格的.有发展潜力和前途的医生具有深远的影响.此期的培养主要是通过理论知识的传授和初步的技能训练来完成的.即教育者贯彻医学教育方针,在一定办学思想的指导下,运用适当的教育方法和手段,把一定的医学理论知识和技能,通过课堂讲授、实验、实习的方式传授给学生,有目的、有意识地达到培养目标的要求. 第二阶段——毕业后教育.主要是指医学本科毕业生走向工作岗位以后的住院医师的5—6年左右的规范化培训(也包括硕士生和博士生阶段的研究生学历教育)分为实习期和住院医生期. 实习期是由医学生向住院医生过度期.通过实习,使医学生巩固提高并正确运用学到的基本理论、基本知识和基本技能,对常见病能独立进行诊治,对较复杂病症及急症能进行一般处理和采取紧急救治措施.通过最初的临床实践,培养医学生发现问题、分析向题和解决向题的能力.与此同时,尤其要对医学生进行高尚医德的教育和实践能力的培养.主要是通过专题讲座、教学查房、会诊、读书报告会及指导并放手让实习医生一些操作. 住院医生期是医学人才正式从事临床医学工作的开始,这时期的人才培养是毕业后医学救育的重要内容,也就是对住院医生进行某一学科正规的专业化培养的过程.如口腔医学本科毕业为五年,毕业参加工作开始,分A、B阶段进行. A 阶段(3年) 第1年,为口腔通科知识基础训练轮转阶段.培训期间住院医师不确定专业,参加院内统一安排的轮转.培训目的是通过临床实践,提高对口腔各类疾病的认识,掌握口腔专业常见疾病的诊治原则和操作技能,胜任本专业低年住院医师工作,为下一阶段成为专科医师做准备.培训方法以一级学科的各专业轮转为主,兼顾相关科室.完成第一阶段培训的住院医师应参加并通过国家执业医师注册考试. 第2、3年,为专科基础培训阶段,培训期2年,在二级学科进行培养.住院医师在本阶段确定专业,轮回参加本专业各相关学科的临床医疗工作,进行严格的临床工作的基本训练,同时学习有关专业基础理论知识.住院医师应实行住院医师负责制.培训目的是使住院医师掌握本学科基础理论、基本知识和基本技能.住院医师完成第一阶段培训后,进行考核,成绩合格者方可进行第二阶段培训. 1、理论学习: 在第一阶段3年内完成住院医师规范化培训规定的五门必修课或临床专业硕士学位课程(外语、政治理论、医学统计学、临床科研方法、专业课). 2、临床技能: 本阶段为二级学科基本训练,掌握本学科基本诊断、治疗技术,本学科常见病、多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、处理方法、急、危重病人抢救、病历书写,临床教学等技能.在二级学科范围内,轮转本专业各相关学科.轮转期间进行全面系统的临床基础,训练培养较强的临床思维、分析能力和良好的医德医风. 3、科研训练:临床科学研究能力训练以学习和掌握文献检索、收集资料、数据处理等科学研究的基本方法为主,完成一篇有一定水平的病例分析报告或文献综述.论文应紧密结合临床实际,以总结临床实践经验为主.有客观材料表明受训医师已掌握临床科学研究的基本方法. B 阶段(2年) 第4、5年,为专科定向培训阶段.深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识,主要从事本专业临床工作,进行专门的临床训练,能够独立处理本学科常见病及某些疑难病症,目的是为专业发展奠定一个坚实的基础.其中担任总住院医师或相应的医疗和行政管理工作不少于6个月. 1、理论学习:巩固本学科各专业知识,熟练掌握本专业常见病的相关理论,学习专业必修课和选修课.通过自学和参加医院、科室组织的讲座和学术活动,提高专业理论水平.也可参加临床医学专业学位课程学习.专业外语每小时能翻译专业书刊3500个印刷符号以上. 2、临床技能:通过专科培训,能独立处理本专业常见病诊疗技术和某些疑难杂症.能完成专科病房高年住院医师工作,如承担专科院内会诊,带教实习医师晚查房等.有较严密的逻辑思维和较强的分析、解决问题的能力. 3、科研训练:在导师指导下进行严格的科研训练,以临床实践中出现的理论和技术问题为课题进行临床应用的研究,从中学会科学研究的方法,使其具有从事科学研究的能力.结合本专业临床工作完成一篇论文.论文课题必须紧密结合临床实际,研究成果对临床工作有一定的应用价值,并能表明受培训者具有运用所学知识解决临床实际问题和从事临床科学研究的能力. 深入学习和掌握本学科的临床技能和理论知识,以能够独立处理本学科常见病和某些疑难病症.业务培训以临床实践为主,理论知识和外语的学习以自学为主,培训结束要对政治理论、医德医风、专业理论、外语水平和实践操作进行考核.通过规范化培训达到使住院医生的政治思想素质、临床工作能力及科研水平全方位锻炼和提高的目的. 第三阶段---继续医学教育.是指对所有中级职称以上的医学工作者所实施的、与岗位实践相结合的、以不断学习新理论、新知识、新技术和新方法为主要内容的终生性医学教育. 发展继续医学教育是培养合格的医学人才的需要.口腔医学是实践性很强的一门科学技术.尽管医学院校的学生在学校已经过临床教育阶段,刚毕业的学生只是个"半成品",还必须在毕业后进行系统的临床实践的"科班"训练,才能成为合格的医学人才. 发展继续医学教育是培养高水平专科人才的需要.培养口腔专科人才是发展医学科学技术、完善医学技术结构的关键同题.在这方面的继续医学教育除少部分可以通过博士研究生教育培养外.大量的专科人才还需要由继续医学教育机构与有关的医疗卫生机构协作进行培养. 发展继续医学教育是使广大卫生技术人员知识、技术不断更新和知识结构不断完善的需要.以便跟上医学发展的步伐. 发展继续医学教育是培养台格的高水平的临床人才和稳定临床医师队伍的需要.从医学生到一名合格的医生之间有很大的差距,仅靠在学校学习的那些基本知识和技能,是不能很好的完成临床工作的,必须要有计划地培养一批根基深厚,实践能力强的高水平的临床人才,毕业后接受正规的临床培训,在实践中学习掌握和运用专业知识和专业技能. 继续医学教育的形式主要是通过进修教育和培训班达到不断深化、提高和拓宽知识的目的. 总之,医生的专业培养是由承担高等医学教育的机构,接着既定的培养目标、培养要求,采取适当的方法和途径,经过学校医学教育--毕业后医学教育--继续医学教育三个连续统一的培养阶段完成. 二、医生道德培养 作为合格的医生,不仅要有精淮的专业诊疗技术.而且要有高尚的医德情操. (一)道德、职业道德与医德 1、道德 道德是由经济基础决定的上层建筑中的特殊意识形态之一.是以善恶为评价标准的,是通过社会舆论、传统习俗和内心信念来维系的,调整人们之间关系的原则规范、心理意识和行为活动的总和. 道德是有阶级性的.马克思主义认为,道德的根源深藏于经济关系之中.人们生活在社会中.进行生产和各种活动,形成复杂的经济关系.这种关系必然作为利益关系表现出来.为了保证正常的生产和生活秩序,就要求对人们之间的利益关系进行必要的调整,对个人行为加以适当约束.在阶级杜会,对个人行为的约束,除了依靠政治、法律等手段以外,则要根据一定阶级的利益引伸出来的道德原则和规范来实现.从这个意义上说,道德是调整人们之间、个人与社会之间相互关系的行为原则和规范. 一定社会一定阶级的道德原则和规范一经产生,必然会被作为一种善恶的标谁对人们的行为进行褒贬评价.通过各种形式的教育和社会舆论、传统习俗的力量,影响人们的心理意识,以致形成人们的内心信念.支配人们的行为使之符合道德原则规范的要求.从这个意义上说,道德又是评价人们行为的标准. 2、职业道德 职业道德是一定职业范围内的特殊道德要求,是指从事一定职业的人们,在其职业活动的全过程中所应遵循的特殊的职业行为规范. 由于社会职业多种多样.而每一种职业都有体现本职业特点的行为规范和特殊要求,因此,也就形成了种类繁多的针对不同行业而言的职业道德.主要包括政治工作者道德、工业工作者道德、农业工作者道德、商业工作者道德、医生道德、教师道德、新闻工作和文艺工作者道德等等. 3、医务人员职业道德 医务人员道德又称医学道德或医业道德、医务道德,简称医德,是整个社会道德体系的一个组成部分.它是以马克思主义道德科学的基本原则为指导, 调节处理医疗卫生工作和医学科学实践活动中,医务人员与病人之间、医务人员相互之间、医务工作各部门之间、医务人员与社会之间关系的行为规范的总和.是职业道德在医务职业中的特殊表现.是医务人员在医疗实践活动中所应遵守的道德原则和道德规范. 医务人员的服务对象是人,是人的生命.医 务人员的服务质量如何,医德是否高尚,直接关系到人的健康和生命的安危.关系到整个社会的道德水平.反应了社会精神文明的程度.医德高尚,"比十副良药更能解除生理上的疲懑和痛楚",甚至可 以 起死回生,再造一个生命.如果医德败坏,轻则增加病人心灵上的痛苦,造成医源性疾病.重则危及患者的生命. 因此,医务人员的职业道德具有比其他职业道德更具体、更严肃、更完备的道德原则、道德要求、道德标准和道德规范. (二)医务人员职业道德的基本特征 医务人员职业道德作为职业道德的一个分支,除了具有一般社会道德和职业道德的共性以外,还有它自身固有的特殊性,这个特殊性反映其固有的特征. 1、医德的阶级性和全人类性 医学属于自然科学范畴,它的研究对象是人和生物的自然属性.人类用于同疾病做斗争的医学科学和技术手段,对各个阶级都是适用的.因此.医学本身是没有阶级性的,医 学技术也是没有国界的,都是为全人类服务的.要求医务人员具有为全社会服务的医德观念.正像《日内瓦协议法》所要求的:"在我的职业和我的病人之问不允许把对宗教、国籍、种族、政党和杜会党派的考虑掺杂进去."但是在阶级社会里,医德必然打上阶级的烙印.因此,医德是有阶级性的.只有消灭了阶级,医德的全人类性才能真正实现. 2、医德的人道性 古今中外都要求医务人员在行医过程中,要树立"普同一等"、一视同仁的同情、关心病人,尊重病人的人格和权利,维护病人的利益,珍视病人的生命价值等人道主义的医德思想.正像《东京宣言》所述"实行人道主义而行医,一视同仁的保护和恢复人体的精神健康,去除病人的痛苦是医师的特有权利,即使在受威协的情况下也要对人的生命最大的尊重,并决不应用医学知识作相反于人道法律的事."即使是精神病人、残疾人、囚犯.战俘等也应人道的对待.人道是贯穿在医德内的一条红线,也是医德的永恒主题. 3、医德的自主性 医学是为人类健康服务的,因此,绝不能利用医学作为残害人类或作为政治党派斗争的工具.《东京宣言》中强调:"医师对其治疗的病人有医疗责任.在做治疗决定时完全是自主的,医师的基本任务是减轻他的病人的痛苦并不得有任何个人的、集体的或政治的动机反对这一崇高目的."医德的自主性还表现在医务人员尊重病人的自主性,即病人的自我决定权利,除非缺乏或丧失自我决定的能力,即使这样,也要尊重家属、监护人或代理人的决定权利,任何忽视、违背、剥夺这种权利的行为,都是不符合医德的. (三)医务人员职业道德规范 1、医德规范的涵义 规范就是一种标准或准则.医德规范,是医务人员职业道德的重要组成部分,是实现医德职能的决定性环节.在整个医德体系中.医德规范占有很重要的地位,它是调节医务人员与病人、医务人员彼此之间、医务人员与社会集体之间、医药卫生部门与整个社会之间相互关系的行为的基本要求.医德规范是从医德基本原则中派生出来的,是医德原则的补充和扩展.也是评价医务人员道德行为是非、善恶、荣辱的具体标准.有了医德规范,就能将医德基本原则变成医德行为,促使医务工作者加强自己的医德修养. 2、医德规范的特点 医德规范的内容和实质被医德原则所规定.有什么样的医德原则就有什么样的医德规范.但是医德规范作为在医德原则下的具体的行为准则.在不同的医学科学发展水平下,在一定的医德规范体系中,医德规范具有自己显著的特点. <1>职业性与民族性的统一 医德规范是在医务职业过程中产生的道德要求,它具有鲜明的职业性.社会对不同职业的人产生不同的职业要求和道德要求.医务工作的职业要求是为了提高人类的健康水平,防病治病,因此,医德的规范就是围绕人类健康这一宗旨而构建的,它要通过一系列的Ⅸ德规范去确保人类的健康得到实现. 医德规范作为具体的道德要求,又是同它周围的文化环境分不开的,使之又带有民族性.我国的医德规范是深深植根于中华民族的博大精深的文化土壤之中,我们民族的重群体观念、重修养践履、重奉献精神等等都在古今中国的道德规范中有所反映.我们强调医德规范的民族性,也就是说,作为医务工作者要更好的实现救死扶伤的良好愿望,就要了解并尊重自己民族的道德传统并立足于自己民族的文化土壤之中,在自己的民族道德观念的基础上进行医德培养. <2>现实性与理想性的统一 医德规范既具有现实性又具有理想性.是现实性与理想性的统一.一方面,医德规范是对现实的医德关系的概括和总结,是人们在一定的社会条件下道德水平和道德觉悟的产物.因此,这些医德规范才具有现实的可接受性和可行性.成为调整现实的医德关系的行为准则,从而制约着医务人员的道德行为.另一方面,它还体现医德上的更高要求,因而具有一定的理想性.因为任何医德规范,如果只有现实性,人们不必经过努力就可以做到,那它也就失去了规范的作用.医德规范必须是源于现实又高于现实.因而可从说,一定的医德规范人们都可以达到.然而不是人人都能达到的.因此,医德规范是现实性和理想性的统一. <3>范例性与禁条性的统一 医德规范既是人们行为的范例,又是行为的禁条,是范例与禁条的统一.医德规范保证了医德行使医疗人际关系调节者的基本职能和医德规范的调节作用.医德规范正面作用的发挥.往往通过范例的作用体现出来,而范例则表现在道德榜样上,体现在医德的正面要求上.另一方面,表现为禁条作用.医德规范的提出,就是要求医务人员按照一定的规范去行动,而不是违背规范的要求去行动,这样就禁止了某些其他不道德的行为.当然,这种禁条作用具有道德的特点,即医德规范的禁条作用不是靠某种强制手段实现的,而是靠社会舆论的力量实现的,并且最后还要通过医务人员的内心信念起作用.总之,如果说范例体现了医德规范的正面要求,从积极方面告诉医务人员应该如何做的话,那么禁条则从反面告诉医务人员不应该如何做. <4>整体性与层次性的统一 在一定的医德规范体系中,医德规范都是医德原则的具体体现,受医德原则的制约,因而形成一个以医德原则为核心的有机整体.但各种医德规范同医德的联系有远有近,对医德原则的体现有深有浅,从而形成医德规范的层次性.这种层次性还表现为同一医德规范的具体内容和要求也是多层次.使医德规范具有广泛的适用性,能够执行医德的调整、教育、认识和激励等多种职能. 3、医学道德规范的形式 医德规范一般采用条文或语言出现,如我国明代李挺在《在医学入门》中提出的"习医规格";龚廷贤在《万病回春》中提出的"医家十要";陈实功在《外科正宗》中提出的"医家五戒十要";我国现行的医德规范等都是条文式的.国际上,一些国家政府、医学会和世界医学会等制定的一系列守则、法规、宣言等,也都包含一定的医德规范内容. 医德规范还有采用."誓言"或"誓词"等特殊形式的.如古希腊的《希波克拉底誓词》,原苏联的《苏联医师誓言》,我国的《医学生誓言》,以及在制定的《医师誓言》等. 4、医学道德规范的内容 1988年卫生部颁发了《医务人员医德规范及实施办法》,成为社会主义时期第一个明确具体的医德标准,是对医务人员的基本要求,也是医务人员必须遵循的行为准则,内容有: 救死扶伤,实行社会主义的人道主义.时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛 医生,应尽力解除或减轻病人的痛苦、维持或延长病人的生命.不参与以任何理由为借口的扼杀人生命的活动.对任何原因致病丧失反抗能力的人给予积极的治疗,并尊重其人格.不嫌弃,不计恩怨,只要病人需求,再苦再脏再累,也要做到.在关键时刻要挺身而出,积极参加社会现场急救,不考虑个人得失,不怕承担责任,要为挽救患者生命竭尽全力. <2>尊重病人的人格与权利,对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都应一视同仁.病人的来源十分广泛,患者间的差异很大,医生在医疗过程中.不能将病人分成等级,区别对待.亲疏不一、厚此薄彼、媚权重利的思想与行为都是不道德的.尤其是对待一些特殊的患者,如精神病人、传染病人等,应该更加关心体贴,绝不可因其所患疾病病种的特殊而嫌厌、歧视甚至虐待患者.尊重患者的人格,要求医生不得随意对外泄露病人隐私,如不愿公开的生育史等. <3>文明礼貌服务.举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和津贴病人 医务人员在整个医疗活动中需要病人的配合,病人能否积极配合的一个重要因素,就是医生的举止仪表.仪表整洁、举止端庄,可使病人在心理上产生依赖和信任感.反之会使病人产生不信任感. 医生在诊疗的过程中,对病人要态度和蔼,语言亲切,俗话说"良言一句三冬暖,恶语伤人六月寒",可见良好的语言能起到药物起不到的作用.病人在医生面前,打消了顾虑,能信赖医生,向医生真实的介绍病情,有利于医生的诊断治疗.医生在从事医疗活动的过程中要举止端庄、落落大方、不轻浮、态度温和诚恳,不急不躁,同时要有同情心,在病人的疼痛、死亡面前,应持同情关心的态度,不能若无其事,更不能嬉笑打闹.在病房说话声音要低,走路要轻,动作要柔和. <4>廉洁奉公,自觉遵纪守法.不以医谋私 救死扶伤是医生的天职.只有解除疾苦的权利和义务.绝不可以存在有恩赐的错误观念,更不能以此让病人请客送礼,借机敲诈勒索,乘人之危,为满足自己私欲,败坏医德医风,降低医生在人们心目中的地位. 医生必须严格遵守国家和医院的有关法规,坚持按工作制度行事,遵守劳动纪律,不做违法乱纪的事情.在与女病人的接触中,作风正派,不贪女色,并尊重妇女.男医生为病人诊治时.务必按有关规定去做,必须在有一名女性的场合为病人检查和治疗. <5>为病人保守秘密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私和秘密 医务人员有义务也有责任为病人保守秘密.病人在求医时,对医生寄予最大的信任,为了治愈疾病,甚至把自己的躯体及内心不愿向别人公开的秘密和隐患告之医生.医生为了更有效地诊治疾病.也需要了解病人的家庭史、个人史、婚姻史、个人爱好、精神状态等很多病人对别人甚至对家人都不能公开的秘密.因此,医生必须心地纯正,为病人保守秘密,不能把病人的秘密当作日常谈话的资料,进行传播扩散.造成病人的痛苦. 保守病情秘密还需要对某些患者的特殊病情(如性功能疾病)进行保密.某些不良后果的疫病(如癌症),一般主张向患者保密.这里需要把对病人和家属说实话和保密加以别.在通常情况下.医生应把治疗的种种后果详细地向患者或家属交待清楚,"取得病人和家属的同意. <6>互学互尊,团结协作,正确处理同行同事间的关系 团结协作.也是社会主义医德的一条重要内容.它要求广大医务人员之间互相帮助,互相谦让,正确对待自己 ,正确对待他人和集体,严 以律己,宽 以对人,互相学习,齐心协力,团结协作. 随着医学科学的发展,各种先进的医疗器械、技术的广泛应用,使医疗事业的分工越来越细,使现代医疗工作不仅超出了个体劳动者的范围,而且也超出了单个科室的工作范围.在检查、诊断、治疗各个环节上,都需要医务人员和各部门之间的密切配合和协作,离开了集体的努力和团结协作,医疗活动是无法进行的.由于医务人员特别是医生和护士、医护与医技人员及后勤管理人员之间,各自的专业知识不同,只有尊重同行、互敬互学、取长补短、尊重不同意见、不搞门弟之见.各部门互相配合,才能完成防病治病的任务. <7>严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精.更新知识,提高技术水平 严谨就是对自己所从事的事业具有科学的态度.医学是保护生命的科学,不尊重科学就会付出沉重的代价.对患者负责,要求医生必须尊重科学,接医学科学规律办事.知之为知之,不知为不知.这是医生在工作中必须坚持的态度.对于某些疑难病症,不能得过且过,草率从事.必须约请专家会诊,认真细致地分析临床资料,谨慎小心地做出诊断.从而提出最优化的治疗方案.尊重科学还必须坚持临床科研道德,不任意夸大宣传临床疗效,不欺骗病人. "奋发进取,钻研医术,精益求精",这个规范是医德原则的进一步引伸和具体化,是人道主义原则对医务人员业务技术上的基本要求.勤奋是医务工作者的必备条件.俄国伟大的生理学家巴浦洛夫有句名言:要做科学的苦工.医务工作者不仅工作上要勤奋,学习上也要勤奋.只有勤奋,才能不断丰富医学科学知识,提高专业技术水平. 作为一名医学科学工作者.在从事大量临床工作的同时,还必须挤出一定的时间,学习新理论、新技术、并不断地实践,以使自己的知识不断地更新,永远处于学科的前沿,担当起时代赋予自己的光荣使命. 5、医德修养的实质、过程和方法 医德修养是道德活动的一个重要形式,是医务人员在道德人格方面所进行的自觉的自我改造、自我陶冶、自我锻炼和自我培养的功夫. <1>医德修养的实质 医德修养是指医务人员在医德意识、医德情感和医德意志等方面的"自我教育"和"自我改造"及获得成果.它包括医务人员按社会主义医德原则和规范所进行的磨炼意志、践履医德的过程,以及医务人员在医德实践中经过长期的努力所达到的医德水平和境界. <2>医德修养的过程 医德修养的任务就是要通过对医德原则、规范的认识和体验,使医务人员形成稳定的、持久的正确区别善良与丑恶、荣誉与耻辱、高尚与卑鄙、诚实与虚伪等方面的内心信念.医务人员有了符合医德要求的信念,就能自觉的调整个人的行为,使其符合医德要求,在有人或无人监督的情况下,都能自觉地按医德原则行事,所以医德修养的过程实际上是培养自己职业良心的过程. 进行医德修养的过程由医德认识、医德情感、医德意志、医德信念和医德行为 四个要素组成.这四个要素是:先形成医德认识,进而转化为医德情感,提高为医德意志和信念,最后落实成医德行为和习惯.具体过程是: ①提高医德认识了解医德、提高医德认识是医务人员医德品质形成的基础.通过系统地学习,使医务人员懂得医德的原则和内容.懂得该做什么,不该做什么,什么是医德高尚,什么是医德缺欠等.医务人员只有认识、理解并且接受了医德原则、规范、范畴和准则,才能产生一定的情感,从而增强履行医德义务的自觉性. ②培养医德情感 医德情感是指医务人员对医疗卫生事业和病人产生的真诚热爱的内心体验.它对医德行为起着深刻而持久的作用,成为医德行为的一种深厚内在动力.医德情感不是短时问所能培养起来的,是在长期的医德实践的基础上通过自身的不断修养才逐步产生和培养出来的.在救死扶伤的医疗实践中,面对病痛折磨的病人,医务人员内心深处首先激起同情感.进而上升为伦理情感体验,把挽救病人生命视为自己人道主义的职责,最终将人道主义职责升华到事业感.随着医德情感的不断深化,医务人员的事业心和责任感也会日益增强.不论是否与病人相识,不论患者病情轻重,也不论患者病症有无科研价值都能做到同样的感情对待.一视同仁地履行医德义务,从而自觉地把医学道德原则、规范转化为内在的行为准则. ③锻炼医德意志 医德意志是指医务工作者自觉地克服在履行医务道德义务中所遇到的阻力、困难的精神毅力,表现在医疗实践中那种自觉的、坚毅不拔的和百折不挠的意志.医务人员在医疗实践中会遇到各种各样的困难,包括来自社会习惯势力和个人惰性方面的阻力.锻炼医德意志就是要通过医德教育培养医务人员的自制力以及自觉性、坚持性、坚定性,引导医务人员在困难中知难而进,锲而不舍.同时,培养医务人员抗诱惑能力,抵御来自各方面的腐蚀,永葆白衣天使的好形象. 锻炼医德意志,树立医德信念,关系到医德修养的形成和完善,是调整医德行为的精神力量,是从医德意识到医德行为的关键环节,是能否达到高层次医德境界的重要条件.有了这种意志和精神,才能恪守医务人员的职业道德,矢志不渝. ④确立医德信念 医德信念是指医务人员对医德理想、目标坚定不移的信仰和追求.它是根据医德意识、医德情感和医德意志而确立起来的,是推动医务工作者自觉履行医务道德的自觉性和内在动力.也是使医德意志转化为医德行为的重要内在因素和最后环节.医务工作者一旦确立了医学道德信念,就能自觉地、坚定不移地贯彻执行各项规章制度和规范,按照医务道德原则来规范自己的言论和行动. ⑤养成医德行为习惯 医德行为是指医务工作者在一定的医学道德意识、情感、意志和信念的支配下.所采取的行动,它是衡量每个医务工作者道德水平的根本标志.医德习惯是指医务工作者在日常工作中,经久养成的、稳定的 、持久的、不需经过深思熟虑,自然而然产生的日常行为的习惯.在医德教育过程中,不仅要求医务工作者能够从不自觉逐步走向自觉地按医学道德的原则、规范去从事医疗社会实践,更重要的是要求医务人员养成良好的医德习惯.只有这样,才能达到医学道德的最高目标和最终目的. <3>医德修养的途径和方法 ①在医疗实践中加强医德修养医务人员高尚的医德品质的形成和人们正确思想的形成一样,只能源于医疗实践 ,也只有在医疗实践中磨砺与修养,才能提高医德水平.况且,广大人民群众对医务人员医德修养的考查、评判也是在医疗实践中进行的.因此,医疗实践是医务人员医德修养的重要途径和方法.应从三个方面做起:第一,要在医疗实践中认识主观世界,改造主观世界.第二,要在医疗实践中检验自己的言行,检验在自我修养方面所下的功夫.第三,要坚持随着医学和医疗卫生事业的不断发展使己认识不断提高,使医德修养不断深化. ②努力做到"慎独" "慎独"是道德修养中的一种崇高的思想境界.出自我国古代儒家著作《礼记·中庸》:"莫视乎隐、奠显乎微,故君子慎其独也". 今天借这一名言来表达社会主义医德修养新的内容.就是指医务人员在一个人工作或单独与患者接触、无人监督、有做各种坏事的可能并不会被人发现的情况下,仍能自觉坚持医德信念,遵守医德规范,坚持自己的内心信念,不做任何不利于人民,特别是不利于患者的坏事. 医务人员要加强医德修养,努力做到"慎独".首先,要认识到"慎独"是医德修养的最高境界,要达到这一境界就必须增强修养的主动性和自觉性,持之以恒,坚持下去 .其次,培养"慎独"精神必须打消一切侥幸、省事的念头,特别是当工作平淡而产生厌烦时,或工作繁忙劳累时,愈发以"慎独"精神要求自己.从小事人手,从细心做起,久而久之,养成良好习惯,就会逐步达到"慎独"的境界. 三、医生法制观念培养 法制就是法律制度,它通常从两种意义上使用:一种是静态意义上的法律,即法律和制度;另一种是动态意义上的法制,即指立法、执法、守法和法律监督的活动和过程.医生法制观念培养主要是指对医生知法、守法和法律意识的培养. (一)学法、知法,是医生奉公守法的前提和基础 作为一名医生要知法、懂法,必须先学法.作为一名医生要学习哪些法律知识呢?根据我国国家《关于加强法制宣传教育在公民中普及法律常识的决议(草案) 》规定: 第一,首先要学习宪法 .宪法是我国的根本大法,是我国新的历史时期治国安邦的总章程.学习宪法是我们知法懂法的中心内容,其中特别要牢记公民的权利和义务,知道什么行为是合法的,什么行为是不合法的.其次 ,就要学习与我们生活有关的一些法律、条例和一些社会规范,虽然这些社会规范不具有国家意志的属性,与守法有明显区别,但违反了这些社会规范也要受到法律制裁. 第二,着重学习与本部门业务有关的国家法律、法规、条例 .医生作为从事卫生事业的工作人员,首先要学习与医疗卫生行业有关的国家法律、法规和条例.十几年来,国务院和卫生部及卫生行政管理部门先后颁布了很多法规和条例:比如《药品管理法》、《国境卫生检疫法》、《艾滋病监测管理的若干规定》、《 医疗事故处理办法》、《医疗事故分级标准(试行草案)》 、《传染病防治法》、《医务人员医德规范及实施办法》、《卫生技术人员职称及晋级条侧》全国计划免疫工作条例》、《计划生育技术管理工作条例》、《男性节育手术并发症诊断标准》、《女性节育手术并发症诊断标准》、《中华人民共和国执业医师法》,还有《刑法》规定的医疗事故罪,非法行医罪以及利用职权行医故意伤害和收受贿赂等犯罪、 《民法通则》 、《消费者权益保护法》所规定的在医疗过程中使用各种不合格药品、器械、美容、整容等造成他人人身损害和财产损失的赔偿责任等法律、法规和条例.其次,要学习医院的规章制度,医院的规章制度就是指医院对各项劳动操作和管理工作所做出的规定,是医生必须遵守的工作准则.比如:查房制度,病历书写制度、手术管理制度、接班制度等等. 为了使医疗卫生工作有秩序地进行,进行必要的规范、指导、约束或制裁是医疗活动所不可缺少的.社会主义卫生法制要求:①把医疗卫生事业纳入依法办事的轨道上来,是至关重要的,医疗单位与卫生事业管理部门、医 生与患者、医士与医师、医生与护士等之间的关系.除了运用行政、经济、道德手段解决外,必须运用法律手段来解决.②医疗单位要根据有关法律、法规规定建立、健全、修改、完善本单位、本部门的有关规章制度.这是医疗单位各项工作的客观反映.③规定医生在医疗过程中可以做什么,应当做什么或不应当做什么,它为医生的行为提供了一个模式、标准和方向.医生职业上的授权性是必须主动履行的.如,无正当理由不得拒绝诊治.医生职业上的禁止性是绝对不允许的.如,超剂量用药,明知伪劣药仍然使用等.④医生对其医疗过程中的行为是合法还是违法的,有互相监督的义务.监督管理组织和监督员有权监督医务单位和医务人员的权利.⑤医生在医疗过程不仅要明确自己的权利和义务,也要明确患者的权利和义务,更好地为患者服务.⑥社会主义卫生法制告诫患者及患者家属,病人 在诊治过程中受法律保护.医生只有通过学习有关法律、法规和规章制度才能杜绝法盲,更好地实施医疗过程中的医疗权利和医疗义务,以保证医院工作,医疗教学、科研秩序的正常运转.所以.学法知法,是奉公守法的前提和条件. (二)守法.是医生奉公守法的关键 守法,就是指人们按照法律规范进行活动.由于守法主体的不同,守法的范围就有所不同.医生作为一名普通公民和其他公民一样,应遵守国家的宪法、基本法律、行政法规和地方性法规.此外,医生守法就是在医疗活动中遵守国务院、卫生部和地方性的医疗卫生法规.医生作为职业上的守法,包括医疗法律义务和医疗法律权利的两个方面的医疗活动. 1、医生履行医疗法律义务的两种形式 <1>遵守卫生法规中的禁止性的规范 遵守卫生法规中的禁止性的规范,也就是说,医生不去做法律所禁止的行为.比如 《药品管理法》规定:医生应正确合理用药,不得滥用麻醉、剧毒、精神药品;禁止使用未经卫生行政部门批准使用的药品;禁止生产、销售假药、劣药.《 医疗事故处理办法》规定:对危重病员推诿,拒治;对病史采集、病检查、处理漫不经心、马虎草率,或擅离职守;或遇到不能胜任的技术操作,既不请示,也不请人帮助,一味蛮干;或擅自做无指征和有禁忌证的手术和检查等,而造成了对病员的危害结果,属于医疗事故.对于发生医疗事故或事件后丢失、涂改、隐匿、销毁病案和有关资料,情节严重的,要追究直接责任人员的行政责任;情节严重构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任.《医师法》规定禁止未经卫生行政部门或其授权的管理机构批准和病人同意,擅自在病人身上进行新药临床试验或其他有可能损害病人的医学试验;禁止医师资格考试作弊或者以欺骗手段获取考试合格证明;禁止医师拒绝诊治危重病人、敲诈、勒索患者,制造假诊断书、假病历、假死亡证明书、假医疗业务文书等等.医生在医疗活动中,不得违背这些法律,只要依法不作为,也就履行了医疗上的法律义务. <2>遵守法律中作为义务的规范 遵守法律中作为义务的规范,也就是说医生应积极地履行自己医疗上的法律义务.义务包括:①诊治义务.比如《医师法》规定,医师对危急病症,不得无故拒绝诊治、医师应做好处理传染病、职业病有关医疗、预防事宜和报告工作,医师有义务将病情的现状.拟定的治疗方案,疾病可能发生的演变等情况详细向病人或家属做解释交待,万一发生了差错事故,医师应把病人的利益放在首位,积极采取补救措施,尽可能减轻事故程度,要尽最大努力争取最理想的治疗效果等等.②医疗道德义务.医生在医疗活动中有为患者隐私保守秘密的义务.有为患者的病名、病情和诊断治疗步骤保守秘密的义务,以及《医务人员医德规范及实施办法》所规定的道德义务.③其他的法律义务.如《医师法》规定,医师在执业中遇有涉嫌伤害、谋杀、非正常死亡等情况,应当及时地向公安部门报告的法律义务.另外,要尽可能减少病人家属和社会经济损失的义务.遇到自然灾害,传染病流行,突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况,医师有服从卫生行政部门的调遣,参加医疗救护和预防保健工作的义务. 2、享有医疗法律权利 医生的医疗法律权利,就是指医务人员依据我国卫生法规所确认,并由政府保障实施医疗活动的资格.医生的医疗权利是法律所赋予的特定权利,他可以主动地实施一定行为,也可以要求患者及患者家属实施有利于治疗疾病的行为,也可以抑制患者不利疾病的行为.如:《医师法》规定,医师有依法履行医疗裁量权.医师的执业权利、荣誉和尊严受国家法律保护,任何单位和个人不得干涉,阻挠、侵害,凡以暴力方式侵害执业医师的权利,扰乱其正常执业者,司法机关根据其情节轻重和造成的危害程度依法追究其法律责任.医师有医疗权利,也就是在保证病人健康的前提下,采取什么样的治疗,如采取保守治疗还是手术治疗,是住院治疗还是门诊治疗,服用何种药物,要求病人或病人家属做何种配合等.医师有权拒绝患者不合理的要求,比如多开药,开好药,出具业务伪证的要求.医生有知情权,就是说医师为医疗,有权知道患者的病史、家族病史、产生疾病的原因及家庭生活、经济、政治和有利于治疗疾病的各种情况,需要患者如实说明等等.医生要做到在法律和规章制度范围内进行医疗活动,不断提高法制观念,奉公守法,适应形势,作一名人民的好医生,保障医疗水平的不断提高,守法是关键. (三)医生法制培养的途径和方法 医生法制培养除自身学法守法外,医疗卫生管理部门、医疗单位还要通过各种途径和方法,保护和鼓励医务人员履行医疗法律义务,积极地享用医疗法律权利,培养医生的法制观念,提高法律意识. 1、领导带头学习法律、法规和医疗单位的规章制度,带头执行医疗规范.带头宣传卫生法规和法律教育,经常抓规章制度建设,认真抓奖惩制度,对工作中有章不循,有法不依而发生问题的要严格按章处罚或追究法律责任. 2、开展法制教育,提高医生的法制水平,增强辨别是非能力,划清罪与非罪,合法与违法的界限.医疗单位可以通过运用小报,组织看录像,有计划地举办法律知识竞赛.典型事例分析等各种手段进行法制教育. 3、根据国务院颁布的《医疗机构管理条例》的要求,各级卫生行政部门,要建立健全监督管理组织,尽快成立医疗机构监督管理办公室,选拔、聘任医政监督员,建立一支训练有素的管理队伍,严格依法办事.强化医疗机构在医疗法制管理中所具有的权利和义务,确保医疗机构有序运转,提高医疗服务质量,保障人民群众身心健康不可缺少组织管理,也是医生法制观念培养的重要措施. 四、保护性医疗制度 保护性医疗制度是医疗单位从有利于患者身心治疗出发,提供避免不良刺激的环境和条件. (一)保护性医疗制度的基本原则 保护性医疗制度的基车原则是处理医务人员个人利益和患者利益关系的根本准则,是提高医生质量的出发点,是社会主义医德的反映. 1、病人利益第一的原则 医务人员把病人健康放在首位.把病人利益放在第一位,这是保护性医疗制度基本原则和根本目的.医务人员在履行医疗活动中,必须服从这个原则.医务人员要给予病人亲切关怀、热情照料、周到服务、精心治疗,做到急病人之所急、痛病人之所痛,这是医务人员第一位的责任.医务人员之所以这样做,正是为了自身存在和自身职业发展的需要.因此,当医务人员在医务活动中与病人利益发生冲突时,只能限制自身的利益,甚至要牺牲自己的利益.坚持病人第一的原则是保护性医疗制度必然要求. 2、整体优化原则 整体优化原则就是医疗单位要以新的医学模式的要求,在全方位上为患者提供治疗环境和条件.首先,要求医务人员要对病人进行整体性考察,也就是要求医务人员从生物、心理和社会多方面善待患者.现代科学证明,生物、物理、化学、饮食、气候、社会环境等外因与神经、内分泌、免疫、遗传等内因交互影响,互为条件.不良的各种因素可以引发各种疾病.所以,医务人员不仅要对病人进行整体上医学治疗,而且在保护性医疗上,要注意从整体上了解病人,关心病人,为病人提供良好的环境和条件,提高病人康复的内需.医疗单位的各个部门,各个工作人员都要提高保护性医疗制度的意识,比如一个清扫工的言行不慎,可能引起患者的不满.所以,医疗单位开展优化优质服务环境,完善监督机制,保证整体优化服务,是保护性医疗制度的基本原则. 3、提高医疗质量的原则 医疗质量是医院建设的核心.是医院生存和发展的根本.医疗质量就是医院各种工作中通过医疗实践活动所达到的医疗效果.医疗效果可以通过医务人员选择医学手段治疗,保证性医疗治疗和医学治疗与保护性医学治疗相结合治疗.具体地讲,即可用医学手段治疗人.也可利用病人自身能力促其自愈,既可用药物治疗,也可用体育治疗,既可用器械治疗,又可用心理治疗,既可单独治疗,也可综合治疗.医疗质量的高低主要取决于医务工作者医疗水平和保护性医疗的水准. (二)保护性医疗制度的基本内容 良好的饮食营养、呼吸、睡眠、活动、温度、光线、安全和安静等所需环境和条件,对疾病的康复是非常必要的.保护性医疗制度的基本内容主要: 1、语言美 语言是人类重要的交流工具,是思想的直接体现.所谓"良言一句三冬暖、恶语伤人六月寒"说明了语言在人际关系的作用.语言可"治病,也可以致病.医务人员的有艺术的语言,良好的语言表达能力,是保护性医疗制度治疗工具之一.医务人员与患者交往中,应做到:①使用通用的礼貌性语言,亲切可信,尊重病人;②使用安慰性语言,同情、体贴病人,鼓励病人战胜疾病;③使用治疗性语言,要言之有理,使病人信服:④使用保护性语言,注意病人的隐私不被泄漏.注意病情,诊断告诉时机;⑤使用幽默的语言,激发病人愉悦的心理感受. 2、消除嗓声,保持安静 安静的环境是病人在治疗、休养、康复过程中不可缺少的重要因素.一般要求医院的环境的噪声应控制在50 dB以下.控制噪声,防止外界噪声的侵入,是保护性医疗的重要措施之一.首先,医务人员应做到"五轻",即"说话轻、走路轻、关门轻、洗刷轻、动作轻".保持病房里有一个安静的环境,让病人得到很好的休息,是病人养病的首要条件.其次,医院要采取相应控制噪声的措施.如病人使用的脸盆、便器、弯盘应改用塑料制作,桌脚、床脚加用胶垫等等. 3、保证病人的足够睡眠 睡眠能使中枢神经系统的活动减弱、骨骼肌的活动减弱到几乎全部停止,心脏的跳动次数减少,血压下降,这是人体各项功能得以长期维护正常而不致于受到损害或削弱的一种重要保护措施.特别是生病期间的病人,没有足够的睡眠会影响治疗效果.因此,制定病人的作息时间,谢绝不必要的探枧,创造安全可靠的睡眠环境. 4、改善病人的饮食 合理的饮食可以改善病人一般状况,促进疾病的治疗和机体的健康.医院配备营养师是很必要的.营养师可以根据病种的不同,病情的变化,制定出合乎病情需要、合乎病人口味的饮食食谱和各种特殊的饮食食谱.比如治疗膳食的高热能、高蛋白.低热量、低蛋白,低盐、低胆固醇等治疗膳食等. 5、环境美 这里讲的环境是有治疗意义和防止院内交叉感染医院内部环境.医院各部门布局合理,院内树木葱郁,不杂乱无章等.还应注意:①每天病房要通风换气,把二氧化碳、一氧化碳等种种有害气体以及灰尘和微生物排出去,让新鲜空气补充进来.②温度、湿度与光,为了保证病人舒适的温热感和治疗的需要,冬季以180C~210C度为宜,夏季以240C~280C为宜.湿度低于30%时.就会使呼吸道的防御功能减低,咽喉干燥;空气湿度达到70%以上,就会使人感到沉闷,高温高湿时间长了会引起中暑.低温高湿时,会使人寒冷.病室内的湿度保持在40%~60%为最佳.病房照度应为50~100Ix.③防止院内交叉感染.防止院内交叉感染是保护性医疗的非常重要的内容.防止措施:第一、加强教育,严格执行所规定的卫生学标准.第二、严格执行消毒隔离制度和消毒工作规程.第三、加强无菌观念教育;和无菌操作技术.第四、彻底地对污水、污物和放射性物质的无害化处理. 6、开展医疗体育疗法 医疗体育就是运用适当的体育活动来治疗病人的方法.这种治疗比较适应慢性病人.只要适合体育疗法的病人经过系统的体育锻炼就能改善全身各系统的生理功能,提高其抗病能力,从而缩短病程,达到快愈的目的.当一个人得了病以后,如果不适当的过分强调休息,缺乏体力活动,可能使精神萎靡,意志消沉,食欲减j退.睡眠不稳,全身衰弱无力,不但疾病不易痊愈,有时还可能感染其他疾病,有人曾认为"运动就是生命,减少活动就是减少生命过程",所以,医疗单位根据病人的具体情况开展适当的体育疗法.得到有效治疗,是保护性医疗制度所不可少的内容. (三)执行保护性医疗制度的措施 抓医疗单位的领导重视、规章制度建设、医务人员教育和技术培训. 1、领导重视 首先,要把保护性医疗制度实施作医院管理、医德评价和医疗质量的重要标准.进行检查和评比.其次,医院领导能以身作则,模范地遵循保护性医疗制度去履行工作,并能大力宣传群众,动员群众,让全体医务人员认识到贯彻执行保护性医疗制度的重要性和必要性.再次,领导去督促检查,开展评比,互相监督. 2、建立健全各项规章制度 是实现保护性医疗制度的根本措施.是医务人员落实保护性医疗制度的重要依据,也是保证正常医疗工作秩序,提高医疗质量,防止整错事故的重要规定.所谓医院的规章制度,就是指医院对各项劳动操作和各项管理工作做的规范性的规定.做到有章可循.主要有:医疗工作制度,如病历书写制度、隔离消毒制度、查房制度、会诊制度、急危重病人抢救制度、医护交班制度、事故管理制度、首诊负责制度、查对制度等等.岗位责任制度,主要是对各级领导、医护人员、行政、后勤人员在各自工作岗位上所做的规范性规定.建立健全医院的各项规章制度是医院各项工作的客观反映.实践证明,抓行之有效的制度,是医疗质量控制的基本手段,促进医疗工作稳中有序,医疗质量稳步提高.反之,没有行之有效的制度,医院必然脏、乱、差,也就更谈不上对患者执行保护性医疗制度. 3、加强对医务人员教育和技术培养 医务人员的保护性医疗制度教育 医务人员的各种医疗行为,是医务人员主观意识的外在表现.医务人员的一切行为都表现为医务人员在一定思想意识指导下的活动.把保护性医疗制度教育活化为医疗行为,成为医务人员执行保护性医疗制度的自觉性、主动性和创造性是非常必要的.保护性医疗制度教育要做到:①要经常抓.经常抓,才能不断深入持之以恒,做到人人关心,人人重视.⑦抓典型事例.针对具体的医疗方面的问题进行分析,分清是非,帮助大家提高认识,使保护性医疗制度教育有血有肉,看得见、摸得着、印象深、效果好.③要齐抓共管.就是医院党政行政上下各部门要有具体措施都去抓这方面的教育.使保护性医疗制度真正落到实处. <2>对医务人员进行技术培训,做好保护性医疗技术方面的工作 是指提高医务人员执行保护性医疗制度的能力和无菌技术水平.有计划地针对不同对象举办各种学习班.如对医师举办HAI现状、诊断标准、无菌操作和抗生素合理使用学习班.对护理人员举办消毒隔离、无菌操作和HAI监测学习班等进行培训,是提高保护性医疗制度的一个很重要的措施. 第七节 医疗中的人际关系 "关系"一词是指①事物间相互作用、相互影响的状态,如正确处理好教与学的关系;②人和人或人和事物之间的某种性质的联系,如师生关系、社会关系;③对有关事物的影响或重要性,值得注意的地方,如在基础课中,教师常讲"这一点和临床很有关系";④泛指原因条件等,如"由于时间关系,今天的讲演就到这里";⑤关联、牵涉,如"这个手术关系到患者的生命".医疗中的人际关系是我们医务工作者最直接的主要的公共关系和工作关系.是一种特殊的社会关系,也是公共关系的重要组成部分. 一、公共关系与公关医学 (一)公共关系的概念 公共关系是团体、组织、企业及个人开拓事业改善社会关系的重要手段.源于英文"public relations",缩写为PR.1882年,出现于美国,当时是指大众利益而言.其中public译为"公众、公家、社会、普遍的"等,relation译为"关系、联系、交往、事务、家属、亲属"等.在港台及日本都将PR译为"公众关系",在我国大陆称谓为"公共关系",简称"公关",速更易被人们所理解,如"全国公共关系学会"已得到法律的认可.现在的概念是:一定的组织机构或个人与相关的社会公众的相互关系.公共关系活动可分为日常的和专门性的两类,两者都是当代各种社会团体、组织、企业及个人开拓事业改善社会美系的重要手段. (二)公共关系的内涵 现在一般认为公共关系的涵义主要体现在以下5个方面:①公共关系是一门内求团结 ,外求合作发展的经营管理艺术;②公共关系是一门研究如何树立本单位良好形象从而使事业成功的学问;③公共关系是一种取得公众理解、信任,赢得声誉的方法和手段;④公共关系不是树敌,而是博取公众好感的技术;⑤公共关系是一种信与爱的活动. (三)公关医学 公关医学是公共关系学的分支,它是运用公共关系的一般原理来研究医院运用传播手段使自己与患者相互了解和相互适应的一种活动或职能.公关医学有3个特征:①公关医学是一种研究医患关系的学问;②公关医学是一种传播活动;③公关医学是一种管理职能. 1、公关医学是一种医患关系 所谓医患关系是一个个体(患者)与另一个个体或群体(治疗者)为了治疗或缓解前者疾病所建立起来的联系,是医疗实践中所形成的一种特殊的社会关系.对医院来说,面临着现实的患者和可能是患者这两大类公众.患者来到医院,迫切希望医生能认真对待其疾病,了解自己的症状.使自己能够很快恢复健康.当他来到医院,若受到导医人员的热情接待,医生认真而迅速的诊治,患者就会对整个医院产生良好的印象.再加上患者自己按医嘱用药.身体痊愈,他就又回到间接患者这一公众中来. 2、公关医学是一种传播活动 公关医学的过程就是医院向患者传递信息的过程.一个医院通常通过新闻媒介向公众传播有关医院活动的信息.通过邮寄或其他渠道向患者(包括间接患者)散发各种宣传资料.如果深入观察,我们可以发现,医院通过三种不同的载体将信息传给患者,它们是:符号、物和人. 符号 这是一种抽象的说法,它包括自然语言在内的所有可能有的符号系统.比如医院缩写新闻公报,宣传资料(如小册子、传单、招贴广告等)和制作的各种口语信息.这种以符号为载体的信息很大一部分是通过大众媒介来传播的. <2>物 随着新药和新仪器设备日新月异的发展,患者对新药、新仪器的性能、用途及用后的结果都需要有一个了解.一些新药、新方法等经患者试用,其本身就更具有说服力. <3>人 这里主要指医院里所有的人员.如,医院的医生、护士、勤杂人员等是否负责,他们的一举一动都有在塑造医院的形象.如前所述,医务工作者的技术、职业道德水准,导医服务人员的语言等,都在接近或疏远患者.因此,医院的每一成员都是兼职的公关人员. 3、公关医学是一种管理职能 医院面对的是患者,患者对医务工作者的信息反馈,则成了医院考核的标准之一.同时,在一个人员众多、机构复杂的大医院里,需要协调医院内部的各种关系以及医院与患者的关系.因此,在医院设立公关医学部就能克服以某个领导人的随意判断为主要方式的决策所带来的失误. 二、人际交往与沟通 所谓人际交往,是指人与人之间通过一定方式进行接触,从而在心理上和行为上发生相互影响的过程.交往有两个重要的特征一是互相作用;二是互为主体.按照交往的手段分为直接交往与间接交往.直接交往是指运用人类交际手段(语言、面部表情或体态表情).医务人员与患者的交往,一般属于"面对面"的心理或行为的接触.间接交往是借助于书面语言 、技术设备或他人传播等手段所形成的心理接触.直接交往有迅速反馈的特点. 在人际交往中,交谈与聆听是最主要和直接的方式.所以,注意交谈与聆听的礼仪和技巧是非常重要的.另外,在正确处理人际关系与人交往、沟通时,良好的气质、稳重的性格也是非常重要的. (一)交谈 在正常的人际交往与沟通中,交谈是必不可少而且是十分重要的.医生是受人尊重的职业,是属于有学问、有教养的知识分子阶层.所以 ,交谈应注意:①谈话时态度要诚恳、自然、大方,语言要和气亲切,表达得体.②要注意听取对方谈话,以耐心鼓励的目光让对方说完,对方在讲话时不要轻易打断或插话.③对长辈、师长、上级说话,要特别注意 "相宜的礼貌表示尊重.④谈话时可做手势,但不可幅度过大,不可用手指指人,指手画脚是失礼的,大惊小怪、过分紧张、失口失态都是不礼貌的.⑤如果同时与几个人谈话,要当好主角,不要把注意力集中在你感兴趣的一两个人身上,冷落了任何一个人都是失礼的.⑥当碰到意见不一致时,应保持冷静,或一笑了之,或回避话题.⑦一般男性不要插入妇女圈内谈话,也不要随便与女性长时间攀谈或耳语, 以免引起众人的侧目.⑧不可出言不逊、强词夺理,不可揭人短处,不可谈人隐私,不可背后议论人,更忌拨弄是非.⑨切忌语言垃圾,包括:脏话、骂人的话、粗话、野蛮的话、伤人的恶语等.⑩科学工作者、教师和医生在与别人交谈时.不要一开始就认为对方对你的专业缺乏了解,懂的不多.尤其医生同患者谈话时,应尽量少用专业术语,讲出的话应通俗、易懂. (二)聆听 在与人交谈中,不但要善于表达自己的意思,而且应善于聆听对方的谈话,这样才能使双方进行有效的交流.最善于说话的人,必须是最善于听人说话的人.听取对方谈话时,应注意 点:①主动、积极.要对对方的感觉和意见表示出极大的兴趣.②要体察对方的感觉.愈不注意别人的感觉,就愈不会彼此沟通.③要关怀、了解和接受对方,要鼓励或帮助对方寻求解决问题的途径.④不必介意对方谈话时的语言和动作,应将注意力放在对方谈话的内容上.⑤要注意反馈.聆听对方谈话要注意信息反馈,及时验证自己是否已经了解了对方的意思,这样将有助于对对方谈话内容的准确理解.⑥交谈时反应要冷静.一个善于聆听的人,总能控制自己的感情.⑦要注意语言以外的表达手段.一个人的全部表达内容,并不一定都在他的话语中,还包括声调、情调、态度、眼神、表情、手势、动作等,以便充分了解对方的本意.⑧要抓住主要意思,不被个别枝节所吸引,避免造成误解.⑨要使思考的速度与谈话相适应.在聆听对方谈话时,大脑要抓紧工作,勤于思考与分析.⑩不要总想占主导地位.不能过分表现自己,好像无所不知,只有自己才能给对方以启发.自以为是的人,往往最不会聆听对方的谈话. (三)养成良好的性格 1、性格的概述 性格是一个人对现实稳定的态度体系和习惯化了的行为方式.它是人的核心的个性心理特征.人的个性差异首先表现在性格上.性格是在人的实践活动中形成、发展和发生变化的,它反映着人的生活条件和方式.随着年龄的增长、环境的变化和个人阅历的日益丰富,性格也会不断有所变化.一般可将人的性格发展分为4个年龄阶段:①性格形成期(3~6岁左右);②性格发展期(7~17岁左右);③性格定型期(18—25岁);④性格成熟期.医学生上学阶段正好是处于性格的定型阶段,定什么型,必将对未来发生影响. 2、医学生的性格特点 医学生的性格特点应以独立型和内倾型性格居多,有以下4个特点: <1>对现实态度的性格特点 主要表现为社会责任感,热爱集体,有同情心,正直诚实.但也有的学生冷漠,缺乏坚定的信念和理想.医学生实践的对象是有情感的人,与病人是医患关系.医患关系应建立在信任基础上,对患者应有耐心,信心和同情心,不可漫不经心. <2>性格的理智特点 在医学生身上表现为观察敏锐、思维活跃,善于观察任何可疑之点,不放过患者的任何体征和症状.医学生十分重视记忆,医务工作关系到人的生死康残,医护人员记忆力不佳或记忆错误会导致不可挽救的恶果.在思维方面医学生表现为独立地提出问题,富于创造性,深思熟虑.由于个体差异,也有的医学生表现出观察粗略,认识肤浅,看问题片面等不良性格的特征. <3>情绪方面的特点 医学生们作为同龄人的佼佼者,他们心理得到满足,加之大学所创造的良好的学习、生活和活动的环境,他们大多情绪饱满,热情高涨,充满青春活力.但有时情绪不稳定,遇到困难和挫折不能正确对待,表现为消沉.一名医务工作者的情绪,会直接影响患者的治疗效果,因此保持稳定的情绪,会控制自己的情绪显得十分重要. <4>意志方面的特点 表现为医学生专业思想稳定,热爱自己的专业,学习目标明确,学习积极性比较高.医学生在医护实践中应做到认真负责,忠于职守,刻苦学习,以尽救死扶伤之天职.同时应克服盲目性、不稳定性等不良性格的意志特点. 三、正确处理医疗活动中的人际关系 在医学实践过程中,存在着大量的人际交往,表现为各种形式的人际关系.如医务人员与病人之间的 "医患关系",医务人员之间的 "医医关系",医务人员与社会之间的"医社关系"等.认真研究医学实践中的这些人际关系的形式、特征、矛盾及其调节,对于建立文明和谐的医学人际关系,加强社会主义医德建设具有重要意义. (一)医患关系 1、医患关系的含义 医患关系是指从事医学职业的人员与患者在医学实践中形成的各种关系的总称.医患关系有狭义和广义之分.狭义的医患关系,指医生与患者之间的关系.广义的医患关系,"医"不仅指医生,还包括护士、医技人员与医务管理人员;"患"也不仅指患者本人.还包括患者的亲属、监护人及其所在的工作单位等.因此,医患关系不仅是医患个体之间的关系,而且是以医生为主的群体(医者一方)与以病人的群体(患者一方)在医学活动过程中所建立起来的相互关系. 2、医患关系的模型 当今中外比较公认的医患关系可归纳为3种基本模型: 主动--被动型 这是一种有悠久历史且又普遍的医患关系模型.医生处于主导地位,对患者施以诊疗是主动的,患者则是被动地接受诊疗,处于从属地位.在医学实践中,这一横型适合于昏迷、休克、严重损伤、大出血、全麻、急腹症、婴幼儿及某些精神病人等难以表达自己主观意志的患者. <2>指导--合作型 这一模型的实质是患者配合医生,医患双方都是"主动的".医生具有一定的权威性.医生的意见受到患者的尊重;患者也可以提出疑问,寻求解释.但患者的"主动"是以配合医生、服从医生的意志为前提,以"病人主动地接受医生的指导"为特征.医生处于主导地位,要求患者与其合作,以保证诊疗方案和措施得以顺利实施.这一模型适宜神智清醒、有感觉和有意志的患者.患者自己向医生寻求帮助而乐意"合作". <3>共同参与型 此种模型医患双方的地位是近似平等的,双方有近似的权力.由于医患双方都具有治好疾病的共同愿望,因而相互依存,共同参与医疗方案的制订与实施.此种模型的特征是:"医生帮助患者自己治疗".适合于此类模型的大多数是慢性病(如糖尿病、肺心病等)患者. 3、医患关系的发展趋势 随着科学和医学的不断进步,医学愈来愈细的分工以及医学模式向生物-心理-社会模式的转变,医疗卫生事业为患者提供医疗保健,不仅需要医疗专家的诊治,还需要心理学家的咨询、社会学家的健康指导.因而,医患整体之间的交往,向专门、多元的方向分化.当代医患关系出现的新变化,主要表现为以下4种趋势: (l) 医患关系物化的趋势 现代医学中大量的物理、化学诊疗仪器设备的出现,为医生做出正确的诊断提供了科学的、客观的检测手段.医生在诊断治疗过程中,如果仅仅依靠这些检测设备进行诊疗,往往忽视了临床经验与理论思维.从而使医患关系加重了物的因素.随着现代科学技术的发展,这种物化趋势在进一步扩大,人际关系愈来愈多地为"人机关系"所替代和阻隔.物化趋势的结果,一方面使医生产生了过分依赖于仪器设备的倾向,另一方面也使患者产生了过于迷信高、精、尖仪器设备的心理.医患关系疏远,思想、语言、情感联系淡化,出现了"高技术、低情感"的现象. (2) 医患关系分解的趋势 产生原因一是医学分科愈来愈细,医生分工日益专科化,形成了一个医生只对某一种疾病或患者的某一部位(器官或系统)的病变负责,而不对整个患者负责的状况,二是患者集中于医院治疗,每个医务人员同时要为十几个甚至几十个、上百十患者诊疗,患者的健康和生命,不再是依赖于某一个医生,而是依赖于一大批医务人员.医患之间单一稳定的关系呈现出群体化倾向.医患双方系统进行交流的机会减少,感情联系相对淡薄,患者对医者的信赖感也淡化. (3)患者与疾病分离的趋势 在生物医学模式的影响下,医生在研究疾病的病因、发病机理及诊疗方法时,经常通过各种仪器去检测、化验、观察,诸如血尿、尿液、粪便、细胞、分子及量子等物质的形态与功能的变化.医者感兴趣的往往是病因、病理与疾病,作为整体的人的形象暂时消失了,患者与疾病出现分离趋势. (4)自然的人与杜会的人割裂的趋势 当代医学是以生物学为基础的.医务人员只从生物学的观点来分析、研究人,注重的是人体系统、器官、组织、细胞、分子的变化.忽略了社会、心理因素对人健康的影响,忽视了精神、心理治疗,呈现出社会的人与自然的人的分离. 4、医患关系的冲突与调节 引起医患关系冲突的因素较多,主要包括以下3个方面: (1)医生方面 主要是①医德境界低.少数医务人员不注意医德修养,对患者冷若冰霜,语言生硬,甚至恶语伤人,使患者精神上受到伤害.有的医务人员责任心不强,敷衍塞责.粗心大意,造成不应发生的漏诊、误诊、以至医疗事故.由此引起患者或家属的强烈不满,导致医患冲突.②精神心理因素.医务人员由于思想品德、文化素养不同.形成了不同的心理状态.如恩赐心理、权威心理、求知心理等.有的医生把为患者看病视为施恩于患者,企求患者感恩戴德,听不得患者半点意见.有的认为医生对患者具有绝对权威,"你求医,我看病,一切都得听我的".③社会不良风气的影响.传统的医患交往的价值取向,一向重视道德的扶持,重义轻利.商品经济的发展.重义轻利的观念受到了冲击,一些见利忘义的思想和行为,破坏了医德医风,成为建立良好医患关系的腐蚀剂.④个性特征因素.每个医务人员都有自己的个性,当医患双方的个性特征不相容时,也易引起医患冲突.⑤缺乏交流与沟通的技巧.医护面对的患者是千差万别的,如不能结合实际,灵活掌握交流与沟通的技巧,也是引起医患冲突的原因之一. <2>患者方面 主要是:①不良的求医行为.②对健康的期望过高.③不信任的就医心理.④疾病本身的因素.疾病破坏了人的情绪稳态,并使心理应激增强,易产生紧张、焦虑、愤怒、绝望、厌恶等情绪.另外,不应忽视患者家属在医患冲突中的作用,患者家属是患者的保护者、支持者.既可以在医患之间架起沟通的桥梁,也可以在医患关系之间筑起阻隔的高墙.患者家属的心理是复杂的,既有对患者病情的焦虑,对病愈的期待与喜悦,更有对医方的要求与希望.这种复杂的心理,表现在行为上呈现着不同的情况:采取参与行为者,爱护患者,尊重理解医务人员,积极主动地向医生汇报病史,配合治疗,这对患者是有益的,采取干预行为者则相反,对医务人员不理解,对医疗活动进行干预,常做出偏离客观实际或科学事实的举动.困此,患者家属亦是引起医疗纠纷、医患关系冲突的一个不可忽视的因素. 对引起医患关系冲突的上述因素,首先,应该加强管理,转变指导思想.对于医务人员来说应抱正确态度,时刻提醒自己面对的患者绝大多数都是处于身心暂时有障碍的"人".这是行业所决定的,也是社会赋予的神圣职责,要冷静对待,恪守医德的基本原则与规范.通过良好的医疗服务加以防范.对病情介绍,术前交待等医疗过程中的行为,要客观,实事求是,不留"后患".当发生医患关系冲突(医疗纠纷)时,医务人员应理智、容忍、体谅患者,冷静而耐心地安抚和劝导患者,勿使矛盾激化,事态扩大.对于一般手段解决不了的重大医疗纠纷,应积极采取法律形式,通过法律程序加以解决,运用法律武器保护自己和保护他人. <3>管理方面 主要是①管理指导思想的偏差.主要反映在管理者经营思想不端正,过分强调经济收入,强调增加创收.科室、医务人员为了完成收入指标,为了超额提成,采取分解收费,开大处方、"人情"方,重复检查,多次复诊,导致医疗费用大幅度上涨,引起了患者的不满.②管理制度的缺陷.主要表现在管理制度不健全,不科学,不恰当.如有些医院规定医生凭处方多少提取奖金,导致医务人员草率处理患者;有的医院业余服务与兼职服务失控,专家门诊名不符实,导致医疗质量下降.③管理措施的混乱.如对挂号、候诊、取药、化验、住院等工作,缺乏得力的工作措施,对病历、特殊检查等技术资料管理紊乱等,都会影响患者的及时诊治,增加患者的痛苦;医 务人员工作纪律松懈,上班脱岗,病房环境差,伙食不好,价格昂贵等,也极易引起患者的不满.导致医患关系的冲突. (二)医医关系 1、医医关系的含义 它既包括直接从事医学实践的医务人员之间的关系,又包括医务人员与行政管理人员、后勤人员之间的关系;就医务人员来讲,又有医生之间、医护之间、医护与医技之间的相互关系.建立良好的医医关系至关重要.历代医家都十分重视同道之间的关系,把它作为医德修养的重要内容. (l)医生之间的关系 包括不同年龄医生之间、同级医生之间、上下级医生之间的关系. (2)医护之间的关系 医生与护士之间的关系是在对患者的治疗与护理活动中建立起来的."像汽车的前后轮子,密不可分".百余年来,医护关系的主要模式是主从型,即把护理工作视为医疗工作的附属品,护士从属于医生,机械地执行医嘱.形成这一模式的原因有①社会因素所致.私有制社会,护士所处的社会地位低下,无论在社会上还是在医院里都是如此.②对护理工作的专业性、科学性认识不够,认为护理工作无非是打针、发药、饮食起居和日常护理等琐事.③护理教育结构体系不合理.我国护理教育体系基本上是单一的中等教育结构,使护士的知识结构适应不了现代医疗卫生事业发展的需要,不少护士对危重患者的特殊监护和高水平的护理难以胜任.只得依赖于医生.随着护理学发展成为一门独立的学科,护理已成为临床医疗工作不可分割的组成部分.医护关系的模式正向"并列-互补"、"参与合作"型转变.这样的医护关系能保证医疗过程的完整性.适应医疗过程的多样性.因而愈来愈显示出它的重要性. (3)医务人员与行政管理人员之间的关系 行政管理人员是卫生群体的组织者和指挥者.通过协调医院内各方面的关系,激发医务人员的积极性与创造性,实现"提高医疗质量"这一组织目标.行政管理人员与医务人员之间思想统一,感情融洽,行为协调,整个医院就会形成一个团结的战斗集体.反之,则会内耗丛生、矛盾重重. 2、医医关系的冲突因素 (1)医生之间关系冲突的因素:①年资上的差异.②工作上的不协调.③物质利益方面的矛盾. (2)医护之间关系冲突的因素:①心理因素.②分工、协作的矛盾. (3)医务人员与管理人员之间关系冲突的因素:①进修学习上的需求得不到满足.②晋职提薪方面的需求得不到公正合理的解决.③生活上的需求得不到满足. (4)医技人员与医护人员关系冲突的因素 主要表现在双方对相互的工作缺乏了解、支持与尊重.例如技验人员埋怨医生乱开化验单,不珍惜他们的劳动.医生也埋怨化验不准确,图像不清楚等.护士与医技人员,也会发生冲突.如检验人员将病房检验单错送门诊,给护士增添了麻烦;护士给患者所留标本不按时进检,检验人员也有意见等等. 3、医医关系的调节原则 调节医医关系的基本原则有4: (1)彼此平等,相互尊重 医务人员尽管有分工不同,有上下级之分及领导与被领导之别,但在人格上、工作上,无高低贵贱,彼此是平等的.医务人员都应做到自尊、自爱、互尊、互爱. (2)谅解谦让、相互学习 谅解谦让是消除人际关系紧张,感情隔阂的催化剂.医务人员之间,由于种种原因,在一些同题上认识不同正常的.当发生分歧时,双方都应当以患者利益为重,尊重对方意见.当出现冲突时,要控制自己的情绪,冷静下来,扪心自问,反躬自省. (3)团结协作,相互信任 全心全意为人民的身心健康服务是广大医务人员的共同心愿.工作目标的一致,是团结协作的基础.现代医疗活动越来越细,现代医疗活动己成为一项具有产业特征的集体性劳动,需要多层次、多方面、多科室人员的密切配合与协作.医务人员都应立足本职.发挥主观能动性,最大限度地提高工作效能.同时要在自己的岗位上,为他人的工作提供便利条件. (4)沟通信息,相互理解 理解是人际交往的重要基础.只有感情上的共鸣,才能使人与人之间,息息相通,使医医关系趋向稳定.相互理解,就要设身处地为对方着想.医生要站在护士的角度,体贴护士工作的辛劳,情通理达.护士也应理解医生工作的艰辛,相互尊重.沟通信息,则应准确地进行传送,最好是当面讲清,直接沟通.另外,还要注意个性心理的相容.个性特点不一致甚至相反的人,要尊重对方的个性,彼此容忍个性上的差异,才能达到相互理解. (三)、医社关系 1、医社关系的含义 医社关系是指医务人员与社会之间、医疗卫生部门与社会有关部门之间的群体性关系. 协调好医社关系已成为社会安定与进步的重要因素.医学领域内出现了三个引人注目的变化:一是医学模式的转变,即生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变.重视人的社会属性,把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分,从生物的、心理的、社会的水平来防治疾病,以增进人类健康.这是人类认识医学的一次飞跃,标志着以保障健康为中心的第二次卫生保健革命的到来,具有划时代的意义.二是健康观的转变,在新的医学模式指导下,健康观念已经发生了根本的变化,对健康的认识,己由"健康就是无疾病"转为"健康是身体上、精神上和社会上的完好状态,而不是没有疾病和虚弱现象."基于医学的对象由个体转向了整体,由防治观转向"健康观",这就对医学如何更好地为人类健康服务,为社会发展服务,提出了更高的要求.三是社会疾病观的转变,包括两个方面:重视了社会因素与疾病发生、发展的关系;随着大工业生产的发展,公害越来越威胁着人类的健康,疾病谱及死因谱也有了很大改变,当代疾病和死亡的最通常的原因,不再仅是由特定的损害引起的疾病和特异性药物治疗的疾病,还包括了社会性、心因 性的文明病.心血管疾病,恶性肿瘤,老年疾病及医源性疾病,己成为严重威胁人类健康的大敌.生活方式不正常,家庭生活不和谐以及不良行为和习惯等也都构成了对人类健康的重要威胁.总之,三大观念的转变,不仅扩大了医学的服务范围,也扩大了医务人员与社会各方面的联系.传染病预防,流行病调查,职业病防护,疾病普查,群众保健等.都需要医务工作者深人社会,与社会各阶层、各行业、各部门的人广泛的接触和联系.因此.研究调整医社之间关系的道德规范,建立和谐的医社关系,对于促进医学的发展.保障人民的健康和社会的安定与进步,具有重要的意义. 2、医杜关系的冲突因素 医社关系冲突的因素可归纳为: (1)供需矛盾 随着经济,文化水平的提高,对健康的需求也愈来愈高,对医疗卫生的要求,已由单纯的疾病治疗发展到保护身心健康,提高生活质量;另外,卫生事业经费没有与社会对卫生事业的需求同步增加,卫生资源缺乏,医务人员数量相对不足.且分布不合理,许多医院的医疗基础设施较差.在农村,卫生保健供需矛盾更为严重.一系列卫生工作亟待加强.这一切均有待国家、社会、集体共同努力逐步加以解决.如果对当前的供需盾不加分析,一味抱怨医疗卫生单位和医务人员,既不合理,也解决不了根本问题. (2)行为异常 ①医务人员与非医务人员个体行为异常,违犯了医德行为规范.如医务人员在临床工作中不遵照医疗常规进行诊疗,已经或可能导致患者病情的恶化,危害了患者的利益,甚至个别医务人员由于极端不负责任,致使患者死亡.非医务人员的行为异常,表现为不配合医生的医疗工作,当患者的无理要求得不到满足,或发生医疗事故时,患者家属、亲友、朋友、领导无理取闹,谩骂医务人员,或冲击医院急诊室、门诊、病房,干扰了医院的正常工作秩序,破坏了社会的安定.②医疗集体与非医疗集体行为异常.有些医院在商品经济观念的影响下,把经济效益作为追求的主要目标,注重经济收入,忽视医护质量;医院之间竞相引进高、精、尖设备,攀比创收,任意提高各种收费标准,公费劳保负担加重,群众负担也相应加重;假、劣药品的生产及使用,直接影响了医疗质量,危及患者的安全,对社会产生了严重影响.非医疗集体行为异常主要表现:有的企业、单位违犯有关规定,向自然环境排放了大量污物.有毒气体和粉尘.使空气、土壤、水源及有关生活资料受到污染,严重地威胁了人类的健康;有的食品厂、店或个体商贩在制造、贮存、运输、销售过程中,食品被有害物质污染,造成严重的食物中毒.这些违法行为.严重危害了人民的生命安全. (3)人类生存环境与生活习惯等因素的影响 不良的社会因素和条件.可造成疾病发生、流行与传播,而疾病的流行,又 可引起一系列的社会问题.如性病、结核病、艾滋病等危害人群健康的传染病的发生、发展、预防和治疗,决不是仅仅取决于梅毒螺旋体、结核杆菌等生物病原学的研究及抗生素、抗结核药物和手段的应用,更重要的是取决于人们的经济水平,营养状况、生活方式等社会因素.必须既有医疗措施,又 有社会措施.因此,要对危害健康的社会环境因素加以控制. (4)医疗实践中的难题 现代医学在发展的同时,出现了许多带有极其深刻的社会性的新问题.例如,新生儿助产、护理、治疗技术的提高.明显地提高了新生儿的成活率,使得过去难 以存活的生命得以成活下来,但却影响了生命的质量,给家庭与社会带来严重的负担.人工授精术的应用,为人类自身生产开辟了一条崭新的途径,但这一技术的应用,特别是供体人工授精却打断了千百年来家庭关系 以 血缘为基础的链条,甚至使得和睦的家庭受到了威胁.这些 问题,涉及到社会公益、家庭关系、人际关系等一系列社会问题. 3、医社关系的调节原则 基本原则有5: (1)社会公益原则 坚持社会公益原则包括:①当医疗群体的利益与社会的利益发生矛盾时,应该兼顾两者利益,实现两者的统一,当这两者发生冲突而无法兼顾时,则 必须以社会利益为重.如有些单位增加了经济收入,却影响到患者及社会的利益,作为医疗卫生单位就应放弃这种行为.②义务与社会公益论发生矛盾时,应当坚持以社会公益为重.医疗卫生保健不仅为患者个体服务,还要为整个社会服务.我国实行的计划生育政策、禁止近亲结婚、婚前体检等,都是基于以社会公益为重的考虑. (2)互惠互利原则 医疗卫生事业与社会各行各业之间形成的横向联系,是一种互相依赖、互相补充的社会关系.医疗卫生组织的活动、生存与发展,依赖于其他社会组织的生存和发展.医疗卫生组织参加计划生育与优生服务,进行疾病预防,医学康复,精神疾患,妇幼与老年保健等,促进了中华民族素质的提高、社会经济的发展与整个社会的进步,其他行业又为医疗卫生组织提供了丰富的物质条件. (3)社会效益领先的原则 长期以来,人们往往单纯强调卫生事业的福利性一面,而忽视了卫生事业的经济效益.卫生事业体制单一化,统的死、效益差.面对着国家财政补助不足,医用原材料价格不断上涨,医疗成本费用持续上升的局面,医院面临着生存和发展的双重危机.也直接影响了医疗卫生事业的社会效益.在国家还没有足够经费能将卫生事业完全作为福利项目包下来的情况下,医疗卫生部门只有通过体制改革.内部挖潜,求生存求发展.按照卫生工作的客观规律,逐步完善综合承包责任制的结构、综合目标和监控体系,兴利除弊,使其更好地从医院整体和长远两个方面体现效益,并正确处理好社会效益与经济效益的关系,把患者的利益和国家利益放在首位,坚持社会效益与经济效益相统一、社 会效益领先的原则,在服务中求支持,在贡献中求发展,使卫生组织能充分发挥其应有的社会功能, 第二章 认识病人 医生的医疗服务对象是病人,而病人在治疗疾病的过程中处于主体和中心地位.了解和认识病人,掌握病人患病时的心理状态及需要,是作为一名合格医生的基本条件. 第一节 病人概况 病人一词,单从字面上理解,是指正在患病或有病的人,但从现代医学的角度看,这种理解是片面的和不确切的.一般讲,病人是和疾病联系在一起的,那么,是否有病就是病人呢?我们首先讨论以问题. 一、疾病行为 疾病行为是指当一个人自觉不舒服,或某一部位感觉有疼痛,或身体出现一些器质性的不正常的征象时,就会把这种主观的病感体验 以 一定的行为表现出来,包括理解、估计与行动,这种行为就是疾病行为,也称病患行为. 疾病行为的表达随病情不同而表现不同.一般地讲,自觉症状明显的急性病或严重疾病.其个体的疾病行为容易显现.而慢性疾病往往则不易被自己发觉,甚至驱体是否有病自己还不清楚,并且社会功能不受影响.在这种情况下,疾病行为就不一定显现出来.判断疾病行为可从:①病灶 这是一个客观性指标.可以理解为体征,是机体的各种组织器官的正常结构或功能遭到破坏而产生的,大部分情况下是通过各种检查发现的异常,而病人不一定能体验到.②违和感 也称病感,这是一个主观性指标,可以理解为症状,是由于疾病对身体有明显的影响,病人感到有疼痛、疲乏无力、周身不适等的主观体验.③社会功能异常 是指机体与外界环境协调的障碍,病人不能工作,不适应社会环境,社会活动能力遭到破坏. 这三点并不同时出现,许多病人只有其一,或逐渐积累,经历一个发展过程.比如集团性的定期体检或健康普查时都会发现一些病人,甚至患有严重疾病,但他本人并没病感或不适,社会功能也无障碍.痰液细胞学检查发现的早期肺癌、胃脱落细胞学检查发现的早期胃癌以及血象检查异常发现的慢性粒细胞白血病的早期病人都属于这种情况.但随着病情的发展,后期可出现自觉症状,但此时如果病人坚强,仍能坚持工作,虽然有病灶,有病感,但也还没有社会功能障碍.最后到了疾病晚期,症状严重,体力虚弱,已力不从心,这才不得不停止工作,社会活动受到限制,此时,病灶、病感及社会功能异常三者就都具备了. 对于疾病行为的判断,受到一定社会文化的影响.国家不同,民族不同,信仰不同,社会文化背景不同等都会对疾病行为的判断产生差异.一般来说,经济比较发达的国家和地区,尤其是治疗、保健条件优越的地区,人们更易受某些因素的影响.而经常表现出疾病行为.就人群而言,上层阶级人士和教育水平较高的人,特别是对医学知识了解较多的人更多地显示出疾病行为. 疫病行为的发生受到多种因素的影响,首先医学专业人员与非专业人员在疾病行为的判断上是有差异的.非医学专业人员有时仅仅根据主观上的不适感受来肯定自己患了病.并表现出疾病行为和寻求医疗帮助,其实并无病.相反,虽无自觉症状而确实有病,但却否认自己有病的情况也不乏其人. 个体的性格特征是影响疾病行为发生的重要因素.如有些人对身体的不适比较敏感,疑心重重,总认为自己有病,经常表现出不愉快,固执;有的人抑郁寡欢,悲观失望;有的人则表现为唯我独尊,自我中心,易激动,情绪波动较大.这 些特征性人格都易随社会、心理、生理性刺激而表现出疾病行为. 医务人员的举止态度,不恰当的言行,有时会对病人造成恐惧感;消极暗示、犹豫踌躇会造成误导,造成疾病行为. 另外,一些社会因素,也会对疾病行为的发生产生影响,如医疗保险,公费医疗,伤害保险等社会保险的管理不当,也容易造成疾病行为的增加. 二、求医行为 是指当人们感到或怀疑自己有病时,因病患困扰而导致的寻求医疗帮助的行为.求医行为与疾病行为是有联系的,求医行为是疾病行为的一种特殊体现.人们在觉察到自己陷于病患时将怎么办?这取决于多种因素,特别是常取决于自己耐疾病的知识水平以及家庭成员与亲朋好友的建议.其中最重要的是病人本人对症状或不适的心理体验及耐受程度,以及这些体验与个人生活经验相比较而得出的结论.因此,当人们觉察到自己有某种症状和不适感后,他可能产生求医行为,但也可能不去求医而根据自己的经验自行处理,甚至出于某种原因什么行动也不采取. 求医行为按其采取的态度分为主动求医行为与被动求医行为两类.前者是本人发出的积极的求医行为,占求医行为的绝大部分,其表现形式不论对医生和病人以及家庭来说都是正常的.而后者是社会卫生机构或亲友发出的强制性求医行为.患者本人是被动的,这种被动求医行为具有社会保健意义.如精神病患者的收容治疗,吸毒者的收容治疗,艾滋病、传染病患者的隔离治疗等. (一)、求医行为的原因 1、身心原因 由于器质或功能性疾病而产生的自觉症状或因心理压力而产生的焦虑、不安、烦燥等心理障碍而导致求医.一般与身体的耐受程度和心理的承受能力有关. 2、社会原因 由于病患可能对社会产生危害或不良影响,如精神病、吸毒、性病、传染病等,或社会特殊管理的需要,如参军、升学、出国等所产生的求医,还有一些是由于健康伦理道德受自我保健意识而引起的无病性接触,如一般的心理学测试,预防性咨询.婚前检查及孕期检查等,这些都与社会制度与现状道德规范有关,也与一个人的生活方式和习惯及心理素质有一定的关系. (二)影响人们采取求医行为的因素 1、对疾病或症状的了解程度 如症状的发生频度,是常见还是罕见,对人体的危害及其程度如何,该疾病预后情况如何等.如腰痛,在体力劳动群体中是很常见的,人们很熟悉它,所以人们常把它看作是劳累的结果,而当作病,所以往往不采取求医行为,而咯血、尿血等是不常见的症状.而且对其危害及预后不明,人们对它很恐惧,因而大多数采取求医行为.一般来说,症状越重,出现频度越小,越易引起求医行为.这还与病人的文化素养、个性特点等很有关系.有的可能在症状出现时很早就去求医,而有的则可以不认为是病而不去求医,自己采取一些措施. 2、思想意识与社会因素 知识水平低,缺乏医学常识,对症状的严重性缺乏足够的认识,对于医生及医疗手段的恐惧或对个人健康持冷漠态度,都可以讳疾忌医.社会及经济地位低,担心支付不了医疗费用,多被动或短期求医.受旧社会传统观念和习惯影响,部分老年人不愿求医.也有因工作繁忙,家务较重,或交通不便,也影响人们的求医行为. 3、种族与文化因素 不同民族,不同信仰,不同习惯以及不同的文化背景都会对求医行为产生差异.如西方有的国家把肥胖看作是美的象征,当然不去求医. 4、医疗服务及医疗水平因素 既往求医行为中对医疗机构的医疗服务状况的切身经历,也会对本次求医行为产生影响.如过去求医活动中感觉到就诊环境舒适、整洁,受到医疗单位的良好照顾,治疗效果好,医疗技术高,那么再次出现疾病行为时便愿意前去就医.相反,就诊区域狭小,人员拥挤,环境脏乱,加上服务不便和管理不善等,都会使人不愿再次去该处求医或该处求医.不得已前去,也会在心理上产生负面变化,可能会成为发生医患之间纠纷的原因. 以上我们讨论了与病人这一概念有关的疾病行为和求医行为及其涉及的多方面因素.以不同的方式去了解不同时期,不同民族,不同阶层,不同职业、不同地区及不同习俗的人群的疾病行为和求医行为,并掌握其判断标准,是当代医学工作者的责任.虽然通常患病产生疾病行为导致人们去求医,但是并非所有前去就医的人都一定有病,而有病的人也并非都有求医行为,也不是所有有病的人都是病人.现实生活中,很多人身体上都存在几种疾病,诸如脚癣、近视、龋齿、腰背痛、头皮屑、疣、痣等,但上述这些疾病并不影响机体的健康状况,虽然也可能出现症状,也不影响工作与学习,所以人们往往不视其为病,大都不显示出疾病行为而去求医.人们往往把正常分娩的产妇,虽属生理现象,却当作住院病人来处理.困此.判断一个人是否是病人,并不取决于有无疾病或症状,而应看其是否产生疾病行为和求医行为.所以医学社会学家认为.病人的概念是有疾病行为并寻求医疗或正处于医护帮助中的人,换言之,有自觉症状,并产生求医行为,且被医生诊断疾病者,才被称之为病人. 半个多世纪以来,心理学和社会学的研究取得了很大进展.随着社会的不断进步,科学技术突飞猛进地发展,医学领域也不断发生着变革,关于疾病的概念,不单纯是过去的生物学量变的结果,而是人的社会、心理、生物三者之间的正常协调的关系遭到破坏的结果.另外,随着医学科学的发展,特别是医学和心理学的结合,关于健康这一概念所包括的内涵也正在演变,病人的概念也因此增加了新的内涵.联合国世界卫生组织(WHO)1948年提出健康的定义是:健康不仅是没有躯体上的病变和缺陷,还要有完整的生理、心理状态和社会适应能力.也就是说,健康应包括生理方面,即躯体、器官方面,心理方面,即认知、交往、情感、意志和人格特征以及社会适应方面.把人的心身与社会环境统一起来,作为一个整体来看待,从另一方面全面地阐述了人类疾病的本质.因此,不仅躯体上发生病变或缺陷者被称为病人,而且心理缺陷、障碍和变态以及社会适应能力异常的人,也被别人病人之列. 三、病人角色 病人角色是指社会规定的用于表现病人的社会位置、权利与义务的总和.病人角色是以社会角色为基础的,社会中的一切行为都与各自特定的社会身份相联系,一定的社会文化背景和社会交往情境会给角色行为带来一些影响.当一个人被宣布患了疾病之后,角色即发生了变化,由一个健康的人变成病人的角色,这时他的杜会行为便产生了变化,首先减少了他原来的社会身份应尽的义务,免去某些责任,还可以享受某些特权和待遇,并得到多方面的照顾等.通常,病人角色不是个人单方面规定的,必须由医务人员确定,并得到社会的承认.医学社会学家认为,病人角色应具有下列社会特征 ①暂时减少或停止病人执行其他社会功能的权利.②使其工作或劳动能力降低到最小程度的权利.③遵守医务人员的劝告并接受治疗措施的义务.④争取得到有效的医疗帮助并努力促进自己恢复健康的权利. 四、病人的权利和义务 正确对待病人的权利和义务,是建立良好医患关系和医学道德的重要基础. (一)病人的权利 病人的权利是指作为一个病人角色,对医疗卫生服务享受的权力和利益.一般地说,病 人的权利是受社会制度,经济发展,医疗卫生条件,社会文明程度等客观条件制约的,不是无条件的盲目要求.在我国病人的权利一般认为主要包括: 1、享受平等的医疗护理、医药治疗的权利 任何病人都有享受医疗的权力(包括治疗和护理).人类生存的权利是平等的,所以患病后也应享有医疗服务的平等权利.在我国社会主义制度下,不论人的职业、社会地位、文化水平、经济条件以及民族等各有差异,所有病人享受的医疗权是平等的,这是社会主义医德规范的基本原则,也是医务工作者必须熟悉和具备的职业道德要求. 2、享受有关医疗安排与处理方案的知情与同意的权利 病人有权从医生口中了解自己所患疾病的病因、严重程度、治 疗手段、诊断、转归和预后情况.如果 这些信息不适合直接告诉病人,则应采取保密或阶段性保密,可对其家属讲明真实情况,这并不违背病人知情与同意的权利.另外,在法律允许的范围内,病人有权拒绝某些医疗的实施并有权知道自己拒绝行为可能会产生的后果.遇到这种情况,医务人员要认真分析其原因,如果病人不知道自己所患疾病的严重程度,或不了解治疗手段,而由于拒绝对疾病的治疗与恢复会造成不良后果时,应对其耐心劝说、解释,使之理解,并 同意治疗,而 不得采取强迫手段.在特殊情况下,如病人意识不清或是精神病患者、也应先向家属及亲人说明和解释,征求和询问病人亲属的意见.病人还有权拒绝参加各种临床实验,即使该实验对病人有利.如果病人拒绝,不许强迫进行.如果在不征得病人同意的情况下进行某种临床实验,是违背医学道德和不尊重病人权利的错误做法,应绝对禁止. 3、要求保守个人秘密的权利 在疾病的诊治过程中,病人有权要求医务人员对自己的秘密和隐私加以保密,如病人的一些生理缺陷或隐情,医务人员应尊重病人人格,不能透露,以 免影响病人的身心健康.更不允许医务人员把病人的隐私和秘密当作笑料取笑,这是违反医学道德的行为,应严格禁止.另外,病人对自己的医疗照顾方案及与自己有关的病情讨论或病例记录有权要求保密而不外泄.即或不直接关系到病人,也应征得病人的同意. 4、减少或暂停健康状态时所担负的社会责任和义务的权利 病人患病后,由于致病因素造成病人机体的组织器官及功能损伤,影响了病人的正常生理功能,使病人在某种程度上承担社会责任和义务的能力减弱或丧失.因此,应根据病人的具体情况,减少或暂停健康状态时所承担的社会责任和义务,这是病人应有的权利,也体现了国家和社会对病人的关怀. 5、具有监督自己的医疗和提出要求、建议和批评的权利 在医疗活动中,只要在医院的职权范围内,病人有权要求自己的意见受到医院的重视.病人在自己的健康和生命遇到危险而又遭到拒绝治疗时,有权向有关部门或单位、个人提出批评,并要求得到解决.而医院应根据意见的紧急程度给予适当的服务、评估或转介信息,做 出合理的处理决定,维护病人的利益,医 疗部门或医务人员应当接受病人的监督,不允许有草率从事、敷衍搪塞、推诿病人的情况发生,更不允许对病人打击报复.另外,病人有权要求自己受到细心温柔、完整而连续的照顾.并了解日后医疗照顾的实施情况.同时病人有权对医疗费用的分配和用途以及去向进行了解. (二)病人的义务 病人的义务是指病人所应承担的责任,也是在医疗活动中对病人提出的要求,主要包括: 1、病人有配合诊断、治疗的义务 病人患病后,要积极主动地向医务人员诉说患病经过、症状、治疗经过及有关信息,不要隐瞒,包括与发病的精神心理因素和隐情,正确回答医务人员的询问.在医疗活动中,病人应同医护人员紧密配合,积极合作,主动反映病情变化和自我感受.要听从医务人员的劝告和采取的诊治方法,应为医务人员诊治疾病提供方便.遵照医务人员开出的处方或其他医嘱进行治疗.有接受治疗和护理及按章缴纳医疗费用的义务. 2、病人有尊重医务人员的义务 医务人员在医疗活动中,担当着救死扶伤,防病治病,全心全意为人民健康服务的根本义务,这是医务人员最神圣的使命.病人要理解和尊重医务人员在医疗活动中所付出的辛勤劳动.要相信科学,相信医务人员,病人对待医生要尊敬、信任,推心置腹,不应有任何挑剔和隐瞒.对不同年龄,不同性别,不同专业和不同分工的医务人员应一视同仁,不能用自己在社会上的某些权力或地位,要挟或欺侮医务人员,或无理要求为难医务人员.不应随意拒绝正当的诊断和治疗措施,不要随意拒绝对自己毫无伤害的医学科研实验.如确有原因可向医务人员说明原委,求得医务人员的同情与理解,建立平等合作关系.另外病人还有遵守医院有关规章制度的义务,以保证医疗活动的顺利进行. 3、病人有保持健康和恢复健康的义务 健康对于社会中的每一个成员来说,既是一种权利,又是对社会的义务.有病投医,国家需要相当一部分医疗投资(特别是公费医疗).因此每个人必须树立健康义务观念,只有依靠每个人自觉地维护和保持自身的健康.才能尽可能地减少不必要的社会医疗消费,提高全社会的医疗保健水平.因此,保持自身健康是社会公民应尽的义务.作为当今社会的一名社会成员,要遵守和执行世界卫生组织提出的人人健康的计划、战略,以达到用健康的身心服务于社会的目的.通过自我卫生保健以维护和促进健康,这己不单纯是哪一个人的意愿和自由,而是人类每一个成员必须履行的社会责任.因此,当一个人患病后,不应消极对待自己的疾病,而应振奋精神,积极配合医务人员使机体尽快得到康复.要增强自身保护健康和恢复健康的责任感,在疾病治疗过程中,要注意和排除任何不利于康复的因素的干扰,增强体质和抗病能力,尽快康复.另外,康复后应及时出院并协助医院完成随访,这些都是病人应承担的社会义务和责任. 第二节 病人心理 当一个人患病之后,躯体上会出现各种病理改变.同时也产生了一定的心理反应,而且二者互相影响,互为因果.心理反应有强有弱,这与病人的个性心理特点、知识文化水平和个人素养有关.一般地说,知识文化水平较高,有一定的医学知识,性格开朗的人患病后的心理反应弱,而知识水平低,毫无医学常识,性格郁闷的人却会表现出较强的心理反应.患病后的心理变化是错综复杂的,不同对象,不同疾病,甚至疾病的不同时期,心理变化也不尽相同.而且病人的心理反应常在住院过程中表现得更为突出.因此了解病人的心理变化,掌握其变化规律,并有针对性地采取措施,将对提高疾病的诊治效果起到积极的作用. 一、病人的心理特点 (一)焦虑和恐惧 焦虑不安甚至出现恐惧反应,是病人知道自己患病后最主要的、也是最先出现的心理状态,其反应程度取决于病人对疾病的了解以及对疾病后果的担心程度.焦虑时病人表现为肌肉紧张,面部绷紧,搓手顿足,紧握双拳,甚至发抖等,常伴有面色苍白,手脚心出汗,说话结巴,脉搏加快,小便频数或腹泻等自主神经系统亢奋表现.住院病人由于周围环境改变而感到陌生和不习惯,而且减少了原来的社会活动,减轻或暂停健康时的社会责任,需要短期内适应病人身份等,而内心惶惶,焦虑不安,这种反应,有的病人可直接向医务人员诉说,而有的病人则口是心非,也有的掰口不谈自己的疾病,不愿与人接触,蒙头卧床,叹息终日. (二)孤独和恐慌 患病后会感到自己与亲人、同事不同了,特别是住院病人,社会活动受到限制,与他人有距离了.因此住院期间总盼望能有亲朋好友及同事来探望自己,以消除孤独感.由于这种孤独感,常使病人产生不安全感,对疾病担忧.甚至对医生的诊断不信任,担心误诊,害怕治疗失败. (三)任性和自我中心 健康时,日常生活中尚能够认识和处理与他人的关系,一旦患病,病人的生活范围受到限制,头脑中考虑的都是与疾病有关的事,对别人的事情不再关心.常出现自我中心的想法和做法,并且变得任性和放肆.这一点在长期住院的慢性病人中表现的比较明显,尤其是过去就是这种性格的人,会变得更为突出.对他人或家庭的事漠不关心,只强调自己的需要,若没得到别人的同情就会不满,对医务人员也不例外.这一点在从小娇生惯养,任性的病人中比较多见. (四)逃避和拒认 有些病人在患病后,长时间内很难接受或不愿接受现实,总以为自己不会患某种病,越是难以诊治的严重疾病,这种心理就越强烈.幻想或猜疑是否医生诊断错了.因此,常逃避检查,不愿合作治疗,往往延误病情. (五)情绪与感觉异常 病人患病后,对健康失去自信,把注意力集中到身体不适的部位,甚至本来与直接疾病无关的部位也会感觉有障碍,诉说一些无关的症状,连正常的生理性变化也会觉得是异常表现.进一步加重便会出现神经衰弱.一般地说,神经质的人以及从幼年开始就一直特别注意自己身体的人易出现这种情况. (六)自尊心增强 病人患病后都希望被医务人员注意并重视自己,从而获得较好治疗和护理待遇.有一定社会地位和身份的人,常有意地透露自己的身份而让医务人员知道其重要性.一些善于交际的病人则通过与医务人员交谈,进行感情交流,希望自己获得破格照顾.而既无地位又不善交际的病人,则希望得到一视同仁的照顾.一旦这些自尊心被忽视或遭到破坏,便会引起不良的情绪反应,甚至动摇治疗信心,并会对医务人员产生不信任感或"敌对"情绪. (七)依赖性增加 人在健康时都能独立自主地行动,一旦患病,自主行动受到限制.行为变得被动,不得不依靠他人.但同时病人对他人的依赖性也增加了,总认为自己生了病,应该得到他人的照顾.即使原来为人直爽、落落大方、做事大胆泼辣的人,患病后也会变得小心谨慎、做事畏缩.对日常生活的管理没有自信,什么都要依赖别人,即使在病房中自己能够做到的事,也因心理上感到难以胜任而要求别人帮助,即使康复以后,也很难从这种状态中解脱出来. (八)医生信赖性增加 患病后不但依赖性增加,由于过分盼望早日康复,有时盲目地信赖某某医生绝对能治好自己的病.如此过分地信赖,就会对其他医务人员的话听不进去,也不能适应治疗上的变化. (九)猜疑心加重 患病后,有些病人,尤其是神经质型病人,对周围的事物、他人的举动特别敏感、多疑.如见到周围的人特别是医务人员低声议论,总认为是在谈论与自己疾病有关的事,暗中察颜观色,枉加推断,胡思乱想.对亲朋好友的安慰,总是半信半疑,怀疑自己病入膏肓.既想了解自己的病情、治疗情况与效果,又对医务人员的解释抱着怀疑态度.认为医务人员隐瞒了疾病的严重性,在欺哄自己,忧心忡忡,惶惶不可终日. (十)自悲感增加 患病后面对健康人容易产生自悲感,特别是身体有障碍及慢性疾病患者,这种感受更强烈,有意无意地表现出不如他人的自悲、劣等感. (十一)攻击性增加 对于健康人来说,在日常生活中,能够抑制攻击行为的发生.患病后这种攻击抑制性减弱,同时加上因患病产生的抑郁、不安等,为一点小事便表示出不满,对家属及医生,甚至对医院也显示出攻击性态度,是造成与医务人员发生口角的原因之一. (十二)悲观失望 患病后总是希望得到有效的医治而能很快康复,这是病人坚持与疾病斗争的精神支柱,但总有一些疾病趋于恶化,转为死亡.这些病人若缺乏思想准备,不能正确对待疾病的恶化,当求生无望时,则易陷入悲观失望、精神崩溃的境地,甚至不配合或拒绝治疗. (十三)宿命观念 少数病人在患病后,不但不积极求医,反而表现出若无其事,认为命是天注定的,应听天由命,因此产生有病不求医或不遵医行为,甚至做出一些使病情加重的事情.这种人缺乏卫生常识,也可能是缺乏战胜疾病的信心,或因经济状况差,由此而产生悲观厌世的情绪. 二、各种不同病人的心理 (一)儿童病人的心理 儿童时期的各个阶段,其心理反应也不相同.新生儿时期,无任何认知能力,对不适或疼痛的反应是极原始的,只能用哭啼表达,所以对待孩子的哭闹,不应掉以轻心,而应积极查找原因并予以解决.婴儿时期对母亲依恋性最强,若出现不适或患病.这种依恋性更强,护理上较困难.2岁以后的儿童因住院而与父母分离,会以为被父母抛弃而感到不安,表现出孤独、胆怯,不配合治疗等,有的出现尿床、拒食、哭闹、害怕等,故这一时期的患儿应始终有父母在身边陪护,以减轻幼小心灵的创伤.儿童病人住院后很难适应环境及生活方式的改变,加上父母和亲人不在身边,没有人与他接触,玩耍,所以很容易产生孤独感和焦虑恐惧心理. (二)青年病人的心理 由于精力旺盛,体质好,患病初期常不以为然,随着病情的发展,则会出现焦虑、不安、甚至恐惧心理.担心疾病会对自己的学习、工作、恋爱、婚姻、前途等带来影响,故常不愿告诉别人.住院以后,由于活动受限,便会把注意力集中在自己身上,对疾病动态十分关注,甚至出现幻想和感觉异常,病情加重时会出现悲观失望,自暴自弃甚至厌世心理.病情好转又会盲目乐观,不遵医嘱.表现出明显的极端性心理特点. (三)中年病人的心理 中年人是社会角色中最重要的部分,肩负着社会、家庭的重担,无论从体力上还是精力上都处于向老年过渡阶段,心理负担较重、较多,患病率增高.患病后对工作、家庭的影响极大.而且会进一步加重心理压力.如对老人的牵挂、家庭的安排.子女的前途经济收入等,都会使其陷入焦虑和不安中.虽然中年人无论从躯体上或精神上的忍耐力和承受力较强,但若因病丧失了工作能力,则易产生悲观失望和无价值感. (四)老年病人的心理 老年人身体适应能力减退,神经反应迟钝,一旦病倒入院,极难适应环境改变.由于独立生活能力的降低,对他人的依赖性增加.于感官不灵,对周围事物或人易产生猜疑、误解,可为细小照顾不周而伤感,产生孤独感和无价值感,对治病失去信心,甚至希望自己早死,有的产生轻生念头和行为. (五)急性病人的心理 由于疾病突如其来,思想上无准备,因而感到惊恐不知所措,表现出恐惧、害怕死亡和致残.因此急切想知道自己患的是什么病,后果如何.为此,选择高档次医院,高水平医生,要求住院治疗,用好药,渴望迅速见效,根除疾患,恢复健康.当然这些与病人的社会地位、文化水平、经济状况等有关.也有急病乱投医,不按科学方法办事,滥用药物,或频频更换医院,多方会诊,表现出不安、急躁的心理特点. (六)慢性病人的心理 因病情隐匿,症状不突出,故常没有病感,一旦得知有病,开始是不相信,拒绝承认有病,怀疑检查结果或医生的诊断,甚至到处求医做检查,希望检查结果证明自己没病.一旦证实有病,便会怨天尤人,责怪医务人员不精心治疗,埋怨家人照顾不够,不提醒自己早期就医,或责怪自己,对疾病失去治愈信心.对生活失去热情,甚至厌世.或消极低沉,听天由命,或烦躁不安,惹事生非,挑剔任性,以 发泄内心苦闷.对躯体的变化敏感,常有过高的治疗与照顾要求.有的因患病而得到多方照顾,便安于病人角色,久而久之易形成心理上对疾病的习惯化.对他人依赖性增加,心安理得地休养下去,甚至拖延住院时间,无病找病.小题大做,或夸大病情,弄虚作假,借以获得特殊照顾. (七)手术病人的心理 手术是一种损伤性治疗手段,术 中麻醉可出现意外,刀 口疼痛,术 后的残伤、疤痕,术后并发症等,都会给病人以心理威胁,使病人对手术产生恐惧心理.尤其是手术可能会给机体带来部分生理功能的破坏,心理压力更大,病人会出现焦虑,悲观,绝望,甚至产生轻生念头. 术前一般出现多疑和担心,临近手术会出现紧张恐惧,手术之前则表现为烦躁不安,精神过度紧张,甚至异常.术中器械撞击声,医护人员说话语气及手术时间长短等都会对病人的情绪带来影响.术后刀口疼痛会使病人烦燥,若手术效果或顶后不良或出现手术并发症,则 对病人的心理打击更大,或大发雷霆,或情绪低落.若手术顺利,术后恢复良好,没有后遣症,病人会表现出激动、兴奋,盼望早日出院,甚至得意忘形,乐极生悲. (八)危重病人的心理 对于死亡的恐惧,人皆有之,那些在死亡线上挣扎的危重病人,其焦虑与恐惧心理较其他病人更为突出.另外,持续的静脉点滴,被动的体位,各种插管,各种监护仪器的工作声,均给病人带来很大痛苦,尤其是现代监护病房、ICU病房的建立,危重病人相对集中,常看到其他病人的抢救、死亡情景,也向病人提示了他所患疾病的严重程度,这些环境因素亦加重了病人的心理压力,病人意识到死亡的临近,对前途失去信心,使病人感到痛苦、沉重、忧郁、绝望,甚至拒绝治疗. (九)临终病人的心理 病人处于临终阶段.其心理状态极为复杂,当告诉病人病情严重而无法挽回时,面对死亡,开始往往持否定态度,求生欲望强烈,抱着侥幸心理,一丝希望,盼 望能妙手回春.有的病人以强装笑脸来掩饰自己内心的痛苦,以免亲人悲伤,继而表现对命运的不忿,情绪激动,害怕孤独、凄凉地死去,希望亲人寸步不离.当死亡来临时,又表现出无可奈何的绝望,匆匆安排后事,最后平静地接受死亡的到来. Kubler-Ross将临终病人的心理分为5个阶段: 第一阶段:否认和孤独; 第二阶段:愤怒、怨恨、不满; 第三阶段:延命交涉,讨价还价; 第四阶段:抑郁、沮丧; 第五阶段:接纳. (十)康复病人的心理 病人得知自己已康复,即将出院,心情非常激动,兴奋,失眠.康复也是疾病治疗全过程中的一部分.康复期一般在院外,康复过程中,病人的心理因素起重要作用.长期住院,体力减弱,面对新的社会生活感到信心不足,担心不能胜任原来的工作.有的病人担心病情反复或怕迁延成慢疾,在高兴之余又对出院产生恐惧心理,出现无缘无故的苦恼,焦虑不安.有的病人因长期住院,习惯于病人角色,对医院产生心理依赖,成为康复的巨大障碍.另外还有一些社会原因也对康复产生不良影响,如工伤事故者的劳保待遇,家庭不和睦者担心不能得到耐心照顾,伤残者为日后的行动烦恼,学生长期耽误功课而影响成绩,家庭经济条件不佳.住院欠下了经济债务等,常为出院而困扰和焦虑. 另外在一部分住院病人中,当完全治愈之后,会保留一部分主观症状,如头晕、失眠、疲乏等,这是一种习惯性心理反应,出院后常可消失. 第三节 病人需要 美国心理学家马斯洛(A.H.Maslow)提出的需要层次理论.对了解病人的需要很有帮助.人的各种需要,具有各自不同的层次和强度,包括生理需要,安全需要,归属及爱的需要,自尊与被尊敬的需要,自我实现的需要,求知的需要及审美的需要七个基本需要,这些需要,按其引起行动的强度而具有一定的顺序.一般说来,最强的需要满足后,下一个强度的需要才出现.病人有一般人所具有的各种需要,同时还有一些因疾病而产生的特殊需要. 一、生理需要 这是最早出现也是最基本的需要,如饥饿、疲劳、睡眠等,包括一些病人的物质需要,如居室、环境物品与身体清洁的需要,生活用品齐全,寝具舒适,饮食可口,营养丰富,病 室安静,保证休息、睡眠等基本需要;还有活动、追求刺激和兴奋的需要,医疗服务热情周到,诊断准确.治疗有效等精神方面的需要.只有满足了生理需要.才能产生其他需要,生理需要长期得到满足.就不再是行为活动的决定因素,人的需要,不可能总是立刻得到满足,如空腹时给予食物,摄食行为使需要得到满足,消除了紧张,但如果没有食物,或虽然有食物,但本人正在患病,也不能满足需要.这种由于环境条件或自身缺陷而不能满足需要的状态,称为欲求不满(frustration). 一般来说,人都具有欲求不满,而且具有对欲求不满的忍耐能力.但是,入院患者如果长时间持续很强的欲求不满,一旦要想强行解除这种不满,便会出现一些非合理的不适应的偏差行为.虽然入院是为了治疗,但却不配合医疗活动,对帮助他的人也会产生攻击行为. 欲求不满的产生与本人的能力和要求水平高低有关,对于同一事态,是否产生欲求不满存在着个体差异,病人因未满足需要而产生欲求不满心理,常引起焦虑和不安. 二、安全的需要 当人的基本生理需要得到满足后,就会产生其他需要,如安全、稳定、有秩序等需要.病人求医的最大愿望是早日恢复健康,为此病人要求在安全、稳定、宁静、有秩序、受严格控制的医院环境设施和各种医疗措施中接受治疗,不会感到惊恐、威胁和混乱干扰,要求医院及医生提供明确的安全保障,给予病人以最大的安全感,使其放心地接受治疗,建立痊愈的希望和信心.安全需要对于病人来说是一种最基本的需要,但病人的不安全感是始终存在的,一方面来自病人自身感受,另一方面是来自医疗机构和医生.因此医院应有科学而严格的规章制度,医务人员应具有高尚的医德品质,科学严谨的医疗作风,以病人为中心的思想,坚决杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生,赢得病人的信任,建立良好的医患关系,这是满足病人安全需要的基础. 三、归属和爱的需要 入院以后,生活环境发生了改变,病人、病房、医务人员、病友共同组成了一个新的群体,每个病人都希望成为该群体中最受欢迎、最受喜爱的成员,渴望别人接受自己,给 予自己爱.正常情况下,人 们对孤独,被冷落,无依无靠难 以忍受,患病后.对爱的需要会更明显、更直接地表达出来.家庭的温暖,亲友的照顾,同事的关心,对病人来说都是一种有效的治疗和呵护,使病人充满战胜疾病的信心和勇气.病人对爱的需要还会投射到医务人员身上,希望能与医护人员建立起一种真诚、充满深情厚谊的关系.因此,医务人员应充分理解病人对归属和爱的需要,设法把病人组织起来,协 调病友之间、医患之间的人际关系,密切医护人员同病人的感情,这 样会调动病人体内的潜能,对提高医疗质量也有重要意义. 四、自尊和被尊重的需要 每个人对自尊和被别人尊重都有一种需要,对自己的实力、优势及取得的成就而感到骄傲和自豪,同时对来自各方面的荣誉、赞赏和得到别人的注意和公认而感到身价倍增.自尊需要的满足会产生一种自信,认为自己的存在有价值、有用处和不可缺少.一旦自尊心受到挫伤,就会产生自卑感,丧失信心.每个病人都希望自己被认识,让人感到自己的重要性,从而获得别人的尊重,得到特殊关怀.病人往往因丧失部分能力,处于被动地位而感到自卑和伤感,这就增加了对自尊和被人尊重的需要.当病人感到自己在医护人员心目中没有地位,无足轻重,甚至连自己的名字都不知道.会感到伤感,失去自尊心,从而降低对医护人员的信任和自我战胜病魔的勇气.来自医护人员的重视、赞扬和尊敬,往往使病人感到是对自己的最高奖赏.因此,重视病人的自尊和被尊重的需要,对于帮助病人树立战胜疾病的信心是非常重要的. 五、自我实现的需要 是一个人自我发挥、体现自我价值的欲望,也是自尊欲望的表现形式.一些成年病人,特别是自尊心很强的人患病后,往往对事业、成功表现出更强的欲望,但由于疾病破坏了自己的自我实现计划,自己的才能不能得到发挥,自己的价值无法体现,因而没有成就感,往往使其陷入痛苦和焦虑的境地,常常是导致不遵医行为发生的原因. 六、求知的需要 病人住进了医院,生活环境发生了变化,病房是一个相对狭小的天地,相对处于闭塞状态,所 以有些病人,特别是长期住院的病人迫切需要了解周围、社会乃至世界发生了什么事情,渴望了解信息,需要了解医院的规章制度,负责自己医疗工作的医护人员的情况,更关心有关自己病情的信息,对于病人的这种需要.应尽可能予以满足,这样才能使病人心情坦然,充满希望,积极主动地配合医护人员进行治疗. 七、审美的需要 爱美之心,人皆有之,这也是人的基本需要之一.当一个人患病后,特别是其他方面的需要得到满足或部分满足后,审美的需要便会产生.一些病人担心由于疾病原因会导致体态的变化,容颜的改变,特别是一些年轻女性患者,害怕变胖、变丑,变黑、甚至希望通过疾病过程能使自己瘦下来,变得漂亮一些,因此特别注意自己所患疾病对审美的影响,药物的副作用表现等,往往是产生不遵医嘱服药的原因.医务人员应了解病人的这种需要,用科学方法正确引导和教育病人,了解医学常识,理解健康的意义. 第三章 认识疾病 第一节 生命与健康 一、生命的定义 生命(1iving)是由核酸、蛋白质等生物大分子所组成的生物体进行的由物质、信息和能量三种要素为代表的综合运动形式.人的生命是自觉和理性的存在,是生物属性和社会属性高度统一的整体. 二、生命的标准 对于人的生命标准的界定,学术界有两种基本的理论体系,即个体/生物学标准和承认/授权标准.生物学标准又分为早期说、晚期说和全期说3种.早期说认为从受精卵着床那一刻起,生命就开始了;晚期说认为28周孕龄胎儿离开母体并有生存活力时,生命才算开始;全期说则认为怀孕的各个阶段,即由受精卵到围生期都是生命开始的时间.承认/授权标准是社会学标准,强调胎儿必须得到父母和社会的接受生命才算开始.母亲是承认/授权标准说中的关键,但是离不开社会对新生儿的承认和社会对母亲这一权力的保护,社会的授权可以部分地由医生来决定和完成.由于医学科学技术的进步.如人工授精、人工子宫、人工胎盘的发明和应用,胎儿的个人独立生活能力己大大提高,克隆技术的发展更使生命的繁衍超越了受精过程.但是人类是社会性高级动物,作为社会存在的人,生命开始的时间显然不能只从生物学、遗传学、胚胎学或其他自然科学范畴来判断,还必须有政治、经济、文化、道德、宗教等方面的因素参与,因此按照现代科学观点看,凡不符合人的基本属性的胎儿和新生儿,不能被承认是生命. 由于人是一种生物学存在,又是一种社会存在,因此在人的生存过程中还应该强调生命的物质价值、精神价值的人性价值,并将其作为衡量生命的个体效益和社会效益的尺度.生命的生物价值认为人是创造物质和精神财富的主体,保持或维系一个人的生命具有很高的价值,如科学家和领袖人物.生命的精神价值即生命的心理学价值、强调生命的保持是某些个体或群体的一种心灵的慰籍和精神寄托,如老年人和婴儿.生命的人性价值即生命的道德价值,强调从人道主义出发对己不能对社会做出任何贡献的生命亦应予善待,如罪犯和俘虏.全部医疗活动,包括人工流产、试管婴儿、克隆生物、安乐死等,都需要我们从生命的物质价值、精神价值和人性价值的原则出发,采用系统论最优法原则,因时、因地、因人制宜地进行统筹考虑判断,从而完整体现人的生命价值. 三、健康的定义 世界卫生组织对健康(health)的定义是:健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态,而不仅是没有虚弱和疾病.这种健康概念把人作为结构与功能、躯体与精神、生物-心理-社会和谐一体的自然人与社会人的统一,也就是说健康是人的身体、精神、心理状态与自然生态、社会生态等生存环境的协同适应和良性互动.该定义中有三点应该特别指出:①健康与疾病是相对立而存在的,但健康并不等于没有疾病.从健康到疾病有着量变到质变的过程,两者之间存在中间状态,即不健康也无疾病的状态.这种状态我们称之为第三状态(亚健康状态).②健康不仅是身体上的完好,还包括心理上和社会上的完好状态.后两者对于人类尤为重要.因为人在社会之中生活,不仅要适应自然环境,还要适应社会环境.有的人性格怪异、孤僻多疑,虽然大脑并无器质性改变,实验室检查也没有特殊阳性发现,但他在心理上是不健康的.酗酒、卖淫、嫖娼、赌博等不良生活方式、家庭成员或社会成员间的争斗不和,都是社会上不健康的表现;心理和社会上长期不健康状态,也会引起躯体上的疾病,如酒精中毒、性病、精神疾病等.③健康是人类生存的基本权利,是每个社会成员的义务,社会有责任为社会成员提供使其摆脱虚弱和疾病保持健康的必要条件,社会成员也应增强健康意识、自觉参与到保障社会大众健康的工作中去. 四、健康的标准 一般认为可将健康标准分为躯体健康标准和社会心理健康标准两类. (一)躯体健康 1、精力充沛.能从容不迫地担负日常的繁重工作. 2、处事乐观,态度积极,乐于承担责任,不挑剔所要做的事情. 3、善于休息,睡眠好. 4、身体应变能力强,能适应外界环境的变化. 5、能抵抗一般性感冒和传染病. 6,体重适当、身体匀称.站立时,头、肩、臂、腿位置协调. 7、眼腈明亮、反应敏锐,眼和睑不发炎. 8,牙齿清洁,无龋齿,不疼痛,牙龈颜色正常,无出血现象. 9、头发有光泽、无头屑. 10、肌肉丰满,皮肤富有弹性,脏器结构功能正常. (二)社会心理健康标准 1、生活目标明确,追求和理想切合实际. 2、人格完整,情绪稳定,自我感觉真实. 3、充分了解自己的优缺点,对自己的能力有恰当的估计. 4、在自己所处的环境中有充分的安全感,能保持良好的人际关系. 5、能适度发泄自己的情绪,并有较强的自我控制能力. 6、在不违背集体意志的前提下,有限度地发挥个性. 7、在符合社会道德规范的情况下,适当地满足个人的欲望要求. 8,乐善好施,对弱者充满同情心;嫉恶如仇,对损害社会的现象表示愤慨. 健康是社会发展的条件和重要组成部分,直接关系到社会的繁荣稳定和民族的繁衍进步.健康是社会生产力的保障,是推动社会发展的动力.医学科学技术通过保护和增进人类健康水平,全 面提高生活质量和生存质量,促进经济生产、社会事业和人类自身和协调发展.正如1998年5月第五届世界卫生大会通过的世界卫生宣言中所说,享受最高而能获之健康标准是人人的基本权利,所有人对于健康拥有平等权利、平等义务和共同责任.增进人民的健康和幸福才是社会和经济发展的最终目的. 五、人体第三状态 所谓人体第三状态是指介于健康(第一状态)和疾病(第二状态)之间的中间状态,又称为亚健康状态(sub-health condition).除了意外性损伤(如创伤)可以使人体在某一瞬间从健康状态即刻进入疾病状态外,人体的代谢、功能、形态从健康到疾病都有一个从量变到质变的或长或短的过程.在这个过程中,人体既不像健康人那样精力充沛、生气勃勃,也不像患者那样拥有临床公认的表象可被诊断为患有某病,往往自觉周身疲乏无力,情绪低落颓丧,肌肉关节酸痛,消化功能减退等不适. 人体第三状态具有动态性和两重性:或回归于人体第一状态(健康)或转向第二状态(疾病).医生的责任就是自觉地研究和防治人体第三状态问题,积极促进前一种转化.个体也应该通过自我调节和自我控制,如加强体育锻炼,及时做好心理调节等,充分发挥主观能动性,强化家庭、社会、营养、伦理、心理等因素对人体健康的正面影响.此外,人体第三状态需要与疾病的无症状现象相鉴别.后者是指本质上为疾病但其临床表现为特殊的隐匿方式.疾病的无症状现象的产生受到疾病状态,个体差异,用药状况等多种因素的影响,使疾病的自觉症状和客观体征在一定条件一定时间内未能充分显露出来.从某种意义上说,人体第三状态可能是疾病无症状现象的更早期形式,但它却不像疾病无症状现象那样是必须由医生做出治疗决定,因为后者的本质是疾病,而前者还不是疾病. 第二节 疾病一、疾病的定义 疾病(disease)是机体在外界和体内某些致病因素作用下,因自稳态调节紊乱而发生的生命活动障碍过程.在此过程中,机体对病因及其造成的损伤产生抗损伤反应,组织、细胞发生功能、代谢和形态结构的病理变化,病人出现各种症状、体征及社会行为的异常,对环境的适应能力降低和劳动能力减弱.病理变化(pathological change)是指存在于不同疾病中机体发生的功能、代谢和形态结构的异常动态改变,如炎症、损伤、休克、心力衰竭等.相同的病理变化可发生在某些不同的疾病中;一种疾病也可出现几种不同的病理变化.例如炎症这一基本病理变化可发生在小叶性肺炎、结核病、风湿病等不同疾病中;但小叶性肺炎同时可出现炎症、损伤、修复、心力衰竭等不同的病理过程.症状(symptom)是指病人主观上的异常感觉和病态改变,如头痛、恶心、畏寒等.体征(sign)是疾病的客观表现,能用临床检查的方法查出,如肝脾大,心脏杂音,神经反射异常等,广义的症状可以包括体征.社会行为(social behavior)是指人际交往、劳动等作为社会成员的活动.同样的,不同疾病可出现相同的症状、体征和社会行为异常,而相同的疾病亦可以出现各异的症状和体征.疾病一旦发生,机体内环境稳定性和机体对自然和社会环境相适应性就会受到破环,机体便进入了与健康状态完全不同的失衡运动态势. 二、疾病过程的共同规律 (一)稳态与紊乱动态平衡 机体在不断变化的内、外环境因素作用下,通过神经和体液的调节作用,使各系统器官、组织、细胞的代谢、结构、功能活动互相协调,机体与外界自然和社会环境之间亦保持适应关系,这种状态称为自稳调节下的自稳态.机体稳态论是系统论、控制论和信息论在医学生物学上的重大发展,它从运动与平衡的统一上,揭示了人体生命活动的本质.自稳调节是维持机体正常生命活动所不可缺少的.疾病时,由于致病因素对机体的损害作用,使自稳调节的某一方面发生紊乱,引起相应的机能和代谢结构障碍,进而通过连锁反应使自稳调节的其他方面也相继发生紊乱,从而引起更加严重的生命活动障碍. 在自稳态调节中,反馈机制起着重要作用.例如碘摄入不足是引起地方性甲状腺肿的主要原因.碘缺乏首先引起甲状腺分泌甲状腺素减少,不能满足机体的需要;通过反馈机制,垂体促甲状腺素分泌增多,促使甲状腺滤泡增生、肥大来加强合成甲状腺素的能力,以维持甲状腺素的正常水平.机体就是通过这样的反馈、特别是负反馈功能来调节和保持相对平衡状态的.当然,自稳态的调节并不是无限度的.如上述情况下,由于缺碘时间过长、滤泡上皮反复增生和复旧,会引起上皮细胞因活动过度而衰竭,以致滤泡扩张,滤泡腔内储满不能碘化的甲状腺球蛋白胶质,因此出现甲状腺代谢、功能和形态自稳态调节功能紊乱,地方性甲状腺肿也就随之发生了. (二)损伤与抗损伤贯穿始终 致病因素引起机体的损伤,同时机体也动员各种防卫代偿功能,对抗所受到的损伤.损伤和抗损伤作为疾病发生发展的一对基本矛盾,贯穿疾病始终并决定疾病的发展方向和结局.当损伤占据优势时,疾病趋于恶化,甚至造成死亡;反之,当抗损伤占据优势时,疾病就缓解,乃至恢复健康. 致病因素的强弱、持续时间的长短以及机体抗损伤能力的高低等,决定了损伤的类型和程度.从广义上讲,机体的抗损伤反应不仅包括那些直接消除对抗损伤的反应,也包括机体代谢、功能、结构方面的代偿反应.如盲人听觉和嗅觉较常人灵敏,听觉嗅觉对视力的补偿使其在失明条件下能更好地生活学习,也体现了机体对损伤的对抗反应. 在疾病发生发展过程中,损伤与抗损伤无论在形式上还是在因果关系上都不是固定不变的,在一定条件下它们可向各自相反的方向转化.例如急性喉炎时,喉 头粘膜的水肿、充血、白细胞渗出本是机体的防御措施,但若反应过度.喉头粘膜因炎症水肿高度肿胀,又可导致喉头狭窄.呼吸困难甚至窒息死亡,从而转为损伤性变化.因此,在临床实践中应该周密观察损伤与抗损伤矛盾的相互转化,从而对患者采取正确的诊断和治疗措施. (三)因果关系交替转化 因果关系交替转化是疾病发生发展的基本规律之一.它是指在原始病因作用下机体发生的某种变化又可能转化成新的原因,引起新的变化,而后者再转化为原因,再引起新的变化,如此病因与结果交替作用相互转化,形成一个螺旋式的发展过程.在这个过程中,每一环节既是前一种变化的结果,又是后一个变化的原因,这种因果交替的过程常常是疾病发展的重要形式.例如外伤性出血时,急性大量出血作为 "因",可引起有效循环血量减少这个"果".有效循环血量减少又可作为"因",产生重要器官缺氧和血压下降的"果".后者再次成为"因",引起中枢神经紧张性降低的"果".由于中枢紧张性降低的"因",又 可引起循环和呼吸功能障碍的"果",如此循环,使每一次因果交替转化都会导致病情进一步发展. 在不同疾病或同一疾病的不同情况下,因果交替、环环相扣可认导致疾病不断恶化,形成恶性循环,直到患者死亡.但如经过适当治疗,也可以向好的方向发展,形成良性循环,最后促使机体康复.如上述外伤性出血时采取及时有效的止血输血措施、使用血管活性药物、纠正酸中毒等来阻断业已存在的恶性循环,就有可能逐步建立良性循环,恢复机体的自稳态. 应该指出,疾病过程中的因果关系是非常复杂的,同一原因往往能引起几个不同的结果,许多原因也可导致同一结果.而且疾病过程中因果交替转化各环节的意义也是不同的,有些是主要的,有些是次要的.那些能决定疾病过程、牵动全局的发病环节称为疾病的"主导环节".例如对于大量失血病人,血容量的减少是"主导环节".凡是能够及时补充血容量的治疗都可使患者逐渐痊愈.因此如能及早采取措施在疾病发展的主导环节上打断因果转化和恶性循环,也就掌握了疾病的发展趋向的主动权. (四)局部与整体相互影响 在致病因素作用下各组织、细胞的代谢、功能、结构变化,都是全身性疾病的局部表现,但它的外部形式可以局部病变为主或全身反应为主.局部的病变可以通过神经和体液的途径影响整体功能,机体的全身状态也可以通过这些途径影响局部病变的发展和经过.以疖(毛囊炎)为例,它在局部引起充血、水肿等炎症反应,严重时可以通过神经体液途径引起白细胞增高、发热、寒颤等全身性反应.有时疖给予局部治疗效果不佳.经仔细追查、结果发现原来其是全身代谢性疾病——糖尿病的局部表现,只有治疗糖尿病后局部毛囊炎病变才会得到控制.因此应该认识到在疾病过程中,局部病变和整体病变之间既有其各自的特征,互相互关联影响,随着病程的发展,两者间的关系还会不断发生变化.全面分析疾病的全身和局部表现的内在联系,正确处理全身和局部病变之间的辩证关系,是医疗实践中必须把握的基本原则之一. (五)外因和内因共同作用 任何疾病的发生都是由一定的致病因素引起的,这些因素统称为病因(cause of disease).病因包括外界因素(如生物性、理化性、营养性、免疫性因素等)和机体内部因素(如免疫防御、神经内分泌、精神和心理、遗传、代谢和营养等)以及非生物医学源性的社会因素、环境因素等,在疾病发生发展过程中,外部因素和内部因素可相互影响,共同决定疾病的产生、发展和结局.如没有脑膜炎双球菌、机体就不会发生流行性脑脊髓膜炎;但在没病的流行期间尽管许多人体内都会有该菌的存在,但只有少数抵抗力薄弱的个体才会发生疾病,即使发病,症状也有轻有重,不尽相同.自然环境如适宜的季节、温度或湿度.以及社会因素如医疗卫生预防体系是否健全等.都可以通过增强外界致病因素或削弱人体抵抗力来影响疾病的发展与转归.必须指出忽视外因的致病作用是不对的,但片面强调外因作用而忽视内因在疾病发生中的主导作用更是错误的.要辩证地认识外因和内因在疾病发生发展中的作用,对具体疾病进行具体分析,才能全面正确地认识和防治疾病. (六)本质与表象对立统一 疾病过程以代谢和功能活动的增强或减弱、细胞组织结构破环或增生等病理改变的方式来实现,并显现出某些特定意义和形式的临床表象,即疾病时必有代谢、功能或结构上的异常,并表现为症状、体征或其他化学物理检查所能观察记录到的变化.代谢改变是机能和形态改变的基础,机能改变往往又可影响代谢和形态变化.而结构变化也会影响机能和代谢改变.代谢、功能或结构上的异常构成了疾病的内在本质,不同疾病或同一疾病的不同阶段,可以其中某一方面的改变为显著,但绝不可能失去这个物质基础.症状、体征是基于代谢、功能或结构异常的外在反应,是临床发现和认识疾病的向导、搜索和佐证.医生就是根据病人的临床表现、体征和各种检查来对疾病做出诊断的. 疾病是一个发展变化的动态过程,经历着从量变到质变,由简单到复杂的演化,因此疾病的病理变化本质和临床表现外观间并非完全一一对应.不同疾病.除具有同类疾病的共同病理过程外,还有其特殊的病变特点.反之,相同的症状、体征.如发热,却可以感染性疾病,肿瘤、内分泌与代谢性疾病以及血液性疾病等多种原因引起.识别症状与体征的非典型性,洞察病理变化与临床表现之间的分离现象,善于从临床表象中找寻出反映疾病本质的蛛丝马迹,是良医不同于庸医的高明之处. 代谢、结构、功能改变及其所体现出的体征和症状等的客观判定,是认识疾病存在的关键.病人与健康人之问,不同年龄、性别机能状态间,不同检查方法仪器间,乃 至于不同疾病或同一疾病不同时期间,它们各自的代谢结构、功能、体征、症 状等.既各具特点,也相互类同.医务工作者应该运用全面、动态、辩证的观点观察分析已获得的资料,去伪存真、由表及里,提高疾病诊治的正确性. 给疾病的定义和规律做出明确、简捷、科学的概括是国内外学者长期追求的目标,由于疾病现象过于复杂,表现形式纷繁变化、病因病变错综多样,做到这一点并非易事.对于疾病现象、本质和发生发展规律的认识,有赖现代科学技术的发展与进步不断深化. 三、疾病发生的一般机制 疾病发生的一般机制是指参与许多疾病形成的共同机制,它是个别疾病特殊机制的总和.疾病发生的一般机制的研究逐渐地从系统水平、器官水平、细胞水平深入到分子水平,使人们对于疾病的本质和特点有了更新的认识. (一)神经体液机制 正常机体维持内环境的自我稳定是通过神经体液调节来实现的.众所周知,许多疾病存在着体液调节紊乱,如体液量的增减、电解质浓度与比例变化、激素及介质等生理活性物质的生成和释放等,这主要是通过内分泌机制来实现的,而内分泌腺的活动则受到神经机制调节. (二)细胞机制 致病因素作用于机体后可直接或间接导致组织细胞代谢、功能和结构障碍,从而引起疾病.某些病因非选择性地直接损伤组织细胞,如机械力可直接引起各种外伤,低温可直接引起冻伤.另一些病因则可对组织细胞产生选择性直接损伤. 致病因素除直接损害组织细胞外,还可引起细胞膜功能障碍和细胞器功能障碍.目前对各种离子泵(如钠泵即 Na+ -k+ -ATP、钙泵即Ca2+ -Mg2+ -ATP 酶等)在细胞膜功能障碍中的作用尤为重视,发现当离子主动转运的泵功能失调时,细胞内Na+、Ca2+大量积聚、细胞水肿甚至死亡.细胞器功能障碍以线粒体功能障碍最重要,主要表现为氧化还原电位下降,辅酶Ⅱ不能再生,各种酶系统受到抑制,特别是丙酮酸脱氢酶系统催化过程发生障碍,抑制三羧酸循环,同时使依赖camp作为第二信使的激素不能发挥其调节作用,最终导致细胞死亡. (三)分子机制 从分子水平研究生命现象和疾病发生机制,引起了科学家的极大的重视,使人类对于疾病代谢、功能和形态变化以及对疾病本质的认识进入了新的阶段.一些蛋白质、酶、受体等的缺失是基因异常所造成.近年发现细胞内癌基因、抑癌基因在维持细胞内环境正性和负性调节中发挥着重要作用,对于细胞增殖、分化乃至肿瘤激发、促进、演进等都是决定性的因素.从分子水平上阐述疾病发生的机制已是当今医学发展的一个重要特征. 四、疾病的分类与疾病谱变化 (一)疾病的分类 为了能准确全面地反映出疾病的特点、性质和归属,有利于疾病的治疗、预防和预后,有必要对疾病进行分类.目前常用的分类方法有病因分类法、解剖系统分类法、病理性质分类法、按病原体寄生部位分类的格氏分类法以及综合分类法等.综合分类法将病因学、病理学、解剖学、遗传学、免疫学、心理学、生理学、社会学等综合因素统筹考虑,较能全面准确反应出各类疾病的病因、病程、性质、状态等特点,从而成为应用范围最广的常用分类方法.现将世界卫生组织推荐的"疾病和有关健康问题的国际分类(ICD-l0)"介绍如后,以便对全身各系统各类型疾病概况有一个全面的了解. 疾病的有关健康问题的国际分类(ICD-l0) 1、某些传染病和寄生虫病 包括:肠道传染病,结核病,某些动物传染的细菌性疾病,其他细菌性疾病,主要为性传播模式的感染,其他螺旋体病,由衣原体引 起的其他疾病,立克次氏体病,中枢神经系统的病毒性感染,肢动物媒介的病毒性发热的病毒性出血热,特征为皮肤和粘膜损害的病毒性感染,病毒性肝炎,人类免疫缺陷病毒(HⅣ)病,其他病毒性疾病,真菌病,原生动物性疾病,蠕虫病,虱病、螨 病和其他病虫感染,传染病和寄生虫病的后遗症,细菌、病毒和其他传染性病原体,其他传染病. 2、肿瘤 包括恶性肿癌、位肿癌、性肿瘤.动态未定或动态未知的肿瘤. 3、血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患 包括:营养性贫血,溶血性贫血,再生障碍性及其他贫血,凝血缺陷、紫癜和其他出血情况,其他血液和造血器官疾病,其些涉及免疫机制的疾患. 4、内分泌、营养的代谢疾病 包括:甲状腺疾患,糖尿病,其他葡萄糖调节和胰腺内分泌疾患,其他内分泌腺疾患,营养不良及其他营养缺乏,肥胖和其他营养过度,代谢紊乱. 5、精神和行为障碍 包括:器质性(包括症状性)精神障碍,使用精神活性物质引起的精神和行为障碍,精神分裂症、分裂性障碍和妄想性障碍,心境(情感)障碍,神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍,与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征,成人人格和行为障碍,精神发育障碍,通常起病于童年与青少年期的行为和情绪障碍,未特指的精神障碍. 6、神经系统疾病 包括:中枢神经系统炎性疾病,主要影响中枢神经系统的全身性萎缩,视锥细胞外束和运动疾患,神经系统的其他变性疾病,中枢神经系统的脱鞘鞘疾病,神经、神经根和神经丛疾患,多神经病和周围神经系统的其他疾患,肌神经接点和肌肉疾病,大脑性麻痹(瘫痪)和其他麻痹(瘫痪)综合征,神经系统的其他疾患. 7、眼和附器疾患 8、耳和乳突疾病 9、循环系统疾病 包括:急性风湿热,慢性风湿性心脏病,原发性高血压,缺血性心脏病,肺源性心脏病和肺循环疾病,其他类型的心脏病,脑血管病,动脉、小动脉和毛细血管疾患.静脉、淋巴管和淋巴结疾病中不可归类在他处者,循环系统其他的和未特指的疾患. 10、呼吸系统疾病 包括:急性上呼吸道感染,流行性感冒和肺炎,其他急性下呼吸道感染,上呼吸道的其他疾病,慢性下呼吸道疾病,由于外部物质引起的肺部疾病,主要影响间质的其他呼吸性疾病,下呼吸道化脓性和坏死性情况.胸膜的其他疾病,呼吸系统的其他疾病. 11、消化系统疾病 包括口腔诞腺和颌疾病,食管、胃和十二指肠疾病,阑尾疾病.疝,非感染性肠炎和结肠炎,脑的其他疾病,腹膜疾病,肝疾病,胆囊、胆道和胰腺疾患,消化系统的其他疾病. 12、皮肤和皮下组织疾病 包括:皮肤和皮下组织的感染,大疱性疾患,皮炎和湿疹,丘疹鳞屑性疾患,荨麻疹和红斑,与辐射有关的皮肤和皮下组织疾患,皮肤附件的疾患,皮肤和皮下组织的其他疾患. 13、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 包括:关节病,系统性结缔组织疾患,背部病,软组织疾患,骨病和软骨病,肌肉骨骼系统和结缔组织的其他疾患. 14、泌尿生殖系统疾病 包括:肾小球疾病,肾小管—间质疾病,肾衰竭,尿石病,肾和输尿管的其他疾病.泌尿系统的其他疾病,男性生殖器官疾病,乳房疾患,女性盆腔器官炎性疾病,女 性生殖道非炎性疾患,泌尿生殖系统的其他疾患. 15、妊娠、分娩和产褥期 包括:流产结局的妊娠,妊娠分娩和产耨期的水肿、蛋白尿和高血压疾患,主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患,与胎儿和羊膜腔及可能的分娩问题有关的孕产妇医疗,产程和分娩的并发症,分娩,主要与产褥期有关的并发症,其他产科情况且不可归类在他处者. 16、起源于围生期的某些情况 包括:胎儿和新生儿受母体因素及妊娠、产程和分娩并发症的影响,与妊娠期长短和胎儿生长有关的疾患,产伤,特发于围生期的呼吸和心血管疾患,特发于围生期的感染,胎儿和新生儿出血性和血液学疾患,特发于胎儿和新生儿的短暂性内分泌和代谢疾患,胎儿自新生儿的消化系统疫患,累及胎儿和新生儿体被和体温调节的情况,起源于围生期的其他疾患. 17、先天性畸型、变形和染色体异常 包括:各系统的先无性畸形,染色体异常且不可归类于他处者. 18、症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者 包括:累及全身各系统的症状和体征.累及认知、感觉、情绪状态和行为的症状和体征,累及言语和话音的症状和体征,血液检查的异常所见无诊断者;尿的异常所见无诊断者;其他体液、体内物质和组织检查的异常所见无诊断者,诊断性影像和功能检查的异常所见无诊断者;原因不明确和原因不知的死亡. 19、损伤、中毒和外因的某些其他后果 包括:累及全身各部位的损伤,通过自然腔口进入异物的效应,冻伤,药物、药剂和生物制品中毒,主要为非药用物质的毒性效应,外因的其他未特指的效应,创伤的某些旱期并发症.手术和医疗的并发症不可归类在他处者,损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症. 20、疾病和死亡的外因 包括:运输事故,意外损伤的其他外因,故意自害,加害.意图不确的事件,依法处置和作战行动,医疗和手术的并发症,外因的后遗症导致的疾病和死亡,与分类于其他的疾病和死亡原因有关的补充因素. 2l、影响健康状态和保健机构接触的因素 包括:为检查和调查而与保健机构接触的人,具有与传染病有关的潜在健康危害的人,与生殖有关的情况而与保健机构接触的人,为特殊操作和卫生保健而与保健机构接触的人,具有与社会经济和心理社会情况有关的潜在健康危害的人,因其他情况而与保健机构接触的人,具有与家庭和个人史以及影响健康状态的某些情况有关的潜在健康危害的人. (二)疾病谱变化 由于国家民族、社会制度,生活习惯、经济条件、战争动乱以及个人行为的差异和变动,疾病在不同时期不同人群中的发病率、死亡率不尽相同,有时会发生较大变化.这种变化我们称之为疾病谱(spectrum of disease)变化.例如重度营养不良、传染病和寄生虫病往往伴随饥饿、贫穷现象存在,随着工业化程度和人民生活水平特别是医疗技术的迅速提高,这些疾病的发病率在明显下降.与此同时,恶性肿瘤、脑血管病、心脏病等可能与环境社会状况恶化相关疾病的比例有所增加.以美国资料为例,1900年美国前五位的疾病死亡顺位是:流感与肺炎、结核、肠胃炎、心脏病和脑血管疾病,而1994年疾病主要死因中的前五位则变化为循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒和内分泌与代谢疾病,后者与1998年世界卫生报告所例举的1996年全球前五位疾病死亡顺位:传染病与寄生虫病、循环系统疾病、癌症、围生期疾患和呼吸系统疾患也有不同.再以我国县医院住院病人前十位疾病构成为例:消化系统疾病占疾病构成中的百分比从1955年、1975年的24.74%、19.65%降至1996年的15.49%;传染病寄生虫病从1955年的13.82%和1975年的9.06%下降到1996年的5.59%,而恶性肿瘤则在1965年到1996年30余年期同内由2.24%增加到5.16%,并成为1996年农村地区主要疾病死因的第三位. 通过对疾病谱的研究与分析我们可以知道,疾病谱随着生产力的发展、卫生保健水平的提高、社会环境状况的变迁等不断发生变化,还会出现新的病种和对原有疾病产生新的认识.我们要科学、动态、全面地掌握疾病谱的变化及其规律、修改完善卫生方针政策,建立健全医疗保健制度,在科学实践和医疗实践中不断补充更新对疾病本质及其发生发展规律的认识,提高人类预防疾病、战胜疾病的能力. 中国口腔医学 第一节 中国口腔医学简介 因为有了人类,才开始有了历史,"有了人类,就有了医疗活动"〔我国医学史如此,口腔医学亦然如此. 口腔医学发展的四个时期 一是随着人类的产生就出现的牙匠的时期,公元前2000年,在洪都拉斯发现的化石证明人类已开始使用黄金和宝石作为义齿植入颌骨,经过X光测试证明是骨结合的,但这还不是科学,中世纪欧洲的将军掉了牙,是杀掉奴隶把他的牙种在自己的牙槽骨上.在这个时期,极少有医学专家对口腔健康问题感兴趣,牙科疾病和治疗被隔绝于医学大门之外.尽管有些优秀的内、外科医生有时也替达官贵人看牙病,但在一般情况下,牙科治疗是由理发师和一些非医学人士 (牙匠)完成的. 二是从牙匠向牙医学过渡,其标志是1728年,被誉为牙医之父的法国医生Pierre Fauchard (1678~1761)出版了世界上第一本牙科专著《外科牙医学》这本书详细地阐述了牙齿的解剖生理、胚胎、病理,列举了103种牙病和口腔病的诊断治疗.他把牙医从外科中独立出来,成为一种独立的职业,并称之为牙外科医师 (surgeon-dentist),奠定了近代牙医学的基础.这个时期治牙术开始向牙医学发展. 三是发展最快的阶段,其标志是以美国Haydan和Harris于1840年在马里兰州创办了第一个牙科学院巴尔的摩牙科学院 (Baltimore College of Dental Surgery).随着工业革命的开始,制糖业迅速发展,导致牙病的患病率急剧升高,出现了牙医供不应求的现象,世界各国都纷纷成立牙科学院或牙科系.我国的第一所牙科学院是1917年加拿大传教士在中国创建的华西牙医学院(华西协合大学牙医学院),当时的牙医学被称为血和树胶的时代,因为没有保存治疗的方法和条件,一般病牙只能拔除,而出血,拔除后的缺牙区只能以树胶填充,也就是拔牙和镶牙的时期,因而牙科也称为mechanic surgery,牙科治疗称为drill and filling surgery, 牙科学位称为DDS(doctof of dentist surgery).从1840年以后到20世纪中叶的一百多年间奠定了现代牙医学的基本理论和生物学基础.到20世纪中叶,由于高分子材料的广泛应用,超速涡轮钻机的普及使用和全景X像的推广,使现代牙医学发展到高峰,牙医学称为一个独立的专业已为社会和医学各界广泛认可,可以说没有牙科的独立,就没有牙科发展的今天. 四是从20世纪下半叶至今,随着医学自然科学和生物学的发展,逐渐充实牙科学的内容,从仅仅医治牙病到治疗口腔疾病,包括粘膜病、咬病、关节病,从研究牙器官转变为研究口腔器官、口颌系统.所有这些非常自然地使牙医学向着口腔医学发展.20世纪中叶在前苏联以及中国等一些国家将牙医学系正式更名为口腔系,口腔外科正式更名为颌面外科.口腔颌面部一些疾病包括肿瘤、整形、外伤,在口腔系得到前所未有的发展,在中国形成了有自己特色的口腔医学.美国国立牙科研究院 (Na-tional Institute of Dental Re search,NIDR)近来已更名为国立牙科和颅面研究院 (National Institute of Dental and Craniofacial Research,NIDCR). 第二节 中国口腔医学发展简史 中国口腔医学历史悠久,源远流长.历史是过去的轨迹,现在是过去轨迹的延伸.追溯过去,寻找前人的足迹,发掘历史沉淀的精华,探索未来定是意义深远. 一、中国古代口腔医学史(远古公元1911年) (一)口腔医学的起源 中国是世界上最古老的文明古国之一,是发现早期人类化石和文化的重要地区.云南省元谋县出土的猿人牙齿化石,是我国至今为止发现最早的人类化石,距今已有170万年左右.从猿人进化到人类,是经过漫长时间逐渐发展形成的.在这个过程中石器、火……多因素起着重要作用.火的利用使人们的饮食由生食过渡到熟食,由食用粗糙食品发展到软的肉类食品,扩大了人类食物的范围,增加了身体必要的营养成分,促进了脑的发育及消化系统的进化.随着时间的蔓延,这些变化促使人体的颌骨、面貌、牙齿形态发生了明显的变化. 有了人类就有了医疗活动.口腔是人体的重要组成部分,自古人们就患有口腔疾病,而且古代我国在对口腔疾病的认识与治疗方面,在世界医学发展中曾做出过重大贡献. 旧石器时代(约170万年~1万年前)人头骨中的口腔疾病 由于牙齿是人体中最硬的组织,不易腐烂及风化,所以古人类化石的大多数是以牙齿、颌骨、头骨的形态被发现的.因此,我们可以从这些古人类化石中了解到人类发展不同阶段的颌面部特征、口腔情况及古代人类的口腔疾患. 周大成教授把人类的发展分为猿人、古人和新人三个阶段.这相当于文化上的旧石器时代初期、中期、晚期. (1)旧石器时代初期猿人阶段 这一阶段以北京猿人为发表.口腔变化特征是,头骨较厚,眉嵴突出,嘴巴前伸,没有下颏,钳状合,颏孔较多,为2~4个不等.牙冠和牙根部都较现代人硕大,粗壮,但磨牙牙冠的高度,如和它的长度与宽度相比,则相对的低矮,牙冠结构复杂,有副借.前牙舌面呈铲形,下磨牙冠部有5一6个结节.除北京猿人及元谋猿人之外,尚有兰田猿人. 我国考古工作者于1963年在陕西省兰田县发现了一个距今65万年前的完整猿人下颌骨化石,下颌体及牙齿保存良好.观察到左下第一磨牙颊侧牙槽骨萎缩,近远中根暴露到根分歧处,左下第二双尖牙和左下第二磨牙的牙槽骨萎缩约为根长的三分之一.这些病变充分说明左下这三颗牙患有牙周病,为猿人已经患有牙周病提供了确凿的证据.另外,又观察到兰田猿人牙冠大部分或一半已经磨去,牙面的结构已无法辨认,这是我国猿人最早发现的患有牙齿磨损疾病的化石.除此以外,在距今50万年前的北京猿人的颌骨化石上也可见到牙齿患有牙周病及牙齿磨损疾病. (2)旧石器时代中期古人阶段 这一阶段是以河套人为代表.河套人的牙齿是1922年8月法国人德日进和桑志华在内蒙古伊克昭盟的萨拉乌苏河岸的砂层中发现的.仅发现了一颗左上侧切牙,牙齿大小与现代人相似,牙齿舌面有底结节和铲形凹,牙根尚未生长成熟,相当于6~8岁的幼童. 属於这一阶段的人类, 1973年在山西省高阳县发现了10多个许家窑人的头骨化石,其中有一块儿童上颌骨和四个牙齿.观察发现,在上第一功牙的牙冠有明显的黄褐色凹陷.这是氟性斑釉牙病症的遗迹.这就是十万年以前的氟牙症化石,它的表现与现在生活在许家窑村居民的氟牙症表现基本相同,说明许家窑村饮用水的含氟量一直很高.据周大成教授1978年观察分析,许家窑村饮用水含氟量为4.4毫克/升.另外,类似于许家窑人的氟牙症化石也可在直立人时期的贵州桐梓人及晚期智人时期的贵州兴义人化石中见到,它们都是由于饮用水中含氟量过高而引起氟牙症的遗迹. (3)旧石器时代晚期新人阶段 这一阶段以山顶滴人为代表.人类除有极微小的原始性质外,基本上已与现代人相似,从出土的三个头骨来分析,其中一具为老年男性个体 ,另两具为30岁及40岁的女性个体.属於这一阶段的人类,还有1951年左四川省资阳县黄鳝溪桥基旁出土的一具化石,这个化石的头骨比较完整,上颌骨和牙齿发育不良,末见下颌骨.右上三颗磨牙早已脱落,在其牙槽骨部位有明显的病理变化.据北京医学院口腔系鉴定:认为这是由于生前患过慢性局限性骨髓炎所致,这一发现为口腔疾病史提供了有价值的资料. 据曹波1990年报道,龋病在我国最早可追溯到这一阶段,己有龋齿化石的发现.文中记录:广西柳江土搏甘前洞出土的智人化石中左侧第一磨牙和右上第二磨牙有龋病遗迹.患部为近中面牙颈部处,牙冠的近中面出现龋齿洞痕迹.另外,在贵州开阳仫佬寨洞穴中发现属于晚期智人的五枚人牙化石中,左第二磨牙和第一磨牙的邻面部位分别有一很大的龋齿洞遗迹. 新石器时代(约1万年~4千年前)人头骨中的口腔疾病 文化史上新石器时代距今大约5000~6000年,目前我国发现的这个时期各种类型的文化遗址达3000多处,观察到的资料极丰富,其中也有新石器时代人头骨口腔情况的报道.我们可以从下表中,了解到这个时期人类口腔疾病的情况. (1)新石器时代人头骨中的口腔疾病 资料来源 江苏,邳县,大墩子 河南,成皋、 广武镇 江苏,圩墩 广东,增城,金兰寺 宝鸡,华县 材料 男性73个下颌骨,牙682个;女性40个下颌骨,牙353个15个个体 ,牙210个48个颌骨,938个牙 2个个体 (1号, 2号) 56个牙列颔骨 龋齿 患龋率6.4%;男>女, 患龋部位邻面最多,面次之 患龋牙率19.5% 患龋率6.92%患病率58%;乳牙、混合牙列中未见龋 1号:右侧上下第一双尖牙 2号:未见龋 患病率3.38% 牙周炎 患病率40.7%患病牙率16.6%男>女 患病率66.7% 患病率33.3% 1号牙周病严重2号不严重 患病率11.39% 根尖病灶 患病率8%多由龋,过度磨耗所致 大多由重度磨耗所致 磨损 釉质完全消失,牙本质大量磨损者占大多数 患病率37.5% 男>女 整个牙齿磨损严重 阻生 一侧未萌出者占10.8%两侧未萌出者占13.7% 可见近中倾斜埋伏阻生 第三磨牙阻生率9.8% 错畸形 下颌牙列拥挤者占24%双侧上颌侧切牙错位多见 前牙见到圆锥状多余牙 双侧下颌单尖牙列拥挤,左上单尖牙、右上中切牙倾斜 患病率26.3%牙、骨量不调(牙拥挤)占12.5%颔骨颅面关系异常一例 (2)新石器时代与口腔有关的习俗 考古工作者通过大量新石器时代人骨化石的观察,发现一些异常变形的颌骨和牙齿化石.学者们对这些情况进行了探讨,认为这些变异情况是由于这一时期人们所有的习俗所造成的. 拔牙习俗:我国东南沿海许多新石器时代遗址出土的人头骨中,常可见到生前拔牙遗迹.从江苏大墩子出土的人头骨化石中,观察到超过半数的两性个体生前缺少上颌侧切牙,其牙槽骨愈合良好,看不出由于病变而拔牙的遗迹.在山东大汉口和曲阜西夏侯也都有相同的报道.这么多的个体生前缺少上颌侧切牙的资料,可以推断是由于这个时期有拔牙习俗而造成的.据记载,人们拔牙的时间大多是在青春期进行的.另外,由大墩子人头骨化石中发现二侧切牙根折断在齿槽骨内的上颌标本,断面是旧的,推想到新石器时代拔牙的方法可能主要是采用敲打法. 古代的拔牙习俗,不仅发生在我国,世界其它各国,如日本、蒙古、非洲、南北美大陆及英、法等国家古代也有拔牙习俗. 含球习俗:我国考古工作者韩康信等在鉴定新石器时代骨化石时,发现了一些颌骨异常磨损变形的标本,并发现造成异常是由于口腔内长期含球的机械原因所造成的.颌骨异常变形表现为磨牙牙冠颊侧有异常的磨损面.例如:在左侧可以看见左下第一磨牙,远中颊面到左下第三磨牙近中颊面形成一个半圆形的磨面,同时,下颌磨牙区的牙槽骨向舌侧退缩,形成一个近似半圆的凹陷. 涅齿习俗:新石器时代已经发现有些地区的人们,用某种黑色染料将牙齿染黑的习俗.《魏志·倭人传》有 "东海中有黑齿国"的记载.我国台湾《风山县志》有 "拔去前齿,齿皆染黑"的记载.云南省布朗族有集体涂染牙齿的习俗. 日本古代涅齿习俗曾很盛行过.涅齿是用特制的称为 "铁浆"的材料涂擦牙齿.古墓中可见到涅过的牙齿,古籍中有许多关于涅齿的记载,而且在文学艺术中都有描绘涅齿的论述、图画和歌舞. 这个习俗在东南亚地区的印度尼西亚和菲律宾等国曾流行过.涅齿大都是表示美容、成年或结婚,只是各国涅齿所用的材料不同. 磨牙习俗:新石器时代人类中还有磨牙习俗,主要发生在日本、非洲、菲律宾、印度等热带居民中.这种习俗是用石器把牙齿磨成各种形态,多为尖形、短形、中豁形、双叉形、三叉形等多种形态,主要是起美容和装饰的作用. (二)殷商、周秦、两汉、三国、两晋、南北朝时期的口腔医学 1、殷商时期(公元前16世纪~公元前11世纪)人头骨中的口腔情况与口腔疾病 人类在进化过程申,由于生活环境的不断变化,造成咀嚼器官、消化系统的改变,颌面部外形及口腔形态也相应发生变化.主要表现在颅腔逐渐扩大,面部外形逐渐变小,上下颌骨明显后缩,牙齿变小.这些变化造成了颌骨与牙齿不相适应,出现了各种类型的错畸形和一些口腔疾病. 从公元前21世纪开始 (夏商时期),由于农业手工业的发展,出现了体力劳动与脑力劳动的分工,推动了当时经济和文化的发展,医药卫生也得到了进步.如:当时酒已被广泛用于疾病的治疗;初步认识了气候、季节与疾病的关系.但另--方面,殷商时期人们对鬼神特别崇敬,无论吉凶祸福、耕种、婚娶、疾病等任何大小事都要进行占卜,而且统治着人们生活中的一切活动.这个时期医巫不分.我们可以从当时在龟甲兽骨上所刻的文字甲骨文中的记载看出他们对疾病的认识.他们认为所有的疾病几乎无不因为天意、鬼神的作祟和惩罚所造成的,他们所采用的治疗方法是卜求上天祖先来预测吉凶祸福,期望祖先赐福,使疾病早日痊愈.这批甲骨文又称为"卜辞",出自殷商王室,所以患者是殷王武丁或其王室成员. 甲骨文是我国最早的文字记载,目前发掘的甲骨文多达10万余片.其中与疾病关系最密切的字是"疾"字,甲骨文写作""用床" ",人","和液体的点滴 ",::"表示一个字的意思,即人躺在床上流血、流汗、流脓,其意义即生病.与口腔关系最密切的字是 "齿"字,写作 ""或""表示口腔里长了牙齿的形象.因为甲骨文的大部分是用于占卜的卜辞,所以内容除了病名及症状,目前末见到药物及其它治疗方法的记载.据周大成教授考证,甲骨文中与口腔疾病有关的卜辞可分为:疾口,疾齿,龋齿,疾舌,疾言. 周秦时代的口腔医学(公元前1066年~公元前207年) 自公元前1066年,周武王灭殷后,在陕西镐京(令西安),这立了周王朝,历史上称为西周. 公元前770年,周平王将首都迁至河南洛阳, 历史上称为东周,东周的前一段称为春秋时代,后一段称为战国时代.周王朝历经800多年,历史上最长时代.秦朝于公元前221年灭六国后建立了我国历史上第一个统一的封建王朝. 春秋时期,随着生产的发展、科学技术的进步,人民与疾病斗争经验不断丰富,使人们逐渐要求摆脱鬼神迷信,展开了医学与巫术的斗争.周秦时期巫、医己经分开,这是我国医学分科开始,分为食医、疾医、疡医、兽医(相当于现代的营养医师、内科医师、外科医师和兽医师),这对医学发展起了重要作用.由于对疾病的观察逐渐深人,认识有了提高.在 《诗经》、《山海经》中已出现了一些病名,如:痔、痈……还有呕吐,肤病,心痛……症状的描述.对疾病的认识逐渐走向客观的探索. 阴阳五行学说是我国古代朴素的唯物主义的自然观,运用到医学中就是用朴素的唯物论和辩证法来解释人的生理、病理现象.据文献资料记载,真正系统地将阴阳五行学说引人到医学领域最早的就是《黄帝内经》.书中把阴阳的对立统一看成是万事万物的普遍规律,所以人的生理变化也不例外.在正常情况下,人体的阴阳两方面是平衡的,如果这种平衡受到破坏人就会生病.阴阳不但互相依存,而且在一定条件下可以互相转化.五行把人体脏腑的各个部分看成互相有联系的,而不是孤立的.根据五行的不同属性来分析人的生理、病理现象,并运用五行的不同属性,彼此间相生、相克的关系来解释疾病的发生发展.《黄帝内经》的问世,标志着中国医学由单纯积累经验,发展到系统的理论总结阶段,为中医学的发展提供了理论依据. 《黄帝内经》是我国现存最早的理论比较系统、完整的医学著作,成书于战国时期,其 内容偏重理论和原则的论述.包括 《素问》和《灵枢》两部分.《素问》九卷,偏重于中医 人体生理、病理学、药物治疗学的基本理论,论述了人体的发育规律与自然的相应关系、养 生原则和方法,运用阴阳五行学说、脏腑学说对各种疾病的治疗原则和方法作了阐述.《灵枢》九卷,论述针灸理论、经络学说和人体解剖. 《内经》中口腔医学方面的内容非常丰富,所叙述的口腔解剖、口腔生理,用阴阳五行观念分析龋齿、牙周病及口腔粘膜病的观点为口腔医学的发展奠定了理论基础. 《内经》在口腔解剖,口腔生理理论方面奠定了基础 《灵枢、肠胃第三十一》记费 《唇至齿长九分,口厂二寸半,齿以后至会厌深三寸半,大容五合,舌重十两,长七寸,广二寸半."这是最早对口腔形状的描述,反映当时对人体解剖认识的程度. 《灵枢·优惠无言第六十九》有:"咽喉者,水谷之道也.喉咙者,气之所以上下者也.会厌者,音声之户也.口唇者,音声之扇也.舌者,音声之机也.悬雍垂者,音声之关也"阐述了咽喉、会厌、唇、舌、悬雍垂各部位与发音的关系、在发音时所起的作用,反映《内经》不仅了解人体解剖的形态,而且对其功能有所认识. 《素问·上古天真论》记载:"女子七岁,肾气盛,齿更发长……三七,肾气平均,故真牙生而长极…….丈夫八岁,肾气实,发长齿更……三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极……五八,肾气衰,发堕齿稿……八八,则齿发去."这是 《内经》在口腔生理方面关于恒牙萌出时间的论述,提出女子七岁,男子八岁,乳恒牙开始交换;女子21岁,男子24岁智齿萌出.这些与现代医学的认识极为相似. 《内经》注重整体观念,认为人体结构的各个部分都不是孤立的,而是彼此相属,互有联系的.口腔是整个机体的组成部分,又是人体与外界联系的孔窍.就内脏器官与体表关系而言,口腔与五脏六腑有着密切关系,各有对应. 《内经》中对龋齿有许多记载,其中《素问·缪刺论》云:"齿龋,刺手阳明,不己,刺其脉犬齿中,立已."这是针刺治疗龋齿的方法,也是治疗龋齿的最早记录. 在牙痛的原因方面《灵枢·经脉篇》说:"大肠手阳明之脉,其支脉……人下齿中,还出挟口,交人中,左之右,右之左,上挟鼻孔,是动则病齿痛颈肿."指出手阳明大肠经人下齿,足阳明胃经太上齿.将牙痛的病因总结为阳明经的热盛上扰. 《灵枢·论疾诊尺篇》记载:"诊龋齿痛,按其阳之来,有过者独热,在左左热;在右右热,在上上热,在下下热."这是介绍压阳明脉的方法检查龋痛部位,有病变的部位必单独发热. 《内经》对牙周病有了一定的认识.《灵枢·经脉篇》记载:"足少阴气绝则骨枯……故骨下懦则肉不能著也.骨肉不相亲则肉软却,肉软却故齿长而垢发无泽."《素问·诊要经终论》云:"少阴终者……齿长而垢."这些论述说明当时对牙周病的主要症状,如牙齿伸长、牙龈萎缩、牙石堆积已经有所认识,而且明确指出牙周病的病因是足少阴肾经的亏损所致. 《内经》对口腔粘膜病的认识 《内经》记载的"口疮"病名一直延用至今,其病因在《素问·气交变大论》中云" 岁金不及,炎火乃行……丹谷不成,民病口疮."指出口疮是属于热盛肌腐之症. 《内经》称口腔糜烂为口糜,舌病,口干,口苦:,三叉神经痛等有详细记载. 周秦时代的著名医学家有巫彭、医和、医缓、文挚、长桑君、扁鹊等.扁鹊为春秋后期的医学家,姓秦名越人,勃海郡郑人(《史记》集解曰:今属河间),约生于公元前5~4世纪.《史记·列传》详细记载了他的事迹,曾周游列国,看过齐桓侯的病,治疗过虢太子的尸厥,用眨石给秦武王割除过面部疾患,还给公扈和齐婴二人互换心脏的故事.他"过邯郸闻贵妇人,即为带下医.过雒阳闻周人爱老人,即为耳目痹医.来咸阳闻秦人爱小儿,即为小儿医".他提出了"病有六不治:骄恣不论于理,一不治也,轻身重财, 二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并藏气不定,四不治也;形麻不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也". 两汉三国时代的口腔医学(公元前206年~公元265年) 1972年我国开始对马土堆汉墓进行了科学的发掘,在这群墓葬中出土了大批文物及已 经失传的一些医药学文献,其中包括 《足臂十一脉经》《阴阳十一脉灸经》《脉法》《五十二 病方》《养生方》等十几种.据中外学者研究鉴定认为这些书大部分成书年代在《内经》之前,所以这些医书的出现为了解《内经》以前的医药情况提供了大量的资料,为《内经》中 理论的产生奠定了基础. 《五十二病方》是马土堆三号汉墓出土的14种医书中内容量丰富的一种.该书记录了52种疾病,所用的治疗方法和方剂达283个,涉及到内、外、妇、儿、五官各科,尤以外科最为突出. (1)《五十二病方》中龋齿治疗方法的记载" ( )食 (蚀)齿,以榆皮,白,美桂而并傅空(孔) ." 即龋齿.这是一种以药物填孔治疗龋齿的方法,即用榆皮,白,美桂来傅孔,即填充牙齿的龋坏部分.据《中国药学大辞典》介绍"榆皮研末,以水调和,可用以粘物,胜于胶漆."白可能是白芷,可以治口齿气臭及风热牙痛.用这二种药为主傅龋齿的洞,这是我国较早的一种龋齿填充记录,反映了当时治疗口腔疾病的水平. (2)我国第一例龋齿诊籍:西汉医学家淳于意记载了我国现存最早的龋齿医案.淳于意是现今山东淄博市人,曾任过齐国太仓长,故被称为 "仓公".司马迁撰写的《史记·扁鹊仓分列传》中详细介绍了淳于意治疗过的25位病人的姓名、性别,疾病的诊断、治疗、预后等情况,这就是我国医学史上著名的"淳于意25例诊籍",也是我国现存最早见于文献记载的医案.其中记录了内、外、妇、儿、五官各科疾病,口腔疾病方面就是这第一例龋齿症例报告.文中记载:"齐中大夫病龋齿,臣意灸其左太阳明脉,即为苦参汤,日漱三升,出人五六日,病已,得之风及卧开口,食而不漱."淳于意首先对疾病作出正确的诊断,分析其致病的原因,指出:"卧开口,食而不漱"是致龋的因素.他的观察和分析是有一定科学道理的,至今仍有一定的指导作用.然后,对龋齿的治疗采用了多种治疗方法,首先灸左太阳明脉,后用药物苦参汤漱口,最后对病程及预后做了交待.医案非常全面完整.这个体例的开创为以后医疗技术的提高及医疗经验的总结起了重要的作用. 淳于意的诊籍真实地反映了西汉时期我国临床医学的发展程度,己经初步运用辨证论治的原则诊治疾病.他的第一例龋齿诊籍成为我国口腔医学史中极其珍贵的资料. (3)张仲景对口腔医学的贡献:张仲景名机,今河南南阳人,自幼学医.他生活在东汉末年.这一时期,由于政治腐败,社会动乱,加上天灾不断,疾病流行等原因,从汉建安元年开始不到10年的时间里,他的家族原有200余人死去约2/3,而其中70%死于伤寒.这种残酷的现实激发了张仲景刻苦钻研医学的决心.他重视学习前人的经验并结合自己诊治疾病的经验体会,以严谨的治学态度创造性地著成《伤寒杂病论》,将 《黄帝内经》的基本理论与临床实践紧密结合起来,为中医学的辨证论治原则奠定了基础. 《伤寒论》比较全面系统地总结了汉以前对急性传染病的诊治原则及治疗经验.《金匿要 吩是一部内容丰富的治疗杂病的著作,至今仍为国内、外医学家广泛应用和研究. 张仲景对口腔医学的贡献,首先表现在他撰写了我国第一部口腔医学专著 《口齿论》. 虽然这部书已经佚失,但我们可以从现存的《后汉书艺文志·医家类》、《补后汉书艺文志·卷三》《通志艺文略·口齿》等书中见到该书的书目,可见张仲景确实在口腔医学方面曾作过不少的研究. 张仲景在《金匮要略》中记载:"小儿疳虫蚀齿方:雄黄,葶苈,右二味,末之,取腊日猪脂溶,以槐枝绵裹头四五枚,点药烙之."现代药理证实雄黄成分为三硫化砷, 即是砒霜,这是世界,也是我国用砷剂治疗牙齿的最早记录. (4)三国时期魏国的嵇康著的《养生论》中记载:"虱处头而黑,虏食柏而香,颈处险而疫,齿居晋而黄……."其中"齿居晋而黄"意思是说住在山西的人牙齿是黄的,这是我国最早关于氟牙症的记载.当时虽然不知道什么原因引起的这种黄牙,但他已经观察到这种黄牙与生活环境有一定的关系,生活中的某些物质对牙齿有一定的影响.书中继续记载:"·…¨推此而言,凡所食之气,蒸性染身,莫不相应……".进一步了解这种物质可能由饮食所得,影响着牙齿以至全身的健康,并观察到"意之使黄,而无使坚."明确指出黄牙是不坚固的.这是嵇康对氟牙症的认识,也是世界上较早的记载. 4、两晋南北朝时代(公元265~589年)的口腔医学 我国古代对唇裂的记载:我国古代称唇裂为"兔缺"或 "缺唇",最早见于汉·刘安 《淮南子》谓:"孕见兔而子缺唇".医学文献中唇裂最早的记载在隋·巢元方 《诸病源候总论》中《兔缺候》云:"人有生而唇缺,似兔唇,故谓之兔缺.世人谓由妇人妊娠时见兔及食兔肉使然."最早可以进行唇裂修补的记载见于《晋书·魏咏之传》,原文 "魏咏之,字长道,任城 (现山东济宁县)人也.家世贫,素而躬耕为事,好学不倦,生而兔缺,年十八,闻荆州刺史殷仲堪帐下有名医能疗之,贫无行装,渭家人日"残丑如此,用活何为?"遂赍数斗米西上,以投仲堪.既至,造门自通,仲堪与语,嘉其盛意,招医视之,医日:"可割而补之,但须百日进粥,不得笑语."咏之日;"半生不语,而有半生,亦当疗之,况百日邪!"仲堪于是处之别室,令医善疗之.遂闭口不语,唯食薄粥,其历志如此,及瘥,仲堪厚资遣之."这里明确指出唇裂可以手术修补,而且提出术后须用流质饮食,不得与人谈笑等很合理的注意事项.至今这几点仍是唇裂手术后应注意的. (三)隋唐时期(公元581~907年)的口腔医学 隋唐时期是中国封建社会的鼎盛时期.由于造纸业的进步和印刷雕版技术发达,给医学方面增添了新的成就,促进了医学的发展,医学家辈出,医学著作大量出现,如隋代的《巢氏病源总论》,唐代的《外台秘要》、《千金方》.唐代邵英俊著《口齿论》一卷、《排玉集》三卷,但已佚失. 唐代医学仍沿隋制,医学教育,分为中央地方两级.医学课程中有了耳目口齿科4学成,这是我国口腔医学分科的开始,也是我国口腔医学教育的滥觞. 1、《诸病源候论》对口腔医学的论述 《诸病源候论》是隋朝太医博士巢元方组织撰写的,是我国第一部系统论述病因证候的专著.全书共50卷,包括1700多个病候,分别论述了内、外、妇、儿、耳、目、口齿各科疾病的病因及症候,是世界上较早的小儿、耳、目、口齿疾病的分科全书.该书在口腔方面专列《牙齿病诸候》,有21论,主要论述齿痛、风齿、齿龈肿、齿间出血、齿虫、、齿动摇、齿音离、齿漏、……《唇口病诸候》有17论,主要有口舌疮、紧唇、唇疮、口吻疮、兔唇、重舌、失欠颌车磋等,全面、系统地记载了主要口腔疾病的病因及症状. (1)对牙痛病因的认识 《牙齿痛候》记载:"手阳明之支脉,人于齿,若髓气不足,阳明脉虚,不能荣于牙齿,为风冷所伤,故疼痛也.又有虫食于牙齿,则齿根有孔,虫居其间,又传受余齿,亦皆疼痛".说明当时巢元方己经认识到龋齿和牙周疾患是引起牙痛的两个主要原因. (2)全面论述牙周病的病因与症状 我国最早在《内经》中对牙周病有了初步了解.该书对此病的认识更加全面,更加深入.《齿龈肿候》云:"风气流入于阳明之脉,与龈间血气相搏,故成肿."《齿间出血候》描述:"头面有风,阳明脉虚,风挟热乘虚入齿龈,搏于血,故出血也."这是对牙周病引起的牙龈肿胀、牙龈出血病因的记载.在《齿挺候》记载:"手阳明脉,有冷风搏人,令龈齿间津液化为脓汁,血气虚竭,不能荣于齿,故齿根露而挺出."这是牙周病引起的齿龈萎缩而致牙齿挺出的症状.《齿动摇候》云:"经脉虚,风邪乘之,血气不能荣润,故令动摇."这是阐述牙齿动摇的原因. (3)对口腔粘膜病的进一步认识 ①对口疮的认识:《口舌疮候》记载:"手少阴,心之经也,心气通于舌,足太阴,脾之经也,脾气通于口,府藏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令舌生疮.诊其脉,浮则为阳,阳数者,口生疮."将病因与临床检查的脉象结合起来观察,对口疮的认识提高了一步.在传染性疾病中介绍了《伤寒口疮候》、《时气口疮候》及 《热病口疮候》,反映当时己经认识到传染病与口疮的关系,在口疮病因方面有了更深人的理解. ②唇病的认识:《唇疮候》记载:"脾与胃合,足阳明之经,胃之脉也,其经起于鼻,环于唇,其支脉入络于脾,脾胃有热,气发于唇,则唇生疮."这是对唇炎的论述.唇部炎症在战国时期《风赋》一书中有记载,当时称为"胗",从本书开始才有 "唇疮"病名.对唇炎进一步论述:"唇生疮,而重被风邪,寒湿之气搏于疮,则微肿湿烂,或冷或热,乍瘥乍发,积月累年,谓之紧唇,亦名渖唇."这是对慢性唇炎的阐述,描写得详细生动,尤其强词了"积月累年,乍瘥乍发"的慢性特点. 在《口吻疮候》云:"足阳明胃之经,手阳明大肠之经,此二经脉并侠于口,其府藏虚,为风邪湿热所乘,气发于脉,与津液相搏,则生疮.恒湿烂有汁,世谓之肥疮,亦名燕口."这是口角糜烂,又称为口角炎.本书对该病的论述在世界上是比较早的,比法国人勒迈斯特 (Lemaistre)对该病的论述要早1000多年. ③对鹅口疮的认识:鹅口疮又称为 "雪口",是婴幼儿好发的一种口腔疾病.在我国巢元方首先认识了此病.书中《鹅口候》记载:"小儿初生,口里白屑起,乃至舌上生疮如鹅口里,世谓之鹅口.此由在胎时受毂气盛,心脾热气熏发于口故也."这是对本病最早的记录. (4)对颞颌关节脱位的认识:颞颌关节脱位是口腔医学中常见的一种疾病,因此,在历代医学文献中,关于本病的记载有许多,但本书的记载是比较早的.《失欠颌车磋候》云:"肾主欠,阴阳之气相引则欠,诸阳之筋脉有循颌车者,欠则动于筋脉,筋脉挟有风邪,邪因欠发,其气急疾,故令失欠颌车磋也."指出了颞颌关节脱位的病因. (5)对口腔与全身疾病关系的认识:本书不仅对各种口腔疾病的病因、症状进行了全面的阐述,而且在全身疾病的观察中注意到与口腔局部的关系.例如,在《下痢口中及肠内生疮候》中云:"藏虚热气内结,则疮生肠间,热气上冲,则疮生口里,然肠间口里生疮,皆胃之虚热."此症即现代医学的溃疡性结肠炎.因为溃疡性结肠炎的患者可并发口腔溃疡,直到肠溃疡消除,口腔溃疡才可愈合.说明当时对疾病研究的深入程度.另外,在虚劳疾病中记载了《虚劳口干燥候》《虚劳舌肿候》,分析了虚劳导致口腔干燥及舌肿胀的原因,使我们进一步认识口腔是全身的一部分,严重的全身疾病直接影响着口腔的健康.反之,口腔疾病也反映了全身的健康状况. (6)对口腔预防方面的认识:本书在主要疾病的下方都记有 "补养宣导,今附于后",说明作者对口腔疾病预防方面的重视.《牙齿病诸候》的养生方介绍了叩齿,咽津,漱口三种方法: ① 叩齿 养生方云:"鸡鸣时,常叩齿三十六下,长行之,齿不蠹虫,令人齿牢."又云:"朝夕琢齿,齿不龋."这是对叩齿(琢齿)的论述.介绍了方法,指出了叩齿有利于牙齿的健康.现代科学证实,叩齿能兴奋牙周牙体组织的神经,促进血循环,增强抗病能力,预防龋齿、牙周病,促进颌面部骨骼肌肉的发育. ②咽唾 养生方云:朝朱起,早漱口中唾,满口乃吞之,辄琢齿二七过,使人丁壮,有颜色,去虫而牢齿."又云:"人能恒服玉泉,必可丁壮颜悦,去虫牢齿,渭口中唾也."这是对咽唾目的记载,又称为唾津或服玉泉.中医认为唾液在 "五液"中有特殊意义,与脾肾功能的盛衰、人体健康有密切关系,所以在养生中特别重视唾液的作用.另外,唾液对口腔有自洁、咀嚼、吞咽、湿润粘膜的作用,可以预防感染、口臭、粘膜干燥等病症. ③ 漱口 养生方又云:"食毕当漱口数过,不尔,使人病龋齿."指出食毕漱口的意义,不仅可保持口腔卫生,而且可以预防口腔疾病. 2、孙思邈对口腔医学的贡献 孙思邈是唐代著名的医药学家,他一生在医药卫生方面的成就主要反映在他的代表作《千金要方》、《千金翼方》两部著作中. 公元652年他撰写 《备急千金要方》共30卷,内容丰富,包括中医内、外、妇、儿、五官各科,保存了唐以前主要医著的理论和医方,成为我国现存最早的医学百科全书.他的 晚年又著《千金翼方》加以补充. 孙思邈一生身体力行高尚的医学规范,可称为我国医药学史上德才兼备的杰出医学家. (1)孙思邈对 "医德"的论述备急千金要方》首篇列有 "大医习业"和 "大医精诚" 两篇,记载了他在医德方面的观点,阐述了医学生在接受医学技术教育的同时应该接受医德教育.他认为一个医生不但要有精湛的医学技术,而且要有高尚的道德品质.主张:几天医治病,必当安神定志,无欲无求."所渭"无欲无求"就是不为名利的品德,这是每一位医生必须具备的.接着提出"先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦,若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,善同一等."这里指出医生要有职业感,把抢救病人的生命,保护人民的健康看成是自己的职责.只有这样才能对所来的病人不论地位高低、权力大小、贵贱贫富、知识多少、容貌美丑、关系亲疏都能一视同仁,人格上达到平等.在治疗上要求医生:"亦不得瞻前顾后,自虑凶吉,护惜生命,见彼苦恼,若已有之,深心凄怆,忽避硷峨,昼夜寒暑,饥渴疲劳.一心赴救,无作功夫形迹之心,如此可为苍生大医,反之则是含灵巨贼."这些论述是要求医生要认真负责,一丝不苟地及时诊治病人,不得患得患失,粗心大意,敷衍马虎地处理.明确指出对病人极端负责是医生必须具有的职业品德. 孙思邈认为医疗技术也是衡量医德规范的重要内容.书中记载:"·…¨也有愚者读方三年,便渭天下无病可治,及治病三年乃知天下无方可用,故学者必须博及医源,精勤不倦,不得道听途说而言医道已了,深自误哉."这是要求医生要刻苦钻研医疗技术,要博览医书,不能道听途说,对每一个问题都要认真思考,深人研究.另外,孙思邈要求医生要有一定的道德修养,不应:"道说是非,议论人物,炫耀声名,皆毁诸医,自种己德,偶然治瘥一病,则昂头戴面,而有自许之貌,渭天下无双."指出医生要谦虚谨慎,不能骄傲自大,自以为是,打击同行.又云:"大医之体,欲得澄神内视,望之伊然,宽裕汪汪,不睃不昧,不得多语调笑,谈谑喧哗."说明医生的仪表要整洁大方,说话要适当,态度要和蔼,提高自己在病人面前的信任感,只有这样才能成为人民所需要的医生.孙思邈在医德方面的论述非常全面具体,其内容至今对我们仍有深刻的教育意义. (2)《千金》两方在口腔疾病治疗方面的贡献 孙思邈在《千金》两方书中分别按口、齿、唇、舌四部分论述了治疗各种口腔疾病的药 物及方剂,大约记载了200多个医方,许多为后世临床工作中所采用.而且对某些疾病总结 出特效的治疗药物,例如:记载 "蔷薇根,角蒿为治疗口疮之神药."近代临床工作中用蔷薇根单味或复方治疗口疮证明确有良效,反映了当时口腔疾病的治疗水平.另外,从大量医 方的记载中了解到作者用附子、细辛治疗龋齿;用生地黄治疗齿根动、痛;用盐治疗齿根肿、痛、出血;用豆蔻、丁香治疗口臭疗效甚佳.由此看出孙思邈通过多年的临床实践对口腔疾病己有深刻的认识,而且在治疗方面己有建树.在口腔疾病的治疗方面,除内治法以外,书中介绍了十儿种外治方法.傅法、含法、贴法、洗法、薰法、吹法、烙法、手术方法、灸法、手法.孙思邈从临床实践中对口腔疾病的治疗方法作了全面的论述,提出了许多实用有效的方法,为我国临床口腔医学的发展奠定了坚实的基础. (3)孙思邈在口腔疾病预防方面的记载 孙思邈在研究口腔疾病治疗的同时非常注意口腔预防,在每一部分疾病记载的开始,首先论述预防.例如,口病论日:"凡患口疮及齿,禁油,面,酒,酱,酸,酢,碱,腻,干枣,差后仍慎之,若不久慎,寻守再发,发即难瘥".《千金翼方》的口病中记载:"凡口疮忌食碱、腻及热面、干枣等,宜纯食甜粥,勿食盐菜,三日即愈."这些口疮食禁,可以减少刺激,减轻症状,缩短疗程,在疾病的治疗中起到很大作用. 齿病论日:"每日以一捻盐内口中,以暖水含,揩齿及叩齿百遍,为之不绝,不过五日口齿即密.""凡人齿龈不能食果菜者,皆由齿根露也,为此盐汤揩齿,叩齿法,无不愈也.神良."孙思邈在这里特别强调了用盐水漱口揩齿预防龋齿和牙周炎.这种方法是在以后很长的时间里被采用的一种预防口齿疾病的优良方法,也是孙思邈对口腔医学重要贡献之一. 3、《外台秘要》对口腔疾病的论述 王焘在掌管弘文馆的20多年时间中,充分利用可以大量阅读书籍的优越条件,全面保存和整理了从古代到唐代的主要医学书籍,于公元752年 (天宝十一年)整理成 《外台秘要》一书.全书共载方6800首,其中包括了一些侠书中的宝贵内容,为唐以前的一部总结性著作. 本书在治疗口腔疾病的医方达307首,治疗方法有十几种. (1)对牙石的认识与治疗 我国古代对牙石已有认识,而且提出了治疗方法.最早是在《外台秘要》中详细记载的.《姜 (养)生论》云:"附齿有黄色物,如烂骨状,名为食床.凡疗齿看有此物,先以钳刀略去之,然后依方用药.其齿龈内附齿根者,形如鸡子膜,有如蝉翼缠着齿者,亦须细看之,不尔,其齿龈永不附着齿根也."以上所述 "附齿有黄色物,"即指现在的龈上牙石."其齿龈内附齿根者"为指龈下牙石.除去牙石的方法是"以钳刀略去之"指出疗齿者,看有牙石要先去除,然后才可用药. (2)对坏死性龈口炎的认识与治疗 《外台秘要》中称坏死性龈口炎为 "齿疳".《姜(养)生方》记载:"口,其齿龈触着,即脓血出.口疳,其齿龈不触,自然脓血出.口瘘,其齿龈上有小孔,如蜂窝形.齿疳,其骨脆烂,其齿、龈、唇、口吻变作白色,或作青、紫、黑色者,是急疳之状,死不过旬日,宜急疗之.先看唇颊边有赤白黑脉处,即须以针刺去恶血,便烧铁蓖烙之,如此变即定."这里对口 、口疳、口瘘、齿疳从临床症状上进行了鉴别,而且指出齿疳可以很快发展或急疳(现代医学的坏疽性口炎),即走马疳,其严重程度可"死不过旬也".治疗上采用针刺和烧灼的方法,这种处理是及时合理的.我们从这些记载可以看出当时我国口腔临床工作中己能认识并处理一些疑难重症了. (3)鹅口疮的治疗 鹅口疮疾病在 《诸病源候论》中首先在病因、症状方面作了介绍,未涉及治疗.本书在此病治疗方面作了记载.《备急疗小儿鹅口》云:" 石、朱砂、二味和研极细,敷儿舌上,日三,以乱发洗舌上垢,频频令净,即差."又方:"口生疮白漫漫,取桑木汁,先以发拭口,次以桑汁涂之."对小儿鹅口不能饮乳时,云:"取黍米汁涂之."上述记载的治疗方法,说明对鹅口疮已有了进一步认识,同时也促进了小儿口腔医学的不断发展. 4、我国是世界上最早应用汞合金充填牙齿的国家. 据朱希涛教授1955年考察,在我国唐代医生己经开始应用银汞合金充填材料了,当时称为 "银膏".最早是在我国《唐本草》一书中叙述的.该书是唐·苏恭于公元659年 (唐高宗显庆四年)编成的.遗憾的是《唐本草》一书早已遗失,但我们可以从宋代,唐慎微著《大观经史证类备急本草》, 明·李时珍 《本草纲目》引用 《唐本草》对 "银膏"的论述资料来证明这一事实.因此认为我国唐代或更早些开始用汞合金充填牙齿的说法是正确的. (四)宋、元、明、清时期的口腔医学 1、两宋、金元时期(公元960~1368年)的口腔医学 宋元时期是中国医药学发展的一个重要阶段.首先由于印刷术的改进和造纸术的进步,政府设立了"校正医书局",完成编辑宋以前十部有代表性的医学巨著,对我国医学发展发挥了重大的作用.另外,这一时期医学校成为独立机构,医学教育得到了较好的发展,医学教育分科更细了,元代将口齿科与咽喉科分开,成为独立的一门学科,这对培养齿科专业人才,发展口腔医学起到了一定作用. 《太平圣惠方》是宋王朝组织编写的第一部方书,在口腔医学方面,其卷34为牙齿病部分,卷26为口腔粘膜病部分.《太平圣惠方》对每一种疾病,首先全面阐述其病因,再根据不同的症状介绍十几种方剂,供治疗选用.从记载中可以看出,急疳的症状已经观察到严重者可以累及到面部和鼻,而且对其危害性有了明确认识.治疗急疳以雄黄、矾石药物为主,并已注意到要先用盐汤漱口,再敷药的正确使用方法.反映了在宋朝对比较复杂的口腔疾病已经可以从病因,症状,治疗到预后等方面有了比较完整的认识.宋代小儿科已经形成独立的体系,在《太平圣惠方》中作了全面详细的介绍,如治疗小儿口疮就记载了14个医方,总结出一些适合小儿特点治疗口腔疾病的方剂.《太平圣惠方》记载:"治牙齿非时脱落,令牢定铜末散:"熟铜末,当归,地骨皮,细辛,防风为散,和铜末同研如粉,以封齿上,日夜三度,三五日后牢定,一月内不得咬着硬物."这是我国最早记录的齿牙再植术,对再植牙的适应症、方法及注意事项都记述得很清楚.这种治疗方法的出现显示出当时口腔疾病的治疗水平. 《圣济总录》广泛收集了历代方书及民间方药.包括内、外、妇、儿等13科的内容,200卷,共载方二万首,是一部内容丰富的医方全书.口腔疾病方面有5卷,共载近500个医方,包括各种口腔疾病的病因、病理、方药和疗法. 值得重视的是宋代的文学家楼钥在其著作《攻媳集》中有一段关于义齿的论述:"赠种牙陈安上"文谓:"陈生术妙天下,凡齿之有疾者,易之一新,才一举手,使人保编贝之美"."种牙"即安装义齿,陈安上是一位专门修复义齿的人.说明我国宋代已经有从事镶牙的专门人才了,而且技术非常高明. 明代(公元1368~1644年)的口腔医学 公元1368年朱元璋在金陵建立了明王朝,称明太祖,定洪武元年.自嘉靖到万历年间(公元1522~1620年),由于明皇朝在政治上比较稳定,随之而来的科学与文化得到一定的发展,在医学和口腔医学事业方面也有了一定的进步. (1)我国古代口腔医学专著至明代以前估计有九种,但至明代仅存 《口齿类要》一书,而其它的均遭损失,这是一个重大的损失.该书作者薛已 (约1488~1558年),字新甫,号文斋,江苏吴县人.《口齿类要》全书共有十二篇及附方并注,其内容为:茧唇(现代医学之唇癌);口疮;齿病;舌症;喉痹诸症;喉间杂症;骨稻谷发鲠;治诸鲠咒法;误吞水蛙;诸虫人耳;蛇人七窍及虫咬伤;男女体气. (2)《本草纲目》一书为我国明代伟大的医学家李时珍所编著,其不仅在国内,在国际上亦享有崇高的声誉.李时珍 (1518.1593年),字东壁,号濒湖山人,湖北靳州人. 《本草纲目》录载金、元以前各家所载的药物达1518种,新增加当时发现收集的药物374种,合计共1892种.其中有450味左右可作为口腔科疾病治疗之用.特别对于常见的口腔疾病的病因、病名、病机、诊断、辨证、治疗用药、口腔卫生以及保健预防等均有精湛的论述.李时珍对口腔病症论述详细, 审证求因有独到创见, 对口腔疾病的辨症分类详细, 对口腔疾病有丰富多彩的药物剂型,灵活多变的治疗方法, 极为重视口腔卫生的保健和口腔疾病的预防. (3)《外科正宗》著作者: 陈实功 (1555-1636年),字毓仁,号若虚,江苏南通人.行医40余年,公元1617年撰《外科正宗》4卷,附图30余幅,介绍了100多种外科常见病,且附有典型病例,该书素以"列症最详,论治最精"见称.记述了14例口腔疾病之病因、诊断与治疗的一些方法.对走马疳(走马牙疳,即现代医学之坏疽性口龈炎),茧唇 (即现代医学称唇癌),骨槽风 (即现代医学称之颌骨骨髓炎),痄腮 (即现代医学之流行性腮腺炎),痰包 (即现代医学之舌下腺囊肿),鹅口疮 (即现代医学之雪口症),落下颏拿法 (即现代医学之颗下颌关节半脱位或全脱位),的诊治作了详细记载.特别是描述唇癌之临床症状和治疗方法.而且他还擅长对下颌骨脱臼的整复等医术. 4、清代(公元1644~1911年)的口腔医学 清代的主要著作有《古今图书集成·医部全录》和《医宗金鉴》.《古今图书集成·医部全录》最初主要为陈梦雷等所编.雍正元年 (1723年)由蒋庭锡等重编.光绪以后,该书"医部"另印成帙,名《古今图书集成·医部全录》,计520卷.《医宗金鉴》是乾隆初年委派吴谦及刘裕锋等编纂,有关口腔疾病的论述甚多,但口腔医学变化不大.这一时期最大特点是西方口腔医学传入中国.日本高山纪斋(1850~1933),公元1867年就读于庆应义塾.1872年自费去美国旧金山,在美国范登堡(Dh. D. Van Denburgh)指导下,就读6年回日开设牙科诊所.1881年编成《保齿新论》.公元1886年,美国医士洪士提反(S. A. Hunter)在我国烟台译出了《万国药方》8卷,介绍了西方的各种药物,其中有一部份讲到了西方的口腔器材及药物.西式镶牙法及脚踏机在这一时期进入中国,给我国的口腔医学增添了新的内容. 二、建国前期的口腔医学(公元1912~1949年) 口腔医学是由牙医学与现代医学有关学科发展而来的.近百年来,西方医学在我国广泛传播.最早将西医传人中国的是美国公理会国外布道会派到我国的传教士医师彼得·伯驾 (Peter Parker,1804~1888),他于1834年10月到达广州,1835年10月在广州成立了第一个由基督教开办的医院"眼科医局",因医院是在十三行内的新豆栏街丰泰行租的房子,故又称 "新豆栏医局".从1835年至1900年,美、英、法、加拿大、意大利和中国教会在我国共建教会医院107所,1904年,由美、英、加拿大三国基督教的4个差会[美以美会 (又称卫理公会)、浸礼会、英美会 (又称中华基督教会)、公谊会,1918年又有圣公会加入,共5个差会]商谈,决定在成都创办 "华西协合大学"(简称华大). 在加拿大多伦多大学牙医院学习的林则 (Ashley W·Lindsay)1907年春,在他获得牙医学博士学位后,迸人多伦多西方医院学习普通麻醉学6个月,1907年11月17日,在加拿大卫理公会理事会的支持下,林则来到了中国,成为第一位来中国的牙科传教士.林则到达成都后,与四圣祠的教会医院合作,于1908年建起了牙科诊所.1909年,加拿大教会派1908年毕业于多伦多大学牙学院的唐茂森 (John Thompsin)牙医学博士来成都协助林则的工作.1911年,牙科诊所扩大为牙症医院,由林则任院长.1912年,牙症医院开办了第一个实验室技术训练班,招收中国青年邓贞明、刘仲儒学习牙科技工工艺.1917年,吉士道 (Harrison Mullelt)牙医学博士由加拿大来成都后,华大牙科系便正式宣告成立.1919年,华大牙科系扩建为牙学院.1921年,加拿大人刘延龄 (Agnew R.G)牙医学博士被派来华大.同年,华大牙学院第一位毕业生黄天启留校任教,并在牙症医院任医师.牙症医院于1923年在华大校本部万德门纪念堂内设立第二牙科诊所.1928年,华大牙科楼落成,牙症医院由四圣祠街迁华西坝新址,并更名为华西协合大学口腔病院,仍由林则任院长.1941年,华大新建的口腔病院落成,医院的规模进一步扩大.至1949年,医院共有31台牙科手术椅,成为当时国内规模最大、科室最齐的教学医院. 我国近代口腔医疗事业,是从无到有,逐步建立和发展起来的.据1948年 《中华年鉴》轴统计:截至1947年底,全国共有省辖卫生机构214个;市辖卫生医疗机构2488个,其中尚包括卫生材料厂5个;卫生人员训练所5个.在452个医疗机构中,只有牙科医院3个,截至1946年,历年登记给证的各级医药人员共3万余人,其中牙医师仅372人. 除以上所述外,尚有: 1911年,俄国人在哈尔滨创立哈尔滨俄立第一牙科学校. 1912年以前,司徒博在广东从事牙医工作.1914年7月1~4日,广东牙医界刘东生、池耀庭等7人发起召开牙科大会. 1912年,司徒博在上海四川路青年会附近开设牙科诊所.1919年,司徒博等在上海成立中华全国齿科学会,同时编印《中华全国齿科医学会临时周报》. 1945年,华大牙学院先后完成论文或报告150余篇,其中有:《龋齿与钙、磷、丁种维他命的关系》、《氟对龋齿的防治》、《乳酸与龋齿的关系》、《内分泌对齿质及牙周组织的影响》、《口腔与全身疾病之关系》、《牙釉质与象牙质之生物观》、《中国儿童牙病死亡率》等.还编写了《口腔外科学》、《牙周病理学》、《预防牙医学》等教科书.1945年,邹海帆在其助手们的帮助下,编成英汉 《牙医学辞汇》一书,共收集牙医学辞汇6000余条. 在科学研究工作取得一定成绩的基础上,1946年1月,华大牙学校在成都编辑出版了《华大牙医学杂志》.1949年2月,华大牙学院成立了进修研究部,由邹海帆任主任,这是我国成立较早的牙医学研究机构. 我国最早的地区性牙医学学术团体是司徒博于1919年在上海成立的中华全国齿科学会.该会编印了《中华全国齿科学会临时周报》. 我国最早的牙医界学术会议,是广州刘东生、池耀庭等7人发起组织的牙科大会.会议于1914年7月1一4日在广州举行.内容有牙科学术研究会 (报告会)、牙科医学展览会等.参加这次大会的有百余人,展品除广州市外,还有国内其他省、市及国外寄来的.会后还出有专刊:《中国,牙科大会纪》. 我国早期出国留学的司徒博 (1889-1976),广东恩平县人,他于1922年毕业于日本东京齿科学校 (后改名为东京齿科大学).他回国后,于1923年在上海成立中国保牙会群众性的护牙协会,当时会员中有社会名流于右任、邵力子等.同年,司徒博在自己诊所内开办齿科讲习所,不久,即扩建为中国齿科专门学校.1929年,司徒博编著了《齿科医学全书》,共4册,百余万字. 早期出国学习的还有韩文信(1892~1969).1914年在北平同仁医院牙医专科学校学习,1918年燕京大学毕业,1928年起美国加州伯克利大学学习,获博士学位.回国后任南京中央医院牙科主任,并在重庆、南京、上海等地开设牙科诊所.在抗日战争与解放战争时期,他与中国共产党第一代领导人交往甚密,不仅为革命干部治病,且对革命工作多方援助.中华人民共和国成立以后,他将口腔医疗器械捐献给华东医院,并担任华东医院口腔科主任及顾问,上梅第二医学院口腔系顾问.以后又长期担任上海市卫生局顾问.1969年10月在上海病故. 在国外学成归国,为我国的口腔医学事业作出重大贡献的还有: 黄天启、王洁泉、 柳步青,周大成,梁家椿、毛燮均 安龙章、沈国祚、钟之琦、郑麟蕃、王化岐、龙哲三、席应忠、夏良才、陈华、朱希涛、张锡泽、邹海帆、魏治统、王巧璋、吴廷椿,洪民,周继林、邱立崇、肖卓然、罗宗赍、廖蕴玉等. 自辛亥革命至1949年,我国出版的口腔医学书籍共20余种,其内容多数是从外文书刊中翻译出来的.其中,由司徒博医师编译的《齿科医学全书》,共四集,百余万字,于1929年1月在上海出版,1934年4月增订再版.此书畅销于国内及新加坡、印度尼西亚等东南亚国家.辛亥革命至1949年这一时期,我国出版发行的期刊有18种,其中创刊最早的是1919年在上海发行的《中华全国齿科医学会临时周报》(周刊),由司徒博主编,但只出了四期就停刊了. 出版时间最长的是周大成主编的《东方齿科》杂志,它从1937年12月创刊,至1947年7月停刊,共出版36期.影响较大的是 《华大牙医学杂志》,它于1946年1月以中、英文出版,1950年后以中文出版,更名为《中华口腔医学杂志》.它的编委来自各地,读者遍及全国.1953年,中华医学会在北京出版《中华口腔科杂志》,《中华口腔医学杂志》(华大)乃于1953年12月15日在成都终刊. 三、中华人民共和国成立后的口腔医学 新中国成立后,1949年11月1日,中央人民政府卫生部正式成立.12月,《华西牙医》停刊(成都).北京大学医学院牙科改称为北京医学院口腔医学系. 1950年,我国高等医学院校的牙科系均改称为口腔医学系.卫生部教材编审委员会统一制定口腔医学名词.《中华口腔医学杂志》创刊(成都).毛燮均教授在 《中华医学杂志》35卷第7期(1949年)发表了《中国今后之牙医教育》.他在文章中写道:"革新牙医教育是发展牙科为口腔医学专门"."口腔医学之内可分5个专部门口腔内科学 (包括牙周病学),口腔外科学,修复牙医学,公共卫生牙医学,口腔生理矫形学".他是第一位提出将牙医学更名为口腔医学的专家.当时在成都出版的,向全国发行的《中华口腔医学杂志》于5卷1期转载了他的这篇文章. 柳步青教授于1951年在 《中华口腔医学杂志》5卷3期上发表了《关于口腔医学的命名问题》.他指出:"关于'牙科'的命名问题,许多年来就有不少的人在争论,有的主张用.'牙科',又有的人主张用'齿科'……¨这些争论的理由,我觉得都是一些很小的枝节问题,应该是一个科学的名称,要能表示出那一个学科的整个内容和意义……我们知道,科学愈进步,它的内容就愈充实,现在牙医学的内容和研究对象,己经不仅是牙齿本身及其所发生的疾病,而是整个口腔及其所发生的疾病了.因此,我觉得用口腔医学去代替 '牙科'或'齿科',是很妥当的." 毛、柳的文章发表后,得到全国牙医学界的热烈响应.1950年北京大学医学院牙医学系更名为口腔医学系.1952年,中华医学会成立口腔科学会.公布牙医师暂行条例.公布牙医师考试暂行条例.公布牙科技士暂行条例.成都《中华口腔医学杂志》停刊.1952年,经政府同意,华西大学牙学院更名为口腔医学院,上海复旦大学医学院牙医系更名为口腔科学系……全国著名医疗单位的牙科亦先后更名为口腔科.牙医学名称的改变和内容的充实,为日后我国口腔医学的发展奠定了基础.1952年12月,以南京市立医院牙科为主体 (前身为1947年初成立的国民党中央卫生实验院牙病防治所),成立南京市牙病防治所.1958年5月更名为南京市口腔病防治院.1984年7月,更名为南京市口腔病医院.1986年11月,更名为南京市口腔医院. 1953年,《中华口腔医学杂志》复刊. 1954年,、卫生部与高教部通过了口腔专业教学计划与培养目标.南京牙病医院、第二、第五军医大学与第四军医大学合并,改称为第四军医大学口腔医学系. 1955年,重庆市口腔医院成立,该院的前身是重庆市牙病防治所.1957~1959年曾作为四川医学院口腔医学系的教学实习医院. 1958年,《上海口腔医学文摘汇刊》创刊,发行到12期停刊. 1959年10月1日,《中华口腔科杂志》发行庆祝国庆10周年纪念号. 1960年,《中华口腔科杂志》因故停刊.7月,湖北医学院口腔医学系成立. 1963年,《中华口腔科杂志》复刊.11月26日,中华医学会第一届全国口腔学术会议在成都召开. 1964年5月,《国外医学参考资料口腔医学分册》创刊(成都).佳木斯医学院口腔医学系成立. 1965年,广州市开始饮水加氟. 1966年6月,《中华口腔科杂志》由于众所周知的原因再次停刊,期间长达12年之久. 1974年,天津医学院重建口腔医学系.中山医学院重建口腔医学系(广东).南京医学院建立口腔医学系 1975年4月,西安医科大学口腔医学系成立. 1976年,哈尔滨医科大学口腔医学系成立; 浙江医科大学口腔医学系成立.自求恩医科大学口腔医学系成立(长春). 1977年,山东医学院口腔医学系成立. 1978年8月,遵义医学院口腔医学系成立.同年9月,《中华口腔科杂志》在停刊12年之后,在百废待兴的新形势下,得以复刊,仍为季刊.11月,河北医学院重建口腔医学系. 1979年,中国医科大学正式建立口腔专业(沈阳).10月,张锡泽主编《口腔医学》创刊(上海). 1980年5月3日,上海第二医学院口腔医学系与日本大阪齿科大学,在上海举行仪式建立枝际协作关系.5月中日友好齿科医师之会会长矢吹水男等一行11人,访问了北京.由园田升(口腔外科)、竹内光春(口腔预防)、中沢靖(口腔修复)等3教授作了学术报告.丹麦口腔病理学专家宾贝格教授在北京、上海、西安讲学两周.10月,周大成教授出席在东京召开的医史、药史、齿科医史联合大会作了《中国口腔医学发展简史》的学术报告.12月,大阪齿科大学森政和教授等一行5人,来京参观及讲学. 1981年1月,日本KDS齿科技术交流团,来京作学术交流报告.5月3日,上海第二医学院口腔医学系与日本大阪齿科大学,在上海举行仪式建立枝际协作关系.12月,黄群华、柳步青、郑麟蕃、李阳斯等4位同学出席了东京齿科大学创立90周年纪念会. 1983年8月,第9回中国针灸医学考察访华团(齿科第一次),由团长谷津三雄教授领队,访问了北京、西安、上海, 进行了讲学及参观.1983年10月1日,经广州市人民政府批 广州市自今日起停止自来水饮水加氖. 1984年5月,第二届全国口腔医学会议在南京举行.福建省泉州市黎明学园开设口腔专业班. 1985年,《中华口腔医学杂志》自今年开始改为双月刊.1月,《临床口腔医学杂志》创刊(武汉).9月14日,北京医学院订腔医学系更名为北京医科大学口腔医学院.樊明文主编《口腔医学纵横》创刊(湖北).北京第二医学院口腔医学系更名为首都医学院口腔医学系.上海第二医学院口腔医学系更名为上海第二医科大学口腔医学系.9月,朱希涛教授出席在南斯拉夫贝尔格来德召开的第37届世界牙科联盟(FDD)会议.10月,丹麦开发署(DANIDI)赞助的牙周病讲习班在北京医科大学口腔医学院举行.《新医学文摘》(卡片)口腔分册双月刊创刊(重庆).《实用口腔医学杂志》创刊(陕西). 1986年3月,中国口腔疾病和口腔医生的现状及其预测,第一次全国协作会议在京举行.7月,国际牙医师学会(Intbrnatio傀lColIe8eofDentistry)1986年年会,在北京科学会堂举行.《中国医学文摘口腔医学》创刊(南京).10月4日,中国首都医学院口腔医学系与日本鹤见大学齿学部,在北京举行仪式缔结建立姊妹枝的协议书.11月,经《中华口硅科杂志》第2屈笨委会决定,该杂志自1987年起,更名为《中华口腔医学杂志》华医学会河北、北京十天体、内禁古、山西分会决定于1987年出版《现代口位医学杂志》 迸人80年代后期90年代,我国在大中城市建立起一批有一定规模和技术力量的口腔 医院,如:山东医科大学附属口腔医院,白求恩医科大学附属口腔医院,上海铁道大学附属口腔医院,安徽医科大学附属口腔医院,以及杭州市口腔医院、合肥市口腔医院、银川市口腔医院、广东省口腔医院等. 随着我国对外开放政策的深入,全国各地还建立了一批中外合资医院,如上海的厚诚口腔医院、四川乐山市的协合乐山口腔医院等等.同时,一批中外合资、合作的口腔技工制作中心也相应建立,为我国口腔医学事业的发展增添了力量. 90年代开展的城镇医院评级考核,·把综合医院的口腔科定为一级学科.为此,许多省、市、县和教学附属医院都比较重视口腔科的建设,增加了口腔科技术力量和口腔治疗椅及口腔配套治疗设备的投人.这一时期是我国综合医院口腔科发展最为有利的时期. 80年代后期和90年代,我国口腔技工业务受社会主义市场经济的影响,成立了不少口腔技工制作中心 (所),接受医院和口腔私人开业医生的口腔修复体的制作业务,改变了我国口腔修复体制作由口腔专科医院、大医院和教学附属医院少数医疗机构经营的状况.这类口腔技工制作中心 (所)有的隶属于医院,有的是集体所有制,有不少是私人经营的.口腔技工制作中心 (所)的出现,使我国的口腔技工制作业务在竞争中得到了发展,质量有所提高,制作价格也呈下降趋势. 80年代后期开始,随着我国社会办医事业的发展,口腔医务人员私人开业得到了迅速的发展,几千个口腔私人开业诊所,满足了不同收人居民的口腔诊疗需求,缓解了居民看病难、看牙病更难的局面.在众多的私人开业口腔医生中,有退休的老口腔科医生,也有退职的中青年口腔科医生,同时还有不少是没有受过口腔专业训练的人员.鱼龙混杂、良莠不齐、管理滞后是当前口腔私人开业医疗机构中的--个突出的问题.当务之急是要尽快地制订出一个符合中国社会实际的口腔私人开业的管理制度,依法治理,促进口腔私人开业的医疗业务能健康、正常地得到发展. 自1兜9年以来的抑多年中,我国的口腔医疗保健事业得到飞速的发展,全国口腔医师的人数比1949年增加了30多倍.据国家卫生部1兜6年统计,全国已有近30以刀多口腔科医师在口腔医疗、预防第一线工作,口腔医生数与人口比已达到1:抑皿)多.医疗业务也从过去的治疗型转变为预防、治疗和社区服务为主要内容的综合型. 1989年2月卫生部全国牙病防治指导组与顾问组成立,制定了2000年我国口腔卫生保健规划目标,并联合九个部委共同发出通知,规定每年9月20日为爱牙日,举行全国性的口腔卫生教育普及活动.卫生部又把口腔卫生纳入初级卫生保健计划之中,以便更加广泛地向全民普及口腔卫生保健工作. 20世纪80年代统计各国牙科医师人数与人口的比例,在北欧是1:600~1000,在美、日约为1:2000,而我国约为1:100000.这就肯定了我国口腔医学是短线学科,于是在各省均建立了口腔系,并在中级卫生学校中增招口腔医士班和技士班.现在,全国已有口腔医学院6个,口腔系32个,卫校口腔专业42个.自1949年以来的50年申,全国的口腔医师人数增加了30多倍,口腔医院、牙病防治所 (院)等医疗机构数目不断增加,综合医院的口腔科也在不断发展.随着我国对外开放政策的深入,全国各地还建立了一批中外合资医院,为我国口腔医学事业的发展增添了力量. 解放后出版的口腔医学书籍较多,近20年来出书的种类多、数量大.现有书籍250余种,成套教材5套,主要为口腔基础、临床、预防、年鉴工具书等.口腔专业期刊17种,以《中华口腔医学杂志》力最早. 总之,人们对口腔医学的认识和态度,大致可分为四个时代: 1、远古以来,很长一个时期,对于牙病是处于无可奈何、放任不治的时代,这个时代在当今不发达的地区还有残留. 2、第二是拔掉患牙代之以假牙修复的时代,这是口腔医学还不发达的时候所做的破坏天然器官的治疗. 3、第三个时代是保存治疗的时代,即尽力保存天然器官,不轻易拔牙.对龋齿、牙髓病和牙周病,进行保留牙齿的治疗. 4、第四个时代是预防牙病使其根本不发生的时代.随着文化和经济水平的提高,充分认识到牙颌面器官的重要性,真正做到"预防为主",国家对预防牙病高度重视并给予指导和拨款. 第三节 中国口腔医学教育发展、现状及未来 口腔医学在中国具有悠久的历史.但从现代口腔医学发展的时间及水平来看,它在中国又是一门年轻的学科.这一方面是指中国是世界上历史最悠久的国家之—,是人类起源和发展的重要区域.有了人类就会产生口腔疾病,也就必然产生有关口腔疾病的医疗活动和相关的医疗教育.但另一方面,现代口腔医疗技术在我国的传播和应用与发达国家相比还有相当的差距,还需要我们做出巨大的努力. 我国有文字记载也已有5000年历史,段商时期甲骨文中的字是我国最早对龋齿的记录.然而明确地记载有口腔或牙医学教育的则是从唐朝开始,这也是我国口腔医学教育的萌芽. 一、古代口腔医学教育 一、隋唐时期(公元581~907年) 隋唐在医学方面继承汉朝成就,又接受了印度文化,所以内容比较丰富.唐朝医学部的医学教育分成中央及地方两级.中央设立的太医署是世界上最早的医学学校.分为医、针、按摩与咒禁四个科.在新唐百官志中记载:唐朝医事制度设"医学博士一人,正八品上;助教一人,从九品上.掌教授诸生."以本草、甲乙脉经作为启蒙教学.每科都由医学博士1人,助教1人担当医学教学任务,同时安排有一定临诊经验的医师、医工(医士)等辅助博士的日常教学工作,且有十分严格的考试制度,按月、季、年进行不同层次的医学考试.如果考试不及格可以给与2年后补考一次的机会.如果再不及格,则令其退学. 唐朝的医学分为五个分科:即体疗(内科)、疮疡(外科)、少小儿科、耳目口齿(五官科)、角法(理疗).其中耳目口齿(五官科)约占学生人数的10%左右,这是历史上第一次将耳目口齿独立成为一个专业.因此有专家认为我国正规的口腔(牙)医学教育自唐朝正式开始. 地方医学教育始于公元629年(贞观3年).学校大部分设在各州的州府.在各州府同时设立有关的医学教育机构.当时曾四处张榜诏曰"远路僻州、医术全无、下人疾苦将何恃赖?宜令天下诸州各置职事医学博士一员".自此逐步组织医学教学,培养了一批批的医药人才,解决了病人的疾苦. 二、辽代 我国契丹民族建立的国家.辽代在医科分科方面则没有明确记载.因此,辽代在口腔(牙)医史方面的资料也较少见.所以也无法确知口腔(牙)医学教育的有关情况. 三、宋朝 北宋初期的医事制度仍沿袭唐朝的制度:当时设有翰林医官院,掌管当时政府的医药事务.宋朝在医学上的重大贡献,首先是由政府组织编辑了大量医学书籍. 公元982~992年由王怀隐等编辑《圣惠方》.该巨著共有1670门,收集了16834张处方.其中第34卷专门论著口齿,包括口齿论一首、病源19首、医药处方232道.第36卷专论口、舌、唇、耳;包括病源25首,医方共计329道.内容十分丰富.在北宋末年,又由政府组织编辑了《圣济总录》.该书共有两万多处方,分为200卷宗.《圣济总录》中详尽地记载了有关口齿科方面的种种诊治原则和方法. 宋朝在医学上另—重要成就是设立医学学校.宋王朝建立初期即设有医学学校,在太常寺下设有太医局.医师必须按科举办法进行严格考试和选拔.到10世纪末又将医师召集到京城开封府进行筛选考试,录用优秀者. 嘉佑十年(公元1064年),各道州府按照京师太医院办法,设立了地方医学校. 宋代医学不仅分科较唐朝更为详细,口齿兼咽喉科的在校学生人数也有明显增加. 四、金朝时期 金代太医院仍沿用隶属太常寺的遗制,不另设分署.金朝有关口腔(牙)医学及医学教育的记载并不多见.《金史·选举志》中记载:凡医学分为10种,但分科内容不详. 五、元朝时期 元代的医事制度已相当完善.从元代开始太医院医科从九个分科发展为十三个分科.其中口齿门类则仍作为独立的一科. 元代的医药最高机构仍为太医院.医科考试共分为13科,即"大方脉科、小方脉科、杂医科、风科、产科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、金疮科、针灸科、视由科、禁科".考试三年一次,初试日期设在每年8月,中选者于第二年春季三月赴京.考试科目即使是口齿及咽喉科的,同样必需考经典医书,如《素问》、《难经》、《神农》、《本草》等各部及圣济总录8卷. 六、明代(公元1368年~1644年) 明朝太医院隶属于医药提举司,提举司设提举一人为从五品官.后又将提举司改为太医监,设少监一名,为正四品官. 明朝太医院医科分为十三科,其口腔(牙)医学教育与宋代比较没有明显发展. 七、清代(公元1644~1911年) 清代的医药教育造就的医学人才分为"内教与外教"两种.内教为教授内监中习医学者,外教为教授普通平民百姓及医官子弟之习医学者. 外教习的课程编制如下:设置学科---在清初设11科,即曰:大方脉科(内科)、小方脉科(儿科)、伤寒科、妇人科、疮疡科、针灸科、眼科、咽喉科、正骨科、痘疹科.后痘疹科纳入小方脉科,口齿咽喉归为一种,从11科又归为9科学习.至光绪年间仅设五科.即大方科、小方脉科、外科、眼科、口齿科.教学实习---医学教学设在太医院教习厅内,常常从御医、吏、目内选择品学兼优者担任教学.有上进心的,已从业的基层医士及医官子弟也可送至教习厅学习.考试----由太医院的堂官根据《索问》《难经》《本草》《脉诀》等经典医学著作及有关设科的分科科目主要章节进行出题考试.选择优秀及学术精通者方考虑候补顶替.如学业已荒疏,行医时间虽久也不准顶补,但可发教习厅肄业证书.以后这一制度废止. 对于普通民间医生的认定: "凡在城行医者,须一律考试以为去取."考试分内科、外科、妇科、幼科类及产科、痘科、眼科,牙科等.考生可任报一科或数科,分别将考分列为最优、优、中、下、最下五等.考取中等以上者才发给文凭,准其行医;考分为下、最下等则不准行医.这种严格的考试、选拔制度,不仅对培养造就医学人才方面起到积极作用,而且对杜绝游医巫医或庸医来说无疑也是十分有力的措施. 二、近代口腔医学教育 (1911年――1949年) 医学及医学教育的发展总是与社会、经济的发展和进步密切相关,作为医学重要支体系的口腔医学也不例外.因此,此一时期我国的口腔医学教育也处于十分落后的状况.鸦片战争失败以后,使我国沦为半封建、半殖民地的社会.一些西方传教士随同传道设立了医院,也设立一些牙科诊所,西方近代医学开始传入 我国. 当时英、美等国以教会名义相继在澳门、厦门、宁波,上海、福州等地设立了医院与医学学校.自1911年10月10日武昌起义至公元1949年近四十年来,我国医学工作者对西方传入的医学,包括牙医学进行了消化吸收,并开始了我国近代牙医学与医学教育的缓慢发展. 1912年由内政部卫生司管理全国卫生行政事宜,公元1928年成立卫生部.公元1931年改为卫生署,隶属内政部,下设医政科办理医师、药师、助产士、护士资格及业务的审定监督,保健科则管理卫生行政人员的训练.公元1936年卫生署又改隶属行政院. 近半个世纪的民国时期,在我国除外国人在成都、上海、哈尔滨、北京等几个大城市设立的牙科医学教育单位外,由我国自己独立开设的仅有国立中央大学牙学院(南京)及私立上海司徒博牙医专科学校两处口腔(牙)医学教育机构. 下面就以国内几所主要院校为线索分别从不同地区、不同角度阐述我国现代牙医学教育的发展史. 一、西南地区—四川成都—现代牙医学教育 华西协合大学(West China Union University) 是由英、美、加三国的五个教会于1905年开始联合创办的私立教会学校,是一所拥有文、理、医学院的综合大学.1910年华西协合大学正式成立,1914年设置医科,1917年设置牙科系,两年后扩建为牙学院.它是我国最早创立的现代化牙科教育,全国许多口腔医学高级人才都是从这所院校相继毕业的,可以说它是培养我国高级口腔医学人才的摇篮. 1907年,加拿大牙医学博士林则(Dr.Ashley W.Lindsay)来到成都,于次年在成都四圣祠街教会医院设立牙科诊所.1911年四圣祠牙科诊所改为牙症医院,由林则亲任院长.1912年林则与唐茂森(John Thompsin)一起开始招收中国青年在牙症医院学习牙科技工工艺,形成了我国现代牙医学教育的雏型. 1917年华西协合大学牙医系正式成立,林则任首任系主任.为了尽快打开牙医系的局面,1918年推荐了华大医科第二期的本科三年级学生黄天启转入牙医系学习.1921年黄天启成为华西医大牙学院首届唯一一名毕业生,并留校任教. 华西医科大学牙学院建院初期学制为六年,前三年课程与医学系基本相似.主要课程为中文、英文、化学、物理、生物、比较解剖学、胚胎学、组织学、生理学、生物化学、药物学与药理学、细菌学、病理学、普通医学、普通治疗学、麻醉学.后三年专业课程有:牙体比较解剖学、牙体解剖学、牙体组织学、胚胎学、牙科麻醉学、牙体病理学、口腔外科学、牙体修复外科学、冠桥学、牙体正畸学等.由此可以看出华大牙学院创办之初,就在教学汁划安排上十分强调要有广宽、扎实的基础,在技术、技能训练上要求十分严格细致.1921年后,牙学院的整个教育计划又增加一年预备期,学制从六年改为七年制.在基础和临床课中又增添了牙科英语、物理诊断学、冶金学、放射学、公共卫生学.以后又增设医学伦理、口腔生理学、口腔临床病理学、牙周药物治疗学、牙病预防学、牙体病学、根管治疗学、牙周病学等. 经过几年实践后,又把学制改为预科二年、正科四年、实习一年;总学制仍为七年. 1927年,华西协合大学向四川省政府教育厅呈报立案,立案后合并成立文、理、医三个学院. 1928年,华西协合大学牙症医院成立,同年牙科大楼落成.这是我国近代的第一幢牙科大楼. 1933年由教育部核准备案,1934年美国纽约州大学决议:给予华大牙学院毕业生同时授予该校的医学博士、牙医学博士学位(D.D.S). 1937年抗日战争爆发,国内大批学校在动乱中内迁.1938年南京中央大学医学院牙医专校、金陵大学、金陵女子文理学院、山东齐鲁大学;次年,燕京大学先后迁址至四川成都华西坝,华西坝成了我国当时有名的文化教育中心之—.当时几所大学的医学、牙学院不少课程都采用合班上课,一批全国著名的医学专家担任了五大校的基础和临床课教学."五大"联合办学时期给华大及牙学院以积极而深刻的影响,同时华大牙学院也给内迁的几所大学以十分热情的协助,共同为我国牙医学及牙医学教育作出了不可磨灭的积极贡献. 从1917年华西协合大学牙学院成立到1949年30多年间,华西协和大学牙学院共毕业学生152名.这些毕业生分布在国内外各医学和牙医学部门,不少在国内外各大学任教,他们成为各院校牙医系的基本师资和骨干力量,为我国口腔(牙)医学发展作出了突出的贡献. 二、东北地区——哈尔滨早期的牙科教学 东北地区的牙医学教育是随中东铁路的修建而产生和发展的.当时大批俄侨牙科医师来到铁路沿线开设口腔(牙)医诊所,后又逐步建立了相应的牙科学校. (一)哈尔滨俄侨(私立)第一牙科专科学校 俄侨第一牙科专门学校成立于1911年(清宣统三年),从时间上看是国内近代成立最早的牙科教育机构.校址在哈尔滨市秦家岗(现在南岗义州街9号).创办人是:冯·阿尔诺里德,女,俄籍德国人.该校自1911年建校至1931年20年间只招收俄侨学生,自1932年才开始招收中国学生,每年每期招收中国学生15~20名.1935年首届中国学生毕业,第二班在1937年毕业,两班学生约为40名左右. (二)哈尔滨俄侨(私立)第二牙科专科学校 该校创办于1928年,创办人即校长为林恩德尔,外科医师.学校地址设在哈尔滨道里石头道街.该校在建校初期有教师约15名,全部为聘请的外籍教师.学生只招收俄籍人士,学制为两年半,其中两年讲课、半年实习.1934年后还增设有技工班,学制为一年.技工班招收学生10名,主要为中国藉学生. 俄侨第一牙科专科学校主要课程设置与俄侨第二牙科专科学校相似.基础课有解剖学、牙体解剖学、生理学、病理学、药理学、拉丁文等.临床课有牙体治疗学、拔牙手术学、牙科技工学和牙体材料学等. (三)哈尔滨医科大学齿科医学院 1938年初,原俄侨(私立)第一、第二两所牙科专科学校由日本人接管,两校合并后成立哈尔滨齿科医学院.该学院当时的院址是在哈尔滨道里石头道街112号,其牙科设备比较齐全,当时牙科治疗椅位已达60余台,具有相当的规模.在校学生有两个班,共约1OO人左右,其中俄籍学生30余人.任教教师全部是日本人,并用日语授课. 哈尔滨齿科医学院的院长由曾在东京医科齿科专门学校任职的著名牙医学专家福岛秀策教授担任,此外还有8位专职教员. 1938年底齿科医学院与哈尔滨医科大学合并,改称为哈尔滨医科大学附属齿科医学院.1939又改名为哈尔滨医科大学齿科医学部.该学院的基础课程是与医学部学生一起上,专业课则在齿学部上. 学院的基础课程有:解剖学、病理学、公共卫生学、生化学、生理学、内科学基础、细菌学,日语等.此外尚安排国民道德课及军事训练.临床课包括:内科学、外科学、眼科学、耳鼻喉科学、传染病科学、齿科解剖学、齿科病理学、齿科保存学、齿科充填学、齿槽外科学、牙齿矫正学、义齿修复学等.学制为三年. 1941年增设预科,开始是为期半年,以后改为一年,实际学制延长至4年.每年招收学生40~50名.从1938年至1945年共招9期学生,约396名学生.实际共毕业7期,毕业学生318名.哈尔滨解放后,1946年在校两期学生共78人转入中国医科大学或长春大学继续求读,部分学生未待毕业即参军. 三、华东地区—上海牙医学教育基地 上海是我国最大的城市,也是当时远东最大、我国开放最早的港埠城市之一.是我国口腔(牙)医学与牙医学教育相对来说发展较早、较快的地区,也是我国早期牙医学教育的重要基地之一. (一)上海震旦大学牙医学系 上海震旦大学创办于1903年,当时称震旦学院.由法国天主教耶酥教士马相伯先生主办.校址设在徐家汇天文台附近.1906年迁到卢家湾鲁班路.该校由法学院、文学院、理工学院与医学院四个独立学院组成了大学校本部.除中国语文外,全部教材用法语教授. 1932年初,震旦大学校长才尔孟(German G.S.J)认为中国地大人众,牙医教育十分落后,目前全国仅有四川华西协合大学牙医学院一家是远远不够的.因此决定在大学医学院内增设牙医学系.经大学医学院著名外科医师Brigea's教授大力推荐,当年秋天即高薪聘请在天津工作的法国牙医学博士勒乔爱(Dr Le Goare)来沪工作,并主持筹建震旦大学牙医学系.牙医学系学制为4年,分为前期和后期各2年. 前期课程主要有国文、法文、英文、哲学、植物学、动物学、物理学、化学、人体解剖学、组织学、生理学、病理学.后期课程有牙形态学、牙解剖学、牙组织学、牙病理学、口腔卫生学、牙修复学、牙周病学、口腔粘膜病学、牙颌外科学、托牙学、冠桥学、牙颌正畸学等. 震旦大学考试制度比较严格,每次课程结束后均有考试.第三、第四学年有证书考试,临毕业前最后一次是临床答辩考试.考试团由大学各学院院长、医学系内、外科主任各一名及牙医系主任一名组成.考试及格者授以中文及法文毕业文凭各一份.中文文凭由大学校长签署,法文文凭则必需由上述5人考试团共同签名,待法国政府承认后可免试到法国牙医系院进修. 1938年4月,震旦牙医系理论教学课暂停,仅维持门诊工作.1940年抗日战争爆发不久,才逐步全面恢复牙医系专业理论课教育.当时震旦大学牙医系全部教材均为法文,后来陆续聘请到一些中国籍教师后,才逐步形成本国语言为主体的专业教材. 自1932年建系起至1936年首届学生毕业,再到1945年第10届毕业生毕业(实际上1939年、1940年没有毕业班,共为8届)共计毕业学生32人.1945年至1949年后五届毕业生不足一百人. 1948年春,震旦大学牙医学系学制从四年改为六年.学校名称也改为震旦大学牙医学院.第12、 13届毕业生毕业文凭启用改正式名称. (二)上海:我国自己创办的早期牙医学学校——司徒博牙科学校 留日归国学者司徒博有鉴于中国齿科医学及口腔卫生事业正处于萌芽时期,认为要发展该事业,当务之急是培育高质量优秀的口腔(牙)医学人才.1923年他首先在自己诊所开办了一个齿科医学讲习班,以后逐步扩充成立了"司徒博齿科医学专门学校(1923年-1926年),聘请了医学家与齿科专家分别任教授课.但仅办了两期,终因学校资金有限又缺乏师资而被迫停办. 1941年,司徒博再次筹集资金,创办了"中国牙科医科学校".为避免人为障碍,避免向当局登记立案,故将学校办成夜校.学校只收高中毕业生,学制为三年,所聘任教师不少是留日归国的牙科医师. 学校的课程设置有:基础医学、生理学、解剖学、病理学、组胚学、药物学等.临床医学有:外科、内科、儿科、耳鼻喉科、放射医学及专业课:牙治疗学、充填学、临床义齿学等. 第二届毕业生毕业时正值抗战胜利,牙科学校停办.两届毕业生共计34人. 1945年,经国家教育部核准立案,司徒博第三次又创办了"上海牙医专科学校".学制为四年,分前后两期教学,采用学分制.前期课程有:人体解剖学、生理学、细菌学、放射学等.后期课程有:齿科医学概论、牙科补缀(托牙)学、牙科充填学、麻醉拔牙学、牙科材料学、冠桥学、军阵齿科学、牙科治疗学等.其它课程尚有国文、英文、牙科英文、化学、分析化学、生化学、组织学、胚胎学、药理学、调剂学、内科学、外科学、耳鼻喉科学、皮肤科学、法医学、公共卫生学、牙科冶金学、口腔外科学、口腔外科诊断学、口腔病理学、牙矫正学、口腔卫生学等. 该校仅办两期后就并人震旦大学牙医学系. 四、我国国家办的第一所牙医专科学校——南京国立牙医专科学校 1935年7月,南京创办了我国第一所国家开办的牙医专科学校:"国立牙医专科学校".当时委托南京国立中央大学招生,校址在国立中央大学内.学校招收高中毕业生,学制为四年.至此我国才有第一所由国家出资兴办的牙科医学专科学校,结束了只有外国人或私人创办牙医教育的局面. 1936年,牙医专科学校又招收牙科护理班(收初中毕业生),学制为二年.淞沪抗战爆发后,1937年秋学校随中央大学内迁至四川,校本部移迁到重庆沙坪坝,医学院和牙医专科学校迁移到成都华西坝. 中央大学医学院、华西大学医学院、山东齐鲁大学医学院三校在四川成都成立中大、华西、齐鲁三校联合医学院后,开设了牙科门诊部供牙医专科学校学生实习. 1939年,国立中央大学医学院成立六年制牙医本科,同时将国立牙医专科学校学制改为三年.1941年,由中国政府兴办的第一届牙医本科学生毕业,共有毕业生9名.1942年,原有三年制学生也按时毕业,同时又将学制改为四年制.1944年教育部决定撤消国立牙医专科学校建制改为中大医学院牙专科. 1946年,抗战胜利后,学校迁返南京复课. 1947年,中央卫生实验院牙病防治所建成(南京市口腔医院前身),是当时中国第一个独立牙病防治机构.1952年成为南京市牙病防治所,1958年更名南京牙病防治院,后又更名为南京市口腔医院. 1949年,中央大学改名为南京大学,医学院改为南京大学医学院.1951年医学院由部队接收,改名为第三军医学院.1953年改属总后勤部,定名为第五军医大学.牙科系改为口腔系,牙症医院改为口腔医院.1954年院校调整,与西安第四军医大学合并成为第四军医大学,口腔系与口腔医院于1957年1月迁入西安新建的校舍. 五、南京军医学校——另—所我国自己开办的医科学校 该校创办于清光绪年间,也是我国开办较早的医科学校之— . 校址原在北京,1932年迁南京.抗战爆发后于1937年秋先迁至广州,次年秋再迁移到桂林.1939年春迁移到贵州安顺,更名为安顺军医学校.当时仅有5年制与4年制的医科和药科两个系. 1940年增设牙科,1941年正式开始招收牙医系学生,学制为4年.1942年兴建了牙科医院和教学楼.1943年附属牙科医院建成.至1943年夏,该校已招收牙科学生三期,学制从4年改为5年.1945年底,牙科第一期学生毕业,人数仅有2名. 1946年,学校迁往上海改名为上海国防医学院.第二期学生在1947年上半年毕业.毕业生共7人.1948年,国防医学院迁住台湾,第三期延迟毕业全体学员随学校迁台. 六、华北地区——北平的牙医学教育 (一)北平:民国早期的口腔(牙)医学教育 1914年在北平(现北京)同仁医院创办了一所牙科学校——同仁医院牙科专科学校.该校由美国教会创办,仅有一位外籍教师Dr.Plantis,人称潘大夫.学校学制三年.没有牙科专用教材,主要靠教员口授学生记录.仅办了三年就停办了. (二)北平:民国后期的口腔医学教育 华北地区主要的口腔(牙)医学教育基地是1928年成立的北平大学医学院. 1941年,北平(京)大学医学院在北平(京)西单背阴胡同附属医院内开设了齿科诊疗所.1943年,日本人在齿科诊疗所基础上,扩展成立了北大医学院齿学系.主要招收高中毕业生.每期20名,学制为4年,当时设有11门课程:口腔外科、义齿学、治疗学、充填学、口腔理学、牙解剖学、继架学(冠桥学)、材料学、口腔组织学、齿科药物学、矫正学等.当时没有教学组织,也没有教材,仅靠教员口述,学生记笔记.考试用专门试卷,采用百分制,60分及格,有降级制度.一般医学临床课有讲座无实习.时任系主任为东京齿科大学教授小林一郎.1945年,抗战胜利后齿学系更名为牙医学系.1946年牙医学系学制从4年延长为6年,毕业时授予医学学士学位. 1949年首届学生毕业,毕业生仅6名,均授予医学学士学位.以后取消了治疗学,将牙齿解剖学改为牙形态学;充填学与继架学合并为牙体外科学,增加了口腔诊断学、牙周病学、根管治疗学、儿齿牙医学等.另外保留的课程有口腔组织学、口腔病理学、材料学、药物学、口腔外科学.口腔专业课程共11门. 除上述我国近代牙医学教育几个主要基地外,在边远地区、艰苦条件下进行抗战的延安,也曾有从新加坡归国的华侨李得奇在八路军卫生部工作,任牙科医师并组建牙科诊所.在此期间先后办过五期短期牙医训练班,培养了一批战斗在前线及农村山区基层的牙科医师,也在某种程度上解决了边远基层人民及革命将士的口腔疾苦. 三、现代高等口腔医学教育 (1949年――2001年) 1949年中华人民共和国成立以前40年,全国仅有成都华西协和大学牙学院、南京中央大学医学院牙医本科及专科、国立北平大学医学院牙医系、哈尔滨医科大学齿学部、上海震旦学医学院牙医系、上海牙医专科学校等院校培养牙(口腔)科医师,几十年培养出来的大学本科及专科毕业的牙(口腔)科医师共约300余人. 1949年中华人民共和国成立后,原有的各院校、系根据国家需要进行了重新调整与布局,开始了一个缓慢而稳步发展的过程,办学规模逐渐扩大.1950年根据卫生部高等院校教材编审会议精神统一了口腔医学名称,全国各地的牙医系、牙科医院相继改名为口腔医学系和口腔医院.这不仅仅只是单纯的名称更改,其学科的内容及教育范围也有了扩大.在全国务行各业向苏联学习的高潮中,我国口腔医学教育体系的模式也逐步按照苏联的模式进行变改.从原有的十几个分科归并为以口腔内科、口腔颌面外科和口腔矫形科三大临床专业学科为主体的口腔医学教育体系.五十年代,医学教育发展速度时有起伏,但口腔医学教育总的说来还是向前缓慢地发展着.然而到1966年口腔医学教育与其它教育一样遭到了破坏.直到1976年后.在极为困难的条件下几所老院校积极创造条件,才又逐步恢复起了口腔医学系.为了适应形势的发展,缓解口腔医师的严重缺乏,单靠几所老校每年为国家培养二、三百人的口腔医师是远远不够的. 1980年前后,全国几乎每个省的主要医学院校都逐步筹建口腔医学系.至2001年已有近50所院校有口腔医学系(院).为了便于阐明1949年以来口腔医学教育,以代表性的几所主干学院发展史为主.分三个阶段叙述: 一、1949—1965年期间的口腔医学教育 (一)成都 1949年10月,当时的华西大学牙学院设有八个系.即口腔解剖生理系、口腔组织病理系、正牙系、口腔外科系、牙周病系、牙体病系、赝复系、小儿牙医系,学制为七年. 1951年10月6日学校更名为华西大学,牙学院也改名为口腔医学院.同年在华西大学耳鼻喉科医院内建立了11张床位的口腔颌面外科住院部,这是我国建立最早的口腔颌面外科专科病室. 1953年院系调整后,华西大学医学院改名为四川医学院.口腔医学院更名为四川医学院口腔医学系,原牙学院8个系更名为8个教研室. 1954年7月29日至8月5日,高等教育部、卫生部在北京联合召开了全国高等医学教育会议,会议指出:必须全面学习苏联,继续进行教学改革.会议决定按照苏联口腔医学教育的组织机构,口腔医学系设口腔内科学,口腔颌面外科学和口腔矫形学三个教研室.为适应改革需要,川医口腔系又将原有八个教研室调整合并为三个教研室.同年四川医学院各附属医院也进行了调整.合并并撤销了口腔病院的建制,将口腔病院并入四川医学院附属医院内.在医院门诊部设立口腔内科、口腔外科和口腔矫形科三个临床学科和一个颌面外科病室. 在这次全国高等医学教育会议上又通过了口腔医学专业教学计划.规定了我国口腔医学专业的培养目标应是:"具有全面、系统的现代医学基本理论知识及口腔专业知识,掌握现代口腔医学基本医疗技术,能独立担任常见口腔疾病的预防、诊断、治疗及修复工作,并具有初步研究能力的口腔医师". 1956年春,高等教育部、卫生部在北京召开第二次医学教育会议.会议确定了口腔专业各门课程的教学大纲和教材编辑委员会的名单.1958年10月成立了我国第一所口腔医学研究所——四川医学院口腔医学研究所,肖卓然任所长,王翰章任副所长.学校拨给了一幢500平方米的平房给研究所使用,短期内建立起了龋病、牙周病、高级神经活动实验室,开始了口腔医学实验研究工作和研究生的培养,并取得了一批高水平的研究成果. 1964年四川医学院改为卫生部直属院校,口腔医学系第一次公开在全国招收本科生. 在认真分析我国口腔医学专业事业发展的过程中,一致认为要使口腔医学得到进—步发展,必须建立独立的口腔医院.口腔医学系专家的意见,很快得到了校领导和卫生部的支持.1964年10月,由卫生部投资106万元修建8000平方米的四川医学院附属口腔医院破土动工,1966年5月1日正式建成.口腔专科医院门诊设置有综合冶疗牙椅120台,病床为100张,成为不仅是四川省口腔医学教育、科研中心,也是西南地区口腔医疗和教育中心. (二)北京 北京大学医学院牙医学系经院系调整后于50年更名为北京医学院口腔医学系,附属的牙医系门诊部也同时改为附属口腔门诊部.扩大了每年的招生名额,每年招生120人.当时的口腔系院址仍在西什库,所占房子仅地上一层与地下一层.为了口腔系的发展,西什库口腔大楼于1953年完成了四楼(地上三层)建筑,连同周围建筑约为6000平方米.这给口腔医学带来了很大的促进. 1956年建立的口腔颌面外科病房附设在北京医学院附属一院内,有30张床位.1958年决定将北京医学院附属平安医院划为口腔系作为教学医院,专门为口腔系学生解决临床医学的实习,这样的调整在一定程度上提高了口腔医学系整体的教学水平.1962年在口腔医学系门诊部基础上成立了北京医学院附属口腔医院.当时医院规模:口腔综合治疗椅135台,口腔病床30张,病床放在平安医院内. (三)南京 1949年8月国立中央大学改为南京大学. 1951年根据中央卫生部决定,南京大学医学院改为专科重点制.牙本科与牙专科合并为四年制牙科.原有牙本科和牙专科学生照常按期毕业.同年11月改名为中国人民解放军第三军医学院.1952年第三军医学院改为第五军医大学,由中国人民解放军总后勤部管辖.1954年五军大与第四军大合并,原牙科和牙病医院改为口腔医学系和口腔医院.1955年在口腔医学教学上全面采用苏联的教学计划、教学大纲和内容.实行口试及四级分制,同时在体制上也作了调整,将原有科室合并为口腔内科学、口腔外科学和口腔矫形学三个教研室和三个临床学科.1957年学校从南京迁至西安. 在50年代学校曾组织口腔医学系师生共同编写并出版了一批口腔医学教材.主要的教材有:实用拔牙学、牙体解剖学、口腔胚胎组织学、牙颌学、牙病预防学、全义齿学,临床口腔学以及牙的卫生宣教挂图. (四)上海 上海震旦大学牙医学院自1949年后,因国家急需大批口腔医务人员,学制从6年制改为4年制.牙医学院也改为牙医系. 1952年将司徒博医师主办的私立"上梅牙医专科学校"并入震旦大学医学院牙医系,在读的30名牙医专科学生也一起进入震旦大学牙医系学习. 1952年10月全国高等院校进行了院系调整.上海原圣约翰大学医学院与同德医学院均并入震旦大学医学院,三校合并后成立上海第二医学院.震旦大学牙医系则成为上海第二医学院牙医系,不久则改名为口腔医学系,学制为4年. 1952年院系调整后当年即招生,口腔医学系设口腔内科、口腔外科及修冠托牙三个临床学科及牙体解剖、修复冠桥、托牙三个实验室.口腔专业课程设置有:牙体解剖学、口腔组织病理学、牙体修复学、托牙学、冠桥学、口腔诊断治疗学、口腔外科学、口腔卫生学、牙周病学、口腔X光学、儿童牙科学、矫正学共12门课. 1954年全系按苏联口腔医学教育模式进行了医学教学改革.原有各专业再次进行调整,按口腔内科学,口腔外科学及口腔矫形学三门临床学科组织教学,学制改为五年. 1961年,为了适应当时教学形势需要,全系师生集体编著了包含有口腔内科学、口腔外科学、口腔矫形学三门主干学科的综合性专业用教材《口腔疾病防治学》,作为60年代学生主要专业教材,并由上海科技出版社正式出版公开发行. 1965年12月上海第二医学院口腔医学系教学基地由原来的二医附属广慈医院搬迁至位于黄浦江畔的南市区上海第九人民医院内.此时上海市第九人民医院正式列为上海第二医学院口腔系教学基地,并更名为上海第二医学院附属第九人民医院. (五)武汉 1959年国家卫生部领导就湖北卫生工作作了指示,认为中南地区广大,人口众多,迄今无一个口腔医学专业,远不能适应国家建设及人民群众需要,指定湖北医学院筹建口腔医学系.在卫生部直接帮助下,60年上半年,四川医学院口腔系主任夏良才二级教授等医师奉调到武汉筹建湖北医学院口腔系.经过一年多的紧张筹备,湖北医学院口腔医学系于61年6月29日正式成立. 口腔系成立后即开始筹建口腔医院,1962年9月1日口腔医院正式开院.口腔医学系设在口腔医院内,教学组织设有口腔内科、口腔外科和口腔矫形学教研室.学制均为五年制,教材为全国五年制统编教材.教学内容包括:口腔内科学,口腔外科学、口腔矫形学、口腔组织病理学. 二、1966--1976年期间的口腔医学教育 1966年8月,全国所有院校全部停止招生.原留校学生推迟至1969—1970年才一起分配工作.西安第四军医大学口腔系1969年11月随学校调防到重庆,12月18日被撤销建制,口腔医院迁入重庆后并入第三附属医院. 1972年中断六年的口腔医学教育恢复招生.学制暂定为三年.成都、北京、上海、重庆、武汉等地几所老院校开始招收口腔医学专业学生. 1973年卫生部科教司在北京召开医学教学座谈会并决定委托四川医学院在成都举办全国口腔医学教育经验交流学习班,口腔医学教育开始了复苏. 三、70年代后期至80年代口腔医学教育的发展 1975年首批三年制口腔医学专业学生毕业.此后在成都、上海、北京、武汉等地高等院校口腔系每年都有数量不等的学生毕业后分配至全国各地,但仍深感口腔医师的严重缺乏,各省、市、自治区纷纷先后在没有口腔医学系的高等院校积极创造条件,在十分困难条件下陆续创办一个又一个口腔医学系,为口腔医学事业的发展输送了新鲜血液. 各老院校的重新复苏 1、成都:四川医学院口腔医学系 1975年8月首批三年制学生69名毕业. 1977年四川医学院口腔医学系从三年制又恢复到五年.同年卫生部委托四川医学院在成都召开全国高等医学院校口腔医学教材会议.会上决定了口腔专业试用教材的编写大纲与要求,同时审定以下几门主要教材的主编单位:《口腔内科学》由四川医学院口腔系主编;《口腔颌面外科学》由上海第二医学院口腔系主编;《口腔组织病理学》由北京医学院口腔系主编;《口腔矫形学》由北京医学院口腔系主编;《口腔解削生理学》由湖北医学院主编. 以上各全国统编教材陆续由北京人民卫生出版社,作为全国高等院校口腔医学生的必修教材. 1978年四川医学院恢复了研究生招生,学制为三年.1980年四川医学院恢复成立口腔医学研究所.80年11月3日经教育部(80)教计字408号文件批准,四川医学院口腔医学系修业年限从5年改为6年. 1981年国务院批准首批口腔科学博士学位授于单位及专家名单.四川医学院口腔系有肖卓然、魏冶统. 1985年11月28口华西医科大学口腔医学院正式成立. 1985年起,陆续由北京人民卫生出版社出版了第二版全国高等医药院校口腔专业用教材.其中有二本教材《口腔内科学》、《口腔顶防医学》由华西医科大学口腔医学院教授担任主编. 1990年1月国务院国家教委批准华西医科大学口腔医学院"口腔修复学"与"口腔颌面外科学"两个学科为全国重点学科. 华西医科大学口腔医学院教学组织设有口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔正畸学、口腔预防学、口腔放射诊断学、口腔解剖生理学、口腔组织病理学及口腔材料学等专业教研室. 2、北京:北京医学院口腔系 北京医学院口腔系,1973年恢复招生. 1978年北京医学院成立口腔医学研究所,研究所下设有:腔组织病理、口腔材料、口腔咀嚼生理、防龋、口腔颌面外科,口腔正畸6个研究室. 1984年作为国家教委试点,北医口腔系又成为我国培养临床医学博士研究生的首批试点单位,取得经验后推广至全国各医学院校. 随着口腔医学事业发展,原先的设置与规模远远不能适应.北医口腔系改为北京医科大学口腔医学院,这是我国第一所口腔医学院,标志着我国口腔医学与医学教育迈出了新的一步,它将口腔医学系(教)、口腔医院(医)、和口腔研究所(研)统一合并组成新的口腔医学体制. 1981年经国务院批准首批口腔科学博士学位授予单位及专家,北京医学院口腔系有邹兆菊教授和郑麟蕃教授. 1985年第二版全国高等医学院校口腔专业用教材出版发行.其中有北京医科大学口腔医学院朱希涛教授主编的《口腔修复学》、郑麟蕃教授主编的《口腔组织病理学》、黄金芳教授主编的《口腔正畸学》及邹兆菊教授主编的《口腔颌面X线诊断学》. 1990年1月经国家教委批准北京医科大学口腔医学院"口腔组织病理学"为全国重点学科. 目前北京医科学院口腔医学院口腔医学教学设有口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔正畸学、口腔预防学、口腔组织病理学、口腔材料学、口腔生物化学、口腔解剖学等专业教研室. 3、西安·重庆:第四军医大学口腔系 1969年11月随学校调防重庆,12月18日被撤销建制.1973年1月恢复建制,开始招收三年制口腔系学生.1973 ~1974年相继办了两期口腔训练班. 1975年口腔医学系又随第四军医大学迁返西安,9月口腔医院更新开诊. 1978年恢复五年制教学并开始招收研究生. 1980年完成了自编教材口腔科学,以后又自行编写完成五年制(军医)口腔专业用书,口腔内科学等四门专业教材. 1981年国务院任命第一批博士研究生导师,其中有四军大陈华、欧阳官两位教授. 1983年学制改为六年制,1986年开始招收三年制口腔技师(专科生) 同期开始编写六年制用自编教材:口腔解剖生理学、口腔组织病理学等8门专业教材.1988年后增加了HE学、口腔医学发展、口腔微生物学、口腔技工工艺学、口腔生物学、口腔实用工艺美学等讲座课. 1989年2月成立第四军医大学口腔医学院,下设有口腔基础教研室、口腔内科学教研室、口腔颌面外科教研室、口腔正畸学教研室、口腔修复学教研室共5个,其中口腔内科被国家教委批准为全国重点学科. 自1991年起四军大将学制改为3、5、7年制,目前巳成为全军口腔医学教育、科研中心.也是我国西北地区口腔医疗、教学与科学研究的重要基地. 4、上海:第二医学院口腔医学系 1972年恢复招收三年制学生.1978年又将三年制改为五年制,1982年首届本科生(五年制)毕业.1982年本科专业由五年制改为六年制. 1981年经国务院批准,作为首批恢复招收博士研究生的院系,导师为张锡泽教授. 1985年第二版全国高等医药院校口腔医学专业统编教材陆续出版,其中口腔颌面外科学由张锡泽、邱蔚六任主编:儿童口腔医学由石四箴任主编. 1987年上海第二医学院改名为上海第二医科大学,同年上海第二医科大学口腔系更名上海第二医科大学口腔医学院.设有口腔解剖学、口腔生理学、口腔组织病理学、口腔材料学、口腔免疫学、口腔药理学、口腔生物学等口腔基础教研室.另设有口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔正畸、儿童口腔医学、口腔预防学等口腔临床教研室.以及临床医学:外科第一、外科第二、内科学、诊断学、耳鼻喉科学、眼科学、儿科学、妇产科学、中医学、皮肤病学、放射诊断学等教研室.主要教学基地在上海第二医科大学附属第九医院内,上海第二医科大学口腔医学院也是国重要的口腔医学教学中心之一. 1992年10月经上海市卫生局及有关部门批准,在上海第二医科大学附属第九人民医院同时挂上海第二医科大学附属口腔医院. 5、武汉:湖北医学院口腔系 1971年开始招收三年制学员,教材为自编三年制教材.1977年恢复招生制度,招收五年制本科学生,教材也由原三年制改为五年制.1980年后,口腔系专业教材全部参照五年制全国统编教材第二版,其中口腔解剖生理学由湖北医学院皮听主编. 1979年开始招收硕士研究生,1991年由国家教委批准口腔内科学为博士点. 湖北医学院口腔系目前也是我国口腔医学教育主要基地之一.现设有口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔正畸学、口腔预防医学、口腔病理学、口腔放射学、口腔解剖生理学等教研室. 该系主要承担东北、西北、中南地区的口腔医师任务.1992年成立口腔医学院. (二)各新系的建立和发展 在建国初期除上述几所老院校外,也曾经有几个省市在极度困难条件下试创办建立口腔医学系.按时间先后分别是: 天津医学院,1974年重建口腔系;佳木斯医学院口腔系,1974年建系;中山医科大学口腔系,74年建系,开始学制为三年制,1977年起,学制改为五年制;南京医学院口腔系,1974年建系,三年制口腔专业.1979年改为五年制.西安医学腔系,1975年建系.初期学制三年,77年起改为五年;哈尔滨医科大学,1976年重建口腔系,学制五年;白求恩医科大学口腔系,1976年建立口腔专业,1984年才正式建系;浙江医科大学口腔系,于1976年创办;山东医科大学口腔系,1977年建立口腔系;广西医学院口腔系,创建于1978年,本科学制五年.1983年正式批准成立口腔系;河北医学院口腔系,1978年重建;中国医科大学口腔医学系,于1971年建系,学制五年;遵义医学院口腔医学系,于1978年建系,学制五年;昆明医学院口腔医学系,建于1979年,次年招收五年制本科生;江西医学院口腔医疗系,建于1980年,五年制本科生;暨南大学口腔系,建立于1982年;首都医学院口腔医学系,建于1982年,学制五年,教学基地是北京口腔医院;安徽医科大学口腔医学系于1983年筹建,次年招收第一届本科生,于1985年正式批准建系;福建医学院口腔系,建立于1984年;大连医学院口腔系,建于1985年,五年制本科;兰州医学院口腔系,1984年秋筹建,1985年正式成立,1989年开始招收五年制本科生;皖南医学院口腔系,1986年建立,创建初期为三年制大专班;泸州医学院口腔系,1985年筹建,1986年正式成立;河南医科大学口腔系,1985年建立,学制为五年;山西医学院,1985年建立口腔专业,88年建系,学制5年;上海铁道医学院,1984年筹建口腔系,1985年正式招生,五年制;湖南医科大学口腔系,1986年建立,学制五年,1987年秋开始招生;延边医学院,1988年建立口腔专业大专班;锦州医学院,1988年口腔系建立,学制五年;大连医学院丹东分院,88年设口腔专业,三年制;山东滨州医学院,初期招收口腔三年制大专班,现己招收五年制本科生;重庆医科大学口腔医学系,2000年设立口腔医学专业并招收五年制口腔医学本科学生38名.2001年,原重庆市口腔医院整体划归重庆医科大学后,在重庆市口腔医院为主体的基础上,整合其它三所综合性附属医院口腔科共同成立重庆医科大学口腔医学系.同年申报临床口腔医学硕士学位培养点获批准,次年开始以口腔系为主体招收临床口腔医学硕士研究生.2003年经教育部评审,批准为第二批进行口腔临床医学专业硕士学位培养试点单位. 1949年中华人民共和国建国后,经院系调整从6所改为4所,口腔医学教育体系又进行了较大规模改革,办学规模逐渐扩大.1973年开始新校不断兴起,70年代后期至80年代,全国各省几乎都相继建立起口腔系.至目前已发展到近50所,这是我国口腔医学高等教育较为兴旺发达的时期.但从满足人民群众对口腔医疗卫生需求的角度看,我国口腔医学高等教育发展仍十分缓慢. 有关口腔医学教育的指导性文件 1982年卫生部修订了高等医学院校五年制口腔医学专业和口腔医士专业教学计划.当时各新建院校口腔医学系很需要有这方面的指导性文件,因此该教学计划在原来基础上重新修订是十分必要的. 教学计划中明确地提出了口腔医学生的培养目标是:德、智.体全面发展的又红又专的口腔医师.既要有救死扶伤,实行革命人道主义精神,又要有良好医疗道德和作风.在具体要求中应掌握口腔医学专业的基础理论、基本知识和基本技能.能够处理口腔颌面部常见病、多发病的防治工作.除掌握一般临床医学知识外,也应该了解中医学的基本知识.能够阅读本专业的外文书刊.获得从事科学研究的初步训练,具有自学能力和一定分析问题和解决问题的能力.要有健全的体魄.为此,在学制和课程设置上就应按上述要求方案实施. 学制为五年,按259周安排.教学192周,考试16周,入学教育和毕业教育1周,劳动和军训 8周. 课程设置上包括有基础课:政治(含党史、政治经济学与哲学)、外语、医用生物学、高等数学、医用物理学、医用基础化学(包括无机化学、有机化学、分析化学和部分物理胶体化学)、医学基础课、人体解剖学(包括局部解剖学)、组织病学与胚胎学、生物化学、生理学、微生物学、寄生虫学、病理解剖学、病理生理学、药理学、诊断学(包括体检诊断、实验诊断、X线诊断、超声波诊断),临床课:中医学(包括针灸)、内科学、外科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、卫生学、核医学、口腔基础课和口腔医学专业课:口腔解剖生理学(包括牙体解剖学、口腔解剖生理及头颈应用解剖学)、口腔组织病理学(包括口腔胚胎学)、口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔矫形学.共开设30门必修课,总学时数不超过3900学时. 同时要求各校创造条件,争取开设一些选修课或专题讲座.如语文、医学伦理学,医学心理学、医学史、分子生物学、医学遗传学、生物物理学、医学电子学、免疫学、法医学、电子计算机在医学上的应用等. 教学计划要求在教学过程中,通过实验、实习课加强科学实验的基本训练,使学生学会科学研究基本方法,并接受有关调查研究、查阅文献、科研设计、数据处理和总结报告方面的初步训练,为进行科学研究工作打下了初步基础.有条件的学校可组织学有余力的学生参加一些力所能及的科学研究工作. 毕业实习安排48周.以口腔内科、口腔颌面外科、口腔矫形科为主.为检查教学效果,衡量学生知识和智能水平,改进教学工作,提高教学质量,要对学生进行考核.考核分考试和考查两种.毕业考试以口腔内科学、口腔颌面外科学和口腔矫形学为主.也可以安排多学科综合考.毕业考试既要考核学生所学的理论知识,又要考核学生的实际操作技能和评定服务态度. 1983年在武汉召开了全国高等口腔医学教材编写工作会议.确定了口腔预防医学、口腔解剖生理学、口腔颌面外科学、口腔正畸学、口腔修复学、口腔颌面X线诊断学、口腔内科学、口腔组织病理学八门教材的主编及编写人员,同时确定了有关编写大纲. 1984年,教育部高教二司王镭在成都华西口腔医学杂志发表了带有行政指导性的文章:"关于我国高等口腔医学教育的改革和发展."文章指出,我国是世界上口腔科医师严重缺乏的国家之—.据1982年6月综合统计(暂未能包括台湾、香港、澳门等地区数字):全国有口腔科医师9236人.口腔科医师总数与全国人口总数的比例为1:108 698,约占人口总数10万分之一,而一些发达国家口腔科医师与人口总数的比例约1:1000-2000,相差十分悬殊.因此,我国高等口腔医学专业的人才需求与培养之间矛盾已达到非要解决不可的地步. 1984年10月23-29日中华医学会医学教育委员全在成都如开了全国口腔医学教育学术研讨会,出席会议有30所高等院校的院校长,口腔医学系系主任以及12所中等卫生学校主管口腔医学教学的负责人,共80人. 这次会议主要讨论口腔医学教育的模式、培养目标、学制、课程设置及教学方法等问题.其目的是为加速口腔医学教育的发展提供各种参考性方案和可行性建议.会议认为,建国以来,我国口腔医学教育事业在全体口腔医学教育工作者的辛勤努力下,取得了较大发展.解放初期全国高等医学院校只有4个口腔系,1984年已发展为23个.中等口腔医学教育49年前几乎是空白,1984年也有了27所建有口腔专业的卫生学校. 课程设置上要改变口腔系学生同医学系学生大体一致的倾向.应该加强口腔医学的基础课和专业课,减少临床医学的临床课.在教学方法上要努力改变灌输式,提倡启发式教学法,提高学生分析问题、解决问题的能力及必要而正规的临床操作能力. 长期以来,我国高等医学教育修业年限三、五、六、八年并存,比较混乱.医学界和教育界的专家们普遍认为应予以调整,经过三年(自1986—1988)有组织的调查研究和反复沦证,根据社会对不同层次高级医学专门人才的需要,决定将我国高等医学教育的学制逐步规范化为:三.五.七年制.即:修业三年.暂不授予学位的医学专科教育;修业五年授予医学学士学位的医学本科教育;修业七年授予医学硕土学位的高等医学教育. 从我国社会主义初级阶段国情出发,国家教委决定自全国131所高等医药院校中选择15所专业比较齐全,教学质量较高,治学严谨,有对外学术交流和科学研究基本条件较好的,并有办长年制医学教育经验的老校,先试办临床医学专业七年制,其中再选三所院校:即北京医科大学口腔医学院、华西医科大学口腔医学院、上海第二医科大学口腔医学院试办七年制口腔医学专业. 1988年秋,华西医科大学口腔医学院招收首届口腔医学院专业七年制(硕士生)20名,北京医科大学门腔医学院及上海第二医科大学口腔医学院各招生15名. 五、中等口腔医学教育及其它 作为口腔医学教育和我国口腔医学发展的重要方面——中等口腔医学教育,其起步较晚.中等口腔医学正规教育自1956至1964年断断续续,培养了300名左右中级口腔医士. 从七十年开始,我国一大批中等口腔医学中等教学育学校开始招生,这些学校每年招生人数在30~40名左右,学制均为三年,每年招生总数2000名左右.它们对缓解当时口腔医生严重短缺的局面无疑起到了重要作用. 1985年在卫生都有关部门主持下,全国中专卫生学校口腔专业试用教材编写组,编写了供全国中等卫生学校口腔专业用的试用教材:即:口腔矫形学、口腔内科学、口腔解卫生剖生理学、口腔组织病理学、口腔颌面外科学.以上教材均由辽宁人民出版社出版.1985年第二版全国中专卫生学校口腔专业用教材出版,均由北京人民卫生出版杜相继出版. 此外,根据国务院国发(87)59号文件批转"国家教育委员会关于改革和发展成人教育的决定"精神,为了提高卫生技术人员的素质,切实把卫生系统成人教育的重点转移到岗位培训作上来.针对当时卫技人员中约1/3是培训不足或未经培训就走上工作岗位的现状,自1989年由中华医学会继续教育部开办了口腔医学专业培训函授教育,学制二年,学员分布在全国各省、市,并在包括重庆市在内的几个主要省、市设立辅导站.第一期学员有2000余人.岗位培训的目标是使卫生技术人员经培训后,取得本专业医师或相应职称资格,在知识水平上达到本专业所要求的大学学识水平.岗位培训在卫生部统一领导下,由中华学会组织实施,并由卫生部国家医学考试中心组织全国统一综合考试,经考核、考试和审查合格者,由中华医学会颁发"岗位合格证书".作为上岗的资格凭据,亦可作为技术职务优先评聘的重要依据之一.此次岗位证书培训为提高全国在职、在岗口腔专业人员的素质起到了不小作用. 第五章 口腔基本结构 第一节 口腔前庭和固有口腔 口腔(oral cavity)为消化道的起始部分,是人体摄取、咀嚼、吞咽食物及辅助呼吸和发音的重要器官.口腔前壁为唇,经口列通向外面;后经咽门与口咽部相延续,两侧为颊;上下两壁分别由腭及舌下区组成.当闭口时,由上下牙列、牙龈及牙槽骨弓将口腔分为口腔前庭(oral vestibule)和固有口腔(oral cavity proper). 一、口腔前庭 口腔前庭系口腔前部,位于与唇、颊与牙列、牙龈及牙槽骨弓之间.当上、下牙齿咬合、口唇闭合时,口腔前庭呈蹄铁状的腔隙,此时最后磨牙远中面与翼下颌皱襞之间空隙与固有口腔相通,临床上颌间固定时,可经此空隙为患者输送营养物质. 1、唇 为口腔的前壁,以口裂与外界相通.口裂上方部为上唇,下方部为下唇,两侧联合处为口角.主要解剖标志(图2—1):前庭沟(唇颊龈沟)、上下唇系带. 2、颊 上界为颧骨下缘,下界为下颌骨下缘,前以唇面沟,后以咀嚼肌前缘为界.为口腔的外侧壁,亦即颌面部的颊区.主要解剖标志(图2—1):颊系带、腮腺导管开口、磨牙后垫、翼下颌皱襞(为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志)等. 二、固有口腔 固有口腔是口腔的主要部分,其范围上为硬腭和软腭,下为舌和口底,前界和两侧界为上下牙弓,后界为咽门. 1、腭(palate) 硬腭和软腭形成口腔上界,将口腔和鼻腔、鼻咽部分开.前面有骨质部分由两侧上颌骨的腭突和腭骨水平板组成,口腔面覆盖以致密的粘骨膜组织,称为硬腭;后面可以活动的肌部分,称为软腭.腭部主要解剖标志(图2—1):腭中缝、腭乳头、腭皱襞、腭帆、悬雍垂、舌腭弓、咽腭弓、腭扁桃体、咽门等 2、舌(tongue) 具有味觉功能,能协助完成语言、咀嚼、吞咽等重要生理功能.舌前2/3为舌体部,活动度大,其前端为舌尖,上面为舌背,下面为舌腹,两侧为舌缘舌后1/3为舌根部,活动度小,舌体部和舌根部以人字沟为界,其形状呈倒V形.舌主要由舌肌及被覆其表面的舌粘膜构成. 3、口底 位于舌体和口底粘膜之下,下颌舌骨肌和舌骨舌肌之上,下颌骨体内侧面与舌根之间的部分,又称舌下部.主要解剖标志(图2—2):舌系带、舌下肉阜(是颌下腺导管及舌下腺大管的共同开口)、舌下皱襞(舌下腺小管开口部位). 第二节 牙齿及牙周组织结构、类型与功能 一、牙齿及牙周组织结构 1、牙齿的解剖形态 从外观上看,牙体由牙冠、牙根及牙颈三部分组成(图2—3). (1)牙冠(crown) 在牙体外层由牙釉质覆盖,显露于口腔的部分称为牙冠,是发挥咀嚼功能的主要部分. (2)牙根(root) 由牙骨质所覆盖,埋于牙槽窝内的部分称为牙根.根的尖端为根尖.每个根尖都有通过牙髓血管神经的小孔,成为根尖孔. (3)牙颈(neck) 牙冠与牙根交界部分称为牙颈,又名颈缘或颈线. 2、牙体组织结构 牙体组织由牙釉质、牙本质、牙骨质三种钙化的硬组织和牙髓软组织组成(图2—4). (1)牙釉质(enamel) 是覆盖于牙冠表面半透明的钙化组织,呈乳白色,有光泽.含无机盐约95%—97%,有机物和水约3%—5%,是牙体中最坚硬的组织. (2)牙本质(dentin) 构成牙齿的主体,色淡黄而有光泽,含无机盐70%,有机物含量比牙釉质多,约占30%,硬度比牙釉质低.在牙本质中有神经末梢,是痛觉感受器,受到刺激时有酸痛感. (3)牙骨质(cementum) 是覆盖在牙根表面的一层钙化结蹄组织,色淡黄,含无机盐55%,构成和硬度与骨相似.牙骨质借压周膜将牙体固定于牙槽窝内. (4)牙髓(dental pulp) 是位于髓腔内的疏松结缔组织,其四周为钙化的牙本质形成的腔壁所包围.牙髓中有血管、淋巴管、神经、成纤维细胞和成牙本质细胞,其主要功能为营养牙体组织,并形成继发牙本质.牙髓通过根尖孔和颌骨的骨髓腔相通. 3、牙周组织结构 牙周组织由牙周膜、牙槽骨、牙龈、牙骨质所组成,有固定、支持和营养牙齿的作用(图2—5). (1)牙周膜 是介于牙根和牙槽骨之间的纤维性结缔组织,主要为胶原纤维.此种纤维呈束状排列,其一端埋入牙骨质中,另一端埋入牙槽骨中或散在牙龈内,使牙齿能稳固地存在于牙槽骨中.牙周膜在X线片上呈一条黑线,围绕在牙根周围,临床上称之为牙周间隙. (2)牙槽骨 为包围牙根的颌骨突起,也称牙槽突.牙槽突的下缘游离,有容纳牙根的深窝成牙槽窝.牙槽骨内壁包被牙周膜及牙根的外围,因其骨质致密,在X线片上呈白色线状阴影,又称为骨硬板. (3)牙龈 是覆盖于牙槽嵴及牙颈的口腔粘膜.向内移行于腭及口底,向外连续于牙槽粘膜.正常牙龈呈粉红色,坚韧而无活动性.两牙间隙内突起的部分称龈乳头,牙龈的边缘称游离龈,游离龈与牙齿间的空隙称龈沟,正常龈沟不超过2mm. (4)牙骨质 是牙体硬组织,也是牙周支持组织之一. 二、牙体应用术语及牙冠各面名称 1、应用术语 (1)中线(median line) 为平分颅面部为左右两等分的一条假想线,该线与矢壮缝一致.正常情况下,中线通过两眼之间、鼻尖、两上颌中切牙及两下颌中切牙之间,将牙弓分成左右对称的两部分. (2)牙体长轴(long axis)通过牙体中心的一条假想轴,称为牙体长轴.(图资料2—6) (3)接触区(contact area)相邻两牙邻面的接触部位,称接触区. 2、牙冠各面名称(图2—7) (1)唇面(labial surface)及颊面(buccal surface) 前牙牙冠接近口唇的一面称为唇面.后牙牙冠接近颊部的一面称为颊面. (2)舌面(lingual surface) 前牙和后牙的牙冠接近舌的一面称为舌面.上颌牙的舌面又称腭面. (3)近中面(medial surface)及远中面(distal surface) 牙冠与邻牙相邻接的两个面,总称邻面.离面部中线较近的一面,称为近中面;离面部中线较远的一面,称为远中面. (4)面(occlusal surface)和切嵴(incisal ridge) 上下颌后牙咬合时发生接触的一面称为面.切牙舌面沿切缘的嵴称切嵴;咬合面高的部分称为牙尖或嵴,凹陷的部分呈点状的称点隙,呈线状的称沟. 三、牙齿的分类 1、按牙齿形态和功能分类 (1)切牙(incisor) 位于上、下颌骨的前部,在中线两侧,即上颌中切牙、上颌侧切牙、下颌中切牙、下颌侧切牙共8个,均为单根牙,主要功能是切割食物. (2)尖牙(canine) 俗称犬齿.位于口角处,左、右、上、下共4个,其特点是切缘上有一个突出的牙尖,用以撕裂食物. (3)前磨牙(premolar) 又名双尖牙.位于尖牙之后磨牙之前,左、右、上、下共8个.牙冠呈立方形,面有二尖(下颌第二磨牙有三尖类型).其主要功能为协助尖牙撕裂和协助磨牙捣碎食物的作用.牙根扁,单根,也有分叉者,以利于牙的稳固. (4)磨牙(molar) 位于双尖牙的远中,上下颌每侧各有三个磨牙,牙体积由第一磨牙至第三磨牙依次减小.其共同特点为:牙冠体积较大,呈立方形,面亦大,有4—5个牙尖,结构较复杂,便于磨细食物.一般上颌磨牙为三根,下颌磨牙为双根,以增强牙的稳定性. 切牙和尖牙位于口腔前部,故又合称前牙,双尖牙和磨牙位于口角之后,合称后牙. 2、根据牙在口腔内存在时间的久暂分类 (1)乳牙(deciduous teeth) 乳牙共20颗,婴儿出生后6个月左右开始萌出,至两岁半左右陆续出齐.出生后6个月至6岁左右,口腔内只有乳牙,这段时期称为乳牙时期.此期是儿童全身及颌面部发育的重要阶段.乳牙是儿童的主要咀嚼器官,对消化、营养的吸收、刺激颌骨的正常发育及引导恒牙的正常萌出都极为重要. 自6—7岁至12—13岁,乳牙逐渐脱落而为恒牙所替代,在此期间口腔内既有乳牙又有恒牙,称为替牙时期,又称混合牙列期.乳牙在口腔的时间,最短者为5—6年,最长者可达10年左右.乳牙分为乳切牙、乳尖牙、乳磨牙三类. (2)恒牙(permanent teeth) 恒牙共28—32颗,是继乳牙脱落后的第二副牙,如无疾患或意外损伤,一般不脱落,脱落后也再无其它牙萌出替代.12—13岁以后称为恒牙时期,此时乳牙已全部为恒牙所替换.恒牙分为切牙、尖牙、双尖牙、磨牙四类. (3)乳牙与恒牙的主要区别 1)恒牙体积较大,磨牙的体积依次递减,即第一、第二、第三磨牙一个比一个小,而乳牙的体积较小,磨牙体积却依次递增,即第二磨牙较第一磨牙大. 2)恒牙牙冠为乳黄色,而乳牙牙冠为乳白色. 3)恒牙的颈嵴略突起,乳牙的颈嵴明显突起,且偏于近中侧. 4)恒牙牙冠颈部略显狭窄,冠根分界不明显,乳牙牙冠颈部显著狭窄,故冠根分界特别明显. 5)由于乳牙之下方有恒牙牙胚,故乳中切牙根尖1/3处向唇侧弯曲,乳磨牙根干较短,根的分叉度显著增大. 6)乳切牙由于钙化程度较低,当上下切牙建立咬合关系不久,切缘结节即被磨去.而恒牙在10岁以前(即萌出约3—4年)切缘结节都较清楚,因此,6岁左右发现切缘有结节者一定是恒牙. 7)乳尖牙刚萌出时牙尖均锐利,建立咬合关系后即开始磨损,即乳尖牙和乳磨牙尖成一平面,而恒牙和双尖牙在儿童时期很少出现磨损. (4)牙位记录 1)牙弓分区:上下颌牙齿按一定的顺序紧密地排列在牙槽骨上,形成一个弓形整体,即为牙弓.牙位记录时,以"+"符号将上下牙弓分为四个区.横线划分上下颌,纵线划分左右.代表患者的右上区,称"A"区; 代表患者的左上区,称B区;代表患者的右下区,称C区; 代表患者的左下区,称D区.因此,上下牙弓可划分为 四个区. 2)乳牙牙位记录:乳牙牙位记录用罗马数字I-V书写如下: 上VIV IV V 右左IV V V IV Ⅲ Ⅱ Ⅰ 第第乳乳乳下二一尖侧中乳乳牙切切磨磨牙牙牙牙例如:右上第一乳牙可记录为IV 或IV A. 3) 恒牙牙位记录:恒牙牙位记录用阿拉伯数字书写如下 上8765432112345678右左8765432112345678第第第第第尖侧中下三二一二一牙切切磨磨磨双双牙牙牙牙牙尖尖牙牙例如:有上侧切牙可记录为 2 或2A;左下尖牙可记录为 3 或3D ;右下第二双尖牙可记录5 或5C;左上第二磨牙可记录为 7 或7 B .其余类推. 4)牙萌出时间及顺序:参阅表1-1. 表1-1 乳牙及恒牙萌出时间及顺序 乳牙 上下恒牙 上下乳中切牙 7—9个月 6—8个月 中切牙7—8岁6—7岁 乳侧切牙 9—10个月 8—10个月 侧切牙8—9岁7—8岁乳尖牙18—22个月 16—20个月 尖牙11—12岁9—10岁 第一乳磨牙 16—20个月 12—16个月 第一双尖牙 10—11岁10—12岁 第二乳磨牙 24—32个月 20—30个月 第二双尖牙 10—12岁10—12岁第一磨牙 6—7岁6—7岁 第二磨牙 12—13岁11—13岁 第三磨牙 17—21岁17—21岁注:乳牙萌出参照N. O. HOBNK(1961) 恒牙萌出参照 牙萌出顺序的特点: a)左右成对同期萌出. b)下颌牙的萌出略早于上颌同名牙. c)女性萌出的年龄早于男性. 5)乳牙与恒牙交替关系 乳牙 IV V 恒牙 1 2 3 4 5 6 7 8 (6)牙的功能 牙是直接行使咀嚼功能的器官,与发音、语言及保持面部正常形态等均有密切关系. 1)咀嚼 食物进入口腔后,经过牙的切割、撕裂、捣碎和磨细等一系列机械加工过程,并与唾液混合,唾液中的酶对食物起部分消化作用.咀嚼力通过牙根传至颌骨,可刺激颌骨的正常发育,咀嚼的生理性刺激,还可增进牙周组织的健康. 2)发育和语言 牙、唇和舌参与发育和语言,三者的关系密切.牙的位置限定了发音时舌的活动,以及舌与唇、牙之间的位置关系,对发音的准确性与语言的清晰程度有着重要的影响. 3)保持面部的正常形态 由于牙及牙槽骨对面部软组织的支持,并有正常的牙弓及咬合关系的配合,而使唇颊部丰满,肌张力协调,面部表情自然,形态正常;若缺牙较多,则唇颊部因失去支持而显塌陷,使面部显得衰老. 第三节 牙列与牙齿的咬合 一、牙列 上下颌牙齿的牙根生长在牙槽窝内,其牙冠连续排列成近似抛物线的弓形,称为牙弓或牙列.在上颌者称上牙列,在下颌者称下牙列. 1、牙弓形状 个体之间,牙弓形状各不相同,可分为尖圆形、卵圆形及方圆形三种.多数为此三种基本类型的混合形,与个体面型、上中切牙唇型相协调.上下牙列形状一般相似,上牙列大于下牙列. 2、牙齿排列的规律 1)对称性 牙齿的排列如同面部五官,左右相互对称,以保持面部美观及下颌功能运动的协调性. 2)牙排列的倾斜规律 a 牙长轴的近远中向倾斜情况:前面观,两侧牙齿向中线倾斜.侧面观,上下颌前牙向近中倾斜,上颌磨牙向远中倾斜,下颌磨牙向近中倾斜.b 牙长轴的唇(颊)、舌向倾斜情况:上下颌前牙向唇侧倾斜,上颌后牙向颊侧倾斜,下颌后牙向舌侧倾斜. 二、与牙齿的咬合 (occlusion)是口腔医学专有词."occlusion"在Webster字典中是指上下颌牙齿的相对表面接触到一起;中文的""字也具有相同的意思.以往""表达下颌静止时上下颌牙的接触,而咬合则为下颌在运动中上下颌牙的接触.在口腔专业的现代概念中,包括上述动静两种含义,即在一些情况下,与咬合通用.例如纸,也称为咬合纸. 在日常生活中,不论是咀嚼食物,还是吞咽食物或唾液,上下牙列经常咬合到牙尖相互交错的位置.在此位置上下牙咬合接触最密切和最广泛,称之为牙尖交错,又称为正中(图2—8).上下颌牙齿咬合在牙尖交错时,下颌所处的位置称为牙尖交错位.牙尖交错位是下颌最基本位置之一. 三、息止颌位 当口腔在不咀嚼、不吞咽、不说话的时候,下颌处于休息状态时,上下颌牙弓自然分开,保持着一个后小前大的楔形间隙,称之为息止间隙.这个间隙在上下切牙的切缘间距离一般为1—4mm(图2—9).此时下颌所处的位置,成为息止颌位.也称姿势位. 第六章 口腔内科学 第一节 口腔内科学简介 口腔内科学是口腔医学专业的一门重要的,也是最基础的临床学科,实践性很强.它研究的是人们最常见、最多发的、在人群中发病率最高的口腔疾病.包括牙体硬组织疾病、牙髓病、根尖周病、牙周组织病和口腔黏膜病.介绍这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗和预防口腔内科的治疗是以保持牙体固有形态及功能,通过一定的手术恢复牙体形态. 一、口腔内科大夫能治疗哪些疾病呢 一般来说,当牙齿疼痛时多半要请口腔内科的大夫诊治.当患龋病及牙体损伤等硬组织非龋性疾病,需要充填(即补牙)时;当牙齿患有牙髓病、根尖周病、牙周病需要作髓病治疗、根管治疗、牙周洁治、牙龈切除等治疗时;当患有复发性口疮、口腔白斑等粘膜疾病时,都需要口腔内科医生给予正确的处理和指导. 口腔内科所诊治的疾病具体有:龋病、牙齿发育异常、牙体损伤、牙髓病(急性牙髓炎、慢性牙髓炎、髓石病)、根尖周病(急性根尖周炎、慢性根尖周炎)、牙周病(牙龈炎、牙龈增生、牙周炎、牙周牙髓联合病变、牙周脓肿、牙周萎缩、根分叉病变)、口腔粘膜病(口腔单纯性疱疹、口腔单纯疱疹、带状疱疹、球菌性口炎、坏疽性口炎、口腔结核、口腔念珠菌病、药物过敏性口炎与接触性口炎、血管神经性水肿、多形渗出性红斑、复发性口疮、白塞病、创伤性溃疡、天疱疮、瘢痕性类天疱疮、大疱性类天疱疮、口腔白色角化病、口腔白斑、口腔扁平苔癣、盘状红斑狼疮、口腔粘膜下纤维变性、慢性唇炎、口角炎、地图舌、沟纹舌、毛舌、正中菱形舌、舌乳头炎、萎缩性舌炎、舌痛症),某些性传播疾病及全身疾病的有口腔表征,如梅毒、淋病、尖锐湿疣、艾滋病、贫血、血细胞异常、出血性疾病、维生素B2缺乏症、维生素PP缺乏症、维生素C缺乏症、铅中毒、铋中毒、汞中毒、磷中毒及口腔粘膜色素异常等,均可能首先由口腔内科医生发现及诊治. 二、我国的口腔内科发展史 我国是一个有着5000年悠久历史,源远流长的文明古国,几乎自有文字记载以来,我国就有口腔疾病的记载.早在公元前1400年,殷墟甲骨文已有"龋"字出现,也有关于"舌病"(疾舌)、"口腔黏膜病"(疾口)等象形文字的记载;这是我国口腔医学史,也是世界口腔医学史上的一份珍贵史料.以后,隋巢元方""、唐孙思邈"千金方"、王焘"外台密要"、宋代"圣惠济总录"、明薛己"口齿类要"、汉张仲景"金贵要略"都有防治口腔疾病的专章.我国口腔医学的四大发明包括汉代砷剂失活(公元2世纪),唐代银膏补牙(公元7~10世纪),辽代植毛牙刷(公元9~11世纪),宋代牙再植术(公元11~12世纪),均早于欧洲及其它各国. 此外,公元前3世纪我国最早的医学经典著作《黄帝内经》中就有对于恒牙萌出的时间("女子七岁,肾气盛,齿更发长.……三七,肾气平均,故真牙生而长极…….丈夫八岁,肾气实,发长齿更,……三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极,……")、牙周病("故骨髓不濡,即肉不着骨.骨肉不相亲,即肉濡而却,故齿长而枯,发无润泽."又"齿长而垢.")、营养与口疮的关系("丹骨不成,民病口疮.")、口腔的炎症变化["齿痛、(zhuo颊)肿."]等有较详细的认识以及龋齿的针刺疗法("齿龋,刺手阳明,不已,刺其脉入齿中.")等等,许多有关口腔解剖、生理、病理方面都有描述记载.公元2世纪我国汉代大医学家张仲景在他的《金贵要略》中,提到应用雄黄(砷剂)治疗小儿蚀齿(龋齿),而且是"点药烙之".这比欧洲国家最早以砷剂治疗牙齿的美国人斯普纳(Spooner)医生敷砷剂后,用赤热的烙铁插入根管破坏牙髓的方法早了1800多年.说明了祖国医学遗产的丰富与进步,并显示当时我国的牙医学已处在领先的地位.至《唐本草》(公元659年)已记载了用汞合金补牙的情况,而国外用银汞合金充填牙的历史,至今还不到200年,这无疑是对口腔医学的又一大贡献. 在口腔卫生保健方面,我国也早已有史料记载,隋代医学家巢方元的《诸病源候论》中,关于口腔保健术——引导法,就提出了叩齿、咽唾、漱口,其后于辽代发明了植毛牙刷,在宋代(12世纪)发明了马尾制的植毛牙刷,牙刷已成为常用的口腔卫生工具了.元代马可·波罗(Marco polo,1254~1324年)将中国的植毛牙刷带回去,至此,中国的植毛牙刷才向其他各国传播开来,欧洲各国使用植毛牙刷比中国晚500多年.三国时代的《养生论》中提到了"齿居晋而黄"的关于氟牙症方面的最早论证.在医学分科上,,早在宋代已建有口齿科,明代薛己所著《口齿类要》是我国目前仅存最早的"口腔医学"专著了. 近百年来,我国外受帝国主义列强侵略,内受封建统治阶级的压迫,使我国经济和科技的发展远远滞后,牙医学的发展也受到严重的制约.1908年英、美、加在成都筹建华西协和大学之初,率先成立了我国最早的牙科诊所.我国的现代牙医学是从1911年成都建立牙症医院和1917年华西协和大学创办牙医学系才逐渐发展起来.解放前几十年牙医学发展缓慢,专业人员奇缺,广大人民群众的口腔疾病基本得不到防治.直到解放前夕,1949年时全国牙医学系或专科学校仅5所,牙医生约500人,未形成健全的口腔专业体制,造成人才缺乏.物换星移,几经沧桑,我国的口腔医学随着整个社会的科技进步和医学科学的发展,其内容日益丰富,涉及范围日渐广阔,分支学科越来越细.我国口腔科原称牙科,业务分为拔牙、补牙和镶牙等.1952年学习苏联后改称为口腔科,分为口腔内科、口腔外科和口腔矫形科.随着学科的发展,分科日趋精细.口腔内科研究牙体病、牙髓根尖周病、牙周病和口腔黏膜病的诊治问题.1957年我国将龋病、牙周病、口腔颌面部缺损畸形与发育畸形作为口腔科研规划的3个重点研究的题目.据统计,口腔科3类主要疾病即龋病、牙周病和错合畸形的患病率占人体各器官疾病之冠;其患病率分别为38%、93%、49%.现代口腔内科学的进展特点是:龋病发病率有下降趋势,保存牙齿日益成为口腔医学发展的标志.近十几年来,国内很多高校都建立了口腔医学院或口腔系,许多城市都建成了独立的口腔医院,还有牙科门诊或牙病防治所;随着1951年中华医学会口腔科学会成立,1996年正式上升为一级学科,我国的各种各级口腔学术组织、机构相继成立.现在由于学科的发展和社会的需要,口腔内科学领域中增加了儿童口腔医学、口腔中西医结合、口腔预防医学以及老年口腔医学等.无论口腔内科学的范围如何扩大,内容增加多少,它所研究治疗的对象始终是占绝大多数的口腔常见病、多发病患者.它所研究的手段和目的始终为保存原有的组织器官,消除病痛,恢复咀嚼功能及美容修复,保护人类的口腔健康. 我国解放前,口腔专业杂志多为不定期出版,如"中国医科月报"、"中国牙医杂志"、"医科季刊"、"牙医季刊"、"东方齿科"、"牙医学报"、"牙科学报"、"齿科月刊"、"中国牙科月刊"、"上海牙科月刊"、"华大牙医学杂志"、"华西牙医"等.解放后口腔专业杂志数量由少到多,内容由综合性到专科性,质量日渐提高,对促进我国口腔医学事业的发展起到很大的作用.现有报道口腔内科方面的杂志有:"中华口腔医学杂志"、"国外医学口腔医学分册"、"口腔医学"、"华西口腔医学杂志"、"临床口腔医学期刊"、"口腔医学纵横"、"实用口腔医学杂志"、"中国口腔医学文摘·口腔医学"、"现代口腔医学杂志"、"牙体牙髓牙周病学杂志"、"上海口腔医学"、"广东牙病防治"、"北京口腔医学"、"中国口腔医学信息"、"军事口腔医学杂志"、"口腔医学进展"、"精粹中国口腔医学继续教育杂志"、"牙体牙髓牙周病学杂志"1991年9月创刊,是我国第一本口腔医学专科性期刊,标志着我国口腔医学专科性期刊的诞生及我国口腔医学期刊已发展到一个新阶段.它报道我国牙体、牙髓、牙周病领域内的科研成果、临床经验和国内外动态,为从事该领域的教学、医疗、科研工作者提供发表学术论著和交流经验的园地. 三、国外发展史 国外的牙医学发展也与其他自然科学一样,是呈螺旋式循序渐进的.早在公元前,世界上其他一些文明古国也有了对口腔疾病的记载.古埃及在公元前16世纪就有关于用乳香、没药、莨菪等药物治疗牙痛和口臭的记载,发现龋齿是在公元前400~前300年;印度最早的记载是公元前600年苏斯拉他的《妙闻集》书中提到的,其著作中有了牙科病理、牙科治疗等篇章;古希腊对龋齿的记载也是公元前6世纪;古罗马医学家Celsus的著作中已提到尽量不拔牙的保守疗法,对松动牙采取结扎方法,以及用明矾、五倍子治疗口腔溃疡的描述.18世纪工业革命之后,生产力的发展,推动了世界科学技术的进步.显微镜的发明,细菌学的发展,开始对牙医学基础的研究,使牙体组织学和微生物学得到了相应的发展.到19世纪科学技术的进步推动了牙医学的发展,世界上建立了第一所牙学院即美国的巴尔的摩牙医学院,发行了第一本牙科学刊物.由于牙科医疗器械的不断革新和牙科材料、药物的发展,开始生产并使用橡皮障、牙胶尖、拔髓针以及清洁扩大根管的扩孔钻、根管消毒剂、氧化锌等,并与1895年拍摄了第一张牙片.值得提出的是,19世纪末,美国牙医师W.D.Miller(1889)提出了龋病的化学细菌病因学说,并指出牙周病是非特异的口腔局部麻醉法及根管消毒法的发现、应用和发展,是口腔内科学的重要进展之一.此后,口腔治疗技术不断提高,使口腔内科学范畴的龋病、牙周病和黏膜病得以治疗,并使更多的牙齿得以保存成为可能. 国际上,各国齿科学(Dentistry)或口腔医学(Stomatology)所含的分支学科划分不尽相同,口腔内科学及其所含分支学科的划分尤为不一致.如英文的"Oral medicine",.可直译为"口腔内科学",但其实际内涵却是我国所指的"口腔黏膜病学(Diseases of Oral Mucosa)"和全身疾病在口腔中的表现.有的国家将"口腔黏膜病"划归在口腔外科学内,称为"Oral Surgery";有的国家将"口腔病理学"(Oral Pathology)与"口腔黏膜病"划为一科,称为"Oral Medicine and Pathology".与我国"口腔内科学"的含义完全相同的英语学科名词几乎没有,较相近的学科名词是"保存牙科学"(Conservative Dentistry).而实际上,各国的"Conservative Dentistry"包含的分支学科内容又各不相同,有的国家包含了口腔修复科的固定修复部分,有的国家不把牙周病学或口腔黏膜病学包括在内.在国际上,我国"口腔内科学"包括的各分支学科分别为齿科学(Dentistry)或口腔医学(Stomatology),是与口腔外科学、口腔修复学、口腔正畸学和口腔预防学同一级水平的、相对独立的分支学科.其中,我国的"牙体牙髓病学"又包括了国际上通称的"龋病学"(Cariology)、"牙体外科学"(Operative Dentistry)和"牙髓病学"(Endodontology)三个分支学科.我国的口腔内科学还包括了儿童口腔医学(Pedodontology)和预防口腔医学(Preventive Dentistry). 四、我国口腔内科学的成就和现状 解放后口腔医学才在我国逐步发展起来.我国在建国以来,在牙体牙髓病学方面发展很快,多年来实行了"提高疗效,缩短疗次,简化技术和扩大适应症"的工作方法.随着本学科的发展,在龋病、牙髓病的病因学研究方面,应用分子生物学新技术,无论对致龋菌和防龋机制的研究以及防龋疫苗的研究,均取得了可喜成果.在牙体硬组织疾病的治疗方面,随着生物力学的研究,新材料、新工艺的应用,使牙体治疗逐步达到无痛、美观、耐用的要求,并最大限度地保存天然牙齿. 在牙周病学方面:80年代初才迎头赶上,发展迅速.近年来对微生物学的研究,已引入新的分子生物学技术,如采用棋盘式DNA-DNA分子杂交技术,检测龈下菌斑中的致病菌.龈沟液的研究表明,龈沟液内各种细胞因子水平与炎症程度相关.分子生物学技术也用于牙周组织和细胞的研究,应用PCR技术、放射免疫测定法、免疫组化法以及化学发光法等的研究,阐明了部分炎症介质和细胞因子在牙周病炎症过程中的作用.引导组织再生的研究目的是促使新附着形成.各种生物材料的研制和临床应用为牙周治疗展现了美好的前景.生物力学在牙周病的应用,为研究咬合力与牙周病的关系,分析牙周病术后牙周膜内应力分布的变化,进一步指导咬合治疗,起了一定作用. 在口腔黏膜病学方面,近些年来,在临床和基础研究方面都有进一步发展.随着国内外关于肿瘤的分子生物学研究进展,有关口腔黏膜白斑与口腔癌前损害的研究,也成为国内学者们研究的"热点".例如:对上皮异常增生各组中细胞周期素(Cyclin D)的研究;Rb基因表达产物的情况;细胞角蛋白变化的分子生物学现象以及细胞凋亡的相关研究等.当前,对最具有典型性的口腔癌前病变之一的口腔黏膜白斑动物模型研究、人类口腔白斑细胞株研究、白斑癌变机制研究以及在其诊断和治疗方法上都有较大的进展.近十年来,国内外学者又从微生物学、微环境学、细胞动力学和分子生物学的不同角度和层次,对白斑癌变机制更加深入的研究,取得了一些成果.此外,关于口腔扁平苔藓的临床与基础研究进展较快,再次显示出以研究"两病"(口腔白斑和扁平苔藓)而发展起来的具有中国特色的口腔黏膜病学,得到了进一步发展和提高.对复发性阿弗它溃疡这一最常见的口腔黏膜病的治疗研究,也总结出大量的临床经验. 总之,近年来我国的口腔内科学各分支学科发展迅速,成绩显著,不少方面已跻身世界先进水平的行列.但我国毕竟是发展中国家,经济实力不足,科学技术滞后,在口腔内科学这一领域中还有许多难题有待解决,高层次人才缺乏,研究投入不足,有些研究工作还停留在低水平的重复或缺乏独创性;性能优良的高分子材料,新型、优质、高性能的器械和药品研究和生产不足,致使有些临床治疗效果不尽满意,这些都有待改善和解决.多年来,由于牙齿疾病防治知识的普及教育的贫乏,群众对牙齿疾病知识了解认识也很少.还有些病人来就诊时说,"温饱问题都不能够解决,怎能顾及牙齿","牙痛,忍忍就过了".所以,我们应该加大口腔健康卫生保健的宣传力度,提高人们的口腔健康保护意识. 第二节 牙体牙髓病学 牙体牙髓病学是研究人体咀嚼器官的主要组成部分――牙齿(牙体组织即牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓)疾病及其并发症的病因、发病机制、病理变化、发展过程、病理生理、临床表现、诊断、治疗、转归及预防的一门学科,是口腔内科学的一个主要分支学科.主要包括龋病学、牙体硬组织非龋性疾病和牙髓病学三个大的部分.这些疾病是口腔临床最常见的疾病,发病率和就诊率高,口腔医学生应该充分正确认识学习、掌握这些疾病的相关基础理论和临床操作要点的重要性.并在临床工作中,做到理论实践相结合,用理论指导实践,再从实践中总结,再实践……如此良性循环,不但自身受益,也会不同程度的促进口腔医学的发展,促进人们的口腔健康. 在一般条件下,牙体组织受病原侵袭后发生的破坏为进行性的,缺损了的牙齿硬组织不经治疗不能自行修复,最终导致牙齿丧失,造成咀嚼器官永久性破坏.咀嚼器官破坏最严重而又不修复者可严重地影响消化功能和人体健康.牙体牙髓疾病的治疗不仅要求终止疾病的进行,促进患病组织的愈合,而且还必须用材料修复缺损了的牙齿形态,方能恢复咀嚼、表情和语言功能;并达到恢复消化系统功能,促进身体健康,消除患者心里压力,提高人们生活质量的目的. 一、牙体牙髓病学发展史 口腔医学中最古老和核心的部分是牙体牙髓病的认识和诊治内容.牙体牙髓病学的发展史就是口腔医学发展史的缩影. 有史以来,人类就不断与疾病和伤痛作斗争,在我国漫长的历史发展过程中,逐渐形成了以治疗牙病为主的古代"口齿"病学.龋病是人类历史上一种极为古老的疾病.我国整理出来的龋病流行病学资料可以追溯至新石器时代(公元12000~3000年).公元前2200年原始群时期已出现了原始的医药活动.旧石器时代山顶洞人的颌骨上发现有龋齿以及由龋齿而引起的颌骨破坏.河南成皋广武镇出土新石器时代人骨的口腔内,龋齿已普遍存在.在1899年河南省安阳县小屯村殷墟出土的商朝武丁时代的甲骨文中记载有人体解剖部位名称和各种疾病名称.这是我国口腔医学史上对龋齿病因、病理研究的最早记录.牙痛是一种古老的疾病,从远古时代就一直折磨着人类.古埃及、中国、意大利和罗马的著作中都有牙痛的记载.中国人认为牙痛由牙虫引起,并以文字表示,如图: 齿(牙齿) 被虫蚀腐 为龋(对龋齿的描述) 1973年在湖南长沙马王堆出土的汉墓(公元前500年)有筒帛医书,其中的《五十二病方》有关"齿痛"的记载,记述了治疗口腔疾病的"齿脉"及其循行过程,并叙述了用榆树皮、姜桂及其他几种药物充填患病牙齿的方法,这可能是我国最早的龋齿充填治疗术的记载. 公元前500年中国药方记载的止痛的处方为:三氧化二砷1.80g,黄豆3.60g,研碎后掺水制成小丸,放于痛牙附近或耳内,并入睡以保持镇静. 公元前400年,《皇帝内经》的《素问.谬刺论》记载了用针灸治疗龋齿.公元前25年,汉代司马迁编著的《史记.扁鹊仓公传》记载了西汉时期著名医学家淳于意治疗的同时提出"不注意口腔卫生"是致龋齿的重要原因.公元703年梦洗著《食疗本草》记载:"砂糖多食,消肌肉、损齿".其中的"食糖损齿"是当时对龋齿原因的一种看法. 公元659年苏敬等著的我国第一部药典《新修草本》记载:"其法用白锡和银箔及水银合成之,凝硬如银,填补牙齿脱落",表明我国唐代已开始用银膏(近似银汞合金)修补牙齿.公元1578年,李时珍著我国本草学、植物学巨著《本草纲目》也记载有:"齿缺,银膏补之".银膏为白锡、银箔、水银制成. 公元1111年,北宋末年宋医官合编《圣济总录》中关于口齿科的记载共有五卷.《圣济总录》记载:"凡动皆风,虫以风化,盖手阳明支脉于齿,其经需损,骨髓不荣,风邪乘之,攻入于牙,毒气与湿热相搏而生虫,故云虫食牙齿也."当时这种认为局部因素和全身因素共同致龋齿的观点,是极为科学的. 公元1220年金代李东恒著作《李杲十书》提出13种牙痛,而且分类详细,如:"有恶寒而作痛者,有恶热而作痛者;有恶寒恶热而作痛者;有恶寒饮少热饮多而作痛者;有恶热饮少寒饮多而作痛者;有牙齿动摇而作痛者;有齿袒而作痛者;有齿龈为疽所蚀缺少血出而缺少而色变,为虫牙痛者;有胃中气少不能御寒,袒需其齿作痛者;有牙齿疼痛而秽臭之气不可近者;痛不相同,用药也不同."这是古代人对"牙痛"进行鉴别诊断的记录,其鉴别要点的详尽描述可与现代口腔书籍中的"牙痛症状鉴别诊断"相提并论. 医学史书记载了古代文明社会中产生的许多牙痛治疗方法,包括天然植物治疗——咀嚼人参根或浸于醋的莨菪根,或用参液冲洗牙齿;动物疗法——用海龙骨或海鹦的尖锐骨头挑牙龈以减轻疼痛,将烧制的咸鱼灰加大理石粉、青蛙粉、蜂蜜或盐浸于牙齿以止痛.中世纪的外科医师Chauliac用樟脑、硫磺、药和阿魏混合物治疗由:"牙虫"引起的牙痛.Abulcasis通过将烧红的铁针穿过套管插入牙髓烧烙止痛.1630年Strabelbergen用硫酸制备混合液"杀死牙虫".Riierre第一个提出了用丁香油棉球置入髓腔治疗牙痛,同时也使用了樟脑和其它油替代丁香油. 在希腊和罗马时代,牙科医生通过破坏牙髓来治疗牙髓疼痛,主要用麻醉剂热敷或用沾有沸油的针烧灼牙髓.公元一世纪末期罗马的Alchigenes设计了一种环钻,通过打开髓室引出应打开髓室并用解毒剂充填.1728年,著名的法国医生Fauchard编著的较为全面系统的牙科手册《Le Chirurgien Dentiste》中评价了各种压痛治疗方法,并提出了以尿的精炼品(液体氨)达到碳酸铵的功效治疗牙痛;他于1750年,摒弃了"牙虫"理论,开始注意到去除病变牙髓的问题.同时期Lenter用电或磁铁、Berdmore用烙铁烧耳的"反压作用"转移视线、Gerbi以捏碎昆虫涂于牙齿止痛.1756年德国的Pfaff医生首次以一金属片进行盖髓治疗,其中凸的形状避免了触及敏感的牙髓.1770年Berdmore的著作中介绍了早期关于牙外伤的处理方法,即对这种外伤松动但未脱落的牙采用结扎法和清洗,使牙痛停止,达到治愈目的. 二、近代牙体牙髓病学的发展 近代牙体牙髓病学的发展以研究治疗和修复牙齿疾病为主要内容. 牙体疾病的治疗:1837年Murphy应用银汞合金做牙齿充填.1851年美国制造出牙科升降椅.1864年英国人使用脚踏牙钻在牙体上打孔.19世纪末美国西北大学牙科学院G.V.Black依据牙体解剖形态和龋齿的特点创立了牙体治疗学的完整理论与技术操作体系,牙科学界习惯地称这一历史时期为Black时期.Black的牙体治疗技术操作体系中,许多为银汞合金充填制备窝洞的原则沿用至今. 牙髓疾病的治疗:美国著名的牙髓治疗学家Grossman,从20世纪50年代以来对牙髓病学研究有杰出贡献.他将近代牙髓病学200年的发展过程划分为4个阶段.第一阶段(1776~1826年)这一时期为原始的牙髓治疗:用水蛭或烤热的糊剂处理已经化脓的牙齿,以烧红的金属烧灼牙髓等,用金箔充填根管.第二阶段(1826~1876年)牙科学在科学技术进步的推动下也得到了发展.世界上有了第一所牙学院——美国巴尔的摩牙医学院,发行了第一本牙科学刊物;第一届的两位毕业生所授学位为牙外科博士(chirurgias dentium doctor,CDD),所翻译的DDS(doctor of dental surgery)一直沿用至今.【注:二十世纪后,多采用牙医学博士(doctor of dental medicine, DMD)的学位称号.】这一时期产生了麻醉术、橡皮障、牙胶尖、拔髓针以及清洁扩大根管的三刃或四刃根管扩空钻、根管消毒剂和氧化锌、磷酸锌粘固粉等.但是,这一阶段,人们仍然用木桩钉入根尖的方法去除牙髓,用砷剂失活牙髓,甚至为治疗牙痛而将牙冠于牙龈水平去除.1826年Koecker以烧红的铁丝灼烧暴露的牙髓形成焦痂,以铅和金充填.1830年Reichenbach使用木榴油作为临床消毒剂、安抚剂和腐蚀剂.1832年Snell描述了用醋酸吗啡和灼烧术破坏炎症牙髓的过程.1834年Runge介绍了酚作为牙髓治疗中的重要药物.1836年Spooner用三氧化二砷失活牙髓,以1/40当量的三氧化二砷与等量的硫酸吗啡混合用于暴露的牙髓.1838年作为一名资深机械师的Maynard博士发明了拔髓针及末端为倒钩的根管长度探针,还有用钢琴弦制成的扩空钻.1839年Baker提出用一细小器械伸至根尖拔出全部牙髓,当器械遇到根尖阻力时切断牙髓,然后用金充填根管.第三阶段(1876~1926年)这一时期有了X射线、局部麻醉以及根管消毒法的发现、发展和应用.1847年Hill提出了牙胶的正确配方,至今牙胶在世界各地广泛应用.1862年,Barium博士首次试用橡皮障于临床,解决了在干燥环境下完成牙髓治疗的问题.此前,paris堤糊剂、吸水纸、棉球、橡皮管、蜡障和牙胶障及吸唾器都曾被用于隔湿,但效果都不理想.1867年,Bowman博士首次在离体牙上进行根充.1878年有人提出了"牙髓震动取出法",用一根尖锐的细棍插入牙髓进行操作,但病人在操作时却疼痛难忍.1883年Perry博士把牙胶尖制成细尖,并用乙醇帮助牙胶尖软化塞紧根管.同年,英国的Harding论述了对意外露髓和龋性露髓进行盖髓治疗的差别,以保留牙髓的思想取代保留患牙.他认为应该严格选择病例,判断牙髓状况.1883年英国学者Balkwill认为由于牙髓腔充满了细菌及其腐败发酵液体,充填后的菌液仍然残留于根尖,无法引流形成脓肿引起疼痛;以此来解释无髓牙疼痛的原因,其理论已经非常接近现代牙髓病学.1884年美国的Noyes医师第一次以可卡因盐酸溶液局麻下去除牙髓,这为无痛牙医学(painless dentistry)作出了巨大贡献.1886年逐渐形成牙髓无痛治疗的概念,M'Quillen主张拔髓前喷洒乙醚麻醉牙髓,然后插入拔髓针旋转无痛的拔除牙髓.19世纪80年代Rollins博士发明了能保护牙齿具有固位能力的橡皮障夹、新的麻醉药、红色牙胶、固体甲醛和根管钻.1891年Walkhoff博士将樟脑对氨基酚(CMCP)作为根管内药物.1893年维也纳的Schrier博士现实了钠钾复合物根管治疗法.Callahan介绍用20%~50%的硫酸水溶液棉球或棉捻密封牙齿24~48小时以穿通根管,在小心控制下,不会对周围组织产生损伤.1894年7位学者使用了甲醛甲酚,并由Buckley于1904年第4次国际牙科大会上公诸于世,从此,甲醛甲酚在牙髓治疗中占据了极为显著的位置.1895年X-射线宣布的第14天就拍出了第一张X线牙片,宣告了牙科放射学的诞生.Rolling于1896年拍摄了第一张根尖X片.1897年William等将可卡因溶于乙醚中,将这种混合液注入牙髓,获得了完全麻醉和一定的止血效果.此后,Davis博士为解决拔髓术后根尖部出血和其产生压力引起患者疼痛的问题,开始在可卡因加压麻醉时伴用肾上腺素.1898年,Gysi介绍了含多聚甲醛的干髓剂,并使干髓术成为当时的一种完善的治疗方法,将患病牙髓"木乃伊化"处理在根管内变为无害物质.二十世纪初,Callahan建议用松香-氯仿溶液作为充填材料,牙胶也可溶于其中,认为此种混合物具有可吸收性.1905年应用化学家Einhorn发明了盐酸普鲁卡因,使无痛牙医学再次得到了发展.1906年巴黎的Noguie提出了作为传导麻醉的神经阻滞麻醉术.1910年Hunnter提出了暴露了牙髓的牙齿和感染了的牙髓在根管内保存可以作为病灶感染源,引起全身其他远隔器官的病灶感染,否定了根管治疗和干髓术.由于人们普遍认同"病灶感染"学说,使得牙科学和牙髓病学的发展受到影响.从1912年开始,大量的活髓牙和死髓牙被拔除,一直到1945年黑暗的"病灶学说"统治时期过去以后,牙髓治疗学才逐渐恢复自己的地位.1918年Thenrdin提出用双氧水和二战期间Dakin溶液(次氯酸钠)可以产生发泡效果.第四阶段(1926~1976年)这一时期在放射学、麻醉学和牙髓治疗学方面取得了长足进步.产生了新的方法和制剂,如氢氧化钙、EDTA螯合剂等.Grossman出版了第一部有关牙髓治疗的专著《根管治疗》,介绍了洞型制备和标准器械.1959年Granath提出氢氧化钙可以促使未发育完全的根尖孔继续形成.1963年后根尖成形术风靡一时.牙髓病研究学会及分会在各地也相继成立,牙髓病学的理论研究和技术在该领域得到广泛交流和传播.根管外科的发展,牙髓病的预防,抗生素的发现,新的麻醉方法和注射技术、高速空气涡轮手机的应用,防护面罩手套及消毒技术的使用都促进临床工作的开展.随着华西协和大学牙学院的建立,以牙体牙髓疾病的诊治为主要内容之一的近代牙医学陆续传入我国.国内许多口腔医学老前辈先后开展了牙体牙髓疾病的治疗、预防及研究工作. 三、现代牙体牙髓病学的发展 现代牙体牙髓病学以应用化学、物理学、材料学、组织学、微生物学、免疫学、细胞学、亚细胞学、细胞生物学和分子生物学及其他相关自然科学的理论和技术来研究牙体牙髓疾病的病因、发病机制、治疗和预防,取得了重大进展. 20世纪50年代以来,随着生产力和基础科学的迅速发展,牙体牙髓病学在病因、病理等理论研究方面和对疾病的治疗和预防方面都取得了巨大的进步.并形成了一系列新理论、新概念、新知识和新技能. 从1978年全国第一届科学大会召开起,我国口腔医学空前迅速地发展起来.现在,在我国口腔医务工作者中,从事牙体牙髓病防治的人数最多,一些口腔医院成立了牙体牙髓病科,加强了口腔内科常见疾病——牙体牙髓病的临床治疗工作及新疗法、新技术的推广使用.1985年中华医学会口腔科学会成立了牙体牙髓病学组,由第四军医大学牙髓病学专家史俊南教授任组长.十年来,召开了6次全国牙体牙髓病学术会议,参加交流的论文约3000篇,陆续在国内期刊发表论文字数1000多万字.1991年《牙体牙髓牙周病学》杂志创刊,开创了国内口腔医学中专业期刊的先河.1996年11月中华口腔医学会正式成立,1997年10月牙体牙髓病专业委员会成立,樊明文教授任主任委员.自1978年恢复招收研究生以来,已培养出许多博士、硕士等高层次专业人才.牙体牙髓病学在口腔医学领域中有着广阔的研究和应用前景,在维护人民的口腔健康有着举足轻重的作用. 20世纪50年代,每分钟40万转的高速涡轮机问世后,牙体治疗技术发生了革命.20世纪60年代Keyes提出的龋齿病因的三联因素概念,随后发展的四联因素学说都丰富了化学细菌学说的内容.许多学者们对细菌因素,食物因素和宿主因素的各个细节进行了深入的研究.应用光学显微镜、偏光显微镜、显微X线照像、扫描电镜和透射电镜等多种手段对牙齿龋损病变进行观察研究.通过化学手段研究认识到龋损形成的过程,出现了再矿化治疗方法控制早期釉质龋的进展.通过控制菌斑等预防龋齿,如氟化物防龋和窝沟封闭已成为常规的防龋手段.20世纪70年代以来,出现了修复牙体缺损的高分子材料,开创了粘结修复技术,各种新型材料向传统的银汞合金材料提出了挑战.30多年来,牙髓的免疫学研究也取得明显进展,论证了感染根管是以厌氧菌为主的混合感染,牙髓和根尖周组织损伤程度与细菌毒力和宿主的免疫性能密切相关,指导了牙髓和根尖周疾病的生物学治疗原则.充填与修复材料正向仿生材料方向发展.医用器械和设备不断更新,提高了牙体牙髓疾病临床诊断、治疗水平和工作效率,在现代牙体牙髓病学诊治中起着重要作用. 牙髓和根尖周病治疗技术中,保存活髓一直是牙体牙髓科医师向往的治疗目标.专家们为了解决控制牙髓内感染和封闭髓腔穿孔,已经进行了大量实验研究和长期的临床实践,并将继续研制理想的盖髓剂. 为了达到消除病灶、促进病损愈合和防止再感染的的同一目标,感染根管治疗方法的改进和研究一直是从"彻底清楚根管的感染"和"提高根管内充填材料的严密封闭程度"两方面进行.20世纪50年代以来,以牙髓病学专家Grossman为首的临床学家发展了根管治疗的系统理论与完整操作体系,并制定了一整套根管治疗器械的国际标准,极大地促进了牙髓病治疗学的发展.目前,根管治疗技术已成为一种国际公认、适应症广泛、操作规范、要求明确和疗效恒定的一种治疗方法.对根管治疗所用的技术方法、器械材料等的改革进步仍是该领域的主要研究课题.20世纪50年代末我国牙髓病学专家王满恩教授根据当时的国情,提出了适用于成年人的根尖孔未被破坏的患病后牙,操作简便,可获得较高的疗效的牙髓塑化治疗.这种治疗方法具体治疗技术和药剂的研究仍在进行之中. 牙体牙髓病学发展迅速,许多研究内容自成体系形成了不同的分支学科,如专门研究龋齿的龋病学(cariology),研究牙体治疗的牙体治疗学(operative dentistry),研究牙髓和根尖周疾病的牙髓病学(enodontics)以及研究根管治疗技术的根管治疗学(endodotology).牙体牙髓病学的发展方向仍朝着保存活髓、保留患牙、恢复功能和保持咀嚼器官完整性的治疗目的前进.保持牙齿的健康是牙体牙髓病学科的最终目标. 四、牙体牙髓病 牙体牙髓病学主要研究的是龋病、牙体硬组织非龋性疾病、牙髓病和根尖周病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门科学.牙体牙髓病的发病率高,不分种族、年龄和性别,只要有人群的地方,都会有牙体牙髓病的发生. (一)龋病学(Dental Caries) 龋病是牙齿在多种因素影响下,牙齿硬组织发生进行性破坏的一种细菌感染性慢性疾病.它的特点有:发病率高,流行区域广;病程发展缓慢;病变过程中很长一段时间没有主观症状;只发生于牙齿暴露于口腔中的部位,受口腔环境的影响;龋病是细菌感染性疾病,它的发生必须有细菌参与;龋病的临床特征是牙体硬组织发生颜色、形态及质地的改变;龋病所致的牙体硬组织形态的变化,其自身不能修复. 牙齿颜色的变化:洁白半透明又略显黄色且有光泽-不透明的白色(白垩色)-黄褐色-黑褐色.牙齿形状的变化:釉质表面有缺损(镜下可见)-组织缺损(肉眼可见的龋洞)-龋洞由小变大、由浅变深-累及整个牙冠-牙齿成为残冠或残根.牙齿质地的变化:坚硬而光滑-坚硬而粗糙-变软、探针探查感觉象扎入软木塞. 龋病在发展过程中没有得到有效的治疗就会发展成为牙髓炎,进而继发根尖周炎,再引发颌骨骨髓炎、间隙感染;根尖周炎也会发展至破坏咀嚼器官的完整性,甚至牙齿丧失,降低咬合功能,影响消化从而影响全身健康;在童年期,可影响牙颌系统的生长发育,造成颌 面部后天畸形.另外,龋病还会间接性的继发牙源性病灶感染性疾病. 龋病好发于牙体的隐蔽及易沉着存在菌斑的部位.好发牙位:磨牙>前牙,下颌磨牙>上颌磨牙,上前牙>下前牙,乳下前牙>恒下切牙.好发牙面:面——点隙裂沟>远中点隙>远中沟>近中沟>颊沟>近中点隙,邻面——触点龈方、牙颈部,唇颊面——牙颈部、颊面点隙,舌面——牙颈部、舌面沟.龋病流行的广度和严重程度通过患病率(观察时期的龋病病例数/该时期的人口数*k)、发病率(观察期间新发生龋病例数/同期内平均人口数*k)和龋均(龋失补指数DMF)来评价.龋病的流行史可以追溯至百万年前,但古代人群的患龋情况并不严重.随着人类进化和经济活动的发展,精细食物消耗量增加,特别是食糖摄入量的增加,龋病的发病率不断上升.从铁器时代前龋病发病率的2%~4%至20世纪60年代,欧洲人和北美人的90%,不难想象出龋病的上升趋势.近10多年来,我国农村儿童及青少年患龋率和龋均上升幅度均较大,饮食习惯的改变和缺乏口腔卫生保健都是其重要因素. 在美索不达米亚区域发现的碑文中就有关于所谓"虫牙学说(legend of the worm)"的记载.在古老的东方医学中,"虫牙学说"也一直占主导地位.早期龋病病因学说又有内因学、外因论、蛋白溶解学说、蛋白溶解-螯合学说和化学细菌学说.龋病病因的现代理论是四联因素论:认为龋病发生要求有敏感的宿主、口腔致龋菌群的作用以及适宜的底物,而这些底物必须在口腔滞留足够的时间.这里提一下有关牙菌斑的定义,牙菌斑是存在于牙面或牙周袋内的细菌生态环境,细菌在其中生长、发育、繁殖和衰亡,并在其中进行着复杂的物质代谢活动,在条件适合时,细菌的代谢产物可造成牙体硬组织或牙周组织的破坏.龋病的四联因素的基本论点是:龋病是含糖食物进入口腔后,在牙菌斑内,经致龋菌作用,发酵产酸,这些酸从牙面结构薄弱部位侵入牙体组织,经较长时间作用,将磷灰石溶解破坏而产生.龋病的发展进程还和患者年龄、性别、种族、家族遗传、地理因素等有关.龋病病变的基本过程是变浊变软,色素沉着,组织崩溃;特点是病程进展缓慢,脱矿与再矿化交替进行,没有细胞和血管反应.在龋病进程中,牙釉质、牙本质和牙髓都发生了一系列的修复反应. 临床上根据龋病的病变程度分为浅龋、中龋和深龋.根据其发生形式分为原发龋和继发龋.根据其进展速度分为急性龋(猛性龋)和慢性龋(包括停止龋).根据其发生部位分为光滑面龋和窝沟龋. 龋病患者在发病初期没有任何不舒服的感觉,因为牙釉质内没有神经血管.只有为洁牙时由口腔医生发现后行去龋充填.或者细心的患者发现窝沟变黑或前牙牙面发黑才到口腔医院或者诊所就诊.这时可以直接去龋充填.龋病进展到牙本质时,牙齿遇到冷、热、酸、甜刺激,就会引起牙本质小管内液体流动,压迫牙本质中的神经末梢,同时刺激小管内成牙本质细胞的胞浆突传导感觉,从而患者感觉牙齿痛.随着龋洞加深,牙齿受刺激后的疼痛症状越来越明显,但刺激一旦去除,疼痛症状就会消失.这时要视具体情况做双层垫底、单层垫底后充填,或者行安抚治疗.龋洞再进一步发展,致牙髓组织炎症,就可出现剧烈的、难以忍受的牙痛,这时往往患者会来院急诊.开髓能及时缓解患者的疼痛,然后再和病人约时间行进一步治疗. 临床上常用的检查方法有:视诊(检查色泽和形态的改变),探诊(检查龋损部位、质地、范围、深度,并检查牙本质的感觉),温度和化学刺激试验(以能否引起自发痛来判断牙髓的状态),X线(发现邻面龋、隐匿龋和继发龋),透照法(发现前牙邻面龋).临床上对深龋应该通过详细询问病史;仔细探查,注意有无穿髓点;测定牙髓活力;X线检查;叩诊等方法来判断牙髓状态. 龋病的治疗目的是消除感染、中止疾病发展,保护牙髓,恢复牙的形态,重建功能,预防继发病,恢复牙美观,并维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系.其治疗原则是针对不同程度的龋损,采用不同的治疗方法.早期釉质龋可采用保守治疗,有组织缺损时,应该采用修复性方法治疗.深龋近髓时,应先采取保护牙髓的措施,再进行修复.为了抑制病变向纵深发展,引起牙髓和根尖周组织的感染,一旦发现龋齿,应尽早治疗,并且应该在治疗过程中尽量减少对牙髓的刺激.并在治疗过程中注意预防意外穿髓、充填后疼痛、充填物折断脱落、牙折裂、继发龋等并发症.随着龋病预防研究的深入和修复材料及技术的发展,龋病的治疗也在不断的改进和更新.牙体修复更趋于保守,尽可能多的保存牙体组织,扩大治疗的适应症. (二)牙体硬组织非龋性疾病 牙体硬组织非龋性疾病包括牙发育异常,牙外伤,牙体慢性损伤,牙隐裂和牙本质过敏症等.牙在生长发育期间,受到某些全身性或局部性不利因素的影响,而使牙在结构、形态、数目和萌出方面受到影响,致使牙发育异常.非龋性疾病还包括各种由物理或化学原因所致的牙体缺损. (三)牙髓病学 牙髓病学是口腔医学的一个分支,该学科是在人类牙髓及根尖周组织的形态学、生理学和病理学研究基础上,集牙髓生物学、病因学、诊断学、预防学、牙髓及根尖周损伤和疾病治疗学为一体的临床学科.牙髓及根尖周组织有其形态学、生理学和病理学特点,牙髓位于牙本质内侧的腔隙中,其外层有牙釉质或牙骨质的覆盖和保护.在正常生理条件下,外界刺激不易进入牙髓腔,引起牙髓病变.根尖周组织为牙齿根尖周围的牙周膜和牙槽骨等结缔组织.牙髓组织与根尖周组织密切相关,牙髓血管、神经和淋巴管通过根尖孔由根尖周组织进入牙髓腔.牙髓中病变产物和细菌可以通过根尖孔向根尖周组织扩散,引起根尖周组织疾病,同样,根尖周组织病变也可影响牙髓. 牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病.包括可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓变性等,以不可复性牙髓炎最为常见.主要症状为剧烈的难以忍受的疼痛,冷热刺激引起疼痛或使疼痛加剧,常使患者坐卧不安,饮食难进.民间有句俗话"牙疼不是病,疼起来真要命",就是说的急性牙髓炎.不可复性牙髓炎多由感染引起,主要感染来自深龋.牙髓被侵犯后,感染还可通过根尖孔扩散到根尖周组织,引起根尖周炎.根尖周病是指发生在牙齿根尖部及其周围组织的疾病.根尖周组织包括根尖部牙骨质、牙周膜和牙槽骨.根尖周病常由牙髓病发展而来,并可表现为急性炎症或慢性炎症.急性炎症主要症状为牙齿剧烈疼痛,不敢咬合,牙龈及面部肿胀,慢性炎症患者多无明显症状,常造成根尖部牙槽骨不同程度的破坏.根尖炎症可扩散到颌骨,在抵抗力低下时,可形成颌骨骨髓炎.慢性根尖周炎也可能成为病灶感染,引起身体远隔脏器的疾病.因此,根尖周炎对人体危害极大,应该积极做好防止工作;即是说应积极预防龋病和早期治疗龋齿,以防止牙髓炎和根尖周炎的发生. 现代牙髓病学的工作主要是:牙髓及根尖周疾病的诊断和鉴别诊断;牙髓及根尖周组织疼痛的控制;牙髓保存,或牙髓去除后根管的预备和充填;牙髓外科治疗.牙髓病和根尖周病的治疗原则和方法有:保护健康牙髓,防止机械刺激和化学损害;直接盖髓术和间接盖髓术;活髓切断术;牙髓摘除术和根管治疗术;个别牙的干髓治疗;根尖诱导成形术;根尖切除术、半切术、截根术和牙再植术;变色牙漂白术.牙髓病学的形成、完善和发展对于维持牙列的生理功能,维持口腔和全身的健康起着重要作用. 牙髓病及根尖周病的治疗 有根管治疗、干髓术、塑化治疗和空管治疗 根管治疗是牙髓病及根尖周病的主要治疗手段,它是牙髓病学的重要组成部分.正规的根管治疗一般包括根管消毒、根管预备和根管充填三个步骤. 五、牙体牙髓病学的发展 牙体牙髓病学发展至今仍然有很多问题尚待研究解决:龋齿病因——具体的致龋菌和致龋过程;牙体硬组织非龋性疾病的病因和防治——楔状缺损的病因和预防,异常磨耗的防治;牙体发育缺陷的病因,通过研究牙齿的异常发育过程,找寻控制和诱导完善发育的途径,增强牙齿的抗病能力;炎症牙髓的保存和修复;牙髓炎症的疼痛机制;根尖周病的免疫学机制.在临床治疗中,牙体钻磨切削设备及器械均应需要改进.龋病治疗中,去尽龋坏组织,预备窝洞,以有良好的固位形和抗力形;但利用何种材料充填窝洞才能够尽可能少的磨除正常牙体组织却达到良好的足够的固位仍然需要进一步探索和研究.龋病治疗也需要更好的充填材料和牙体组织良好粘结以预防继发龋的发生.作为牙髓病和根尖周病的主要治疗手段的根管治疗,还需要进一步简化,提高疗效,满足患者的需要. 牙髓治疗技术随着新材料、新器械的研制和进步也不断完善和发展,更加安全、迅速、有效.目前临床上所用牙髓治疗器械和材料大部分都是金属制品.金属材料具有一定的腐蚀性和毒性,对材料的生物相容性有较大影响.近年来,新的金属材料逐步在根管充填中得到应用,如钛、羟磷灰石及其他种类金属材料都已作为逆向充填制剂和根管内充填材料应用于牙髓治疗中,这些材料都有较好的生物相容性,使治疗效果更加确实可靠.玻璃离子、高分子材料、树脂及低熔点的陶瓷都会在一定程度上替代目前所使用的永久性及暂时性充填修复材料.坚韧、柔软的碳合金或不锈钢及镍钛合金的广泛应用能提高医生预备狭窄和弯曲根管的能力,并减小器械预备失败或穿孔.更好的根管器械会更有效的切割根管壁,不伤及根尖组织,而提高根管预备的安全有效性.另外,激光在牙髓治疗中的应用研究也一直在进行,激光独特的性质有利于精确定位和止血.目前,二氧化碳激光已经应用在根尖周手术中,激光手术的光纤传导系统,波导以及牙科手术显微镜的应用能够减轻根尖周的创伤、术后疼痛并缩短愈合和治疗时间.光纤传导系统的钕-YAG激光已用于牙髓组织溶化、扩管和抗菌治疗.超声作为一种新的治疗手段,在根管治疗术中应用广泛:应用超声取出根管内堵塞物——折断扩空钻、桩钉、铸造中心、水门汀,超声还可用于弯曲细小和堵塞根管的治疗,一次性超声根管治疗,应用超声非破坏性拆除固定修复体.手术显微镜的应用也对牙髓病治疗学带来了深远的影响;它变不可见为可见,使一些被认为不可挽救的患牙"起死回生";可以应用于常规根管治疗,作为根管治疗失败后的再处理,帮助牙髓外科手术看清视野,还为教学和科研提供了新的手段.随着根管治疗的进步,患牙得到最大程度的保留,使牙的保存率得到提高,牙的保存范围更加扩大,并促使保存牙科的进一步发展. 六、牙体牙髓病学与其他学科的联系 牙体牙髓病学是口腔医学的一个分支学科,也是临床医学的一个分支学科,更是自然科学、生命科学的一个分支学科,它不但与医学基础学科和其他临床学科有着不可分割的联系,还与医学以外的多个学科有着千丝万缕的联系.作为口腔医学生,必须知道要成为高级的口腔医学人才,应该具备各个相关学科多方面的知识,才能更好的为患者服务,满足患者的需要,还能推进该学科的发展. 现在简单列举一下与牙体牙髓病学有联系的学科:化学和物理学——牙齿脱矿的化学过程、牙齿的机械物理学特征、牙体修复材料和钻磨切割牙体组织的器械设备都需要以化学和物理学为基础.解剖学、组织学和病理学——牙齿是人的咀嚼器官,是消化系统的第一部分;牙髓与根尖周组织与其他组织和器官的基本病理和修复过程大体相似.胚胎学和遗传学——人的每个牙齿的发育和萌出都遵守一定的时间顺序,牙齿发育受全身发育、系统疾病、遗传因素、胚胎环境的影响.微生物学和免疫学——牙体牙髓主要疾病的病原均为微生物,牙髓炎症反应的毒素产物或牙髓腔与根管内使用的药物都可能导致牙根尖周围组织的免疫反应性病变.细胞生物学和分子生物学.生理学和生物化学——牙痛与神经生理学,唾液与生物化学.药理学——牙体牙髓疾病的治疗大都为局部用药,与药理学有着非常密切的联系,如四环素牙的形成.流行病学和预防医学.社会学和心理学——作为口腔医务工作者,应该为人民的口腔健康服务,并提高人民的口腔保健意识,提高人民的生活质量;而且了解掌握患者对口腔检查治疗的恐惧焦虑心理,才能更好的为患者服务.牙齿作为身体的一部分,或多或少的与临床医学各学科都有着联系,身体其他系统的疾病可能会表现在牙体组织上,表现为牙科症状的患者并不一定有牙齿疾病;而且在牙体牙髓疾病的治疗中,还应该考虑患者的全身健康状况. 第三节 牙周病 牙周病是指发生在牙齿支持组织(牙周组织)的疾病.它有两种含义:广义的牙周病泛指发生于牙周组织的各种病理情况,如炎症、退形性变、增生、萎缩、创伤等,是对发生在某一器官或组织的多种疾病的统称,主要包括累及牙龈组织的牙龈病和造成牙周组织破坏的牙周炎两大类;狭义的牙周病则仅指造成牙支持组织破坏的牙周炎,而不包括仅累计牙龈组织的牙龈病.人类对于牙周病的认识和研究经历了漫长的岁月,只道19世纪末20世纪初才开始形成口腔医学中的一门独立学科——牙周病学.其英文名词有二:"periodontology"牙周学是研究牙周组织的结构、生理和病理的学科,侧重基础理论;而"periodontics"牙周病学则是一门临床学科,主要研究牙周病的诊断、治疗和预防等的临床学科,侧重技术. 一、牙周病学历史(发展简史) (一)早期文明 人类在古代文明时期就已存在牙周疾病.从我国山西宝鸡发掘的新石器时代人类的遗骨(距今5000~6000年)已可看到有不同程度的牙槽骨破坏,占出土颅骨的42.3%(人),占牙数的11.4%.在河南成皋等地发掘的新石器时代人头骨上的牙周破坏发现率也达40%~67%,按患牙计算也占16%~18%之多,而且以上、下颌第一磨牙区最多见.殷商时期的甲骨文中也发现有"齿动摇"的卜辞.《史记》所记载的颜回(公元前521年~公元前490年)(孔子的弟子)在29岁时"发尽白,齿早落".《全唐诗》中有韩愈、白居易的"落齿诗"颌"落齿辞",宋代著名诗人陆游也写有大量诗歌感叹自身的牙松动,疼痛和脱落等,这些都说明牙周炎在我国是古已有之.古埃及4000~5000年前的木乃伊中,牙周病为最常见病之一.古印度最早的医书《妙闻集》(公元前600年)/ 古希腊《Hippocrates》(公元前460年)和我国战国时代的《黄帝内经》素问篇中均有关于牙周病的描述,如牙龈红、流血、"肉不着骨"、牙伸长等,并有治疗方法. 关于病因:文字记载史料大都提到口腔不洁、牙面堆积物是牙周病的原因.王焘(公元752年)在《外台密要》中对龈上牙石和龈下菌斑及其治疗有生动、准确的描述.中世纪时阿拉伯医书也详细叙述牙石的危害及除去的方法.荷兰的Leeuwenhoek(1683)用自制的简陋显微镜观察到并绘制了牙垢中的微生物,如螺旋体、梭形菌、杆菌等,他指出牙垢的堆积导致牙龈流血.在16世纪时已有医书笼统地提出牙周病的全身因素如营养不良、维生素C缺乏等.宋代医书即有"肾衰则齿豁"的记述,东汉时(公元150~219年)张景岳即明确地提出牙周病分为肾虚和胃火两类. 关于预防:中外古代医书均强调晨起及饭后漱口,唐代盛行以盐水漱口或掐齿、按摩、叩齿等护齿方法.嚼柳枝的一端时成刷状,用以清洁牙齿或蘸药掐齿,是从印度传至我国的.从三国时代(公元232~238年)古墓中出土精致的精致牙签距今已有1750余年.从辽代墓葬中出土精致的金制牙签距今已有1750余年.从辽代墓葬中(公元959年)发现有二排八孔的植毛牙刷骨柄,宋代医书中还有关于用马尾制成的牙刷易损伤牙龈的记述.而在欧洲,Fauchard在1722年才谈到马尾牙刷的危害. 关于治疗:《皇帝内经》有用针刺治牙疾的记载,唐代和中世纪的阿拉伯医书中有用器械刮除牙石的描述,其他如药物、手术等方法.但直到18世纪,被誉为牙科之父的法国牙医Fauchard出版了《外科牙医学》(The surgeon dentist)(1728)才奠定了牙科作为一门临床学科的基础.该书有专门章节描述用各种器械刮除牙石的步骤,以及保护牙齿和牙龈的方法等,包括洁治术、牙龈切除术、牙周敷料及预防方法等. (二)现代牙周病学的发展 对牙周病进行集中深入的研究是从19世纪末、20世纪初开始,口腔医学中的一门独立学科——牙周病学逐渐形成.由于显微镜的问世,以及一般医学及病理学等的发展,对牙周病的组织病理学有了准确的了解.Znamensky(1902)发表了"牙槽脓漏——病理解剖及其根治",描述发炎的牙龈中细胞浸润达到深部,破骨细胞引起的陷窝性骨吸收等.治疗为去除牙石和袋壁刮治.E.D.Miller(1890)在《人类口腔中的微生物》一书中提出口腔中固有的各种细菌共同引起牙周病,此种被后世称为非特异性菌斑学说的观点一直盛行了70年.但是约10年以后才有"凝胶样菌斑"的名称. 20世纪上班叶,牙周病学的发展中心在欧洲.维也纳学派的代表为Gottlied(1885~1950).它在尸检的基础上建立了基本的组织病理学观点,包括牙龈上皮与牙面的附着、炎症和退形性变、牙骨质的生物学、牙的主动和被动萌出、咬合创伤等,还开展了动物实验.其他还有Orban、Kronfeld等在20~40年代丰富的著作成为后来临床治疗发展的基础.柏林学派的贡献主要在临床治疗,他们还发展和改进了牙周手术方法.Weski将牙周组织归纳为牙骨质、牙龈、牙周膜和骨,并称之为parodontium.Neumann(1923)详细描述了翻瓣术和骨成形术.同期,瑞典的Widman和匈牙利的Cieszynski也发表了类似的文章,后来引发了首创权之争. 二次世界大战后的50年代,关于牙周病学主要的研究集中在实验病理、微生物学和免疫学以及局部和全身病因学的研究方面.Glickman(1914~1972)和Waerhaug(1907~1980)为代表人物.他们关于牙周袋的病理、发病机制、咬合创伤、实验病理等方面的贡献至今仍有意义并被引用.1947年美国牙医学会正式承认牙周病学是牙医学中的一个专科(specialty),进一步推动了牙周病学的发展. 20世纪70年代以后,牙周病学的发展又上了一个新台阶.由于厌氧微生物学、分子免疫学、分子生物学、电镜等研究手段的发展,使牙周病的病因学、发病机制、病程进展、治疗原则及方法、促进组织再生、诊断及预防等全方位地发生观念性的改变. 回顾口腔医学和牙周病学的发展,可以看出他们与临床医学、基础医学乃至生命科学及自然科学的发展是密不可分.例如,文艺复兴时期医学专家通过对人的尸体解剖得以准确地了解牙齿及周围组织的解剖及功能;Miller对口腔细菌的研究得益于他在Koch地实验室的工作;厌氧微生物学大大改变了人们对牙菌斑的认识,采用厌氧微生物培养技术更深入地认识了菌斑微生物的复杂性;利用电镜观察到了结合上皮的结构及其与牙面的附着关系,了解到菌斑的结构,用电子显微镜搞清了牙龈与牙齿结合部位的结构以及菌斑在这些部位的形成过程;应用免疫学和分子生物学对细菌的致病机制和机体的反应性进行探索;1905年普鲁卡因的发明推动了手术的开展;X线的发现很快应用于牙科诊断等等,不胜枚举.维也纳和柏林学派的代表人物多为医学家和外科医生,他们大医学基础有利于对牙周病学的推动.当今的牙周病学发展也有赖于临床医学和基础医学的紧密结合. 二、牙周病学 (一)牙周病学的定义 牙周病是指发生在牙齿支持组织(牙周组织)的疾病.广义的牙周病主要包括累及牙龈组织的牙龈病和造成牙周组织破坏的牙周炎两大类. 牙龈病是指局限发生在牙龈组织且以炎症为主的一组疾病,不侵犯深部牙周组织.而其中牙龈炎占绝大部分,多发生在儿童和青少年,临床表现为牙龈充血、红肿,刷牙或进食时常有出血,但不破坏牙槽骨.经过适当治疗,病变可以痊愈.除炎症外,还可表现为增生、坏死、瘤样等病理变化. 牙龈病中最为常见的的慢性龈缘炎,又称边缘性龈炎、单纯性龈炎,病损主要位于游离龈和龈乳头.世界各地区、各种族,几乎每个人在其一生中均可发生不同程度和范围的慢性龈缘炎.龈缘附近的牙面上长期集聚的牙菌斑是引起慢性龈缘炎的始动因子.患者常因刷牙出血来就诊.慢性龈缘炎常表现为牙龈变为深红色或暗红色;龈缘变厚,不紧贴牙面,龈乳头变圆钝肥大;牙龈松软脆弱,缺乏弹性;龈沟可达3mm以上,形成假性牙周袋,而临床上不能探到釉牙骨质界;探诊出血;龈沟液渗出增多. 龈缘炎是能预防和治疗的,口腔医务工作者应该广泛开展并加强口腔卫生宣传教育,通过洁刮治术彻底清楚菌斑和牙石,纠正其他不良刺激因素,配合局部药物冲洗、局部上药等使患者牙龈恢复正常. 狭义的牙周病是指造成牙支持组织破坏的牙周炎.多发生于成年人.牙周炎不但具有牙龈组织的炎症,它还造成牙周膜、牙槽骨和牙骨质的破坏.牙周支持组织破坏后不易再生.随着牙周支持组织的逐渐破坏,牙齿慢慢变松,甚至脱落.患者常因为早期自觉症状不明显而在牙周炎发展到晚期牙齿松动严重才就诊,这时往往只能拔除患牙.牙周炎已经成为我国成年人拔牙和老年人牙齿缺失的首位原因. 成人牙周炎,又名慢性成人牙周炎,曾称为边缘性牙周炎或单纯性牙周炎.本病是最常见的一型牙周炎,约占牙周炎患者的95%,由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起,与多种细菌有关. 牙周炎病变活动期的临床判断:牙周袋探诊出血;牙周袋溢脓;出现急性牙周脓肿;出现咀嚼疼痛,检查有叩痛;近期内牙齿松动度明显增加,或者出现逆行性牙髓炎. 成人牙周炎的临床特点是:牙龈色、形、质的改变,颜色暗红或鲜红,牙龈水肿,边缘圆钝,点彩消失,质地松软.牙周袋形成,伴脓性分泌物和探诊出血.附着水平的丧失.牙槽骨吸收.牙齿松动和移位.继发性创伤.牙周萎缩造成食物嵌塞、过敏、根面龋、口臭.急性牙周脓肿.逆行性牙髓炎. 牙周病也是能够预防的,仍然需要口腔医务工作者的口腔卫生宣传教育,增强人民的口腔保健意识,让人们知道牙周炎是可以通过有效地控制菌斑而预防的,早期治疗的效果较好.人们预防或者及时控制牙周炎,"老掉牙了"的说法就会慢慢成为历史了. (二)牙周病流行病学 牙周病的流行病学研究主要有三个目的:第一,描述性流行病学是提供不同人群中牙周病的患病率、分布及严重程度;第二,分析性流行病学是阐明与该病有关的病因,决定其患病的影响因素,分析并确定其危险因素;第三,干预流行病学则是研究某种预防和(或)治疗措施对某一人群的有效性,为制定预防措施和控制疾病的发展提供科学的依据. 1、牙周病的流行病学特点 牙周病的患病率 牙周病是人类最普遍的疾病之一.第二次全国口腔健康流行病学抽样调查(1995~1998年)的结果如下表: 可见牙周病患病率随年龄增长而增高.如果将任何程度的牙龈炎症都归入牙周病(广义的牙周病),则牙周病的患病率非常高.如果以附着丧失>4mm作为判断牙周病的标准,则牙周病的患病率要低得多.据世界各地的流行病学研究报告,破坏性牙周病的患病率一般在7%~15%. 牙周病高危人群的存在 任何人只要不注意口腔卫生,都会得牙龈炎.但并不是每个患牙龈炎的患者不经治疗都会发展成牙周炎,这和发生牙周炎的敏感性程度有关.人群中存在的对牙周炎高度敏感的高危人群是牙周炎的好发者. 牙周病的部位特异性 各个牙齿的牙周组织对牙周炎的敏感性是不同的.最典型的例子是局限型青少年牙周炎(LJP),其有特异的损害牙位,主要损及第一磨牙和切牙.对成年性牙周炎,也同样存在部位特异性,据世界各地的横断面流行病学调查发现,牙周炎最易侵及上颌磨牙和下颌切牙. 牙周病的年龄特异性 从图——可见牙周病患病率随着年龄的增加而增长.牙周病具有年龄特异性是勿庸置疑的,这也是给牙周病分类的依据之一.如青少年牙周炎主要发生在青少年.而临床上多见的是成年性牙周炎.通常所认为的"随着年龄增大,对牙周炎的敏感性增加"并无根据.有调查显示,老年人的牙周袋及龈下牙石与年龄没有直接联系,临床所见年龄越大牙周组织破坏越严重的现象,是因为患者多年来牙周组织破坏的累积所致的结果,而不是因为其对牙周炎的敏感性增加. 牙周病的时间特异性 牙周病过去被认为是一种慢性持续性进展的炎症破坏性疾病,通过对牙周炎的纵向研究发现,牙周炎的发生呈间断爆发的特点,其进程是一个病变进展活跃期与缓解期交替的过程.在某一时间,某个或某几个部位发生牙周组织炎性破坏,即进入活跃期;经过一段时间后牙周炎就停止,进入缓解期;进入缓解期后有的部位可能经过一段时间后再进入活跃期,也有可能不再活跃. 牙周病的种族特异性 一般认为发展中国家的牙周病患病率要高于发达国家,其原因是发展中国家的人群口腔卫生状况较差,事实上,破坏性牙周病患病率在不同国家基本是接近的,均在7%~15%左右.但就某些类型的牙周病而言,种族特异性是存在的.据美国19861987年一项对在校学生的全国调查显示,在13~17岁青少年中牙周炎的患病率在黑人为10.0%,拉丁裔人为5.0%,而白人仅为1.3%.又如急性溃疡性牙龈炎,在西方国家主要发生于年轻成年人,而在非洲国家主要发生于儿童;青少年牙周炎患病率在黑人为0.8%,亚裔人为0.2%,白人为0.02%. 2、牙周病流行病学研究指标 测定牙龈病变得指数:牙龈指数(GI);乳头、龈炎、附着龈指数(PMA);龈出血指数(SBI).测定牙周组织病变的指数:牙周指数(PI);牙周病指数(PDI);牙周治疗工作量指数(CPITN).检查口腔卫生状况的指数:菌斑指数(PLI);简化口腔卫生指数(OHI-S). 3、牙周病的分类 对炎性感染性疾病的分类,通常是根据病原因子或引起宿主易感的某种防御功能缺陷来分类,但对于牙周病而言,无论是病原因子还是宿主因子都还不是非常清楚.因此,目前对牙周病的分类主要根据它们的临床症状,特别是发病年龄,病损部位的分布和病变进展速度. 牙周病学界存在许多种不同的对牙周病的分类,本文推荐下列分类方法: 牙龈病:急性牙龈炎——急性坏死溃疡性龈炎,急性疱疹性龈炎,变态反应性龈炎,急性非特异龈炎;慢性龈炎——慢性单纯性龈炎,青春期龈炎,妊娠期龈炎;牙龈肥大——药物性牙龈增生,牙龈纤维瘤病. 牙周炎:成人牙周炎;早期发生性牙周炎——青春前期牙周炎(局限型,弥漫型),青少年牙周炎(局限型,弥漫型,青少年后牙周炎),快速进展性牙周炎;伴有全身疾病的牙周炎;难治性牙周炎. 4、牙周病发生的局部促进因素 牙石 牙石是附着在牙面上的钙化或正在钙化的以菌斑为机制的团块.它始终为细菌所覆盖,它对组织的危害主要通过其表面附着的菌斑,而牙石不仅为菌斑附着提供粗糙表面,而且促使菌斑更贴近软组织.牙石上的菌斑与牙龈密切接触,引起牙龈发炎.当其出现在牙周袋时,会妨碍牙周组织的再附着,所以去除牙石,是牙周病治疗最基础的方法. 牙面着色 牙面着色可以作为口腔卫生情况和微生物多少的指标,因为它常与菌斑微生物有关,色素往往沉积在菌斑牙石上.大而厚的色斑沉积物能提供菌斑集聚和刺激牙龈的粗糙表面,继而造成牙周组织炎症. 白垢 白垢是牙面上由微生物、脱落上皮细胞、白细胞和唾液蛋白质及脂类混合而成的软而粘的沉积物,几乎不含食物残渣.一般呈黄色或淡黄色,肉眼可见,可在牙面、牙石、牙龈和修复体上较松地附着,能被水洗掉,但完全清除则仍需要用洁治器械.其对牙周组织的刺激作用主要是其中所含的细菌和细菌的产物. 食物嵌塞 在咀嚼过程中,由于各种原因,食物被咬合压力楔入相邻两牙的牙间隙内,就成为食物嵌塞.食物嵌塞是导致局部牙周组织炎症和破坏最常见的原因之一.食物嵌塞患者常有挤压感、胀痛感,常引起龈炎、龈脓肿,长期食物嵌塞会致牙龈退缩、邻面龋、牙槽骨吸收. 创伤性 不正常的咬合关系或咬合力量不协调会引起牙周组织损伤称为创伤,产生创伤的咬合力的咬合状态就是创伤性. 医源性因素 不良修复体、充填物及正畸治疗等任何有可能加重菌斑集聚的医源性因素. 解剖因素 牙位异常与错畸形,冠根比例失调,骨开裂或骨开窗. 不良习惯 如磨牙症,无意识的咀嚼,咬硬物动作等,不良刷牙习惯,口呼吸. 5、牙周病病因学 早在100年前,人们就开始认识到微生物在牙周病病因中的重要性,100年来,大量的证据说明菌斑微生物是牙周病发生的始动因子,没有细菌就不会患牙周炎.牙周病的病因非常复杂,至今仍然有很多问题需要解决说明.目前公认牙周病是多因素疾病,其本质是一种感染所致的慢性炎症,感染源是堆积在龈牙结合部的牙菌斑. 牙周病的病因十分复杂,至今仍然有很多问题等待明确.现代牙周病病因学理论认为,除牙龈炎由单纯的菌斑集聚而引起,牙周炎的病因有三方面的因素组成,一是致病菌的存在;二是宿主的敏感性;三是适合并有利于致病菌生长及毒性因子表达的局部环境.随着研究的深入,人们认识到,在不同患者,或同一患者的不同部位,同一部位的不同活动时间,致病菌可能是不同的;而且病原菌不只是某一类细菌,而是一组细菌.牙周病的主要可疑致病菌有:牙龈卟啉单胞菌,放线共生放线杆菌和福式类杆菌. 牙周炎的发生发展有明显的个体差异.有人对生活在一起的63对同卵双生和33对异卵双生和不生活在一起的14对同卵双生的成人的牙周状况进行了研究,分析环境因素和遗传因素对牙周健康状况的影响,发现个体差异的38%~82%是由遗传因素决定的.在人群中存在的牙周病的高危人群,牙周致病菌只有在敏感的宿主才会引起病变,影响宿主敏感性的因素有两方面,其一是可能影响牙周炎易感性或病损严重程度的相关基因;其二是全身因素,包括中性白细胞功能,糖尿病,吸烟和社会精神因素. 近年来,经过大量的研究发现,有很多全身情况会降低或改变牙周组织对外来致病菌的抵抗力,使得个体易患牙周并或使牙周病的病情加重.这些因素包括年龄、性别、种族、微生物、吸烟、某些全身疾病、社会经济条件、遗传因素、精神压力等.危险因素可以影响疾病发生的年龄、牙槽骨破坏的类型、疾病进展的速率、对治疗的反应、疾病复发的机会和严重程度等.多数调查研究表明老年人的牙周病患病率及严重程度高于年轻人是因为牙周炎慢性破坏过程的积累所致;男性的患病率和严重程度均高于女性,青少年牙周炎则是女性高于男性;青少年牙周炎还有明显的种族易感性;牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌和福塞类杆菌三类主要的牙周致病菌;吸烟是重度牙周炎和急性坏死性溃疡性牙龈炎的重要危险因素之一,吸烟者牙周炎较重,对治疗反应欠敏感;糖尿病患者中牙周炎的患病率高,病情重;人们缺乏口腔保健意识,没有保健知识和经济能力定期进行口腔检查,以致牙周病患病率较高;对成年人双生子的研究表明牙周状况受遗传的影响;另外还有调查研究显示牙周状况还受精神因素的影响. 三、与全身健康的关系 (一)牙周病对全身健康的影响 近年来有不少研究证明牙周炎与某些全身疾病有密切关系.牙周袋内有大量独立较强的微生物,是以厌氧菌为主的混合感染,细菌成分和产物如内毒素等很容易扩散到附近或远隔器官. 心脑血管疾病:牙周感染能引起急性或亚急性感染性心内膜炎.牙周炎患者发生心血管疾病的机率高于无牙周炎者. 消化道疾病:不少研究者在牙菌斑和唾液中检出幽门螺杆菌,而现已证实幽门螺杆菌是慢性胃炎、胃溃疡甚至胃癌的致病菌.近年来关于牙菌斑是否为幽门螺杆菌的"贮库"的研究也收到重视. 呼吸道疾病——肺部感染:在宿主免疫力降低时,寄居于口腔中的能导致呼吸系统疾病的细菌,通过呼吸进入肺中,可能引发细菌性肺炎. 早产和低出生体重儿:在早产妇的羊水中能检测到口腔中常见的核梭杆菌.Offenbacher等(1996)报告患重症牙周炎的孕妇发生PLBW的危险率为牙周正常的孕妇的7.5倍. 糖尿病:有报告显示糖尿病患者在控制了牙周炎后,会减轻症状,减少胰岛素的用量. (二)全身健康对牙周组织的影响 糖尿病对牙周组织的影响:牙周炎现已被认为是糖尿病的第六大并发症. 内分泌对牙周组织的影响:患牙龈炎者在青春期表现为牙龈炎症加重,部分女性在妊娠时牙龈肿大增生表现为球状的妊娠瘤,长期口服避孕药的女性牙龈炎症有加重. 药物对牙周组织的影响:环胞菌素、苯妥英等药物会引起牙龈增生. 血液病对牙周组织的影响:部分白血病患者在口腔会有牙龈肿胀、牙龈出血表现.口腔医生应该引起足够的重视. 艾滋病对牙周组织的影响:部分艾滋病患者在牙龈缘处可表现为龈缘红线,此红线明显、鲜红,在附着龈上可呈淤斑状,极易出血.还有表现为牙周组织的坏死性溃疡,快速进展的牙周破坏;毛状白斑,白色念珠菌感染,Kaposi肉瘤. 某些先天疾病及基因对牙周组织的影响:掌跖角化-牙周破坏综合征,其出生后数月就会同时发生皮肤病损和牙周病变.几乎所有的Down综合征患者都有严重的牙周炎. 四、与口腔学科的关系 口腔医学中各个学科之间都是有着密切关系的,牙周病学在其中有着其特殊的价值.牙周炎发展到晚期时,常常造成病理性牙移位或者松动,甚至拔牙或者牙齿脱落,而影响咀嚼、发音和美观.在重症牙周炎的综合治疗计划中,修复治疗和正畸治疗常常占有重要地位.而成功的牙周治疗和良好的牙周支持治疗也是保证修复和正畸治疗的良好效果所不可缺少的. 在修复治疗中,修复体的设计应该考虑牙冠外形有利于菌斑的清除,冠缘的位置应该有利于保持患者该处的清洁. 五、与其他学科的关系 现在简单列举一下与牙周病学有联系的学科:物理学、化学、统计学、生物学、细胞学、分子生物学、生物化学、微生物学、免疫学、内科学、外科学以及口腔各学科之间都有有机的联系. 研究前沿 牙周病学是一门古老而又发展迅速的学科.牙周炎是研究人体感染性疾病的一个极佳模型,它的研究内容几乎涉及人的某些生理、病理、心理和社会各个方面,其前景十分广阔.牙周炎一方面涉及感染源(口腔内有300~400种微生物)、各种微生物所构成的复杂生态环境及相互关系、微生物致病因子及致病机制等;另一方面,又涉及机体是如何应对外来刺激物的,包括宿主对微生物及其毒性产物的防御反应(炎症和免疫反应),以及这些炎症过程对机体和局部组织所产生的破坏作用;影响防御反应和组织破坏的各种因素,包括遗传因素、环境因素、社会心理因素等. 在流行病学方面,需要制定一个国际公认的简便易行且又能反映病情的指标.搞清患病率,制定公认的关于疾病严重程度的标准,以利各种人群的调查结果之间的比较,和同一人群的纵向比较.了解在无牙周治疗干预下的不同人群牙周疾病的自然发展情况.寻找牙周炎的危险因素,确定易感人群和疾病活动性的指标. 在病因学方面,需要明确牙菌斑的形成机制及微生态环境.确定主要的致病菌群,及其致病机制.进行基因型——宿主反应的遗传背景的研究. 牙周炎作为慢性感染性疾病,对全身性疾病有或多或少的影响.近年来研究较多的有心血管疾病、糖尿病、早产和低出生体重儿、肺部疾病等.现在正在进行广泛深入的,多学科合作的机制研究,另一些研究处于起步阶段,但进展很快. 牙周组织被破坏后很难修复,很多学者一直在进行促进和增加牙周组织方面的理论和临床研究,未来的研究是采用多种手段促进和增加再生的能力. 牙周病的药物治疗,近年来在研究对特殊类型感染不易消除,或易复发的牙周炎有必要用药物辅助杀菌和抑制炎症和胶原破坏促进组织修复.其研究热点之一是局部应用小剂量的缓释或控制药物. 怎样有效地预防牙周病,在人口众多的我国是一个具体现实的课题.还需要结合我国国情制定针对不同人群的口腔保健的目标和计划,并制定口腔宣教人员的培养计划,和一系列的口腔宣传教育活动,深入到社区农村. 第四节 口腔粘膜病学 口腔粘膜由上皮和结缔组织构成,是整个身体的一部分,和体内有密切的关系,它能保护粘膜下组织并接受和传递从外界来的刺激.通过神经的传导和调节,可使机体更好的适应外界环境的各种变化.口腔是个复杂的环境,口腔内有不断分泌的涎液,常处于潮湿状态,有多种细菌及真菌长期寄生;口腔内还有一些长期机械性刺激因素如牙尖、残根、残冠;进食时可有冷热温度、烟碱刺激;口腔黏膜还有抵抗力、免疫功能,唾液对口腔黏膜有机械清洗及润滑作用,有利于咀嚼及助消化.其防御屏障包括物理化学屏障、粘膜表面和黏膜内的特异性、非特异性体液和细胞免疫屏障:唾液屏障、上皮屏障、免疫屏障、免疫球蛋白屏障.口腔粘膜和全身情况有着密切的关系,因此对口腔黏膜病的发病原因及发病机制应联系全身进行考虑,提高认识,从而使诊断更准确,治疗更有效. 一、口腔粘膜病学的内容和特点 口腔粘膜病是指发生于口腔黏膜及口腔软组织的类型各异、种类众多的疾病的总称.其范围是口腔粘膜固有的损害和口腔黏膜下软组织的各类实质性或功能障碍性疾病在粘膜上的表现.其病种繁多,临床表现各有特点,病因比较复杂.作为口腔医生,应具备全身系统疾病的知识,并在诊治口腔粘膜病时,从局部联系全身,从口腔粘膜病变的表现寻求疾病的本质.由于口腔粘膜疾病种类繁多,不同疾病在不同阶段可能有相似表现,所以对口腔粘膜病的每一种疾病除了对其进行纵向学习外还应加强横向比较学习,这样才能融会贯通、灵活运用.了解口腔粘膜病的以下特点便于我们以后从这些方面更加全面的掌握口腔粘膜病,并指导我们以后的学习和临床工作. 口腔粘膜病从发生来看,主要发生于口腔粘膜,如复发性阿弗它溃疡、复发性口疮、球菌性口炎;也有同时发生于皮肤或单独发生于口腔粘膜的疾病,如扁平苔藓、红斑狼疮、多形红斑、白塞病等;有合并起源于外胚层和中胚层的某些疾病,如合并外阴、肛门、眼结合膜、虹膜的多形红斑、白塞病等;全身性或系统性疾病的口腔表征,如维生素缺乏症、白血病等.还有特殊性疾病,如性传播疾病——艾滋病、梅毒等疾病的口腔粘膜损害;口腔黏膜癌前病变及早期口腔癌的表现;与黏膜病相关的神经、血管、肌肉、腺体的功能障碍表现. (一)口腔粘膜病的临床特点: 性别特点:某些疾病的发病频率具有明显的性别差异,如复发性阿弗它溃疡女性发病率明显多于男性.某些疾病的预后也和性别有明确的关系,如发生于女性患者的白斑癌变几率明显高于男性,其预后也明显地比男性患者差. 年龄特点:如复发性阿弗它溃疡多好发于青壮年,随着年龄的增加具有自愈倾向. 部位特点:不同的疾病有不同的好发部位或部位特点,如疱疹样阿弗它性溃疡一般不累及附着龈和硬腭等咀嚼粘膜,而疱疹性口炎可以累及包括咀嚼粘膜在内的所有口腔粘膜.疾病的预后也有部位特点,如发生于口底-舌腹的U型区、颊黏膜内口角区的三角形区域、软腭复合体这些口腔粘膜的危险区域的损害极易恶变,这在临床工作中要非常重视,加强观察与随访. 临床损害特点:各种口腔黏膜病有自己特别的临床病损,所以根据病人口腔粘膜病损的临床表现,可以初步考虑可能是什么病.因此,正确诊断口腔粘膜病的第一步就是要正确辨认各种口腔粘膜病的临床及其组织病理变化;第二步是要了解各种病损可以发生在哪些疾病.其基本病损类型为:斑(macule),丘疹(papole),丘斑(plaque),疱(blister,vesicle),大疱(bullce),脓疱(pustule),溃疡(ulcer),糜烂(erosion),结节(nodules),萎缩(atropy),皲裂(rhagades),假膜(pseudomembrane),痂壳(crust),鳞屑(squame). 病损特点:口腔粘膜病的临床损害特点有更迭和重叠性:每一种口腔粘膜疾病都有其特殊的损害特征,临床诊断过程中最基本的依据就是识别损害的类型或性质.同一病变在病变的不同阶段,发生的损害类型可以不同.例如原发性单纯疱疹感染,出现临床病损前的1-2天口腔黏膜广泛充血、水肿,然后出现小水疱,接着融合为大水疱,并破溃后形成糜烂、溃疡,最后逐渐愈合.当然,不同病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损,如很多疾病都可能出现口腔粘膜的溃疡性病损. 口腔不同部位的粘膜的结构和功能都有很大差别,所以同一疾病在口腔的不同部位有不同的临床表现,如唇红部的白角化病呈斑块而发生于颊粘膜常呈带状. 口腔内不同粘膜-皮肤病损可以同时存在. 口腔粘膜病除粘膜固有的疾病外,还涉及到很多临床学科疾病的各种口腔表现,临床症状较为复杂,这就增加了口腔粘膜病诊断的难度.口腔粘膜病的诊断除了从临床病损进行横向比较进行诊断和鉴别诊断外,还需要结合病理检查进行,有时常规的组织病理切片不能完全满足需要,这时就需要免疫组织化学、分子病理学的检查手段,并且需要在临床上进行治疗性诊断.所以,口腔粘膜科医生要提高诊断的正确率,首先应熟练掌握诊断学的基础理论、基本知识和基本技能,其次应具备多方面的学识和经验.应全览各种口腔粘膜病的特征,以便即使和准确的作出诊断,制定治疗和预防措施.口腔粘膜病的诊断可分为三部分:收集病史及确实的诊断资料;综合分析资料,作出初步诊断;必要时做病理检查或特种检查,并做临床动态观察,最后验证诊断. 口腔粘膜病的发病原因多不清楚,所以在治疗上多是对其可能的病因治疗和对症治疗.其治疗特点有同病异治,如复发性阿弗它溃疡根据其由于过强或过低的免疫反应引起而采用免疫抑制剂或者免疫增强剂;异病同治,如对于过强的免疫反应引起的复发性阿弗它溃疡和糜烂型扁平苔藓都可以采用免疫抑制剂治疗;局部疾病全身治疗,口腔粘膜病的发生常常具有全身性诱因,所以不光在临床治疗过程中要加强局部的处理,还需要重视全身的治疗;中西医结合治疗,对口腔粘膜病进行中西医结合治疗是我国口腔粘膜病学的一大特色. 口腔环境的好坏直接与口腔黏膜病及病变的愈合有关,所以应注意口腔卫生,以消除或减少口腔中病菌的存在,并应避免不良的机械性、物理性或化学性刺激.除去口腔中的病灶,对减少口腔粘膜发病及促进病损的愈合是有利的. 口腔粘膜病大多数预后较好;还有一小部分疾病预后较差;有些口腔粘膜病可能是癌前病损如口腔白斑;有些口腔粘膜病也可能是一些严重全身性疾病的先兆,如口腔粘膜毛状白斑就可能是艾滋病的先兆. (二)口腔粘膜病的分类: 口腔粘膜病的尚未统一,有多种分类,有按病因分类、病种分类及病理分类,也有按症状与病理或病因混合分类的,即分为变态反应疾病、溃疡类疾病、大疱类疾病、斑纹类疾病、色素障碍、性传播疾病和全身疾病的口腔表征等. 口腔粘膜感染性疾病:口腔粘膜的单纯疱疹病毒感染——原发性单纯疱疹感染、复发性单纯性疱疹感染.口腔白色念珠菌病——急性口腔白色念珠菌病(雪口病、抗生素性口炎),慢性口腔白色念珠菌病(托牙性口炎、念珠菌性白斑病),慢性粘膜皮肤白色念珠菌病. 变态反应性疾病:变态反应性口炎,血管神经性水肿,多形红斑. 发疱性疾病:天疱疮,瘢痕性类天疱疮,大疱性类天疱疮. 口腔粘膜溃疡类疾病:复发性阿弗它性溃疡,白塞病. 口腔粘膜斑纹类疾病:口腔白角化病与口腔白斑病,口腔扁平苔藓,慢性盘状红斑狼疮. 唇舌疾病:唇病——光敏性唇炎,腺性唇炎,滤泡性唇炎,脱屑性唇炎,肉芽肿性唇炎.口角炎——营养不良性口角炎,霉菌性口角炎,球菌性口角炎.舌疾病——地图舌,沟纹舌,毛舌,舌乳头炎,正中菱形舌炎,萎缩性舌炎,灼口综合症. (三)口腔粘膜病学 口腔粘膜病学是研究种类繁多,且与机体的全身状态密切联系的口腔粘膜疾病的基础理论与临床诊治的学科.国外称之为Oral medicine,直译为"口腔内科学",其意为"有关口腔和口周组织的健康和疾病研究的特殊学科,它主要是探讨与口腔疾病有关的内科学原则以及采用药物进行口腔疾病治疗的规律".这里的Oral Medicine主要包括了口腔粘膜的感染性和非感染性疾病、口腔癌前损害、全身病的口腔表征. 1、口腔粘膜病学的发展史 我国对口腔粘膜疾病的研究可以追溯到远古时代,如黄帝《素问》中就有了"膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜",此外,还有对口疮、茧唇、口苦等多个疾病的记载.解放后,我国也有部分学者对口腔黏膜疾病进行了较零星的研究.我国口腔黏膜病研究取得长足发展是在1978年以后.当时卫生部和解放军总后卫生部的领导下,由北京医院、北京医科大学、华西医科大学、上海第二医科大学、第四军医大学、湖北医学院和广州军区总医院等8个单位共同组成了口腔白斑和口腔扁平苔藓及其癌变防治协作组,这是我国成立的第一个全国性的口腔粘膜病研究协作组.在两病协作组的领导下,在我国逐渐形成了几个口腔黏膜病的研究中心,以上二医为代表的口腔粘膜疾病的系统性因素研究,以华西医大为代表的中西医结合研究,此外还有湖北医科大学、四医大等研究中心的形成.因此,在两病协作组的基础上,我国在1988年成立了中华医学会口腔粘膜病学学组,组长为许国祺教授,副组长为李秉奇、李辉奉教授.口腔粘膜病学组是我国口腔粘膜病的最高学术领导机构.在此机构的领导下,我国以成功地举行了几次全国性的口腔粘膜病学学术讨论会,这些工作为推动我国口腔粘膜病学的发展作出了不可磨灭的贡献. 口腔粘膜病学是近代才发展起来的一个较新的分支学科,是口腔医学的组成部分,隶属于口腔内科学之下的三级学科. 我国自殷商时代开始有了最早的文字记载,是刻画在龟甲和大动物肩胛骨上的一种早期的古文字——甲骨文.目前搜集到的殷墟出土的甲骨有16万余片,其中涉及病名的有300余片,所载疾病的名称有20余种.,口腔疾患病例大约50例,包括疾口、疾舌、疾言、疾齿、龋齿等. 《黄帝内经》的内容十分丰富,它全面系统地论述了人与自然的关系,人的生理、病理,疾病的诊断、治疗及预防,是我国现存最早的理论比较完整的医学著作,其中对口腔医学方面的论述为中医口腔学的发展奠定了基础.《内经:记载的"口疮"病名一直沿用至今.其病因记载:"岁金不及,炎火乃行……民病口疮".最早指出了口疮属火,有虚火、实火之别,治疗时要辨证采用清热泄火等不同方法,才能取得好的疗效.内经称口腔糜烂为口糜.对其病因记载:"少阳之复,大热将至……火气内发上为口糜";又说:"膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜".少阳相火,大热发于内,上炎为口腔糜烂;或由于膀胱热邪闭塞,大便不通,上蒸则口糜.这些认识在口腔糜烂治疗上都有一定的指导作用.此外,内经对口干、口苦、舌部疾患、三叉神经痛的病因也有记载,为一些口腔疾病的辨证治疗提供了证据和方法. 我国隋代医药学有了显著进步,尤其对疾病病源的讨论和症候的描述取得了很大成就.隋·太医巢元方与同道们共同编写了一部总结疾病病因、病理、症候的医学基础理论巨著《诸病源候论》,这是我国历史上第一部系统论述病因症候的专著,全书共50卷,包括1700个疾病,分别论述了内、外、妇、儿、耳、目、口齿各科疾病的病因及症候.该书使《内经》的基本理论和临床实践统一起来,而且对由生理、病理到症状治疗预防的中医完整理论体系的完成起了很大的促进作用,对后世医学的发展产生很大影响.本书对于口腔医学的贡献是:它是我国现存最早的将疾病分类叙述的医籍,比较系统详细地记载了主要口腔疾病的病因、症状,而且最早描述了数十种口腔疾病的病因、症候.该书在"口疮"病因方面继承发展了《内经》的观点.在"口舌疮候"说:手少阳,心之经也,心气通于舌,足太阳,脾之经也,脾气通于口,府藏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令舌生疮.诊其脉,浮则为阳,阳数者,口生疮".不但指出口疮多由热盛引起,而且将病因与临床脉象结合起来观察,使诊断水平明显提高.此外,在书中的传染性疾病中记载了"伤寒口疮候"云:"此由脾藏有热,冲于上焦,故口生疮也".还有"时气口疮候",反映出当时对口疮与传染性疾病的关系已经有所认识,对口疮的病因有了更广泛深入的理解.在唇病方面的记载:最早在我国战国时期的《风赋》中记载了唇部炎症,当时称为"胗".本书开始才有"唇疮"病名的记载."唇疮候"说:"脾与胃合,足阳明之经,胃之脉也,其经其于鼻,环于唇,其支脉入络于脾,脾胃有热,气发于唇,则唇生疮."这是对唇炎的首载."紧唇候"阐述:"唇生疮,而重被风邪,寒湿之气搏于疮,则微肿湿烂,或冷或热,乍瘥乍发,集月累年,谓之紧唇,亦名渖唇."这是对慢性唇炎的认识,描述得详细生动,尤其强调了慢性的特点.此外,"口吻疮候"说:"足阳明胃之经,手阳明大肠之经,此二经脉并挟于口,其府藏虚,为风邪湿热所乘,气发于脉,与津液相搏,则生疮.恒湿烂有汁,世谓之肥疮,亦名燕口".这是最早对口角糜烂又称口角炎的记载.对鹅口疮的认识:鹅口疮又称"雪口",是婴幼儿好发的一种口腔疾病,我国在该书首先记载了此病."鹅口候"说:"小儿初生,口里白屑起,乃至舌上生疮如鹅口里,世谓之鹅口.此由在胎时受谷气盛,心脾热气,重发于口故也".这是本病最早的记录,对其病因及症状的认识都是正确的.该书进一步认识口腔与全身疾病的关系:该书在对全身疾病的观察和病因分析中注意到口腔的局部病变表现.例如:"下痢口中及肠内生疮候"说:"藏虚热气内结,则疮生肠间,热气上冲,则疮生口里.然肠间口里生疮,皆胃之虚热."有学者认为此症即现代医学的溃疡性结肠炎在口腔内的表征,是出现重型复发性口腔溃疡.在虚劳疾病中记载了"虚劳口干燥候",说:"此由劳损血气,阴阳断隔,冷热不通上焦生热,令口干燥也."在"虚劳舌肿候"中说:"劳伤,血虚为热气所乘,又脾之大络出于舌下,若心脾有热,故令舌肿."分析了虚劳导致口腔干燥及舌肿胀的病因.这些观察使我们进一步认识到口腔是整个机体的一部分,严重的全身疾病直接影响这口腔健康,反之,口腔疾病也反映了全身健康状况.重视发展整体观念,可以提高口腔疾病的诊断水平. 隋唐时期是中国封建社会的鼎盛时期,西晋至隋唐时期出现了一些著名的医家和他们的综合性医著.现存重要的著作有唐·孙思邈《千金要方》和《千金翼方》,唐·王焘的《外台密要》等,这些巨著的记载在口腔疾病的病因、治疗、预防上都取得了重大的进展,尤其在治疗方面获得了显著的成就.《千金》两方分别按口、齿、唇、舌四部分论述了治疗各种口腔疾病的药物及方剂,有二百多个,而且记载了作者在治疗口腔常见病中已探索出的治疗某些疾病的特效药物.该书不但介绍了内治法,还介绍了十几种外治法,如:傅法——《治口中疮久下差方》"角蒿灰傅之,一宿知二宿差,有汁吐之,不得咽也."贴法——《治口吻疮方》"以揪白皮及湿贴之,三四度差." 《外台密要》是唐代王焘利用掌管弘文馆20多年时间,全面保存和整理了从古代到唐代的主要医学书籍,于公元752年(天宝十一年)整理成《外台密要》一书.该书治疗口腔疾病的医方达300余个,治疗方法有十几种,其对坏疽性口炎的认识与治疗:《姜(养)生论》记载:"口疳,其齿龈不触,自然脓血出.口瘘,其齿龈上有小孔,如蜂窝形.齿疳,其骨脆,烂其齿龈,唇口吻变做白色,或做青紫色者,是急疳之状.死不过旬日,宜急疗之,先看唇颊边有赤白黑脉处,即须以针刺去恶血,使烧铁篦烙之,如此变即定."首先从临床症状的角度对口干、口瘘、齿疳进行了鉴别,重点指出齿疳即为急疳,严重者可致死,此病就是现代医学的坏疽性口炎,即走马疳.当时治疗采取了针刺和烧灼的方法.对于鹅口疮的治疗:《备急疗小儿鹅口疮》说:"矾石、朱砂,二味和研极细,敷儿舌上,日三,以乱发洗舌上垢,频频令净,即差".又方"口生疮白漫漫.取桑木汁,先以发拭口,次以桑汁涂之."对小儿鹅口不能饮乳时,介绍用黍米汁涂之.这些都说明当时对鹅口疮疾病有了比较深刻的认识. 宋元时期是我国医药学发展的一个重要阶段.宋代的医学教育中分科比唐代更详细,在元代,将口齿咽喉科分开,使口齿科成为独立的专科.宋王朝曾组织编写了两部医方全书,即《太平圣惠方》和《圣济总录》.这两部在口腔疾病的病因治疗方面均有建树.王怀隐在《太平圣惠方》中记载的治疗口腔疾病的医方达560余个,内容极为丰富,对口腔疾病从病因、症状、治疗到预后都有了比较完整的认识.它详细地介绍了治疗小儿口疮的14个医方,总结出一些适合小儿特点的口腔疾病治疗方剂.治疗口腔疾病所用的药物也有了进步,宋朝以前治病以植物药为主. 《圣济总录》说:"口疮者,由心脾有热,气冲上焦,熏发口舌,故作疮也.又有胃气弱,骨气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求所受之本."宋代医方全书记载的口疮方剂中不但数量多,在外治方法中除有傅、含、涂、咬、嚼、吹等方法外,还记载了远端用药方法及药线方法.该书记录:治口疮,附子涂脚方:"附子一味,以姜汁和匀,摊脚心."还有治下冷口疮,神圣膏方.医家认为可引火归原,用来治疗虚火口疮.还有用贴线条的方法用以延长药物作用时间,提高治疗效果,至今仍被采用. 北宋时期的医学教育、医药管理及临床各科都取得了重大的发展.南宋时期,有一些有创新精神的医学流派出现.当时最著名的是金元四大家,即寒凉派刘完素;攻下派张从正;补土派李杲;滋阴派朱震亨.张从正所著的《儒门事亲》中关于"口疮"的记载:"夫大人小儿口疮,唇紧,用酸浆水洗去白痂临困点绿袍散,如或不愈,贴赴筵散,又不愈贴铅白霜散则愈."至今这两种药仍为治疗口疮的外用药.李杲创制的"补中益气汤"和"清肺散"为后世治疗中焦、土虚和脾胃实火所致的口腔疾患的基本方剂.目前,"补中益气汤"仍为治疗脾虚胃弱中气不足的口疮良药."清胃散"为治疗实火型口疮的首选方剂.朱震亨著有《格致余论》、《丹溪治法心要》、《丹溪心法》、《丹溪手镜》等书.内容丰富,最为突出的是对口疮病因和治疗的进一步认识.《丹溪心法》说:"口疮服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食,香火冲上无制,用理中汤:人参、白术、甘草,补土之虚,干姜散火之标,甚则加附子或噙宫桂,亦妙."这说明朱震亨对虚火口疮的病因和治疗已经有了深刻的了解.至今,我们在临床工作中属虚寒口疮者多用"附子理中汤"治疗,效果良好. 明清时期的医药学方面也有很大发展,出现了一批有较高成就的科学家.明代医家薛己所著的《口齿类要》是现存的古代口腔医学专著,该书对口疮.舌疮的病因、症状、治疗进行了总结分析,内容确切,对中医治疗这些疾病仍有一定的参考价值.李时珍所著《本草纲目》是世界科学史上的一部巨著.《本草纲目》把口腔疾病归纳为唇、口舌、齿三类,每个部位根据前人的认识和自己的经验总结阐述其病因及病症;再根据发病特点和规律,提出明确的辩证要点.例如对口舌病的记述:生苔是脾热闭;肿胀是心脾火毒;疮裂是上焦热;口糜是膀胱移热于小肠;口臭是胃火食郁……口舌病分为舌肿、舌胎、口糜、舌出血、鹅口……15个病症. 明代的《普济方》对婴幼儿口腔疾病的治疗有很多处方,如用顺脾散或黄连散治疗紧唇,用胗黄散治疗燕口,用桑白皮汁和胡粉局部涂布治疗鹅口疮等.陈实功所著《外科正宗》记述了多种口腔疾病的病因、诊断与治疗的一些方法.其中谈到鹅口疮的病因和症状皆因"心脾二经热上所致,使满口皆生白斑如雪片",治疗用冰硼散涂擦,内服凉膈散,紫雪丹更佳.张介宾所著的《景岳全书》认为黑舌胎有虚实两症,不能因黑色即用清热泄火之法,而应区分虚实,辨证施治.藏医药学的经典著作《四部医典》中有对口腔粘膜上发生的唇疹、唇疮临床表现的描述和治法论述.清代陈复正编写的《幼幼集成》论述了"口疮"、"满口生疮溃烂"、"舌病症"、"舌上黑胎"的临床表现及治法治则. 1840年鸦片战争以后,中国越来越多地受到了西方医学思想的影响,开始逐步接受和运用西医的诊治方法诊治口腔疾病,中国近代口腔黏膜病学史就是一个西医融入中国的历史. 20世纪50年代,国内就有了专门从事口腔黏膜病学临床诊断和治疗、教学和研究的专门人员.我国口腔黏膜病研究取得长足发展是在1978年以后.解放后由于党和人民政府打击卖淫嫖娼活动,改造妓女,50~70年代梅毒、淋病都销声匿迹,现在发病率又开始上升.60年代后,天疱疮患者因有皮质类固醇的应用不再不治而亡,彻底控制病情.急性坏死性口炎因卫生条件的不断改善和抗生素的应用而得到遏制.1978年,在中华人民共和国卫生部和中国人民解放军总后卫生部的领导下,由北京医院、北京医科大学、华西医科大学、上海第二医科大学、第四军医大学、湖北医学院和广州军区总医院等8个单位共同组成了口腔白斑和口腔扁平苔藓及其癌变防治协作组(简称"两病"协作组),这是我国成立的第一个全国性的口腔粘膜病研究协作组.在两病协作组的领导下,在我国逐渐形成了几个口腔粘膜病的研究中心,以上二医为代表的口腔粘膜疾病的系统性因素研究,以华西医大为代表的中西医结合研究,此外还有湖北医科大学、四医大等研究中心的形成.因此,在两病协作组的基础上,我国在1988年成立了中华医学会口腔粘膜病学学组,组长为许国祺教授,副组长为李秉奇、李辉奉教授.口腔粘膜病学组是我国口腔黏膜病的最高学术领导机构.在此机构的领导下,我国以成功地举行了几次全国性的口腔黏膜病学学术讨论会,这些工作为推动我国口腔粘膜病学的发展作出了不可磨灭的贡献. 口腔粘膜病学是近代才发展起来的一个较新的分支学科,是口腔医学的组成部分,隶属于口腔内科学之下的三级学科. 2、口腔粘膜病学与其他学科的联系 口腔粘膜病学和牙体牙髓病学一样,是口腔医学的一个分支学科,也是临床医学的一个分支学科,更是自然科学、生命科学的一个分支学科,它不但与医学基础学科和其他临床学科有着不可分割的联系,还与医学以外的多个学科有着千丝万缕的联系.作为口腔医学生,必须知道要成为高级的口腔医学人才,应该具备各个相关学科多方面的知识,才能更好的为患者服务,满足患者的需要,还能推进该学科的发展. 现在简单列举一下与口腔黏膜病学有联系的学科:基础学科如物理学、化学、解剖学、生物学、细胞学、分子生物学、组织胚胎学、生物化学、生理学、微生物学、病理学、免疫学,临床学科如内科学、皮肤病学、传染病学,口腔基础学科如口腔诊断学、口腔病理学、口腔微生物学、口腔生物学等都有有机的联系. 3、系统疾病在口腔的表现 口腔是人体的一部分,口腔疾病与全身疾病密切相关.很多全身疾病在口腔粘膜上有表现,但其表现因病而异.如:维生素缺乏可造成:口角炎,"杨梅"舌或"镜面"舌.部分梅毒患者因有口腔表现到口腔科就诊被口腔医生首先发现,一期梅毒表现为口腔粘膜下疳,二期梅毒表现为口腔粘膜斑疹,三期梅毒表现为橡胶肿,先天性梅毒口腔内可见特耐牙或桑葚牙.白血病也常常在早期出现口腔粘膜病变,患者前去口腔科就诊时被口腔医生发现诊断,其口腔粘膜可出现瘀斑、出血点,浅表溃疡、组织坏死,假膜等. 故口腔医生在接诊每一位口腔疾病患者时,应该以全面的眼光看口腔疾病,这样有可能通过一些口腔表征发现一些系统性疾病,也可以避免一些错误的治疗措施.所以口腔医生掌握必要的系统疾病知识是非常有意义的. 感染:病毒感染(麻疹、水痘、带状疱疹、传染性单核细胞增多症、流行性感冒、传染性软疣);立克次体感染(流行性斑疹伤寒、洛矶山斑点热);衣原体感染(淋病、淋巴肉芽肿);细菌感染(麻风、白喉、放线菌属、流行性脑脊髓膜炎、破伤风、百日咳、炭疽病、兔热病、布鲁菌病、淋病、腹股沟肉芽肿);真菌性感染(组织胞浆菌病、曲霉菌病等). 内分泌系统疾病:脑垂体前叶功能减退,垂体前叶功能亢进,肾上腺皮质功能不全,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能减退症,甲状旁腺功能亢进,卵巢功能紊乱,糖尿病. 血液系统疾病:贫血;粒细胞缺乏症;白血病;组织细胞增生症X;恶性组织细胞病;血小板减少性紫癜;血管性紫癜症;血友病及因子XI缺乏症. 风湿性疾病及骨关节病:红斑狼疮;硬皮病;原发性血管炎;结节病;淀粉样变性;骨质疏松综合征;类风湿性关节炎. 消化系统疾病:慢性胃炎;消化性溃疡;克罗恩病. 循环系统疾病:冠状动脉硬化性心脏病;风湿性心脏病;先天性心脏病;感染性心内膜炎. 神经系统疾病:癫痫. 泌尿生殖系统疾病:肾病综合征;尿毒症;同种异体肾移植. 免疫系统疾病:自身免疫病;免疫缺陷病. 营养缺乏疾病:维生素A缺乏病;B族维生素缺乏病;维生素K缺乏病;坏血病. 物理化学因素所致疾病:金属中毒(汞中毒、铅中毒);放射病. 性传播疾病:艾滋病、梅毒、淋病. 4、口腔粘膜病学的展望 口腔粘膜病学临床上有以下研究任务:对常见病、多发病进行防治;对全身性疾病的口腔表征进行诊断,尤其是某些恶性疾病的早期诊断,如寻常性天庖疮、白血病、皮肌炎、恶性淋巴瘤、艾滋病等的早期诊断,以期得到早期治疗;早期发现可能癌变的损害,对预防及预后有重要意义;罕有病种的诊断;发现人类新的口腔粘膜病种. 第七章 口腔颌面外科学 第一节 口腔颌面外科学发展的历史 一、口腔颌面外科学的定义和范畴 口腔颌面外科学(oral and maxillofacial surgery)是一门以研究口腔器官(牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等)、面部软组织、颌面部诸骨(上下颌骨、颧骨等)、颞下颌关节、涎腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科. 它的范畴是: 口腔颌面部麻醉(学)、牙及牙槽外科 (含修复前外科及牙种植等)、口腔颌面部感染、口腔颌面部损伤、口腔颌面部肿瘤、涎腺疾病、颞下颌关节疾病、颌面部神经疾病,以及颌面整形外科(含先天性畸形、后天性缺损以及正颌外科、颅颌面外科等). 二、口腔颌面外科学的发展史 (一)《口腔颌面外科学》的由来 纵观牙医学 (dental medicine)的发展史,是与外科学的发展密不可分的.虽然在公元前开始即已有有关牙医学内容的医书记载和实践,但牙医学的正式建立和兴起应当说是在17~18世纪的西方国家.法国的Pierre Fauchard (1678~1761)曾出版过有关牙医外科的专著 (Le chivurgien ou traite des dents),并完善了牙科临床工作,由于他的贡献而被称为现代牙科之父.在当时,牙科是在外科领域内,被称为牙外科(dental surgery section);牙科医师也被冠以外科医师的头衔而称为dental surgeon,以至于至今牙科医师的学位也仍维持着牙外科学博士 (doctor of dental surgery,D.D.S)的称谓.据考证,在古老的牙医学创始人中,在当时也大多具有医学博士 (doctor of medicine,M.D)学位. 据一些书籍的记载,"口腔外科"(oral surgery)一词为美国人James Edmund Gar-retson(1828~1895)所命名.Garretson本人是一位外科医师,当时他在一所牙科学校讲授以拔牙术为主的口腔外科学.在以后的多年中,"口腔外科"一词不但用于医院科室建制的命名,也被广泛应用于各种教科书和参考书,其中较著名的莫过于Ster Ling V. Mead,Gustav o.Kruger,W. Harry Archer,以及Krut H. Thoma的《口腔外科学》. 20世纪初即已有颌面外科 (maxillofacial surgery)的概念出现,但究竟在什么时候,什么国家,由哪一位学者正式提出或命名为 "口腔颌面外科",尚需进一步考证.在欧州,原苏联的口腔颌面外科是比较发达的,其中特别得益于40年代的卫国战争,由于对颌面部战伤的处理取得了进一步的发展;口腔颌面外科的名称在40年代后期的原苏联即早已得到广泛地应用和承认.我国的口腔医学是在1952年大学院系调整时正式被确认的;因此,也是在1952年以后才有了口腔外科或口腔颌面外科的正式建制和名称.1956年,卫生部颁布了口腔医学教育大纲,并将《腔外科学"改名为《腔颌面外科学》,首次以官方文件的形式对 "口腔颌面外科"的名称给以正式肯定.为此,1959年,由夏良才主编出版的我国第一本正式高等医学院校教材就用的是 《口腔颌面外科学》的名称.美国人W. Harry Archer及Gastav O. Kruger的原著 《口腔外科学》则是在70年代中期以后才分别更名为 《口腔颌面外科学》则是在70年代中期以后才分别更名为《口腔颌面外科学》的.目前,除极少数国家外,"口腔颌面外科"的名称不但广泛地被绝大多数国家所接受,并且其学会或学术组织也沿用这一命名. (二)发展历史 和医学发展一样,古老的口腔医学也常常是与宗教、神和权贵联系在一起的.例如在公元前2世纪,古印度的半浮雕中即有巨人为人们拔牙的描绘;至今在某些国外牙科学校里还可见到牙痛之神,古代人拔牙及拔错牙后受到惩罚的画像. 公元前4世纪,在古希腊著名医学家Hippocartes的著作中即有关于颌骨骨折、脱位的处理和拔牙手术的记载.以后波斯人Rages(公元850~923)曾以砒酸为局部用药以辅助拔牙. 11世纪,阿拉伯著名的外科学家Abulcasis (1050~1122)对口腔外科学的贡献最大;在他的著作中描述和设计了整套的牙科手术器械,并提倡以硫酸铜粉末行创口止血.据说他还曾涉足唇裂手术.在以后的多年中,Amatus Lusitanus (1554),J. F. Dieffenbach (1794~1847),以及Truman W. Broghy (1848~1928) 等外科医师均对唇裂修复术做出过历史性的贡献. 这里还应当记述的是牙科医师在口腔外科麻醉方面的贡献.美国人Horac Wells (1815~1848) 是最先使用笑气麻醉行拔牙手术 (1844)者;继之,William Thomas Green Morton (1819~1868)则首先采用乙醚吸入行全身麻醉成功地施行了一例据称为是涉及颌下腺的手术 (1846).至今,施行那一手术的建筑物仍被完好地保存在美国波士顿麻省总医院 (MGH)内以作纪念;在俱乐部内也还有图画显示出当时手术的场景.这些历史事实也从另一侧面充分说明了牙科与外科的密切关系. 远在公元前1000年我国西藏地区少数民族医师有应用外科手术修复鼻缺损的记载,被认为是世界上最早的鼻成形术.战国时代(公元前520年)编著的《战国策》载有扁鹊用眨石给秦武王割除颌面部疾病的故事. 《礼记》记载:"古者谓年为齿."年少称幼齿,成年称壮齿,己认识到牙齿和年龄的关系. 《黄帝内经素问》是在长期的流传过程中,经过众多医家之手编撰而成,该书的主要部分形成于公元前400年战国时期,对人体的生理活动,病理现象以及对病症的认识、诊断、预防进行了比较系统的全面分析和探讨,形成以五脏六腑、经络气血、阴阳五行和天人相应相结合的我国传统医学理论体系.《素问·上古天真论》记载:"女子七岁,肾气盛,齿更发长,三七肾气平均,故真牙生而长极;丈夫八岁,肾气实,发长齿更,三八肾气平均筋骨劲强,故真牙生而长极,五八肾气衰,发堕齿稿,八八则齿发去."认为牙齿更换时期为女子七岁,男子八岁;智齿萌出时期为女子21岁,男子24岁,这和现代口腔生理统计观察极相接近.《灵枢卷十》记载:"咽喉者水谷之道也,喉咙者气之所以上下者也,会厌者音声之户也,口唇者音声之扇也,舌者音声之机也,悬雍垂者音声关也……."认为口腔有发音的功能,为语言器官.东汉时期许慎撰(25年)《说文解字》是我国第一部系统分析字形和考究字源的字书.共有9353个篆字,与口齿有关者就有46个宇,如龀、龋、蚧、龈、颌、吻、唾、味、舌、口唇等. 《难经》约公元190年成于书,该书对人体解剖生理等作了相当精确的描述.《难经·四十二难》记载:"口广二寸半,唇至齿长九分,齿以后至会厌深三寸半,大容五合,舌重十两,长七寸,广二寸半."明确记载了口腔形状的大小.《难经·四十四难》记载:"摧伏五谷传入于口也".又"物之大者不得经入,必齿而碎之然后入."认识到牙齿的咀嚼功能. 西晋朝史书有唇裂整复手术的记载,并提出要用流质饮食及禁止谈笑等注意事项.《晋书,魏泳之传》记载:.魏咏之,生而缺唇.年十八,闻荆州刺史殷仲堪帐下,有名医能疗之.贫无行装,谓家人日:残丑如此,用活何为,遂数斜米在上,以投仲堪.既至,造门自通.仲堪与语,嘉其盛意,召医视之.医曰:可割而补之,但需百日进粥,不得笑语.泳之日:半生不语,而有半生,亦当疗之,况百日耶.仲堪于是处之别室,令医善疗之,遂闭口不语,堆食薄粥,百日而痉."这是世界上有关记载治疗唇裂最早的病例. 《晋书·列传37》记载了拔牙致死病例,谓:"崎先有齿疾,至是拔之,因中风而卒,时年四十二."当时己经认识到拔牙与全身关系的重要性. 晋代葛洪著(284年)《肘后救卒方》记载了颞颌关节脱位整复方法,曰:"令人两手牵其颐已, 暂推之,急出大指或咋伤也."这是世界上最早的颓顷关节脱位整复方法. 隋代巢元方著《诸病源候论》曰:.上为牙、下为齿."认为牙齿在口腔的位置不同而称呼不同.曰:"手阳明,足阳明之脉着入于齿,拔齿而损脉者,则经血不止,脏虚而眩闷.论述了拔齿后的病理变化,说朋当时己比较普遍地采用拔牙术. 孙思逸著(652年)《备急千金要方》是中国较早的临床百科全书,《备急千金要方》对口腔脓肿,除记载有药物治疗之外,并已知应用外科手术切开疗法:"凡口中面上息肉转大,以刀决溃去脓即愈."《备急千金要方》称下颌关节脱位为"失穴颊车蹉".并介绍用手法整复及整复时注意事项,曰:"一人以手指牵其颐,以渐渐推之则复入矣,推当疾出其指,恐咬误伤指也."以后又在《千金翼方》中更进一步提出用竹筒保护术者手指,曰:"安竹简如指许大.不尔咬伤人指."还记载了脱位整复后采用蜡疗和热敷以助关节功能的恢复. 宋代王怀隐等(980年)修订的《大平圣惠方》记载:"夫口齿者,为脏腑之门户,呼吸之机关,纳滋味以充肠胃,通津液以润经脉."认为口腔具有呼吸、咀嚼、辨味、消化等功能.并认为口腔与脏腑有着密切的关系.脏腑的生理病理变化,常循经反映在口腔其所主的部位.1150年《济生方》有治疗口腔内肿瘤的记载."内翰洪舜俞,以恶疮生上腭,久不治,稽大夫云此名内疳疮,初发如莲花痔,根蒂小而下垂,及大,治法以勾刀,断其根,烧铁器七、八分赤,烙之以上止血,次以雄黄、轻粉、粉霜、香白芷、白蔹为散敷其上,今病人侧卧,以槐枝作枕,支其牙颌间,勿令口合,一、两时许疮瘢定,令患者自便."可见当时口齿外科已较发达,对肿瘤的症状,手术方法及止血方法记载详细,并且重.王怀隐等(980年)修订的《大平圣惠方》记载:"治牙齿非时脱落令牢定铜未散,熟铜未一两,当归、地骨皮、细辛、防风去芦头备一分,右件祷罗为未和铜未同研如粉以封齿日夜之度,三五日后牢定,一月内不得咬著硬物."说明在当时已有牙齿再植方法,为我国古代口齿科对世界口腔医学的伟大贡献. 明代薛已编(1529年)《薛氏医案》有《保婴撮要》一卷,有专文介绍了断舌的处理方法,"凡舌断者,须乘热接上,急用鸡子轻击周围,去硬壳,取膜套舌上,以洪宝丹敷膜上,自然接续.若良久舌已冷,不必再接,但以洪宝丹敷之,其舌自生,所断唇舌,鸡子膜含护,恐风寒伤之."寞梦磷辑(1569年)《疮疡经验全书》(托窦汉卿名之作)系外科专书,其中有关于唇癌的症状及其治疗的记载、"茧唇者;……始起一小瘤如豆大,或再生之,渐渐肿大,合而为一,约有寸厚,或翻花如杨梅,如疙瘩,如灵芝,如菌,形状不一……若久不愈者,急用金银烙铁在艾火内烧红烫之,内服归脾养荣汤,庶易愈矣……..《疮疡经验全书》还记载有切开排脓治疗牙痈的手术方法.公元1614年藏医桑吉甲错所《经验的补充》在有关口病部分记载有:"口撕裂有碍外貌,进食及语言皆不方便."手术治疗方法为"于口缺左右侧切割后,涂用胆汁,再以丝线缝合,用薄皮涂胶粘固,术后禁谈笑,禁硬食,愈后拆线." 元朝,项彦章就成功地做了我国第一例"造鼻术".戴良著《九灵山房集》载:.闽乃夫长陈君临阵为刀斫其面,疮己愈,而有鼻不能循,甚恶,时时仰泣曰;吾面无完肤,坐何以见妻子,死何以见父母乎?乃拜翁 (项彦章)求治,施之以法,即面赤如赭盘,左右贺曰:复故矣."医家项彦章在当时相为简陋的条件下能将其鼻面整复如初,确是难能可贵.项彦章为我国历史上有记载的第一个颌面整容大师. 清代吴谦编著(1742年)《医宗金鉴》一书是我国医学丛书中最完备的一种,其中也有口腔及牙齿疾病治疗的记载.《医宗金鉴》记载:"颊车,下牙床骨也,总载诸齿,能咀食物,故名颊车."又曰:"齿者,口龈所生之骨也,俗名曰牙."又曰:"牙齿有门牙、虎牙、槽牙、上下尽根牙之别."认为齿牙同名,论述了牙齿的分类.顾世澄(1686年)在《疡医大全》中对于兔唇的修补也有具体记载,近乎现在外科整形水平.谓:"整修缺唇,将麻药涂缺唇上,以一锋刀刺唇缺处皮,即以锈花针穿丝钉住两边皮,然后擦上调血之药,三五日内不可哭泣及大笑,又怕冒风打嚏,每日只吃稀粥,肌肉生满,去其丝,即合一唇矣.".陈士铎著(1688年)《石室秘录》系综合性医书,记载有人舌被咬落,用狗舌移植修复缺损的方法.曰:"速用狗舌一条,观其人舌之大小切玉如人舌光景,将病人舌根伸出, 急将狗舌蘸药末,接在人舌上,一交接永不落矣."说明我国古代已在组织移植修复方面进行探索.陈复正著(1751年)《幼幼集成》系儿科医书,对舌系带过短症状,治疗记述较详.曰:"绊舌者,舌根下有筋一条,绊其舌尖,令舌短缩,不能吮乳,细视之,可见舌根之下有筋如线,牵绊其舌,用针轻轻挑断之,挑时但挑其筋,不可误伤舌根,为祸不小."并说明治疗时的注意事项. 在1949年以前,由于我国没有口腔颌面外科专业的设置,有关口腔颌面外科的疾病分散在牙科、普外科以及耳鼻咽喉科中.1951年原华西协合大学首先建立了口腔颌面外科病房,以后,上海第二医科大学、北京医科大学相继于1953、1955年也都建立了口腔颌面外科病房.到目前为止,全国30多所口腔医学院系,多所独立的省市口腔医院大多也都有了自己独立的科室和病房以治疗口腔颌面外科病员.但由于文化大革命的干扰,直到1981年我国才开始在浙江杭州独立地召开了第一次全国性的口腔颌面外科学术交流会议.1986年,在中华医学会口腔学会之下正式建立了口腔颌面外科学组;并相继于1986,1990,1994年在上海、西安、武汉、召开了第二、三、四次全国性口腔颌面外科学术交流会.自此,我国的口腔颌面外科专业队伍不但已经形成,而且还在日益扩大. 执行改革开放政策以来,我国的口腔颌面外科加快了与国际接轨的步伐.我国的口腔颌面外科医师不但在国内接待了不少国外同行,主办过国际口腔颌面外科会议,也走出国门在世界各地参加各种有关的学术会议,做报告,讲学以介绍中国的经验.我们还培养了数百名口腔颌面外科学博士、硕士研究生,也有不少的年轻医师在国外学习和进行着科学研究;他们都是我国口腔颌面外科的中坚力量和后继力量. 以上表明,我国的医学科学工作者在同疾病作斗争的实践中,对口腔颌面外科学的发展作出了重大的贡献. 三、我国口腔颌面外科学的特点 1、解放以前,我国根本没有口腔颌面外科的专业设置,有关口腔颌面外科的疾病被分散在牙科、普外以及耳鼻咽喉科中.解放以后,经过几十年的不断发展,目前在国内多数医学院及省市口腔医院都有这一专科设置. 2、与其他国家相比较,我国口腔颌面外科的业务内容要广泛,除传统的牙及牙槽外科、修复前外科、颞下颌关节病、颌面损伤、涎腺疾病等外,还包括了颌面整复外科、显微外科、头颈肿瘤外科等内容,而且还加入了中医学的内容,被外国同行友好地称为"中国的口腔颌面外科学". 3、从临床诊治水平来看,我国口腔颌面外科的水平已步人世界先进行列,然而在器械装备及基础研究方面与世界先进水平比较仍有较大的差距. 第二节 口腔颌面外科学的范围 一、腔颌面外科麻醉学 (一)麻醉学的定义 麻醉(anesthesia)的原意是用药物或非药物,使病员整个机体或机体的一部分暂时失去知觉,以达到无痛的目的,随着医学、外科手术及麻醉学的发展,现代麻醉学已成为一门研究麻醉镇痛、复苏及危重医学的综合性学科,与外科工作联系紧密. (二)口腔颌面外科麻醉的特点及要求 口腔颌面外科的临床麻醉,根据麻醉方法、麻醉药物和麻醉部位的不同,分为局部麻醉和全身麻醉.不同的麻醉都各具特点,在进行口腔颌面部外科手术时,应根据病人的全身状况、疾病的性质、手术的部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平等,选择安全、有效、方便、经济的麻醉方法. 口腔颌面部局部麻醉分为浸润和阻滞麻醉,常用于牙及牙槽手术、颌面部小手术和疼痛的治疗.口腔颌面部全身麻醉有如下特点: 1、麻醉与手术互相干扰. 2、维持气道通畅比较闲难. 3、小儿与老年病人所占比例比较大. 4、手术中失血较多. 5、对麻醉深度和麻醉恢复期的要求:麻醉深度浅于全身手术麻醉,保留自主呼吸,术中配合控制性低血压技术减少术中出血.术后待病人完全清醒,各种生理反射恢复后方可拔除气管插管,麻醉恢复期应特别注意预防呼吸道梗阻的发生. 二、牙槽外科学 (一)牙槽外科技术分类 牙槽外科技术分为:牙拔除术、牙再植术、牙移植术、牙种植术、外科正牙术、义齿修复前外科,其中牙拔除术(extraction of tooth)是口腔颌面外科最常见的手术,是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身某些疾病的手段. (二)牙拨除术的适应证与禁忌证 l、牙拔除术的适应证是相对的,随着口腔医学各种诊疗水平的不断提高,很多病牙可 选择多种治疗而得以保留.临床上应根据具体情况,遵守一定原则的前提下,灵活掌握. 2、牙拨除术的禁忌证也是相对的,当施术前术者必须首先判断患者的局部与全身条件能否耐受手术,牙拨除术的禁忌证应多考虑患者全身情况. (三)牙再植、移植 1、牙再植术(replantation of tooth)是将因各种原因脱位的牙,经及时地处理,立刻原位植入牙槽窝内. 2、自体牙移植术 (autotransplantation of tooth)是将自身牙根未发育形成完全的牙拔出,移植于自身其他的缺牙部位.最常见的是将发育中的下颌第三磨牙移植到下颌第一磨牙的位置. (四)义齿修复前外科 义齿修复前外科(preprosthetic surgery)是指根据义齿修复要求,为使义齿及其基托良好地行使功能或消除义齿引起的压痛及其他并发症等原因而在牙槽骨及其周围组织进行的手术. 三、种植外科 (一)口腔种植学(oral implantology)是近年发展起来的一门独立的新兴分支学科主 要包括种植外科、种植义齿修复、种植材料、种植力学及种植生物学等内容.其中起支持、固位作用的植人物称为口腔种植体.口腔种植体通常分为牙种植体和颅颌面种植体. (二)种植外科的理论基础和方法 1、骨结合理论(osseointegration)是指以钛制作的种植体与牙槽骨组织可形成直接结合,结合界面无任何纤维组织. 2、种植方法:分为两次法和一次法. (三)种植义齿的成功标准 综合1978年美国国立健康研究会(NIH)、1986年瑞典Albrektsson和Zarb等和1995年《中华口腔医学杂志》杂志社在珠海召开的种植义齿研讨会上提出的标准为:⑴无麻木、疼痛等不适,允许有可治愈牙龈炎⑵种植体不松动⑶种植体周围X线无透射区,垂直方向的骨吸收不超过种植体的1/3⑷5年成功率大于75%. 四、口腔颌面部感染 (一) 口腔颌面部感染的定义 是指微生物侵犯口腔颌面部组织后,机体对入侵微生物及其代谢物作出非特异性或特异性免疫应答,造成细胞组织形态、结构改变及功能障碍的病理现象. (二)口腔颌面部感染的特点 1、口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端,通过口腔和鼻腔与外界相通.由于口腔、鼻腔、鼻旁窦的腔隙、牙齿、牙龈、扁桃体的特殊解剖结构和上述这些部位的温度、湿度均适宜于细菌的孽生与繁殖,此外,颜面皮肤毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌寄居的部位,因此在局部遭到损伤、手术或全身抵抗力下降等因素影响下,均可导致感染的发生. 2、颜面及颌骨周围存在较多互通的潜在筋膜间隙,其间含疏松的蜂窝结缔组织,形成 易于感染蔓延的通道. 3、面颈部有丰富的淋巴结,口腔、颜面及上呼吸道感染可顺相应淋巴引流途径扩散,发生区域性淋巴结炎. 4、儿童淋巴结发育尚未完善,感染易引起结外蜂窝组织炎. (三)口腔颌面部感染的治疗 口腔颌面部感染的治疗要从局部和全身两个方面入手. 1、局部治疗:注意保持局部清洁,避免不良刺激,消肿,止痛,促进炎症消散或加速脓肿形成.手术治疗主要是脓肿切开引流和清除病灶. 2、全身治疗:局部处理的同时,全身辅以支持治疗,维持水、电解质平衡,以减轻中毒症状,并及时有个体化地使用抗生素. 五、口腔颌面部损伤 (一)口腔颌面部损伤的特点 1、致伤原因目前以交通伤、工伤为主. 2、口腔颌面部血运丰富,伤后出血较多或易形成血肿,组织水肿反应快而重.另一方面组织抗感染与再生修复能力较强,创口易于愈合. 3、颌面损伤常伴牙齿损伤,折断的牙碎块可能造成"二次弹片伤".而牙列的移位或咬合关系错乱,则是诊断颌面骨骨折的主要体征. 4、易伴发颅脑损伤,有时伴有颈部伤. 5、易发尘窒息. 6、影响进食和口腔卫生. 7、伴有其他重要解剖结构的损伤. 8、常造成面部畸形. (二)口腔颌面部损伤治疗的特殊要求 1、口腔颌面部创伤的患者易出现一些危及生命的并发症,如窒息、出血、休克及昏迷等,应及时抢救全身情况,待其稳定后,再考虑局部创伤的治疗. 2、面部软组织损伤的处理应遵循整形外科.对眼睑、鼻、唇等结构损伤的整复更应细心地进行. 3、颌面骨骨折的治疗应同时恢复病人的外观、咬合关系及咀嚼等生理功能. 六、口腔颌面部肿瘤 (一)肿瘤的定义与分类 肿瘤 (tumor)是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间作用,使细胞遗传物质 发生突变,细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一类疾病. 一般来说,良性肿瘤称为"瘤",恶性上皮来源的肿瘤称为"癌",而恶性间叶组织来源 的肿瘤称为"肉瘤".囊肿和瘤样病变虽不是真性肿瘤,但也常具备肿瘤的某些生物学特性 和临床表现. (二)口腔颌面部肿瘤的流行病学特点 1、发病率与患病率 在我国,口腔颌面部癌瘤的患病率并不高,其排序在全身各部位 中居第十位以后. 2、构成比 口腔颌面部肿瘤,一般良性比恶性为多.而在全身肿瘤中,良性与恶性的 比例约为1:1.这是因为前者将口腔颌面部的囊肿和瘤样病变均包括在内的缘故, 3、性别与年龄 口腔颌面部恶性肿瘤多发生于男性,国内统计男女构成比约为2:1, 口腔颌面部恶性肿瘤以40~60岁为发病高峰.应当引起注意的是,近年来口腔癌的发病在女性有明显增加的趋势,这可能是由于女性吸烟或饮酒习惯有所增长,也可能与妇女目前所参与的职业原来为男性从事有关. 4、组织来源 口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上皮缘性肿瘤多见.口腔颌面部恶性肿瘤则以上皮组织来源最多,尤其是鳞状细胞癌最常见,其次是腺源性上皮癌和未分化癌、肉瘤、造血及间叶组织来源的恶性肿瘤. 5、好发部位 口腔颌面部良性肿瘤多见于牙龈、口腔粘膜、颌骨及颜面部;恶性肿瘤在我国以舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌等为常见. (三)口腔颌面部肿瘤的治疗 良性肿瘤 良性肿瘤一般以外科治疗为主 恶性肿瘤 应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、病人机体状况等全面研究以后再选择适当的治疗方法. 七、涎腺疾病 (一)涎腺的分布与涎液的分类 涎腺包括腮腺、颌下腺、舌下腺三对大腺体和分布于口腔、口咽粘膜下组织的小腺体.所有腺体均有导管通向口腔,排出唾液.唾液分泌来自腺泡、闰管、和纹状管,90%来自腮腺与颌下腺,分为浆液、黏液和混合性唾液.唾液与吞咽、消化、味觉、语言、口腔粘膜防护以及龋齿的预防都有密切的关系. (二)涎腺疾病的分类 1、涎腺的炎症. 2、涎腺的损伤. 3、涎腺上皮性肿瘤以及瘤样病变. 八、颞下颌关节疾病 (一)颞下颌关节 颞下颌关节(temporomandibular joint,简称TMJ)是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节,其结构和功能都是人体最复杂的关节之一.颞下颌关节的主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽和表情等.咀嚼运动时,关节要承受压力,而在语言、歌唱、表情时,关节运动又需要非常灵活,可见颞下颌关节的解剖结构是既稳定又灵活. (二)颞下颌关节紊乱综合征 颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular joint disturbances syndrome)是口腔颌面部常见的疾病之一,是颞下颌关节疾病中最为常见的一型.好发于青壮年,以20~30岁患病率最高.病因为多因素致病,临床表现以下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音为主.其治疗以保守治疗为主,少数病例以外科手术为治疗手段,同时应注意病人全身状态与精神状态的改善. (三)颞下颌关节脱位与关节强直 1、颞下颌关节脱位 髁状突滑出关节窝以外,超越了关节运动的正常限度,以至不能自行复回原位者,成为颞下颌关节脱位.临床上可分为单侧或双侧脱位;急性、复发性和陈旧性脱位;前方、后方、上方和侧方脱位.以急性和复发性前脱位较为常见.治疗以手法复位为主,少数病例需要采用手术治疗. 2、颞下颌关节强直 因为器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者,成为颞下颌关节强直.临床上可以分为两类:一类为关节内强直;另一类为关节外强直.颞下颌关节强直除影响病人张口和咀嚼功能外,还会引起面部发育障碍等一系列严重并发症,其治疗主要是外科手术. 九、神经疾患 支配口腔颌面部的感觉与运动功能的主要脑神经是三叉神经和面神经. (一)三叉神经痛 三叉神经痛主要表现为剧烈的阵发性疼痛,疼痛骤然发生,闪电式,极为剧烈.疼痛可自发,也可以由轻微地刺激"扳机点"所引起,每次发作时间一般持续数秒、数十秒或1~2分钟又骤然停止.两次发作之间为间歇期,无任何疼痛症状.病症的早期一般发作次数较少,持续时间较短,间歇期较长;但是随着疾病的发展发作越来越频繁,间歇期亦缩短.三叉神经痛病因复杂,病人十分痛苦,可能有自杀倾向.治疗方法多种多样,但效果并不理想,复发率较高,其发病在人群中并不罕见. (二)面神经麻痹 面神经麻痹(facial paralysis)是以面部表情肌的运动障碍为主要特征的一种常见病,也称为面瘫.根据病变发生的部位不同,分为中枢性面瘫和周围性面瘫两种.贝尔麻痹(Bell palsy)是指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围性面神经麻痹,一般认为是由经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致.面瘫的典型症状是患侧口角下垂,健侧向上歪斜,上下唇不能紧密闭合,上下眼睑不能闭合,额纹消失.本病治疗以保守治疗为主. 十、先天性唇腭裂 唇腭裂是一种常见先天性畸形,在妊娠后前3个月,颌面部发育形成过程中,需要面突互相融合,如果上颌突与球状突之间的融合过程中受到某种干扰,不能成功结合,就发生了单侧、双侧唇裂或/和腭裂,国际上目前对大多数致病原因不明.出生比例按人种不同而有所差别, 白种人约为1/800;黑人约为1/2000;黄种人约为1/500;单纯腭裂为1/2500,无明显人种差异.唇裂伴发腭裂约占50%,而单纯唇裂或腭裂各占25%,患有唇腭裂的儿童面部五官除眼睛以外,其它的功能都可能有不同程度的损害.它们相互交织,错综复杂.为了达到较理想的治疗效果,需要几种专科医生共同合作参与综合治疗,这是目前国际上多专业协助组序列治疗概念产生的初衷. 唇腭裂治疗小组至少包括以下组成成员: 1、牙科有关专业医生:包括儿童牙医、牙正畸医生. 2、医学专业及有关健康保健专业 儿科医生、整形外科医生或颌面外科医生、语言病理医生、测听及耳科医生. 唇腭裂治疗小组序列治疗程序: 1、第一阶段 上颌骨矫治期:出生~18个月 唇裂整复术:目前国际上大多数学者主张暂时延时手术,排除其它并发先天畸形的可能性.一般来说"3个10律"仍用来衡量唇裂整复的最佳时机,即是患儿有10周龄;10磅体重;10克血色素. 上颌骨矫治(3~9月):3月龄左右行唇裂整复术后,单侧或双侧完全性唇腭裂患者上颌牙弓一般要发生塌陷,这是由于唇裂术后唇组织张力增加压迫所致. 腭裂整复术:腭裂整复术一般选择12个月到2岁,主要是为了与小孩大多数学说话年龄一致,腭裂手术恢复腭部肌肉的连续性即所谓咽环结构,可以改善听力和吞咽功能.初期腭裂手术后有大约25%的患儿发生腭咽闭合不全(VPI),说话时鼻漏气,发音困难,表情紧张,鼻孔倒流流质.有多种方法来矫正VPI,应根据鼻咽纤维镜、咽腔造影、荧光显影等检测手段较客观地评价发生VPI的原因,选择适宜的方法治疗. 2、第二阶段(乳牙列阶段:18月到5岁) 3~4月定期检查以中断龋病发生,应该持续到序列治疗的整个过程完成. 3、第三阶段(乳牙后期到混合牙列期:6~10或11岁) 主要集中处理创伤性咬牙合 和排齐后牙.矫正创伤性咬牙合 对于保护牙列中有关牙牙釉质是必要的,常规上颌扩弓可以矫正后牙弓塌陷.对于未进行过初期牙槽骨的患者扩弓非常重要,一旦矫治完成,需要用被动维持器保持. 牙槽骨植骨,不但促进语音,而且有利于牙列排列、外形和社会心理等健全发育. 4、第四阶段(横牙列期:12至18岁) 大多数唇腭裂患者需要不同程度地按常规正畸方法治疗,颌骨手术要延迟在患儿十岁后才能施行,随着发育特别是大部分发育完成后,很多患者会发生面中份发育障碍. 有时候严重的前颌骨后缩常规正畸方法是无法矫正的,在这些病例中常选择Lefort Ⅰ前徙上颌骨. 医学美容外科:鼻骨整形手术可以在十岁左右做,矫正鼻软骨不对称性手术时机的选择还存在争论,但普遍认为对黄种人还是在十岁后较好. 普遍单侧或双侧唇裂畸形上唇表现为过长或过短,过紧张,缺乏红唇组织,口哨畸形,唇朱过显并偏移等.发育最后完成前不可能准确地估计畸形程度,因此通常将Ⅱ期整复延迟到15至20岁. 总之,序列小组虽然组成各异,但包括的专业人员应涉及病人的一般发育及健康状况、牙列发育、面部美学、心理健康、听力及语言发育.序列小组成员以及与患儿和家属之间必须加强有效的交流,成员之间应相互尊重其他人的意见,灵活制定和实施治疗方案.并通过小组讨论会的方式,周期性地对以前的治疗过程评价制定相应的变换方案. 十一、牙颌面畸形 (一)牙颌面畸形与正颌外科学 牙颌面畸形(dento-maxillofacial deformities)是因颌骨发育异常引起的颌骨畸形的咬合关系以及颜面形态异常.常见的颌骨发育畸形包括发育过度与发育不足两大单独发生或同时发生在上下颌骨.畸形可以左右对称,也可能是非对称性的.以研究牙颌面畸形为主要内容的学科称为正颌外科(orthognathic surgery).能全面制定和实施正确治疗方案外科医生需要掌握颅颌面骨骼系统整体的解剖、牙咬合以及颞下颌关节知识以及之间的细微关系,因此国际上统一认为此工作非口腔颌面外科医生莫属. (二)正畸与正颌外科的关系 目前国际上认为口腔牙正畸科与正颌外科在很多牙颌面畸形的治疗中具有相互依赖的作用,对于明显的颌骨骨源性畸形的来说,正畸医生排齐牙弓,去代偿和建立牙列与基骨的正常角度是很重要的,手术后也需要调整咬合关系,恢复正常功能.在整个治疗过程中外科医生一定要和正畸医生相互合作,彼此默契才能够保证牙颌面畸形矫治最佳的近期效果和远期的稳定性.而相对来说,对于不太明显的牙颌骨畸形的来说,外科手术可以通过骨延长术(distraction osteogenesis)增加骨量,尽量避免复发性很高的正畸代偿性治疗也保证了正畸治疗的近期和远期效果. (三)口腔功能与面部美学的改善. 现代正颌外科的治疗目的:一是恢复牙颌面畸形患者的正常生理功能;二是改善患者的容貌使之和谐、匀称,也就是说,通过正颌外科手段创造容貌美. 正颌外科治疗可以重建咬合功能,保护牙列及牙周组织,改善舌以及呼吸和鼻功能.协调鼻-唇-颏部的侧面观形态,矫正上下颌骨间或下颌骨的不对称关系. 许多患者因其畸形容貌背上了沉重的精神包袱,甚至痛不欲生.许多人因容貌畸形而在婚姻、社交、职业选择上遇到障碍.人类面上部、面中部具有相对稳定及一致的结构特征.而面下1/3具有较大的个体变异.面下1/3这个区域突出地体现了人的个体特征,是颜面整体结构中最富于变化、最有特征的部位.因此我们不难理解正颌外科手术带来的变化虽然主要发生在面下1/3,但常常给以整个容貌发生了根本变化的感觉.由此可以看出正颌外科对容貌美学的重要作用及其精确设计的重要性.因此既要遵循容貌美学原则,又要准确地按照颅合面颈整体平衡的原理设计和治疗,可以创造容貌美和最大限度地改善功能,达到功能外形双赢是正颌外科手术的主要特点.正颌外科以医学科学和容貌美学相结合的特点使这个新的分支学科产生了巨大的魅力. 第三节 口腔颌面外科学的学习方法 口腔颌面外科作为口腔专业课程的重要组成部分,内容繁多,与医学教育各阶段均有紧密联系,因此,只有认真注意结合各阶段学习的内容,灵活运用到口腔颌面外科学课程的学习中去,才能很好地完成学习任务. 掌握与外科密切相关的医学基础课是学好口腔颌面外科学的前提 有位著名的外科专家认为:外科手术=解剖学+外科基础技术.由此看来,外科对人体形态学方面的要求很高,这一结论同样适用于口腔颌面外科手术.因此,必须在基础课学习时,对解剖学、组织学、胚胎学、病理学等给予特殊的关注.口腔颌面外科医生首先现应该是一名合格的医生,医生绝不是"手术匠",必须对人体的技能和疾病病因与发展有清楚的认识,故生理学、生物化学、药理学、病理学等内容也是非常重要的. 当然,这里并不是说其他课程就不重要,只是上面提及的课程对外科学影响更大一些.大学的学习过程,也是世界观逐渐形成的过程,因此许多其他课程的学习也是十分重要,比如英文课对任何一名大学生来说,都是非常重要的. 二、学好临床医学课,为口腔颌面外科学的学习打下扎实的基础 根据口腔颌面外科的专业特点,除了应该掌握一般外科学、麻醉学、内科学、儿科学、等有关临床各科知识以外,还应具备一些更为专门而且十分重要的分科知识,诸如眼科学,耳鼻咽喉科学、整复外科学、肿瘤学等.只有这样,才能在口腔颌面外科临床工作中适应诊治需要,并做到有所发展和创新. 三、学好口腔医学可全面掌握口腔颌面外科学 作为口腔医学的一部分,口腔颌面外科学与口腔内科学、口腔修复学和口腔正畸学有着密不可分的关系.因此,在学习口腔颌面外科的同时,也一定要学习和掌握牙体牙髓病学、牙周病学、口腔修复学以及口腔正畸学方面的专业知识,以利于全面掌握口腔颌面外科学. 四、口腔颌面外科医生的个人素质标准 作为一名合格的口腔颌面外科医生,除了应具备外科医生胆大而心细,具有很强的承受能力和良好的悟性与动手能力之外,还要具备心理学、美学、美术、美工甚至工匠学方面的知识与训练.还要做到: 1、必须处理好局部与整体的关系,加强全身观点. 2、必须能够通过临床的表面现象看到疾病的本质所在. 3、医学是一门实践很强的学科,作为外科来说,不允许有不会开刀的医生,也要反对不懂理论只会开到的匠人.应该强调要在实践中加强能力的培养,成为一名学术型的外科医生(academic surgeon). 第四节 口腔颌面外科学的未来 随着科学技术迅猛发展,各学科的相互交叉,各种高科技手段向口腔颌面外科的渗透,口腔颌面外科作为口腔医学和外科学中较为年轻而活跃的学科,在多方面将有迅速发展. 一、口腔颌面种植学的飞速发展 口腔种植学将彻底改面以往牙齿缺失义齿修复的方式.种植钉植入颌骨后,与颌骨牢固地整合在一起,以其为基础进行的义齿修复可以省去大的基托、卡环、也可省去对邻牙的调磨.种植义齿具有良好的咀嚼效能,再加上高技术完成的义齿上部结构,使种植义齿打到良好的美观要求.颜面重要器官诸如眼、耳、鼻的缺失如使用种植技术,加上精密的配色技术,完全可以打到以假乱真的程度. 二、颌面部肿瘤的介入治疗 介入治疗是放射医学的分之,采用专门的导管从股动脉进入,再X线监视下达到病变区域,通过注入不同的药物和充填物,打到诊断和治疗的目的. 口腔颌面部大的动静脉畸形,治疗十分困难,患者往往需要牺牲颌骨,有的病例还会由于大量失血而不治.采用介入栓塞技术将达到十分理想的效果.介入治疗对口腔颌面部恶性肿瘤可进行超选择性化学治疗. 三、口腔颌面部功能重建外科 口腔颌面部由于外伤、肿瘤切除等原因造成缺损对病人面容和咀嚼、吞咽及语言功能造成很大的影响,极大地降低了病人的生活质量,口腔颌面整复外科采用多种整合组织瓣游离移植技术,与钛网、钛重建板、甚至种植技术综合应用,最大限度地恢复病人的口颌功能及面部外形. 四、颌骨牵引成骨-骨延长技术的应用 颌骨牵引成骨-骨延长技术是在前苏联学者Ilizarov肢体长骨牵引延长技术(distraction osteogenesis)的基础上于20世纪90年代发展起来的新技术,它的出现和应用为常规临床技术所难以矫治的诸多复杂牙颌面畸形的矫正开辟了新的思路和途径.它不仅可以矫治严重的骨骼畸形,同时也使伴随的各类软组织(肌肉、血管、神经、皮肤等)得以延长.加之较常规手术明显减少了手术创伤,减少了手术并发症,提高了术后稳定性等一系列优点,越来越受到广大口腔颌面外科医生与患者的欢迎. 第八章 口腔修复学 第一节 口腔修复学的发展史 一、口腔修复学的定义和研究范畴 口腔修复学(prosthodontics)是研究用符合生理的方法修复口腔及颌面部各种缺损的一门科学,是口腔医学的一个重要组成部分,是医学与现代科学技术相结合而产生的,属于生物医学工程的范畴. 口腔修复学的任务其主要是研究牙体牙列缺损,牙列缺失等口腔颌面部各种缺损发生的病因,机制,临床表现,诊断和治疗方法,利用人工材料合理地设计制作各种修复体,使之恢复和改善患者的口腔功能和形态,以保障患者口腔器官及全身的健康. 口腔修复学的临床内容包括牙体缺损或畸形的修复治疗,牙列缺损或畸形的修复治疗,牙列缺失的修复治疗,牙周疾患和颞下颌关节疾患的修复治疗以及颌面五官其他缺损的修复治疗. 口腔修复学是以医学基础,口腔医学基础,口腔临床医学及应用材料,工艺,材料力学,生物力学,工程技术学以及美学等为基础的专门学科.口腔修复医师只有牢固地掌握有关基础知识和相关学科,并具有一定的操作工艺水平,才能对各类畸形与缺损作出正确的诊断,合理的设计并正确地制作各种修复体,为患者提供良好地修复治疗. 二、口腔修复学的基本名词概念 将通常修复治疗分为可摘修复(活动修复)和固定修复两大类. (一)可摘修复体 可摘修复体是患者能够自行摘戴的修复体.临床上常见的可摘修复体有: 1、可摘局部义齿:是用于修复患者牙列缺损的可摘修复体.一个典型的局部义齿包括人工牙,基托,连接体,固位体等组成部分. 2、全口义齿:又叫总义齿.是用于修复牙列缺失的可摘修复体.它完全依靠大气压力和吸附力取得固位,因此需要正确的基托形态,合理的排牙和良好的咬合关系. (二)固定修复体 固定修复体是利用粘固材料将义齿固定于患者的基牙上,患者不能自行取戴的修复体. 临床上常见的固定修复体有: 1、嵌体:嵌入牙体内部,主要用于恢复缺损的牙冠外形. 2、贴面:覆盖牙冠的唇颊面,起到改善容貌外观的效果. 3、冠:覆盖全部牙冠表面,从外形上又分为全冠,3/4冠等种类,可以用树脂,金属.陶瓷及两种以上的复合材料. 4、固定桥:利用缺牙两端或一端的天然牙作为基牙,并在基牙上制作义齿的固位体.连接桥体恢复缺牙的形态和功能. 三、口腔修复学的历史 (一)世界范围的口腔修复学历史 口腔修复学的发展有着悠久的历史.考古学家在世界许多远古墓穴都曾发现人类尝试修复缺失牙的最原始的口腔修复体.在公元前1000年的古埃及人墓葬中看到颌骨上用两根金属丝结扎的牙,同期在古叙利亚墓地中发现用一条宽3~5mm可弯曲的金属带将两个天然牙固定在一起来修复缺失牙.公元前400年人类已开始使用假牙代替缺失牙,这些假牙是由死人的牙,骨和象牙以及其他动物牙修改制成的.在古印第安和古埃及的墓葬中,甚至发现过用种植方式实施口腔修复的证据,即在古人遗骸的颌骨上发现宝石,黄金等制作的植入体. 最早的口腔修复体的图片是现代外科之父Ambroise Pare(1509~1590)绘制的,1728年法国著名牙医Pierre Fauchard在他所编撰的医学书籍中提出了对口腔修复体的认识.1746年巴黎的Mouton最先描述了全冠.1756年柏林的Philipp Pfaff第一次描述了用蜡取阴模,翻石膏模型制作修复体的方法,同时期巴黎的Bourdet第一次使用了金属基托的修复体. Fauchard最早用扁平的弹簧固定上颌总义齿,1757年Bourdet改用金或白金螺旋簧.在1788年Dubois de Chemant发表的义齿示意图中首次看到可侧向移动的螺旋弹簧,他还发明了由黄铜阳模和软铅阴模中压印出金和白金基托的技术.1780年,美国牙医Greenwood做了第一个金制基托.1778年移居到美国的Jacques Gardette无意中发现了上颌修复体依靠吸附力或大气压力固位的原理,从而成功的制作第一个能吸附的上颌总义齿.1820年Delabarre则对可摘义齿采用了卡环固位.1826年伦敦牙医J·P·de la Fons发明的马鞍形卡环把一部分力传给了缺隙牙的粘膜,另一部分力通过接触点施加在牙列上.1834年Joseph Gall绘制了当时使用的各种卡环.1889年W·G·A·Bonwill阐述了牙合支托的作用.在18世纪,上颌修复体通常需桩的帮助来固位,桩与基托是一个牢固的整体,桩就插入预备好的根管内. 以牙根为基础的桩核冠修复体自古以来就受到青睐.据记载,1841年Lefoulon已开始用一根小棍插入残根取蜡型.在水门汀粘固剂发明以前,桩都是以金,白金或硬木如山胡桃为材料制成的,很难将其固定在扩大的根管内.当时的方法是把桩裹上大麻,棉花或丝绸及白桦树皮等以增强固位.M·A·Desirabode,法国国王的御用外科牙医,在他的教科书《牙科学和艺术大全》中用一整章来写"修复学",其中总结了所有的常规粘桩方法,包括Fauchard的水门汀粘固桩,Bourder的拧入螺纹钉桩,Maggiolo的弹簧锁桩,Ricci的用软木塞固定的打桩孔(孔是根管内分泌物的排出道,那时做桩前只取出部分牙髓组织,根管不作任何治疗,所以慢性炎症不可避免).1834年柏林牙医C·J·Linderer第一个提出用铸造基底背板的桩冠盖住根面来保护牙根.1835年Leonard Koecker描述了有关制备桩和冠的问题,他认为牙根是口腔局部以至全身感染的病灶,患者使用带桩的修复体应预防感染发生,所以患者在平时应每两周清洁一次根管,再用干净棉花裹住桩放入根内.1852年,瑞典牙医Gustav Blume在拔干净所有牙髓组织并用锉扩大根管后,用金箔将有切痕的金桩固定.1881年,美国人C·M·Richmond发明了以他名字命名的桩冠,今天的桩核冠系统就是在它的基础上发展起来的. 全冠在1746年首次被巴黎的Mouton提及,1869年美国牙医W·N·Morrison制作了第一个全冠.全瓷冠是由宾夕法尼亚州的牙医M·L·Logan发明的,自1884年获得专利后很快得到推广应用.1888年,A·G·Bennett在宾夕法尼亚牙科协会会议上做的报告中首次提到半冠.1898年底特律牙医Ch·H·Land研制低熔金属烧附烤瓷冠,他于1920年公布了把瓷烧结到个别金属全冠上的技术,称之为"壳冠(jacket crown)".1962年M·Wenstein,S·Katz和A·B·Weinstein研制成功牙科用陶瓷和金属冠结合的一种新方法并申请了专利,这种金属烤瓷技术在近几十年得到飞速发展. 冠修复体的发展促进了固定冠桥的发展,据记载,美国牙医B·J·Bing 1869年制作了在两个邻牙上用嵌体来固定前牙的固定桥.1899年,布法罗的C·W·Starnton发明了利于清洁桥体龈面的后牙卫生桥.1866年R·W·Starr发明了套筒冠可摘局部义齿,开创了固定活动联合修复的先河. 在梅毒肆虐欧洲的年代,上腭穿孔作为这种恶病的后遗症曾大量出现.Renner,Amatus Lusitanus和Pare发明了腭阻塞器.到19世纪,腭阻塞器被制成与功能相适应的形状.1826年,普鲁士国王的御用牙医Pierre Ballif将两个螺旋弹簧连于下颌,用以固定腭阻塞器.当时,用海绵制作的腭阻塞器占主导地位,Pierre Ballif曾报道了一例患者因使用海绵腭阻塞器而使一个硬币大小的穿孔在经过16年之后变成了整个上腭的大空洞,他对这位梅毒患者联合使用了鼻修复体.1820年,在巴黎的Ch·F·Delabarre所著教科书的修复学部分将腭中央穿孔与先天和后天的完全腭裂明确区分开,他去掉了Bourder腭阻塞修复体的所有鼻中部分,而把修复体用金卡环固定在牙齿上.Delabarre是第一个尝试软腭修复的人,他的一位梅毒患者的整个上腭,包括软硬腭均被破坏,而且上颌没有一个天然牙.他设计制作的修复体由白金基托和瓷牙构成,通过弹簧和支架与下颌牙齿相连.口鼻腔分隔后病人进食自如,但说话有鼻音.后他又增加人工腭帆悬雍垂,固定与基托后缘,只有在吞咽时,舌的压力推动基托上的杠杆,通道才能打开.1859年,N·W·Kingsley利用肌肉功能整塑制成弹性橡胶软腭修复体封闭咽腔,它通过金制钉与硬橡胶基托相连,与剩余软腭部分紧密贴合,不用弹簧就能随着同时运动,很好地行使功能.1867年,柏林地宫廷牙医Suersen根据外科医生Gustav Passavant在腭咽闭合生理学方面地研究得出的理论,进一步改良了软硬腭阻塞器.到20世纪,先天和后天腭裂的外科治疗有了重大进步,使得腭阻塞器的重要性迅速下降,但在上颌骨切除术等导致新鲜创伤的情况下,腭阻塞器修复体仍起着不可代替的关闭腔隙作用. 19世纪以前,口腔医学的治疗以拔牙为主,口腔修复治疗则以全口义齿,可摘局部义齿居多.20世纪可摘局部义齿有了飞速发展,1924年G·W·Stryker首次将树脂作为总义齿基托材料.1925年Edward Kennedy建立了局部义齿分类体系,根据缺牙的部位结合可摘义齿鞍基与基牙的关系分为四类.1951年Steffel对局部义齿设计原理作了描述,包括精密附着体,应力中断装置,义齿的固位体面式布局原则.1952年M·D·Van强调了义齿对口腔基牙健康和牙周支持组织的保护的设计思想.1963年Kratochril根据远中游离端义齿修复存在的问题提出RPI卡环组设计,用邻面导板,近中牙合支托及I杆以减少基牙的扭转受力.1969年Atkinson和Ellioff建立了观测模型方法.1972年Arthur Krol进一步改进了RPI卡环.1983年Eliason在RPI卡环基础上提出了RPA卡环.从而逐步丰富了可摘局部义齿的设计制作技术. 到20世纪中期,由于牙体修复技术发展,使更多患牙被保留,同时口腔预防工作受到重视,正畸及口腔颌面外科治疗理论和技术出现长足进步,使固定义齿修复和口腔颌面膺复技术也得到相应的发展.在60~70年代,牙髓病治疗技术发展使大量残根,残冠得以保留,加上近20年来种植义齿技术在临床得到成功应用,都促使固定修复理论和技术的发展明显地超过了可摘局部义齿修复,从而占据了口腔修复临床的主导地位.随着口腔生理学的发展,人们认识到牙齿和整个咀嚼系统之间的相互关系,提出牙列牙合面接触的生理要求,明确了口腔修复必须符合生物学原则. 种植义齿是口腔医师和患者的"千年梦想",古墓葬中不乏这类尝试的遗迹,但只有在现代医学解决了麻醉,灭菌消毒,机体排异反应等一系列问题之后,它的实现才出现了曙光.1947年,Formiggini用化学性能稳定的钽丝扭成螺旋椎桩植入颌骨,取得良好的疗效,因此被尊为现代口腔种植学奠基人.1949年,Goldburg等发明了钴铬合金制作的骨膜下支架种植义齿,此后各种外形,各种材料制作的牙种植体层出不穷,在20世纪中期形成了口腔种植的热潮.1951年,美国种植牙医学会成立,此后其他发达国家也相继建立了类似的学术团体.但在20世纪50年代中后期,人们开始为种植体过高的失败率担忧,一些国家甚至一度禁止在临床使用牙种植体.这个种植义齿的低潮阶段直至瑞典歌德堡大学的Branemark教授所取得的突破性研究成果问世才得以扭转.以往人们习惯地认为在牙种植体周围应该有一层类似牙周膜的软组织,而Branemark教授提出骨整合(osseointegration)的概念,认为种植体的表面应与骨组织形成紧密结合,融为一体的界面状态,不应有任何软组织介于其间.1977年,他所领导的小组报告了10年临床效果的总结.1981年又报告了15年期间对2768个病例的跟踪随访研究结果,无可辩驳的高成功率使国际口腔医学界接受了他的理论体.1982年在加拿大多伦多的"口腔医学临床的骨整合"(Osseointegration in Clinic Dentisry)学术会议上,国际口腔种植学界正式肯定了骨整合学说.此后,在这一理论基础上发展起来的种植系统(包括种植体研发,临床操作术式,修复体设计制作等环节在内的体系)都取得了很高的长期成功率,确保种植义齿成为一种可靠的修复手段,在临床得到日益广泛的应用. (二)、中国的口腔修复学发展史 我国是四大文明古国之一,口腔修复学的发展也有着悠久的历史.其发展主要育以下几个阶段: 1、民间能工巧匠阶段:中国在唐宋510年间,积累了手工工艺,义齿修复属于中国对世界口腔医学的四大发明之一,但仍属于修复治疗加"牙美容性装饰"的起步阶段.早在12世纪宋代诗人陆翁诗中证实中国有"补堕齿"执行者,并有文献证实宋代陈生士为我国有案可考的第一人.至18世纪梁氏《白士集》记载,当时市肆已有"镶牙如生"的补齿铺. 2、相对停滞阶段:公元14~18世纪,中国由于社会条件限制,人们仍未重视口腔疾病,因此,牙医不可能成为一门科学. 3、近代牙医学形成阶段:18~19世纪,随着工业的发展,机械,化学工业的成果为口腔疾病治疗提供了较理想的手段,与科学及工业为基础的近代西方口腔修复学迅速发展进程相比,在19及20世纪初期,中国以手工艺为主的经验型修复学显然与西方有不小的差距. 4、现代牙医学的形成阶段(1838~1949):19世纪中叶,以1838年巴尔底摩尔牙学院为标志,西方开始办牙医教育.1911年,西方牙医学始传入我国,英美法日俄相继在我国开办牙医诊所和牙医学校,为中国积累口腔医学人才,为民众看口腔病提供了条件.1929年,司徒博出版了第一套牙医著作.中国近代口腔修复学起步于1918年在成都创立的七年制牙科学博士教育.至50年代初,为牙医学师积累阶段,1952年全国各牙科教育单位培养的高级牙科人才仅656人(其中华西毕业20人). 5、现代中国口腔医学的创立与发展阶段(1949~1978):由于政府重视,正式于1950年成立了卫生教材编审委员会,统一了口腔医学名词.1954年确定了我国口腔医学培养目标,同年出版了我国第一套教材.1956年颁布了口腔医学教育大纲,1959年组织了我国第二套教材(第一套卫生部统编口腔矫形学教材).1973年出版第三套教材,1977年全国出版第四套教材,1980年又编写了第五套教材,1996及2000年又编写了第六和第七套教材(第二套,第三套卫生部统编口腔修复学教材). 6、面向国际的阶段(1978~1996):随着国家对外开放,口腔医学进入了快速发展时期,以1989年全国爱牙日为标志,政府和民众更加重视口腔卫生保健.以1996年口腔医学会成为一级学会为标志,口腔修复学教育,临床,设备,科研均有快速发展.全国36个口腔医学院系均开设口腔修复学专业课.1979年,中华医学会召开了全国首届口腔矫形学术会.1987及1990年分别召开修复学复合树脂会和美容修复会,1993年召开全国第二届修复学术交流会.此间,学会学术活动均有较大发展. 7、精品口腔医学阶段——面向国际阶段(1996~2020):初步具备下述条件:(1)经济条件,随着国民经济发展,民众生活水平提高,医院建设有了很大改观,支持口腔修复学的软硬条件有了很大改善.(2)学会条件,1997年,修复学科专业委员会作为中华口腔医学会的第一个二级学会在上海成立.(3)学术条件,1998,1999,2000年分别召开了以烤瓷修复,活动义齿修复,附着义齿修复为专题的研讨会.同期与国外交流亦在加强.每年外出学习,学术访问,国际学术会议,国内邀请国外专家来访等学术活动,其规模,人数,内容,力度均较80年代有较大增加.(4)教育条件,于1996年及2000年国家卫生部分别组织编写了全国高校口腔医学规划教材(口腔修复学第三版,第四版及配套参考书).(5)技术条件,临床技术规范已逐渐与国外接轨,新技术新业务基本上也能紧随世界潮流.(6)设备条件,在一些大的教学与医疗单位及专科口腔医院和技工中心逐步实现了设备与技术的改造.这个时期,我国口腔修复学已开始步入提高阶段,即"精品齿科阶段". 四、口腔修复学的演化轨迹 回顾口腔修复学萌发成长的过程,可以分辨出以下一些演进的主线,并可由此推论将来可能的发展趋势. (一)、由直接法转为间接法 显然,早期的口腔修复是直接在患者口腔内进行的,这使得治疗过程复杂并过度依赖术者的操作技巧,也使得患者和术者疲惫不堪.随着印模材料和技术、颌架和颌位转移技术的出现和逐步完善,使得技师可以在牙列的石膏模型上从容不迫地制作修复体.从而拓宽了修复材料的品种,提高了修复体的质量.以上的种种进步所依赖的一个关键就是印模技术.1956年Philipp Pfaff和1820年Delabarre都曾提到使用托盘取口腔印模的方法:把烫软的蜡放在一个小浅盘状的模具上放入口内压紧,再小心地顺牙齿方向取出,浸入冷水,多余部分用刀去掉,然后再重复一次.1857年,伦敦牙医Charles Stent实验成功一种由不同蜡组成的混合物,它能被烤软塑型,也能在口内硬化,称为Stents组合体.1860年,俄亥俄牙医学院的Goseph Richardson教授在他所写教科书"牙科化学"章节中提到:在取局部义齿印模时可用牙胶,其它情况尽量少用,因为它弹性大较大.在1840年,一些美国人曾研究用石膏印模并取得了一定成果.1864年J.J.Schrott做了关于功能印模的演讲. 1924年,维也纳内科医生Alphons Poller发明了用琼脂作印模材料的方法,它可在凝固后仍保持弹性.二战期间由于生产琼脂的藻类货源不足,于是人们把眼光转向棕色藻、通过化学方法生产出的藻酸盐印模材料.利物浦大学S.L.Pearson在1955年发明了从合成橡胶得到的弹性印模材料.这些印模材料在临床上应用至今. 颌与颌位关系的记录和转移是间接法口腔修复的另一个关键环节.口腔医师必须观察人体的咬合关系和咬合运动,发现其中的规律并抽象为数学模型,使之能在机械结构上实现.此外,还需要建立将机体的咬合关系转移到机械结构上的方法.1756年Philip Pfaff第一个探讨了颌接触问题和颌关系问题,他认为在给病人取各种记录时,病人必须最终把嘴闭上.1805年Gariot描述了一种简单颌架,它能模仿下颌的运动,包括侧方和前伸运动.费城人H.G.Kern将这种颌架生产出来投放市场,真正实用的颌架,最早是由W.A.G.Bonwill在特拉华牙科协会与1864年举行的会议上展出的,它以几何、数学和机械原理为基础,以三点接触平衡颌为依据制造.当时,人们对下颌运动的认识还仅建立在粗浅的肉眼观察基础上,Evans认为髁突的前伸运动轨迹是直线而不是斜面曲线,并据此设计制作颌架.此后的100多年中,人们通过实验研究不断加深了对人体下颌运动的认识,并据此逐步改进颌架的设计制作.Bonwill研究了数以千计的头颅骨后指出:双侧颞下颌关节中心与下颌中切牙接触点构成等边三角形,并命名为Bonwill三角.Bonwill依据这一数学模型提出平衡颌理论.英国人F.H.Balkwil对颌接触做了大量研究,他把髁突描述成一个铰链,他还将髁突运动方式和牙尖斜度、颌曲线等因素联系到一起进行分析,提出一系列原理假说.1890年,颌曲线以他的发明者解剖学家Ferdinand Graf von Spee命名为Spee曲线,成为帮助在颌架上排列人工牙的重要依据.这个概念后来被丹麦牙医Carl Christensen在1901年修改并用于修复实践.1908年,伦敦口腔外科医生N.G.Bennett把发光灯泡附在下颌骨上,在黑暗中观察发光点的运动,通过实验证明人在咀嚼时髁突存在侧方运动,并将他以自己的名字命名.在从事颌关系研究者中,苏黎世的Akfred Gysi是非常杰出的一位,从1894年开始,他潜心研究这个问题长达半个世纪.1908年Gysi提出同心圆理论,认为髁道、切道、牙尖工作斜面均为同心圆上的一段截弧,称为平衡颌,并据此理论设计了颌架.1921年美国的McCollum发明了可确定髁突铰链轴的临床方法,而在此以前,铰链轴的存在只是一种假说.1930年国际口腔修复学会确立了使用哥特式弓确定正中关系位方法.随着计算机技术的发展,患者的口腔牙列情况可以直接从口腔中或间接地从模型上被扫描成一个数据模型,技师可以利用计算机辅助设计和制作技术在这个"数据模型"的基础上制造出修复体来. (二)精益求精的修复体制作工艺 研究表明,口腔的感觉极其敏锐,特别是牙周膜的本体触压感觉可达到0.02mm的分辨率.人的咀嚼器官由中枢神经系统的反射控制构成一个功能整体,在口腔特别是咬合方面发生的变化可能影响到颞下颌关节、头颈部有关肌肉的功能,甚至影响到全身的姿态、内分泌和心理状态.这说明修复体的咬合关系如处理不当,将波及到患者的全身健康,导致后果难以估计的医源病.修复体制作误差也会对基牙形成扭力,使组织受到创伤.研究者还观察到,口腔中软组织受到刺激时也能影响到咀嚼运动的路线、速度和咀嚼的力量,特别是硬腭前部的黏膜更敏感.修复体的戴入还会改变口腔环境从而改变发音时气流的流向,影响发音效果.总之,一个精心设计制作出来的修复体,其产生的治疗效果不仅局限于口腔的外观和咀嚼、言语等生理功能,也有可能间接地影响患者的全身健康和心理状态.基于这一认识,对修复体制作的精益求精是口腔修复学领域发展的重要趋势,对精确度的追求表现在以下诸方面: 1、精确的印模和模型材料技术 使用分辨精度尽可能高,尺寸精度变化尽可能小的印模、模型材料;建立和严格遵守操作规则,从患者口腔制取印模、翻制模型. 2、对人体口腔器官生理功能规律的深入研究 探讨人体下颌运动的规律、颞下颌关节功能的特征,以及在生理条件下精确记录、转移这些规律特征到颌架模型上的技术. 3、精确的修复体制作材料技术 在修复体制作过程中涉及到多次的模型翻制、包埋铸造等工艺,在这些环境中不可避免地出现失真和变形,材料工艺研究和开发的重点在于将这种畸形降到最低限度. (三)口腔修复体的大规模生产和个性化 早期,口腔修复体均有能工巧匠针对患者个别制作.陶瓷材料是最早使用的替代天然牙的人工材料,瓷牙的发明者是巴黎郊区一个名叫Alexis Duchateau的药剂师.他对自己戴用的一副象牙制作的义齿不堪忍受,与巴黎的牙医Nicolas Dubois de Chemant合作,终于利用陶瓷材料为自己制作了一副成功的总义齿.Nicolas Dubois de Chemant在人工牙的颜色、三维结构的稳定性以及矿物质牙在义齿基托上的固位等方面取得了许多研究成果.1808年Dubois-Foucou (法国国王路易十六的御用牙医)对Nicolas Dubois de Chemant 的瓷牙材料调整了烧结温度、混合物种类,通过增加不同金属氧化物形成三种不同的颜色(兰白色,灰白色,黄白色).1808年Fonzi 发明了一种新方法:把白金钩与人工牙烧结在一起,使得人工牙可被焊接在金属杆上.1820年曾在巴黎多家医院和皇家技术学院工作过的牙医L.J.C.F.Maury 对人工瓷牙的透明层作了研究,他用两层相同颜色的瓷在一个铸模内形成人工牙的雏型,上亮、干燥后与白金固位针烧结在一起.同年Delabarre 发明了在假牙中牙龈部分混入红色矿土使牙龈和牙齿能分辨的方法,改善了义齿的美观.19世纪初,整个工业界已从创业阶段转入科学技术大发展的时期,牙科业在美国这个新兴国家得到了极大的发展.1817年,人工瓷牙烧结技术由牙医Antoine Plantou 从巴黎带到北美大陆.1825年费城的宝石业者Samuel Wesley Stockton 第一个批量生产了人工烤瓷牙,而且很快就达到了1年能生产50万个人工牙的规模.1837年英国金匠出身的牙医Claudius Ash 创办的大英Ash.Sons and Co. 国际公司推出了第一种高质量人工瓷牙,1840年前后又推出空管人工瓷牙,即牙齿中央为一管状空洞,这样它便可与金属基托上的桩相嵌合.伦敦的James Robinson 是第一个从事口腔修复学教育的人,从他1846年出版的教科书上,我们可找到人工瓷牙的成分配比及如何烧制等内容. 人工牙的工业化批量生产为义齿修复治疗的普及清除了一大障碍,但当时基托制作技术的简化问题还没解决.早先用兽骨制作基托的工艺复杂,且易于腐坏,而金与白金的基托又价格昂贵.1820年,Edwara Hudson 在费城铸出了第一个以锡为基托材料的修复体,因其较重,故只用于下颌义齿.1848年,Antoine Delabarre 推荐牙胶做修复体基拖材料,而今天我们把它作暂封用.1851年美国人Charles Goodyear 成功地将橡胶通过硫化和加热达到硬化,作为基托材料.1864年,J.A.Cummings 对硫化橡胶材料进行了改良,使它再次受到了欢迎.不久后Goodyear 成立了硫化牙科公司,美国牙医开始大量应用这种硬橡胶.其后,人们还曾探索过使用其它材料制作基托的可能性,如1856年A.A.Blandy 报告使用一种低熔金属(银、铋和少量锑的合金)做基托材料,在1860年曾有人试用过赛璐璐,但它们很快就被淘汰. 19世纪末,在众多试图用以替代硫化橡胶的材料中只有甲基丙烯酸树脂确立了自己的地位.最初这种材料只能被加热凝固.20世纪20年代,Rohm and Haas 公司的德国化学家Walter Bauer 对甲基丙烯酸树脂进行了改进,后于1928年获得了专利.甲基丙烯酸树脂无论在理化性能还是美学效果方面都远胜过硫化橡胶,到了1930年,它已成为牙科工业主要的产品之一,迅速风行世界且至今不衰.1936年,德国的Kulzer 公司推出了自己的自凝甲基丙烯酸树脂产品Paladon,并获得专利.在常温下把它的单体液和粉剂混合很快就能聚合,于是不久它就占据了欧洲市场. 不锈钢最早是由法国矿物学家 Pierre Berthier 在1821年合成的,但是直到1911年埃森?Krupp 诊所负责人Friedrich Hauptmeyer 才应用镍铬合金(即所谓的V2-A钢)制出了第一个修复体,这种材料是 Krupp 公司物理化学实验所的主任Benno Strauss 的研究成果.19?年,化学家Gustav Tammann 发明了由铬、钴、镍为原料抗腐蚀可锻造的合金 综上所述,19世纪以来工业革命的浪潮已席卷口腔修复领域,人工牙、预成的各种固位装置、附着体、桩核等都实现了大批量标准化的大工业生产,提高了质量并降低了成本,除了原材料、预成牙列、基托材料外,修复体的技工室制作也有大生产集约化的趋势,有的社会化的口腔修复技工中心聘用数百名员工,采用将修复体分解为若干部分(或制作阶段)进行流水线作业的加工生产模式.委托者可能来自其他城市甚至其他国家. 另一方面,社会进步带来的价值观念多元化、人们追求个性特点的趋势也影响到口腔修复体的设计制作.医师与患者讨论和选择适当的修复体形态后,委托技工室制作.医师、技师之间通过约定的标准化符号数据交流信息,优秀的口腔修复技师也是艺术创作大师,他们能表达出人类牙齿特殊的美感,甚至连牙冠上细致的组织学特征都模仿得惟妙惟肖.当然,修复体的个性化不仅局限于牙齿牙列的形态,个体的下颌运动生理功能特征也需要通过颌架表示,并依次建立修复体的咬合关系. (四)学科的分化与融合 在20世纪中叶,口腔矫形学分化为口腔修复学和口腔正畸学两个相对独立的学科.随后,口腔修复学在国内外许多院校还出现进一步分化为固定修复和可摘修复两个分支的趋势,这在一定程度上是知识信息的爆炸性增长和社会分工日益精细明确的体观.另一方面,在原有分科边界上也融合形成着新的分支领域.如在牙体牙髓学科与口腔修复学科之间形成的牙体修复学科(Restorative Dentistry);在口腔生理、口腔修复、口腔正畸、口腔颌面外科、牙体牙髓科之间形成的牙合学(Gnathology或Occlusion);在口腔修复学科、口腔颌面外科和牙周病学科之间形成的口腔种植学科等. 第二节 口腔修复学的内容与现状 目前,口腔修复专业主要包括临床治疗、技工制作(即修复体的加工)、教学和实验室的理论研究四部分内容. 一、口腔修复的临床工作 (一)口腔修复的临床工作程序概述 1、检查和诊断 听取患者的主诉和对修复治疗的期望,详细搜集患者的病史,检查患者的口腔颌面情况,对患者的咀嚼系统病损情况作出诊断. 2、治疗设计 根据患者的要求,向患者列举可能适用的修复手段及其优缺点,与患者共同确定一种适当的修复方案. 3、临床治疗操作 (1) 牙体预备:对牙体缺损和牙列缺损实施修复治疗时,多需要对牙齿做磨削处置,称为牙体预备,以形成修复体所需占据的空间及其就位道. (2) 取印模和翻制模型:用印模材料制取患者口腔形态的印模,灌注模型材料,翻制成与患者口腔形态相同的石膏工作模型. (3) 牙合与颌位记录:记录患者上下牙列(或颌骨)之间的对位关系及它们之间相对运动的情况,并将记录转移到牙合架(咀嚼器官的机械模拟装置)上. (4) 制作修复体:将工作模型送到技工室,在那里制作修复体. (5) 戴牙:将制作完成的口腔修复体戴入患者口腔中,调整修改合适,嘱咐患者正确戴用修复体的保健知识. (6) 复查:在患者戴用修复体行使功能一段时间后,再做进一步的检查调改,使修复体与咀嚼器官更加协调,以便长期保持口腔组织的健康和正常的生理功能. 以下将详述这些步骤的具体内容. (二)口腔修复的治疗前检查 面对希望通过口腔修复治疗恢复外观和功能的患者,口腔医师需要进行以下一些检查: 1、 常规检查 医师通过目视和简单的检查器械对患者的咀嚼器官缺损情况作出大致的判断: 牙列情况:缺损、缺失的牙齿数目、部位;余牙的分布及是否存在错牙合畸形;余牙存在的症状(磨耗、缺损、疼痛、松动等). 牙槽嵴情况:拔牙(或牙齿自然脱落)所造成的创伤是否已愈合;牙槽嵴上是否有明显的骨尖隆突、异常的肿物;牙槽嵴上覆盖的黏膜组织状况. 其他口腔内软组织的情况. 唾液情况. 咀嚼器官缺损导致的面容改变. 咀嚼器官功能改变:开闭口幅度和特征;开闭口过程中是否有弹响、疼痛等异常情况;对语言的影响. 2、 特殊检查 X线检查:是临床常用的检查手段,用以判断余牙病变的程度和保存的可能性;牙槽嵴骨组织的状态及病变情况;颞下颌关节的骨性结构和发生的病理变化. 研究模型上牙合架检查:将患者的研究模型和个体运动特征转移到牙合架上,可以更清晰的观察到上下牙列在各种功能运动中的牙合接触情况,这对于修复体的设计制作是很有价值的参考依据. 下颌运动检查和肌电图:可用以观察下颌的各种生理运动和有关肌肉的功能状况. 其他检查:口腔内科和口腔外科临床使用的检查手段. (三)口腔修复治疗计划 通过检查,医师对病损情况和可以利用的口腔剩余组织资源有了初步印象.这是制定口腔修复治疗计划的重要依据.但需要强调的是,口腔修复是一种选择性的治疗,患者的意见在其中起着重要的、有时是决定性的作用.患者根据自身价值观念(如在恢复咀嚼功能和外观效果之间的权衡、经济能力、审美情趣等)做出的选择应尽量予以尊重. 1、修复体类型的选择 修复计划的首要部分是确定采用何种类型的修复体.通常将 口腔修复体分为固定和可摘两大类. (1)固定修复体:临床上常用的固定修复体有嵌体、贴面、冠、固定桥等. (2)可摘修复体:临床上常用的可摘修复体有可摘局部义齿、全口义齿、覆盖义齿等. 一般说来,固定修复体更接近人的自然牙,恢复咀嚼功能的效果较好,比较舒适,对发音的影响也较小.但固定修复对患者基牙的数量分布和健康状况要求高,牙体预备时需要磨削较大量的牙体硬组织,价格昂贵,这些因素限制了固定修复体在临床的应用.相对地,可摘修复体的适应症范围更大(甚至在患者的自然牙列全部丧失的情况下,也能作全口义齿修复),对基牙条件要求不高且牙体预备磨削量较少,价格也比较低廉.可摘修复体的缺点是恢复咀嚼功能的效果不够理想,因体积较大而易使患者产生异物感,对发音也会有一定的影响.随着经济的发展,技术的进步,越来越多的患者愿意选择固定修复.牙种植(dental implant)技术的应运而生为此创造了条件.牙种植体是具有高度生物相容性材料制作的人工牙根,通过外科手术植入颌骨,能起到与天然牙根类似的支持固定作用.应用了这项高新技术,即使是无牙颌也能实现固定修复的愿望. 作为经过专业训练的口腔医师,必须从全局进行分析判断和制定修复计划.不仅要全面考虑上下颌牙列前,后牙区域外观恢复的需要,也要考虑建立正常上下颌牙齿咬合关系的需要.不仅要考虑当前存在的牙列状态,还要考虑经过一段时间后牙列可能出现的改变,根据这些因素综合权衡作出修复方案设计. 2、基牙数量的确定和位置的选择 (1)不同修复类型所需要的基牙(abutment teeth,指承受修复体的功能负荷,为修复体提供固定和稳定力的牙齿)数量:固定修复体完全由基牙支持,基牙承受修复体传来的全部负荷,如果基牙数量不足,会不堪重负而导致创伤.研究结果和临床经验证明,作为基牙的牙齿牙周膜面积应大于或等于修复体所恢复的缺牙牙周膜面积,才能合理利用牙齿的功能潜力.由此,可以根据缺牙情况计算出所需要的基牙数量. 可摘修复体的一部分负荷通过基托传到牙槽嵴上,落在基牙上的负荷相对较小,还可以通过不设置合支托等设计方案进一步减小基牙承受负荷的比例,因此基牙数量还没有严格要求. (2)基牙的位置选择:固定修复体的基牙一般均在邻近缺隙牙两旁.可摘修复体的基牙则可分布在远离缺隙的区域,考虑的因素有:基牙的分布:选择牙冠外形,根周支持组织健全的牙齿做基牙;选择较隐蔽位置的牙齿做基牙,避免金属固位装置暴露. (3)基牙数量决定修复体类型:如果合格的基牙数量充足且位于缺隙的两端,即可选择用固定修复体.如果基牙数量不足或只位于缺隙的一端,则只能考虑采用可摘修复体. (4)修复体类型决定基牙数量:有时患者出于特定的考虑强烈要求选择某种修复体类型,则需根据这一选择确定基牙数量及位置.总之,修复体类型和基牙数量位置之间存在互动的密切关系. 3、口腔内软,硬组织的修复前处置计划 (1)余留牙的处理: 1)需拔除的牙齿:无法保留的患牙,无保留价值得牙和/或对修复有妨碍的牙. 2)需移动的牙齿:通过正畸手段使牙齿在牙槽骨中移动,以利修复. 3)需进一步治疗的牙齿:改善根周组织健康:修补(充填)恢复牙齿的外形;做完善的根管治疗;调合等. 4)为修复的需要有时需做活髓牙的牙髓处理. 5)拆除不良修复体. (2)牙槽嵴处置:对可能妨碍修复体就位或可能导致压痛的牙槽骨尖、骨隆突等予以手术去除.相反的,对于过度吸收的牙槽嵴,有时可能需要通过植骨手术恢复正常形态. (四)口腔修复的牙体预备 1、牙体预备的目的 (1)使修复体或得存在的空间:正常的牙列,无论邻牙之间还是对合牙之间都接触得很紧密,通过牙体预备可形成修复体所需要得空间. (2)使修复体能顺利就位:绝大多数修复体为刚性物体,需要设置就位道,才能将其安放到正确位置. (3)使修复体得到适意的固位力:当修复体依靠摩擦力取得固位时,要求牙齿的外形适意,才能使固位力不过大也不过过小.对靠粘接取得固位力的修复体,基牙的外形也有一定要求. (4)改善牙齿的外形:以下一些情况,牙体预备与修复治疗没有直接关系,如将过长的牙齿磨短,将尖锐、薄锐的牙尖、边缘嵴等磨园钝等.但这些预备有利于改进全口腔生理功能和外观,也有利于长期保持牙齿及其他口腔软硬组织的健康. 2、牙体预备的工具 牙体预备一般依靠旋转切削工具完成.旋转的动力来自电动或气动涡轮的手机.刃具包括硬质合金、金刚砂、砂石等材质制作的各种形状的车针,轮状石、杯状石、刃状石等,根据修复体所需的形状和基牙位置而选择使用.高速的切削工具能缩短牙体预备的实践,也能减少患者的痛苦,但也增加了激惹牙髓引起病变的风险,需要通过喷水雾到上实现降温. 3、牙体预备的操作 (1)桩核、嵌体的牙体预备:利用牙体髓腔根管固位的桩核、嵌体等牙体缺损修复体的牙体预备操作要求非常精细,操作时应取得坚定可靠的支点,视野要清楚,要频繁的对照X线片,在基牙上形成良好的抗力形(指在成修复后修复体和基牙均能抵抗合力而不致破坏或折裂)和固位形(指修复体在行使功能时,能抵抗各种作用力而不发生移位脱位). (2)冠类修复体的牙体预备:操作时需注意适意的轴面聚合度,适意的预备磨削量,边缘形态,沟洞等附加固位型 (3)固定桥的牙体预备:固定桥可采用冠、嵌体、桩等固位体,牙体预备时除应遵循前述的操作要点外,还需注意使所涉及的多个牙体之间形成共同就位道. (4)可摘局部义齿的牙体预备:与固定修复的基牙预备相同,在采用可摘局部义齿时要通过牙体预备形成合支托窝和隙卡沟等修复体需占据的空间.同时,还应将过高过锐的牙尖、嵴磨成圆钝,将过长的牙磨低以便改造合平面和颌曲线,磨出或减少轴面过大的倒凹. (五)口腔修复的印模和工作模型的翻制 1、印模托盘 在口腔内印制牙列和牙槽嵴的模型时,需借助制成牙列、牙槽嵴及腭穹隆形态的托盘将印模材料输送到位. 2、印模材料 印模材料要有准确的精度和可操作性,还要气味宜人、对托盘的附着力好等.当然,降低价格成本也是很重要得. 取印模后,要及时灌注模型.口腔修复用的模型多是用石膏调拌水成浆状灌注入印模,凝固后从印模中剥离出来成为牙列的工作模型,口腔修复技师将在此模型上制作各种修复体. (六)牙合与颌位关系的记录和转移 1、上下颌之间的关系 (1)牙尖嵌合颌关系:人类牙齿的上下牙对位通常是一对二的关系,即除了下颌中切牙与上颌最后磨牙外,每个牙都会与两个对合牙齿构成紧密的颌接触.在后牙区域,每一对牙齿的尖、窝之间形成交错嵌合. (2)正中关系:下颌对于上颌有一个唯一的、可重复的位置关系,在此下颌的髁状突应处于上颌颞下颌关节凹的正中位置,从而下颌骨对于上颌骨也应该适居正中. (3)治疗性的颌位:在一些病例,虽然牙尖嵌合位也是确定的,却与患者的生理功能不相协调,需要利用口腔修复的时机重新建立有利于机体健康的牙尖嵌合位. (4)合蜡记录的其他信息:除了记录颌位关系外,还常用来记录诸如前牙的丰满度,中线,切缘的水平位置、口角位置、合平面的位置等信息. 2、颌位关系的转移 用上述方法纪录的上下颌、上下颌牙列之间的对位关系之后,利用这一记录将模型固定到颌架上.精确的牙列模型和完善的颌位关系记录转移,相当于将患者的咀嚼器官留在了口腔诊室,他们将被送到技工室由口腔修复技师在模型上加工制作和初步调试修复体(包括就位道、颌关系等). (七)修复体戴入和调试 从印模开始的修复体制作过程,也是误差累积的过程,选用性能良好的材料和正确地操作使用可减少但不能完全,因此在戴入修复体时,口腔医师还需要做适当的调整才能使义齿准确就位,负荷合理分配,颌接触广泛均匀,外形美观协调,使患者能够很快很好的适应修复体. 1、修复体的就位 (1)固定修复体的就位:医师将冠桥、嵌体等固定修复体按设计好的就位道送入缺损部位,有时需要适当的调改修复体达到完全就位,其标志是修复体边缘与基牙达到密合无缝. (2)可摘局部修复体的就位:方法与固定修复相同,不同之处在于: <1>可摘局部修复体的就位道较复杂,常用倾斜、旋转等就位途径. <2>可摘修复体将由患者反复自行摘戴,其就位道和脱位道应设计和调改的使患者比较易于摘戴,但又不会在使用发生意外脱位. 2、修复体的调合 必须在确认修复体完全就位后.方可开始调合,将易脱色的咬合纸放在上下牙列之间,嘱患者做各种咬合动作,观察修复体上留下的颌接触印记,将早接触部位逐渐磨削,达到修复体及全牙列广泛均匀接触的目的. 3、固定修复体的粘固 固定修复体就位、调合步骤完成后需用粘固剂将其永久固定在基牙上. 4、对患者讲授修复体使用注意事项和口腔保健知识. 5、修复体戴用的复查 一般需要患者在一至数日后来复查,以便消除因修复体与口腔组织未达到完全互相适应协调而出现的问题. (八)其他修复体 牙体缺损、牙列缺损和牙列缺失的修复是口腔修复治疗的主要内容.此外,口腔修复临床工作还包括以下一些内容: 颞下颌关节紊乱的修复治疗 采用牙合垫、可摘义齿、固定冠桥等修复体改变患者原有的颌接触关系,调整其咀嚼系统的结构和功能,对颞下颌关节紊乱实施治疗. 牙周病的修复治疗 通过可摘和固定的牙周夹板,使松动的牙齿互相依靠而得到稳定,配合牙周病专业的其他措施进行治疗. 颌骨手术的辅助性修复体 包括腭护板、各种导板等,主要用于颌骨手术中指导及在手术后用以固定敷料阻塞空腔,起到防止下颌偏位的作用等.这些修复体有恢复部分生理功能的作用,也为以后的永久性修复创造了有利条件. 颌面缺损的修复治疗 是运用一般口腔修复的原理和方法,采用特殊的材料和工艺 技术修复颌面部其他部位如颌骨、眼、耳、鼻、面颊、唇等缺损.这些部位的缺损情况复杂.修复体就位和固位困难,又需要功能和客观效果,是对口腔修复医师的挑战. 二、口腔修复技工室工作 口腔修复医师所设计的修复体,是在一般称为技工室、技工所或机工加工中心的场所制作完成的.在技工室制作各种修复体的人员称为口腔修复技师,他们不仅需要熟悉和掌握各种专用设备和材料的性能,也要了解人体咀嚼器官的解剖生理特点,还需要具备良好的审美意识和精巧的制作技能.在大多数情况下,口腔修复技师面对的是患者的牙列或牙槽嵴石膏模型,为了能在模型上制作与患者形态、功能相协调的修复体,技师们需要做以下一些工作: 口腔修复技师与医师之间的交流 在大多数情况下技师与患者不直接接触,因此医师必须向技师传递尽可能准确和详细的信息,如:准确的模型和要和记录.关于患者容貌、外观、牙色的信息.修复体设计单:包括医师对修复体类型、材料、形态等方面的设计意图. 口腔修复技工的主要设备、材料和工艺 1、 铸造设备、材料和工艺 口腔修复体中的金属构造可通过铸造工艺制作.铸造的构件较锤造、冷弯等工艺制作更加精密美观,但需要特殊的铸造设备.制作口腔修复体所需的铸造机械多根据所熔铸的金属材料的特性而设计.目前口腔修复常用的铸造材料有钴铬合金、镍铬合金、金合金、银合金、纯钛及其合金等.陶瓷类材料也可以采用铸造方法加工.口腔修复体常采用熔模铸造法工艺. 2、 陶瓷设备、材料和工艺 陶瓷的质地接近人的牙齿,可达到最佳美观效果.口腔修复技工室中烤瓷冠桥的制作过程犹如艺术创作. 3、焊接设备和工艺 需要将多个金属的修复体构件连接到一起时,可采用焊接方法. 4、 树脂成型设备、材料和工艺 口腔修复体通常采用树脂材料制作人工牙和牙龈.树脂人工牙多是在工厂中大批量定型制作的,而基托部分则需通过雕刻蜡型、包埋、冲蜡、填塞塑料、热处理等工艺来完成. 5、打磨、抛光设备和工艺 修复体的金属、树脂、陶瓷部分最终均需要打磨抛光,需要相应的器具和材料. 6、颌架及其使用 根据颌和颌位关系固定模型与颌架上,以便操作. 7、口腔修复技师常用的小器械 口腔修复技师常使用各种小器械,如锯、剪、锤子、各种钳、各种刀、毛笔等,用以对石膏模型、腊型、金属、树脂、瓷等各种材质实施手工加工. (三)口腔修复技师的工作特点 1、严格遵循医嘱和操作规程 在绝大多数情况下,口腔修复技师需通过医嘱获得有关患者的信息.同时技师的训练注重于理工方面的理论知识和操作技能,对于医学方面的知识较医师欠缺.基于以上背景,国内外均规定口腔医师有权对患者作检查诊断,制定治疗计划和在患者口腔实施各种治疗操作.口腔修复技师则应严格遵循医嘱完成修复体的制作. 2、发挥创造精神 口腔医师的医嘱不可能具体到每一细节,在许多情况下,技师观察模型比医师在口腔中观察真牙列处于更好的角度.因此优秀的口腔修复技师应具备创造精神,将医嘱的要点、原则具体化个性化,才可能制作出令人满意的修复体. 口腔修复材料和技术从实验室推向应用后,还需要具有主动创造精神的技师拓展其适用范围、操作技巧.反过来,有进取心的口腔医师和技师不断向研发机构提出新的设想和要求,才能促进口腔修复新材料、新技术的不断发展更新. 3、精益求精,认真负责 口腔修复技师的操作具有很高的艺术性,个性化的口腔修复体有很多方面是难以用客观数据作质量控制的,有赖于技师精益求精、认真负责的职业荣誉感来保障质量.精细地制作修复体可节省医师和患者的大量椅旁时间,使口腔修复医疗服务达到更高的水平. 三、口腔修复的教学和科研 (一)口腔修复学的教学 口腔修复学是口腔医学教育的重要组成部分.它阐述的主要内容是牙体缺损、牙列缺损及牙列缺失的修复原则和方法.口腔修复学的教学还涉及河面缺损的修复、牙周病的修复治疗、颞下颌关节的修复治疗、口腔修复常用材料及工艺等部分. (二)口腔修复学的科学研究 在口腔修复学领域内需要研究这样一些问题: 1、人类咀嚼器官的形态和功能 (1)咀嚼器官的形态:包括牙齿的形态、牙列的形态、牙列的咬合关系,以及整个咀嚼器官的解剖结构.修复体必须仿真缺损的部分,对这些形态规律的分析和抽象描述,无论对于传统修复体制作工艺还是正在迅速发展的计算机辅助设计制作技术都是必不可少的. (2)咀嚼器官的功能:包括下颌的生理性和边缘性运动、唾液腺的分泌、口腔的发音过程,特别是神经系统对各种功能的反射控制等.修复体必须与口腔器官的其他部分在完成这些功能的过程中达到协调. (3)咀嚼器官的生物学特点:包括牙齿、牙周、牙槽骨的生物学特点,如成骨细胞、破骨细胞的活动规律,牙髓组织收到理化刺激后出现的反应,牙槽骨密度在年龄、性别、内分泌等因素影响下的变化,缺牙后牙槽嵴吸收的规律等.修复治疗必须顺应这些规律. 2、修复体施加于咀嚼器官的影响 (1)修复体功能负荷的生物力学分析:如牙体硬组织和牙周支持组织行使拒绝功能时的应力分析,负荷在牙槽嵴、颌骨以及颞下颌关节中传递情况的分析等.由这些研究可改进修复体的设计使之趋于合理. (2)修复体对唾液分泌、口腔的清扫自洁作用、口腔菌群微生态环境等的影响:由此得到的知识有助于减少修复治疗的副作用,如龋病、牙周病、口腔粘膜病等. (3)修复体对咀嚼系统神经反射控制的影响:修复体可造成颌与颌位关系、咀嚼压力感觉、温度感觉等一系列传入信号的改变,其对中枢神经系统反射应答模式的影响作用相当复杂.有关的研究结果对修复体的咬合接触关系、垂直距离、基托材料和覆盖范围等设计制作要素均有指导意义. 3、修复体的材料学研究 (1)材料的生物相容性:修复体必须被机体所接受,这对于植入性修复体尤其重要. (2)材料的理化性能:修复材料应具有良好的物理性能和良好的化学性能. (3)材料的加工性能:修复材料应易于通过铸造、焊接、磨削等加工工艺达到预期的外形和良好的尺寸精度. (4)材料的美学性能:口腔修复材料应能达到良好的美学效果,如仿真的牙齿、牙龈色泽等. (5)粘结材料的研究:将修复体固定到基牙上的粘结材料是修复临床医师非常关心的一个项目,因为粘结材料进步意味着医师可以较少的考虑基牙牙体预备的固位形、粘结材料对牙髓的刺激等因素,从而可以更简便易行的完成修复治疗. 4、修复体设计的力学分析 根据修复体所选用的材料以及所需要的牙列情况,进行了以下一些力学分析研究: (1) 修复体的强度设计:研究合理的修复体外形,用较少的材料达到足够的强度. (2) 修复体固位力分析:对于可摘局部义齿来说,过大或过小的固位力都产生不良结果,因此用不同材料及针对不同形态的基牙采用合理的外形设计,才能保证得到适中的固位力. (3) 修复体的固位体布局设计:为达到充分且必要的固位效果,无论是固定修复体还是可摘修复体都需要通过力学分析确定固位体的数量和分布. 5、修复治疗的效果评价和预后估测 (1) 修复治疗的效能评价:常用于评价修复体恢复口腔生理功能的客观方法有咀嚼效率、下颌运动轨迹、语音图谱、肌电图等;主观方法有患者满意度问卷调查等. (2) 修复治疗的预后估计:多是根据大样本的调查统计资料,从中得出修复治疗的有效期,较易发生病损破坏的环节,导致病损破坏的因素等. 6、修复体制作工艺的改进 许多新材料新技术,包括军工、航天等高科技研究成果都很快地被嫁接到口腔修复学领域以提高修复体的制作精度和性能.同时,即便是继续运用传统的材料和制作技术,也通过电脑自动控制加工过程,进一步提高修复体的质量,减少技师的劳动强度和人为失误的可能性. 7、美学在口腔修复学中的应用 改善口腔和面部的外观是口腔修复的重要目的之一."美"一方面有可以客观衡量的因素,如物体的轮廓、排列、色彩等,是可以用光的波长、曲线的数学模型等特征参数来加以表达的.另一方面,外界事物映入眼帘后产生的视神经兴奋信号向中枢传递和在大脑皮层产生的视觉映象,则受到个体生理心理差异的很大影响."美"又是一个社会的文化的概念,不同民族、时代的文化背景使"美"的内容和形式在不断地演变.现代人崇尚自然美,因此口腔修复领域中关于美学的研究一方面注重于形式美规律在临床的应用,一方面着力于研究人类牙齿颜色形态的变异分部规律,将其归纳为有限数量的类型,以便将信息准确无误地传递给技工部门. 第三节 口腔修复学与其他学科的联系 一、口腔修复学与口腔医学领域中其他学科的联系 (一)口腔修复学与口腔解剖生理学和口腔组织病理学的联系 1、口腔修复学与口腔解剖生理学的联系?? 口腔修复学是以人工修复替恢复口腔器官中缺损的部分,修复体必须很好地模仿丧失的软、硬组织的形态特点,如牙齿、牙龈、牙槽嵴等的解剖特征.当需要用髓腔、根管等牙齿内部结构为修复体提供固位时,这些内部构造的解剖特征和规律也是必须掌握的.而利用活髓牙作基牙的病例,则需要根据髓腔解剖结构的知识而避免发生牙体预备时的意外穿髓. 上下牙列之间的咬合关系是口腔医学中的一个重要课题.对于从事口腔修复专业的医生来说,不仅需要了解人群中牙列咬合关系的共同规律,更要分析每个病例的个体咬合关系特点,使修复体能与个体的咀嚼器官病变的一个重要诱因,采用修复方法解除咬合紊乱和干扰的疗效显著而且安全.反之,如果修复体的咬合关系与咀嚼器官的其他部分不能相协调,也会引起形成牙合干扰,禀进而导致各种形式的医源性病变. 2、口腔修复学与口腔组织病理学的联系? 修复体与口腔内的软、硬组织发生接触,将功能负荷传递至牙齿、黏膜及深层次的颌骨等组织结构上.修复体进入口腔后会对唾液腺分泌、菌群生活状况等造成影响.机体组织对修复体带来的理化刺激反应如何?可能产生什么样的生理病理反应?这些是口腔修复学和口腔组织病理学这两个分支领域共同关心的话题. (二)口腔修复学与口腔内科学的联系 1、口腔修复学与牙体牙髓学科的联系?? 口腔修复学与牙体牙髓学科之间有牙体缺损修复这样一个重要的交叉部分,在一些国家分化为独立的牙体修复学.在国内,目前还是通过这两个学科的密切合作处置那些需作牙髓治疗、然后用修复体恢复牙冠外形的病例.双方的合作主要表现在以下一些关键点: (1) 牙体牙髓组织的保存:对于牙体牙髓科来说,在彻底清除病变组织的前提下应尽可能多地保留牙体健全的硬组织,尽可能地保留牙髓的活力是一条原则,活牙髓的保存与否被视为治疗水平的体现.但在特定的病例,出于修复治疗的需要,可能对牙冠作大量的磨削预备,或是需要利用髓腔、根管为修复体提供固位.在这种情况下,则可能要求牙体牙髓科主动将有关牙齿的牙髓失活并作根管充填治疗. (2) 牙髓-根尖周病变的治疗:为了是修复体得到稳固的支持,消除一切后患,需要彻底清除病变牙髓将根管作完满的充填.在根尖周围发生病变的情况下需要采用多次换药、倒充填、根尖切除的治疗手段.如果牙髓-根尖周的病变经久不愈,则只能放弃将其作为修复体的基牙,这对修复设计有重要影响.有时,修复手段也为牙髓-根尖周病变的治疗提供帮助.如对因创伤牙合而导致根尖周病变久治不愈的病例,采用牙合垫缓解牙合创伤将有助于牙髓-根尖周病变愈合. 2、口腔修复学与牙周病学科的联系 牙齿对于修复体的支持能力只要取决于该牙的牙周膜面积合牙周组织的健康状况,因此修复学与牙周病学之间在基础理论合临床实践方面都存在密切联系.如: (1)借助牙周科的专业知识判断有关牙齿保存的可能性和/或元气预后及有关牙齿的支持能力,作为治疗计划的参考并设计修复体的支持类型,选择基牙数量和基牙位置. (2)借助牙周手术,对基牙的牙冠高度和牙龈曲线进行调整,以达到美观修复及完善修复体边缘的效果. (3)与牙周科共同研究修复体对牙周组织的影响: 1)正面影响:如修复体对牙周组织提供生理刺激所引起的维持牙槽嵴的作用;通过修复改善牙冠外形对龈组织的保健作用. 2)负面影响:如设计制作不合理的修复体给牙周组织造成的各种创伤病损等. 3)种植修复体周围龈组织的保健问题. (4)修复方法也是牙周治疗的重要手段之一,采用各种类型的牙周夹板,可起到使患牙相互支持稳定的作用,有助与牙周病变的控制和痊愈. 3、口腔修复学与口腔黏膜学科的联系?? 黏膜支持式和混合支持式修复体的设计制作都需要考虑承托区黏膜的支持能力及可能出现的异常反应,如:某些修复材料引起的过敏反应;白色念珠菌等微生物导致的义齿性口炎. (三)口腔修复学与口腔颌面外科的联系 1、修复设计中常包括外科手术,如: (1)拔除不能保留和/或无保留价值的牙齿; (2)对牙槽嵴作休整,去除影响修复的骨尖,隆突,结节等; (3)通过植骨加高牙槽嵴高度. 2、今年来得到广泛应用的种植修复技术需口腔颌面外科和修复科的密切合作完成. 3、一些口腔颌面外科手术需要制作临时性的导板,护板等,需得到修复科的配合. 4、即刻义齿作为一种过渡性的修复提,亦需口腔颌面外科和修复科之间进行密切合作而得以实施. 5、许多口腔颌面外科手术后留下牙列,颌骨以至面部五官的缺损丧失,需通过修复课制作的噟复体恢复患者的功能和容颜. (四)口腔修复学与口腔正畸学的联系 这两个学科早期曾统称口腔矫形学,后因正畸学科的迅速发展壮大而分化为今天的格局.这两个学科的临床内容都一牙列形态的改变为主,存在着密切的联系和互补,需要两个学科的通力合作. 1、修复前的正畸治疗??一些病例在修复治疗前使用正畸手段调整牙齿的位置,可使修复较易且能够明显改善治疗结果,如: (1) 集中间隙:将分散的数个牙间隙作正畸关闭,并使修复体人工牙较具真实形态. (2) 改正牙长轴:使基牙能更好地承受负荷,并使修复体有更好的就位道.在前牙,还可取得改善美观的效果. (3) 助萌:用正畸手段将部分或全部阻萌的牙齿从牙槽骨拉出,可作为修复体的基牙加以利用. (4) 改善牙弓牙合曲线:用正畸手段改变覆牙合覆盖,消除牙列中才在的错牙合畸形,可使咬合运动更易取得协调平衡. 2、正畸后的修复治疗??正畸治疗完成后,有时尚留有不能完全关闭的间隙和/或上 下牙列见到咬合问题,可采用冠桥等修复手段予以解决. (五)口腔修复学与口腔预防学的联系 口腔修复治疗后,口腔内微生态环境发生明显变化,微生物的活跃使龋齿、牙周病、黏膜病发病率有增高的趋势.针对这一情况,口腔修复医师需要在修复体外形结构设计、使用材料、工艺等方面加以考虑,减少修复后继发性龋、牙周病、义齿口炎等病损的发生.口腔预防学专家则需要针对戴用修复体的患者作特殊的保健教育,如专门的清洁工具和药品的使用方法,强调防治冠边缘继发龋的意识等.口腔修复体的戴用者年龄结构偏大,口腔器官已进入退行性变的阶段,如何正确地利用口腔修复体适应这些变化,合理地提高生活质量,也是口腔保健教育的重要内容. 二、口腔修复学与医学、心理科学的关系 (一)口腔修复学与医学的关系 牙列的缺损与缺失与龋齿、牙周病等口腔特异性病患有关,或由外伤等偶发因素导致外,还有很多病例是与全身的系统性疾病有关,或是老年退行性变的口腔表现.因此,口腔修复学与营养、消化、内分泌、老年病等医学领域有密切的联系.这些领域中取得的成就将延缓牙齿和牙槽骨丧失的进程,是修复体得到更良好的支持固位,从而取得更好的疗效,有益于患者的全身健康状况.同时,良好的修复治疗对患者全身心的健康也是非常有益的.当采用种植义齿时,特别是种植义齿的计划中包括植骨等外科手术时,有时需要涉及更广泛区域的手术操作(例如从髂骨缘取自体骨作植入材料),以及考虑全身各部位各系统对这一治疗的种种反应.口腔医师在实施这类修复治疗时,需要得到其他医学领域专业的支持合作.在一些情况下,口腔修复医师有机会从患者牙体缺损、牙列缺损和牙列确实的现象中察觉到患者的全身性、系统性疾病的口腔表现.此时,提示患者及时到有关医学专业求治也是口腔修复医师的职责. (二)口腔修复学与心理学的关系 在现代社会,越来越多的患者不仅期望通过口腔修复的治疗恢复咀嚼、发音等口腔基本生理功能,还期望口腔修复体能显著地改善自己的面容外观,从而以更自信、进取的形象出现在社会人群中.现代人期望口腔修复治疗能解除缺牙造成的痛苦,却难以接受某些修复体的异物感、不良气味、不甚自然的外观等缺憾.患者越来越多地将口腔修复治疗的目标从消除病痛转化为提高生活质量,要求尽善尽美.口腔修复医师应该追随社会心态的这种转变趋势,尽量满足这方面的需求.作为一种社会、心理的需求,每个人特有的价值观念应该得到尊重.但口腔修复医师毕竟时医务工作者,其教育试试背景应能识别患者期望的合理性.在许多情况下,口腔修复医师需要引导患者兼顾恢复口腔功能和保障剩余口腔组织的长期健康,兼顾当前的美容效果和远期的功能效果,还需要让患者理解医学科学的局限性,理解自己各种期望之间存在的矛盾,理解自身长远利益之所在,从而很好地配合口腔修复治疗的实施. 第四节 口腔修复学展望 一 、现有口腔修复技术的合理应用与推广 在我们的生活中,随处可见牙体缺损、牙列缺损缺失而没有进行修复的患者,甚至在大众传媒上也常见到,人们以此形象出现却并没有意识到修复的必要性.这说明随着经济的发展和人们观念的改变,口腔修复学还有大量的工作需要去做. 在我国,"博物馆口腔修复技术"和当代国际上最先进的口腔修复技术并存,也是非常独特的国情.应注意到,许多二十世纪五十年代的口腔修复理论至今尚未完全过时,相应地许多旧的口腔修复材料和技术工艺仍是合理的,且与许多患者的经济能力相称.问题在于用好这类旧的口腔修复材料和工艺往往需要医师和技师更高的操作技巧,在此前提下,五十年代的口腔修复技术也能制作出精良的修复体.反之,现代口腔修复技术虽然越来越自动化,减低了操作难度和劳动强度,但远不能取代医师对患者病情的诊断、医患医技交流、制定合理的治疗计划等思维环节,也不能取代精益求精的敬业精神和在实践中积累的经验技能. 二、口腔修复观念的转变 口腔修复学的定义在将来可能扩展为:一门研究用人工装置(材料、组织或器官),替代缺失牙及其辅助结构的方法或保持口腔功能的科学.完成后的口腔修复体应在外形上恢复患者容貌,改善或恢复患者生理功能,作为人体的辅件,与人体组织或器官长期、和谐地共存形成有机地整体,而对人体无害,同时得到患者地接受及认可.因而,修复体应同时具备生理方面、心理方面地功能. 修复体的种类将出现新的类型,现有人工装置可能有一部分具有生物活性的或活性界面的;现有修复体的类型在临床病人口颌缺损修复中所占比例也会发生明显改变,牙体缺损修复、冠修复、单冠植入体、小单位固定桥比例会逐渐增加,全口义齿、可摘局部义齿的比例会随病例变化而减少. 修复治疗的观念也有传统的修复发展到修复治疗、治疗修复及预防性治疗,以患者的要求为动因,修复科医生被动修复转化为主动修复、主动治疗,并且在修复的全过程中体现预防的观念. 因此,一些有助于转变患者观念、改善口腔美容效果的技术将在口腔修复领域中得到迅速的发展和推广应用. (一)进一步提升修复体美学效果的技术 全瓷冠技术可将修复体的深层制作得与真牙相似,进一步提高冠修复的美学效果;烤瓷冠的边缘瓷技术,可提高修复体边缘的密合性,并在牙龈退缩、边缘暴露时任能保持良好的美学效果;各种类型得附着体则可减少或消除可摘修复体的固位装置金属色泽的暴露.总之,这些可使修复体的外观更逼真、自然的修复材料及技术有望得到更优先的发展. (二)种植义齿技术 种植义齿的一项重要作用,就是将大量原本只能采用可摘修复治疗的病例,转化为更舒适、更美观、恢复功能效果更好的固定方式完成修复治疗,或是可以显著地提高可摘修复体得固位力.这些效果对于提高患者得生活质量有很大的帮助,因此种植义齿技术可望成为口腔修复领域中最有发展前途的项目之一. (三)加强医技交流的技术 可以采用更合理的三维比色系统、牙齿外形色泽特征图谱等手段,向口腔修复技师传达患者口腔形态特点.将来,还有可能以图像、网络技术向技师远距离传输患者的口腔图像. (四)有助于患者了解自身口腔状况和治疗效果的技术 1、口腔治疗效果预测的图像技术 利用计算机图像处理技术显现各种治疗手段的效果,以供患者作选择. 2、口腔内窥镜技术 采用专用的摄像机,将患者口腔内各个部位、角度的图像显现在屏幕上,以提高患者对自身口腔病变的了解和制定治疗计划的参与程度. 三、口腔修复材料和技术工艺的展望 迄今,人们仍在努力开发更好的各种用途的口腔修复材料,而新材料的问世将带动一系列革命,如临床设计、操作术式、加工设备工艺等方面的改进.概括地说,口腔医师期望的是有着更好生物性能的材料,能够避免机体对修复体的各种排斥、过敏等各种不良反应,在这方面,陶瓷类、贵金属、钛及钛合金等材料成为注目的焦点;口腔医师也期望有更好理化性能的材料,可尽量减少修复体断裂、磨损、老化、边缘微漏等烦恼,具有更好美学性能的修复材料是医师和患者的共同期望;医师还特别期望性能更好的粘结材料问世,因为粘结性能的提高意味着患者基牙的牙体预备可以减少和简化,修复治疗的远期效果更可靠. 四、口腔修复体与机体的相互适应 必须承认,现代医学和口腔医学对于人类机体的生命规律还知之甚少,与口腔修复有关的问题如牙槽嵴吸收改建的规律,牙周支持组织的生理病理学特点及与之相关的基牙负荷能力,牙列的咬合对咀嚼器官其他构造如颞下颌关节,咀嚼肌的影响,口腔内各种感受器接受刺激后向中枢传入冲动及由此产生的反馈应答,以及这些神经反射过程与心理活动的交互作用等,都有待于深入研究.在此背景下,口腔修复学仍带有强烈的经验、艺术色彩.人体生命科学方面的进展将有助于医师以更高的科学预见性制作合理的口腔修复体,使之更易于达到与机体长期地相互适应和协调,真正起到人工器官的作用. 五、计算机技术在口腔修复学中的应用 计算机技术的出现和应用对于现代口腔修复医学来说,无疑起到了巨大的推动和促进作用.现代高科技对口腔修复理论及技术的渗透,为口腔修复临床医疗工作提供了一种全新的工作方式和医疗环境.它不仅能大幅度提高口腔医技人员的劳动效率和经济效益,提高义齿的加工水平和制作质量,同时也丰富了口腔修复学的理论及实践的科学性.就目前状况而言,计算机技术在口腔修复科的应用可大致包括:诊室办公自动化系统(HIS)、人工智能(AI)、CAD/CAM、智能化医疗及诊断仪器、人工虚拟现实(VR)、可视化(多媒体等)、生物力学模型计算. 计算机技术不仅可用于口腔修复有关信息的采集、分析和传输,还可能通过计算机辅助设计与辅助制作(CAD/CAM)技术使现有的口腔修复学实现大变革.计算机辅助设计(CAD)与计算机辅助制作(CAM)是高科技的产物.随着图形测量技术、计算机技术、自动化技术的迅速发展而不断完善,不仅广泛应用于机械制造、航天航空、建筑设计等各个领域,在医学领域也得到广泛的应用.此项技术已能直接应用到口腔修复领域义齿的设计与制作,从根本上改变了传统的义齿制作方法,被誉为义齿制作上的一场革命.其基本内容为基牙的三维形态测量、计算机图像化与设计以及数据仿真加工. 计算机技术在口腔修复学中的应用的关键技术包括: (一)口腔组织形态的计算机建模 即建立一个"数字化口腔",将口腔中的牙齿、牙槽嵴、舌、腭及与之相关的颞下颌关节、咀嚼肌、骨骼、血管、神经、淋巴、腺体等的表面形态和深部层次结构都建立起数学模型.此数学模型与下颌运动的数学模型、各种口腔结构的生物力学特征参数相结合,可以大大促进和深化口腔修复领域的科学研究和教学.从临床的角度看,数学模型可以远距离传输调用,实施修复体的制作. (二)计算机辅助设计的专家系统 所谓的专家系统就是一种在某一特定领域中具有专家水平解决问题能力的一些计算机程序.它能运用专家们多年积累的经验与专门知识,模拟只有人类才能解决的困难问题.例如:在口腔修复医学界各分支领域中都有一些著名的专家,他们在各自的领域中都具有比一般水平医师更多的专业知识、临床经验.由于修复体设计需要考虑的生物学、美学、材料学、生物力学等因素很多,即使是高年资的医师也难免有考虑不周.计算机的大存储量、高速运算能力恰好能在这一环起到辅助作用.计算机人工智能可以仿效高级专家的思维过程采集参数,进行分析综合,设计出修复方案,以简洁的形式显示在屏幕上供医师参考. (三)修复体计算机辅助制作 如果把与修复有关的口腔组织建立起数学模型,并设计出修复体的形态结构,就可以用数控机床精密加工制作出所需的修复体.目前,计算机辅助制作嵌体、冠、贴面、种植钉等修复体的技术工艺已广泛应用于临床实践,但较长的固定桥、可摘局部义齿、全口义齿等修复体的辅助制作技术工艺尚处于研究阶段,需要解决的技术难点即是前面提到的数学模型的建立、多变量复杂因素之间关系的分析和相应的修复体设计等问题.相信随着对机体生命规律认识的深入和计算机技术的发展,以上问题都可以逐渐得到解决. 第九章 口腔正畸学 第一节 口腔正畸学的起源和发展 口腔正畸学的定义 口腔正畸学(orthodontics)是口腔医学的一个分支科学,是研究颅颌面生长发育及其过程中出现的牙牙合、颌骨、颅面等畸形(错牙合畸形)的病理机制、病理改变、诊断设计和预防治疗的一门科学. 口腔正畸学的起源 早在公元前1000年,有人就对牙列拥挤、牙齿前突有所认知,并试图对其进行矫正.公元前400年,古希腊的Hippocrates对牙颌面畸形进行了论述.而公元初年,古罗马医生Celsus教人用手推错位牙来矫正其错位,这可以称为最原始的矫正技术.1728年,法国医生Fauchard首先报告采用简单的机械性矫治器来矫治错位牙齿.1771年英国医生Lfunter出版了第一本口腔内容的书——<>.1808年Catakan医生开始使用前牙斜面导板矫治器对下颌后缩畸形进行矫治.1850年,美国医生Kingsley撰写了第一本口腔正畸学的教科书——《口腔畸形》,并率先采用口外力矫治上颌前突畸形.而真正系统论述和发展口腔正畸学的先驱者为美国医生Edward H.Angle. 口腔正畸学的英文名称"orthodontics"是三个希腊字组成,"ortho"的意思是"正,矫正","don"的意思是"牙",后缀"tics"是学科的意思,原译为"牙齿矫正学".近代由于改学科的迅速发展,其范围已不仅局限于排齐牙列、矫正牙齿畸形,而已经扩展为对牙、颌、面畸形的综合矫正,因此称为"口腔正畸学". 三、现代口腔正畸学的范畴 口腔正畸学作为口腔医学的一门分支学科独立而出,应归功于被喻为"正畸学之父"的Angle医师(美国).作为正畸治疗的早期开拓者之一,1990年他创建了世界上第一所正畸专科学校,1901年组织了第一次正畸学会,1907年创建了第一期正畸学专业杂志.距今,已近100年历史.近一个世纪以来,口腔正畸学科发展很快,其技术日益精进,范围愈来愈广.目前,作为口腔正畸学科的专业研究范围主要为研究牙齿、颌骨、颅面肌肉及咬合的正常结构、功能及生长发育变化;研究其畸形异常的表现、后果及病因;研究各种牙颌面畸形的预防和治疗方法;以及研究其能达到最佳矫治效果的生物学改建基础.总而言之,口腔正畸学即系由与矫治牙齿、颌骨及颜面畸形紧密相关的①颅面生长发育学;②牙颌畸形诊断学;③牙颌畸形的矫治学三部份构成的一门口腔独立学科. 正畸学是临床医学.在正畸治疗学概念中,一般将牙颌畸形的临床矫治区分为预防矫正、阻断矫正及常规矫治三类: 1、预防矫正(preventive orthodontics) 主要指对口腔发育及牙颌面异常的早期预防性治疗.系指自怀孕40天(牙胚开始形成)至恒牙列完成的这段时期,通过定期检查,对影响牙齿(包括乳牙及恒牙)、牙槽骨、颌骨等正常生长发育变化中的不良因素及时发现并去除,或对已有轻微异常趋向者从速纠正,或以各种方法诱导使其趋于正常,即为预防矫正.具体内容包括: (1)预防性检查:定期检查发现问题及时纠正. (2)治疗龋齿:以维持正常牙弓及咀嚼效率. (3)纠正不良习惯:如吮指、咬唇颊、弄舌等. (4)调牙合:如去咬合干扰,磨减磨耗不足的乳尖牙尖等. (5)助萌和阻萌:维持正常牙萌顺序及正常建牙合过程. (6)保隙:适用于乳牙早失、维持牙弓长度. (7)咀嚼训练:包括调整食物的软硬度及种类以及刺激牙颌发育. (8)软组织系带:如舌系带过短的早期手术矫正. 2、阻断矫正(interceptive orthodontics) 系指对于因遗传、先天或后天因素导致正在发育中或已初步表现出的牙咬合,牙合关系及骨发育异常进行的治疗.其目的是阻断其畸形发展的进程,创造良好的口颌环境,重建正常发育.临床工作主要包括: (1)乳牙反牙合的矫治,以防止形成骨性畸形. (2)多生牙的拔除,有利于正常牙位的建立. (3)关闭中切牙间隙,早期矫正切牙扭转. (4)维持正常的发育时间表,消除其导致不正常牙萌或牙吸收的病因.如拔除滞留乳牙、固着性粘连乳牙、切龈助萌以及阻萌等. (5)正常牙合引导.去除牙合干扰、早接触、矫正错位牙所造成的咬合创伤,甚至序列拔牙治疗. (6)不良习惯的矫正.对已形成的不良习惯进行矫治器矫治. (7)肌功能训练.对已造成错牙合畸形的不良肌功能,如唇闭合不全等进行训练改进. 阻断矫正与预防矫正两者间所不同者只有时间上的区别及是否已有畸形表现的差别.预防矫正为防患於未然,阻断矫正是消灭星星之火. 并不是所有的错牙合畸形都可以通过早期阻断矫正得到治愈,阻断矫正对牙颌的矫治有一定限度,故又称有限矫正(limited orthodontics). 3、正畸矫正(correcctive orthodontics) 对已表现出的牙颌畸形,采用不同的矫治器设计及矫治方法,进行常规正畸治疗称为正畸矫正.这种矫治所使用的技术及器械,较阻断矫正更复杂、范围更广.因此正畸矫正必需要经过特别训练的正畸专科医师(Orthodontist)来执行,而不是一般牙科医师(General practitioner)所能完成的.正畸矫治在临床上又可分为较大的正畸治疗,较小的牙移动治疗及外科正畸治疗三大类: (1)较大的正畸治疗(Major orthodontic therapy): 广泛指儿童及成人的各类牙性,肌性及早期骨性畸形,需经过调整颌骨,牙齿,牙弓位置关系才能得以矫正的正畸治疗. (2)较小的牙移动(Minor tooth movement):指牙齿畸形不大,只需较小程度移位牙齿的治疗,如个别牙错位的矫正,修复基牙的正轴等. (3)外科正畸治疗(Surgical-orthodontic therapy):对一些严重骨性牙颌面畸形,单纯用正畸治疗不能代偿其功能和改善容貌者,常需通过正畸和正颌手术联合矫正,完成治疗. 四、口腔正畸学的发展阶段 一个多世纪以来,口腔正畸学已走过了它的探索,创建和成长阶段.在数代正畸学家们的辛勤耕耘下,如今口腔正畸学已成为口腔医学中一个学科内容完善,研究目的明晰、治疗技术独特、教育体制规范的重要分支学科.由于对正畸治疗的需求是一种较高层次对美的追求,具有与社会物质和精神文明水平同步的特点,因而,近百年中,随着人类社会的发展和进步,世界经济水平的逐年上升,口腔正畸学一直是口腔各专业学科发展中,一个欣欣向上,不断前进和充满活力的专业.即使在正畸历史最长,经济最发达的美国,由于多年教育积累,牙科专业的整体配置已近饱和而发展减慢,但正畸医生人数一直保持稳定,患者人数、治疗收费及医生年平均收入一直呈逐年增长趋势. 纵观口腔正畸学的历史进展,从Angle创建第一所正畸专科学校至今已近100年,此期的进展可以区分为三个时段: 正畸学近百年进程的最初30年是承先启后的创业时代.出于临床治疗的需求,当时,牙颌畸形的诊断和矫治器的设计最受关注(表1).在此期间,对"正常牙合"概念的深入讨论、以Oppenheim (1911)为代表的对矫治与组织改变的研究以及以Angle为代表的错牙合分类(1899年)的问世,为统一牙颌畸形的诊断标准和矫治奠定了基础,具有划时代的意义;同期,Angle多带环固定唇弓矫治器的设计(1922年),Mershon固定舌弓矫治器的创立(1918),以及Kingsley(1859)、Robin(1902)等功能矫治器的推出,为矫治技术的发展开拓了方向.前者的革新系能有效控制牙齿的三维移动,后者则为早期引导颌骨正常生长和牙列正常建牙合提供了可供选择和发挥的手段和保证. 表1 1880年至1930年间正畸的代表性进展 Coffin (1881) 活动扩弓矫治器 Simon (1919) 颌态诊断法及错牙合分类 Angle (1887) 唇弓式固定扩弓矫治器 Crozat (1920) 活动舌弓矫治器 Case (1893) 拔牙论,牙根移动方法 Lundstrom (1925) 牙槽基骨理论 Angle (1899) 错牙合分类,咬合决定论(不拔牙论) Ketcham (1927) 牙根尖吸收问题(X线) Pont (1907) 牙弓指数 Hellman (1927) 牙面发育研究(活体计测) Oppenheim (1911) 矫治力及组织变化 Angle (1928) 方丝弓矫治器(Edgewise) Mershon (1918) 舌弓式矫治器 Korkhaus (1928) 腭中缝扩大 Rogers (1918) 肌功能治疗法 Schwarz (1930) 活动矫治器技术 继后的30年中,对正畸专业发展的最大促进是1931年Broadbent(美)及Hofrath将定位X线头影测量技术引进正畸临床和研究中,由此掀起了正畸学对诊断、计划、预测、疗效的临床研究及对牙颌颅面生长发育的基础研究高潮.各种X线头测量方法争相问世.同时,对生长发育的纵向、横向研究成果推进了对矫治机理和矫治时机的认识,拓宽了正畸学的视野.从此,X线头影测量技术和方法纳入了口腔正畸学的重要学科内容之中,成为正畸医师离不开的工具;在这段时期,对正畸矫治技术的研究仍深入进行.1930年Angle辞世后,Angle的学生和继承者们,以Tweed等为代表,完善了由Angle所倡导的Edgewise-标准方丝弓技术方法,而Begg在澳州推出了Begg细丝弓技术.这两种异曲同工的矫治方法,奠定了现代固定矫治器各流派形成和发展的基础;基于X线头影测量技术的应用和对生长发育的研究,对正畸诊断和矫治目标的认识在这段时期也不断明确;通过对"拔牙"和"不拔牙"的争论及对牙移动生物学机理的研究,更进一步明确了牙颌面畸形的复杂性,矫治限度和治疗目的.如今,获得一个和谐均衡的颜貌、整齐稳定的牙列、健康的口腔组织和有效的口颌功能已成为矫治牙颌畸形共同公认的目标;此外,1936年Andresen的activator矫治器,1960年Balters的Bionator矫治器设计以及1966年以Frankel命名的功能矫治器的问世和同期一些早期矫形力牵引治疗成功的病例报道,激发了人们对功能矫形和矫形力牵引治疗的兴趣和研究、功能矫形治疗方法的推广,使牙颌畸形的矫治视野更扩大、矫治时间提前、矫治方法更加多样化. 进入70年代以后,正畸学迎来了百花齐放的发展时期,最近30年是正畸学飞速发展的30年.概括而言,其进展主要表现在:诊治理论、矫治技术、材料更新以及联合治疗四个方面: 1、诊治理论方面: 随着计算机在正畸领域的运用,使正畸诊断的常规模型分析、X线头影测量分析、功能分析等复杂的资料收集和分析过程变得更加简捷、准确和实用,并正向着自动化和专家系统运作方向发展;对生长发育的研究,进一步揭示了颅颌面生长规律,加深了对矫治机理的认识,使矫治时机的选择更加合理;对牙颌移动及生长改建的生物学机理及生物力学的研究使正畸范围、限度、预后及矫治力大小、方向、力点的判断更加准确,从而促进了正畸矫治技术的改进和矫治的科学化. 2、矫治技术方面: 近30年中,矫治技术进展迅速,表现为: (1)多托槽固定矫治器技术得到推广和发扬,已成为正畸治疗的主流,其中包括: 1)以传统标准方丝弓技术为基础的各种流派,如Tweed-Merrifield技术、水平支抗技术(Root)、节段弓技术(Burstone)、布萨技术(Broussard)、MEAW多曲弓技术(Kim)、生物渐进矫治技术(Ricketts)等在世界各地流行和应用. 2)直丝弓矫治器的出现以及对传统方丝弓托槽的各种改良,如Andrew直丝托槽、Roth直丝托槽、MBT直丝托槽以及V.S(Alexander)直丝托槽等的设计以及它们相应的简化治疗程式.使传统方丝弓矫治器的发展进入了一个操作更容易、技术更简单化、程序化的发展新阶段. 3)出现了将Begg细丝弓技术与方丝弓技术相结合的一些革新设计.如现代Begg技术(Thompson)、Tip-edge技术(Kesling)等.这类方法使传统方丝弓技术与传统细丝式技术两种方法的优点更加发扬和"合二为一". 4)舌侧矫治技术的问世.这是70年代以来随成人正畸治疗开展,对美观要求增高而推出的一种正畸新技术,由藤田(1978年),Kurz(1979年)最先报道.这种通过在牙齿舌侧粘接托槽进行正畸治疗的装置,也属于多托槽固定矫治器范畴.目前已有日本、ORMCO、Unitek、T.P等公司生产的舌侧托槽可供选择.该矫治器的最大优点是不影响美观,但操作困难、费时、价格贵是其缺点.但作为一种"革新性"不影响美观的正畸技术,将会拥有它的生命力和市场. 5)计算机三维技术在口腔正畸领域的应用带来了无托槽矫治器(Invisalign)的发明(1998年),为口腔科学的发展带来再一次的革新.它是由一种无色透明的新材料制成,美观舒适是其最具吸引力的特点,并可在进食、漱口、用牙线时取下,有利于保持口腔卫生.尽管无托槽矫治技术矫治适应证狭窄,难以整体移动牙齿,需要患者的完全合作,价格昂贵,但已引起广大患者和正畸医生的关注. (2)功能矫治器及功能矫形力的应用进一步得到推广和普及.除前期流行的Activator、Bionator、Frankel等矫治器得到较更普遍使用外,一些改良和推陈出新的功能矫治器,如头帽式肌激动器(headgear-activator HGAC)、固定功能矫治器(Herbst,Jasper jumper)、双板矫治器(Twin block)以及面框式(extraoral mask)、头帽式(headgear)、颏兜式(Chin cap)牵引矫治器的应用正得到继承、推广和发扬. (3)磁力矫治器问世.磁力作为一种新的力源具有力量持续,力值与距离呈反比以及具有磁力场生物效应的特征,是近十年来研究及应用的热门.一些实用有效的固定和活动磁力矫治器装置已进入了矫治器行列,显示了良好的治疗效果和应用前途. 3、正畸材料: 正畸材料是正畸临床技术革新的基石,主要有: (1)直接粘接材料的应用.在70年代以前的多托槽固定矫治技术,需要在每个牙上制作带环,被称为多带环矫治器(multibanded appliance).操作费时耗力并且影响牙齿健康及美观.自六十年代末起,Newman,三浦等开始研究在牙上直接粘接托槽,并于70年代推出直接粘接剂后,而今全世界的正畸医师都采用了这种直接粘接技术. (2)弓丝材料:正畸弓丝是正畸治疗的重要力源材料,是近30年开发的重点.自1971年起,镍钛丝开始应用于正畸临床,由于它具有柔和而持久的矫治力,有大的变形回弹力,适用于需要变形力大而作用力小的情况,对治疗初期,牙的排齐特别有效.其品种较多,有普通型,超弹型,记忆型,加工硬化型等,已成为当代正畸医生最常使用的弓丝.此外还有钴铬丝,不锈钢丝等弓丝可供医师选择.随着市场需求的发展,特别是直丝弓技术的应用,上述各种弓丝都正向成品化、规格化方向发展.正畸弓丝性能和形态的多样化、成品化和规范化,有力地促进了正畸的技术进步和革新. (3)其它材料:包括托槽材料、器具材料、基托材料等,也是近年来正畸材料开发应用的热门.值得一提的是托槽材料中的透明陶瓷托槽,由于其色泽与牙齿近似、有益于美观、在临床中越来越受患者青睐.此外,磁性托槽材料由于其能利用磁力矫治,也是一种很在前途的正畸资源.其它如钛种植材料应用于失牙的骨支抗、软性基托材料应用于保持器和唇腭裂儿童的早期矫治器的制作等都促进了近年来正畸治疗的进步和革新.可以预言,材料的进一步开发和更新将是下一世纪正畸技术进步的新起点. 4、联合治疗 学科的独立促进了专业的发展,但学科的进一步发展离不开多学科的交流和联合.如果说正畸学发展的前30年是独立时代,近30年则正进入多学科融合交流发展的时代.正畸治疗是有限的,对严重骨性畸形、唇腭裂及其术后畸形、严重牙周病、颌骨外伤及关节疾患的错牙合畸形患者,只有通过学科间的联合治疗,才能获得稳定、健康的形态和功能完美的良好效果.最近30年中,正畸治疗的学科联合犹以与正畸与正颌外科合作的成果最引人注目.两科间的协作诊治使过去单纯采用外科手术或单纯采用正畸矫治所不能解决的严重颌骨畸形,通过合作得到了完美的治疗,并形成了现代外科—正畸这一新领域;与牙周病专科医生的合作,在成人正畸中特别突出.涉及到正畸后牙齿健康、稳定和寿命.随着对牙移动和改建机理研究的深入,近30年中,两科医生合作治疗成功范例也显示了未来无限宽广的前景;正畸治疗的主要对象是生长发育的儿童,实际上,约1/3错牙合畸形的治疗属于预防矫正或阻断矫正,这也是儿童牙科的专业治疗内容,与儿童牙科的合作不仅有益于早期防治牙颌畸形,而且也大大减轻了正畸科医生的临床压力.越来越多的儿童及妇产科专科医院设置了专科正畸医师,这也是近年来对多学科联合治疗发展认识的结果. 五、我国口腔正畸学的进展 我国口腔正畸学教育始于1917年.当时华西协合大学牙科系成立后,在牙科学生的必修课程中就开设有"正牙学"课程,由吉士道(Harrison J. Mullett)主讲.1947年华西大学牙学院正式分为8个专业."正牙学"独立分科,并组建了正牙诊室,由周肇梧主持(1949年去台湾).在此时期前后(40年代后期),一些华西协和大学毕业后又留学归国的学者:毛燮均(北医大)、陈华(军医大)、席应中(上海医大)以及稍后的罗宗赉、邓述高(华西)等相继回国,在中国北京、上海、西安、成都等地开设了正牙学科及诊室,开展了中国正畸的先期事业.作为我国第一代的正畸先辈,他们是我国口腔正畸学专业的奠基者.当时,国内流行的正畸方法是Johnson固定双丝弓矫治器、Mershon固定舌弓式矫治器及活动式矫治器技术.50年代初,院系调整,由于全面学习苏联的影响,口腔正畸专业与口腔矫形专业合并,直至70年代后期,在我国各医学院校与医院中,正畸治疗一直从属于口腔矫形学科,未能完全独立,仅以正畸诊室(组)的建制开展临床,教学和科研工作.由于固定矫治器材料缺乏,在此时期的正畸矫治装置以活动矫治器技术为主.在近50年的我国正畸发展史中,毛燮均、陈华、席应中等老一代的正畸专家们与第二代的正畸学者们,如詹淑仪、黄金芳、罗宗赉、邓述高等进行了以下工作:①将"正牙学"定名为"口腔正畸学";②编写出了正畸专业较系统完整的教材(1962);③进行了中国人错牙合畸形的调查研究;④进行了错牙合畸形的分类(如毛氏分类、陈华分类、川医分类).⑤研究设计了适合当时国情的各种活动矫治器(如环托式矫治器、后牙牙合垫式反牙合矫治器等);⑥对错牙合畸形的遗传、环境因素等病因、形态学改变、机理及其防治等进行了探讨和研究.并发表了较多的论文;⑦培养出了国内第一批口腔正畸学研究生,他们是:曾祥琨 1958年 (川医),林珠 1965年 (四军医大),陶宠美、付民魁、林景榕 1966年,(北医).以上工作为以后口腔正畸学的重新独立建科和发展贮备了人材,打下了基础. 我国正畸学的飞速发展是在1978年改革开放以后.近20年中,随着社会的开放,经济的高速增长,国际、国内学术交流的频繁往来、口腔正畸学科在临床医疗、教学和人材培养,以及科研方面均取得了注目的进步,一直是我国口腔医学中发展最快,最热门的专业之一. 1、医疗方面:已经达到和赶上了目前国际上正畸治疗的技术先进水平.表现为 (1)从80年代开始,以方丝弓及Begg细丝弓为代表的固定矫治器技术引进国内.随着粘接材料、托槽、镍钛丝、不锈钢丝及固定正畸基本器械的国产化,目前固定矫治器技术特别是标准方丝弓及直丝弓技术已成为我国正畸治疗的主要方法. (2)从50年代一直沿用的活动矫治器技术得到了很大发展,功能矫治器及其口外矫形力牵引装置的应用大大提高了矫治的范围和效率,我国儿童早期正畸和矫形治疗的方法和技术已达到了国际先进水平. (3)外科—正畸联合矫治颌骨畸形及唇腭裂早期正畸治疗,我国始于70年代后期,以北医大和华西医大为代表,最早成立了正畸和外科的协作组,由于进行了精心的术前、术后正畸治疗、取得了非常良好的疗效,推动了该治疗工作的进展.经过20年的发展,我国外科—正畸联合治疗严重骨型畸形及唇腭裂畸形的水平已跻身于国际先进行列. 2、教学及人才培养:70年代末,我国仅有4所医学院(系)设有正畸学教研组,正畸教师不足30人,并且正畸学的教学内容是纳入口腔矫形学的教学内容之中尚未独立.80年代以后,各地口腔医学院(系)口腔医院正畸专业相继重新独立建科,1988年出版了我国第一本"口腔正畸学"统编教材.目前,在全国30多个口腔医学院(系)中,大多已按统一教学大纲设置了正畸学课程.学科的独立和教材的统一,促进了我国正畸学专业的规范化发展;为了培养高层次的正畸专业人材,自1978年至今,全国各重点院校已建立10多个正畸学硕士点和4个博士点,据"口腔正畸学杂志"1997年统计资料,至1996年止,我国已毕业正畸专业博士36人、硕士103人.此外,还建立了正畸专业医师的多层次培养计划,开办了进修班、提高班、短训班等.出版了10多部有关的正畸专著和译著.而今,全国37所口腔医学院(系)以及大中城市的口腔专科医院已均有正畸科或诊室,正畸从业人员已超过2000人,其中正畸专科医师约占1/3.专业队伍的壮大为正畸专业今后的进一步发展提供了保证. 3、科研:60年代后期,在毛燮均教授指导下,对中国正常牙合人的X线头影测量研究,促进了X线头影测量在我国临床诊断学、形态学、生长发育学、病因学等方面的应用研究高潮.经过近20年的深入研究,已建立了中国各地正常各年龄组颅面侧位,后前位、颏顶位均值;探讨了常见牙颌畸形的骨骼机理、软组织的变化规律、以及各类畸形的正畸矫形和正颌治疗效果.目前随计算机化X线头影测量的研究和开发,此项研究工作的热门势头仍一直未减;牙颌移动的生物学和生物力学研究也是我国正畸学者们的兴趣所在.运用组织学,电镜以及现代免疫学、组织化学、生物化学的先进手段研究骨牙移动的变化和机理,研究各种加速骨牙移动的方法和效应,以及运用光弹法、激光散斑法、三维有限元法探讨牙颌的受力空间变化规律的研究工作在我国方兴未艾;对应用功能矫治器后下颌髁突及颞下颌关节神经,组织肌肉改建方面的基础系列研究,使我们的研究已进入细胞及分子领域,越来越接近国际先进水平;对正畸材料的研究和开发,各种价廉质优的矫治材料,粘接材料和工具材料的问世并向国外出口,有力地促进了我国正畸临床技术的发展和更新;此外,对牙颌畸形病因学、遗传学、人类学、口颌功能学方面的研究也越来越受到我国正畸学者的重视.并取得了一些突破性成果.但应当看到,在科研方面,由于目前研究人力和物力投入不足,"低投入、短平快"的研究现状,和科研设施的落后,使我们距先进发达国家还有较大距离.但我们相信,随着改革开放发展,国力的增强,科研投入的逐年增多,正畸学的临床和基础科研工作必将进入一个新的发展阶段. 特别值得一提的是1994年,经过数年孕育准备,我国第一本正畸专业杂志"口腔正畸学杂志"问世,为提高我国正畸工作者的学术交流,反映我国正畸基础、临床、教学和科研动态提供了一个专业活动窗口和学习园地.继而,1997年在北京召开的全国第三次正畸学会上,中华口腔医学会正畸专业委员会正式成立.组织上的进一步完善,预示着我国口腔正畸学的发展,将迎来又一个新的发展高潮. 回首过去,展望未来,口腔正畸学的工作任重而道远.应当清醒地看到,目前我国口腔正畸学临床教学和科研的整体水平还亟待提高,就临床治疗而言,在不同地区、单位之间的矫治水平还相差很大.尽管我国口腔正畸学经过几十年的发展已具有一定规模,达到一定高度,但整体上与世界先进水平相比尚有很大差距.矫治技术尚处于推广阶段,矫治设备、器材的质量和品种尚不尽人意,正畸专业医师严重不足,医疗体制尚不健全,特别是近几年来,一些个体及基层医院为追求商业利益不顾医疗质量的现象还比较严重.因此,加强人材培养、注意临床继续教育、普及现代技术、规范专业队伍,加强质量监督,健全医疗法治,从而提高我国正畸临床整体医疗水平,已成为下世纪最紧迫的任务.21世纪即将到来,我们相信,只要我们共同努力,把握时机、加强交流、扎实工作、改革创新,我国口腔正畸学事业必将迎来新的更大的飞跃和发展. 现代正畸学的发展方向 1、学科范围更为广阔 由于现代矫治技术的提高和进步,以及其他学科的发展,口腔正畸学的范围越来越广阔、口腔正畸学与口腔其他学科、临床医学、基础医学、材料学、力学、电子学、心理学、美学及其他人文学科等多学科结合更为紧密,大大拓宽了口腔正畸学的范围.口腔正畸学并不是单纯移动牙齿、矫治牙颌畸形,而是综合地为患者考虑,提供全方位的医疗服务. 正畸治疗的目标全面化 正畸治疗不仅要获得牙列的整齐和面部美观的改善,同时要获得牙合与颅颌面其他结构的协调,达到神经肌肉系统的协调一致,并使口颌系统功能改善和恢复.同时,正畸治疗后要取得良好的长期稳定性,以巩固正畸治疗的效果.正畸治疗还应注重患者的心理健康和生活质量提高.由于错颌畸形常常会影响到患者的心理健康,有些患者甚至出现较为严重的心理障碍,因此在正畸治疗过程中,应该密切注视,并加以开导.有些严重患者,甚至需要心理医生和精神科医生介入. 正畸技术日臻成熟 经过百年的发展,口腔正畸学已经得到初步完善,正畸技术也越来越成熟.固定矫治技术、活动矫治技术、功能矫治技术等紧密结合,以及与口腔颌面外科的联合治疗,能对各种错牙合畸形进行矫正治疗. 成人正畸治疗日益受到关注 以往,由于矫治技术和诊断技术的落后,人们觉得正畸治疗只能针对少年儿童,因此,始终误认为正畸治疗只是儿童的治疗,成人正畸治疗是天方夜谭.然而,现在越来越多的成人要求正畸治疗.现代正畸治疗技术的提高及美观矫治器的应用(舌侧矫治技术、透明托槽矫治器等),并结合牙周治疗、颞颌关节治疗、正颌外科治疗、修复治疗、种植治疗等,能对成人的各种牙牙合畸形、骨骼畸形及各种综合症进行治疗. 第二节 口腔正畸学与其他学科的关系 一、口腔正畸学与自然学科的基础学科的关系 1、口腔正畸学与力学的关系 口腔正畸主要是通过施力使牙齿移动或颌骨的改型来矫治各类错牙合畸形,力学机制的应用贯穿矫治过程始终,因此口腔正畸学与力学关系密不可分.当对牙齿施加适当的力后,牙齿就会移动,不同的力量会使牙齿产生不同的移动.牙齿移动有五种方式,即:整体移动,倾斜移动,旋转移动,垂直移动,控根移动.当对牙施以水平向单一的推力或拉力,牙齿将产生倾斜移动,即主要是牙冠的移动;当对牙施加垂直向的压入力或伸长力,牙齿将发生垂直移动;当对牙施加一对力偶,产生旋转力,则牙齿将发生旋转移动;牙齿的控根移动,主要是通过方弓丝的转矩力或控根辅弓产生控根力,使牙冠基本不动或较少移动,而主要移动牙根;整体移动是指牙根和牙冠一起等距离移动,也需要通过一对力偶来完成. 那么,矫治过程中的力从何而来呢?这又涉及到弹性力学、磁力学、作用力和反作用力的原理等.首先,弹性力学在正畸学领域得到了应用广泛.正是由于各种镍钛丝、不锈钢丝、橡皮圈、弹簧发生形变后产生的弹力,才有了使牙齿移动的各种力量.而磁力矫治器则是利用永磁体同极相斥、异极相吸的原理使牙齿受力发生移动.而对于作用力和反作用力原理的运用,我们既要利用有利的反作用力又要设法避免不利的反作用力.例如为了保持后牙的不动而充分移动前牙,常常需要口外装置把不利的反作用力转移到口外的头部或颈部.只有掌握了各种力学原理并在实践中熟练运用,才能达到好的矫治效果 2、光弹原理在口腔正畸学中的应用 物理学的光弹原理可以被用来分析牙合力和建立牙齿移动的生物力学模型,进行牙齿的应力分析.通过二维和三维光弹分析,可以分析出各种力施加于牙齿上后,能产生怎样的力学效果,导致怎样的移动,移动量为多少等,为临床合理用力提供科学的理论依据.并能分析出牙齿各个部位的受力情形,以避免不良力矩或力偶对牙根产生有害的作用力 3、三维有限元技术在口腔正畸学中的应用 三维有限元技术是一种数学分析技术,现在已经被广泛的应用在口腔领域,以进行力学分析和预测生物体的变化等.通过三维有限元模型,可以进行颅面生长发育的研究,研究各个时期和阶段个体颅面的生长量和过程,并对个体未来的生长方向和量进行预测.因为口腔正畸学本身需要研究生长发育,利用生长发育的量和方向,通过矫正装置,以矫正某些骨骼发育畸形. 二、口腔正畸学与自然科学的工程科学的关系 自然科学的工程科学中与口腔正畸学关系最为密切的莫过于计算机科学.当今社会已处在现代信息社会,计算机和网络已广泛应用于现代口腔正畸学中,从简单文字处理,病人的临床资料管理,到X线头影测量分析和面颌像处理,三维牙牙合模型重建以及远程医疗等. X线头影测量是口腔正畸学诊断和治疗计划中常规而重要的部分.传统上是将头颅正位X光片在硫酸纸或醋酸纸上进行描记,确定一些标记点,测量相应的角度和线距,分析这些项目,然后结合牙牙合模型分析和临床检查确定矫治方案.计算机化X线头影测量技术则是将头影测量数字化,在短时间内提取大量有用的临床信息并测量分析.如今数字化X线头影测量技术既可将传统X线片通过扫描进入计算机,也可通过数字化X线机的直接生成数字图像,然后利用相应的分析测量软件,直接在计算机屏幕上进行定点测量,分析诊断. 牙牙合即面部图像的计算机化处理是计算机在口腔正畸学中另一领域.图像会通过摄像机和桢接受器,扫描仪或数字化相机等方式来采集进入计算机,然后在计算机显示器上将图像与X线头影测量相结合,以形象化地观察面部表面轮廓及其下面的骨骼和牙齿等组织的变化和关系.通过相应的软件系统,以剪接的方式对图像的各个部分进行交互处理,从而模拟正畸牙齿移动,正畸治疗装置,正畸、正颌外科治疗效果等. 三维牙牙合模型重建是通过层析扫描技术,获得数字化牙牙合模型STL文件,输入电脑后对牙牙合模型进行三维数字化重建,在计算机上对重建的数字化模型进行三维旋转观察,并进行牙齿、牙弓、基骨等项目的测量和分析. 计算机网络系统已经应用与我们生活和工作的每一个角落(网络局域网和因特网)在口腔正畸的教学和临床中已经开始通过网络,进行远程教学,远程医疗和会诊. 三、口腔正畸学与基础医学的关系 口腔正畸学与基础医学和生物学科有着广泛的联系.由于错合畸形大多在儿童生长发育过程中形成,因而儿童颅颌面生长发育是口腔正畸学的重要内容,同时口腔正畸学与全身的生长发育密切相关,如身高,体重及其他器官的发育等.由于错牙合畸形的形成有明显的遗传因素,因而口腔正畸学与遗传学,牙科人类学息息相关.此外,由于口腔正畸的过程是牙齿颌骨接受各种矫治力的过程,很自然,生物力学内容又成为口腔正畸矫治基础和临床研究的重要方面.牙齿受力后牙周膜,牙槽骨等牙周组织发生一系列变化,破骨细胞,成骨细胞等的形成与激活形成牙槽骨的吸收和再生,使牙槽骨发生改建,从而保证了牙齿的移动,这些成为牙齿移动生物学的专门内容.而骨的改建,再生及其在细胞水平,分子水平的研究,都为牙齿移动提供了坚实的基础.因而口腔正畸学与生物化学,细胞学,分子生物学等基础医学学科关系密切. 四、口腔正畸学与临床医学的关系 口腔正畸学与临床医学关系更为密切,某些急性,慢性全身疾病会导致错牙合畸形的发生.如麻疹,水痘,猩红热等能使同源于上皮系统的造釉器萎缩,釉质形成作用减弱,引起釉质发育不全,影响牙齿的形态,后期导致牙齿排列异常等.消化不良,结核病等疾病会妨碍颌骨的生长发育,造成错牙合畸形.佝偻病患者可致钙质不能正常沉积在骨骼的生长部分,导致骨骼发生变形,颅面骨骼亦不能例外,会导致方颅,上颌骨狭窄,腭盖高拱,上前牙前突,拥挤和前牙开颌等颌骨和牙牙合畸形.某些内分泌功能异常,如垂体,甲状腺等功能异常直接影响到颅面骨骼的生长发育.垂体功能亢进造成垂体巨大症,患者出现特殊的面貌,前额,颧骨及下颌均出现前突,上下颌牙弓发生错位,严重者可能形成全牙弓反牙合,牙列间隙等.催体前叶功能不足可引起垂体性侏儒症,变为头大,下颌骨小,牙弓狭窄,腭盖高拱,牙齿萌出迟缓,乳恒牙发育替换异常,导致各种错合畸形.甲状腺功能亢进时,乳恒牙早萌,乳牙滞留.甲状腺功能不足时,造成头颅大而短小,牙弓狭窄,腭盖高拱,下颌发育不足,牙齿拥挤错位,牙齿萌出迟缓,萌出顺序紊乱,乳牙滞留,恒牙根吸收等,并导致相应的错合畸形.对于全身疾病患者,宜通过与内科医生密切配合,对全身疾病进行系统治疗,然后再考虑正畸治疗. 有些药物会影响正畸治疗的牙齿移动,如一些前列腺素抑制剂等.因为前列腺素可促使骨改建,从而加快牙齿的移动.而皮质类固醇药物,非类固醇抗感染药物及其他一些拮抗前列腺素的药物,会影响到骨的改建,妨碍牙齿移动.在体内,磷脂可分解为花生四烯酸,从而合成前列腺素.而皮质类固醇药,可抑制花生四烯酸的合成.消炎痛,阿司皮林等药物可阻止花生四烯酸转变为前列腺素.这会使骨改建受到影响,从而影响正畸牙移动.这在慢性关节炎患者中较为常见.阿米替林等抗抑郁药,普鲁卡因等抗心率失常药,奎宁等抗疟疾及某些甲基黄嘌呤等都对前列腺素有拮抗作用,所有服用这些药物的患者均不利于正畸治疗. 另外,服用本妥英纳的癫痫患者,常因牙龈严重增生,口腔卫生差,牙周疾患等使正畸治疗难以开展. 还有一些患者在服用某些药物后,产生口腔干燥并发症.由于病人没有足够的唾液分泌,正畸矫正器附件(如托槽,带环,拉钩,钢丝)等会严重刺激口腔粘膜,导致口腔粘膜溃烂,溃疡等,使患者难以继续治疗. 五、口腔正畸学与口腔内科学的关系 口腔正畸学与牙体牙髓学的关系 在任何正畸治疗前,均应对牙体健康进行全面的检查和评估.对于龋齿,应通过充填或其他方法及早治疗,否则正畸治疗可能使原来龋坏的牙齿变得更坏.需要特别强调的是,在进行正畸治疗过程中,应注意口腔卫生.认真刷牙,并可配合施用0.05%氟化钠漱口,防止牙釉质脱钙和龋坏的发生.当然,通过正畸治疗,排齐牙列,可以使原来由于牙列排列混乱而难以保持卫生的部位得以及时有效的清洁,进一步保护牙齿的健康.另外,对于有些龋坏牙,可以在正畸治疗时,通过制定相应的矫治计划,将龋坏牙拔除,以尽可能地保留更多更健康的牙齿. 口腔正畸学与牙周病学的关系 1、牙周病的治疗和控制 严重的牙周疾病,应在正畸治疗前进行严格而系统的治疗,控制牙周病的进一步发展,而牙槽骨的再成形则可延迟至正畸治疗后进行.在正畸过程中,要保持良好的口腔卫生,预防进一步的牙槽骨及牙周附着组织丧失,定期进行牙周治疗和检查. 2、牙槽骨不足的治疗 正畸治疗时,必须具有足够的牙槽骨才能移动牙齿.有些患者常伴牙槽骨量不足,导致牙齿移动困难.常见的AngleⅢ类错合下颌前突患者,下前牙唇舌侧骨板均较薄,松质骨非常少,唇侧皮质骨呈"洗衣板"状骨覆盖牙根.此种情况下正畸牙移动很慢,矫正时间会很长,有时拔牙后,或牙齿早失后,也会出现这种情况.其最好的治疗方法莫过于通过骨移植,增加牙槽骨的厚度和高度,使牙齿移动成为可能并容易进行. 3、牙龈移植 一些正畸患者,常伴有牙龈退缩,需在治疗前进行牙龈移植,使牙齿有足够的龈附着. 4、正畸治疗移动牙齿后,由于早接触或牙合创伤,导致牙龈,牙槽骨等牙周组织损害,形成牙周疾病,因此在正畸治疗中宜尽量避免这种情况发生,尤其对成年患者更要注意. 5、正畸治疗排齐牙列后,利于口腔卫生清洁,减少食物的堆积及牙菌斑的形成,有利于牙周组织的健康.而适当的正畸治疗,移动了牙齿,消除了某些牙合干扰因素,也有利于牙周状况的改善.伸长牙齿等正畸治疗,又能促使牙槽骨的生成和牙周附着的形成. (三)口腔正畸学与儿童牙科学的关系 研究儿童发育过程中出现的各种错牙合畸形是口腔正畸学的重要部分,因此与同样研究儿童少年口腔卫生和健康的儿童牙科学有着密不可分的关系.儿童的颅面生长发育,牙齿的萌出等是两个学科所共同关心的问题.儿童牙病专科医师可以对儿童早期出现和即将出现的错牙合畸形进行预防和阻断性矫治,将错牙合畸形在萌芽中就加以治疗,防止其进一步发展.而乳牙早失等替牙异常,也可由儿童牙病专科医师通过间隙保持器来保持牙列间隙,防止继替恒牙出现萌出异常.对于一些发育异常的儿童颌骨畸形,则需要及早到正畸科就诊,进行生长改型治疗或其他综合治疗,以使患者获得及时准确的正畸治疗.因此,儿童牙科学和口腔正畸学是互相关联,密不可分的学科. 六、口腔正畸学与口腔颌面外科学的关系 口腔正畸学与口腔颌面外科学最为密切的关系莫过于正畸-正颌外科的联合,来矫治严重的牙颌面畸形.没有外科手术,正畸专科医师对一些严重骨性牙颌面畸形则束手无策,难以为这些患者解除痛苦.而没有牙齿的移动,排齐拥挤的牙列,去除牙齿对颌骨的代偿,则外科手术无法完全去除颌骨的畸形,有些骨块的移动不可避免地受到牙齿排列的影响,而术后也无法保持手术结果的稳定.因此,只有通过系统的术前正畸治疗,正颌外科手术,术后正畸治疗,才能取得满意的矫治效果. 七、口腔正畸学与口腔修复学的关系 口腔修复学和口腔正畸学有着共同的特点,都对牙牙合关系特别关注,也都研究牙牙合功能.口腔修复过程中,常常会间隙不足,牙列反牙合,前牙深覆牙合,或者牙齿位置异常,对牙合牙伸长,牙列散在间隙等,而无法进行正常的修复治疗.此时,只有通过正畸治疗,移动牙齿,消除这些异常的影响因素,为修复体开展足够的间隙等,才能使修复治疗得意完成.尤其对于成年患者,缺失牙较多,往往需要口腔正畸和口腔修复结合治疗,才能取得良好的治疗效果. 八、口腔正畸学与口腔放射学的关系 口腔正畸在诊断,治疗过程中,主要的参考依据均来自对X线片的分析.通过对头颅侧位片,曲面断层片,根尖片、颞颌关节片等的分析,对错合畸形的病因、发病机理、诊断和治疗计划,以及治疗机制,均有重要的指导意义.并可对患者的生长发育进行分析和预测,有利于正畸治疗的进行,以取得最佳的治疗效果. 九、口腔正畸学于口腔材料学的关系 口腔正畸学的每一次重大发展都与口腔材料学有关.20世纪20年代末期Angle医生发明方丝弓矫治器时采用黄金或铂金等贵金属材料,使接受正畸治疗仅仅是富人的专利.直到50年代,不锈钢的问世,才有不锈钢作为矫治弓丝和带环片,使方丝弓矫治器得以广泛流传,也使更多的患者能享受到正畸治疗,而正畸矫治技术本身也得以迅速发展.60年代,镍钛弓丝开始应用于口腔正畸领域,由于镍钛弓丝的超弹性和记忆性,在牙列排齐的过程中,弓丝能产生持久而柔和的矫治力,利于牙弓的排齐,并避免了弯制各种各样的弯曲.可以认为,目前几乎80%以上的患者在排齐牙列时都会采用镍钛丝.同样在60年代,直接粘结技术得以问世,利用环氧树脂粘合剂将托槽直接粘结在牙齿上,而不用在每个牙齿上安置带环,从而大大简化了治疗过程和操作程序,也避免了治疗后带环遗留的间隙问题,相信以后若干年,除非有材料革命,口腔正畸学才有机会发生根本的变化. 第三节 口腔正畸学的未来 一、口腔正畸学的诊断技术的发展 (一)X线头影测量技术的进展 X线头影测量技术将全面进入数字化时代.数字化X线机已经开始应用于临床.数字化X线机直接将X线照片转换成数字化信号,储存于计算机中,通过局域网将数字化图像传送至进行分析的计算机上,然后利用相应的软件系统在计算机监视器上进行定点测量分析.避免了摄像机、扫描仪等图像采集和获取过程,减少了图像损耗,大大增强了X线图像的清晰度,也更加高效快捷.相信不久的将来,数字化X线机将会广泛应用于口腔正畸领域. (二)数字化图像技术的进展 数字化相机将是口腔正畸临床获取患者面牙合像最佳的工具.数字化相机成像后,图像以数字化形式存在,可以通过相应程序和转接线将图像输入计算机,并在计算机中编辑.新的数字化相机具有高的分辨率和象素,能拍摄出口腔各个角度高清晰度的图像.需要输出照片时,还可以利用分辨率高的彩色喷墨打印机打印出高清晰度照片.数字化相机将取代传统的光学照相机,成为口腔正畸临床摄取患者合像的最佳手段. 三维诊断技术的发展和应用 X线头影测量始终是二维技术,而人体本身使三位结构.因此,只有三维成像测量系统,才能真实反映人体的实际情况.一般通过计算机断层扫描成像(CT)或核刺共振成像(MRI),然后,通过立体显影的办法,经表面提取、体素体积提取或用射线投照法进行体积提取,然后通过计算机形成颅面骨骼、牙齿、软组织、颞下颌关节等的立体形象,从而提取三维的错牙合畸形诊断,并模拟正畸治疗、颌面手术或颅面手术的过程,为立体诊断和治疗提供有效的参考. 目前,已有学者通过层析扫描技术,将患者的牙牙合石膏模型扫描,通过三维成像保存于计算机中,既可作为资料保存,又可作为立体诊断资料,在三维方向对模型加以分析. (四)错牙合畸形诊断的个体化发展 错合畸形的表现个体化差异较大,几乎每个人都呈现出不同的特性.而且个人的牙弓大小、牙齿大小、形态各异,因而对错牙合畸形的诊断也该个性化.根据每个人错牙合畸形的特点作出诊断,制定符合个人的治疗计划,所谓"量体裁衣",才能达到事半功倍的治疗效果.治疗目标也将会个性化. 二、口腔正畸学矫治技术的发展 矫治技术的简单化 随着21世纪的到来,矫治技术日趋简单化.希望能够简化矫治技术合步骤,却能取得良好的矫治效果. 矫治技术的美观化 由于成人正畸的患者越来越多,除了良好的矫治效果外,还会要求在矫治过程中保持美观.因此,透明托槽、舌侧矫治技术等得到越来越多患者的青睐.这些美观矫治技术也将得以较快发展.而一种新兴的矫治技术则完全没有托槽、带环、弓丝、粘结剂等,取而代之的使透明的基托矫治器.它是将患者的模型及其他资料全部输入计算机,然后在计算机上进行错合畸形的诊断、设计,并根据患者的牙牙合实际情况,设计不同的透明塑料基托.该基托为一种弹性材料组成,戴上基托后,牙齿就沿着计算机设计的方向移动.经过一共22次弹性塑料基托的矫治,牙齿会移动到预先设计好的位置,达到理想的效果.这种技术由于完全没有固定矫治器附件,因而能达到最佳的美观效果.目前,这种矫治器正处于大力的研究和临床推广之中,相信不久的将来会得以广泛应用. 矫治技术的个性化 正如诊断要个性化,错合畸形的治疗也追求个性化.目前,已有著名的正畸医师和正畸器材公司一起合作,将每个患者的资料(包括X线片、模型等)输入计算机,根据每个病人的具体情况,设计出个体化的托槽(槽沟的转距度、倾斜度等都是个体化的)、弓丝和弓丝序列以及保持器等,安全按照每个患者的具体情况进行治疗,以取得个体化的理想咬合. 骨牵引成骨技术的广泛应用 颌骨牵引成骨技术是20世纪90年代才兴起的技术,可以对多种发育异常的骨骼畸形进行矫治.颌骨牵引术将会越来越广泛的应用于正畸临床,大大拓宽口腔正畸的适应症,并且能缩短疗程,取得满意的矫治效果. 三、口腔正畸学于其他学科的交融 口腔正畸学与多种学科均有密切的关系,在对患者进行治疗时,不仅要考虑到牙牙合关系和排列,还应注意到患者的全身健康状况及牙牙合健康状况.同时应对患者的社会心理健康加以注意.有人预言,精神卫生障碍有可能成为21世纪的流行性疾病.这提示我们在诊断错牙合畸形时.要特别注重患者的心理健康.因此,作为一名医生,不仅应全面掌握口腔正畸理论和临床实践技能,而且应熟练掌握口腔医学知识和相关学科知识,这样才能成为一名优秀的正畸医生,为病人解除痛苦,把灿烂微笑带给他们的医生. 第十章 预防口腔医学与儿童口腔病学 第一节 口腔预防医学发展简介 一、预防口腔医学的发展简史 自从地球有了人类以来,就有了口腔疾病的发生和记载,如龋病、牙周疾病在古代的人头上均曾发现.整个口腔预防医学发展史,大致可以分为四个阶段. (一)启蒙阶段 启蒙阶段大约在公元前14世纪-公元1840年.由于牙病的痛苦难忍,古人很自然就产生各种预防牙病的意识与实践,据历史记载古人也有寻求改进口腔健康的愿望,在墩煌莫高窟第196窟中的《揩齿图》与《漱口图》两幅壁画与口腔卫生保健有关. 1、漱口:公元前1100年,西周《礼记》有"鸡初鸣,咸盥漱"的记载,可见当时就有了早起漱口的口腔卫生习惯.宋代苏东坡(1037-1101)在《漱茶说》已有"每食己,以浓茶漱口,烦腻既去,……齿便漱濯."现代医学已证实茶叶中含氟量高,对预防龋齿有一定的效果. 2、叩齿:公元前500年汉墓中出土的简帛医书中的《养生方》中记载"朝夕啄齿不龋","鸡鸣时叩齿三十下,长行无齿虫,令人齿坚","叩齿百遍,……用齿不痛"等,有一定的口腔保健作用. 3、齿垢、洁齿与揩齿:公元前400年《黄帝内经》中的《素问?诊要经终论》曰:"齿长而垢".唐代孙思藐(581-682)在《备急千金要方》的"齿痛论"中已经见到"揩齿"之说.公元900年晚唐敦煌壁画中的"揩齿图"是国内最早的一副口腔卫生行为记录."揩齿"做法一种是用手指,另一种是嚼木为刷(chewing stick). 4、植毛牙刷:公元916-1125年的辽代已有骨柄植毛牙刷,到了宋代,用牛角制成器物,植上马尾毛制成牙刷.国外植毛牙刷是17世纪才出现的,比我国晚500-700年. 5、沙糖损齿:唐初,孟洗(公元621-714)所著《食疗本草》中记载:多食砂糖有损牙齿.北宋《本草衍义》中也记有"砂糖小儿多食则损齿",说明早在公元七世纪就已知道食糖过多容易引起龋齿. 6、刷牙:元代(公元1281)的罗元益著《卫生宝鉴》提倡要早晚刷牙两次.到了明朝,帝王们的一些牙上出现了契状缺损,说明刷牙已成习惯. 7、牙签:我国使用牙签的历史更为久远,元代、明代、清代等都有记载. 总之,在这一相当长的口腔预防启蒙阶段,中国人已经开始发明并应用了多种原始的口腔保健用品与口腔卫生方法,但是由于当时科学水平的限制,还不能确切地知道这些口腔保健方法的效果以及防病机制. (二)理性发展阶段 理性发展阶段大约在1840-1949年间,是科学基础形成时期.以社会经济发展与自然科学进步为基础.18世纪的法国医生福查德(Fauchard)与英国医生约翰亨特(J.Hunter)联合编著了《实用牙医论集》,第一次把牙医知识系统化.从18至19世纪,用于牙科临床的器械与材料的发明比较多,例如拔牙钳、陶瓷牙、牙科椅、脚踏牙钻椅等.1838年在美国巴尔的摩尔建立第一所牙医学院,1839年创办第一本牙科杂志以及1889年在法国巴黎举办了第一次世界牙科大会.而在这一期间,与口腔预防的科学基础发展有的两个重要方面:口腔微生物的发现以及氟化物防龋. 早在300多年前,荷兰人虎克(Antony von Leeuwenhoek,1632-1723)发明了凸透镜,首次发现了人类的口腔是一个细菌的世界.当时他发现的口腔微生物有梭形、球形、螺旋形和线形,且牙石中也有许多细菌.自从列文虎克发现口腔微生物以来,直至1880~1896年W.D.Miller进行了口腔细菌学研究,证明细菌作用于糖,产生酸,使牙釉质脱矿而引起龋,并于1889年在《人类口腔微生物学》中提出了龋病病因学说-化学细菌学说.1883年提出了牙周病可能是多种因素的内源性感染,"人类口腔是个感染灶".1896~1905年Plant与Vincent先后发现杆菌和螺旋体与急性牙周病有关,链球菌与慢性牙周病有联系.1911年Hunter指出感染的牙可引起许多系统性紊乱.1914年Rosemor报道从感染的牙分出的链球菌可定殖于实验动物的某些组织中. 另一个重要发现是氟化物及其应用.据说1771年化学家Scheele已发现氟素,直至1886年Moisson才分离出氟素.1805年Morichini发现人牙釉质中含有氟化物,1847年Ficines报告认为釉质与牙本质中存在氟化物.1846年Wilson在英国发现海水中存在氟化物.1847年Erhadt在德国月刊《Membrabilla》报告氟化物有增强牙釉质的防龋作用.当时在英国开始推荐儿童和孕妇用氟丸(氟化钾)防龋.1896年另一个德国人A.Dennirger讲授氟化物作为对抗牙科疾病的制剂,指出饮食中缺氟是引起牙病的重要原因,儿童、孕妇应补充氟化物防龋.总之,19世纪末20世纪初,在英国已应用氟化钙防龋;在丹麦已有氟防龋的出版物,把氟化物与牙健康的关系提前了40年. 在20世纪初的十几年里,美国的Frederick Mckay、Black通过调查,获得两项重大发现:一是斑秞流行的原因可能是由于Colorado温泉中存在某些物质的影响,另一个是在斑秞的条件下似乎不增加龋齿的易感性.另外在一些改变了水源的地区,儿童的斑秞消失,牙正常.但是还没有找到最终的答案.30年代初,当Macky等报告了标准水样分析的结果可能是水中致病因子很少之后,在宾夕法尼亚New Kensington AL-COA实验室的化学家H. V. Churchill指导A W Petrey对水样作了微量元素的广谱分析,于1931年发现水中存在着高浓度氟含量,达到13.7mg,其它地区的水样分析也同样证实了氟含量高.经过将近30年的时间,Mekay的问题终于得到了解决.1931年美国公共卫生服务委派H. T. Dean博士负责斑秞流行病学调查,结果表明随着饮水氟浓度的增加,斑秞的严重程度增加.另外还提供证据,饮水氟含量不超过1mg/L,没有公共卫生意义.同时在高氟地区提出改水的建议,水氟浓度不超过1mg/L,最重要的结论是饮水氟浓度高是引起斑秞的重要原因.紧接着又对氟牙症与龋齿之间可能存在着负相关关系进行了调查,结果显示随着饮水氟浓度的增加,人群中的龋发生率降低,研究进一步显示在饮水氟浓度为1mg/L时龋病患病率最低.1944年密执安大学牙学院与州卫生当局决定在Grand Rapids开展饮水氟试验,并在Grand Rapids和Muskegon两个情况相似的地区作基线调查,1945年1月正式开始饮水加氟. 20世纪初,西方现代牙医学开始传入中国.随着牙科诊所、学校的建立,有关口腔卫生的刊物、宣传、展览、牙膏陆续开始出现,龋病、斑秞等调查开始进行.例如1914年中国医学报登载有关"口腔疾病"、"口腔卫生"的文章,1919年中国保牙会成立,《中国卫生月报》创刊;1926年上海生产的三星牌管状牙膏问世;1930年科普读物《家庭口腔卫生学》出版;1935年提出了"发展我国齿科医学事业,推行口腔卫生的计划"报告,同年上海牙医公会举办了第一届口腔卫生展览会;1936年对上海高桥小学学生进行了牙齿调查;1936年调查了吸烟对牙齿与口腔组织的影响;1942年沈阳对农村学童龋蚀频度进行了调查;1944年在北京调查了中小学生的口腔状况;1945年发表了贵州氟区斑釉调查;同年上海又有药物牙膏消治龙(磺胶)问世;1947年发表了氟与龋齿预防的文章. 上述这些事件的发生与出现都说明了具有一定科学基础的预防口腔医学已在中国开始萌芽并逐渐开始发展o (三)口腔预防医学的诞生与发展阶段 预防口腔医学的诞生与发展阶段在1949-1989年间.预防医学作为一门系统的科学诞生于18世纪末和19世纪初.预防医学的发展受到社会变革中两个特征的明显影响:一个是城市发展与城市化,人口增加,数量集中,使卫生问题也集中,为专门解决问题提供了机遇,促进了专业分化.另一个有关因素是生活标准的提高.随着生活水准的提高,享受成为人们每日生活之必需.但由于多种原因,又不能保证共同分享,有些人群可能失去机会,因而,逐渐增加了政府的干预.社会变革也逐渐改变了人们对许多事情的态度,其中包括医疗和口腔卫生保健.国家干预有两种途径:①公共卫生途径:认识到环境是致病的直接原因,因而对环境采取综合治理措施;②个人预防途径:开展健康监测,健康教育,改善与健康有关的物质条件,促进行为习惯改变等. 1948年世界卫生组织(WHO)成立,在其宪章中明确规定了WHO的宗旨是"尽可能使全人类达到最高的健康水平",并明确阐述"健康是每个人的基本权利之一,不分种族、宗教、政治信仰、经济或社会状况".规定了六个主要工作领域:卫生服务、人力开发、家庭卫生、疾病控制、环境卫生与协调热带病生物医学研究.从50年代开始,在把重点放在传染病、环境危害与营养缺乏的同时,建立了口腔卫生项目,以保持和促进全球人口达到可以接受的口腔健康水平的目标.在认识到充填治疗、拔牙与外科手术、冠桥与义齿修复并不能从根本上解决全球人口的基本口腔健康问题时,即开始制订了总政策,在全球范围内开展预防和控制口腔疾病的项目与活动,最早支持在新西兰召开的氟化物研讨会以及在美国、加拿大等开始的饮水氟化项目,组成了15个专家委员会作为WHO的专家咨询机构.60年代以来,组织专家制订了口腔健康调查基本方法(1~4版),国际疾病分类法-牙医学应用(1~3版).自1969年以来,建立了全球口腔资料库(GODB),每年发布一次全球龋病流行趋势报告.70年代以来,在1975年与1978年的两次世界卫生大会上,通过了有关饮水氟化预防龋病的两项决议,并向各成员国做出积极推荐.把12岁儿童的龋均不超过3作为一项指标纳入2000年人人享有卫生保健的指标体系之中,并提出了2000年人人享有卫生保健的同时,也享有口腔卫生保健.1978年把社区牙周治疗需要指数(CPITN)作为标准指数纳入口腔健康调查基本'方法(第4版简化为社区牙周指数CPI).1979年,WHO与国际牙科联盟(FDI)联合提出了2000年全球口腔卫生保健目标的指标体系.在WHO提出的人体健康十大标准中,把口腔健康作为十大标准之一,其具体内容是"牙清洁,无龋洞、无痛感、牙龈颜色正常、无出血现象".70年代以来,WHO口腔卫生处(Oral Health Unit)与FDI合作,组成了15个联合工作组(JWG),开展了广泛的合作研究.1970年WHO制成了一个由11个国家参加的口腔保健提供系统国际合作研究项目(ICSI),并在70年代中陆续在各个国家进行了调查与资料收集工作,直至1985年才完成了整个调查工作并由WHO出版了"口腔卫生保健系统"的专项调查文集,其后又组织了由6个国家参加的ICS 项目,主要调查口腔健康结果(Oral Health Outcomes),到90年代中期完成了整个调查报告. 80年代以来,WHO的主要工作是开展社区预防并帮助发展中国家培训人员,建立机构,开展项目,统称为国际合作口腔卫生发展项目(International Collaborative Oral Health Development Programme).在1983年和1989年世界卫生大会的决议案中,确认把口腔卫生保健纳入初级卫生保健途径,作为其中一个组成部分成为普遍的策略.1982年在泰国清迈成立了WHO地区口腔卫生保健中心,开展了社区口腔保健模式的试点,尝试采用模拟操作培训基层口腔保健人员,不久,又在叙利亚大马士革成立第二个地区合作中心,开始了学校口腔健康教育的试点.直到20世纪末WHO已在全球建立38个口腔卫生保健合作中心和4个地区合作中心. 如今,饮水氟化已经得到了世界上150多个科学与卫生组织的认可,已有39个国家2亿1千万人在饮用氟化水.饮水氟化被称为是继饮水净化、牛奶巴氏消毒、免疫注射之后的第四次公共卫生革命. 中国预防医学的发展主要还是始于20世纪中叶.牙医学向口腔医学的调整与发展也从这个时期开始.50年代初,预防牙医学曾作为一门课程在几所大学的牙医学系内讲授,而后由于受到当时苏联教学模式的影响,预防牙医学并入口腔内科学范畴.但是在50~60年代之中,龋病与牙周病的社会调查、龋病病因学的研究,氟化物防龋的研究以及在广州、东莞相继开始的饮水氟化防龋试点项目,还有口腔医疗小分队在学校与厂矿、居民区与农村开展的普查普治与群防群治工作等还是取得了一定的经验,有了一定的发展.例如1957年成立龋病牙周病全国调查委员会,制订统一调查标准,1958年姜元川编著了第一本《牙病预防学》专著,比较全面地阐述了牙病预防的原理与方法,提出了牙病预防学的学科性质是"自然科学与社会科学的结合",对象是"群体口腔健康",内容是"调查统计、实验研究、宣教推广三个类型,组成相互联系的一门完整学科……是口腔科方面的一种社会医学和预防医学",对推动我国预防医学的发展起到奠基的作用.此外,60年代还在龋病、牙周病病因学、氟防龋作用方面开展了研究并对高氟地区的氟牙症流行状况进行了调查.70年代中广州饮水氟化一度出现氟牙症而引起了学术争议.1975年卫生部等三个部联合下文在全国推广保健牙刷,并开始了防龋涂料、变链球菌与龋病关系的研究,分析了中国人的龋病患病状况.1979年北京医科大学口腔医学系第一个成立了口腔预防科. 80年代以来,WHO开始帮助中国发展口腔保健项目.1981-1983年联合国开发署(UNDP)首先资助中国发展口腔预防项目,聘请WHO的巴姆斯(D.E.Barmes)和森特兰(C.J.SIIndram)博士为项目顾问.1981年举办了首次全国高校教师培训班,引进了WHO的标准口腔健康调查方法和状况分析以及口腔健康教育与疾病预防.1982年WHO与北京医科大学口腔系口腔预防科合作第一次开始了口腔健康捷径调查.同年,在卫生部领导下,开始采用WHO标准方法,第一次进行了全国学生龋病与牙周病流行病学调查,使中国的预防口腔医学开始逐步与国际接轨.1985年得到了联合国儿童基金会(UNICEF)的资助,在部分地区开始了为期五年的学校儿童初级口腔卫生保健项目. 1985年开始以山西运城为发端,开始探索中国农村社区口腔保健模式.1987年第一版高等口腔医学专业教材《口腔预防医学》正式出版.至此,全国已有5所高校成立了口腔预防医学教研室,口腔预防医学作为一门独立课程开始正式纳入教学课程,同年中华医学会口腔医学专业委员会口腔预防医学学组在天津召开了全国第一次口腔预防医学学术会议,交流了中国口腔预防医学领域研究的进展.1988年WHO西太平洋地区办事处在运城召开了本地区的口腔保健项目管理研讨会,并确定运城口腔卫生学校为WHO农村口腔保健合作中心.继1987年北京WHO/DANIDA口腔公共卫生培训班之后,于1988年底成立了全国牙病防治指导组.1989年5月在北京举办了第二届国际预防牙医学大会,使中国与世界开始了预防口腔医学领域的第一次国际交流.同年9月20日以"爱牙健齿强身"为中心主题,开始了全国爱牙日活动.这一切有代表性的事件变化与发展标志着中国的预防口腔医学达到了科学基础与社会实践的结合,并已取得初步成效,缩短了与世界的差距. (四)预防口腔医学最近的发展 90年代以来预防口腔医学与口腔卫生保健在全球的发展主要反映在以下几个方面: 1、从WHO、GODB的全球龋病发展趋势的监测调查报告揭示,大多数工业化国家,包括少数发展中国家和地区龋病患病率出现大幅度下降;但是,许多发展中国家龋病患病率出现了不同程度的上升趋势. 2、WHO与其他国际组织多次召开了国际学术研讨会,对龋病出现下降的主要影响因素做出了科学的分析并达成共识:通过预防项目适当应用氟化物、讲究口腔卫生与采纳有益于口腔健康的饮食习惯是成功的主要原因. 3、1994年的世界卫生日,WHO提出"口腔健康促进生命健康",以此动员全体成员国的口腔专业人员与公众都来重视口腔健康这个重要的公共卫生问题,并与FDI、IADR等国际组织合作,使该年成为连续不断开展活动的口腔卫生年. 4、广泛推动社区口腔保健示范项目:包括国际牛奶氟化防龋、食盐氟化防龋、含氟牙膏、窝沟封闭、含氟涂料、非创伤性修复治疗(ART)等. 5、开展主要适合于发展中国家和贫困地区的综合口腔保健项目,包括急诊保健,口腔健康教育,口腔疾病预防与控制,如推荐一种全身用氟措施和含氟牙膏,应用ART治疗龋病. 6、WHO正开始进行变革,加强通力合作的一体化进程.口腔卫生与非传染病的社区合作项目将在三个方面进行:①全球学校健康倡议行动;②发展与评价非传染病危险因素调查;③对抗走马疳国际行动网. 7、建立国家口腔健康概貌项目(CAPP),将于2000年通过国际互联网向WHO主要成员国提供CAPP标准信息. 8、WHO提出了全球2010年的口腔保健目标,以供各国参考. 90年代以来,预防口腔医学在国内取得的主要进展是:制订了2000年我国口腔预防保健目标规划,并于1995年完成了第二次全国口腔健康流行病学调查与报告,连续开展了10届全国"爱牙日"活动并对其社会影响进行了检测与评价.成立了全国牙病防治基金会,资助了一批口腔预防应用研究项目,1996年与1997年分别成立了中华预防医学会口腔卫生保健专业委员会与中华口腔医学会口腔预防医学专业委员会,同时举办了口腔预防保健最新进展国际学术报告会与第一届国际龋病预防学术研讨会,举办了ART培训班,在预防口腔医学的教学方面,编著出版了第二版、第三版《口腔预防医学》全国统编教材.许多高等与中等院校都单独开设了预防口腔医学课程,并开始探索社会实践的途径,以便使新一代口腔专业人员在知识、态度与技能方面具备从事社区口腔保健工作的能力. 二、预防口腔医学的相关学科与基本概念的整合 口腔预防学是口腔医学的重要组成部分,与口腔医学的各个领域都有着密切的内在联系,其重点汇集成口腔医学预防领域,它的规范名称应该是"预防口腔医学"(Preventive dentistry).全国自然科学名词审定委员会公布的口腔医学名词中与预防有关的几个学科名词与国际上常用的名词是基本一致的.例如,社区口腔医学,公共卫生口腔医学,还有社区口腔卫生以及口腔公共卫生基本上都是同义词性质的,学科内容也大体相同. 学习和研究这门学科 不仅涉及到多门相关学科,例如预防医学、公共卫生、社会医学、流行病学、生物统计学、卫生经济学、健康促进与教育学、卫生管理学、还有与健康有关的社会学、心理和行为学,而且还涉及到一些重要的医学基本概念,正是通过这样一种不间断的整合作用,推动着这门学科的发展.虽然这门学科主要是关注全民的口腔卫生保健,但是也不排个别病人的口腔保健,因为评价整个社区的健康需求和期望对提供优质医疗保健服务也是必不可少的. (一)预防医学的定义和内容 预防医学是预防疾病、延年益寿促进人体精神健康与效率的一门科学与技术.它通过医生的临床实践为个人与家庭服务,通过公共卫生医生的公共卫生实践为社会人群服务,通过全社会与每个人的行动达到终止疾病的目的. 预防医学与临床医学相辅相成,但是预防实践先于临床实践.防患于未然是公共卫生措施的理论与实践基础.按疾病自然发展史,预防措施可以从疾病发展的任何阶段介入,即预防贯穿疾病发生前直到疾病发生后转归的全过程.根据各个阶段的特点与内容,划分为三级预防策略: 1、一级预防或初级预防 健康教育与促进,以及特殊的防护措施,即社区公共卫生措施,监测危险因素与疾病发展趋势. 2、二级预防 已经进入病理形成期,但是处于疾病的早期阶段.因此,要早期发现,早期诊断,及时采取适当的治疗措施,阻止病理过程的进展,尽可能达到完全康复. 3、三级预防 疾病已经发展到严重和晚期阶段.防止伤残与康复功能为主要目的,如恢复器官的功能缺陷,尽可能恢复一定的生产能力和生活自理能力. (二)公共卫生的概念 为了保护人类的健康与幸福,公共卫生作为一种有组织的努力,已经经历了许多世纪的发展.1920年,美国耶鲁大学的云思路(Charle-Edward A·Winslow)提出了很好的公共卫生定义:公共卫生是一门科学与艺术,它从环境卫生,传染病控制,健康教育,医疗与护理服务机构对疾病的早期诊断、预防与治疗,发展社会机构,保证每个人适当的生活标准等方面,通过有组织的全社会努力,达到预防疾病、延长寿命、促进健康与提高工作效率的目的,并且以这样一种方式组织社会福利事业,使每个公民都能够享有生来就有的健康长寿的权利.这个定义最重要的概念是"通过有组织的社会努力".其研究对象不再是个别病人,而是整个社会.它不仅包括已经患病的人,而且包括对疾病有抵抗力和易感疾病的健康人.然而,这一定义并没有包括医疗保健和精神卫生,这是最近才引起公共卫生关注的另外两个领域. 纵览全局可以看出,当今的公共卫生与四大领域密切相关: 1、生活方式与行为; 2、环境; 3、人类生物学; 4、卫生项目的组织与体制. 公共卫生是以预防医学的概念、理论、措施、方法与技能为基础,针对预防疾病,促进人群健康而采取的社会性实践.这种社会实践通常称为公共卫生措施.它常常需要结合医学科学以外的多种相关学科的知识和技能,如环境科学、社会学、行为学、教育学、经济学、论理学、心理学等.借以补充和完善其必须具备的知识结构,提高科学水平,还需要动员社会各界与社区成员的积极参与,确保公共卫生措施的有效实施并获得成功. 作为一项公共卫生措施,必须具备以下条件: 1、实验室、动物试验与临床已提供了充分的科学依据,证明其效果肯定. 2、同时已证明安全可靠,不会出现任何副作用,并已形成一套安全操作、监测与评价的规范程序. 3、社区大多数人能从中获益. 4、其成本投入最低,社区和人群都可以承担,可以接受. (三)健康的概念 健康的概念 最早的粗浅认识为无病就是健康 ,这是传统的医学公理.到20世纪30年代取代的是健康意味着"结实的体格和完善的功能,并能充分地发挥其作用."1948年在世界卫生组织的宪章中明确规定"健康不仅是没有疾病或虚弱,而是身体、精神与社会的一种完美状态".健康是生态条件的函数 如果环境改变超出了机体适应的限度,就会导致机体与环境原有平衡的破坏,从而危及健康.1986年世界心理卫生协会年会又提出健康还要包括"良好的道德品德".身体的健康水平还与心理、社会适应、道德品质又是相互依存、相互促进的.因此,真正积极的健康概念应是帮助个人或集体使生命质量达到最大限度地发挥全部人类的潜力,为社会创造财富,同时享有人生最大的乐趣、幸福的生活. (四)影响健康的决定因素 现代医学发展的重要的转折点是从单纯的生物医学模式转变为生物-社会医学模式.这一转变对医学发展的过程产生了深刻的影响.医学的出路在于把研究人类有机体的有效科学方法贯彻到人的心理、社会方面,在更高的水平上再现整体论的某些特征.生物-心理-社会医学模式内涵丰富,层次分明,着重于系统的方法,不仅考虑到健康与疾病的生物学方法,而且考虑到它的心理和社会方面. 1、环境因素 环境因素包括自然环境与社会环境两个方面.个人是很难摆脱环境因素制约的,而环境状况决定着人类的健康水平.人类社会作为一个整体,不断作用于环境,改变着环境,尤其是社会环境.随着人类社会历史的发展,自然环境因素对健康的直接作用逐渐减弱,社会因素的作用则逐渐增强.自然环境对健康的影响和作用往往要通过社会环境的介入,才能作用于机体.自然环境条件相似,社会发展水平不同,或者社会生活环境、文化背景不同,人群的健康状况会有很大的差异.人类活动使社会环境发生了巨大的变化,同时也影响到自然环境,例如森林破坏、水土流失、气候反常、环境污染等. 2、行为与生活方式 行为与生活方式是指因自身行为所产生的影响健康的因素.不利于健康的行为是由于社会心理的影响,包括无知愚昧的习惯势力,使自身健康受到自身行为不必要的伤害.社会环境不同个人行为与生活方式的影响也不同,如一个人的受教育程度与个人行为习惯有很密切的关系.教育落后,可以引发一系列的不良行为习惯,都可以成为健康的危险因素,如吸烟、饮酒、不合理的营养与饮食、缺乏适当的锻炼等.行为与生活方式是引起死亡与常见病的主要危险因素,这种影响在美国的一次调查中占48.9%,中国占37%.行为与生活方式因素对健康的影响在我国有不断增加的趋势. 3、卫生保健服务因素 卫生保健服务因素是社会因素中直接与健康有关的一个重要因素,包括预防服务、医疗与康复服务.医务人员缺乏预防意识,重治轻防,初级卫生保健不健全,经费缺乏和分配不合理或使用不当等都是不利于健康的危险因素.预防性服务是保护和促进健康的最有效的卫生保健措施.由于社会经济与文化发展的不平衡,使许多行之有效的预防措施在许多地方不能很好的实施,而使许多疾病不能及时得到控制和预防. 4、生物遗传因素 已知人类的遗传性缺陷和遗传性疾病近3000种,约占人类各种疾病的1/5.有些不良遗传基因的传递将会增加人类有害基因的频率.先天性遗传缺陷是引发多种疾病的重要因素,而人的年龄、性别与特殊生理状况等生物因素对健康与疾病也有明显影响.但是生物遗传因素只是影响人类健康的必要因素,而不是充分因素,疾病是否会发生以及发病的严重程度还要受到环境与行为因素的影响.总之,遗传、成熟与老化以及复合内因,都是影响人类健康的生物遗传因素. (五)口腔预防医学的定义与研究对象 1、口腔预防医学的定义 传统的预防牙医学是结合牙医学各分支学科中具体的预防问题,为了执行国家总体预防牙科卫生政策而进行的口腔公共卫生方面的主要活动.口腔预防医学涉及到口腔医学的各个方面,通过预防或减少口腔疾病的发生和发展,达到促进良好的口腔健康与功能.因此,它很早就成为口腔医学的一个分支学科,关系到保存健康牙,维持口腔结构尽可能长期处于一种适当的健康状态.它包括初级预防:如氟化物应用,饮食控制,封闭窝沟,保护牙髓;二级预防:牙体外科学、牙周病学、正畸学以及其他领域问题的早期诊断与适当治疗;三级预防:固定与活动修复方面的功能恢复与康复. 2、研究对象 口腔预防医学以研究人群的集体预防措施为主要对象,以研究个人预防保健方法为基本要素,通过研究,发现并掌握预防口腔疾病的发生和发展的规律,促进整个社会口腔健康水平的提高.因此,除了口腔专业人员与卫生工作者之外,它要求政府的支持与投入,社会的关注以及个人的积极参与,具有很强的社会实践性.一切有关口腔疾病预防策略的确定,措施方法的实施与推广,都必须经过科学实践的验证.不仅要为口腔专业人员所认可,而且要被社会和个人所能承担和接受. (六)社会口腔医学的发展 社会口腔医学是现代口腔医学发展的一个分支,它以口腔医学为基础,从口腔医学角度采用社会实践/社会调查方法来研究口腔医学与社会关系.社会口腔医学是研究社会环境/社会因素与人群口腔健康的关系及其相互制约、相互作用规律的科学.它是预防口腔医学发展深化的新阶段,反映了现代口腔医学高度分化与高度综合的必然结果,因而成为整个口腔医学现代化的标志.其研究对象与着眼点是从人群口腔健康的研究,重视影响口腔疾病的社会因素,从预防着手,包括治疗、修复与康复.口腔医学社会化,把口腔卫生保健事业纳入整个社会发展总体系统内,为制定社会口腔卫生保健发展总体规划、目标、策略、措施与方法选择及更新概念提出理论依据.改善社会口腔卫生,提高全民口腔健康水平. 社会口腔医学的基本任务是:(1)研究社会政治、经济、文化、社会福利、行为习惯、生活方式、科学技术以及卫生系统的组织机构、卫生保健体制等对人群口腔健康与疾病的影响及其相互作用;(2)以社区为单位,以人群群体为对象进行口腔卫生状况及其改善的策略研究和社区口腔保健模式试点研究;(3)为国家和地方决策、管理与技术实施部门提供社会口腔医学咨询与技术服务. 社会口腔医学的基本内容是:(1)论述与口腔健康与疾病有关的社会等因素 人口、环境、社会结构与功能、政治经济、法律道德、风俗习惯;(2)阐述各种口腔健康问题与社会的关系 经济、社会文化、生产方式、生活方式、社会心理行为、口腔保健服务与口腔卫生立法;(3)社会预防与控制措施 预防技术方法,健康促进教育,行政、法律与经济措施,社会措施监督与评价. 口腔预防医学与社会口腔医学的主要区别在于:口腔预防医学侧重纵向研究自然环境、社会环境与人口环境等致病因素对人体的影响,以其本身特有的知识与技能,为特定的社会与特定的人群提供服务,从不同的角度为预防和控制口腔疾病做出贡献,并为社会口腔医学研究与服务提供技术支持;社会口腔医学侧重横向研究影响人群口腔健康的社会因素,即以一定范围的社区和卫生系统为对象,以口腔健康问题为中,做出适当的"社会诊断",制定相应的对策,选择或发展相应的社会干预措施,是研究大众口腔健康科学整体的本质及其发展规律的科学. 三、预防口腔医学的发展前景 20世纪后半叶,口腔卫生保健最基本的进展之一是日益增强了它的科学基础.在口腔健康与疾病预防的生物学机制方面的许多研究,已经提供了大量的科学证据,进一步认清了龋病和牙周病这两大主要口腔疾病的性质.毫无疑问,所有这些已使口腔卫生保健的各个方面发生了巨大变革,其结果是使得相对狭隘而又主要集中在技术工艺方面的牙医学变成为科学基础广泛、社会功能更大的生物医学科学 口腔健康科学. 早在1948年WHO的宪法中明确规定"健康不仅是没有疾病或虚弱,而是身体、精神与社会的一种完美状态".未来21世纪,人们对口腔健康的需要与期望更多更高.他们把口腔健康看作为口腔"幸福",它的内涵已远远超出了传统的"口福"概念,没有口腔疾病和保持最佳的口腔功能状态,以这种方式维护一个人的最高自尊与最佳人际关系. 人类的口腔除了口腔疾病外,还是许多感染性疾病的传播途径和不健康因素的载体.例如:精神压力,烟酒及其他毒物,还有某些地方习俗都可能有损于口腔和全身健康.因此,促进口腔健康信息的传播,防止有害因素对正常口腔功能及全身健康的伤害,应该纳入21世纪口腔健康的目标之内. 适量的氟化物水平的预防措施已经使龋病大幅度下降,如果全面采取预防措施,将会使儿童与成人的龋病继续下降,至少到2025年时50~60岁的人会出现这种状况.对龋病的对策主要是预防和控制,而不是治疗.有些人群对危险因素更敏感,或者较多暴露于危险因素之中.对这些危险因素需要有更多的研究、认识、报告和处理. 某些工业化国家牙周健康已得到改善.情况改变的原因主要是良好的口腔卫生起到关键作用.预计到2025年牙周病会有明显下降. 当我们迈进21世纪时,最终消除这两大类口腔疾病不仅合理,而且很有可能.因为没有其他健康学科能像预防口腔医学那样,如此快地取得了巨大成果.现代的知识已经足以控制龋病和牙周病.因此,WHO早已在1994年就提出了2010年的全球口腔健康目标与促进措施. 口腔健康状况指标: 1、5~6岁:90%无龋. 2、12岁: 龋均(DMFT)不超过1. 3、15岁:至少有5个牙周健康区段,其余CPI记分为1或2. 4、18岁:无因龋病或牙周病而缺失之牙. 5、35~44岁:无牙颌不超过2%;90%至少保持20颗功能牙,CPI记分为4,不超过0.1个区段. 6、65~74岁:无牙颌不超过5%;75%至少保持20颗功能牙,CPI记分4,不超过0.5个区段. 口腔健康促进措施: 1、所推荐的预防措施成本不超过社会福利,或失业补助,或最低工资的1/200. 2、目的在于保持功能牙列的保健成本不超过社会福利,或失业补助,或最低工资的1/100. 3、保持适合于良好口腔健康的饮食成本不会成问题. 4、有害于口腔健康的吸烟与嚼烟习惯的人不超过10%. 5、所有的卫生服务机构都能提供适当质量的口腔卫生保健. 从上述WHO提出的未来10年全球目标的重点定向看,还是放在影响人群范围最大,对人们生命质量影响严重的龋病与牙周病及其后遗症方面. 在口腔保健提供方面,全球将趋向于向私有化发展.工业化国家的学校口腔保健项目突出预防为重点,减少治疗,重视老年人口腔保健,以及高危人群的预防措施.发展中国家有多种保健体制,大量的西方式私人开业和很少的国立机构,卫生部门只能在妇幼保健机构与中小学提供预防项目,对成人仅提供急诊保健. 在口腔专业教育方面,将以更广泛的教育来取代牙医教育.在基础教育方面,开设了许多新课程,如遗传学,分子生物学,环境与行为科学,信息学与社区健康.在临床教育中,趋于教学预防,全面口腔保健,医疗组合途径,保持口腔健康和治疗疾病.除了增加预防与社会口腔医学的学时与社会实践外,还加强口腔内科学、老年口腔医学、感染控制、伦理道德学以及口腔实践管理,有些国家已经建立了健康科学系或学院.面向21世纪的新型口腔医师应具备临床与社区两种技能,应该能进行生活方式指导、报告、管理、诊断治疗、多学科联系,科学研究等一整套完备的工作能力.WHO将以口腔健康为目标,提出一套国际健康科学课程方案,构划口腔健康科学的新概念. 今后WHO将以社区项目开发、试点、示范与推广应用的方式与途径推动全球口腔卫生保健的发展.从现时到21世纪初计划开始的主要项目有发展全球网络,通过互联网提供第四版口腔健康调查基本方法, 通过全球口腔资料库(GODB)达到资料共享,并正在建立国家口腔卫生概貌项目(CAAP),到2000年完成CAPP标准信息,供各成员国共享;推进社区预防保健项目,包括牛奶氟化,局部用氟与非创伤性修复治疗(ART).在发展中国家,重点开发综合口腔保健项目,其内容包括急诊保健,健康教育,一种全身用氟措施,加上含氟牙膏应用,以及推广ART,这一项适合于各种经济发展水平.在口腔保健与非传染病的合作方面,将集中在创立全球健康学校,发展与评价非传染病危险因素调查及对抗走马疳国际行动三大项目上,从2001~2005年期间,在国家水平上,将发展社区口腔保健计划.在地区范围内进行多国比较研究,增加人群口腔保健的覆盖率,提高口腔健康质量水平;在全球水平上,将进一步促进适量用氟,适当口腔卫生并推荐健康饮食和有益于健康的饮食与生活习惯,使它成为大多数国家的行动准则. 我国2010年口腔健康目标与促进措施.总目标:人人享有初级口腔卫生保健.口腔健康状况指标: 1、50-80%孕妇接受口腔护理培训. 2、3岁以下儿童家庭口腔护理率:农村30%,城市60%. 3、3岁以上儿童青少年有效刷牙率:农村60%,城市90%. 4、中小学生口腔保健知识知晓率:农村60%,城市90%. 5、中小学生含氟牙膏使用率:农村50%,城市90%. 6、5岁儿童无龋率:农村30%,城市40%. 7、12岁少年恒牙龋均保持在1.1以下. 8、中小学生龋齿充填率:农村15%,城市30%. 9、15岁青少年牙周健康人数百分率:农村30%,城市50%. 10、35-44岁成人3个区段以上牙周健康人数百分率:农村15%,城市30%. 11、65岁及65岁以上保持20颗功能牙*的人数百分率:农村60%,城市80%. 口腔健康促进策略与措施: 1、策略的两个重点:重点地区为农村,重点人群为儿童*. 2、预防为主,防治结合,以治养防,以防促治. 3、口腔健康教育与促进:广泛深入持久,针对性更强的口腔健康教育与促进活动,普及口腔保健知识,改变不良习惯,提高自我口腔保健水平. 4、适宜技术:积极推广应用安全有效、价廉的适宜技术,包括含氟牙膏,窝沟封闭,氟涂料,ART技术,及有条件与需要地区的全身用氟防龋试点,如饮水,食盐,牛奶氟化等. 5、初级口腔卫生保健与社区口腔卫生保健,农村地区以发展初级口腔卫生保健网为主,城市地区以发展社区口腔卫生保健试点为主. 6、人力资源开发:继续定期举办全国及各省牙防骨干,牙防办主任培训班;用多种形式培训基层各种口腔保健工作者、健康教育者,乡村医生;为西部各省及农村地区举办牙防专业人员培训试点班;编写各种教材,参考书等. 7、组织系统建设:城市95%以上,农村70%以上的市、区、县建立牙防指导/领导组. 8、疾病监测:建立全国口腔数据库和网络信息系统加强口腔疾病监测,准备第3次全国流调方案及3-5年内实施调查. 9、科学研究:加强适宜技术应用与推广,循证口腔卫生. 我国预防口腔医学与大众口腔保健的未来发展将立足于最近10年中国牙病预防发展的基础,从第二次全国口腔健康流行病学调查结果揭示出的主要口腔健康问题,以及我们对主要问题的认知水平.现时国情状况可以得到和利用的资源以及我们的研究与指导能力,确定重点,分清主次,把主要目标设定在普遍改善全民的口腔卫生状况.主要工作重点放在发展初级口腔卫生保健,增加初级口腔卫生保健服务的科技含量,从积极健康促进与科学防护措施两个途径入手.继续开展好每年一度的全国爱牙日宣传教育活动,推动全民性自我口腔保健行动,建立健康促进家庭、健康促进学校和健康促进社区等.其目标主要针对影响口腔健康的危险因素的有效控制,以及推荐安全有效价格低廉的防护措施,如刷牙方法的改进与含氟牙膏等的普及,危险人群的特殊防护措施,如窝沟封闭,局部用氟等,培训基层初级口腔卫生保健人员,如乡村医生、校医等,把主要研究的重点放在:发展社区公共卫生措施示范项目,如饮水氟化、食盐氟化与牛奶氟化等,在农村与贫苦地区发展社区综合口腔保健项目试点,包括急诊保健、保健教育、预防措施与ART,社区学校幼儿园的口腔保健项目示范,社区牙周保健项目试点,龋病与牙周病及其相关疾病的危险因素研究,健康教育与行为改变,项目管理与成本效果分析,口腔预防教育与社会实践,研究环境因素与口腔健康等方面的研究,还有科研成果的鉴定与推广.在牙防人力开发方面,要加强牙防专业队伍的自身建设,创造良好的学习环境,组织专题研讨学习班,开展多部门多中心的合作研究,定期组织学术交流,建立信息中心与交流网络,及时传播科技信息与促进知识转化为实践. 总之,科学研究、社会实践、健康促进与专业队伍建设是21世纪我国预防口腔医学发展的基本途径. 第二节 儿童口腔病学 一、儿童口腔医学发展简介 儿童口腔医学作为独立的学科是在20世纪中逐渐发展起来的,目前仍是处于口腔医学中的一门正在不断发展、充实和提高的新兴学科.儿童口腔医学的发展与学校牙科和口腔内科有密切关系.在欧洲,早在1883年,比利时就开设了学校牙科诊疗所,1885年英国开始配有学校牙科医生,这为今日欧洲儿童牙科的形成奠定了基础.美国初期也是以学校牙科为中心开展儿童牙科工作的,1912年成立了国家口腔卫生协会(National Mouth Hygine Association )非常重视口腔卫生教育工作,为儿童设立了牙科治疗单位(operative dentistry for children),这是美国儿童牙科的雏形.日本在1927年开始设有儿童牙科,50年代初期在一些医学院校渐渐开设了儿童牙医学教研室,这些教研室大多是从口腔内科教研室分离、独立而成,因而日本的儿童口腔医学与口腔内科关系密切. 我国第一个儿童牙科治疗诊室是在1940年由王巧璋教授在华西协和大学创办的.40年代末期,北京大学医学院、上海震旦大学也先后建立了儿童牙科诊室.70年代末,特别是进入80年代以后,随着中国口腔卫生事业的发展,当时的北京医科大学、上海第二医科大学、首都医科大学、上海铁道大学多所大学先后建立了儿童口腔科.1987年在北京召开了第一届全国儿童口腔医学学术会议,会上成立中国儿童牙科学学组.1990年在上海、1994年在西安、1998年在武汉、2003年在北京分别召开了第二、三、四、五届全国儿童口腔医学学术会议,全国的儿童口腔医学学术会议一般每四年举行一次,期间可召开地方会议或专题研讨会.1998年在武汉成立了中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会.随着国内外的学术交流以及组织、参与国际学术会议等活动的不断增多,中国的这一门新兴科学正如含苞欲放的花蕾在茁壮成长. 我国目前还没有实行儿童口腔医学会员登记制度.这是因为我国是一个发展中国家,各个地区经济发展不平衡,许多地区的口腔医学院(系)尚未建立儿童口腔科.儿童牙病由口腔内科医生或口腔预防保健科医师兼治,他们同时也参加儿童口腔医学学术会议.据最近调查统计资料表明,我国现有的36所口腔医学院(系)中,建立儿童口腔科的仅有12所,其余的24所院(系)大多数把儿童牙病的防治放在口腔内科或口腔预防保健科内.中国儿童口腔专业医师无论是和中国总人口比,还是与儿童的总数相比都是非常少的.但是,随着我国国民经济不断发展,特别是中国西部地区的大开发,中国的教育、文化将会有很大的发展.中国儿童口腔医学专业队伍也必定会随着中国经济的发展、人口素质的提高、科学技术的进步和对外交流的扩大而迅速增加. 二、儿童口腔病学的概念和特点 (一)儿童口腔病学的概念 国际医学界早已确认儿童口腔病学为一独立学科,它是研究胎儿至青少年时期口腔器官的生长、保健及儿童口腔疾病的发生、发展、病因、病理、检查、诊断,治疗和预防的口腔医学分支学科.美国儿童牙科学会认为"儿童牙科是以身体、精神、情绪等正在生长发育变化中的儿童为治疗对象的牙科学分科."日本教科书中提出"儿童齿科是以生长发育中的儿童为对象的牙科分科,其主要任务是预防和治疗儿童口腔疾病和牙齿发育异常,促进儿童口腔的正常发育." 虽然各国对儿童口腔科学概念表述不同,但都强调儿童口腔科面临的是正在生长发育中的人群. 儿童口腔病学的英文表示有:Pedidontics;Dentistry for Children;Juvenile Dentistry;Pediatric Dentistry.近年来常采用Pediatric Dentistry这个名词,译为儿童口腔科学,说明儿童口腔病学所包含的内容和治疗范围都在发生变化.国内口腔学界根据当前儿童口腔科学的具体内涵,暂用"儿童口腔病学"这个学科名称. (二)儿童口腔病学的学科范畴 一般而言,学科越分越细,其业务范围越来越小.但是儿童口腔科独立以后,业务范围不是缩小而是扩大了,儿童口腔科医生实际上是从事以儿童为对象的口腔全科医生.儿童口腔病学的学科范畴包括维持和增进从胚胎至成人这一生长发育过程中的口腔健康,预防和治疗口腔疾患和发育异常,进行定期口腔健康管理,研究维护健康的口腔机能的理论和方法等. (三)儿童口腔病学的特点 相对成人而言,儿童口腔科面临的是正在生长发育中的人群,无论在解剖、生理、病理、免疫系统以及精神、心理等方面,都处在不断的变化状态.因此,在疾病的诊断、治疗和预后等诸方面都有其特点,在国内外一些儿童牙科的教科书中特别告戒牙科医师"The child is not a little man"即"儿童不是大小人"不应把儿童口腔看成成人口腔缩影.儿童口腔和成人口腔最大的不同是,儿童时期要长两次牙齿,即乳牙和恒牙,在牙病的治疗上,不只是形态功能的恢复就可结束,还要对第二次牙齿的生长发育进行生理性诱导,因此,对儿童牙病的治疗从乳牙早期一直到恒牙的发育完成需要定期进行口腔健康管理. 在医患关系上,对于成人患者只是医生和患者二者之间的关系,而对儿童是医生、患儿和家长(监护人)三者之间的关系,在治疗实施和管理上家长起着十分重要的作用.所以医生(护士)要认真听取家长的希望和要求,检查后,将患儿口腔状况、治疗计划、内容原理、甚至治疗次数、所需费用等讲清楚,征得家长同意后才能开始治疗.为了顺利的进行儿童的口腔诊疗,就要维持儿童一定时间的静止和张口状态.但由于儿童的心理特点:恐惧、情绪波动大等,而且儿童生理性唾液分泌较多,确保静止和张口状态是极其困难的.这就要求口腔儿科医生在诊疗中正确地耐心地进行儿童诊疗行为诱导,妥善管理好儿童,注意防止发生意外和事故. 三、儿童口腔病学学科内容简介 儿童口腔病学的诊治内容包括以下几个方面: (一)儿童龋齿的防治 龋齿虽然各年龄均可发生,但儿童时期发病率最高.根据1995年第二次全国口腔健康流行病学抽样调查资料显示,北京、上海、浙江、广东等地5岁儿童乳牙龋患者(dmf )为76.55%(城市为75.60%,农村为78.28%),乳牙龋齿为4.48(城市为4.32,农村为4.80).5岁年龄组乳牙龋患病率和龋均在经济发达地区农村高于城市.5岁儿童乳牙龋齿发病率以辽宁省最高,龋患率(dmf)达89.40%,龋均6.77. 12岁儿童恒牙患龋状况相对较低,龋均为1.03,按WHO标准属于很低水平,但一些地区有明显上升趋势,如辽宁省和广东省.另一个特点是12岁年龄组窝沟龋与平滑面龋构成比分别是91.32%与9.68%,说明在中国儿童中预防窝沟龋是十分重要的. 本次流行病学调查还发现儿童的龋齿治疗率较低.5岁儿童龋齿治疗率为7.3%,12岁儿童治疗率为11.1%.高达90%的儿童龋齿没有得到治疗,农村的情况更为严重,个别边远地区儿童龋齿治疗率几乎为零.这与儿童口腔科医师严重不足和大众对儿童患龋齿特别是乳牙龋的危害性认识不够有关.我国儿童龋齿的流行病学主要特点是患病率高,就诊率低.特别是乳牙的患病状况已引起国内口腔医学界和儿童牙科医师的高度重视. 龋齿是多因素相互作用发生和发展的结果.根据龋病的病因和儿童的解剖生理特点防止儿童龋病要做好以下几项预防措施. 1、儿童口腔卫生指导 菌斑的形成和在牙面附着,是龋齿发生的主要口腔环境因素.消除菌斑和牙垢可以改善口腔环境,减少和抑制龋齿的发生和发展.为了预防龋齿,对菌斑可以采用两种方法去除:①对牙面及龈缘堆积的牙菌斑、食物残渣和牙石用物理的方法去除,如刷牙、洁治;②对饮食习惯给予指导以减少牙垢和菌斑的形成.这两种去除菌斑的方法都必须通过对儿童口腔卫生习惯的培养才能完成.口腔内唾液的分泌、面部肌肉的运动和咀嚼作用都有助于口腔的自洁.但是单靠口腔自洁还不能维持口腔卫生环境.为了去除菌斑,首先要使低年龄儿童养成良好的口腔卫生习惯.可采用指套牙刷、牙线及各种口腔卫生器具.按儿童的年龄选择相适合的清洁牙齿的方法.要注意教会儿童和家长合理的刷牙方法,不合理的刷牙方法会产生有害的结果. 2、儿童口腔健康管理 由于儿童龋齿发病率高、进展较快、危害大,对儿童进行定期检查,并根据不同年龄和牙齿发育状况采取预防和治疗措施,防止龋齿和其他牙齿疾患的发生和发展,称为儿童口腔健康管理. 口腔科医师必须明确,只有当患儿牙齿全部发育完成,而且全部在正常位置上萌出,口腔科治疗才基本结束.这期间要根据儿童的发育阶段定期预约患儿来检查,采取预防措施并对发生的问题进行治疗.间隔时间一般是3~6个月.对于患龋率高的、混合牙列期的、装有间隙保持器的患儿要适当缩短间隔时间.定期检查时要注意检查患儿口腔健康状况,早期发现和治疗牙齿疾患,保证儿童口合系统的正常发育,同时也要检查儿童口腔卫生习惯的形成情况. 定期检查对于要经过无牙期、乳牙萌出期、乳牙列期、混合牙列期和年轻恒牙列期的生长发育变化的儿童来说是非常必要的.特别是乳牙列期和混合牙列期,这一阶段是龋齿的好发年龄,同时也是牙弓、颌骨、颅面生长发育的关键时期.这段时期要防止牙列异常和不良习惯的产生,也是建立口腔卫生习惯的关键时期. 在进行定期检查时,要将定期检查的意义和必要性向患儿和家长说明,取得患儿和家长的合作. 3、饮食指导 因婴儿喂养不当造成婴儿患龋率增高,临床上将这种由于喂养不当引起的龋齿,称为喂养龋.北京大学口腔医学院儿童口腔科1998年研究结果显示,北京地区喂养龋患病率为40.19%,其中男孩为45.07%,女孩为34.87%.婴幼儿睡觉前使用奶瓶易患喂养龋.喂养龋患病率随年龄增加而增加.母亲受教育的程度越低,母乳喂养特别是睡卧喂乳时间越长,孩子刷牙次数越少,喂养龋患病就越高.婴幼儿饮用含糖饮料过多也会导致喂养龋的发生. 为了防止龋齿发生,对儿童和家长进行饮食指导是非常必要的.要尽量少给低龄儿童喝果汁或乳酸饮料或粘性强的食品.加餐时要给儿童开水或牛奶等饮料,幼儿吃东西要及时进行口腔清洁.不要给儿童过多的零食,不要养成睡前吃东西的习惯,10个月以上的婴幼儿应学会用杯子喝牛奶或水,1岁到1岁半左右停止用奶瓶哺乳. 4、预防龋齿发生的措施 预防龋齿的主要措施是使用氟化物.牙齿未萌出前,或牙齿发育未完全形成前主要是全身用氟,牙齿萌出后多采用局部用氟.全身用氟包括饮水加氟、食品添加(食盐加氟,牛奶加氟等)、含氟片剂的服用,局部用氟包括牙面涂布、漱口、使用含氟牙膏刷牙等,以上方法根据不同年龄和发育状况来选择.对于乳牙也可涂氟保护漆,每半年一次,防止乳牙龋齿发生.以往曾使用氟化双氨银防止龋齿发展,但因为颜色不美观,临床上已很少使用. 1995年全国口腔流行病调查发现12岁年龄组窝沟龋患病率达90%,所以对龋齿易感的儿童进行第一恒磨牙的窝沟封闭是非常必要的. (二)乳牙、年轻恒牙疾患的预防和治疗 主要包括乳牙、年轻恒牙因龋齿或非龋疾患所引起的牙髓和根尖周病、牙外伤、牙齿发育异常等疾患.对牙齿疾病早期诊断和治疗是非常重要的,牙齿疾患不及时进行治疗 会对儿童生长发育产生影响.这种影响既有局部的,又有全身的,甚至对儿童身心发育产生影响,一定要引起重视. (三)儿童口腔软组织疾患的预防和治疗 牙周组织疾患是发生在牙周组织的慢性疾病,其发展需要一定时间,成人有较重的牙周病的临床表现,往往在儿童时期就有牙龈炎症的出现.由于儿童没有养成良好的口腔卫生习惯,早期牙龈炎症未得到及时治疗,或缺乏牙周病的预防知识等,都会造成成年时牙周病的发生.由于儿童牙周组织解剖和组织特点,牙周组织疾患表现也有其特点.儿童黏膜疾患往往和全身疾患有关,也应积极进行诊断、治疗和预防.. (四)口颌系统疾病的防治 近年来许多学者认为口颌系统疾患是继龋齿和牙周病之后第三大影响口腔健康的疾病.儿童时期咬合和咀嚼功能障碍及口腔不良习惯对颞颌关节疾患有着重要的影响.对口颌系统疾病的积极防治,也是临床医师不可忽视的问题. (五)牙列和咬颌关系异常的预防和治疗(咬颌诱导) 有研究表明大约60%青少年错合畸形的发生是由于替牙期障碍引起的,所以积极治疗乳牙和年轻恒牙疾患,并注意恢复牙齿的形态和生理功能,及时矫正口腔不良习惯,确保恒牙萌出间隙,对影响合及颌面发育的错合畸形进行早期娇治,诱导儿童牙列和咬合功能的正常发育是极其重要的. (六)残疾儿童口腔的治疗 由于身体或心理障碍,残疾儿童口腔状况要比正常儿童差.残疾儿童口腔疾患的发病特点和治疗方法都和正常儿童有所不同.许多调查显示残疾儿童的龋齿发病率高于同龄儿童.随着社会的发展,残疾人牙科治疗会越来越受到重视. (七)儿童口腔治疗的行为诱导 由于儿童的心理和生理发育特点,儿童对牙齿治疗最容易产生惧怕情绪.如果儿童患者有过一次痛苦的治疗经历,可能导致终生惧怕牙科治疗.所以在治疗儿童患者时应根据患儿的心理特点,诱导儿童配合治疗,同时应在无痛下操作,尽可能减少治疗痛苦.操作时间也应控制,医务人员要耐心用儿童语言向患儿说明治疗的重要性,以利于儿童配合治疗.医生和护士语言要亲切,使患儿有安全感,医师动作要轻,这在儿童口腔医学治疗中称为儿童口腔科治疗的行为管理,也是儿童口腔科医师所必须掌握、并不断研究的内容. 四、儿童口腔病学的发展趋势 (一)全社会对儿童口腔疾病防治的重要性的认识将不断提高 随着我国国民经济的发展,人民生活水平已大幅度提高,表现在饮食结构上的变化是食物的更加精细化,糖类食品的消费量骤增,这些变化对儿童牙齿的保护十分不利,龋齿患病率迅速增加,有的地区6岁儿童龋齿患病率高达90%;而有些发达国家6岁儿童无龋率高达90%.如果使我国儿童龋齿的增长势头得到控制是未来几年我国的儿童口腔医学工作者,也是整个口腔界共同努力的目标. 我国儿童龋齿患病率高,治疗率却不足10%,大部分基层和农村治疗率几乎为零.这一方面要通过宣传提高社会和家长对儿童牙齿保护的意识,另一方面应该看到我国目前16岁以下儿童 和青少年约有3亿多,而从事儿童牙病防治的医务工作者却很少.1988年在我国卫生部的领导下,成立了全国牙病防治指导组,指定了我国的口腔健康目标和具体实施计划,规定了每年9月20日为全国爱牙日,提出了"爱护牙齿,从小做起"的口号.应该看到,这十几年来人们的口腔保健意识明显增强,儿童龋齿的发病情况已引起了口腔界和社会的高度重视.目前许多医院都在建立或筹备建立儿童口腔科或诊室.重庆医科大学附属口腔医院于1990年建立了口腔儿童门诊,在这里家长要求定期检查、健康管理的儿童逐年增加,从事儿童口腔科治疗的医师将越来越多,社会对儿童牙病防治重要性的认识将会不断增强. (二)儿童口腔治疗水平随着牙科材料、器械的发展将不断提高 进入20世纪90年代,特别是近几年来,儿童口腔科的材料和器械有了非常明显的发展.以往主要充填材料银汞合金,其颜色为金属色,制备洞型要求高,常需破坏一定量的健康牙体组织.而且由于乳牙解剖形态和龋坏的特点,充填体脱落率高,容易产生继发龋.近几年来,随着玻璃离子水门汀(glassionomercements)和复合树脂(composite)、复合体(composer)等充填修复材料的发展,无论在颜色、固位、保留牙体组织、防止继发龋方面都显示了较好的发展前景.复合树脂嵌体和贴面技术的产生,对于第一恒磨牙的大面积龋坏和前牙外伤冠折患者,提供了一种美观而结实的充填材料.后牙复合树脂充填材料、可流动性树脂充填材料的应用为临床提供了更多的选择余地.新型充填材料逐渐取代传统的充填材料被广泛应用于临床,大大提高了儿童口腔科的治疗水平. 口腔医师逐渐认识到根管治疗在乳牙牙髓病和根尖周病的治疗方面效果十分显著.适用于儿童乳牙和年轻恒牙的根管消毒剂、根管充填材料和器械将广泛应用于儿童口腔科临床. 儿童乳牙和年轻恒牙龋齿预防材料的发展,如氟保护漆和免冲洗的酸蚀技术的发展使临床操作更简单有效.随着患者家长和社会的认识提高,儿童口腔科处理年轻恒牙初期龋的机会将大大增加,针对年轻恒牙初期龋,修复治疗和预防性树脂充填法将广泛开展. 随着激光等切削技术的进步和无痛治疗技术的进步,传统的治疗体系也将发生很大的改变,治疗时间将缩短,治疗给患儿带来的痛苦将大大减少. (三)儿童口腔病治疗的内容将发生变化 随着口腔预防保健知识的普及和各种龋齿预防方法的应用,我国儿童龋齿发病率增高的趋势将得到控制.在儿童口腔科门诊,做常规口腔检查的患儿将增加,就诊患儿中牙髓病、根尖周病的比例将减少.随着生活水平的提高,做咬合诱导治疗的患儿将逐渐增加. 许多临床统计资料表明乳牙、年轻恒牙外伤儿童在儿童口腔科的就诊人数呈上升趋势,这与城市环境的变化和儿童游戏内容的变化有关.防止牙齿损伤应作为儿童口腔科的一项重要研究和宣传内容. (四)相关学科的研究进展将促进儿童口腔医学的发展 儿童 口腔医学是治疗和研究特殊年龄阶段和有生长发育特点的口腔疾病的分支学科,而其他学科是根据疾病和治疗特点来划分的.其分科特点决定了与其他学科之间的联系.随着口腔医学的整体的发展,如牙体牙髓科、牙周科、黏膜科、正畸科、口腔外科、修复科和种植科等的先进知识和概念将会根据儿童的特点被应用到儿童口腔科来,丰富儿童口腔科的内容. 儿童口腔医学将借助于心理学的发展,如儿童行为管理、就诊心理等,使儿童口腔科特点更适应于儿童心理特点. 许多全身疾病在儿童口腔中有所表现,而且对牙齿、颌骨的发展产生影响,今后儿童口腔医师将和儿科医师共同合作,进行研究、探索,防治全身因素对口腔疾病和颅面颌骨、牙齿生长发育的影响. 第三节 学会保护自己的牙齿 口腔医生应首先保护好自己的牙齿,这就要懂得切实可行、行之有效的预防口腔疾病的方法;自觉地建立有益于口腔健康的行为,以模范的口腔健康行为和健康的口腔展示与教育他人;以丰富的口腔医学知识,以准确的口腔预防信息帮助纠正他人的不健康行为,建立正确的口腔健康行为. 在学习精通专业技术的同时,应学会了解社会环境,了解人.因为未来口腔预防医疗工作会配合政府卫生政策直接为人服务.真正的现代化口腔医生会精益求精地治疗疾病,也会帮助人们预防疾病、保持口腔健康,真正做到既是为病人服务的医生,也是被人信任的口腔健康教育者,是病人的良师益友. 一、树立"健康牙齿可以伴终生"的新观念 长期以来,人们认为人老掉牙是必然的,就像生老病死一样是不可抗拒的.19世纪以前,人们都无可奈何地忍受着龋齿和牙周疾病的侵害,饱受这两种疾病造成的病痛与失牙的痛苦.随着口腔医学的进步与发展,合理的口腔公共卫生政策的制订与实施,健全而系统的口腔健康教育,有效的预防措施,良好的自我口腔保健,定期的口腔检查、保健与治疗,已使很多人告别了龋齿与牙周疾病带来的失牙痛苦,终生享有一副健康的牙齿.口腔健康教育和有效的口腔保健预防措施,是提高老年人生活质量的先决条件.例如世界上最早开始自来水加氟的美国,由于有效地预防了龋齿,从1950年至1970年的20年间,65~74岁的老年人下颌无牙的比例减少了一半.定期保健与有效的口腔自我保健措施,成功地预防了牙周疾病对牙颌系统的侵害,使千百万人获得健康的口腔,以前所未有的健康微笑享受人生.在我国,口腔预防保健的起步比较晚,从1989年才开始把每年的9月20日指定为全国的爱牙日,在1997年提出了健康牙齿可以伴终生的观念.我国从1994年起开始评选牙防工作先进区县,到2001年底共评出4批(1994、1997、1999、2001),191个先进区县. 但是,单纯提高龋齿的充填率与治疗率是不能减少龋齿的发生的.因为已充填过的牙齿常常发生继发龋,再治疗的危险性也很大,可最后导致牙齿丧失.所以有完好充填的牙也还属龋齿范围,不能与健康牙相提并论. 终生享有健康的牙齿已在很多国家实现,年老掉牙已不是必然的规律.牙齿是可以终生拥有的.定期检查、合理保健、自我保护是健康口腔的基础. 二、懂得"一生中保持完好牙列"的重要性 完好健康牙列是指上颌14颗牙、下颌14颗牙所形成的牙列,不包括智齿共28颗牙,先天缺失除外,同时口腔是健康的.国际口腔健康的标准是"牙齿清洁,无龋洞,无痛感,牙龈色泽正常(粉红色),无出血现象". 完整牙列之中的牙,排列有序,不同的牙起到不同的生理作用,牙与牙之间互相支抗,紧密无间,共同预防疾病的侵害.如果因龋病或牙周病造成个别牙的丧失,应及时做义齿的修复,以保持牙列的完整性.在失牙以后如不能及时修复,牙与牙之间的支抗作用随之发生变化,时间一长,牙间隙增大,特别是邻牙间隙变大,嵌塞食物,不宜清洁,增加患龋和患牙周疾病的机会;另一方面失牙也其它牙的咀嚼负担,加速了牙面的磨损;对颌牙也因没有咬颌关系而伸长,嵌塞食物.临床上常见因一颗牙丧失造成邻牙和对颌牙的连续丧失情况. 近年来,越来越多的学者强调病人就诊时的治疗设计,特别是初诊病人的治疗设计,不应轻易地设计拔除完整牙列中的一颗牙.有文献报道经14年的病例追踪观察,在人群中最终无牙颌(全口无牙)的病人,不是老年人,也不是有慢性病(如糖尿病)的人,而是轻易拔除第一颗牙的人.就病人而言,多数认为口腔中有很多牙,只要不是前牙,不影响美观,拔一颗牙不要紧.这是因为他们还没有了解到保持完好牙列的重要性. 三、了解我国人民龋齿与牙周疾病的患病情况 了解的目的是帮助他人和帮助自己在一生中通过各种不同的预防措施,减少龋齿与牙周疾病的发生,控制这两种病的发展以及因此而造成的牙齿丧失. 1、龋齿患病情况 人的一生中都会受到龋齿的侵害,但患病情况与患病的类型是有所不同的.一般情况下,为了解人群中患龋齿与牙周疾病的情况,世界卫生组织多选择12岁年龄组代表儿童恒牙患龋情况.除此以外,也选35~44岁为成年人患龋情况的代表年龄组,5~6岁为乳牙患龋情况的代表年龄组.根据1995年全国第二次口腔健康流行病学抽样调查结果和重庆2000年青少年口腔健康流行病学抽样调查结果,叙述如下: (1)我国恒牙患龋情况在世界范围内仍属很低水平,12岁年龄组龋均(人均有龋齿数)为1.03,龋均超过1.5的只有广东省,目前恒牙龋均还没有超过2.0的省份;35~44岁年龄组龋均为2.11.重庆市12岁年龄组的龋均为0.98,低于全国平均水平. (2)12岁年龄组恒牙龋中,90.3%是窝沟龋,9.7%是光滑面龋.两种不同类型的龋齿,预防的方法是不同的. (3)绝大部分龋齿都没有接受充填治疗,12岁年龄组龋齿得到充填治疗的仅占11%.而重庆市青少年的龋齿充填率仅有6.47%,远低于全国平均水平. (4)5岁年龄组乳牙龋均很高,患病较为严重,乳牙龋均为4.48(乳牙只有20颗).某些经济发达地区如上海、广东、浙江、北京,5岁年龄组乳牙龋均远远高于一般城市.某些农村乳牙龋均高达8.7左右.乳牙龋齿不仅影响儿童咀嚼、发音、生长发育,还将改变乳恒牙的替换关系.待承认后牙齿排列不齐,又可进一步导致牙周疾病的发生,牙周疾病是老年人牙齿缺失的重要原因之一.乳牙龋齿得到充填治疗的仅占龋齿数的4%.在重庆市更低,只有2.56%. 2、牙周疾病患病情况 (1)牙周健康情况很差.检查牙周时,把全口28颗牙分成6个区段.6个区段都健康的人随年龄的增加而减少;12岁年龄组6个区段都健康的人占31%,15岁年龄组占22%,18岁年龄组占15%,35~44岁年龄组占3%,而65~74岁年龄组仅占0.6%. (2)牙石检出率较高.12岁年龄组为52%(重庆为32.59%),35~44岁年龄组为94%. (3)中老年人牙周疾病患病严重,老年人失牙多.35~44岁年龄组有深浅牙周袋的占15%,65~74岁年龄组为22%.老年人平均失牙10颗,11%的老年人全口无牙. (4)刷牙率不低,但有效性差.人们所具有的牙周健康知识很少,青少年具有的口腔健康知识比中老年人多. 预防牙周疾病的发生与发展是保持中老年人口腔健康,提高生活质量的先决条件.但预防牙周疾病应该从小做起,让他们懂得牙周疾病的知识与学会有效刷牙的方法,建立保持牙周健康的行为,并形成习惯. 四、保护自己牙齿健康的方法 龋齿与牙周疾病是造成牙丧失的最常见的两种疾病.30岁以前造成牙齿丧失的主要原因是龋齿.由于我国患龋率低,35~44岁年龄组人均失牙仅为0.9.30岁之后造成牙齿丧失的主要原因是牙周疾病,因此老年人失牙多.虽然两种疾病造成牙齿丧失的时间段不同,但从预防的角度上看,都应从小做起.不应该是30岁之前只预防龋齿和牙周疾病,学会自我口腔保健,知道怎样求助口腔科医生的帮助是十分必要的.请记住以下几句话,并懂得其含义,而且要自觉地实践,这是一位现代口腔科医生所必须具备的条件. (一)"一生中不断地彻底地清除牙菌斑是维护牙周健康所必须的." 所谓"一生中"就是指当牙萌出后就应很好地清除牙菌斑."不断地"是从不间断、天天要自我清除牙菌斑,至少每天两次,因为牙上的菌斑清除后1~6小时新的牙菌斑又生成了."彻底地"的含义是凡是牙上附着的菌斑,都应该清除,特别是隐避在牙邻面和牙龈沟处的菌斑,应尽可能地、最大限度地做到彻底清除.近牙龈处的菌斑是引起牙龈炎的主要原因.维护牙周健康,就要彻底清除牙菌斑.怎样清除牙均斑呢?刷牙是清除牙菌斑的最有效方法.首先应学会选择刷牙工具与有效的刷牙方法. 1、刷牙tooth brushing) (1)牙刷的选择:牙刷是刷牙的主要工具.世界上第一把植毛牙刷是中国制造的.早期牙刷多用动物毛制成.1900年欧洲首先将牙刷商品化,供应市场.但动物毛(猪鬃)中空,易滋长细菌而造成污染.1938年尼龙被用于制造牙刷,开始时刷毛粗而硬,随着优质尼龙丝的出现,牙刷的设计就越来越符合生理卫生的要求.一把保健牙刷应符合以下四个条件: ①牙刷头不能太大,一般来说成年人牙刷头长度35㎜,宽不超过13㎜,毛束3~4排;儿童牙刷头长度25㎜或以下,宽7~8㎜. ②刷毛应是软而细的优质尼龙丝.优质尼龙丝能抽出比较细而软的毛丝,并且回弹力好,吸水性差(吸水性强的,干燥后很硬),耐磨性强.刷毛是牙刷的关键. ③刷毛的顶端是椭圆形(磨毛牙刷).如果顶端尖锐,刷牙时容易损伤牙龈. ④刷柄便于抓握,要足够长与粗.过细过短,抓握易疲劳,刷柄一般在15~16㎝长. 总之在选择牙刷时要注意刷头小,刷毛细软,刷毛顶端椭圆形,刷柄不要短而细.符合这四个条件的牙刷,可称为保健牙刷. (2)牙膏的选择:使用牙膏有助刷牙时机械性的去污作用,使刷牙者感到清新、爽口、舒适.牙膏的成分主要有洁净剂、摩擦剂、胶粘剂、芳香剂与不同的药物.摩擦剂的含量占牙膏的50%左右,是构成牙膏的主体,摩擦剂的颗粒不能太粗,以免造成牙颈部的磨损.一般来讲,清除烟斑的牙膏颗粒比较粗,因此不适合长期使用. 氟化物有很好的防龋作用,因此,含氟牙膏应为首选牙膏,也可以长期使用.市场上的牙膏含有氟化钠、单氟磷酸钠的较多.使用牙膏时只要挤出占牙刷面的1/5即可.不必过量挤满整个牙刷面.儿童用量只需豌豆粒大小,以防吞咽. (3)刷牙方法:刷牙的目的是清除牙菌斑、软垢、食物残渣与色素沉着,保持口腔清洁;同时可以按摩牙龈,增进牙周组织的健康.清洁口腔也是当今文明社会的需要.刷牙方法较多,无论哪种方法,牙齿各面均应刷到.提倡使用"水平短距离颤动刷牙"的方法(即Bass method),其特点是在刷牙时,刷毛伸入龈沟与牙邻面,对准牙菌斑最易附着的地方颤动刷牙,能有效地清除牙菌斑. 注意每天应刷牙2次,每次每个部位刷10次(来回刷5次).刷牙时间因人而宜,但不能少于3分钟.刷牙的同时要刷舌头,以保持口气清新.有研究证明口臭患者臭味的口腔来源,主要来自牙龈沟内和舌背处.刷完牙后自己用舌舔拭一下牙面,牙面光滑就表明菌斑大部分可能已清除.临床上用菌斑染色剂染色后,才能真正看清未刷干净有菌斑滞留的地方. 2、使用牙线清除牙菌斑(tooth floosing) 使用牙线是除去邻面菌斑的有效方法,应予以提倡.在19世纪末,人们已经开始使用天然丝线作为牙线清洁牙间隙.因为刷牙达不到这一区域,而很多龋齿、牙龈炎最初就发生在牙邻面和龈乳头处.同时牙线也可配有多种支架以便手持使用. 牙线使用每日最好两次,至少坚持每晚睡前一次. 牙线的使用方法:带有各种支架的牙线使用简单,这里主要介绍无支架牙线使用方法.取约40~50㎝长牙线.一种是将牙线两端分别绕在两个中指上使用,另一种是将线两端结在一起,使其成为线圈状,圈的大小按每个人手的大小而定.使用时双手拉紧线圈,两拇指距离适中(约距3㎝).清洁左上后牙时用拇指及左手食指将牙线在轻轻拉动中压过两颗牙的接触点,清洁左上后牙时拉线手指相反;清洁所有的下牙时,可用双手食指将线在轻轻拉动中压过接触点. 用牙线清除牙菌斑时,通过接触点后轻轻使牙线压入龈沟底,然后沿一侧牙面上下刮4~6次,再刮另一侧面.注意用牙线通过接触点时,牙线压入的力量不要过猛过大,以免损伤牙龈,引起疼痛与牙龈出血. (二)"氟化物与窝沟封闭(Fluoride and Fissure sealant)可以最大程度地预防龋齿,其效果是惊人的." 氟化物预防龋齿的效果得到了实验室、长期临床与社区观察的证实,很多科学家和临床医师为此进行了卓越的、成功的科学研究.如何有效地针对性地使用氟化物防龋,是今后一项重要的任务. 在使用氟化物防龋近40年之后,发现仍有一些龋齿很难预防,即使用氟化物也不能有效地预防,这就是发生在年轻恒牙上的窝沟龋.1995年全国第二次口腔健康流行病学抽样调查结果表明,我国儿童10个龋齿中,有9个是窝沟龋.因此,继80年代世界各国全面开展了采用窝沟封闭(pit and fissure sealant)技术预防年轻恒牙窝沟龋后,我国于90年代也广泛开展了中小学生的年轻恒牙窝沟封闭.成人窝沟已磨损,就不易患窝沟龋,成年人龋损多发生在牙齿邻面与牙根面. 窝沟多集中在磨牙上,是牙齿发育矿化中形成的.特别是六龄齿,由于牙齿萌出早,窝沟深,窝沟中的菌斑不易通过刷牙清除,极易患龋.用一种树脂,当其有流动性时导入已经处理的年轻恒磨牙窝沟内,然后使树脂固化,起到窝沟封闭的作用.可以使窝沟内原有的菌斑失去生存的环境,新的细菌无法进入,从而起到有效的预防窝沟龋的作用. (三)"定期进行口腔健康检查(Oral Health Examination)". 龋齿与牙周疾病发病的初期,病人没有不适感.牙疼就诊者,一般已进入疾病的晚期.因此,定期检查对早发现早治疗,防止牙齿丧失,保持牙列完整是十分重要的.提倡每半年检查一次,至少一年一次.定期检查发现有牙石者,可以及时做去石的清洁治疗,以保持牙周的健康.预防龋齿,也应定期检查,早发现早治疗. 记住刷牙、用牙线、使用氟化物与窝沟封闭、定期检查是保持牙齿健康所需要的.除此以外,不吸烟,不饮酒,有利于预防牙周疾病与口腔癌. (四)"及时治疗智齿冠周炎." 18~25岁是第三磨牙(智齿)萌出的年龄.随着人类的进化,现代人颌骨发育的不足,智齿萌出时没有足够的位置,常常出现萌出受阻、萌出位置不正或萌出不完全的现象.阻生智齿牙冠周围软组织的化脓性炎症称为智齿冠周炎,下颌比上颌多.急性期轻者局部龈瓣红肿,咀嚼疼,吞咽疼,无明显全身症状;重者体温升高,颌下淋巴结肿大,局部大面积软组织红肿、疼痛、开口困难.此时应及时就医治疗,并辅助自行淡盐水漱口或遵医嘱服药.必要时,应预防性拔除阻生智齿. 保持口腔清洁、健康是提高生活质量的需要,也是文明社会的需要.清洁整齐的牙齿,粉红色牙龈,红色的口唇,清新的口气是一种色彩美、形态美、青春美与文明美.保证我国每个人的"牙齿清洁,无龋洞,无痛感,牙龈色泽正常(粉红色),无出血现象"是我国每一位口腔医生应该追求的目标. 第四节 牙病防治宣传要点 一、我国口腔预防保健工作的发展历史及现状 "预防为主"是我国卫生工作的基本方针.80年代以来,随着世界范围内预防医学的进展,我国的口腔预防事业也在迅速发展,并取得了显著的成绩. (一)我国口腔预防保健工作的回顾 80年代以来,我国口腔预防保健工作的发展,大致可分为三个阶段: 第一阶段(1981~1985):以1981年世界卫生组织(西太区)任命北京医科大学口腔医学研究所为"世界卫生组织预防牙医研究与培训合作中心",标志我国口腔预防保健工作的起步阶段.培养我国口腔预防保健队伍,并于1983~1984年以世界卫生组织口腔流行病学调查方法为标准完成了我国首次学生龋齿和牙周疾病流行病学抽样调查,填补了我国口腔流行病学的空白,提供了我国口腔健康状况第一份基线资料. 第二阶段(1985~1989):1985年由卫生部主持召开了全国牙病防治工作现场会.1988年在全国第一次口腔预防学术会议上,卫生部陈敏章部长讲话提出要把口腔卫生保健事业放在重要的位置;同年在山西运城建立了我国第二个世界卫生组织口腔卫生合作中心,为全国树立了一个口腔预防保健工作的典范,带动了我国其它地区口腔预防保健工作的开展. 第三阶段(1989年至今):1988年底全国牙病防治指导和顾问组成立.在卫生部的指导下,全国牙防组在防治的机构建立、规划制定、人员培训以及国际合作等方面,做了卓有成效的工作,全国口腔预防保健工作进入了一个新的阶段. (二)我国口腔预防保健工作的发展历程 1、组织机构建设 (1)1981年世界卫生组织预防牙医学研究与培训合作中心在北京建立.该中心积极开展人员培训,学习和推荐世界卫生组织的口腔流行病学调查标准,预防龋齿和牙周疾病方法以及口腔保健项目管理等工作. (2)1988年底卫生部批准成立了全国牙病防治指导组和顾问组(图7-1).全国牙病防治指导组成员由卫生部有关领导、各主要口腔医学院院长和口腔预防保健专家组成.其主要任务是:协助卫生部制定全国牙病防治工作和有关专业技术人才培养规划;组织协调全国牙病防治工作,进行学术交流活动;促进牙病防治重大新成果、新技术的推广应用;在预防牙医学领域进行国际交流与合作.全国牙病防治指导组自1988年成立以来,已经制定了"2000年我国口腔卫生保健规划目标";1989年通过卫生部、国家教委等9个部委联合确定了每年9月20日是全国爱牙日;开展了以农村和学校为重点的初步口腔卫生保健工作;全国各省、自治区、直辖市和地、市、县相继筹备或成立了相应的牙病防治指导组.全国牙病防治指导组已经成为发展我国口腔卫生保健事业的权威性机构,使我国口腔预防保健工作开始走上有组织、有计划发展的道路. 图7-1 全国牙病防治指导组组织结构图 2、制定口腔预防保健规划 全国牙病防治指导组成立以后,已分别制定了"2000年我国口腔卫生保健规划目标"、"我国农村2000年人人享有卫生保健目标评价标准"和"全国学生龋齿与牙周疾病综合防治方案",形成了我国口腔卫生保健目标规划体系(表7-1、2、3).这标志着我国口腔预防保健走上了正轨. 表7-1 2000年我国口腔卫生保健规划目标(试行) 指标贫闲地区 温饱地区 宽裕地区 小康地区 1、3岁以上人口刷牙率(%) 40 50 70 80 2、中小学生口腔保健知识知晓率(%) 40 60 70 80 3、中小学生保健牙刷使用率(%) 40 60 80 90 4、中小学生龋齿充填率(%) 20 30 40 50 5、5—6岁年龄组乳牙无龋率(%) 30 30 30 30 6、12岁年龄组恒牙龋均 <0.9 <0.9 <1.1 <1.1 7、15岁年龄组有3个以上牙周健康区段百分数(%) 20 40 50 60 8、65岁以上年龄组无牙比现有水平下降率(%) 5 10 15 20 注:贫困地区是人均年收入在200元以下;温饱地区是200—500元;宽裕地区是500—800元;小康地区是800元以上. 表7-2 中国农村实现"2000年人人享有卫生保健"规划(口腔卫生保健指标) 指标及评价指标 各经济水平地区 评价指标值 分值评价依据及方法 贫困 温饱 宽裕 小康 6初级口腔保健普及率(%) 6 6.1小学生口腔保健知识 知晓率(%) 60 70 80 90 2 应用《基础健康知识问卷》,入校调查100名四年级小学生,计算其口腔保健知识知晓率 6.2小学生每天至少一次 刷牙率(%) 50 60 70 80 2 应用《基础健康行为调查表》,调查对象同指标6.1,计算其刷牙率 6.3小学生龋齿充填率(%) 30 40 50 60 2 查阅防疫站有关统计资料 表7-3 全国学生龋齿与牙周疾病综合防治方案 指标 1995年2000年12岁学生恒牙龋均(DMFT) 1.1以上者降至1.1以下,0.5-1.1者下降20%,0.5以下者保持在0.5以下 15岁学生龋炎患病率 城市下降30%,农村下降15% 在1995年基础上城市下降20%,农村下降10% 中小学生龋齿充填率 城市提高30%(已达40%的地区提高10%),农村提高15% 在1995年基础上城市提高15%,农村提高10% 注:以省(直辖市、自治区)为单位.以1992年监测资料为基数(有近两年来能代表本省、自治区、直辖市学生有关监测数据的作基线资料,否则,应进行基弛资料调查) 3.人员培训 (1)正规教育:我国现有34所大专院校、44所中等卫生学校设有口腔专业.据1990年统计,我国中级口腔卫生人员已达37,688人,高级口腔卫生人员达23,752人,共计61,438人.口腔医师与全国人口之比为1:50,000(表7-4). 表7-4 1990年我国各类口腔卫生人员统计 口腔技师 口腔技士 口腔医士 口腔医师 中西医结合 口腔高级医师 口腔医师与 全国人口之比 实有人数 8,120 12,923 16,643 23,725 27 占同类人员比例(%) 11.9 21.5 5.0 2.2 0.5 1:50,000 资料来源:1990年中国卫生统计年报资料 (2)培训教育:通过举办培训班的形式对在职口腔专业人员、乡村医生、学校卫生教师及个体牙医等进行有针对性的培训,使他们具备最基本的口腔预防保健知识和技能. 4.农村牙病防治网的建设:我国农村牙病防治网的构成是县、乡、村三级网,这是农村整个卫生工作的网络.根据各地的实际情况,利用这一网络在发展牙病防治工作方面,创造了很好的经验. 5.学校口腔保健:从20世纪50年代上海开展学校口腔保健工作开始,它一直是整个口腔保健工作的一个重要组成部分,现在正逐渐发展成多种形式. 6.口腔健康教育 1989年卫生部、国家教委等九个部委联合确定每年9月20日是全国爱牙日,口腔健康教育走上了有目标、有组织、有监测和评价的轨道.随着"爱牙日"活动的开展,群众口腔卫生知识有了明显提高,口腔预防保健意识有了增强,群众自我口腔保健行为与习惯也出现了相应的变化,以"爱牙健齿强身"为宗旨的爱牙日活动有力推动了口腔预防保健工作的发展. 7.全国牙病防治重点项目 (1)适量用氟,预防龋齿:推广使用含氟牙膏早晚刷牙,同时还进行了多项氟防龋研究,例如: "氟化食盐防龋"; "氟片防龋临床试验"; "氟化牛奶预防龋齿"; "饮水加氟预防龋齿可行性研究"等. (2)窝沟封闭预防龋齿:从1993年开始,由卫生部、国家教委、全国牙防组和中国牙防基金会联合组织实施"窝沟封闭预防龋齿"项目,逐步在全国推广. (3)全国小学生口腔健康教育项目:全国牙防组、国家教委等合作,从1995年开始在全国小学一、二年级开展了口腔健康教育项目.以目前为止,该项目已覆盖27个省、自治区、直辖市,受教育学生达2,900万,其中有800万在农村(表7-5). 表7-5 小学生口腔健康教育项目效果评价 学生对牙防 知识掌握 96.97 97.98 课后 课前 提高 课后 课前 提高 每天早晚刷牙 93% 81% +9 95% 88% +7 选用含氟牙膏 92% 57% +35 92% 81% +11 选用保健牙刷 80% 39% +11 86% 68% +18 定期找牙医检查 79% 35% +11 90% 67% +23 选择健康饮食 93% 82% +11 95% 86% +9 (4)全国口腔健康流行病学调查:1995—1998年,在卫生部疾病控制司和全国牙病防治指导组的领导下完成了"第二次全国口腔健康流行病学调查".调查内容包括口腔健康状况和口腔健康行为流行病学调查两部分.调查对象有11个省市5-74岁人口共140,712人.所得数据能代表我国全人口的口腔健康状况,填补了我国口腔流行病学方面的一项空白. 我国龋齿、牙周疾病患病状况: 龋齿: 12岁年龄组龋均0.88,比1983年调查结果0.67略有上升. 5岁年龄组乳牙患龋率较高,为76.55%,龋均4.48. 龋齿已经充填的很少,12岁年龄组仅有11.05%. 12岁年龄组窝沟龋占90.32%,说明我国儿童预防窝沟龋十分重要. 牙周疾病: 6个牙周区段均健康的很少,15岁年龄组仅占15.67%. 牙结石检出率较高,15岁年龄组占67.91%. (5)认可和推荐优质口腔保健用品:1992年成立了"全国牙防组口腔保健用品专家评审委员会".在自愿与合作的基础上,经科学检测,先后认可和推荐了一批优质口腔保健用品,如波浪型牙刷、牙膏、无糖香口胶、"细丝特磨"牙刷等. 8.中国牙病防治基金会 中国牙病防治基金会于1994年成立,基金会的宗旨是发展我国牙病防治工作,促进实现人人享有口腔卫生保健目标,提高我国人民口腔健康水平.基金会将资助开展各种牙病防治活动,培训口腔专业人员,进行学校交流,研究口腔常见病的预防和治疗,表彰先进单位和个人等. 9.学术活动 1996-1997年成立中华预防医学会口腔卫生保健专业委员会和中华口腔医学会口腔预防医学专业委员会.专业委员会协同全国牙防组,在人员培训、继续教育和国内外学术交流等方面发挥了积极的作用. 10.国际合作与交流 从1981年至今,多次与WHO及其它国家和地区联合举办了多种国际研究培训、参观考察以及国际学术交流大会等活动. (三)发展我国口腔预防保健工作的基本策略 我国牙防事业的策略大致可分为以下三个阶段: 第一阶段(1988~1991):结合我国牙病防治所面临的三大困难,即牙病严重、口腔保健资源匮乏、领导和群众口腔保健意识淡漠的现状,提出"形成专业人员、领导、群众的强大联盟,发展我国预防口腔医学事业".在这一策略思想的指导下,全国牙防组建立和健全了全国省级牙防组的网络,并倡导确立了全国爱牙日,制定了2000年我国口腔卫生保健规划目标,使我国牙防工作从起步走上有组织、有规划、有目标的发展道路. 第二阶段(1992~1998):提出并在实践中逐步完善的"2221策略"(即两个纳入:把口腔卫生保健纳入初级卫生保健和各级卫生行政领导的议事日程;两个重点:农村和学生;两个加强:加强群众性口腔健康教育和中初级口腔专业人员的培养;一个积极争取:积极争取社会各界包括企业届的支持与合作).在这一策略思想指导下,全国牙防组深入持久地开展了多种形式的群众性口腔健康教育和口腔健康促进活动;开展了以预防龋齿为中心的牙病防治重点项目,在农村和学校开展了初级口腔卫生保健并初见成效;在互惠互利基础上与企业合作,建立了中国牙病防治基金会,开展了各种学术活动、人员培训和国际合作与交流.通过这些活动,全面推动了全面牙防工作的发展,使我国牙防工作提高到一个新的水平. 第三阶段(1999年开始):全国牙防组根据我国牙防工作面临的新形势和困难,提出了发展我国牙防事业的16字方针,这就是"预防为主、防治结合、以治养防、以防促治".这一策略思想的核心是根据牙病可防可治的特点,在经过10年的宣传发动工作以后,初步调动起群众的口腔保健需求,摆在我们面前的任务是如何最大限度地为群众提供适当的口腔保健服务,解决群众牙病之苦,提高群众口腔健康水平. (四)我国口腔预防保健工作面临的困难和挑战 在全国牙防工作发展的过程中,有许多可喜的成绩,也有一些问题上有待解决.特别是伴随着卫生改革的形势发展,牙病防治工作面临着许多新的课题. 首先,围绕着社区卫生服务这一中心工作,如何建立和发展社区口腔卫生保健工作,是我们当前需要迫切解决的一个主要问题.其次,在市场经济的冲击下,如何使口腔专业人员从思想上转变观念,真正从坚持预防为主的方针出发,主动积极地支持和参与牙病防治工作,改善我国以农村和偏远地区人群为主的口腔健康状况,这是我们今后的主要任务之一.第三,进一步加强牙防队伍的自身建设,建立和完善牙防网络,巩固和扩大牙防队伍,是我们的一项长期的工作任务.为此,全国牙防提出在继续发展2221策略的同时,强调"预防为主、防治结合、以治养防、以防促治"16字方针的新时期牙防发展策略.充分利用现代化信息手段,建立全国各级牙防信息网络管理体系.充分发挥各专业委员会的作用,使全国牙防组的科研水平及指导基层开展牙病防治工作的能力再上一个新的台阶.继续广泛深入地向社会宣传和扩大牙病防治工作的影响,积极开展国际交流活动,引进国际合作项目,积极争取社会各界的参与、支持与合作,为牙防工作的发展提供有力的保障. 二、全国"爱牙日"活动的确定与实施 在原卫生部陈敏章部长的支持和亲自过问下,1988年12月16日,经卫生部批准,成立了全国牙病防治指导组和顾问组.1989年7月14日,由卫生部牵头,全国9个部委联合签发了"关于开展爱牙日宣传教育活动的通知"的红头文件,将每年的9月20日定为"全国爱牙日",从此开创了中国口腔健康教育运动的新纪元! (一)确定全国"爱牙日"的重要意义 1、第一个以预防牙病为目标的全国性节日 1989年9月20日开展了第一届全国"爱牙日"活动. 2、第一次使牙防工作成为政府行为 1989年成立了全国牙防组之后,在卫生部直接领导下,开始了有组织、有计划、有步骤的大规模全国性牙防工作. 3、第一次形成专业人员与群众性口腔健康教育运动相结合 参与每年爱牙日宣传活动的专业人员与人民大众达亿万人. 4、爱牙日活动的确立是一个伟大创举 发展我国的牙病防治工作面临三方面的困难,这就是牙病的广泛性,国家牙病防治资源的严重匮乏以及群众口腔保健意识的淡漠.在这种情况下,通过爱牙日活动可以广泛动员全社会的力量,在群众中进行牙病防治知识的普及教育,增强口腔健康观念和自我保健意识,建立口腔保健行为,从而提高全民族的口腔健康水平.建立"爱牙日"是符合中国国情的进行群众性口腔健康教育的一个创举,是推动我国牙病防治工作发展的一项重要措施. 5、爱牙日活动的开展取得巨大成就 自从全国牙病防治指导组成立以及确定全国爱牙日以来,采用世界各国通用的社区口腔健康教育与促进方法,结合我国实际情况,制定了"2000年我国口腔卫生保健规划目标",开展了旨在实现这一目标的各项牙病防治活动.全国牙防组通过问卷调查,对全国爱牙日活动效果进行了评价.1997年与1989年相比,群众口腔卫生知识知晓率从37%增加到70%;一天两次刷牙率13.7%增加到66.49%;保健牙刷使用率从49.10%提高到72.23%;含氟牙膏使用率从13.7%增加到56.47%.希望采取或同意接受预防措施的人群比例从1991年的45.68%增加到1997年的79.52%. 全国爱牙日活动也是中国牙病防治工作向国际社会展示的一个窗口,一些国际组织和许多国际朋友都对我国这一独特的群众性口腔健康教育形式给予了很高的评价.国际牙科联盟(FDI)主席就曾经说过:"看来不是中国向西方发达国家学习,而是西方发达国家应向中国学习". (二)全国爱牙日活动的组织和实施 有组织、有计划、有目标地开展全国爱牙日活动.全国爱牙日活动的策划与实施由全国牙防组口腔健康教育与促进专业委员会和全国牙防组办公室负责.为了使全国爱牙日活动具有针对性,逐步做到切实提高广大群众的口腔保健意识和知识水平,推动各地牙防工作的发展,全国牙防组把策划和组织实施全国爱牙日活动作为一项重要工作来抓.具体的工作程序是:首先由全国牙防组口腔健康教育与促进专业委员会针对全国牙防工作长期发展计划和当前牙防工作中存在的主要问题,提出当年爱牙日的主题、中心口号和宣传提纲.在每年初全国牙防工作会议上讨论通过,然后报卫生部,由卫生部疾病控制司审定并以红头文件形式下发到全国各省、自治区、直辖市和计划单列市卫生厅或局和牙防组.全国各地将根据该文件精神,以宣传提纲为指导进行有组织的群众性口腔宣传教育活动.同时,全国牙防组办公室根据当年的中心口号和主题,设计印刷宣传画并负责发放到各地牙防组.全国牙防组办公室每年还对各地爱牙日活动进行问卷调查,以监测和评价爱牙日活动的效果.每年爱牙日活动以后,各省、自治区、直辖市和计划列市要把当地的爱牙日活动情况总结报到全国牙防组,并在此基础上评选全国爱牙日活动先进单位,在第二年全国牙防工作会议上对这些先进单位授奖.由此可以看出,全国爱牙日活动的策划与实施是在全国牙防组的统一组织和指导下进行的.爱牙日活动的形式是多种多样的,通常以街头咨询和通过大众媒体进行宣传,或深入社区及中小学幼儿园进行宣传教育.随着爱牙日活动的深入发展,爱牙日已不仅限于9月20日这一天或9月20日前后的一段时间,而是逐渐发展成经常性的口腔健康教育活动.表7—6为历届全国爱牙日活动的主题中心口腔. 表7—6 历届全国爱牙日活动的主题和中心口号 时间 主题 中心口号 1989年 刷牙与口腔卫生 人人刷牙、早晚刷牙、正确刷牙、用保健 牙刷和含氟牙膏刷牙 1990年 口腔健康与全身健康 爱牙健齿强身 1991年 儿童与口腔健康 爱护牙齿从小做起 1992年 爱牙健齿强身 爱护牙齿从小做起,从我做起 1993年 爱牙强身 天天、定期检查 1994年 口腔卫生 健康的生活需要口腔卫生 1995年 氟化物与口腔健康 适量用氟预防龋齿 1996年 饮食习惯与口腔健康 少吃含糖食品,有益口腔健康 1997年 口腔卫生与龋齿、牙周疾病的预防 愿健康的牙齿伴你终生 1998年 口腔健康与社会文明 健康的牙齿,美好的微笑 1999年 老年人口腔 幸福晚年需要口腔健康 2000年 避免牙齿损伤 善待牙齿 2001年2002年2003年 吸烟及口腔疾病 关注牙周疾病 关注牙周疾病 吸烟有害口腔健康 预防牙周疾病 维护口腔健康 有效刷牙 预防牙周疾病 三、爱牙日活动宣传教育提纲摘选 (一)1991年第三届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:儿童与口腔保健 中心口号:爱护牙齿从小做起 1、在我国的11亿人口中,将近2亿儿童.儿童时期是牙病的高发期.据1982~1984年对我国13亿中小学生的调查,乳牙患龋率城市为79.59%,农村为58.49%;恒牙患龋率城市为40.5%,农村为29.76%.据1990年对北京市幼儿园3、4、5、6岁儿童的调查,乳牙患龋率分别为71.30%、81.36%、80.56%、92.86%;平均每个孩子口中分别有2.90、4.20、4.79和6.36个龋齿.情况严重,应该引起高度重视,采取有效的防治措施. 2、我们的目标是实现"2000年人人享有卫生保健",其中包括人人享有初级口腔卫生保健,卫生部已了"2000年人人享有初级口腔卫生保健规划目标".我国牙病防治工作基础比较薄弱,起步较晚,牙防机构不健全,人才匮乏,群众口腔保健知识水平低.据调查,我国人群的刷牙率,城市为80%左右,农村不足20%."牙疼不是病"的传统观念仍然根深蒂固,因此牙病防治工作任重道远. 3、牙病防治工作要认真贯彻"预防为主"的卫生工作方针,防治工作的重点是儿童.通过爱牙日和经常性的、多种形式的宣传教育活动,在儿童中普及口腔保健知识,教育儿童从小养成良好的口腔卫生习惯. 4、龋齿、牙周病是危害人类健康的两大口腔疾病,也是儿童的口腔常见病、多发病,牙病防治工作的主要内容应该是防治龋齿和牙周病. 5、宣传口号: 2000年人人享有初级口腔卫生保健 从小刷牙,终生受益 教会孩子刷牙是家长和教师的责任 从小养成口腔卫生好习惯 少吃甜食,少得牙病 小朋友人人争做爱牙儿童 保护牙齿促进健康长寿 保持青春美,莫忘刷牙 定期检查牙齿,保持口腔健康 人人刷牙,早晚刷牙,正确刷牙,用保健牙刷和含氟牙膏刷牙 爱牙健齿强身 (二)1995年第七届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:氟化物与口腔健康 中心口号:适量用氟,防治龋齿 1、我国提介适量用氟预防龋齿 龋齿是人类,特别是儿童所有慢性疾病中最常见最普通的一种疾病.龋齿又是一种多因素疾病,预防龋齿必须采取综合措施.根据人类半个世纪以来的社会实践,以及在最新研究成果的基础上,世界卫生近再次重申,适度应用氟化物是导致龋齿大幅度下降的主要原因之一.卫生部陈敏章部长94年世界卫生日的讲话中积极倡导"提高居民的自我保健意识,并适当应用氟化物、窝沟封闭等先进技术,预防龋齿的发生". 2、坚持"兴氟利除氟害"的科学原则 氟是人体必需的微量营养要素.我国地域辽阔,气候与地域情况千差万别,导致氟的自然地域分布极不平衡,有高氟区、适氟区、低氟区.而大部分人口生活在低氟地区,这些生活在低氟区的人又大多数生活在城市.因此,很有必要把"兴氟利除氟害"的科学原则以及"正确用量是区别有毒与无毒的分界线"、"过量氟的害处与适量氟的益处"等科学知识方面的最新信息通过今年的爱牙日活动,以及日常大众传播媒体传递给广大群众,动员他们积极参与到氟素防龋的行列中来是预防龋齿的一项重要措施. 3、来自WHO的"氟化物与口腔健康"的最新信息 适度应用氟化物预防龋齿,促进口腔健康与全身健康是世界卫生组织一贯介导的方针.世界卫生组织于1993年11月在日内瓦又一次召开了口腔健康状况及氟化物应用专家委员会会议,并于1994年发表了"氟化物与口腔健康"技术报告丛书第846号,总结了这一领域的最新研究成果,并重申了以下主要原则立场: (1)口腔内唾液的氟含量虽然是极微量的,但如果长期保持适当的水平,可获得明显的防龋效果.以社区为基础的公共预防措施,不论是通过饮水、食盐、牛奶氟化或含氟牙膏,这些都是可供选择的有效途径,都会使全民龋齿减少,儿童与成人均可从中获益.社区范围应用优于临床应用. (2)饮水氟化是最有效的人群防龋措施,它已得到世界上150多个国际科学与卫生组织认可与推荐,如WHO、FDI、IADR等.现在世界上有39个国家和地区,2.1亿人口饮用氟化水.饮水氟化安全有效,成本低廉.现在推荐应用的最适宜水氟浓度为0.5~1.0mg范围之内. (3)食盐氟化十几个国家中应用,最近,又在德国、西班牙、墨西哥等国开始应用.我国也在湖北省武汉等城市开始试用,其防龋效果与饮水氟化相似,推荐的最低浓度为200mg/kg. (4)牛奶氟化20年前提出,适用于儿童.目前至少已有5份可靠的临床试验报告发表氟奶防龋的效果令人鼓舞.氟与奶中之蛋白质结合不是主要问题,仅口内局部作用可能比水氟小,建议进行更大范围的试点.专家们强调,如果饮水氟化不行,食盐或牛奶氟化可供选用. (5)氟片与氟滴剂作为公共卫生措施,由于长期使用不易坚持而受到一定限制,最好在学校或家长督促下使用. (6)在局部用氟防龋方面,首推含氟牙膏,这是全球应用最广泛的防龋措施,通常可有效降低龋齿25%,长期应用效果远大于短期应用,预防老年人根面龋有作用.因此,应把应用含氟牙膏作为一个公共卫生措施来推广,鼓励每个人每天用含氟牙膏刷牙. 氟涂料的防龋效果比其他局部用氟好,应鼓励使用.低氟地区龋齿发病率较高,氟水含漱可作为龋项目推荐使用.高浓度氟凝胶只适用于临床,浓度较低的可供家庭使用. (7)多种氟暴露问题:大部分临床试验只用一种氟产品,但实际上,许多地方有多种氟来不,除牙膏外,还有食物、饮料等.多种氟暴露可能有益,也有增加氟牙症的可能性.只有专业人员才能辨认得出的轻度氟牙症无损于健康与美观. (8)人体总摄氟量与安全性:人体总摄氟量不应超过口腔健康与全身健康的最适宜剂量.氟牙症的出现是摄氟量过多最敏感的临床表现,定期评估总摄氟量,监测儿童氟牙症及其严重程度是口腔预防保健人员瓣职责.对任何氟防龋项目效果均应定期监测,原则上只推荐一种安全身(或系统)用氟措施.根据Dean氏分类,社区氟牙症指数(CFI)保持在0.6以下是安全的.用一种以上氟防龋措施可增效果,但如果龋齿水平很低,就可能会成本高而效果低,不合算. WHO专家们认为,到1994年为止,氟防龋效果已有一定程度提高. 4、爱牙日的宣传重点 鉴于上述最新信息,结合我国目前具体情况,今年爱牙日活动期间,应从以下几方面加强氟防龋的宣传力度: (1)龋齿现状与发展趋势及其对全民口腔健康、全身健康、生命质量的影响; (2)氟素应用对预防龋齿、促进全身健康所起的关键作用; (3)在低氟高龋地区、采纳全身用氟的价值; (4)各种局部用氟方法的效果与适用范围; (5)在低氟和适氟地区推荐群众应用含氟牙膏作为一项公共卫生措施的意义与价值; (6)多种氟暴露途径与总体摄氟量的关系,监测与控制; (7)适量用氟的安全性,防止出现严重氟牙症,至于很轻度的氟牙症,无损于健康与美观. 除了向广大人选宣传之外,各地都应根据当地具体情况龋的试点及其他防龋研究工作,争取今年有一个良好的开端并取得实质性进展. (三)1996年第八届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:饮食习惯与口腔健康 中心口号:少吃含糖食品,有益口腔健康 口号: 母乳喂养牙齿好 饮食要多样,不偏食 多吃饭菜和瓜果 多喝牛奶,健齿强身 少吃甜食少得龋齿 吃完甜食要刷牙 从小要养成不吃零食的好习惯 人人刷牙,早晚刷牙,正确刷牙,用保健牙刷和含氟牙膏刷牙 爱牙健齿强身 爱护牙齿,从小做起 爱护牙齿,从小做起,从我做起 天天刷牙,定期检查 健康的生活需要口腔卫生 适量用氟,预防龋齿 宣传要点: 1、母乳喂养与全身健康及牙齿健康的关系 (1)母乳的优点: ——母乳含有生长发育和牙齿形成、钙化所必需的蛋白质、钙、磷、各种维生素等营养物质; ——母乳含有预防多种传染性疾病的抗体; ——母乳容易消化和吸收. (2)母乳喂养可减少儿童龋齿的患病率和错 畸形的发生率,其原因如下: ——母乳的含糖牛奶或其他的奶低; ——由于人工奶头的小孔过大或过小,人工喂养容易引起吮奶时下颌前伸不够或前伸过度; ——人工喂养姿势不当颌发育不足,前牙反 . 2、饮食要平衡 (1)每天的饮食应包括五谷杂糖、鱼、肉、蛋、奶及奶制品,新鲜瓜果. (2)要多吃粗粮——营养价值及磷的含量比细粮高. (3)要多吃蔬菜和新鲜瓜果: ——蔬菜含植物纤维,对牙齿有一定的自洁作用; ——瓜果所含的糖为天然糖,其致龋作用比精制糖低; ——瓜果含大量水分,不粘附在牙齿表面. (4)多喝奶及奶制品——增强蛋白质、钙、磷的摄入量. (5)妊娠期的妇适当补充各种营养物质:蛋白质,各种维生素、钙、磷、铁等. 3、吃糖讲科学,进糖要合理 (1)控制进糖的量和频率 ——减少口腔酸性产物的形成; ——减少牙菌斑PH值下降的频率; ——控制进糖的频率(次数)比控制进糖的量更重要. (2)少吃粘性大的含糖食品. ——停留在牙齿表面时间长,致龊应届生大. (3)含糖饮食最好和正餐同时进食. ——减少牙菌斑PH值下降的频率. (4)吃完含糖食品要刷牙. ——减少糖停留在牙面的时间. (5)选择对牙齿有益的食物. ——瓜果、奶制品、苏打饼干等. (6)睡觉前、刷牙后不宜进食. ——人在睡眠时唾液分泌量少; ——食物残渣为细菌提供营养. (7)不要养成婴幼儿含奶瓶或其他甜饮料睡觉的不良习惯,睡觉前可以喂一些凉白开水. ——人在睡眠时唾液分泌量少,婴幼儿睡眠时间长; ——糖很长时间停留在牙齿表面. (8)从小养成不吃零食的好习惯. ——吃零食会影响就餐时的食欲,从而影响多种营养物质摄入; ——少吃零食可以减少牙菌班PH值下降的频率,从而减少对牙齿腐蚀的次数. 4、糖的代用品 (1)山梨醇的致龋作用比蔗糖低,可作为各种食品、口香糖、各种口服药物、牙膏等的甜味剂,是目前常用的糖的代用品.山梨醇有以下特点: ——能被致龋菌利用,但酸性产物少; ——刺激唾液的分泌. (2)木糖醇具有显著的抑菌作用,是理想的糖的代用品.木糖醇有以下特点: ——不被致龋菌利用,因此没有酸性产物; ——细菌不产生细胞外多糖,影响牙菌斑的粘附,因此牙菌斑减少; ——变形性链球菌减少,原因是营养来源减少; ——刺激唾液的分泌,唾液的钙磷促进龋损再矿化. 建议每天餐后嚼含木糖醇的口香糖. (四)1997年第九届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:口腔卫生与龋齿、牙周疾病的预防 中心口号:愿健康的牙龄伴你终生 其他口号: 从小养成良好 的口腔卫生习惯 早晚刷牙,维护口腔健康 适量用氟,预防龋齿 少吃甜食,少得龋齿 定期检查口腔,早期治疗牙病 吸烟危害口腔健康 定期洁治,有益牙周健康 刷牙是文明的行为 洁白健康的牙齿是人类文明的标志 爱牙健齿强身 宣传提纲: 1、龋齿和牙周疾病是两大口腔常见病、多发病,其中牙周疾病是年人牙齿丧失的主要原因. 2、以往爱牙日的宣传教育都是以龋齿的预防为主,今年爱牙日应在此基础上增强牙周疾病的预防. 3、龋齿和牙周疾病都是由于牙菌斑引起的,因此一生中彻底地、不断地清除牙菌斑是预防龋齿和牙周疾病的基础. 4、使用保健牙刷有效刷牙是预防龋齿和牙周疾病的基本方法. 5、龋齿的预防可概括为: (1)牙防五部曲:早晚刷牙;使用保健牙刷;选用含氟牙膏;吃健康的饮食,少吃糖不吃零食;定期检查牙齿. (2)专业性的窝沟封闭. 6、牙周疾病的预防: (1)养成良好的口腔卫生习惯. ——每天认真有效地刷牙两次,特别是注意清除牙龈边缘处的牙菌斑; ——使用牙线和其他的洁牙用具清除牙齿领面的牙菌斑. (2)吃健康的饮食,如肉类、鸡蛋、豆制品、奶制品、各种蔬菜和瓜果等. (3)吸烟是牙周疾病的加重因素,提倡戒烟. (4)牙周疾病的自我察觉. ——刷牙时刷毛上有血迹,咬食物时食物上有血迹,说明有牙龈炎; ——照镜子看看,如果有牙龈红肿,一碰就出血,说明有牙龈炎; ——牙齿有不同程度的松动,牙根暴露或牙龈红,说明已发展到牙周炎; ——有口臭说明可能有牙周炎. 轻微的牙龈出血是早期牙龈炎的特征,此时不应停止刷牙应用软毛保健牙刷采用Bass法认真刷牙,一般都可以使牙龈出血得到控制.如果一周后还有牙龈出血现象,就应及时找口腔医生检查和治疗. (5)定期检查 ——定期进行口腔检查,最好每6个月1次; ——定期进行洁治,即洗牙,医生用特殊器械清除牙石,每年1次; ——早期诊断,早期治疗. 7、世界卫生组织提出的口腔健康标准是:牙齿清洁,无龋洞,无痛感,牙龈色泽正常,无出血现象. 8、口腔保健的钥匙就掌握在每个人自己手中,一分呵护一分健康,原健康的牙龄伴你终生. (五)1998年第十届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:口腔健康与社会文明 中心口号:健康的牙齿,美好的微笑 其他口号: 从小养成良好的口腔卫生习惯 早晚刷牙,维护口腔健康 适量用氟,预防龋齿 少吃含糖食品,有益口腔健康 定期检查口腔,早期治疗牙病 吸烟危险口腔和全身健康 定期洁治,有益牙周健康 爱牙健齿强身 转变错误观念,维护牙齿健康 愿健康的牙齿伴你终生 加强自我保健意识,提高口腔健康水平 健康的牙齿是人类文明的标志 庆祝全国牙防组成立十周年,搞好第十届全国爱牙日 宣传提纲 1、在社会交活动,牙齿完好无缺,有益于语言的表达;牙齿洁白健康,是健美的体现,也是文明的象征. 2、口腔健康是人体健康的一面镜子,世界卫生组织早已把口腔健康作为人体健康十大标准之一. 3、世界卫生组织把"口腔健康的标准"定义如下:牙齿整洁、无龋洞、无痛感、牙龈色泽正常,无出血现象. 4、随着医学发展,人类到预防和控制龋齿和牙周疾病的方法和措施.据美国1986~1987年全国龋齿流行病学调查,5周儿童无龋率高达93.7%.许多国家有许多老人终生保留着完好的牙齿,实现了人类牙龄和寿龄的一致性."人老了必然要掉牙"这种传统观念为过去. 5、爱护牙齿要从小做起,要保护好乳牙,使其维持到自然脱落的年龄,以促进恒牙的健康和排列整齐. 6、加强自我口腔保健.自我口腔保健是采取一切有利于口腔健康的措施,以提高自身的口腔健康水平,包括建立良好的口腔卫生习惯,养成良好的饮食习惯,定期进行口腔检查,接受医生的指导,戒除不良嗜好,自我口腔检查,参加社区或学校的口腔预防保健项目等,简述如下: (1)从小养成良好的口腔卫生习惯,早晚刷牙,做到一生中不断地、彻底地清除牙菌班; (2)在医生的指导下适量用氟(低氟区); (3)参加学校或社区的公共口腔卫生项目(如窝沟封闭等项目); (4)养成良好的饮食习惯,遵循合理的进糖原则; (5)掌握对牙龈炎的自我察觉,早期进行治疗; (6)戒除不良习惯(如吸烟),预防口腔疾病; (7)定期进行口腔检查和洁治. 为实现我国2000年人人享有初级口腔卫生保健规划目标,适应医学模式转变的需要,让我们继续做好群众性口腔保健工作,以健康的微笑迎接新世纪的来临. (六)1999年第十一届全国爱牙日宣传教育提纲 1982年联合国规定年满60岁以上为老年人.一个国家老龄化的标准为60岁以上老年人的比例占全国人口的10%.我国在1995年全国1%人口抽样调查结果显示60岁以上老年人占全国人口的10.17%,说明我国老龄化的行列.1999年是联合国确定的"国际老年人年",这一行支敦促社会各界采取行动,解决社会老龄化给人类带来斩各种问题.因此,老年人的健康,包括口腔健康应得到社会的重视.今年9月20日是第十一届全国爱牙日,全国都将围绕老年人的口腔健康问题开展宣传教育活动. 主题:老年人口腔保健 中心口号:幸福晚年需要口腔健康 其他口号: 提高老年人口腔健康水平 健康的牙齿能伴随您终生 全社会要关注老年人的口腔健康 要为老年人口腔治疗提供方便 早晚刷牙,维护口腔吸烟危害口腔健康 定期检查口腔,早期治疗口腔疾病 爱牙健齿强身 人人享有口腔健康 定期洁治有利牙齿健康 及时修复缺牙,恢复老年人口腔功能,提高生命质量 宣传提纲: 1、牙周疾病的预防保健 (1)养成良好的口腔卫生习惯: 每天早晚用保健牙刷进行有效地刷牙,特别要注意清除牙龈边缘的牙菌斑.使用牙线或其他的洁牙用具(牙签、牙间刷)清除牙齿邻面的牙菌斑. (2)注意膳食平衡.维护牙齿和牙周组织健康. (3)吸烟是牙周疾病的加重因素,提倡戒烟. (4)定期进行口腔检查,最好每6个月1次. (5)定期进行洁治(洗牙),每年洁治1次或2次. (6)牙周疾病的自我察觉: ——近来(过去没有)刷牙时刷毛上有血迹,咬物时食物上有血迹,说明开始有牙龈炎. ——牙齿不松动,但牙龈红肿,一出血,说明有牙龈炎. ——牙齿有不同程度的松动,咬物无力,牙根暴露,说明展到牙周炎. ——牙龈红肿、牙周袋溢脓、有口臭,说明有牙周炎. 如有以上症状,应及时就医治疗. 2、根面龋的预防保健 (1)选用含氟化物的牙膏刷牙. (2)使用含氟溶液漱口. (3)出现龋洞时,可进行充填. 3、牙齿过敏症的预防保健 牙齿过敏症是一种症状,是多种牙体疾病共有的一种症状,其病因为牙本质的迅速暴露,常见于老年人牙齿咬合面的磨损、楔状缺损等. (1)早晚选用含氟牙膏或脱敏牙膏刷牙. (2)选用保健牙刷有效刷牙. (3)使用含氟溶液漱口,或嚼茶叶、生核桃仁或大蒜. (4)多牙过敏者可采用含氟或氟泡沫、氟离子和钙离子导人. (5)有楔状缺损或咬合面磨损重者则要进行修复. 4、牙列缺损、损失的保健 (1)及时修复缺牙,昼恢复牙齿功能. (2)避免不良修复体,请找专业医生镶牙. 5、老年人在身体尚健康、行动尚方便时,应及早治好口腔疾病,并定期检查口腔.要注意养成良好健康的生活习惯,不吸烟,不过多地食用或饮用刺激性较强蝗食物和饮料.注意防止口腔黏膜病和口腔癌的发生. 社会应为老年人的口腔保健和治疗提供方便,最大限度地恢复老年人口腔功能,提高老年人的生命质量. 社会的进步和发达已使人类牙龄和寿龄的一致性在一些国家的老年人成为现实. (七)2000年第十二届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:避免牙齿损伤 中心口号:善待牙齿 其他口号: 爱牙健齿强身 早晚刷牙,维护口腔健康 定期检查口腔,早期治疗口腔疾病 人人享有口腔卫生保健 定期洁治,有利牙齿健康 科学用氟,预防龋齿 保护牙齿,免受损伤 牙齿有病,不找游医,要寻求合理治疗 养成健康的生活习惯,保护好牙齿 健康的牙齿能伴你终生 宣传提纲 1、牙齿意外伤害的预防 上下前牙位于牙弓前缘突出部分,在部创伤中,最易遭受损伤,要注意保护. (1)儿童不要在马路上玩耍. (2)人人要遵守交通法规,减少交通事故. (3)幼儿园的环境,设施和玩具等要有利于幼儿健康,避免牙齿意外伤害. (4)学生上体育课时要服从老师的指导,避免摔伤. (5)加强工厂安全防护措施,避免意外伤害. (6)要讲文明,做文明人,不要打架斗殴. (7)牙齿外伤要及时到医院检查治疗. 2、养成健康的生活习惯,避免牙齿损伤. (1)细嚼慢咽,避免碎骨、砂粒等损害牙齿. (2)不要用牙齿打开瓶盖或咬硬物.预防牙齿劈裂、磨耗或牙周膜损伤. 3、要寻求正规治疗,不要相信游医 游医没有基本的医学常识和起码的医德,他们不仅不能治好病人的牙病,反而会给病人牙齿造成不可弥补的损害及医源性感染,如艾滋病、肝炎等.我们应该相信科学,有牙病应到正规的医院寻求合理的治疗,而不应轻信游医.社会也应为广大口才提供方便,使有牙病的人能得到合理的治疗. 4、龋齿和牙周疾病的预防保健 (1)从小养成良好的口腔卫生习惯,做到一生中不断地、彻底地清除牙菌斑. (2)在医生的指导下科学用氟. (3)使用窝沟封闭技术,预防窝沟龋. (4)养成良好的饮食习惯,遵循合理的进糖原则. (5)掌握对牙龈炎的自我察觉,早期进行治疗. (6)不吸烟,不喝酒,维护口腔健康. (7)定期进行口腔检查和洁治. (八)2001年第十三届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:吸烟与口腔疾病 中心口号:吸烟有害口腔健康 其他口号: 不吸烟,增强体质、有益口腔健康 为了孩子的健康,孕妇和哺乳期的妇女不要吸烟 为了您和他人的健康,请不要在公共场所吸烟 烟可引起或加重口腔疾病 定期检查, 早期治疗口腔疾病 爱牙健齿强身 口腔健康是人类文明的重要标志 宣传提纲: 1、吸烟与口腔癌 (1)吸烟致癌. (2)口腔癌的预防: ①烟草是口腔癌的主要致病因素, 提倡不吸烟 (包括吸纸烟、吸烟斗、嚼烟草等). ②咀嚼槟榔(尤其是其中的烟草和石灰)也是口腔癌的致病因素之一,应该避免. ③注意膳食平衡,多吃蔬菜、水果和富含维生素的食物,减少脂肪的摄入,增强口腔组织的抗病能力. ④不进过热、烧焦的饮食,避免刺激口腔和食道的黏膜组织. ⑤避免长时间的日光照射. ⑥去除口腔不良刺激,避免黏膜组织的创伤,例如拔除残根、残冠,调磨锐利的牙尖、不良修复体等. ⑦定期口腔检查, 早期发现疾病, 及时治疗, 提高治愈率. (3) 口腔癌警告标志的自我察觉: ①2周以上不能愈合的口腔溃疡 ②口腔黏膜出现白色或红色斑点(斑块) ③口腔出现非炎症性肿胀并伴有颈部的淋巴结肿大 ④口腔和颈部不明原因的麻木或疼痛(排除其它原因) 2、吸烟与牙周疾病 (1) 吸烟是牙周疾病的加重因素: (2)牙周疾病的预防:①. 养成良好的口腔卫生习惯,做到早晚刷牙、有效刷牙. ②. 注意膳食平衡,维护牙周组织健康.③. 吸烟是牙周疾病的加重因素,提倡戒烟.④. 定期进行口腔检查,最好每6个月1次.⑤.定期进行洁治(洗牙),每年1到2次. (3)牙周疾病的自我察觉: 发现近来牙龈出血,如刷牙、咬物时有血迹;咬物无力、牙根暴露、牙齿有不同程度的松动;牙周溢脓,口臭等. 3、吸烟与妇幼保健 吸烟或被动吸烟可导致胎儿颌面部或口腔畸形,应该避免. 4、吸烟与社会文明 (1)吸烟的人在牙齿表面往往出现褐色素和结石,影响美观、影响社会交往. (2) 吸烟导致的口臭,影响人际交流. (3) 在公共场所吸烟是不文明的表现. (十)2003年第十五届全国爱牙日宣传教育提纲 主题:关注牙周疾病 中心口号:有效刷牙 预防牙周疾病 其他口号: 预防牙周疾病应从儿童做起 定期口腔检查 早期治疗口腔疾病 定期洁治防治牙周疾病 一生中不断地、彻底地清除牙菌斑 吸烟会加重牙周疾病 预防牙周疾病 维护口腔健康 牙周疾病危害全身健康 爱牙 健齿 强身 愿健康的牙齿伴随你终生 口腔健康是社会文明的标志 健康的牙齿 灿烂的微笑 宣传提纲: 1、牙周疾病的预防: (1)有效地自我控制牙菌斑 选择保健牙刷和对牙周健康有益的牙膏(含有对牙周健康有益的成分,如生物酶、止血环酸、三氯羟苯醚、中草药等),早晚有效刷牙、饭后漱口 正确使用牙线、牙间隙刷等口腔保健用品 (2)注意膳食平衡,维护牙周组织健康 (3)吸烟是牙周疾病的加重因素,提倡戒烟 (4)定期请口腔专业人员进行口腔检查和洁治,早期发现和治疗牙周疾病 (5)选择正规的医疗机构看牙病 2、牙周疾病的自我察觉: (1)刷牙时或咬食物时牙龈出血(牙刷或食物上有血迹) (2)牙龈红肿、碰时易出血,牙面有牙石 (3)牙齿有不同程度的松度、咬物无力、牙根暴露 (4)有口臭,轻压牙龈可有脓溢出 3、有效刷牙:选用软毛保健牙刷;将牙刷毛放在牙齿与牙龈交界处,刷毛指向牙根方向与牙齿表面呈45角,原位水平颤动,然后顺着牙缝竖刷.也可以采取在牙面划圆圈的方法;按照一定顺序,牙齿的各个部位都刷到;早晚刷牙;每次刷牙3分钟. 四、爱牙日活动的基本内容和咨询实践指导 当今的健康教育是设法使我们设计的具体措施变成人们的信念和期望,从而改变不卫生的习惯与行为.但多年来我国的口腔健康教育一直称为卫生定时教、卫生宣传,绝大多数活动基本上是以宣传为主,属于"大面积普及口腔卫生知识为目的的群众运动",这在初期是必要的.但要切实做好口腔保健必须做深入细致的工作. 口腔健康教育者的任务是,"帮助人们在口腔健康方面学会帮助自己(helping people to help themselves)".也就是帮助人们树立自我口腔保健的意识,学会自我口腔保健的方法.要想完成这一任务,就要求在进行口腔健康教育时,内容具体化,针对性强,尽可能地消除随意性. (一)爱牙日活动的基本内容 1、保持口腔卫生,预防龋齿和牙周疾病是口腔健康教育的中心内容 口腔卫生的好坏,直接影响着口腔的健康状况.尽管世界上第一把牙刷是由我国古代人民发明的,但在我国,至今刷牙习惯还远远不够普遍,就城市来说刷牙率为60%~90%,农村不超过50%,就全国范围来说,近年来刷牙率有所上升,但也不超过70%.因此,为提高全民的刷牙率还要做大量的工作.目前,特别应强调的是养成良好的口腔卫生习惯,重点培养儿童的刷牙习惯. 龋齿与牙周疾病是危害人类最广泛的口腔疾病,不管种族、性别、年龄都受到这两种疾病的危害.我国约有半数以上的人口患有龋齿,乳牙的患龋情况就更加严重,某些地区4~5岁的儿童患龋率高达90%以上;牙周疾病也十分普遍,据不完全统计,患病率约90%以上.由于这两种疾病的危害,早的丧失,很多40岁以上的依赖假牙维持咀嚼功能,加上我国目前口腔医务人员的缺乏,"看牙难"已成为社会的呼声. 2、应进行口腔健康目标的教育 口腔健康目标是我们计划、管理、决策的基础,是各类医务人员努力的方向,是协助各方人员共同努力达到预期效果的动力,同时也是我们对有限的人力、物力、财力(资源)分配的依据与最终评价成效的根据.因此,宣传教育中要尽可能地使各方人员特别是医疗保健人员了解我国口腔健康目标,并自觉地为实现这一目标而努力. 3、加强转变不科学的旧观念的教育 我国是经济落后的农业国家,全民文化教育水平较低,形成了不卫生的习惯与不科学的观念,广大医务人员应该看到解决观念上的问题不比进行预防措施容易,特别是在农村,加强旧观念的转变就更加重要.目前,极为普遍的不观念大约有以下几种,广大口腔医务人员与卫生保健人员应着重讲解,以充分的医学知识与事实,促进旧观念转化工作. 4、口腔健康教育几个基本概念 根据现代预防医学的观点,建立正确的概念,有利于口腔健康教育的进行. 什么是健康?健康不仅是没有疾病.当今医学认为人不仅有生理活动,还有心理活动,人生活在社会之中,就不能脱离社会与社会活动.因此,人们的健康、疾病与社会活动有着密切的联系.世界卫生组织给健康的定义是:"健康不仅是没有疾病和衰弱,而是身体、精神和社会完全和谐与完美的状况";同时指出"健康是基本人权,达到尽可能的健康水平世界范围内的一项最主要的社会目标". 什么是口腔健康?口腔健康意味着稳定、舒适而无疾病,并有正常的咀嚼、发音与吞咽功能,不影响其参加应有的社会活动.具体标准是:牙齿清洁、无龋洞、无痛感、齿龈颜色正常,无出血现象. 什么是初级预防?就是在疾病发生前所进行的健康教育与各种预防措施以阻止疾病的发生. 什么是口腔健康教育?即对口腔健康有正确影响的教育,利用所有可能的机会和教育活动来促使大众的行为自觉地符合口腔健康的要求.口腔健康教育是预防口腔疾病的措施与项目总程序的基础部分,它只能对预防疾病起到促进与加强的作用,而不是预防疾病的方法,它必须与预防疾病的方法紧密地结合起来,并贯彻始终,直接影响人们知识信念、态度与行为的改变. 什么是口腔健康促进?就是要创造各种条件,提供预防口腔疾病的方法、措施,以利于口腔健康.世界卫生组织所下的定义是:"各种组织的、政治的、经济的措施支持行为与环境适应于改善与保护健康".如进行水源的氟化,以利于预防龋齿从而促进口腔健康. 口腔健康教育与口腔健康促进缺一不可,相辅相成,是预防口腔疾病的孪生措施. 5、爱牙日活动的口号与对象 宣传口号应有针对性,含义确切,便于理解,可供选择的口号有: (1)人人刷牙,早晚刷牙,正确刷牙 (2)用含氟牙膏与保健牙刷刷牙 (3)2000年人人享有卫生保健 (4)从小刷牙,终生受益 (5)保护牙齿提高健康水平 (6)口腔卫生是社会文明的标志 (7)保护牙齿促进健康长寿 (8)牙齿健康,其乐无穷 (9)树立口腔健康,卫生光荣的新风尚 (10)定期检查,保护牙齿的健康 (11)养成早晚刷牙和饭后漱口的好习惯 (12)提倡使用保健牙刷与含氟牙膏 (13)热爱生活,要保护牙齿 (14)教会孩子刷牙,是家长与教师的职责 (15)保持青春美,莫忘刷好牙 (16)健康的牙齿会使你笑得更美 (17)少吃甜食,少得牙病 6、口腔健康教育的对象 注意对重点人群进行教育,以儿童与青少年、现任中小学未来教师即师范学生、家长(孩子的第一教师)、各级卫生领导与行政领导、口腔医务人员与卫生保健人员为主. 口腔医务人员与卫生保健人员应了解的重要问题: (1)预防与控制牙周疾病,就应一生不断地、彻底地清除牙菌斑. (2)预防龋齿就应使用氟化物与窝沟封闭. (3)口腔健康教育是预防口腔疾病、促进口腔健康的基础. (4)预防口腔疾病、进行口腔健康教育的最好场所. (5)校长是支持儿童建立口腔卫生习惯的主要师长. (二)爱牙日咨询实践指导 现以1991年爱牙日为例,谈谈如何进行爱牙日咨询实践指导. 全国牙病防治指导组已经确定,1991年全国爱牙日的主题是"儿童与口腔保健",中心口号是:"爱护牙齿,从小做起",主题明确,重点是儿童,儿童口腔保健是口腔保健的基础.儿童为对象的爱牙日口腔健康教育活动,责任在医务人员、教师和家长.如何落实这一主题,使爱牙日取得预期效果,有必要进一步明确以下几个问题. 1、使用氟化物和窝沟封闭,以保持我国现有的低水平的龋齿患病率(恒牙) (1)氟化物的应用:在非高氟地区,用含氟牙膏刷牙,氟水漱口,提介饮茶,对龋齿易感儿童使用含氟凝胶等. (2)窝沟封闭:我国儿童恒牙龋齿80%以上为窝沟龋,特别是六龄牙更甚,刷牙是不可能预防窝沟龋的.氟化物的局部应用只能预防牙齿光滑面龋,不能预防窝沟龋.因此尽可能创造条件,在恒磨牙萌出后尽早做窝沟幸. (3)结合上述措施进行相应的健康教育:当进行窝沟封闭时,应使学生、家长、教师懂得:什么是窝沟封闭?为什么要进行项措施?哪颗牙需要做封闭?封闭后会脱落吗?会引起疼痛吗?对咀妨碍吗?当进行氟化物防龋时要让他们知道:什么是氟化物牙膏?为什么氟化物可以预防龋齿?怎样预防龋齿?用它对身体有害吗? 2、通过机械方法有效地清除牙菌斑,增进牙龈组织的健康 机械的清除牙菌斑可分为两种方法;一是自我有效地清除牙菌斑,包括刷牙,使用牙线和牙签.漱口是不能清除牙菌斑的.二是定期做口腔检查,请医生清除牙菌斑与牙结石. 幼儿园与学校儿童是可控的人群,也是启蒙与开始建立口腔习惯的重要时期.家长和教师既是儿童讲究口腔卫生的榜样,也是培养儿童建立口腔卫生习惯的师长.在托儿所、幼儿园,除建立早晚刷睡、饭后漱口的制度,让孩子自己刷牙之外,家长和教师还要教会孩子学会刷牙,甚至帮助孩子刷牙,以达到有效地清除牙菌斑的目的,特别是家长,责任重大. 配合个人口腔卫生所进行的口腔健康教育应包括如下内容: (1)深入浅出地介绍牙齿与牙周组织的关系. (2)牙菌斑与牙龈组织的健康.什么是牙菌斑?附着在什么部位?怎样才能有效清除牙菌斑?牙菌斑是怎样引起龋齿与牙龈炎的? (3)掌握有效的刷牙方法、刷牙时间、刷牙次数,懂得为什么. (4)牙膏、牙刷选择.加强对含氟牙膏和保健牙刷的认识,牙刷要定期更换的必要性与条件. (5)定期口腔保健与牙齿、牙龈健康的关系. (6)使老师、家长、10岁以上的学生要懂得并记住三句话: "要想预防牙周疾病,就要一生中不断地、彻底地清除牙菌斑." "刷牙并不意味着清除牙菌斑,而有效的刷牙并懂得刷牙是为了清除牙菌斑为目的的刷牙才意味着清除牙菌斑." "牙龈(牙床)出血是牙龈炎的信号与标志,应及时就医." 3、增强儿童早期龋的治疗机会 这样就需要有计划地对儿童进行筛选或称口腔健康筛选.要使有关人员知道、理解检查的目的是为了早发现、早治疗以便控制病情的扩大,避免牙齿的丧失与影响正常的牙颌系统的发育. 4、饮食卫生指导 合理进糖,尽可能减少甜食与零食.儿童爱吃糖,不让孩子吃糖是很难做到的.要指导合理地进糖或用糖的代用品,要使儿童、家长和教师懂得以下几句话: "糖是产生龋齿的重要因素之一." "间食次数越多,龋齿越多." "糖在牙齿上停留的时间越长,牙齿越易患龋."因此,甜而粘的奶糖比硬块糖危害大,硬块糖比糖水危害大,经常饮用甜饮料危害性也很大. "龋齿的发生与进糖次数有关,次数越多,越易发生龋."在进餐时用糖比间食用甜食危害性小. "婴幼儿睡前只能喝白开水,不要喝含糖量很高的饮料或甜奶等,以避免发生奶瓶龋(上下前牙龋坏)." 以上四类可作为儿童口腔保健的具体内容,实施时需要根据各地口腔健康目标和资源合理计划、安排.
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