享受公务员医疗补助人员 门诊就医个人定点医疗机构选择核定备案表 用人单位名称:单位编码: 姓名 性别 出生年月 医疗保险卡号 身份 在职、退休 家庭住址 电话 选择定点医疗机构名称 代码 已经认定的长期慢性病名称 享受慢性病待遇起始日期及在职变更为退休的日期 年月日用人单 位意见 经办人: 年月日(公章) 被选定点医 疗机构意见 经办人: 年月日(公章) 医保 中心 核定 备案 情况 个人定点医疗机构名称 级别 长期慢性病病种 享受慢性病待遇起始日期及变更为退休日期 年月日在个人定点 医疗机构就医 起始日期 年月日终止日期 年月日核定人: 年月日备案人: 年月日备案号: 说明: 一、本表仅供参加公务员医疗补助保险的退休人员和患长期慢性病的在职职工填写. 二、本表一式二份,医保中心和个人定点医疗机构各一份,以此作为到个人定点医疗机构就医的依据.