大连市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位: 申请时间: 年月日大连市人力资源和社会保障局 申请单位名称 机构代码 法人代表 面积所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 医疗机构执业许可证号 营业执照注册号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员 构 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生护士医技人员 其他人员 合计科室及病床数 科室 病床数 科室 病床数 科室 病床数 相关 内容一、申请内容:新办/变更/换证/补证 二、上年度收入: 元. 三、上年度就诊或住院: 人次. 申请单位盖公章 法人代表盖印或签字:201 年月日区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见: (加盖公章) 201 年月日大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见: (加盖公章) 201 年月日