巢湖市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构管理办法 第一条 ?为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构(以下简称"定点医疗机构")的管理,根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定,并结合我市实际,制定本办法. 第二条? 本办法所称的定点医疗机构,是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定,并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构. 定点医疗机构实行资格认定协议管理,定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务. 第三条? 定点医疗机构确定的原则: 总量控制,合理布局,做到既满足参保人员的就医需求,又便于监督管理;建立公平竞争机制,合理控制医疗服务成本和医疗收费价格,提高医疗服务质量. 三级综合性医疗机构、经省人力资源和社会保障厅批准定点资格的二级综合医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制. 市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况,确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间,并定期发布通知. 第四条? 依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》(以下简称"执业许可证")的医疗机构,可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格. 第五条? 申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件(不包括社区卫生服务机构): (一)取得《医疗机构执业许可证》,在本市开诊1年以上,上年度未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理. (二)申请单纯门诊定点资格的,上年度门诊服务数量达到日均30人次以上;申请住院定点资格的,上年度收治住院病人总数量,二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上. (三)临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求. (四)医疗服务场地符合以下条件: 1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积100平方米以上;开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积1500平方米以上,住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求. 2、从提交申请材料之日起计算,医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上. (五)开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有3名以上,开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要. (六)医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险,并按时足额缴纳社会保险费. (七)医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规,熟悉基本医疗的规定与基本操作. (八)在同一区域出现多家医疗机构具备以上条件时,则比较以下优势条件,所占条款数多者优先确定: 1、医疗收费价格、门诊人次平均费用、住院人次平均费用低者优先; 2、近1年日均门诊人次数、月均住院人次数多者优先; 3、在册中、高级职称医务人员数量多者优先; 4、医疗仪器设备数量多、档次高、总价值大者优先; 5、医疗场地面积大、环境美观、舒适者优先. 6、对业务领导及医务、财务人员进行基本医疗保险政策、法规考核得分高者优先. 第六条? 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料: (一)定点医疗机构资格申请书. (二)《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》(附excel电子表格). (三)《医疗机构执业许可证》正、副本,中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;《诊疗科目核定表》;组织机构代码证副本;法定代表人公民身份证(原件和复印件),执业医师证书(原件和复印件);单位银行账户信息的等证明材料. (四)开展住院医疗服务的医疗机构,需提供医院等级评审文件及相关证明材料.未提供以上材料的,由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理. (五)上年度医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况.主要包括:医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等. (六)医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件. (七)本单位《社会保险参保人员花名册》(加盖市社会保险征缴中心公章). 第七条? 定点医疗机构资格的评审工作每年进行一次.市人力资源和社会保障部门及其经办机构会同相关部门按程序进行认定. 第八条? 培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议.医疗机构被确认定点资格后40个工作日内,由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训,协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作. 第九条? 定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定,报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行.服务协议应当明确双方的权利、义务和责任,并包括以下内容:服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求,医疗费用审核与控制要求,医疗费用结算办法及支付标准,违约责任以及双方协商确定的其他内容等. 第十条? 定点医疗机构应当严格遵守以下规定,为医疗保险参保人提供优质的医疗服务: ??? (一)执行医疗保险政策及有关规定,履行服务协议. (二)建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织,指定一名单位领导并配备专(兼)职管理人员,配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作. (三)按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务.做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费. (四)必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等,并提供相关查询服务. (五)按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方,并加盖门诊专用章;不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求. (六)核验参保人员的医疗保险就医凭证,发现有明显涂改、伪造、冒用的,应拒绝使用,及时报告市医疗保险经办机构处理. ??? (七)做好参保病人医疗费用的自审工作,如实填报有关结算报表,按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单. ??? (八)定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的"基本医疗保险定点医疗机构"铜牌,供参保人员识别;向参保人员宣传医疗保险相关政策,在医疗场所显要位置设立医疗保险相关政策宣传栏;张贴操作规程宣传资料,并为参保人员设置醒目的就医指引标识. 第十一条? 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中,不得有下列行为: (一)、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围. (二)、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围. (三)、违反临床诊疗技术常规,将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院. (四)、违反临床诊疗技术常规,将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院. (五)、采用虚假宣传,或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院. (六)、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定,虽然办理了住院手续,但病人不住院接受治疗. (七)、伪造医学文书. (八)、虚报医疗费用. (九)、医患串通冒名住院. (十)、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符. (十一)、违反计划生育规定和物价规定. (十二)、其他套取基本医疗保险基金的行为. 第十二条? 定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的,市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议,2年内不再签订服务协议.定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的,市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请. 第十三条? 定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的,取消定点医疗机构资格. 第十四条? 定点医疗机构地址、经营主体(民营医疗机构的法定代表人)发生变化,或执业人员不满足定点条件,或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的,医疗服务协议自动终止. 第十五条? 定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数和医院等级等发生变化,应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续.逾期未办理的,服务协议自动终止. 定点医疗机构发生变更情况逾期不报的,期间参保人员就医发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回. 第十六条? 市人力资源和社会保障行政部门及其经办机构根据医疗保险有关政策规定,会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况、履行服务协议情况进行监督检查.定点医疗机构和有关人员应积极配合,并如实提供相关材料. 第十七条? 定点医疗机构服务协议的有效期限为1年.协议履行期间有新增约定事项,通过补充服务协议予以明确.定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前,由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议. 第十八条 市医疗保险经办机构应根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法,报市人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门审定后执行.考核内容应包括: (一)执行医疗保险政策、规定及履行医疗服务协议情况. (二)建立医疗保险医疗服务管理组织、制度及其它基础管理情况. (三)执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况. (四)控制医疗费用及"合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"等情况. (五)严格按规定使用医疗保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况. (六)参保病人医疗费总体自费率及门诊就医参保病人住院率情况. (七)提供医疗服务的数量和质量情况. (八)医疗保险信息系统建设和维护情况. (九)医疗保险有关资料管理及数据统计情况. (十)药品质量管理情况. (十一)医疗保险相关政策宣传、培训情况. (十二)参保人满意度测评情况. (十三)其它与医疗保险医疗服务监督管理有关的情况. 第十九条? 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释. 第二十条? 本办法自2013年1月1日起施行. 巢湖市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 单位名称 申请日期 巢湖市人力资源和社会保障局印 填写说明一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实. 二、"医院等级"一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写. 三、"基本医疗保险管理部门"一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门. 四、"申请内容"一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向. 五、最后一栏由市人力资源和社会保障行政部门负责填写. 六、医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时,要附以下材料: 1、执业许可证副本和医院等级的批准文件(原件及复印件); 2、大型医疗仪器设备清单; 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力; 4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料; 6、本单位职工劳动合同、社会保险登记表(原件及复印件)、和安徽省社会保险费通用缴款书(原件及复印件); 七、申请书一式三份,市人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份. — 1 — 单位名称法人代表单位地址邮编所有制形式机构类别机构代码医院等级基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证单位开户银行帐号卫生技术人员构成总人数高级职称 中级职称 初级职称 医生护士医技人员 其他人员 合计参加 社会 保险 情况 养老保险 医疗保险 工伤保险 失业保险 生育保险 — 2 — 科室设置 及 病床数 科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 (申请单位印章) 法人代表签字:年月日人力资源和社会保障行政部门审查意见 (印章) 年月日—3—
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巢湖市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构管理办法 第一条 ?为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构(以下简称"定点医疗机构")的管理,根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定,并结合我市实际,制定本办法. 第二条? 本办法所称的定点医疗机构,是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定,并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构. 定点医疗机构实行资格认定协议管理,定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务. 第三条? 定点医疗机构确定的原则: 总量控制,合理布局,做到既满足参保人员的就医需求,又便于监督管理;建立公平竞争机制,合理控制医疗服务成本和医疗收费价格,提高医疗服务质量. 三级综合性医疗机构、经省人力资源和社会保障厅批准定点资格的二级综合医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制. 市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况,确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间,并定期发布通知. 第四条? 依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》(以下简称"执业许可证")的医疗机构,可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格. 第五条? 申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件(不包括社区卫生服务机构): (一)取得《医疗机构执业许可证》,在本市开诊1年以上,上年度未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理. (二)申请单纯门诊定点资格的,上年度门诊服务数量达到日均30人次以上;申请住院定点资格的,上年度收治住院病人总数量,二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上. (三)临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求. (四)医疗服务场地符合以下条件: 1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积100平方米以上;开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积1500平方米以上,住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求. 2、从提交申请材料之日起计算,医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上. (五)开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有3名以上,开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要. (六)医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险,并按时足额缴纳社会保险费. (七)医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规,熟悉基本医疗的规定与基本操作. (八)在同一区域出现多家医疗机构具备以上条件时,则比较以下优势条件,所占条款数多者优先确定: 1、医疗收费价格、门诊人次平均费用、住院人次平均费用低者优先; 2、近1年日均门诊人次数、月均住院人次数多者优先; 3、在册中、高级职称医务人员数量多者优先; 4、医疗仪器设备数量多、档次高、总价值大者优先; 5、医疗场地面积大、环境美观、舒适者优先. 6、对业务领导及医务、财务人员进行基本医疗保险政策、法规考核得分高者优先. 第六条? 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料: (一)定点医疗机构资格申请书. (二)《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》(附excel电子表格). (三)《医疗机构执业许可证》正、副本,中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;《诊疗科目核定表》;组织机构代码证副本;法定代表人公民身份证(原件和复印件),执业医师证书(原件和复印件);单位银行账户信息的等证明材料. (四)开展住院医疗服务的医疗机构,需提供医院等级评审文件及相关证明材料.未提供以上材料的,由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理. (五)上年度医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况.主要包括:医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等. (六)医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件. (七)本单位《社会保险参保人员花名册》(加盖市社会保险征缴中心公章). 第七条? 定点医疗机构资格的评审工作每年进行一次.市人力资源和社会保障部门及其经办机构会同相关部门按程序进行认定. 第八条? 培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议.医疗机构被确认定点资格后40个工作日内,由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训,协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作. 第九条? 定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定,报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行.服务协议应当明确双方的权利、义务和责任,并包括以下内容:服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求,医疗费用审核与控制要求,医疗费用结算办法及支付标准,违约责任以及双方协商确定的其他内容等. 第十条? 定点医疗机构应当严格遵守以下规定,为医疗保险参保人提供优质的医疗服务: ??? (一)执行医疗保险政策及有关规定,履行服务协议. (二)建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织,指定一名单位领导并配备专(兼)职管理人员,配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作. (三)按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务.做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费. (四)必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等,并提供相关查询服务. (五)按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方,并加盖门诊专用章;不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求. (六)核验参保人员的医疗保险就医凭证,发现有明显涂改、伪造、冒用的,应拒绝使用,及时报告市医疗保险经办机构处理. ??? (七)做好参保病人医疗费用的自审工作,如实填报有关结算报表,按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单. ??? (八)定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的"基本医疗保险定点医疗机构"铜牌,供参保人员识别;向参保人员宣传医疗保险相关政策,在医疗场所显要位置设立医疗保险相关政策宣传栏;张贴操作规程宣传资料,并为参保人员设置醒目的就医指引标识. 第十一条? 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中,不得有下列行为: (一)、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围. (二)、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围. (三)、违反临床诊疗技术常规,将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院. (四)、违反临床诊疗技术常规,将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院. (五)、采用虚假宣传,或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院. (六)、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定,虽然办理了住院手续,但病人不住院接受治疗. (七)、伪造医学文书. (八)、虚报医疗费用. (九)、医患串通冒名住院. (十)、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符. (十一)、违反计划生育规定和物价规定. (十二)、其他套取基本医疗保险基金的行为. 第十二条? 定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的,市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议,2年内不再签订服务协议.定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的,市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请. 第十三条? 定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的,取消定点医疗机构资格. 第十四条? 定点医疗机构地址、经营主体(民营医疗机构的法定代表人)发生变化,或执业人员不满足定点条件,或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的,医疗服务协议自动终止. 第十五条? 定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数和医院等级等发生变化,应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续.逾期未办理的,服务协议自动终止. 定点医疗机构发生变更情况逾期不报的,期间参保人员就医发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回. 第十六条? 市人力资源和社会保障行政部门及其经办机构根据医疗保险有关政策规定,会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况、履行服务协议情况进行监督检查.定点医疗机构和有关人员应积极配合,并如实提供相关材料. 第十七条? 定点医疗机构服务协议的有效期限为1年.协议履行期间有新增约定事项,通过补充服务协议予以明确.定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前,由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议. 第十八条 市医疗保险经办机构应根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法,报市人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门审定后执行.考核内容应包括: (一)执行医疗保险政策、规定及履行医疗服务协议情况. (二)建立医疗保险医疗服务管理组织、制度及其它基础管理情况. (三)执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况. (四)控制医疗费用及"合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"等情况. (五)严格按规定使用医疗保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况. (六)参保病人医疗费总体自费率及门诊就医参保病人住院率情况. (七)提供医疗服务的数量和质量情况. (八)医疗保险信息系统建设和维护情况. (九)医疗保险有关资料管理及数据统计情况. (十)药品质量管理情况. (十一)医疗保险相关政策宣传、培训情况. (十二)参保人满意度测评情况. (十三)其它与医疗保险医疗服务监督管理有关的情况. 第十九条? 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释. 第二十条? 本办法自2013年1月1日起施行. 巢湖市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 单位名称 申请日期 巢湖市人力资源和社会保障局印 填写说明一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实. 二、"医院等级"一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写. 三、"基本医疗保险管理部门"一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门. 四、"申请内容"一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向. 五、最后一栏由市人力资源和社会保障行政部门负责填写. 六、医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时,要附以下材料: 1、执业许可证副本和医院等级的批准文件(原件及复印件); 2、大型医疗仪器设备清单; 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力; 4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料; 6、本单位职工劳动合同、社会保险登记表(原件及复印件)、和安徽省社会保险费通用缴款书(原件及复印件); 七、申请书一式三份,市人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份. — 1 — 单位名称法人代表单位地址邮编所有制形式机构类别机构代码医院等级基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证单位开户银行帐号卫生技术人员构成总人数高级职称 中级职称 初级职称 医生护士医技人员 其他人员 合计参加 社会 保险 情况 养老保险 医疗保险 工伤保险 失业保险 生育保险 — 2 — 科室设置 及 病床数 科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 (申请单位印章) 法人代表签字:年月日人力资源和社会保障行政部门审查意见 (印章) 年月日—3—