住房公积金提取申请表 提取记录单编号: 姓名 公积金账号 证件类型 证件号码 单位名称 联系电话 提取方式 约定提取 非约定提取 转入账户信息 姓名 开户行 账户类型 账号 提取原因 非按揭购买自住住房 偿还购房贷款本息 征地补偿购买增大面积住房 建造自住住房 翻建自住住房 大修自住住房 在本市租房自住 离休、退休 出境定居 完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系 离职且户口调离本市 非本市户口与单位解除劳动关系 下岗且满一定年龄 死亡或被宣告死亡 其他 其他的注明原因: 本次提取总金额(大写): 千百十万千百十元角分本人保证此次用于申请提取住房公积金的所有材料真实.如有虚假,本人愿意无条件返还住房公积金相关款项,并依照《中华人民共和国治安管理处罚法》承担起相应的法律责任. 申请人签名: 经审核,情况属实,资料复印件与原件相符. 单位盖章(公章): 注:首次提取的,无须填写提取记录单编号;大写金额可不填.