河源市城乡居民医疗保险管理信息系统 需求规格说明书 河源市人力资源和社会保障局 2013年5月 目录 第1章 项目基本情况 8 1.1 项目背景 8 1.2 现状 9 1.2.1 社保业务信息化现状 9 1.2.2 硬件环境现状 14 1.2.3 城乡居民医疗保险现状 28 1.3 建设城乡居民医疗保险管理信息系统的必要性 29 1.3.1 新型农村合作医疗业务急需系统支撑 29 1.3.2 市级统筹政策落实需新的管理系统支撑 30 1.3.3 服务渠道拓展需要新的业务系统支撑 30 1.4 项目主要建设内容 30 1.4.1 建设城乡居民医疗保险管理信息系统 30 1.4.2 建设连接街道社区的信息网络 31 1.4.3 建设多层次安全体系 32 1.5 技术要求 32 1.5.1 采用核心平台技术路线及标准 32 1.5.2 采用J2EE架构平台 32 1.5.3 采用B/S/S多层架构 33 1.5.4 基于组件化应用开发 33 (二)逻辑架构 34 (三)系统特点 37 第2章 总体数据架构设计 39 2.1 数据系统设计原则 39 2.1.1 统一设计原则 39 2.1.2 对象设计原则 39 2.1.3 横向对接原则 39 2.1.4 标准化原则 40 2.1.5 稳定性原则 40 2.2 数据系统建设内容 40 2.2.1 建设内容 40 2.2.2 总体结构 41 2.2.3 数据设计的主要任务 41 2.2.4 数据交换策略 42 2.2.5 应用系统数据指标 43 2.2.6 数据库安全性设计 44 ? 身份标识与鉴别 44 第3章 应用系统设计 46 3.1 总体设计 46 3.1.1 社会保险一体化业务模型 46 3.1.2 社会保险业务模型 47 3.1.3 社保一体化系统模型 48 3.1.4 应用系统总体框架设计 50 3.1.5 人社基础数据库(同人同城同库)设计 51 3.1.5.1 人社基本信息数据 51 3.1.5.1.1 个人信息 51 3.1.5.1.2 单位信息 55 3.1.5.1.3 经办机构信息 57 3.1.5.2 数据同步方式 58 3.2 中心端业务系统 59 3.2.1 参保登记管理 59 3.2.2 基金征缴管理 76 3.2.3 待遇管理 78 3.2.4 基金财务管理 100 3.2.5 内控管理 103 3.2.6 统计分析 107 3.2.7 系统管理 110 3.2.8 系统接口 111 3.3 社区(镇村)端业务系统(基层服务平台) 117 3.3.1 业务办理模式 117 3.3.2 系统功能 118 3.4 医保支付联网结算系统 124 3.4.1 与医院接口设计 124 3.4.2 异地就医联网结算设计 126 3.4.3 医保支付联网结算系统大病保险结算模块实现方式设计 128 3.4.4 异地医疗接口交易定义 129 3.5 社银平台及网上经办 134 3.5.1 医保代收代扣 135 3.5.2 医保待遇发放 135 3.5.3 社银平台交易定义 136 3.5.4 网上申报业务 138 3.6 医疗服务监控平台 143 3.6.1 过度医疗服务行为监控 143 3.6.2 欺诈、违规行为监控 155 3.6.3 医疗服务监控分析 163 第4章 数据迁移 171 4.1 数据迁移目标 171 4.2 系统切换原则 171 4.3 强调风险意识,充分估计将要面临的各种困难,并制定相应的应急预案. 172 4.4 迁移数据内容及要求 172 4.4.1 行政区信息 172 4.4.2 村居委信息 172 4.4.3 自然村信息 173 4.4.4 社区信息 173 4.4.5 医疗机构信息 174 4.4.6 医疗机构协议信息 174 4.4.7 医院科室信息 174 4.4.8 处方医师信息 175 4.4.9 药品目录信息 175 4.4.10 诊疗目录信息 175 4.4.11 服务设施目录信息 176 4.4.12 操作员信息 176 4.4.13 家庭信息 176 4.4.14 家庭成员信息 177 4.4.15 家庭成员变更信息 177 4.4.16 人员基本信息 177 4.4.17 人员基本信息变更事件 178 4.4.18 参保人员社会保障卡(医疗卡、证)信息 178 4.4.19 人员参保信息 178 4.4.20 人员参保信息变更事件 179 4.4.21 参保人员欠费信息 179 4.4.22 缴费通知单 179 4.4.23 参保人员实缴信息 180 4.4.24 参保人员补缴信息 180 4.4.25 参保人员视同缴费 180 4.4.26 参保人员黑名单信息 181 4.4.27 门诊慢性病备案信息 181 4.4.28 异地就诊备案信息 181 4.4.29 转诊转院备信息 182 4.4.30 参保人员门诊就诊事件 182 4.4.31 参保人员门诊医疗费明细 182 4.4.32 参保人员住院就诊事件 183 4.4.33 参保人员住院医疗费明细 183 4.4.34 参保人员住院结算信息 183 4.4.35 参保人员年度累计支付信息 184 4.4.36 医疗机构清算申请 184 4.4.37 医疗机构清算扣款信息 184 4.4.38 医疗机构保证金信息 185 4.4.39 医疗机构清算拨付信息 185 4.4.40 门诊慢性病种编码表 185 4.4.41 住院病种编码表 186 4.5 系统切换实施步骤 186 4.6 数据整理方案 188 4.6.1 数据问题分析 188 4.6.2 数据整理策略 188 4.6.3 数据整理补录采集 189 4.6.4 数据整理补录概述 189 4.6.5 数据采集计划 189 4.6.6 基础数据补录 191 4.6.7 采集数据校验 191 4.6.8 基础数据入库 192 4.6.9 运行时历史数据修订 192 4.7 数据迁移方案 195 4.7.1 前期准备 195 4.7.2 数据整理 196 4.7.3 数据校验 197 4.7.4 数据转入 197 第5章 培训方案 198 5.1 培训目标 198 5.2 培训对象与内容 199 5.3 培训人数 200 第6章 实施及运行维护服务要求 201 6.1 项目实施的组织管理架构 201 6.2 明确的实施方案 201 6.3 制定项目培训计划 201 6.4 系统软件的运行维护服务 202 6.4.1 技术支持服务 202 项目基本情况 项目背景 2009年3月,中共中央、国务院印发《关于深化医疗卫生体制改革的意见》,体现了党中央、国务院对医疗保险事业的高度重视.医改文件在总结既往经验的基础上,对医疗保障制度建设进行了全面部署.提出要围绕城乡统筹战略,打破城乡二元结构,探索建立和完善以就业人群、非就业人群两大类别划分的基本医疗保险为支柱,待遇多层次、转接无障碍、城乡一体的医保体系,实现城乡居民基本医疗保险待遇的有机统筹安排,逐步缩小城乡医疗保障水平的差距. 目前原新型农村合作医疗已全部移交当地到社会保险经办机构负责经办管理,但原城镇居民基本医疗保险信息系统和新型农村合作医疗保险信息系统分别由河源市社保局和省卫生厅管理.这种分开管理的模式存在很大弊端,主要体现为以下三点:一是城乡医保制度分设和管理分割造成部分城乡居民重复参保,特别是农民工、在城镇入学的农村中小学生同时参加职工医保(或居民医保)和新农合的情况比较严重,也造成财政的重复补贴.二是城乡医保制度分设、管理分割造成同一地区城乡居民的就医选择、保障范围和待遇水平等方面存在明显差异,有损医疗保险制度的公平性.三是城乡医保分别设立医保经办机构、开发和维护信息系统,分别投入日常运行费用,大大增加了管理成本;同时,分割管理也降低了管理效率. 随着新型农村合作医疗从卫生部门向社保部门移交,需要在河源市现有社保业务系统中增加对新型农村合作医疗保险业务的经办和管理支持,并与之前的城镇居民医疗保险进行整合,在原有业务系统基础上扩建新的城乡居民医疗保险管理信息系统. 现状 社保业务信息化现状 2012年4月,河源市社会保险基金管理局完成社会保险业务系统升级工作,开始启用新的社会保险业务系统对业务进行经办管理.河源社会保障业务系统是按人力资源和社会保障部"核心平台"三版为标准规范和业务指标体系,采用B/S/S三层体系架构.系统根据部、厅有关信息化建设规划和要求,统一规划、统一建设,将全市分散管理的7个业务系统,建设成全市统一的社会保险数据中心、全市统一的社会保险业务系统,实现"业务档案一体化、业务财务一体化、经办稽核一体化"目标 .通过对全市系统数据清理、整合,实现"同人同城同库"的数据整合目标.系统包括以下功能: 公共关系子系统: (1)基础资料管理,包括单位基础资料管理、个人基础资料管理、个人社保关系变更管理等. (2)基金征缴管理,包括基金管理,地税全责征收管理以及其他管理.其中基金管理包括个人欠款补缴、个人补收、个人差额补退、个人退收、单位欠款核销、个人欠款核销等.地税全责征收管理包括地税数据下载、地税到账确认、地税实收对账等 (3)个人账户管理,包括对含个人账户的进行账户收入处理.每年对账户计息结转;当账户金额有误时进行账户重新生成;当人员参保关系终止时,对其个人账户进行结算. (4)保险关系转移,参保人在跨统筹区域流动时,其社会保险关系随其转移到新就业地.参保人在新就业地参保后,需办理跨统筹区关系转入、转出手续. 养老待遇子系统 (1) 基本养老保险待遇核定,依据相关规定,批准、核定养老保险待遇,并负责待遇享受人员日常管理.包括养老待遇申请、离退休资格行政审批、养老待遇核定、养老待遇管理等. (2) 基本养老保险待遇支付,负责制定养老待遇拨付计划,并通过各种途径将待遇发放到待遇享受对象.包括养老待遇拨付计划、养老待遇实付确认等业务功能. (3) 基本养老保险遗属供养待遇核定,依据相关规定,登记、核定养老遗属供养人员待遇,并负责待遇享受人员日常管理,包括养老遗属供养待遇核定、养老遗属供养待遇管理等业务功能. (4) 通用代发项目管理,指通过社会保险经办机构代发待遇项目,不通过社保基金支出,一般为财政补贴资金发放.实现社会保险经办机构可以通过参数设置,建立通过代发项目管理软件功能,实现代发人员管理、代发待遇支付等业务流程. 职工医疗保险待遇子系统 (1)职工医疗保险待遇核定,包括基本医疗保险、大额医疗费补助金、公务员医疗补助的费用计算核定,进行本地医疗机构联网结算、异地医疗保险联网结算、各种项目申请等核定工作.业务功能包括职工医疗待遇业务申请审批、职工医疗待遇医疗费用结算、职工医疗待遇综合信息管理. (2)职工医疗保险待遇支付,根据个人医疗保险待遇核定进行支付,与定点医疗机构联网实结算的病人就医结算垫支情况以及稽核、考核情况,制订社会保险经办机构应该给付到医疗机构的基本医疗保险金、大额医疗费补助金、公务员医疗补助费、离休人员医疗费等各项费用的拨付计划,并最终将钱款拨付到参保个人、定点医疗机构,包含先行支付.业务功能包括个人报销支付、本地定点医疗机构医疗费用支付、异地定点医疗机构医疗费用支付等. (3)职工医疗保险待遇统计查询,根据统计部门、财政部门、医疗保险业务需求等规定要求统计,包括医疗费用情况、三大目录组成比例,在职、退休人员支出费用情况等 (4)职工医疗保险大额医疗业务,支持大额医疗结算业务办理,实现社保与定点医疗机构、社保与保险公司的结算管理. 城镇居民医疗子系统 (1)参保管理:包括家庭管理、成员管理、停保、续保、转户、信息变更等功能; (2)缴费申报管理:包括缴费申报、缴费到账确认等; (3) 城乡居民医疗保险待遇核定:包括城乡居民医疗保险的费用计算核定,进行本地医疗机构联网结算、异地医疗保险联网结算、各种项目申请等核定工作; (4)城乡居民医疗保险待遇支付:根据个人城乡居民医疗保险待遇核定进行支付,与定点医疗机构联网实结算的病人就医结算垫支情况以及稽核、考核情况,制订社会保险经办机构应该给付到医疗机构的城乡居民医疗保险金各项费用的拨付计划,并最终将钱款拨付到参保个人、定点医疗机构,包含先行支付; (5)城乡居民医疗保险统计业务:根据上级要求按月、按季、按年上报报表的生成、保存、打印等的统计报表.并解决所有基础信息项目临时统计业务,包含参保登记各项目的统计、缴费申报核定各项目的统计、待遇申报核定各项目的统计. (6)城乡居民医疗保险大额医疗业务:支持大额医疗结算业务办理,实现社保与定点医疗机构、社保与保险公司的结算管理. 失业待遇子系统 (1)失业保险待遇核定,受理人员失业信息登记和变更,核定失业待遇等.业务功能包括失业待遇申请、失业待遇资格认定、失业待遇核定、失业待遇管理等. (2)失业待遇支付,负责制定失业待遇拨付计划,并通过各种途径将待遇发放到待遇享受对象.业务功能包括失业待遇拨付计划、失业待遇拨付通知、失业待遇实付确认等. 生育待遇子系统 (1)生育待遇资格认定,由本人或所在单位经办人员持当地计划生育部门签发的计划生育证明到社保经办机构进行申报,认定个人是否满足享受生育待遇资格. (2)生育待遇受理,参保职工或符合条件的参保职工未就业配偶产前检查分娩和实施计生手术后在规定时限内,由本人或所在单位经办人员,持当地计划生育部门签发的计划生育证明等规定的材料,到社保经办机构进行申报登记,认定个人满足享受生育待遇资格后,可报销的未记账的生育、计生医疗费用和生育津贴、一次性分娩营养补助费,生育医疗费包含产前检查医疗费. (3)生育待遇核定,根据生育或计划生育手术项目类别、是否多胞胎、是否晚婚晚育等内容,分别核定生育人员享受的医疗费用和生育津贴、一次性分娩营养补助费、计生待遇.生育医疗费包含产前检查医疗费. (4)生育待遇支付,根据生育或计划生育手术项目类别、是否多胞胎、是否晚婚晚育、是否本地生育、是否单位已支付生育津贴等内容,分别支付生育人员享受的医疗费用和生育津贴、一次性分娩营养补助费、计生待遇.并对生育多发待遇退款确认.生育医疗费包含产前检查医疗费. (5)生育待遇综合查询,根据包括生育台账信息查询和计生台账信息,查询生育人员享受的医疗费用和生育津贴、一次性分娩营养补助费、计生待遇等内容. 工伤待遇子系统 (1)工伤保险待遇受理,对发生工伤的参保人员,办理登记、资格审批、待遇日常管理等相关业务.业务功能包括工伤资格核定、工伤认定书和劳动能力鉴定书管理等. (2) 工伤保险待遇核定,根据缴费情况和伤残等级以及护理等级,生存状态、确认需要治疗的医疗费及康复费、辅助器具费用.业务功能包括工伤费用报销、工伤待遇核定、工伤待遇管理等. (3)工伤待遇支付,定期生成、汇总工伤保险应付待遇.根据待遇享受人员状态、待遇享受标准,产生人员定期待遇应付明细,与本月核定的一次性待遇汇总后,制定月拨付计划.对于直接支付的情况,由第三方代发机构(如银行)划拨给联网协议机构或待遇领取人员账户.财务部门确认第三方代发机构委托发放到位情况,进行实付登记处理. (4)工伤待遇综合查询,对享受工伤的参保人员,查询包括所有工伤支付台账信息查询:工伤长期待遇支付台账信息;工伤遗属支付台帐信息;工伤一次性支付台账信息查询. 社保影像档案子系统 (1)档案整理:将零散的和需要进一步条理化的文件或档案,进行基本的分类、组合、排列、编目,组成有序的档案整体,由系统按照预先设置档案整理方法进行立卷操作. (2)档案收藏:档案馆、档案室对档案及其他有关文献进行接收、收集、征集、归档等操作. (3)档案鉴定:规定档案保管期限,并对档案划定的存留年限;经过鉴定对失去价值的档案作毁灭性处置,并登录被销毁档案题名、数量等内容. (4)数字化加工:将纸质材料影像转换为计算机可以显示、编辑、储存和输出的数字格式.按纸质档案数字化技术规范对图像偏斜度进行检查.就图像质检是否通过和存在的不同问题,激活相应功能进行处理. (5)档案检索:通过检索方式解决每个案卷或每一份文件的查找,是提高档案室工作水平的重要手段.根据实际需求,通过各种检索功能,检出所需要的档案. (6)统计与报表管理:以表册、数字的形式,展示档案和档案工作的有关情况.包括档案的基本登记、对档案实体及其管理状况的统计、对档案事业的组织与管理状况的统计等. (7)库房管理:库房存储空间的使用应根据档案分类进行合理分配管理.建立图形化的库房管理功能,充分利用资源,实现档案的物理存储合理有效分配. (8)与业务系统的接口:提供社保业务系统的访问接口,在社保业务经办的同时,可随时使用数字档案. (9)系统管理:具备用户定义和权限管理功能. 基金财务子系统 (1)基金财务管理包括收款确认、付款确认、基金暂存、基金分配等功能;提供与专业基金财务管理软件的接口. (2)财务业务一体化建设,通过业务系统、财务系统按照相关指标规范要求,业务系统需提供软件接口,实现财务业务系统一体化功能,业务系统和财务系统之间须通过数据交换库无缝连接,系统数据的交换和上传. 医疗保险实时联网结算 门诊业务:门诊慢性病申请、门诊慢性病费用结算、门诊慢性病结算撤销. 住院业务:入院登记、住院登记信息修改、住院费用明细上传、住院费用预算、出院结算、撤销出院结算、撤销住院费用上传、撤销入院登记、打印费用结算单等. 清算业务:清算申请、清算单打印、撤销清算申请等. 统计查询业务:门诊慢病结算明细表、门诊慢病结算汇总表、入院登记明细表、住院结算人次汇总表、住院结算人次明细表等. 硬件环境现状 经河源市人力资源和社会保障局的统一规划、统一建设,目前,已建立了河源市人力资源和与社会保障信息系统公共网络平台主要包括:市、县、乡镇广域网互联部分,医疗机构单位的广域网互联,本局数据中心,本局办公大楼楼层接入,和上级劳动与社会保障部门社保专网互联部分,和本局原有的社保网互联部分.整个公共网络平台是往后所有信息系统的基础支撑,其中6个县区和人力资源与社会保障信息中心采用专线互联,103个乡镇和数十家医疗机构是采用远程VPN接入方式.网络平台预留和横向政府部门单位的扩展接入能力,同时考虑社保实现与银行的结算能力,网络平台还应考虑具有和银行接入的能力. 河源市人力资源与社会保障信息系统公共网络平台应采用数据中心端到端网络设计原则:分区、分层和分级来进行设计. 网络安全平台总体架构设计 结构设计 结构设计策略 按照数据中心的结构,本方案采用以下策略设计: 高可靠的设计思想融合在结构设计、路由设计、应用服务设计的各个层面; 针对业务网络应用需求实施全模块化分区设计; 依照工作重点和结构分工的整网分层体系结构; 分区模块设计 根据河源市人力资源与社会保障信息系统实际情况按照业务应用需求,划分为以下主要功能区: 五县一区市直单位接入区 原社保网接入区 网络核心接入区 安全管理区 数据交换区 生产区 办公楼内网区 互联网接入区 政务网 前置服务器区 办公楼外网区 分层设计 为顺应数据中心的发展趋势,构建扁平化组网,适应数据中心内部流量突增的需求,本项目按照减化网络层次来对网络中心平台进行优化,减化网络层次,按照网络核心和接入的模型对数据中心以及之内的每一个功能区域按照层次化结构模型进行划分: 核心层 构成整个数据中心生产局域网的高速交换核心,为各个功能分区提供高可靠高稳定和支持快速愈合的第三层接入服务.在核心层设计以高可靠,高速交换为主要原则; 接入层 在各个分区主机和服务器的接入,具有高密度的接入能力.支持基于主机端口的访问控制,并针对接入的数据流进行标记工作,便于传输过程中逐级实现针对流量的QoS控制策略. 网络中心平台总体拓扑示意图 河源市人力资源和社会保障局网络平台将按照如下架构进行设计,满足用户未来业务发展的需要,以下是总体拓扑示意图: 方案中核心层由2台核心交换机构成, 2台交换机之间采用链路捆绑的方式实现高速互联,通过虚拟化技术实现核心设备的快速切换,保障核心设备出现故障时的快速切换,实现数据流的高速,高可靠线速转发;核心层实现与数据中心和接入层的扁平直接高速互联,互联网接入、广域网接入、及横向网互联均采用安全可靠可控的互联方式直接和核心链接. 方案在生产区配置2台高性能的带负载均衡功能的专用交换机,该交换机内置负载均衡模块,实现服务器负载均衡,2台交换机相互之间冗余备份. 在前置服务器区配置2台高性能模块化交换机,为该区服务器提供高速接入服务. 方案在办公大楼各楼层配置5台办公内网接入交换机,作为内网办公用户访问网络的访问点,为用户提供网络访问能力其主要功能包括:为用户访问提供共享带宽;为用户访问提供交换带宽;为用户提供地址分配,地址转换等地址服务功能;为了实现各楼层、部门之间的隔离,接入层交换机应能够支持VLAN的划分和VLAN TRUNK协议.每台办公内网交换机均有独立千兆光纤链路上连至核心交换机,接入交换机采用光纤上联到内网核心交换机,连接方式采用双递归方式,保证链路的冗余性.办公用户接入采用1000M全双工到桌面,为日后网络的升级提供预留. 配置5台办公外网接入交换机,作为互联网接入交换机. 为保证所有外联单位的高速互联,在网络中心部署2台高性能万兆核心转发路由器作为外网的核心路由器. 配置一套网管系统,对全网的网络设备进行管理和控制,系统内置操作日志以及报表,对收集的数据进行相应的报表呈现,帮助网管人员分析网络状况,为网络健康管理和决策提供了数据依据,从而大大降低管理员的维护强度和难度. 主要网络设备 设备名称 配置要求 数量 1 核心路由器 主机:千兆以太网电口接口≥16,2个10/100/1000M WAN 端口 (RJ45 and SFP Combo),双引擎,双电源, 2 2 核心交换机 千兆电接口>=48,千兆光接口>=48,万兆接口>=4,双电源,双引擎,千兆多模光模块>=24,万兆光模块>=2 2 3 接入汇聚交换机 可用千兆电接口数量≥24;千兆光接口数量≥4;交换容量 ≥192Gbps;转发性能≥36Mpps 5 4 负载均衡交换机 千兆电接口(RJ45) >=24(其中4个可光电复用),千兆负载均衡业务模块,双电源, CF存储卡>=512MB,多模光模块>=2个25服务器前置区交换机 最大可用万兆接口数量≥8,支持SFP+接口;最大可用千兆接口数量≥44,最大可用千兆SFP接口≥20;交换容量≥360G;转发性能≥156Mpps 2 6 网络接入CA认证系统 安全应用支撑服务器 1套;PKI安全服务中间件1套;证书载体400个; 1 7 接入交换机 24个10/100Base-T,2个10/100/1000Base-T与1000Base-X SFP COMBO 5 8 办公外网接入汇聚交换机 24GE+4SFP Combo+2Slots 1 9 边界路由器 包转发率≥250kpps 2 网络中心安全技术总体设计 安全区域规划 结合河源社保信息系统的现状,参照国家信息安全系统等级保护标准,将本次建设的网络系统划分为不同安全风险级别的安全区域: 安全分级设计 网络中心安全平台详细设计 安全技术设计 根据前述安全区域规划,河源社保信息系统的网络支撑平台划分为生产区、数据交换区、安全管理区、原社保网络、五县一市直单位接入区、办公内网区、办公外网区、前置服务器区、核心接入区、互联网接入区、政务网接入区等安全区域. 为了保护整个网络的整体安全,本期网络安全规划拓扑图如下: 政务网—互联网接入区—办公外网安全设计 在办公外网、互联网与政务网接入处部署高性能防火墙,实现对内部网络与互联网、政务网的安全隔离和访问权限的控制,对来自外部网络和内部网络的各种攻击进行防范.通过在防火墙上配置不同权限的安全策略,保护本局外部接入的网络安全,限制外网接入区的网络访问. 在办公外网、互联网与政务网接入处部署入侵防御系统(IPS)对进入内部网络的数据进行监控,捕捉可疑的网络活动,进行实施响应和报警并实现和防火墙的联动,对恶意网络活动进行阻断;检测和防御恶意网络攻击,过滤二到七层的网络攻击和病毒,全面保障内网服务器和数据的安全. 通过在互联网与政务网接入处连接的核心路由器上接一套专业VPN,对来访社保业务系统的外部用户传输的信息进行加密通信,防止机密信息的外泄. 在互联网与政务网接入链路中架设两台带宽优化设备进行流量控制,对外部访问的网络流量进行监控,满足三级信息系统QoS服务需求,为关键数据业务提供优先数据带宽、流量保障,同时限制恶意占用带宽导致信息系统服务的有效性降低,保障内网带宽、外网链路及骨干网络环境保持良好的状态. 前置服务器区安全设计 在前置服务器区部署安全应用支撑服务器(CA身份认证服务器),通过GDCA PKI安全服务中间件确定登陆应用系统用户的合法身份,采用自建CA 认证中心的方式进行用户接入身份验证,确保接入用户合法,避免各类窃取、伪装用户身份等非法接入导致的安全隐患.在前置服务器区部署网页防篡改保护系统,实现对网页访问进行保护,防止恶意扫描、非法网页请求、SQL注入攻击和关键字过滤等功能.在前置服务器区部署两台防火墙,通过在防火墙上配置不同权限的安全策略,保护本局外部接入的网络安全. 生产区、数据交换服务器区安全设计 在该区部署两台以负载均衡模式热备份的防火墙,实现对数据中心内部网络与外部的安全隔离和访问权限的控制,对来自外部网络和内部网络的各种攻击进行防范.通过在防火墙上配置不同权限的安全策略,保护数据中心接入的网络安全,限制其它接入区的网络访问. 办公内网、原社保、五县一区市直单位网络接入区安全设计 在核心接入区部署入侵防御系统(IPS)对进入内部网络的数据进行监控,捕捉可疑的网络活动,进行实施响应和报警并实现和防火墙的联动,对恶意网络活动进行阻断;检测和防御恶意网络攻击,过滤二到七层的网络攻击和病毒,全面保障内网服务器和数据的安全.在办公内网接入区、核心接入区各部署两台防火墙,实现对数据中心内部网络与外部的安全隔离和访问权限的控制,对来自外部网络和内部网络的各种攻击进行防范.通过在核心防火墙上配置不同权限的安全策略,保护数据中心接入的网络安全,限制其它接入区的网络访问. 安全管理区安全设计 为了对IP网络进行管理,包括对路由器、交换机、防火墙、应用服务器等设备能够进行有效地管理,在安全管理区部署一套网络管理系统和一套安全管理软件,来协助运维管理人员实现安全事件管理、安全策略管理、安全组织管理、安全运作管理和安全技术框架的中心枢纽,统一对系统内安全设备进行集中管控.. 为了对本局内部的服务器和PC终端进行病毒防护,部署一套防病毒系统软件. 安全设备配置 序号 设备名称 配置要求 数量 1 核心防火墙1 端口数:4个10/100/1000M电口,4个千兆光口;吐量(Mbps)≥2.7G;VPN性能≥1G;最大并发会话≥5,000,000;每秒新建会话≥50,000 4 2 核心防火墙2 端口数:4*10/100/1000M电口,4*千兆光口,吞吐量(Mbps)≥5.4G,VPN性能≥2G,最大并发会话≥5,120,000,每秒新建会话≥70,000 2 3 防火墙 端口数:4*10/100/1000M电口,4*千兆光口;吞吐量(Mbps)≥1.5G;VPN性能≥800Mbps;最大并发会话≥2,000,000;每秒新建会话≥30,000 4 4 带宽优化网关 接口: 3个10/100/1000 Base-TX;4个10/100/1000 Base-SX,1个10/100/1000 Base-TX管理口;QOS带宽管理≥1G(双向);最大并发连接≥8,000,000;吞吐量≥2.5G 2 5 入侵防御系统 并发连接数目>=3,000,000; 每秒新建连接数目>=30,000; 网络处理能力>=2.7Gbps; 1*10/100/1000M管理口,7*10/100/1000M检测口(4光口3电口); 4 6 安全管理中心软件 开放式设计:平台化设计,功能模块插件化,买方可以自主选择需要的功能模块,或在现有平台上进行客户化定制;分布组件:各功能组件之间采用网络方式进行通讯,各组件可以分布安装在不同的机器上,以支持大规模和灵活的部署;采用业界主流的B/S方式,不需要安装客户端 1 7 网页防篡改软件 SQL防注入模块:IIS: 5.x, 6.x, 7.x;Apache:1.3, 2.0, 2.2 ;eblogic/Websphere 1 8 网管软件 要求资源拓扑、告警、性能等功能组件支持多服务器负载分担部署,保证各网管组件性能 通过分级管理,建立其区域化、层次化的管理体制,并且分散了大规模网络的管理压力,突破了单网管站点的资源管理能力和性能压力. 1 9 SSL VPN 并发会话数目:≥10000, 加密吞吐速度:≥600M bps 1 存储设计 河源市用社会保险业务系统数据存储由人力资源和社会保障局统一规划建设的.系统核心存储设备为华为S6800T,详细配置为: 华为S6800T详细配置 双控制器,48GB Cache(最大192GB),8Gb FC主机接口8个(满配光模块),且1Gb iSCSI主机接口8个;主机端口数量可扩展到40个,支持 8Gb FC、10Gb iSCSI主机接口,UPS Cache保护模块,18块600GB 15K RPM SAS(6Gb)硬盘,可剩余6个硬盘插槽,配置异步远程复制软件和快照软件,配置存储管理软件和无限制主机授权的多路径软件.最大可以扩展1440个硬盘,支持磁盘预拷贝,支持数据在SSD、SAS和SATA硬盘上的分级存储. 储容量规划 RAID组名称 RAID容量 磁盘数 LUN名称 LUN ID LUN容量 映射主机组 备注 Raid5_1 4283 9 DC_CRS_001 2 5 DC_P720_RAC 数据中心 DC_CRS_002 3 5 DC_P720_RAC DC_LOG_001 4 100 DC_P720_RAC SBHX_CRS_001 11 5 SBHX_P750_RAC 社保 SBHX_CRS_002 12 5 SBHX_P750_RAC SBHX_ARCH 14 100 SBHX_P750_RAC HYDA_001 16 200 HYDA_P720_RAC 社保 HYDA_002 17 200 HYDA_P720_RAC HYDA_003 18 200 HYDA_P720_RAC HYDA_004 19 200 HYDA_P720_RAC HYDA_005 20 200 HYDA_P720_RAC HYDA_006 21 200 HYDA_P720_RAC HYDA_007 22 200 HYDA_P720_RAC HYDA_008 23 200 HYDA_P720_RAC HYDA_009 24 200 HYDA_P720_RAC HYDA_010 25 200 HYDA_P720_RAC HYDA_011 26 200 HYDA_P720_RAC HYDA_012 27 200 HYDA_P720_RAC HYDA_013 28 200 HYDA_P720_RAC HYDA_014 29 200 HYDA_P720_RAC HYDA_015 30 200 HYDA_P720_RAC HYDA_016 31 200 HYDA_P720_RAC HYDA_017 32 200 HYDA_P720_RAC HYDA_018 33 200 HYDA_P720_RAC HYDA_019 34 200 HYDA_P720_RAC HYDA_020 35 200 HYDA_P720_RAC ResourceAorB 40 63 快照资源池 Raid10_1 2233 8 DC_LOG_002 0 100 DC_P720_RAC 数据中心 SBHX_ARCH_001 1 100 SBHX_P750_RAC 社保 SBHX_DATA_001 5 200 SBHX_P750_RAC SBHX_DATA_002 6 200 SBHX_P750_RAC SBHX_DATA_003 7 200 SBHX_P750_RAC SBHX_DATA_004 8 200 SBHX_P750_RAC SBHX_DATA_005 9 200 SBHX_P750_RAC SBHX_DATA_006 10 200 SBHX_P750_RAC SBHX_RECOV 13 100 SBHX_P750_RAC HYDA_DATA 15 10 SBHX_P750_RAC SBHX_ARCH_002 36 100 SBHX_P750_RAC SBHX_ARCH_003 37 100 SBHX_P750_RAC SBHX_ARCH_004 38 100 SBHX_P750_RAC SBHX_DATA_007 39 200 SBHX_P750_RAC ResourceA1 41 223 快照资源池 Raid10_2 2233 8 300 数据中心 300 300 300 300 社保卡 250 250 ResourceB1 233 快照资源池 Raid10_3 2791 10 300 数据中心 300 300 300 250 社保卡 250 250 250 250 250 ResourceA2 91 快照资源池 Raid10_4 2791 10 300 数据中心 300 300 300 250 社保卡 250 250 250 250 250 ResourceB2 91 快照资源池 根据市人力资源和社会保障局的规划,S6800T共划分30块600GB FC硬盘,2块作为热备盘,余下分为3组Raid10,分别为8+10+10.共划分13个300GB LUN给为数据中心业务使用,14个250GB LUN给社保卡业务使用.余下223+233+91+91共638GB容量作为存储资源池,用于关键业务系统的快照用途. 根据河源市现有社会保险业务系统的数据量,以及对河源市常驻人口估算,现有的可用存储可以满足城乡居民医疗保险的应用需求.在本方案中不对存储进行调整和补充.城乡居医疗保险系统与现有社会保险业务同用存储空间资源. 容灾、备份设计 河源市人力资源和社会保障局已统一规划和建设了本地备分系统,对业务数据进行备分管理.现阶段采用的是赛门铁克的NBU备份系统.规划如下: 备份服务器:E6000A_Slot10 备份服务器操作系统:Windows2008Ent_R2 社保业务备情况: 序号 主机 型号 主机名 IP地址 业务类型 OS版本 数据库 版本 数据库 大小 数据保留 周期 备注 1 P750 ora1 192.168.190.1 社保业务 AIX6.1 oracle11gr2 260G 一周 集群 2 P750 ora2 192.168.190.2 社保业务 AIX6.1 oracle11gr2 260G 一周 备份策略:每周完全备份,每日增量备份 数据保留周期:一周 备份时间窗口:0:00-7:00 目前,广东省和人力资源和社会保障厅也在着手建立全省的灾备中心,为全省各地市各业务系统提供异地灾备平台.待省厅平建设完成后,河源市人力资源信息平台将以一个节点接入,实现业务数据的异地容灾备份. 网络接入CA认证系统 技术指标 详细参数 安全应用支撑服务器 设备提供商具有国家密码管理局颁发《商用密码产品销售许可证》的资质.应用操作系统环境:Windows NT,Windows 2000/2003,Turbo Linux6.5,RedHat Linux 7.X,IBM AIX 5.2等.应用运行系统环境:Tomcat,Jboss,WebLogic,WebSphere,InfoWeb,TongWeb,VS.NET等.硬件接口:10/100BASET RJ45 网络接口;软件接口:C,,C++,Delphi,VB,VS.NET,JAVA,Com,XPCom等多种标准应用开发接口;密码处理性能指标:验证证书有效性(身份认证)<=113ms;获取服务器端证书(加密证书或签名证书)<=105ms; 采用由获得国家信息产业部颁发《电子认证服务许可证》、国家密码管理局颁发《电子认证服务使用密码许可证》、获得广东省电子政务认证中心或广东省数字证书认证中心资质的合法的第三方电子认证机构发放的合法的数字证书 符合河府[2010]121号文的要求,与市数字认证体系兼容,可实现一证多用. PKI安全服务中间件 身份认证:确定登陆应用系统用户的合法身份.实现数字证书证书链验证、证书有效期验证、证书黑名单验证、证书OCSP在线验证功能;数字签名:在客户端和服务器端实现对特定信息或文件的数字签名等功能,保护用户数据信息的完整性,实现用户操作行为的不可抵赖性,支持SHA1、MD5签名算法.加密:在客户端和服务器端实现对特定信息或文件的加密功能,确保用户敏感数字在网络传输过程中或存储过程的安全性.采用数字信封技术实现加密过程,支持33、3DES、RC4等算法.可实现M选N加解密功能. 安全中间件软件具有国家版权局颁发的《计算机软件产品著作权登记证书》、广东省信息化主管部门颁发的《软件产品登记证书》. 证书载体 数字证书载体是对使用电子政务安全平台的终端实体(包括用户和终端设备)进行身份识别的便携式硬件设备.主要提供用户身份认证、数据加密解密、数字签名等功能,支持国密办SFF33算法.采用由获得国家信息产业部颁发《电子认证服务许可证》、国家密码管理局颁发《电子认证服务使用密码许可证》、获得广东省电子政务认证中心或广东省数字证书认证中心资质的合法的第三方电子认证机构发放的合法的数字证书,符合河府[2010]121号文的要求,与市数字认证体系兼容,可实现一证多用. 城乡居民医疗保险现状 河源市现有社保业务系统中已包含城镇居民医疗保险业务功能,支持城镇居民医疗保险参保缴费、待遇发放等功能.但是现有系统要支持城乡一体化医疗保险业务的开展还面临以下问题: 现有系统尚未将新农合纳入管理 目前全省的新型农村合作医疗保险业务部署在广东省卫生厅统一系统平台,数据由省卫生厅管理.社保业务系统缺少相关的基础数据和业务数据,且系统在功能上不能支持新农合相关的业务政策. 现有系统在支持城乡医疗保险可持续性方面存在不足 由于各种原因,目前河源市城镇居民医保和新农合的统筹层次为区县级统筹,共济性不强,基金抗风险能力低,难以解决大量异地就医的问题.为解决上述问题,奠定提高实现对医疗保险统筹层次的基础,原有信息系统还需进一步升级改进. 现有系统在医疗保险缴费模式和相关业务支撑上存在不便 现有居民医保个人缴费是由地税代为征收,缴费流程和对账过程繁琐,给参保人以及社保经办机构带了诸多不便.因此,亟需对现有的缴费模式重新考虑和设计,通过搭建更加先进和便捷的信息化平台,来实现和承载参保对象的业务缴费需求. 现有系统无法支持基层业务经办 随着医疗保险覆盖面迅速扩大和参保方式转变,现有的业务经办能力不适应事业的快速发展,亟需扩充业务经办网络,将街道、社区等基层网点纳入到经办体系中,通过引入先进的业务受理模式和面向基层的信息化支撑手段,来增强相关业务的受理能力.而现有系统尚无实现对基层业务经办和服务的支持. 建设城乡居民医疗保险管理信息系统的必要性 为推动河源医疗保险事业的不断发展,推进全市统筹城乡医疗保险制度的开展,需要在现有城居医保系统基础上进行系统的升级扩建,建立覆盖城镇居民医保和新农合两个险种的城乡居民医疗保险管理信息系统,通过引入新的业务受理模式和信息化支撑手段,提高全市城乡居民医保业务的经办能力和管理水平,并为广大参保人员提供更高质量的公共服务. 新型农村合作医疗业务急需系统支撑 社保部门接管新型农村合作医疗业务以后,有超过280万人新型农村医疗保险参保人员移交社保系统管理.同时,原城镇居民基本医疗保险有定点医院为68家,接管后市内的定点医疗机构将超过130家,此外,按照国家、省的工作要求,在市外要实现异地就医结算.按照居民医疗保险城乡统管的思路,应对农合相关政策进行相应的优化整合,使城乡居民医疗保险政策保持一致,对参保人员的管理要求更加精细化、对服务的要求更加及时、方便,显然现有新农合信息系统、社保业务信息系统相对分离的状态下是不可能做到的.所以急需在现在社保业务系统基础上开发城乡医疗保险业务系统,以全面支撑城镇居民医疗、新农合业务开展. 市级统筹政策落实需新的管理系统支撑 我市职工医疗保险经过多年发展,已实现市级统筹,而城乡居民医疗保险也将向市级统筹发展,在全市范围内实现集中征收、集中支付.需在现在社保业务系统基础之上,统筹规划,建设适合城乡医疗业务发展的信息系统,对全市的参保人员信息进行有效的整合,实现"同人同城同库",在全市范围内共享参保人员信息,打破壁垒,整合全市的服务资源. 服务渠道拓展需要新的业务系统支撑 新农合经办业务移交社保部门后,城乡居民医疗保险系统将为320多万参保人员提供全程的服务,仅依靠社保现有有限的业务经办窗口,很难为参保人员提供及时周到的服务,社保的服务形象将受到很大的质疑.通过建设与银行实时联网的社银平台,借助银行的网点、自主终端等服务平台,将社保业务经办进行延伸和分散,可大大方便参保人员就近办理社保业务,减少社保经办窗口压力,提高服务质量. 项目主要建设内容 建设城乡居民医疗保险管理信息系统 建设河源城乡居民医疗保险管理信息系统,支持城镇居民医保和新农合的政策落实及业务管理.系统包括中心端业务系统、医保支付联网结算系统、社银平台、社区端业务系统、稽核监控等子系统. 中心端业务系统将承载城镇居民医保和新农合两个险种的业务经办和管理,功能主要包括:参保登记管理、基金征缴管理、待遇管理、基金财务管理、内控管理、统计分析、系统管理、系统接口. 医保支付联网结算系统为各类定点医疗机构提供医保支付服务方案,并提供对异地就医联网结算和大额医疗结算的支持. 社银平台通过引入金融机构作为第三方业务实体,协助办理医保缴费和医保待遇发放等具有金融性质的社会保险业务.通过建立社会保险经办机构与银行间的绿色通道,利用信息化手段建立独立于社保业务系统、财务系统的银行收支结算平台直接面向银行.在该平台上进行医保基金收支业务数据交换和对帐,改变传统缴费、发放流程和繁杂的对账过程,提高缴费和发放业务办理速度,强化社会保险基金管理的安全. 引入社区端业务系统(基层服务平台),将部分社会保险业务下延到街道、社区进行受理和经办,以缓解当前社保服务大厅的业务经办压力,方便广大参保群众的医保参保和相关信息查询等业务办理.社区端业务系统采用前台业务受理与后台业务审核经办相结合的模式. 稽核预警系统将日常的稽核检查从事后稽核转移到事中稽核,对住院异常情况进行汇总分析,将医院的日常治疗服务纳入管理,提高基金的使用效果. 另外,升级扩建后的城乡居民医疗保险管理信息系统,将更好地提供对医疗保险市级统筹的支持.提供统一待遇保障水平的管理,包括保障项目范围、起付标准、报销比例等.在参保管理方面,增强对于重复参保的管理和清理,并提高对于农民工、灵活就业人员的参保适应性.在基金管理方面,支持对于医疗保险基金收支两条线管理以及预决算管理,在建立市级统筹调剂金制度的基础上,支持对于基金征缴和支出计划、调剂金上缴、调剂金补助、调剂金使用等的管理.在医疗服务管理方面,系统将促进构建全市统一的城乡居民医疗保险三目管理、定点医疗机构管理、就医和费用结算管理.在公共服务方面,进一步对原有城镇居民医保和新农合的相关基础和业务数据、公共服务渠道进行整合,同时提供相应的系统支撑手段,以便向城乡居民提供统一、高效、便捷的公共管理服务. 建设连接街道社区的信息网络 本项目规划将建成连接市本级—区县级—街道社区的三级业务网络,而目前业务网络主要由市本级和区县级组成,业务网络尚未延伸到街道社区.因此需要加强网络接入平台建设,将网络下延到街道社区,形成覆盖全市、联通城乡的信息网络,增强业务的基层服务能力. 建设多层次安全体系 按照金保工程建设要求,建立完整的安全防护体系,全方位、多层次地实现系统的安全保障,在充分利用统一的人力资源和社会保障物理安全体系之上,具体加强包括多级的安全访问控制、重要信息的传输加密保护、系统日常审计等在内的应用软件安全建设. 技术要求 本次河源城乡居民医疗保险管理信息系统将采取与城镇职工社会保险系统相同的技术框架进行系统开发建设.系统将基于国家人力资源和社会保障部发布的社会保险核心平台三版基础上进行开发建设,采用J2EE标准的B/S/S三层体系架构进行系统设计,利用支持Web应用的全程事务处理机制开发应用系统,对于系统所有的接口都以WebService方式提供标准的接口服务,并采用XML作为数据传输标准.系统的建设所采用的相关技术标准和规范均符合当前主流的人力资源和社会保障业务系统开发技术标准和规范,所采用的技术均成熟、可靠,为系统上线之后平稳、可靠运行打下基础. 采用核心平台技术路线及标准 河源城乡居民医疗保险管理信息系统采用核心平台三版技术路线,数据结构定义、指标定义均按核心平台三版的规范进行.以保证与原来社保系统保持一致. 采用J2EE架构平台 河源城乡居民医疗保险管理信息系统采用J2EE作为基础开发技术平台便于系统的跨平台部署,以及实现各类应用对象访问的标准应用服务,且支持快速便捷地创建、部署和管理跨平台的基于组件应用. 采用B/S/S多层架构 河源城乡居民医疗保险管理信息系统将采用基于B/S/S的多层架构设计而成.按三层的设计思路进行扩展,结合J2EE的多层应用体系结构,在用户终端和最终数据中建立接入(包括表示逻辑、业务逻辑)层和服务业务(中间应用)层,按照多层的模式进行设计.这种多层架构的设计将使得河源城乡居民医疗保险管理信息系统未来的系统升级和功能扩展更加容易,不需对整个系统进行颠覆性重建,只需对特定的层级进行针对性调整和完善,即可实现系统整体效能的提升.另外,采用B/S/S的多层架构设计,整个医保系统的执行是分成数个不同的部分并且执行在不同机器中,系统在未来针对性的延展需求更加容易. 基于组件化应用开发 河源城乡居民医疗保险管理信息系统设计时将采用组件化应用开发技术,这将有助于医保系统实现软件组件化和功能服务重用,系统将能够适应灵活扩展的业务和应用需求.面向组件更好地支持了对"业务功能"的描述,在多变的业务环境中,业务被分解成最小的原子级业务组件,原子级业务粒度小,功能稳定,在面向组件化的模式下,通过原子级业务的调用、重置和复用组织成一个复合逻辑的"业务".面向组件采用标准的数据与通讯技术,轻松实现机构内外软件间的互联互通. 河源城乡居民医疗保险管理信息系统业务架构包括四类业务主体,分别是城乡居民医保经办机构、参保对象(主要是城乡参保居民个人)、银行、定点医疗机构.其中经办机构包括市本级经办机构、区县级经办机构、街道社区经办机构三个层级. 三级经办机构均设置业务前台,可办理居民参保登记业务,主要包括纸质材料收集(身份证复印件、居住证明等);通过高拍、扫描等获取纸质资料的影像档案;居民参保登记的简单信息录入等.另外在市本级经办机构和区县级经办机构设置业务后台,基于前台的业务办理,进行后台业务电子审核和业务处理. 居民医保缴费和医保费用报销支付通过银行完成.居民可自助选取银行的大厅、ATM机、网上银行、电话银行等渠道进行缴费;医保费用报销支付直接由银行将支付金额发放至居民个人的社会保障卡金融账户中. (二)逻辑架构 河源城乡居民医疗保险管理信息系统逻辑架构描述了相关业务主体和外部系统与待建系统之间的关系,以及待建系统的功能划分和相互关系. 待建系统从逻辑上主要分为应用系统、系统平台软件、基础设施及环境三部分,其中应用系统按照功能及承载需求分为中心端业务系统、医保支付联网结算系统、社区端业务系统、社银平台、稽核预警、医疗监控. 中心端业务系统是应用系统建设的核心部分,包括参保登记管理、基金征缴管理、待遇管理、基金财务管理、内控管理、统计分析等主要功能模块,另外开发系统接口模块实现与外部档案系统、社保卡系统、城镇职工社会保险系统实现连接,以便进行相关的数据交换共享和功能调用. 医保支付联网结算系统、社区端业务系统、社银平台也将是应用系统建设的重要组成部分,分别实现与定点医疗机构、街道社区经办机构、银行之间连接.医保支付联网结算系统主要实现在医保联网结算时,通过刷卡实时获取参保人员相关信息,并实时上传医保支付的数据,通过调用中心的医保支付服务组件完成结算.社区端业务系统主要实现将医保业务的经办网络下延至街道社区,使得街道社区参与到统筹城乡医保业务经办中来.社银平台主要实现通过引入金融机构作为第三方业务实体,办理医保缴费和医保待遇发放.稽核预警主要是加强对住院的日常管理.另外,系统还将实现医疗服务监控的功能. (三)系统特点 1、业务网络下延 河源城乡居民医疗保险管理信息系统将建设社区端业务系统,以实现对街道、社区参与业务经办的支持,通过业务经办网络的下延,将有效缓解当前市、区(县)两级社保服务大厅的医保业务经办压力,且更好地为参保对象提供便捷、周到的业务经办和信息服务. 2、前台受理与后台审核经办 河源城乡居民医疗保险管理信息系统在相关业务流程构建、应用系统设计开发、硬件配置中,均考虑了医保经办业务前台受理与后台审核经办的业务办理模式.市本级、区县级、街道社区经办机构均设置业务前台,办理居民参保登记业务,主要包括纸质材料收集(身份证复印件、居住证明等);通过高拍、扫描等获取纸质资料的影像档案;居民参保登记的简单信息录入等.另外在市本级经办机构和区县级经办机构设置业务后台,基于前台的业务办理,进行后台业务电子审核和业务处理. 此业务模式的开展只需要前台业务经办人员具备基本的业务知识和操作技能,即可履行前台的业务受理职责,相关的业务审核和办理工作将汇聚到后台完成,从而最大程度地提高业务受理能力,提高业务的经办效率和准确率. 3、档案业务一体化 河源城乡居民医疗保险管理信息系统建设将引入档案业务一体化,以提高业务经办效率和管理水平.影像化档案将实现每个参保对象办理业务时只在经办窗口提供一次没有影像信息的纸质资料,如身份证复印件、居住证明等纸质档案,业务经办窗口在业务受理时即通过高拍、扫描等设备获取资料的影像档案,直接与参保对象进行对应和匹配.该业务影像形成后,直接参与下一个环节的业务办理或业务电子审核,不需再次传递纸件,无需重复提供,提高经办效率和影像档案在业务办理环节的利用率,同时为档案中心节省大量存储空间.影像化档案形成后,还可以直接服务于网上经办和电话经办. 河源目前的社保业务系统已经实现了档案业务一体化,档案业务一体化的引入极大提升了社保经办机构业务效率、降低了档案管理人员工作量,改变了过去档案查找翻阅困难和周期长的问题,同时缩短了老百姓业务办理的时间.此次河源城乡居民医疗保险管理信息系统建设档案业务一体化,不需要再进行单独的功能模块设计和开发,只需要将社保业务系统的档案业务一体化模块嵌入到城乡居民医疗保险管理信息系统,再根据业务需求及实际情况进行相应的改造,从而最大化地利用原有信息化建设成果,且保持档案业务处理在新旧系统之间的同一性和规范性,增强系统的耦合度和关联性. 4、财务业务一体化 河源城乡居民医疗保险管理信息系统将引入财务一体化,在业务经办系统和财务管理系统之间建立数据库级的无缝接口,不需人工干预,自动完成业务数据与财务数据的完全交换,使业务系统能够即时传递相关实收实支数据至财务管理系统,自动生成会计凭证,满足业务与财务、财务与金融机构间的往来对账和综合分析需要.按照财务业务一体化实现与用友财务软件的无缝链接.将基金财务系统中相关基金征收和支付数据同步至用友财务软件中.接口中支持基金财务中的相关基础资料、自定义辅助项资料的定义,以保证在数据转换过程中安全可靠. 同样,河源目前的社保业务系统已经实现了财务业务一体化,这大大减少了财务人员重新录入凭证数据的工作量和差错率,并且使得业务数据和财务数据相互衔接、相互追溯.城乡居民医疗保险管理信息系统引入财务业务一体化,同样只需基于原有社保系统的财务业务一体化模块进行开发和改造,并将相应业务模块嵌入到城乡居民医疗保险管理信息系统,即可在避免信息化重复建设和浪费的前提下,实现基金财务管理业务管控的一致性和标准化,确保信息系统之间具备较高的关联性和耦合度. 5、社银互联 河源城乡居民医疗保险管理信息系统将通过社银互联的方式引入金融机构作为第三方业务实体,协助办理医保缴费和医保待遇发放等具有金融性质的社会保险业务.通过建立社会保险经办机构与银行间的绿色通道,利用信息化手段建立独立于社保业务系统、财务系统的银行收支结算平台直接面向银行.在该平台上进行医保基金收支业务数据交换和对帐,改变传统缴费、发放流程和繁杂的对账过程,提高缴费和发放业务办理速度,强化社会保险基金管理的安全. 总体数据架构设计 乡居民医疗保险作为社会保险业务的之一,城乡居民医疗保险信息系统也将纳入金保工程统一规划和建设.城乡居民医疗保险系统建设过程中要求遵守金保工程建设的总体原则、方法和技术.在人力 资源和社会保障部核心平台三版的规范下,结合本市业务要求,进行本地化扩展开发.在保证业务需求的同时,保持与省、部之间的兼容性. 数据系统设计原则 统一设计原则 按照全国统一规划建设的系统,各地要求按照部省市三级联网规范,进行信息交换与共享,因此,数据系统必须按照部统一规划,特别是其中有关交换与共享的部分支持全国统一数据指标和技术标准.同时,本市将在全国统一设计的基础上,结合实际情况,制定本市的规划和方案. 对象设计原则 社会保险信息系统是面向各级社会保险经办机构和全体参保对象的信息系统,要支持不同用户对信息的需求,因此,数据系统设计必须针对各类对象的不同需求进行. 横向对接原则 社会保险信息系统除覆盖社会保险核心业务外,与财政、金融、公安、卫生、地税等部门有信息交换关系.因此,社会保险数据系统要在保持相对独立性的前提下,与相关部门统一协调,做好对接. 标准化原则 本项目将建设多个应用系统,社会保险资源数据库将根据应用系统的需要有多重存在方式,要解决应用系统间信息的互连、互通、互操作,必须建立共同遵守统一标准的数据系统,才能支持业务开展、横向的信息交换和宏观管理的要求.因此,要坚持数据标准化原则.在本项目中,数据元素定义、信息分类编码等均要求采用人力资源和社会保障部核心平台三版规范以及相关标准,如果核心平台三版中没有明确的标准遵守国家标准、部颁标准、行业标准或地方标准. 稳定性原则 现阶段的社会保障制度和体系仍处于强烈的"振荡"过程中,而社会保险信息事关个人一生,不断变化的社会保险障事业要求各项指标要有延续性,因此,数据系统的数据结构设计要具有扩充性,从而保证数据系统的稳定性. 数据系统建设内容 建设内容 根据金保工程的要求,社会保险的业务经办数据、宏观决策数据、公共服务数据、共享数据和系统管理数据,这些数据分别以独立的库表形式存在.根据数据用途的不同,数据中心所管理的数据可分为生产区、公共服务区、交换区和宏观决策区这几逻辑工作区中.根据本次系统建设的需求,将建设生成区和交换区、决策区. 如下图: 图表 1项目数据架构示意图 总体结构 要建立统一应用的、涵盖社会保险信息系统,数据的存储和分布是系统成败的关键.按照部-省-市三级、集中与分布式相结合的方式,各级系统的业务数据、交换数据和宏观分析数据应分区设立,即市分别设立生产区、交换区、宏观决策区.区县数据向市数据中心集中,不设立数据中心.城乡居民医疗保险作为社会保险业务组成之一,也将全面纳入金保工程总体规划、建设和管理. 数据设计的主要任务 通过对社会保险业务进行分析,理清数据之间的关系,建立反映社会保险业务数据全貌的数据模型,然后根据合理的分布策略将数据分布到不同的物理地点,并且设计切实可行的数据一致性方案. 社会保险信息系统数据的物理存在形式主要是数据库和数据文件. 数据库存放社会保险管理和服务的日常事务处理、管理控制、信息服务、宏观决策和公共服务数据. 数据文件主要是存放与相关部门之间的接口数据. 数据交换策略 不同数据库之间的联系通过异步批量复制完成;接口数据文件与数据库之间的联系是通过文件传输系统完成.不同数据库之间的联系和不同地区数据库之间采用以交换资源数据库为中心的归口控制策略. 生产区 生产库是分布于生产区的数据库,目前以生产资源数据库的形式体现,也可称为生产资源数据库.其作用是对业务资源数据库中过程性数据的备份,同时支持本地的交换库.目前设计的一体化系统生产区主要包括如下几大部分功能:公共信息(包括基本信息管理、社保征缴、基金管理)、养老保险支付、医疗保险待遇支付、工伤保险待遇支付、生育保险待遇支付、失业保险待遇支付、城乡居民养老保险、城乡居民医疗保险等等. 从纵向上划分,生产区数据库为河源社会保险大集中统一数据库. 在生产区中主要存放包括基础信息、各业务信息的核心业务数据;在本项目中将建设统一的社会保险保障基础数据库,业务数据部署在市数据中心. 从横向上划分,生产区数据库可以划分为:公共信息、养老待遇、医疗待遇、工伤待遇、生育待遇、失业待遇、城乡居民医疗等几大部分. (10)定期打印和检查数据库的权限报告. 公共服务区 公共服务区中主要为公共服务数据;包括公共服务信息和业务服务信息.公共服务数据中的业务数据来源至生产区,通过公共服务系统所接受的业务申报信息将反馈至生产区;公共服务数据中的政策、业务指南等服务性信息通过公共服务平台内容管理系统进行采集和更新,由公共服务区进行保存和管理. 交换区 统一设计交换区数据库结构.为实现各级机构间的信息交换和上级部门的数据采集,保证数据的有效性、合理性、一致性和可用性. 根据人社部联网交换指标,有效设计交换区数据库并提取业务信息.市级交换库,还需满足同级对外数据的交换,同时,还需考虑宏观决策需要,又要兼顾现实性,并进行业务信息的有效提取,过滤掉生产区中的过程性数据,将结果性数据提交到交换区数据库中.以满足对内对外的交换需要,以及市级决策支持所需. 数据交换还设计数据交换接口、协议、流程和规范,形成顺畅的数据通道.数据接口包括业务资源数据库与交换资源数据库的数据接口,各交换资源数据库之间的数据接口,交换资源数据库与宏观决策数据库之间的数据接口,交换区作为缓冲区,与外部协作单位的数据接口. 在交换区中管理人力资源和社会保障内部的联网交换的数据和对外交换的数据.对内的联网交换数据包括了从全市所采集的联网数据,这些数据的根源最终是来自于生产库数据.对外交换数据主要在横向上与其他相关部门交换的信息. 决策区 在决策区,将交换区中的联网交换数据经过抽取、清洗、转换,装载到河源人力资源和社会保障宏观决策数据仓库中,作为河源社会保险宏观决策应用的数据基础.在本项目中,决策区的数据主要用作针对社会保险业务的统计分析. 应用系统数据指标 本次项目涉及应用系统软件及开发,一律要求按人社部社会保险管理信息系统三版的指标体系(含6个部分)编写开发软件代码. 数据库安全性设计 1)采用达到C2级安全等级的oracle数据库管理平台作为本项目所开发应用系统所使用的数据库管理系统. 2)基于oracle数据库平台软件的DAC机制和MAC机制实现系统对主、客体之间的访问关系进行强制性控制. 与数据库安全有关的所有实体都可以被抽象为主体或客体.由所有主体构成的主体集合与由所有客体构成的客体集合之间存在着一种单向访问关系. 在数据库安全中,主体访问客体时需进行一定的安全控制与检查: 身份标识与鉴别 其中身份标识与鉴别是系统提供的最外层安全保护,每个主体必须有一个标志自己身份的标识符(以区别不同的主体)以及一个用以验证其身份的访问口令.当主体访问客体时,TCB 将对主体所提交的身份标识符和口令进行鉴别,以阻止非法访问. 控制措施包括:登录控制、口令字选取、对鉴别数据的保护、会话连接挂起、用户帐号和属性文件配置等. 主访问控制(DAC) 自主访问控制是一种基于存取矩阵的安全控制模型,此模型由主体、客体和存/取操作三部分内容构成了一个矩阵(如图所示): 主体1 主体2 …… 主体i 客体1 客体2 …… 客体j 插入 修改/删除 读/插入/删除 基于存取矩阵的自主访问控制功能,主体按存取矩阵模型的要求访问客体,凡不符合存取矩阵要求的访问均属非法访问. 对于超越DAC的特权验证,如数据库管理员、客体的属主等,通过对客体的许可权限的改变、新建客体的缺省保护、改变用户组的隶属关系等手段来实现对DAC属性的控制. 强制访问控制(MAC) 强制访问控制是主体访问客体的一种强制性的安全控制方式,主要用于网络环境,对网络中的数据库安全实体作统一的、强制性的访问管理. 通过对主客体的安全级别标记和安全范围标记,在主体访问客体的过程中,主体与客体的标记必须满足系统所采用的强制访问控制策略的要求,否则将被视为非法访问. 强制访问的措施包括:安全政策范围验证、验证控制访问和信息流动的规则、验证可超越MAC特权等. 对MAC属性的控制,通过对改变客体标记、对新建客体的缺省标记、改变主体安全属性等方式实现. 3)对与数据库安全有关的事件进行跟踪、记录、报警和处理,供有关人员进行分析 通过对网络数据的采集、分析、识别,实时监控网络中数据库的所有访问操作,发现各种违规数据库操作行为,及时报警响应操作还原,实现数据库安全事件的准确跟踪定位,保障数据库系统安全. 数据库安全监控系统模型包括两个部分:一是监控数据采集器,用于采集监控数据,并存储为监控日志;二是监控数据分析器,负责分析监控数据采集器发送的数据;监控数据字典则是数据库审计规则库. 数据库安全监控首先收集来自用户的事件,当用户进行数据库访问操作时,采集器根据审计数据字典,判断其数据库访问行为是否为监控事件,当数据库访问事件满足监控报警记录条件时,分析器则向管理人员发送报警信息并把用户对数据库的所有操作自动记录下来,存放在监控日志中. 监控日志记录的内容一般包括:用户名称,操作时问,操作类型(如修改、查询、删除),操作所涉及到相关数据(如表、视图等)等.利用这些信息,可以进一步找出非法存取修改数据库的人员及其修改时问和修改内容等.同时管理人员也可以通过手工查询分析监控信息,并形成数据库审计报告.审计报告通常包括用户名称、时问、具体数据库操作(包括采用什么命令、访问哪些数据库表、字段等). 当发现新数据库访问具有潜在危害性,而监控数据字典未制定的对应审计规则,管理人员可以在监控数据字典中更新审计规则.在安全监控模型中,数据库监控日志信息起着非常关键的作用,它记录了各种类型的数据库访问事件,为管理人员提供了事后审汁的依据,同时帮助管理人员实时掌握数据库操作事件的动态. 4)采用oracle自身的认证、授权和权限管理机制,实现对不同用户的分类分级管理.采用最小授权原则,根据其具体的应用范围授予其相应的数据库操作权限. 应用系统设计 总体设计 社会保险一体化业务模型 社会保险业务模型 社会保险业务从基金管理角度可分为基金征收、管理和支付三个部分,从基金征收开始,通过各种有效管理手段,最终为参保人员提供各项社会保险待遇.社会保险业务当前仍实行各险种独立核定费用,统一由负责地税机构征收,各项社会保险待遇分别支付的经办方式.从业务环节上可将社会保险业务分成登记、变更、申报核定、基金征集、账户管理、待遇审核与支付、基金管理等基本环节.各环节相对独立、时序严格、相互衔接、相互制约. 社保一体化系统模型 社会保险一体化,是基于社保业务经办,体现政府勤政为民办实事的思想,充分考虑社会保险的业务需要,按照统一标准、统一规范、标准化服务、标准化载体以及对业务的统一监管考核来设计河源社保系统信息系统.通过一体化的设社保体系设计,实现业务流、服务流、档案流、资金流、数据流五位一体,提高管理效率,提升服务能力,加强基金安全.社保一体化包含以下内容: 业务财务一体化:业务与财务一体化设计,基金财务直接作为整个系统中的一个功能子系统,与业务系统共享所有基础数据和业务数据.在基金财务系统中完成基金财务的所有功能,包括实收帐处理、应收帐处理等基金财务的所有业务;并管理基金财务的所有凭证.通过业务财务一体化,减少财务人员重新录入凭证数据的工作量和差错率,使业务数据和财务数据相互衔接、相互追溯,实现业务财务一体化. 业务档案一体化:业务经办与档案管理一体化,实现业务经办和档案管理的无缝衔接;业务系统在经办业务时同时可采集相关档案,档案采集过程中采集相关基础数据和业务数据,保持档案和业务数据的一致性;在业务办理过程中根据授权和业务需要,随时查询调阅相关 影响档案,提高档案利用效率. 业务服务一体化:构建社保业务服务一体化,通过建立覆盖全市城乡的一体化的服务体系,不仅要提供各级经办机构业务大厅的集中式、一站式社保服务,通过全方位多层次的公共服务体系,将服务窗口延伸到老百姓身边;将社保业务窗口延伸至互联、语音电话,延伸至社区乡镇.通过全方位的服务窗口,接收老百姓的服务请求,反馈业务结果,提供业务信息查询.通过业务服务一体化设计,实现业务经办和服务受理的一体化,实现业务数据和服务数据的集中统一管理,确保服务质量和服务方式的稳定. 业务管理一体化:完善绩效考核,通过业务系统提供管理的基本指标,通过对指标分析,完善管理要求,反作用于业务的改进,建立起业务和管理之间的良性循环,业务管理一体化,既是全面业务服务体系建立后健康运行的保障,也是社保系统提升办事效率、强化内部考核、优化管理机制的需要. 业务监控一体化:业务经办和医保服务监控一体化,无缝衔接,医保服务监控分析业务经办系统的中的相关数据,及时发现疑点问题,提交稽核系统进行具体稽核处理;业务经办系统辅助进行医保服务控制,实现业务监控一体化. 应用系统总体框架设计 图表 2 应用系统总体框架设计 河源社会保险信息系统遵循核心平台三版设计思想进行设计,应用系统采用基于J2EE的B/S/S三层架构,以市级数据大集中和应用大集中管理的模式进行建设.应用系统采用技术一体化、基础信息一体化、业务流程一体化、应用支撑一体化的建设思路进行建设,系统支持业务经办与财务管理一体化,业务经办与公共服务系统一体化、业务经办与档案管理一体化、业务经办与管理一体化、业务经办与监控一体化设计. 人社基础数据库(同人同城同库)设计 图表三:人社业务系统数据流 根据河源市人力资源和社会保障局规划,由人力资源和社会保障局组织建设河源市人社资源和社会保障基础信息库.对人员基础信息、单位基础信息、服务机构基础信息等进行统一管理,在人社平台下的所有业务系统基于该基础信息库建设,实现"同人同城同库"的建设目标.社保业务系统作为人社平重要的业务系统之一,承担全市300多万参保人员管理和服务职能,是人社统一基础信息库的重要数据产生、维护系统. 人社基本信息数据 个人信息 分类 数据项名称 标准名称 标准字段编码 标准类型及长度 是否小码 是否允许空 备注 个人基本信息 人员编号 人员编号 AAC001 NUMBER(20) 否否证件号码 证件号码 AAC002 VARCHAR2(18) 否否证件类型 证件类型 AAC058 CHAR (2) 是否姓名 姓名 AAC003 VARCHAR2(50) 否否个人拼音码 个人拼音码 AAC022 VARCHAR2(20) 否是个人英文名称 个人英文名称 AAC023 VARCHAR2(30) 否是性别 性别 AAC004 CHAR(1) 是否出生日期 出生日期 AAC006 NUMBER(8) 否否民族 民族 AAC005 CHAR(2) 是是户籍信息 籍贯国家(地区) 籍贯国家(地区) AAE101 CHAR(3) 是是籍贯省市县(区) 籍贯省市县(区) AAE102 CHAR(6) 是是出生地详址 出生地 AAC025 VARCHAR2(100) 否是户口性质 户口性质 (户籍地类别) AAC009 CHAR(2) 是是通信信息 户口所在地址 户口所在地址 AAC010 VARCHAR2(100) 否是所属街道社区 所属街道社区 AAB073 VARCHAR2(100) 否是邮政编码 邮政编码 AAE007 CHAR(6) 是是电子邮箱 联系电子邮箱 AAE159 VARCHAR2(50) 否是联系人 联系人 AAE004 VARCHAR2(50) 否是联系电话 联系电话 AAE005 VARCHAR2(20) 否是移动电话 移动电话 AAE103 VARCHAR2(20) 否是特征信息 学历(文化程度) 学历 AAC011 CHAR(2) 是是婚姻状况 婚姻状况 AAC017 CHAR(1) 是是身高 身高(CM) AAC034 N(4,1) 否是体重 体重(KG) AAC035 N(5,2) 否是职业 职业(工种) ACA111 CHAR(7) 是是血型 血型 AAC158 CHAR(3) 是是政治面貌 政治面貌 AAC024 CHAR(3) 是是健康状况 健康状况 AAC033 CHAR(1) 是是视力 视力 AAC036 VARCHAR2(20) 否是个人身份 个人身份 AAC012 CHAR(2) 是是单位信息 单位内部ID 单位编号 AAB001 NUMBER(20) 否否参加工作日期 参加工作日期 AAC007 NUMBER(8) 否是用工形式 用工形式 AAC013 CHAR(1) 是是所在地行政区划代码 行政区划代码 AAB031 CHAR(6) 是否行政职务(级别) 行政职务(级别) AAC020 CHAR(3) 是是专业技术职务级别 专业技术职务级别 AAC014 CHAR(1) 是是国家职业资格等级(工人技术等级) 国家职业资格等级(工人技术等级) AAC015 CHAR(1) 是是其他信息 生存状态 生存状态 AAC060 CHAR(1) 是否就业状态 就业状态 AAC016 CHAR(1) 是否备注 备注 AAE013 VARCHAR2(100) 否是单位信息 分类 数据项名称 标准名称 标准字段代码 标准长度 是否小码 是否允许空 备注 单位基本信息 单位内部ID 单位编号 AAB001 NUMBER(20) 否否纳税编码 纳税人编码 AYB001 NUMBER(20) 否否单位名称 单位名称 AAB004 VARCHAR2(100) 否否单位简称 单位简称 AAB042 VARCHAR2(100) 否是单位英文名称 单位英文名称 AAB041 VARCHAR2(50) 否是单位拼音码 单位拼音码 AAB043 VARCHAR2(50) 否是组织机构代码 组织机构代码 AAB003 VARCHAR2(9) 否是单位证照号码 单位证照号码 AAB010 VARCHAR2(20) 否是单位证照类型 单位证照类型 AAB011 CHAR(3) 是是单位类型 单位类型 AAB019 CHAR(2) 是否经济类型 经济类型 AAB020 CHAR(3) 是否隶属关系 隶属关系 AAB021 CHAR(2) 是否行业代码 所属行业 AAB022 CHAR(6) 是否执照登记信息 法定代表人姓名 法定代表人姓名 AAB013 VARCHAR2(50) 否是法定代表人公民身份号码 法定代表人公民身份号码 AAB014 VARCHAR2(18) 否是经营方式(正规五类企业) 经营方式(正规五类企业) AAB048 VARCHAR2(3) 否否主营范围(正规五类企业) 主营范围(正规五类企业) AAB052 VARCHAR2(400) 否是兼营范围(正规五类企业) 兼营范围(正规五类企业) AAB053 VARCHAR2(400) 否是单位证照发照日期 单位证照发照日期 AAB015 NUMBER(8) 否是单位证照有效期限(年) 单位证照有效期限(年) AAB016 NUMBER(8) 否是批准成立单位 批准成立单位 AAE048 VARCHAR2(100) 否是批准文号 批准文号 AAB051 VARCHAR2(100) 否是批准日期 批准日期 AAB049 NUMBER(8) 否是联系方式 联系人 联系人 AAE004 VARCHAR2(50) 否是联系电话 联系电话 AAE005 VARCHAR2(20) 否是传真 传真 AAE060 VARCHAR2(15) 否是联系电子邮箱 联系电子邮箱 AAE159 VARCHAR2(50) 否是网址 网址 AAE061 VARCHAR2(30) 否是地址 地址 AAE006 VARCHAR2(100) 否是邮政编码 邮政编码 AAE007 CHAR(6) 否是其他信息 单位状态 单位状态 AAE119 CHAR(3) 是否所在地行政区划代码 行政区划代码 AAB301 CHAR(12) 是否备注 备注 AAE013 VARCHAR2(100) 否是经办机构信息 分类 数据项名称 标准名称 标准字段代码 标准长度 是否 小码 是否允许空 备注 经办机构基本信息 经办机构ID 经办机构ID AAZ400 NUMBER(20) 否否经办机构编码 经办机构编码 AAF001 VARCHAR2(20) 否否经办机构类别 经办机构类别 AAZ342 CHAR(3) 是否联系方式 联系人 联系人 AAE004 VARCHAR2(20) 否是联系电话 联系电话 AAE005 VARCHAR2(20) 否是传真 传真 AAE060 VARCHAR2(15) 否是联系电子邮箱 联系电子邮箱 AAE159 VARCHAR2(50) 否是邮政编码 邮政编码 AAE007 CHAR(6) 否是备注 备注 AAE013 VARCHAR2(100) 否是所在地行政区划代码 所在地行政区划代码 AAB301 CHAR(12) 是否数据同步方式 社保业务系统、人力资源市场系统、人事人才系统等业务系统在进行单位、人员与基础信息相关的业务时,首先从人社统一基础信息库进行检索,如果存在则读取该信息到社保业务系统,并采用基础信息库ID号作为社保业务系统的ID号,建立社保与人社基础信息库之间的唯一性关联.如果基础信息库中没有检索到相关基础信息,社保业务系统自行维护,并提供基础信息库分配统一ID.社保业务系统与其他人社业务系统(如就业系统、人事人才系统等)根据约定的权限对记录在人社基础信息库的信息进行维护,维护过后的信息通知人社数据接口同步给各业务系统,以确保各方信息一致. 在基础信息库ID关联的前提下,各业务系统根据业务需要,提供业务提供相关数据校验接口,实现业务互动(如失业待遇与养老保险缴费检查、城乡医疗缴费与城职医疗缴费检查等). 各业务系统内可基于本系统的基础信息ID查询相关业务信息,如果需要查询别的系统与之对应的业务系统信息,则需要先通过人社数据中心基础信息库的ID关联关系,调用对方业务系统接口来获取相关的数据信息(或者通过业务数据同步机制将业务数据同步到人社数据中心,由人社数据中心统一提供查询接口). 人社基础信息基本信息库建成后,由人社数据中心平台根据规划和业务需求,为每个业务系统分配数据维护权限.数据权限明细到记录、指标,以确保基础信息的准确性.同时,人员基础信息维护过程中,通过人社数据接口将变更信息同步给各业务系统,保持各业务系统数据的一致性. 中心端业务系统 河源城乡居民医疗保险管理信息系统,将城镇居民医保和新农合两个险种纳入统一的信息系统建设,将极大推进统筹城乡基本医疗保障制度建设,逐步将城乡分割的医疗保险制度、分设的管理体制、分散的管理经办资源等整合为城乡一体化的医疗保障制度体系和经办管理服务体系. 统筹城乡建设模式的采用,有利于顺应城乡居民流动性大的新形势,推动农民向市民的转变和城市化进程;有利于农民工等边缘群体和困难群体享受医保政策,让发展成果公平惠及不同群体;有利于不同层面的医保政策相互衔接、转换,使居民医保向职工医保制度逐步升级,最终实现真正意义的"全民医保"目标. 另一方面,实行统一管理、统一服务,有利于理顺医疗保险管理体制,防止部门分割、资源浪费;有利于扩大参保覆盖面,化解风险,使医保基金更安全,医保互济功能得到更好体现;有利于促进医疗救助体系的完善,提高救助的公平性和有效性. 中心端业务系统将作为河源城乡居民医疗保险管理信息系统的子系统,将承载城镇居民医保和新农合两个险种的业务经办和管理.通过统一的功能整合和设计,来支持一体化的业务开展.中心端业务系统的功能模块主要包括:参保登记管理、基金征缴管理、待遇管理、基金财务管理、内控管理、统计分析、系统管理、系统接口. 参保登记管理 用于登记、维护以社区、村委会、户、家庭为单位的人员参保基本信息,主要包括社区、村委会、户、家庭管理和参保人员信息管理. 社区、村委会、户、家庭管理:包括信息登记、信息维护、信息注销、成员关系认定、成员增加、成员修改、成员删除等业务. 参保人员信息管理:包括参保、停保、续保、终止等业务. 社区信息管理 社区信息登记:对新成立的社区或未登记的社区信息登记 社区信息变更:对基本信息发生变更的社区在系统内进行维护 社区信息登记 1、业务流程图: 2、功能主体: 功能编号 CXKZJ001 功能名称 社区信息登记 接收信息 《社区信息登记表》 功能描述 新成立的社区或未录入系统的都可以进行社区登记. 业务人员根据社区信息登记表或从相关部门获取社区信息进行初步审核后,再受理经办录入系统进行社区信息登记操作! 系统根据社区组织结构代码和名称作为唯一校验,不允许重复. 约束条件 社区信息在系统不存在,组织机构代码和名称不重复 输出结果 社区信息,对社区提供的《社区信息登记表》进行档案存档 社区信息变更 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《社区信息变更申请表》 功能描述 业务人员接收申请变更的社区提交的相关材料并对其进行审查,受理登记申请变更的社区. 业务人员根据社区信息变更申请表,审核并变更社区信息. 系统根据社区组织结构代码和名称作为唯一校验,不允许重复 约束条件 在该统筹范围内已做了社区信息登记 组织结构代码和名称不允许重复 输出结果 社区信息及社区变更信息,对社区提供的《社区信息变更申请表》进行档案存档 村委会信息管理 村委会信息登记:对未登记的村委会信息登记 村委会信息变更:对基本信息发生变更的村委会在系统内进行维护 村委会信息登记 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《村委会信息登记表》 功能描述 未录入系统的都可以进行村委会登记. 业务人员根据村委会信息登记表或从相关部门获取村委会信息进行初步审核后,再受理经办录入系统进行村委会信息登记操作! 系统根据村委会组织结构代码和名称作为唯一校验,不允许重复. 约束条件 村委会信息在系统不存在,组织机构代码和名称不重复 输出结果 村委会信息,对村提供的《村委会信息登记表》进行档案存档 村委会信息变更 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《村委会信息变更申请表》 功能描述 业务人员接收申请变更的村委会提交的相关材料并对其进行审查,受理登记申请变更的村委会. 业务人员根据村委会信息变更申请表,审核并变更村委会信息. 系统根据村委会组织结构代码和名称作为唯一校验,不允许重复 约束条件 在该统筹范围内已做了村委会信息登记 组织结构代码和名称不允许重复 输出结果 村委会信息及村委会变更信息,对村委会提供的《村委会信息变更申请表》进行档案存档 学校信息管理 学校信息登记:新成立的学校或未进行基本信息登记的学校,都可以进行学校信息登记 学校信息变更:当登记学校信息变更时,由申请变更的学校提供书面材料,对原有登记信息进行变更. 学校信息登记 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《学校信息登记表》 功能描述 业务人员接收新成立的学校登记申请,初步审查后进行业务受理. 业务人员根据学校信息登记表,审核并登记学校基本信息. 系统根据学校组织机构代码和名称作为唯一校验,不允许重复 约束条件 组织机构代码和名称不允许重复 学校编码不允许重复 输出结果 学校信息,对提供的《学校信息登记表》进行档案存档 学校信息变更 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《学校信息变更申请表》 功能描述 业务人员接收申请变更的学校提交的相关材料并对其进行审查,受理登记申请变更的学校. 业务人员根据学校信息变更申请表,审核并变更学校信息. 系统根据学校组织机构代码和名称作为唯一校验,不允许重复 约束条件 在该统筹范围内已做了学校信息登记 组织结构代码和名称不允许重复 学校编码不允许重复 输出结果 学校信息及学校变更信息,对学校提供的《学校信息变更申请表》进行档案存档 家庭信息管理 家庭信息登记:对未进行登记的家庭进行家庭信息登记. 家庭信息维护:当已登记的家庭,其家庭成员发生变化时,可申请对家庭信息进行维护. 家庭信息登记 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《家庭信息登记表》 功能描述 业务人员接收新成立的家庭登记申请,初步审查后进行业务受理. 业务人员根据家庭信息登记表,审核并登记家庭基本信息. 系统根据家庭户籍证明编号作为唯一校验,不允许重复 约束条件 户籍证明编号不允许重复 进行家庭登记时,必须选择一名户主 输出结果 家庭信息,对提供的《家庭信息登记表》进行档案存档 家庭信息维护 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《家庭信息变更申请表》 功能描述 业务人员接收申请变更的家庭提交的相关材料并对其进行审核,初步审查后进行业务受理. 业务人员根据家庭信息变更申请表,审核并维护家庭信息. 系统根据家庭户籍证明编号作为唯一校验,不允许重复 约束条件 在该统筹区范围内已做了家庭信息登记 户籍证明编号不允许重复 输出结果 家庭信息及维护信息,对提供的《家庭信息变更申请表》进行档案存档 人员信息管理 个人信息登记:未被纳入统筹区管理的个人,凭有效证件提出申请,由社会保险经办机构登记个人基本信息 个人信息变更:当参保人员基本信息或参保信息发生变更时,到社保经办机构办理变更登记 个人信息登记 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《个人信息登记表》 功能描述 业务人员根据个人提供的基本信息,初步审查后进行业务受理. 根据证件类型和证件号码确定个人基本信息的唯一性,若系统内没有该证件号码,则可直接进行录入.为确保人员唯一性,原则上,个人基本信息中的证件号码不允许重复.个人身份认定通过,记录个人基本信息. 证件类型和证件号码作为唯一校验,不允许重复 约束条件 证件类型和证件号码不允许重复 输出结果 个人信息,对提供的《个人信息登记表》进行档案存档 个人信息变更 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《个人信息变更申请表》 功能描述 业务人员接收变更信息及证明等材料,初步审查后进行业务受理. 根据提交的个人信息变更申请表,审核并变更个人信息,对于关键个人信息,同时完成相关业务变更处理 证件类型和证件号码作为唯一校验,不允许重复 约束条件 证件类型和证件号码不允许重复 当被修改人员在家庭登记中已经登记过并有正常家庭成员身份时,户籍证明编号不允许变更 输出结果 个人信息及变更信息,对提供的《个人信息变更申请表》进行档案存档 人员参保关系管理 个人新参保:社区、村委会、学校、家庭新增参保人员,持公民身份证或可证明其身份的其它有效证件由社会保险经办机构登记个人参保信息 个人参保信息维护:对已参保人员的参保状态进行修改 个人新参保 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《参加城乡居民医疗保险人员增员表》 或《参加城乡居民医疗保险人员登记表》 功能描述 业务人员接收新参保信息及证件等材料,初步审查后进行业务受理. 根据提交的参保增员表或参保登记表,审核并登记参保信息. 约束条件 申请人已完成基本信息登记 输出结果 个人信息及变更信息,对提供的《个人信息变更申请表》进行档案存档 个人参保信息维护 1、业务流程图: 2、功能主体: 接收信息 《城乡居民医疗保险参保信息变更表》 功能描述 业务人员接收参保变更信息及证件等材料,初步审查后进行业务受理. 根据提交的资料,审核并更改参保信息. 约束条件 申请人已完成个人新参保 输出结果 参保信息及变更信息,对提供的变更资料进行档案存档 人员信息批量登记 1、功能主体: 接收信息 《人员信息登记表》 功能描述 业务人员接收自然村为单位上报的人员信息,进行批量登记. 约束条件 人员没有登记 过基本信息 输出结果 人员信息及变更信息,对提供的变更资料进行档案存档 人员批量参保登记 1、功能主体: 接收信息 《人员参保信息登记表》 功能描述 业务人员接收自然村为单位上报的人员参保信息,进行批量参保登记. 约束条件 人员基本信息已登记、人员职工医疗保险暂停或终止 输出结果 人员参保信息及变更信息,对提供的变更资料进行档案存档 人员批量停、续保 1、功能主体: 接收信息 《人员参保信息登记表》、《人员变更信息表》 功能描述 根据自然村上报的停、续保人员名册,办理停、续保手续. 约束条件 人员基本信息已登记 输出结果 人员参保信息及变更信息,对提供的变更资料进行档案存档 基金征缴管理 基金征缴管理包括参保人员缴费申报、个人补缴申报等业务. 缴费参数维护:根据政策实施,调整缴费规则参数信息 缴费申报:缴费主体(家庭、学校、社区、村委会)对其属下参保者进行集体缴费申报,并生成缴费数据和缴费征缴单据 个人缴费申报:若业务规则允许,参保者个人可以进行缴费申报,产生其对应的缴费数据和缴费征缴单据 缴费参数维护 接收信息 相关政策文件依据 功能描述 根据政策文件依据,调整征缴规则参数 系统根据录入新的征缴规则参数,保存并启用,封存现实现的参数 约束条件 相应类别的缴费参数实施时间段不能重叠 输出结果 缴费规则参数 家庭缴费申报 接收信息 参保凭证 功能描述 经办人员根据申报缴费的家庭信息录入系统,系统计算出家庭年度应缴信息 计算应缴信息时,该家庭下不在正常缴费状态下的参保者不属于计算范围内 约束条件 家庭已登记基本信息及家庭成员信息已登记 家庭下存在正常参保状态的参保者且队员年度未缴费 输出结果 对应的家庭应缴数据,及缴费征缴单据 社区缴费申报 接收信息 参保凭证 功能描述 经办人员根据申报缴费的社区信息录入系统,系统计算出社区年度应缴信息 2 .计算应缴信息时,该社区下不在正常缴费状态下的参保者不属于计算范围内 约束条件 1.社区已登记基本信息及社区成员信息已登记 2 .社区下存在正常参保状态的参保者且队员年度未缴费 输出结果 对应的社区应缴数据,及缴费征缴单据 学校缴费申报 接收信息 参保凭证 功能描述 经办人员根据申报缴费的学校信息录入系统,系统计算出学校年度应缴信息 2 .计算应缴信息时,该学校下不在正常缴费状态下的学生不属于计算范围内 约束条件 学校已登记基本信息及学生信息已登记 2 . 学校下存在正常参保状态的学生且年度未缴费 输出结果 对应的学校应缴数据,及缴费征缴单据 村委会缴费申报 接收信息 参保凭证 功能描述 经办人员根据申报缴费的村委会信息录入系统,系统计算出村委会年度应缴信息 2 .计算应缴信息时,该村委会下不在正常缴费状态下的参保不属于计算范围内 约束条件 村委会已登记基本信息及其村民信息已登记 2 . 村委会下存在正常参保状态的村民且年度未缴费 输出结果 对应的村委会应缴数据,及缴费征缴单据 个人缴费申报 接收信息 有效证件或参保凭证 功能描述 若有个别参保者单独申报缴费,可以考虑启用该功能,如无则此功能封存 经办人员根据申报缴费提供的有效证件或参保凭证,录入系统,并由系统计算出年度应缴费用 约束条件 1.参保者基本信息已登记并进行参保关系登记 输出结果 参保者应缴费用 待遇管理 待遇管理包括:医疗基础信息管理、医疗待遇审批、医疗费用审核、医疗费用报销、医疗待遇封锁、定点医疗机构结算. 1.医疗基础信息管理包括:病种信息维护、药品信息维护、诊疗项目信息维护、诊疗设施信息维护、病种结算费用定额维护、门诊慢性病治疗方案、定点医院信息维护、医师信息维护. 2.医疗待遇审批包括:医疗待遇审批申报、医疗待遇审批. 3.医疗费用审核包括:门诊慢性病费用审核扣款、住院费用审核扣款、大额费用审核扣款、报销费用审核扣款、审核扣款确认、审核退款. 4.医疗费用报销包括:医疗待遇享受资格检查、医疗费用审核、报销费用计算、取消报销. 5.医疗待遇封锁包括:人员封锁信息录入和实行封锁、人员封锁状况手工解除. 6.定点医疗机构结算包括:定点医疗机构年结算、定点医疗机构月结算. 参数管理 住院报销比例维护 接受信息 《住院报销比例表》 功能描述 根据医疗政策,根据时间段配置住院费用可以报销比例. 录入信息包括:开始日期、结束日期、人员类别、医疗机构等级、报销比例等. 约束条件 同一时间段内、同一等级医院、同一参保类别维护比例参数唯一. 输出结果 门诊报销比例维护 接受信息 《门诊报销比例表》 功能描述 根据医疗政策,根据时间段配置门诊费用可以报销比例. 录入信息包括:开始日期、结束日期、人员类别、医疗机构等级、报销比例等. 约束条件 同一时间段内、同一等级医院、同一参保类别维护比例参数唯一. 输出结果 门诊慢性病报销比例维护 接受信息 《门诊慢性病报销报销比例表》 功能描述 根据医疗政策,根据时间段配置门诊慢性病可以报销比例. 录入信息包括:开始日期、结束日期、人员类别、医疗机构等级、报销比例等. 约束条件 同一时间段内、同一等级医院、同一参保类别维护比例参数唯一. 输出结果 住院年度最高支付限额维护 接受信息 《住院年度最高支付限额表》 功能描述 根据医疗政策,根据年度配置住院费用年度最高支付限额. 录入信息包括:年度、就诊类别、支付限额等. 约束条件 同一个年度内,同一就诊类别只能维护一个支付限额. 输出结果 住院起付线维护 接受信息 《住院起付线信息表》 功能描述 根据医疗政策,配置时段内指定级别医院的起付标准. 录入信息包括:开始日期、结束日期、医疗机构等级、人员类别、起付线等. 约束条件 同一时段时,同一级别医院、同一类别人员只能维护一个起付线. 输出结果 基础信息管理 门诊慢性病种维护 接受信息 《门诊慢性病种表》 功能描述 根据有政策维护可参与报销的门诊慢性病种、维护期支付类别:定额付费、项目付费等. 录入信息包括:病种编码、病种名称、病种支付类别、有效标志等. 约束条件 病种编码唯一. 输出结果 门诊慢性病用药维护 接受信息 《门诊慢性病用药目录表》 功能描述 维护门诊慢性病种可用药品,药品来源于系统药品目录库. 录入信息包括:病种编码、药店编码、有效期间等. 约束条件 病种、药品编码关联唯一. 输出结果 ICD-10病种信息维护 接受信息 《病种目录表》 功能描述 维护ICD_10病种编码. 录入信息包括:病种编码、病种名称、助记码等. 约束条件 病种编码关联唯一. 输出结果 说明:ICD为国际疾病分类编码简称. 药品目录维护 接受信息 《药品目录表》 功能描述 增加、修改、停用标准药品目录.供医疗费用报销时选用. 录入信息包括:药品编码、药品名称、剂型、规格、单位、限价、支付类别等. 约束条件 药品编码唯一. 输出结果 诊疗目录维护 接受信息 《诊疗目录表》 功能描述 增加、修改、停用标准诊疗目录.供医疗费用报销时选用. 录入信息包括:编码、名称、助记码、财政编码、支付类别等. 约束条件 编码唯一. 输出结果 服务设施信息维护 接受信息 《服务设施目录表》 功能描述 增加、修改、停用标准服务设施目录. 录入信息包括:编码、名称、助记码、财政编码、支付类别等. 约束条件 编码唯一. 输出结果 病种结算费用定额维护 接受信息 《病种结算定额表》 功能描述 增加、修改门诊慢性病种定额标准. 录入信息包括:开始时间、截止时间、病种编码、定额标准等. 约束条件 同一时段内、同一病种限一个定额. 输出结果 医疗机构管理 医疗机构定点资格登记 接受信息 《医疗机构信息表》 功能描述 增加、修改医疗机构定点资格信息,包括市内医疗机构管理、市外医疗机构管理两类. 录入信息包括:医疗机构编码、医疗机构名称、医疗机构类别、医疗机构级别、联系人、联系地址、医疗机构分类等基本信息. 约束条件 医疗机构编码唯 一 输出结果 医疗机构定点登记信息审核 接受信息 《医疗机构信息表》 功能描述 对登记的医疗机构信息进行审核,可以设置审核通过或不通过,对于不通过的描述相应的原因. 约束条件 输出结果 医疗机构协议登记 接受信息 《医疗机构协议表》 功能描述 对已取得定点医疗机构资格的医院,维护相应的协议信息. 录入包括:医疗机构编码、就诊类别、服务开始日期、服务结束日期等.. 约束条件 输出结果 医疗机构协议审核 接受信息 《医疗机构协议表》 功能描述 对登记的医疗机构服务协议信息进行审核确认,审核可为通过或不通过.只有审核通过的医疗机构才能报销相应的费用,才能开通实时联网结算. 录入信息:审核结查、审核不通过原因等. 约束条件 输出结果 医疗机构联网服务管理 接受信息 《医疗联网服务表》 功能描述 对医疗机构实时联网服务进行管理,包括服务开通、暂停等.医疗机构只有在服务开通情况才可以开展实时联网业务. 约束条件 输出结果 申请备案 异地就医备案登记 接受信息 《异地就医备案表》 功能描述 参保人员在异地住院前,需向社保经办机构进行备案.只有成功备案的就诊信息社保才给予支付. 登记信息包括:就诊医院、就诊医院级别、计划入院日期、入院初步诊断等. 约束条件 在一同一时间定,只允许一次就诊登记. 输出结果 住院备案登记 接受信息 《住院备案表》 功能描述 参保人员在住院前,需向社保经办机构进行备案.只有成功备案的就诊信息社保才给予支付. 登记信息包括:就诊医院、就诊医院级别、计划入院日期、入院初步诊断等. 约束条件 在一同一时间定,只允许一次就诊登记. 输出结果 转诊转院备案登记 1)、业务流程 2)、功能主体: 接受信息 《住院备案表》 功能描述 参保人员在住院前,需向社保经办机构进行备案.只有成功备案的就诊信息社保才给予支付. 登记信息包括:就诊医院、就诊医院级别、计划入院日期、入院初步诊断等. 约束条件 在一同一时间定,只允许一次就诊登记. 输出结果 门诊特殊病备案登记 接受信息 《门诊特殊病备案表》 功能描述 参保人员根据政策要求,每年进行门诊慢性病申请备案.社保只对备案的病种在用药范围内进行支付,没有备案的病种发生费用门诊慢病支付时不给予报销. 登记信息包括:人员编码、病种编码、就医医院、开始日期、结束日期等. 约束条件 在一个时点,只有备案一个病种,如果需申请新的病种,需先停掉已申请病种. 输出结果 手工报销费用管理 手工报销收单登记 1)、业务流程 2)、功能主体: 接受信息 《就诊信息表》 功能描述 参保人在非实时联网医疗机构发生就诊费用,将相关资料交社保作手工报销处理. 手工报销登记信息:参保人员信息、医疗机构信息、就诊信息等. 约束条件 在同一个入院、出院期间,只能登记一次. 输出结果 手工报销费用明细录入 接受信息 《就诊费用明细表》 功能描述 将参保人在就诊期间发生的医疗费用录入系统.录入项目可以是大类、也可以是最明细项目. 录入信息包括:费用发生时间、项目名称、单价、数量、金额、备注等. 约束条件 费用信息录入必须在结算前完成,所录入项目只能从药品目录、诊疗目录、服务设施等三大目录中选择,不允许自由录入. 输出结果 手工报销费用结算 接受信息 《就诊费用结算表》 功能描述 根据就诊登记信息、费用明细信息,计算本次就诊统筹基金、大病基金等支付金额.打印结算表. 约束条件 结算信息源于收单登记、明细费用录入,如果发现有错必须回到上两步进行修正. 输出结果 手工报销费用审核 接受信息 《就诊费用结算表》 功能描述 对结算完成的费用进行审核,审核通过的进入财务支付过程,审核不通过费用回退到结算前状态. 约束条件 输出结果 联网医院业务 医院清算申请收单 接受信息 《清算申请表》 功能描述 医院对每个月发的医疗费用进行清算申请,中心收到申请单后作收单处理.收单完成的就诊信息、费用信息医院将不能再作任何的调整. 收单根据申请的分类,可分别进行收单.收单成功后方可进行费用审核流程. 约束条件 输出结果 门诊慢性病费用审核 接受信息 《就诊记录表》、《费用明细信息表》 功能描述 对医院上传的逐项进行审核,对于不符合业务规则的项目进剔除处理. 对于剔除的费用,填写备注信息 生成违规事项登记表,与医院机构确认. 约束条件 输出结果 住院费用审核 接受信息 《就诊记录表》、《费用明细信息表》 功能描述 对医院上传的逐项进行审核,对于不符合业务规则的项目进剔除处理. 对于剔除的费用,填写备注信息 生成违规事项登记表,与医院机构确认. 约束条件 输出结果 门诊慢性病费用清算 接受信息 《就诊记录表》、《费用明细信息表》、《违规事项登记表》 功能描述 根据审核后的就诊信息,对费用进行汇总清算.生成应支付医疗机构的各项费用汇总表. 参与清算的费用一定是通过审核的. 约束条件 输出结果 住院费用清算 接受信息 《就诊记录表》、《费用明细信息表》、《违规事项登记表》 功能描述 根据审核后的就诊信息,对费用进行汇总清算.生成应支付医疗机构的各项费用汇总表. 参与清算的费用一定是通过审核的. 约束条件 输出结果 门诊慢性病费用拨付 接受信息 《就诊记录表》、《费用明细信息表》、《违规事项登记表》 功能描述 根据清算的就诊信息,打印拨付通知单. 拨付通知单生成后产生财务支付记录. 约束条件 输出结果 住院费用拨付 接受信息 《就诊记录表》、《费用明细信息表》、《违规事项登记表》 功能描述 根据清算的就诊信息,打印拨付通知单. 拨付通知单生成后产生财务支付记录. 约束条件 输出结果 医院实时联网接口 交易内容 包括修改密码、身份识别、入院办理、出院办理、费用明细等34项内容. 交易详细说明 获取中心通知信息) 获取中心发的通知信息,处理结果是如果中心有通知信息由接口显示,HIS不用对本交易返回结果进行判断和用户提示.建议在接口初始化成功后马上调用这个交易 修改社会保障卡密码 交易名称 修改密码 交易类型 查询类交易 处理描述 接口弹出密码修改界面,提示参保人员刷卡和输入密码,采用密码小键盘获取参保人员密码信息,完成密码校验及修改. 本交易为查询交易,有可能出现前端接口调用修改密码返回失败,结果中心修改密码成功的情况,此类特殊情况只能由医保病员自己验证当前使用密码是否是修改的新密码,暂时不作交易控制. 调用说明 修改的处理结果由接口显示提示,HIS不用对本交易返回结果进行判断和用户提示. 身份识别 交易名称 身份识别 交易类型 查询类交易 处理描述 支付接口弹出身份识别窗口界面,提示参保人员刷卡和输入密码,密码验证成功后返回个人医疗信息相关参数. 调用说明 本交易返回HIS参保人员个人信息,由HIS完成错误信息控制和相关信息显示.本交易为结算交易、结算退单交易服务,未进行身份识别交易的参保人员不能办理结算和结算退单,但可办理其他查询、入院等业务. 交易标志 1、小于0表示失败 2、如果该医院如果不是该参保人员所属分中心定点,则报错 查询个人累计情况 交易名称 查询个人累计情况 交易类型 查询类交易 处理描述 支付接口弹出身份识别窗口界面,提示参保人员刷卡和输入密码,密码验证成功后返回个人医疗累计情况. 调用说明 本交易返回HIS参保人员个人累计信息,仅供参考. 交易标志 1、小于0表示失败 2、累计信息仅作为参考使用,不作为结算依据 获取医院信息 交易名称 获取医院信息 交易类型 查询类交易 处理描述 查询出医院在社保经办机构的定点资料信息. 调用说明 HIS可以调用本交易完成定点医院信息的资料获取,用于用户查询. 待遇审批(51) 调用中心待遇审批过程,确定该人入院时间点上的是否可以享受待遇,以给入院经办人员提供参考. 住院申报登记 交易名称 住院申报登记 交易类型 处理类交易 处理描述 接口弹出身份识别窗口,进行读卡和读参保人员密码处理 接口根据传入的交易参数信息,完成住院申报登记业务; 本交易完成后,病人才能办理入院登记 调用说明 HIS系统组织相关参数调用本交易,等待返回结果信息;如果返回成功则业务办理成功; 入院办理 交易名称 入院办理 交易类型 处理类交易 处理描述 接口弹出身份识别窗口,进行读卡和读参保人员密码处理 接口根据传入的入院参数信息,完成入院办理业务; 本交易完成后,完成中心实际入院业务,但入院数据处于不确定状态. 调用说明 HIS系统组织相关参数调用本交易,等待返回结果信息;如果返回成功则写入HIS数据库相关信息,写入成功后调用确认流程,写入失败后调用取消流程;不能进行同一病员的重复入院办理; 详细处理流程见:图1-1处理类交易调用流程; 由于本交易存在用户交互,建议HIS内部事务处理不要包含本交易调用. 入院办理回退 处理描述 对入院信息进行回退处理;如果已经出院办理则不能进行回退. 本交易完成后并未进行实际回退,HIS须调用确认才能完成整个回退业务. 调用说明 收费员选择需要回退的数据,HIS系统组织相关参数调用本交易,等待返回结果信息;如果返回成功则进行HIS系统数据回退,数据操作成功后调用确认流程,失败则调用取消流程; 详细处理流程见:图1-1处理类交易调用流程. 交易标志 小于0表示失败 入院办理信息修改 交易名称 入院办理信息修改 交易类型 查询类交易 处理描述 修改在院病员的入院相关信息,已办理出院病员不允许修改入院办理信息. 调用说明 入院办理成功并确认后才能调用该交易完成入院信息修改,对于支付类别修改:采用入院办理回退后,重新入院办理解决. 出院办理 交易名称 出院办理 交易类型 查询类交易 处理描述 对入院办理成功,并且费用总额大于0的住院人员进行出院办理,完成出院信息登记. 调用说明 入院办理成功并确认,且有明细发生时才能调用本交易完成出院办理. 出院办理回退 交易名称 出院办理回退 交易类型 查询类交易 处理描述 对于已经出,但没有办理住院结算的医保病员完成恢复入院操作. 调用说明 HIS系统组织相关参数调用本交易,等待返回结果信息;如果返回成功则恢复HIS系统中病员入院,如果返回失败则需要再次办理. 对于在院人员返回回退成功信息. 已清算的结算交易不允许回退 交易标志 小于0表示失败 入出院信息查询 交易名称 入出院信息查询 交易类型 查询类交易 处理描述 查询某次住院的入出院相关信息. 调用说明 交易标志 小于0表示失败 入出院信息查询 交易名称 入出院信息查询 交易类型 查询类交易 处理描述 根据入院时间查询所有住院的入出院相关信息. 调用说明 入出院信息查询 交易名称 入出院信息查询 交易类型 查询类交易 处理描述 根据出院时间查询所有的入出院相关信息. 住院费用明细写入 交易名称 费用明细写入 交易类型 查询类交易 处理描述 对入院办理成功并确认后才能调用费用明细写入,出院后住院结算前不可以进行明细写入. 调用说明 参保人员入院办理成功并确认后,操作员录入明细,HIS进行保存,保存成功后调用本交易完成明细写入和分割.明细写入失败可以再次调用写入.住院明细支持批量上传,每次最多50条明细,明细上传是否成功已返回的每条明细分割信息中的code为准 每条明细返回全自费、挂钩自费、符合范围部分金额,作为参考使用,最终结果以结算为准. 明细的数量允许为负数,单价不允许为负数 小数. 同一条明细重复上传,中心更新表数据,不会报错. 交易标志 小于0表示失败 1是全正确 100 是有部分有错误 费用明细退单 交易名称 费用明细退单 交易类型 查询类交易 处理描述 对于结算前的费用明细进行退费处理;明细退单只能进行整条明细,不能进行部分退费; 调用说明 HIS首先采用负数冲抵或删除的方式进行处理内部明细,然后调用本交易完成明细冲抵. 费用明细分割信息查询及打印 交易名称 费用明细分割信息查询及打印 交易类型 查询类交易 处理描述 获取住院人员本次住院发生的所有明细项目和分割信息,进行显示和打印. 调用说明 HIS提供相关功能完成分割信息的查询及打印,是否显示打印由HIS控制;在出院结算后才能获取准确的分割信息;因此本交易只有在住院结算后才能正确返回. 该文本返回为tab分割的文本文件 交易标志 小于0表示失败 住院费用结算 交易名称 住院费用结算 交易类型 处理类交易 处理描述 接口弹出身份识别窗口,进行读卡和读参保人员密码处理,接口根据传入参数进行中心金额核对,操作员选择确认或取消结算,如果选择确认则完成结算支付处理,如果取消结算,则返回取消结算错误代码; 本交易完成后,完成中心实际下帐业务,但结算数据处于不确定状态. 住院模拟结算 交易名称 费用结算 交易类型 查询类交易 处理描述 用于在院期间的模拟结算. ykb037 清算分中心 NOT NULL VARCHAR2(6) 见代码表 普通门诊、特病门诊及慢性病结算 交易名称 费用结算 交易类型 处理类交易 处理描述 用于普通门诊、慢性病门诊结算时结算使用 调用说明 如果支付类别为慢特病且当前时间点上存在有效的多条慢特病审批记录,则结算中会弹出选择特病窗口,如果只有一条慢性病审批记录,则不弹出窗口. 由于本交易存在用户交互,建议HIS内部事务处理不要包含本交易调用. 如果医院药店采用对同一个人二次结算的话,第一次调用该交易传入的就诊编号和个人编号允许为空,第二次结算及以后的结算都采用传入第一次的就诊编号和个人编号,接口内使用传入的就诊编号和个人编号,进而避免第二次录入密码的操作. 交易标志 小于0表示失败 结算回退 交易名称 结算回退 交易类型 处理类交易 处理描述 接口弹出身份识别窗口,进行读卡和读参保人员密码(中心退费时需要进行密码验证);根据HIS传入参数调用中心住院结算回退预处理,修改住院结算数据为不确定状态. 本交易完成后并未进行实际回退,HIS须调用确认才能完成整个回退业务. 已清算的结算交易不允许回退 调用说明 收费员选择需要退费的结算数据,HIS系统组织相关参数调用本交易,等待返回结果信息;如果返回成功则进行HIS系统住院结算回退,数据操作成功后调用确认流程,失败后调用取消流程; 详细处理流程见:图1-1处理类交易调用流程; 由于本交易存在用户交互,建议HIS内部事务处理不要包含本交易调用. 住院退费时,调用本交易后还需调用32交易进行明细退单 门诊退费时,HIS不需要处理中心明细数据,中心退费后自动删除明细 医保结算单打印 交易名称 医保结算单打印 交易类型 查询类交易 处理描述 查询及打印已经出院结算,并且结算确认的医保报销详细单据. 调用说明 HIS提供相关功能调用,用于打印住院人员医保报销情况单据. 该打印包含慢性病结算单打印 结算信息查询 交易名称 住院结算信息查询 交易类型 查询类交易 处理描述 查询本次单次住院的结算信息. 调用说明 有已经住院结算并且确认的结算信息才能查询. HIS未确认交易前可以获取该数据,然后调用确认交易 结算信息查询 交易名称 结算信息查询 交易类型 查询类交易 处理描述 查询一段时间内的门诊、住院结算信息. 调用说明 按照中心业务经办日期进行帐目核对.. 获取医保中心日期 交易名称 获取医保中心日期 交易类型 查询类交易 处理描述 获取医保中心日期更新客户机时间,保存客户机和中心时间保持一致 调用说明 批量删除明细 交易名称 批量删除明细 交易类型 查询类交易 处理描述 删除门诊住院流水下的所有未结算的明细,如果明细已经结算,则需要先回退结算后再次调用批量删除明细. 调用说明 中心ICD10数据下载 交易名称 中心ICD10数据下载 交易类型 查询类交易 处理描述 获取中心ICD码的数据,适用于系统初始化时使用. 传出文件为TAB分割的文本文件 中心编码表下载 交易名称 编码表下载 交易类型 查询类交易 处理描述 获取编码字段值. 出院病人一览表 交易名称 出院病人一览表 交易类型 查询类交易 处理描述 打印阶段性的出院病人情况. 清算申请 交易名称 清算申请 交易类型 处理类交易 处理描述 对指定期间的未清算数据进行汇总对帐,如果帐目一致则生成清算申请流水号,用于中心对医院的审核拨付. 调用说明 HIS按照清算类别开始时间(aae030)和结束时间(aae031)查询汇总所有未清算的费用信息,调用本交易,等待结算返回结果信息;如果帐目一致则返回清算申请流水号(用于清算单打印),如果返回成功则写入HIS数据库清算信息,结算退单数据不包含在统计范围内. 详细处理流程见:图1-1处理类交易调用流程; 清算单明细打印 交易名称 清算单明细打印 交易类型 查询类交易 处理描述 根据传入的清算申请流水号,查询出本次清算的结算数据,显示并打印. 清算申请查询 交易名称 清算申请查询 交易类型 查询类交易 处理描述 查询一段时间内清算申请单的相关信息. 业务单据打印 异地安置登记 转外就医登记 医疗保险报销受理回执 零星报销医疗费用结算单 零星报销医疗费用拨付单 定点医疗机构月结算单 定点医疗机构月结算拨付单 定点医疗机构月清算明细单 定点医疗机构年结算单 定点医疗机构年结算拨付单 定点医疗机构年结算调整单 定点医疗机构年结算调整拨付单 定点医疗机构保证金清算单 定点医疗机构保证金清算拨付单 查询统计 定点医疗机构定额结算标准查询 个人年度医疗支付台帐查询 零星报销信息查询 联网上传费用查询 月清算信息查询 年清算信息查询 保证金扣款查询 三目查询 病种查询 基金财务管理 基金财务管理使用用友A++版本系统,在业务系统和财务管理系统间建立接口,实现业务数据与财务数据完全交换,使业务管理系统能够即时传递相关实收实支数据至财务管理系统,财务管理系统自动生成会计凭证,满足业务与财务、财务与金融机构间的往来对账和综合分析需要. 居民缴费确认:参加城乡居民医疗保险的参保者缴费以其所在家庭、学校、社区、村为单位主体缴费. 基金支出确认:参加城乡居民医疗保险的参保者在产生医疗待遇享受信息后,对参保者可享受的待遇进行基金拨付. 城乡居民缴费确认 业务流程: 业务主体: 接收信息 缴费主体提供的信息或业务科室提供的缴费相关信息 功能描述 财务对未缴费或存在补缴人数的家庭、社区、村委会、学校,在其缴费缴费后进行确认并打印缴费凭证 业务经办人员根据缴费主体,输入所需缴费的主体的信息,检索缴费主体的缴费信息,核对金额进行收款确认 约束条件 所查询的缴费主体基本信息在系统已存在 缴费主体下存在年度未缴费的参保者 缴费主体在业务科室进行缴费档次和人数确定,并产生缴费数据 输出结果 产生财务登帐数据,并将《缴费单据》或存档 基金支出确认 业务主体: 接收信息 待遇享受人员提供的信息或业务科室提供的缴费相关信息 功能描述 参加城乡居民医疗保险的参保者在产生医疗待遇享受信息后,财务科室对参保者可享受的待遇进行基金拨付确认 经办人员根据参保者提供的待遇享受信息表或通过业务科室获取的信息,输入待遇享受人员信息查询,检索基金需要拨付的金额及对应待遇享受项目,核对后进行进行基金支出确认 约束条件 参保者已在业务科室进行了医疗待遇信息核定 参保者该次待遇享受信息未进行基金支出确认 输出结果 产生财务支出登帐数据 内控管理 内控管理主要实现对关键操作和敏感数据的事前、事中、事后监督,加强风险控制,防止各种违规、违法行为的发生. 根据医保经办机构内部控制监督管理的要求,实现对各个业务经办环节的监督检查,反映参保、征缴、待遇支付等稽核情况,实现对内控管理情况的记录要求.建立实现内控管理的业务分类和查询功能,并要求与其他经办业务做好链接.建立对系统权限管理、操作日志、操作流程和基金支付等内控管理模块.实现根据医保考核结果建立重点监督对象名单. 当前待办任务:根据业务审核级次,产生待办任务分发给指定经办人员或相应权限人员 任务流程查询:根据任务查询条件,检索任务经办流程信息,追溯任务经办流程 已完成任务:根据查询条件,检索经办人员已完成的任务信息 操作员登陆日志监控 1.业务流程图: 2.功能主体 接收信息 经过时间过滤查出系统用户登陆登出相关信息 功能描述 系统记录了系统用户的登陆及登出等相关信息,为了便于内控的核查,操作员登陆日志监控提供了对相关信息的过滤查询,使业务监管人员能够随时监控系统用户的操作,有效控制系统的正确安全运行.同时为日后的系统监管提供有力保障. 输出结果 登陆日志 操作员回退日志监控 业务流程图 2.功能主体 接收信息 经过时间过滤查出系统用户回退相关信息 功能描述 系统记录了系统用户的回退业务等相关信息,为了便于内控的核查,操作员回退日志监控提供了对相关信息的过滤查询,使业务监管人员能够随时监控系统用户的回退操作,有效控制系统的正确安全运行.同时为日后的系统监管提供有力保障. 约束条件 输出结果 回退相关信息 当前待办任务 功能描述 经办人员可选择性根据条件检索出系统流程分发的业务或业务流程上级指定的业务进行办理 系统根据经办人员经办的过程,记录业务办理时间戳 进入任务后锁定任务 约束条件 输出结果 经办人员对应的待办任务信息 任务流程查询 1.业务流程图: 2.功能主体 功能描述 经办人员可选择性根据条件检索出对应的业务经办流程信息 系统将展现对应业务的所有经办流程及对应的经办人及其他相关信息 约束条件 输出结果 对应的任务流程信息 已完成任务 功能描述 经办人员可选择性根据条件检索出其已经经办的业务 2.系统将根据条件展现任务信息,经办人员可以直观的查看自己的任务完成情况 约束条件 输出结果 对应的已经经办的任务信息 统计分析 统计分析包括统计报表、数据分析两项功能. 统计报表:提供部、省、市要求的业务统计数据,包括参加基本医疗保险人员及特殊人员情况表、医疗费用支出情况表、基本医疗保险费征缴计划执行情况表、基本医疗保险月报表等. 数据分析:将业务经办系统中的生产数据经过抽取后,进行深入数据分析.数据分析可根据需求自由灵活的进行变换.分析内容可包括:参保缴费情况分析、医疗保险待遇情况分析、医保费用支出情况分析等.可根据城镇居民医保和新农合的险种进行单独分析. 社区信息查询:根据查询条件,查询出对应的社区基本信息及其变更信息 家庭信息查询:根据查询条件,查询出对应的家庭基本信息及其变更信息 学校信息查询:根据查询条件,查询出对应的学校基本信息及其变更信息 村委会信息查询:根据查询条件,查询出对应的村委会基本信息及其变更信息 人员信息查询:跟查询条件,查询对应的人员基本信息及其所在的社区、家庭、学校或村委会基本信息、缴费信息、变更信息、参保关系变更信息 统计分析及报表打印:根据多种统计口径,统计社区、家庭、学校、村委会参保人数,及缴费人数、待遇享受信息等分类统计指标,设计及打印报表 社区信息查询 功能描述 经办人员可选择查询条件:如社区编号,组织机构代码,社区名称等信息查询 约束条件 输出结果 对应的社区基本信息及变更信息 家庭信息查询 功能描述 经办人员可选择查询条件检索对应的家庭信息 约束条件 输出结果 对应的家庭基本信息及变更信息 学校信息查询 功能描述 经办人员可选择查询条件检索对应的学校信息 约束条件 输出结果 对应的学校基本信息及变更信息 村委会信息查询 功能描述 经办人员可选择查询条件检索对应的村委会信息 约束条件 输出结果 对应的村委会基本信息及变更信息 人员信息查询 功能描述 经办人员可选择查询条件检索出对应的人员相关信息:人员基本信息,人员所在学校、社区、家庭或村委会基本信息,变更信息,缴费信息 约束条件 输出结果 对应的参保人员的相关信息 统计信息查询 功能描述 根据统计指标要求,输入相应统计口径的条件,系统统计相应的指标信息;如:参保人数,缴费人数等对应的统计指标 约束条件 输出结果 对应的统计指标信息 统计报表 功能描述 根据统计指标要求,输入相应统计口径的条件,系统统计相应的指标信息,设计及定义表样,保存报表信息,打印报表. 约束条件 输出结果 对应的统计指标信息 系统管理 系统管理主要实现对系统后台业务的管理,包括参数管理、权限管理、数据维护、操作日志维护、系统监控等功能的各项系统辅助功能管理. 参数管理 功能描述 维护城乡居民缴费用参数(省、市、县各级财政补贴、个人缴费标准等)、门诊慢性病报销比较、住院起付、报销比例等. 约束条件 输出结果 权限管理 功能描述 增加、修改经办人员基本信息、部门信息. 增加操作人员权限、岗位权限、授权权限等. 具有授权权限的人可以将权限分配给其他人员. 约束条件 输出结果 操作日志维护 功能描述 操作日志查询 操作日志备份 操作日志归档清除. 约束条件 输出结果 系统监控 功能描述 登录人员监控 系统进程监控 约束条件 输出结果 系统接口 本项目包括了多个应用系统开发,这多个应用系统之间,以及这些应用系统与外围相关系统之间存在大量的数据交换和共享,通过联网接口系统完成相关数据交换和共享.本系统所提供的接口均采用xml作为数据传输标准,xml具有自定义、自解析的能力.用户根据需交换共享数据的需要自定义接口数据标准,自行编辑xml文档中的DTD(Document Type Definition ),自定义xml文本的组织规则,实现接口的自定义. 档案系统接口 与档案系统进行连接,通过档案系统相关功能的调用来支持档案业务一体化的开展,中心端业务系统采集的个人档案数据通过接口上传到档案系统数据库. 影像扫描 功能描述 调用影像档案系统的扫描组件,完成业务资料扫描,将影像传递给影像档案系统保存. 扫描影像与人员、业务关联. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 业务影像档案查询 功能描述 根据业务环节,查询与该业务关联的影像档案.为业务经办、审核提供依据. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 个人影像档案查询 功能描述 查询人员所有业务影像档案. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 社保卡系统接口 与社保卡系统进行连接,通过社保卡系统完成卡合法性认证;与卡系统共享交换相关业务及个人信息,保证社保卡系统与中心端业务系统基础数据的准确性和一致性. 社保卡数据同步 功能描述 向社会保障卡中心同步人员信息. 2. 同步信息包括基本信息(姓名、性别、身份证号、出生日期、单位等)、参保信息(险种、参保日期、参保身份等). 约束条件 输出结果 相应的接口数据 社保卡卡信息回盘 功能描述 从社会保障卡中获取卡社会保障卡信息. 包括:卡号、卡状态、发卡日期等. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 社保卡应用 身份识别 功能描述 中心业务系统、医院接口系统中调用社保卡接口读取社会保障卡信息. 根据社会保障卡卡号从系统中获取人员相关业务信息,供业务经办使用. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 密码验证 功能描述 通过社会保障卡接口,在医院交易中对人员进行密码校验. 密码校验通过后方可开展后续业务. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 卡状态查询 功能描述 通过接口从卡中心获取社会保障卡的状态. 只有正常的社会保障卡才能开展业务. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 城镇职工社会保险系统接口 与城镇职工社会保险系统进行连接,建立数据共享和业务协作机制,方便开展参保对象的跨险种转移业务办理,以及重复参保人员相关信息的比对核查. 业务联动 功能描述 城乡医疗参保信息与职工医疗保险参保信息相互检查. 城乡医疗待遇享受信息职工医疗保险待遇信息相互检查. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 财务系统接口 完善数据共享机制,与用友A++财务系统连接,确保财务数据的准确完整. 项目款项设置 功能描述 根据基金财务核算要求,配置基款项. 基金款项包括收入、支付两大类. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 收入确认 功能描述 对基金收入(如缴费、退款等)根据财务核算要求写入相应的基金款项,交换给财务中间库. 打印收入发票等. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 支出确认 功能描述 对涉及基金支出项目,生成财务接口数据,入财务中间表. 打印支付凭证. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 人社数据中心 单位基本信息同步 功能描述 将社保单位基本信息变更信息上传给人社数据中心. 同步信息包括:组织机构代码、名称、行业、联系人等. 单位新增、变更都需同步. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 单位参保信息同步 功能描述 将社保单位参保信息变更信息上传给人社数据中心. 同步信息包括:参保险种、参保日期、缴费方式等. 单位险种新增、变更都需同步. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 人员基本信息同步 功能描述 将社保人员基本信息变更信息上传给人社数据中心. 同步信息包括:姓名、身份证号、性别、出生日期等. 人员新增、变更都需同步. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 人员参保信息同步 功能描述 将社保人员参保信息变更信息上传给人社数据中心. 同步信息包括:险种、参保日期、参保身份等. 人员险种新增、变更都需同步. 约束条件 输出结果 相应的接口数据 社区(镇村)端业务系统(基层服务平台) 河源城乡居民医疗保险管理信息系统将引入社区端业务系统(基层服务平台),将部分社会保险业务下延到街道、社区、镇村进行受理和经办,以缓解当前社保服务大厅的业务经办压力,方便广大参保群众的医保参保和相关信息查询等业务办理.社区端业务系统采用前台业务受理与后台业务审核经办相结合的模式. 业务办理模式 1.在河源市各个乡镇(街道)、社区设置基层前台受理业务办理机构,办理社保受理业务. 参保人就近前往乡镇(街道)、社区受理前台,提交参保人原始件资料.街道、社区经办人员扫描参保人原始件,进行并简单数据录入:包括原始件中包含的基础信息,如姓名、性别、身份证号、保险号、业务类别等. 在受理点录入数据后,产生条码,条码打印到相关业务单据上,作为该档案此后流转的唯一标识. 受理点经办人员对参保人员进行拍照留痕,存入档案系统,调出卡系统的照片,进行比对,实时反馈比对结果,以减低业务风险. 2.受理前台的数据是实时存入后台的,以便于在任务调度系统分配任务后,后台经办可以正常调用数据,办理业务. 3.受理完成后,受理系统向任务调度系统发送经办任务指令,待任务调度系统分发任务,并打印相应的受理单据.例如实时性要求较高的业务,受理单反馈在等待区等候30分钟,等待经办结果等信息;对于实时性要求不高的业务,受理单告知10天后取结果,或通过网站、自助服务平台、短信得到结果.如果需要现场取经办结果单据,需要打印结果单据,并提供参保人签名后扫描入档案. 系统功能 社保业务申报 参保人员基本信息管理 功能描述 社区(镇村)经办人员登记提交参保人员基本信息. 录入信息包括:姓名、身份证号、性别、出生日期、住址、联系电话、街道社区(镇村)等信息. 记录人员信息变更日志. 约束条件 输出结果 参保人员信息变更管理 功能描述 参保人员可在就近的街道社区(镇村)修改其个人基本信息. 修改内容包括:姓名、身份证号、性别、出生日期、联系地址、联系电话等信息. 修改姓名、身份证号、性别、出生日期等重要信息,需要上级经办机构审核后才能生效.其他一般信息修改即生效. 记录人员信息变更日志. 约束条件 输出结果 办理参保人员增减申请 功能描述 街道社区(镇村)对所在辖区的人员新参保、人员停保、续保等业务进行经办申请登记. 记录人员信息变更日志. 申请信息需上级经办机构审核通过后方可生效. 约束条件 输出结果 家庭成员变更申请 功能描述 对家庭成员进行增加、减少、户主变更等操作.以保证以家庭为单位征收缴费的准确性. 申请信息需通过上级经办机构审核后生效. 记录家庭、人员变更日志. 约束条件 输出结果 社会保险缴费申报 功能描述 参保人在就近的街道社区(镇村)作城乡医疗社保保险费用缴费申报,打印缴费通知单,然后到地税缴费. 支持家庭为单位缴费、个体缴费. 缴费成功后通过地税接口作到账确认. 约束条件 输出结果 医疗费用报销申请 功能描述 参保就近提交非联网医疗费用报销单据. 社区(镇村)经办人员将以保人员就诊单据进行扫描、登记等操作,将费用信息、影像信息上传到中心. 区县社保中心根据社区(镇村)上传的影像和费用信息,进行审核、结算,确定报销结果. 财务根据参保人员的账户资料进行报销金额划拨. 约束条件 输出结果 定点医疗机构业务数据申报 功能描述 社区(镇村)对辖区县的医疗机构进行管理,接收基层医疗机构的业务单据并初审.将初审通知的单据扫描后上传. 区县社保经办机构根据上传的影像和资料进行审核.确定拨付. 约束条件 输出结果 新增诊疗项目申报 功能描述 社区(镇村)经办人员,可根据辖区内的医疗机构要求提交诊疗项目维护申请. 新的诊疗项目申请后需市级社保经办机构审核,审核通过后方可使用. 约束条件 输出结果 参保关系转移申请 功能描述 参保人到参保的街道社区(镇村)办理参保关系转移手续,包括户信息变更、单位变更、转入(接收)、转出等 记录人员变更日志. 关系转移申请需区县经办机构审核通过后生效. 约束条件 输出结果 生存验证 功能描述 养老退休人员生存验证. 医疗退休人员生存验证. 失业待遇享受人员验证. 约束条件 输出结果 社保业务查询 政策法规查询 功能描述 可以查询社会保障相关的政策法规. 提供搜索功能. 约束条件 输出结果 参保信息查询 功能描述 查询个人城乡医疗以及其他社会保险参保信息. 查询信息包括:参保险种、参保时间、参保单位、参保身份等. 约束条件 输出结果 个人帐户查询 功能描述 查询职工基本医疗个人账户结余情况. 查询职工基本医疗个人账户划入明细. 查询养老个人账户信息. 约束条件 输出结果 缴费信息和支付信息查询 功能描述 查询各类社会保险费缴费信息 查询医疗待遇享受情况. 约束条件 输出结果 办事网点布局查询 功能描述 查询各社保业务经办机构信息. 查询各社保经办机构业务范围. 查询社保经办机构地理位置、交通信息等. 约束条件 办理业务流程查询 功能描述 查询各类业务经办流程. 查询社保业务需提交的材料. 约束条件 填写业务表单说明查询 功能描述 以图象示例展示各类业务表单的填写规范. 提供文字描述说明. 约束条件 社会保险经办机构情况查询 功能描述 查询各级社保业务经办机构信息. 查询各级社保经办机构的业务范围. 约束条件 医保支付联网结算系统 与医院接口设计 对于各定点医疗机构,在使用医保支付系统时,要求实时联网;在进行医保联网结算时,通过刷卡实时获取参保人员相关信息,并实时上传医保支付的数据,通过调用中心的医保支付服务组件完成结算. 医保支付联网结算系统能够通过一整套通用的医保支付组件为各类定点医疗机构提供医保支付服务方案.在医保支付联网结算系统建设中,对不同的定点医疗机构可提供两种形式的服务: 接口联网方式 适用情况:有自己独立HIS(医院信息管理系统)的定点医疗机构. 对有HIS系统的定点医疗机构,医疗保险结算提供封装了医保支付政策计算接口的医保支付接口组件软件,提供《医保支付组件服务应用编程接口API指南》指导HIS系统开发商对HIS系统与医保系统进行互联互通.HIS通过调用医保支付接口调用社保中心医保支付组件完成医保支付交易和数据交换.医院的HIS终端可直接作为医保支付终端.但考虑到需要保障医疗保险管理机构对定点医疗机构的定点管理需要,该接口具有相关支持来保障相关用户只能在自身定点医疗机构进行使用. 直接支付联网方式 适用情况:没有自己独立HIS(医院信息管理系统)的定点医疗机构. 为此种情况的医院提供基本HIS功能的医院前端支付系统.用户能够通过专门设立医疗保险工作站的方式,单独安装使用该系统,就能够方便的进行医疗保险各项业务的办理了. 异地就医联网结算设计 异地就医联网结算设计原则 无需提高统筹层次;无需统一医保政策; 参保人员在异地就医过程中执行参保地医保政策; 参保人员在异地进行普通门诊或药店购药不需要进行异地就医审批; 项目建设减少对医疗机构的影响; 项目建设减轻对各级医保机构已有医保系统的冲击; 通过省异地联网结算中心统一完成结算、清算、基金收付; 异地就医联网结算解决思路 办理异地就医的参保人员在执行医保政策上可以有两种解决思路:执行就医地医保政策和执行参保地医保政策.考虑政策可实施因素,异地就医联网结算系统选择了执行参保地医保政策的模式进行规划和开发. 参保地医保机构定期将该参保人员的个人账户基金转至就医地医保机构.就医地的定点医疗机构,直接与就医地医保机构进行清算. 异地就医的参保人员住院就医时,医保报销政策执行的是就医地医保政策,就医地定点医疗机构与就医地医保机构进行清算.就医地医保机构和参保地医保机构间的清算,按照就医地医保政策计算的金额进行清算.由就医地医保机构对就医地定点医疗机构进行稽核. 异地就医联网结算总体流程 异地联网支付接口功能 异地就医登记 获取定点医院基本信息 身份识别 明细上传 预结算 普通门诊(药店)结算 撤销普通门诊结算 住院资格审批 办理住院入院 入院办理撤销 办理住院出院 住院出院撤销 住院结算 撤销住院结算 定点医疗机构清算申请 就医地医保机构与参保地医保机构清算申请 目录下载 异地就医联网结算系统设计特点 医保异地联网结算系统采用B/S/S体系架构,系统扩展性强; 采用交易补偿机制,保证数据的一致性; 采用由结算中心直接向定点医疗机构提供异地联网结算服务的系统模式,就医地医保系统无需管理异地就医人员的就医信息,使得就医地医保系统硬件平台不需升级,减少系统建设投资;同时,就医地医保系统无需升级改造,不冲击现有业务,有利于系统推广; 采用就医地定点医疗机构与就医地医院清算;医保机构间由省结算中心统一清算的业务模式,降低清算业务复杂度,加强基金监管; 提供专用异地医保支付系统,对定点医疗机构HIS冲击小,有利于系统推广; 医保支付联网结算系统大病保险结算模块实现方式设计 1、参保缴费:参加了城乡居民医保的人员,缴费参加大病医疗保险,缴费方式为从城乡居民医保帐户中划拨缴纳. 2、划拨保险费、发送参保人信息:医疗保险经办机构从医疗保险财政专户提取大病医疗保险基金缴付商业保险公司,同时提供参保人员名单及相关资料. 3、就医:参保人在定点医疗机构发生就医行为. 4、赔案申请:参保人在治疗结束后30日内,由本人或代理人向商业保险公司设在医疗保险经办机构的服务窗口提出申请,并根据情况,提交下列部分或全部资料:被保险人身份证明、受益人户籍证明(户口本复印件)、受益人身份证复印件、授权委托书、代理人身份证明、每次住院的出院小结、疾病诊断书、住院医疗费发票原件、住院费用清单、特殊病种诊断证明、特殊病种门诊费用清单、特殊病种门诊发票、医疗保险经办机构出具的特殊病种门诊医疗费用结算单、理赔申请书、医疗保险经办机构证明. 5、发送医疗费用信息:医疗保险经办机构及时将有关医疗信息通知商业保险公司. 6、赔案审核:商业保险公司对手续齐全的理赔申请,正常件的理赔期限为10个工作日,重大案件的理赔期为30个工作日.对手续不全者,应及时指出,并在1个月内给予答复. 7、保险金支付:保险金领取方式为商业保险公司转入申请人指定的账户或由申请人领取现金. 异地医疗接口交易定义 身份识别 交易名称 身份识别 处理描述 返回参保人员基本信息和医保相关参数信息,调用失败则返回失败原因. 就诊登记 交易名称 就诊登记 处理描述 调用就诊登记交易,调用成功则返回参保人员基本信息和参保人员相关待遇信息,否则返回失败原因. 费用明细处理 交易名称 费用明细处理 处理描述 医院管理信息系统(HIS)或第三方系统按接口参数规范调用处方明细录入交易,调用成功则返回处方处方明细分割信息,否则返回失败原因. 调用说明 一次可以上传多条明细进行处理,最大数量不超过100条 模拟结算 交易名称 模拟结算 处理描述 调用模拟结算交易,调用成功则返回医疗费用模拟结算结果,否则返回失败原因. 费用结算 交易名称 费用结算 处理描述 调用费用结算交易,调用成功则返回医疗费用结算结果,否则返回失败原因. 更新就诊登记信息 交易名称 更新就诊登记信息 处理描述 调用更新就诊信息交易,进行入院登记信息变更;调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 就诊登记回退 交易名称 就诊登记回退 处理描述 调用就诊登记回退交易,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 可以先通过"查询个人就医资料信息"查询就诊登记记录,然后再选择需要回退的就诊登记记录; 出院登记 交易名称 病人出院登记 处理描述 费用结算之前,调用该交易,进行病人的出院信息登记,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 出院登记回退 交易名称 出院登记回退 处理描述 调用出院登记回退交易,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 可以先通过"查询个人就医资料信息"查询就诊登记记录,然后再选择需要回退的出院登记记录; 费用明细回退 交易名称 费用明细回退 处理描述 调用费用明细回退交易,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 可以先通过"已上传费用明细查询"交易,查看已经上传的费用明细记录,然后再选择需要回退的记录 费用结算回退 交易名称 费用结算回退 处理描述 调用费用结算回退交易,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 可以先通过"查询结算业务号"交易,查看已经完成的结算记录,然后再选择需要回退的结算记录 查询个人就医资料信息 交易名称 查询就医资料信息 处理描述 调用获取参保病人就医资料信息交易,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 查询结算业务号 交易名称 查询结算业务号信息 处理描述 获取参保病人结算时系统产生的业务序号,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 参保病人结算信息查询 交易名称 查询参保病人结算信息 处理描述 调用查询参保病人医疗结算信息交易,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 90/180天住院查询 交易名称 90/180天住院查询 处理描述 调用获取住院天数已满90/180天的医保住院记录,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 通过调用此功能号可获取该医院对应的90/180天的参保患者住院记录. 二次返院查询 交易名称 二次返院查询 处理描述 调用获取参保人登记二次返院的登记结果,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 HIS系统调用此功能函数,查询所在医院二次返院登记的情况. 转诊转院查询 交易名称 转诊转院查询 处理描述 调用获取参保人登记转诊转院结果,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 已上传费用明细查询 交易名称 查询医院已经上传处理的费用明细信息 处理描述 获取该人员针对本次住院已经上传的费用明细信息,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 在进行费用明细回退的时候可以首先调用本交易 月结算费用汇总统计 交易名称 月结算费用汇总统计 处理描述 汇总统计参保病人在定点医院的记帐医疗费用,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 月结算费用汇总统计回退 交易名称 月结算费用汇总统计回退 处理描述 HIS系统在调用医疗费用汇总交易后,在医保中心没有收单受理之前,可以调用本功能取消医疗费用汇总,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 交接业务号查询 交易名称 交接业务号查询 处理描述 查询一定时期内医院月结算交接汇总产生的交接业务号,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 住院费用汇总查询 交易名称 住院费用汇总查询 处理描述 查询住院费用汇总统计结果,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因 调用说明 HIS系统定期调用,用于与医保中心的费用结算(对帐) 住院费用汇总明细查询 交易名称 住院费用汇总查询 处理描述 查询住院费用汇总明细结果,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因 调用说明 HIS系统定期调用,用于与医保中心的费用结算(对帐) 收费项目费用汇总查询 交易名称 查询收费项目费用汇总信息 处理描述 获取该人员针对本次住院已经上传的费用明细汇总信息,调用成功则返回成功标志,否则返回失败原因. 调用说明 在进行费用结算后打单的时候可以首先调用本交易进行打单 社银平台及网上经办 河源城乡居民医疗保险管理信息系统建设社银平台将引入金融机构作为第三方业务实体,协助办理缴费和社会化发放等具有金融性质的社会保险业务.通过建立社会保险经办机构与银行间的绿色通道,利用信息化手段建立独立于社保业务系统、财务系统的银行收支结算平台直接面向银行.在该平台上进行社会保险基金收支业务数据交换和对帐,改变传统缴费、发放流程和繁杂的对账过程,提高缴费和发放业务办理速度,强化社会保险基金管理的安全.社银平台的功能主要包括医保代收代扣和医保待遇发放. 同时,社保部门接管新型农村合作医疗业务以后,有超过280万人新型农村医疗保险参保人员移交社保系统管理.单纯依靠窗口业务经办,难以满足民众民众的服务要求,影响社保服务质量.借助快速发展的网络技术和安全技术,开展网上业务经办成为可能.借助网络经办开展,为民众提供更便捷的服务.把社保机构的经办职能变成审核审批职能,提高工作整体工作效率. 医保代收代扣 医保代收代扣就是利用信息系统和互联网等现代化网上银行工具,嵌入医疗保险缴费功能,使经办机构和参保对象可以足不出户或到就近金融机构网点就能够实现在社保经办大厅办理的所有社保银行准金融服务.通过紧密的准金融联系,为参保对象提供多渠道的缴费方式.参保对象通过在银行的服务网点进行医保缴费,包括银行大厅、ATM机、网上银行、电话银行渠道.参保对象选择缴费档次或按征集单缴费.以上缴费方式均依据各系统间接口完成缴费,其间的所有数据传递全部实现信息系统管理. 系统相关功能包括:批扣处理、到账处理、发票打印、银行对账管理等. 医保待遇发放 医保待遇发放就是利用信息系统和互联网等现代化网上银行工具,让财务部门在经办机构内部就能够实现基金的支付,减化了复杂的经办流程,降低了转账支票在途遗失的几率,免去了参保对象在经办机构和金融机构间往返的经办现象. 经办机构柜员窗口核定完医保报销金额后,进行支出登账的同时,直接将报销金额通过网上银行转账支付到领取人的社保卡金融账户中.登账、审核、支付、对账全部通过网上银行实现,在柜员窗口一次限时办结,审核过程通过系统实现,免去了领取人在机构内不同部门纸件传递签批的审核手续和复杂的支付流程. 系统相关功能包括:支出费用核定、支出登账、审核管理、支付管理、银行对账管理等. 社银平台交易定义 个人信息查询 交易类型 查询交易 交易说明 查询个人信息; 单位信息查询(含欠费)) 交易类型 查询交易 交易说明 查询单位基本信息、欠费信息; 查询前请先通过中心查询到单位编码. 单位代收缴费 交易类型 类查询交易 交易说明 单位指定险种缴费信息(主要是清欠费用) 个人缴费代扣代缴 交易类型 类查询交易 交易说明 城乡医疗保险费代扣代缴. 银行代收费(单位、个人)退单 交易类型 类查询交易 交易说明 撤销已确认的交易 缴费对账 交易类型 类查询交易 交易说明 查询指定时间段的中心成功的交易信息 打印发票 交易类型 类查询交易 交易说明 先通过缴费对账交易查询客户指定年度的代扣代缴记录 对未打印的单据提交打印. 发票作废 交易类型 类查询交易 交易说明 对指定发票作作废处理 码表下载 交易类型 查询交易 交易说明 获取接口相关码表值,如险种等 获取缴费档次 交易类型 查询交易 交易说明 查询指定期号以后生效的缴费档次. 查询网点缴费数据 交易类型 查询交易 交易说明 查询指定期间的缴费数据,可查看是否打印发票. 查询个人客户缴费情况 交易类型 查询交易 交易说明 查询指定客户、指定期间的缴费记录,包括中心缴费、银行代收缴费等 网上申报业务 整体设计 河源市社会保险业务被列为网上经办事试点工程,根据政府相关要求,将社保业务经办、查询等业务纳入网上办理.根据河源市人力资源和社会保障局业务平台建设规划,社会保险业务申报将以一个业务节点进行建设,建设完成后在人力资源和社会保障网的服务大厅中进行挂接,与人社服务大厅实现单点登录,并通过人社网上服务大厅实现与市政府的网上办事大厅进行挂接.在本项目中,社会保险基金管理局主要负责相关社保业务网上申报、经办、查询相关业务功能的开发和与人社公共公务平台接口开发,网络、安全等基于人社信息平台的基础建设,本项目中不再进行相关环境建设.河源市社会保险基金管理局将以城乡居民医疗保险业务网上经办为试点,逐步将网上经办的业务扩大到职工养老、职工医疗、工伤、失业、生育等社会保险业务领域,以方便大众. 系统组网结构图 数据交换模式及安全保障 采用前置机加网闸模式进行数据交换,利用人社局网络安全平台要求所有接入网上经办的用户进行网络接入CA认证,保障内网信息安全. 业务申报流程 网上业务申报流程 个人业务 注册登记 功能描述 参保人员申请网上经办信息及证书. 只有申请网上经办资格的参保人才能通过公共网络进行网上业务经办. 注册信息与个人身份证号以及社保个人ID关联. 约束条件 输出结果 参保申请 功能描述 参保人员从网上登记人员基本信息.系统对登记录入信息进行初审. 社保经办机构对其登记进行终审. 网上登记信息包括:证件类型、身份证号、姓名、性别、出生日期、所属镇村(社区)等. 约束条件 输出结果 信息变更申请 功能描述 参保人员通过公共网络对除身份证号、姓名、性别、出生日期以外非重要信息进行修改和维护. 社保经办机构审核后修改信息最终生效. 约束条件 输出结果 异地住院申请 功能描述 参保人员通过公共网络申请异地住院. 登记信息包括:医疗机构、医疗机构所在、计划住院时间等. 网上登记信息由经办机构审核后生效. 约束条件 输出结果 医疗费用报销申请 功能描述 参保人员通过公共网络对实时联网费用进入报销申请. 社保经办机构对申请费用进行审核、结算. 约束条件 门诊特殊病申请 功能描述 参保人员通过公共网络申请门诊慢病. 社保经办机构审核后生效. 约束条件 医院业务 医院费用清算申请 功能描述 医疗机构在网上对医院垫付费用进行清算申请. 社保经办机构审核后生效. 约束条件 费用审核情况查询 功能描述 医疗机构通过网络查询符合条件的住院 费用审核情况. 查询条件包括:结算开始日期、结束日期、就诊类别、所属经办机构等. 约束条件 诊疗项目申请 功能描述 对于医疗机构独有诊疗项目可以能过网上进行审核. 社保经办机构审核通过后加入标准目录库,供实时联网结算使用. 约束条件 查询业务 参保人首先通过注册号登录网上业务查询系统. 基本信息查询 查询内容包括:姓名、性别、出生日期、身份证号、所属单位(街道社区、村镇)等信息. 参保信息查询 查询参保人员各类社会保险参保情况,查询信息包括:参保险种、参保单位、参保日期、参保身份、参保缴费状态等. 缴费信息查询 查询参保人员的各类社会保险费用缴纳情况,可按险种查询、按时段查询.查询信息包括:险种、缴费期号、缴费类型、缴费基数(标准)、缴费比例、缴费金额、到账标志等. 待遇享受情况查询 查询各险种待遇享受情况.可按时段查询、按就诊方式查询.查询内容包括:就诊方式、就诊医疗机构、诊断、费用总额、基金支付金额等. 医疗服务监控平台 过度医疗服务行为监控 频繁就医 累计就诊次数监控 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、购药 含义 一段时间内,参保人出现多次就诊并超出规定次数的情况 阈值及参数 次数(允许设置三级阈值); 时间周期:天、周、月、季、年或指定起止时间段; 险种类型、疾病分类,结算身份类别 典型规则 日发生门诊次数累计N次以上(含) 周发生门诊次数累计N次以上(含) 月门诊次数累计N次以上(含) 月急诊次数累计N次以上(含) 月门诊大病次数累计N次以上(含) 月购药次数累计N次以上(含) 医保年度就诊次数累计N次以上(含) 3个月门诊次数累计N次以上(含) 3个月就诊次数累计N次以上(含) 过高费用 累计就诊费用监控 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、购药 含义 一段时间内,就诊总费用超出指定额度的情况 阈值及参数 金额(允许设置三级阈值), 时间周期:天、周、月、季、年或指定起止时间段 险种类型、疾病分类,医疗发票项目类别,结算身份类别 典型规则 在同一医疗服务机构周门诊费用累计M元以上(含) 在同一医疗服务机构周购药费用累计M元以上(含) 月门诊费用累计M元以上(含) 月急诊费用累计M元以上(含) 月门急诊费用累计M元以上(含) 医保年度门诊费用累计M元以上(含) 医保年度急诊费用累计M元以上(含) 医保年度门急诊费用累计M元以上(含) 单次普通门诊费用总额M元以上(含) 单次购药个人账户支出额M元以上(含) 月购药个人账户支出额M元以上(含) 指定病种个人月累计结算总费用M元以上(含) 频繁就医、过度消费复合监控 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊、门诊大病、购药 含义 一段时间内,参保人就诊次数、购药次数、发生费用超过规定数额的情况 阈值及参数 累计就诊次数、累计就诊金额(已按三级监控模式定制) 时间周期:天、周、月、季、年或指定起止时间段 险种类型 典型规则 单项违规条件: 条件1:当日就诊次数超过N1次(含) 条件2:一个月就诊次数超过N2次(含) 条件3:一个月药店购药次数超过N3次(含) 条件4:三个月就诊次数超过N4次(含) 条件5:一个月就诊金额超过M1元(含) 条件6:一个月药店购药金额超过M2元(含) 条件7:三个月就诊金额超过M3元(一级指标)(含) 条件8:三个月就诊金额超过M4元(二级指标)(含) 条件9:三个月就诊金额超过M5元(三级指标)(含) 条件10:曾经进入过黑名单(含) 复合指标分为A、B、C级(符合高等级的不含在低等级内): C级(符合以下任意一个条件): 条件2 + 条件3 条件4 + 条件5 条件7 + (条件1 至 条件6)中任意一个 B级(符合以下任意一个条件): C级条件1 + C级条件2 C级条件1 + C级条件3 C级条件2 + C级条件3 条件8 + (条件1 至 条件6)中任意一个 A级(符合以下任意一个条件): 条件9 + (条件1 至 条件6)中任意一个 B级任意条件 + 条件10 住院费用监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 住院 含义 一段时间内或单次住院期间,住院费用超出规定额度的情况 阈值及参数 费用(允许设置三级阈值), 时间周期:次、月、季、年或指定起止时间段 险种类型、医院等级、疾病分类,结算身份类别 典型规则 单次住院费用超过M元以上(含) 月累计住院费用超过M元以上(含) 年度累计住院费用超过M元以上(含) X病种单次住院费用超过M元以上(含) 超量用药 大处方监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 普通门诊、门诊大病、购药 含义 单次处方金额或用药天数超出该医疗类别、病种规定额度的情况. 医师填写用药天数算法:按就诊回传信息-处方明细中医师填写的"用药天数"字段直接汇总; 药量计算用药天数算法:按就诊回传信息-处方明细中"社保三大目录统一编码",从药品目录中查询到相应的药品记录;根据就诊回传信息-处方明细中"#用量单位类型"(1含量单位、2装量单位、3最小计量单位、4包装单位)及"包装规格#计价单位类型"(1最小计量单位、2包装单位)选择药量总量算法: 1含量单位:药品总量 = 处方明细.数量*#包装数量*#剂量(含量)【2包装单位】;处方明细.数量*#剂量(含量)【1最小计量单位】 2装量单位:药品总量=处方明细.数量*#包装数量*#剂量(装量)【2包装单位】;处方明细.数量*#剂量(装量)【1最小计量单位】 3最小计量单位:药品总量=处方明细.数量*#包装数量【2包装单位】;处方明细.数量【1最小计量单位】 4包装单位:药品总量= 处方明细.数量 用药天数 = 药品总量/(处方明细.#单次用量*处方明细.#用药频次) 阈值及参数 险种类型、金额、天数(有条件的地方可由数量、剂量和每日用量换算)(允许设置三级阈值) 时间周期:无(按次监控) 疾病分类,结算身份类别 典型规则 普通门诊单次处方金额超过N元以上(含) 普通门诊X病种单次处方金额超过N元以上(含) 门诊大病X病种(如糖尿病)单次处方金额超过N元以上(含) 普通门诊单次处方医师填写用药天数超过N天以上(含) 普通门诊单次处方药量计算用药天数超过N天以上(含) 急诊单次处方用药天数超过N天以上(含) 门诊大病单次处方用药天数超过N天以上(含) 单帖指定监控的中草药克数超过N克以上(含)【不实现】 处方分解监控 监控对象 参保人、医师 业务场景 普通门诊、门诊大病 含义 同日内,一个参保人在同一医师处多次购买同类药品的情况 阈值及参数 次数 时间周期:无(按次监控) 典型规则 同日内一个参保人在同一医师处购买同类药品累计N次以上(含) 同日内一个参保人在同一医院购买同类药品累计N次以上(含) 同日内一个参保人购买同类药品累计N次以上(含) 过度诊疗 住院时间超长监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 住院 含义 一段时间内或单次住院总天数超出指定时长的情况 阈值及参数 天数(允许设置三级阈值), 时间周期:次、季、半年、年或指定起止时间段; 疾病分类,结算身份类别 典型规则 单次住院N天以上(含) 医保年度内累计住院N天以上(含) 指定病种住院X天以上(含)(如阑尾炎手术住院超过3个月) 第一次住院超封顶监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 住院 含义 本年度第一次住院,统筹费用即超出基本医疗基金封顶线进入救助金支付的情况 阈值及参数 (是非判断) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 医疗年度内第一次住院报销费用即进入大额 重复诊疗 诊疗项目重复监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 普通门诊、门诊大病、住院 含义 一段时间内或单次住院期间,同一医疗服务机构或一名医师对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数超过规定次数 阈值及参数 次数(允许设置三级阈值) 时间周期:天、周、月、季、年或指定起止时间段 疾病分类,结算身份类别、医疗发票项目类别、医疗服务机构 NOTE:特殊病种、特殊诊疗项目可除外(如:糖尿病血糖检查) 典型规则 单日内一名患者开具相同诊疗(检查)项目的次数累计N次以上(含) 一周内一名患者开具相同诊疗(检查)项目的次数累计N次以上(含) 单日内同一医疗服务机构对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上(含) 单日内一名医师对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上(含) 一周内同一医疗服务机构对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上(含) 一周内一名医师对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上(含) 一次住院期间对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上(含) 重复用药 违反同类药品重复使用规则监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院 含义 单次就诊处方中重复使用同种类或同成分药品的情况 阈值及参数 (是非判断) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 单笔就诊处方中同类药品重复使用(比如处方中既有青霉素又有头孢) 不合理用药 单次分项费用占比异常监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院 含义 单次住院中,分项费用(药品、诊疗、材料)占总费用比例超过或低于规定比例的情况,或统筹报销比例超过或低于规定比例的情况. 阈值及参数 比例(允许设置三级阈值) 时间周期:无(按次监控) 险种类型、医院等级、医疗服务机构类型,疾病分类,医疗发票项目类别,结算身份类别 典型规则 单次门诊药品费用与总费用的比例超过M%(含). 单次门诊药品费用与总费用的比例低于N%(含). 单次门诊诊疗费用与总费用的比例高于M%(含). 单次门诊目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%(含) 单次门诊甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%(含) 单次门诊自费药品费用与药品总费用的比例高于N%(含) 单次住院药品费用与总费用的比例超过M%(含). 单次住院药品费用与总费用的比例低于N%(含). 单次住院诊疗费用与总费用的比例高于M%(含). 单次住院目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%(含) 单次住院甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%(含) 单次住院自费药品费用与药品总费用的比例高于N%(含) 单次住院报销比例高于M%(含). 单次住院个人负担比例高于M%(含). 医疗服务机构分项费用占比异常监控 监控对象 医疗服务机构 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院 含义 医疗服务机构分项费用(药品、诊疗、材料)占总费用比例超过或低于规定比例的情况. 阈值及参数 比例(允许设置三级阈值) 时间周期:月、季、年或指定起止时间段 医院等级、医疗服务机构类型,疾病分类,医疗发票项目类别,结算身份类别 典型规则 月、季、年机构药品费用与总费用的比例超过M%(含). 月、季、年机构药品费用与总费用的比例低于N%(含). 月、季、年机构诊疗费用与总费用的比例高于M%(含). 月、季、年机构检查检验费用与医疗总费用的比例高于N%(含) 月、季、年机构特检特治费用与医疗总费用的比例高于N%(含) 月、季、年机构目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%(含) 月、季、年机构甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%(含) 月、季、年机构自费药品费用与药品总费用的比例高于N%(含) 月、季、年机构住院报销比例低于M%(含). 月、季、年机构住院个人负担比例高于M%(含). 违反用药适应症规则监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院、购药 含义 对有明确适用范围限定的特定药品、材料、项目等,在其使用过程中超出适用限定范围的情况 阈值及参数 (是非判断) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 非适应症用药 非适应症材料使用 非适应症诊疗项目 非适应人群诊疗(成人使用儿童用药、非特定性别用药等) 违反特殊药品使用规则监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院、购药 含义 对于不允许单处方开具的毒麻精放类,或禁止单味使用的中草药等特殊药品,在其使用过程中单处方开具的情况 阈值及参数 (是非判断) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 就诊处方中,非单处方用药(毒麻精放)被单独开具 就诊处方中,非单味使用的中草药被单独开具 违反用药疗程规则监控 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院 含义 对有明确疗程限制的特定药品等,一段时间内的使用总量超出疗程限定范围的情况 阈值及参数 (是非判断) 时间周期:周、月、季、年或指定时间段,向前滚动计算 典型规则 周累计用药天数超过药品疗程限制 月累计用药天数超过药品疗程限制 3个月内累计用药天数超过药品疗程限制 一年内累计用药天数超过药品疗程限制 不合理入院 不合理入院监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 住院 含义 参保人自入院起仅有检查没有治疗、只有药物治疗没有检查或仅有物理治疗没有药物治疗(疑似无指征入院或康复治疗)的情况.住院天数过少,基本只有药物治疗(门诊治疗即可,无需住院)的情况. 阈值及参数 天数(允许设置三级阈值) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 自入院开始连续X天(含)只有检查无治疗 自入院开始连续Y天(含)只有物理治疗无药物治疗 自入院开始连续Z天(含)只有药物治疗没有检查 住院天数少于N天(含),药品费用占比超过M% 欺诈、违规行为监控 冒名就医 冒名使用社保卡监控 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊、门诊大病 含义 同日内参保人在一个医疗服务机构N个以上科室挂号的情况(可能用一张社保卡为多人同时看病) 阈值及参数 挂号次数(允许设置三级阈值) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 同日内一个参保人在一个医疗服务机构N个以上(含)科室挂号就诊 医师纵容冒名就医监控 监控对象 医师 业务场景 监控稽核结果 含义 一段时间内,医师接诊过的参保人发生冒名就医情况的累计次数超过规定次数的情况. 阈值及参数 次数(允许设置三级阈值)、 时间周期:天、周、月、季、年或指定起止时间段 典型规则 医师日接诊的参保人发生冒名就医累计M次以上(含) 医师月接诊的参保人发生冒名就医累计M次以上(含) 医师三月接诊的参保人发生冒名就医累计M次以上(含) 死亡失踪人员发生医疗费用 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院、购药 含义 参保人在申报失踪日期或死亡日期发生医疗费用的情况. 阈值及参数 (是非判断) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 参保人在死亡日期后发生医疗费用 参保人在申报失踪日期后发生医疗费用.(核查是否找到失踪人员) 虚假就医 医师超量接诊监控 监控对象 医师 业务场景 普通门诊、门诊大病 含义 一段时间内,医师接诊人次、人数、日均接诊人次、人数/人次比例超过规定限值的情况 阈值及参数 接诊人次数、接诊人数、接诊人数/人次比例、日均接诊人次数(允许设置三级阈值)、 时间周期:天、周、月、季、年或指定起止时间段 医院等级、医疗服务机构类型 典型规则 医师日接诊人次累计N次以上(含) 医师月接诊人次累计M次以上(含) 医师月日均接诊人次超过N次以上(含) 医师日接诊人数/人次比例低于M%以下(含) 医师周接诊人数/人次比例低于M%以下(含) 非传染性疾病集中住院监控 监控对象 医疗服务机构 业务场景 住院 含义 一段时间内,一种或几种非传染性疾病集中住院的情况,是否属于正在流行的传染性疾病由监控人员判断. 阈值及参数 比例 时间周期:月、季、年 医院等级、医疗服务机构类型、科室 典型规则 一段时间内,单一疾病类别入院登记人次占入院登记总人次比例超过N%(含)以上. 一段时间内,单一科室入院登记人次占入院登记总人次比例超过N%(含)以上. 一段时间内,单一科室入院同一疾病登记人次占入院登记总人次比例超过N%(含)以上. 平均住院天数异常监控 监控对象 医疗服务机构 业务场景 住院 含义 一段时间内,医疗服务机构平均住院天数低于正常水平的情况,有虚假就医或降低入院指证的嫌疑. 阈值及参数 天数 时间周期:月、季、年 医院等级、医疗服务机构类型、科室、疾病分类 典型规则 医疗服务机构月人均住院天数低于N天(含)以下. 医疗服务机构季度人均住院天数低于N天(含)以下. 医疗服务机构年度人均住院天数低于N天(含)以下. 医疗服务机构X病种人均住院天数低于N天(含)以下. 短时间内集中刷卡监控 监控对象 医疗服务机构(含药店) 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病 含义 监控短时间内门诊(普通门诊、急诊或门诊大病)接诊量大大超出平均门诊接诊量的情况,防止医疗服务机构收集医疗卡,集中刷卡骗保.其中平均接诊量可由监控分析历史指标计算获取. 阈值及参数 人次、比例 时间周期:小时、日、周、月 医院等级、医疗服务机构类型、科室 典型规则 一小时内接诊门诊大病人次超过本医院上月(每小时/每日)平均接诊人次的N %(含)以上. 日刷卡购药人次超过本药店本年度日均购药人次的N %(含)以上. 月普通门诊接诊人次超过本年度同等级医院月均接诊人次的N %(含)以上. 分解住院 住院间隔时间过短监控 监控对象 参保人、医疗服务机构 业务场景 住院 含义 同一人在同一医院两次住院间隔小于规定天数的情况 阈值及参数 天数(允许设置三级阈值) 时间周期:无(按次监控) 疾病分类、结算身份类别 典型规则 同一医院医疗年度内同一人两次住院间隔N天以下(含) 住院频次异常监控 监控对象 参保人 业务场景 住院 含义 年度内同一病人住院总次数、同一疾病住院次数、同一医院住院次数超过规定次数的情况 阈值及参数 次数(允许设置三级阈值) 时间周期:无(按次监控) 典型规则 年度内同一人住院总次数超过N次(含)以上 年度内同一人在同一医院住院总次数超过N次(含)以上 年度内同一人因同一疾病住院总次数超过N次(含)以上 挂床住院 医疗服务机构床位超负荷监控 监控对象 医疗服务机构 业务场景 住院 含义 医疗服务机构当前实际在院人数高于上报床位数的比例超过规定比例的情况 阈值及参数 比例(允许设置三级阈值) 时间周期:时点(天) 医院等级、医疗服务机构类型,科室分类(病区) 典型规则 当前实际在院人数与医院上报的床位数比值高于X%(含) 提前或延迟出院 强制提前出院监控 监控对象 参保人、医师、医疗服务机构 业务场景 住院 含义 参保人手术后过快出院,低于术后正常恢复天数标准,或出院后短期内再次入院的情况 阈值及参数 天数 时间周期:无(按次监控) 典型规则 参保人手术日期X天(含)办理出院 非转院情况下参保人入院与上次出院日期间隔时间少于N天(含)以下 虚假费用 结算单退费后虚增费用项目 监控对象 医疗服务机构、医师 业务场景 住院 含义 住院费用结算后办理退费,医疗机构虚增费用项目后再次结算的情况 阈值及参数 金额(允许设置三级阈值) 时间周期:无(按次监控) 医院等级、医疗服务机构类型 典型规则 住院有结算回退记录,再次结算医疗费用金额超过回退医疗费用金额N元以上(含) 基层医疗服务机构超范围诊疗项目监控 监控对象 医疗服务机构 业务场景 普通门诊、急诊、门诊大病、住院 含义 重点监控的重大手术或大型设备诊疗在基层医疗服务机构发生. 阈值及参数 是非判断 时间周期:无(按次监控) 医院等级、医疗服务机构类型、重点监控费用项目(基层医疗服务机构标志) 典型规则 重大手术在公共卫生服务机构发生. 大型设备诊疗(CT、PAT、血检等)在乡卫生室等基层医疗服务机构发生. 其他违规行为 医疗服务机构空挂号监控 监控对象 医疗服务机构 业务场景 普通门诊、门诊大病 含义 一段时间内,医疗服务机构只有挂号没有其他医疗费用的空挂号人次数和比例超过规定次数或规定比例的情况(部分医疗服务机构可能利用空挂号行为人为降低次均费用) 阈值及参数 空挂号次数、空挂号比例(允许设置三级阈值) 时间周期:天、周、月、季、年或指定起止时间段 医院等级、医疗服务机构类型 典型规则 日空挂号次数累计N次以上(含) 日空挂号比例(空挂号人次/挂号总人次)超过M%以上(含) 周空挂号次数累计N次以上(含) 周空挂号比例超过M%以上(含) 月空挂号次数累计N次以上(含) 月空挂号比例超过M%以上(含) 连续三个月每月空挂号次数累计N次以上(含) 三个月空挂号次数合计M次以上(含) 医师超范围接诊监控 监控对象 医师 业务场景 门诊大病 含义 医师接诊门诊大病超出经办机构授权范围的情况. 阈值及参数 是非判断 时间周期:无(按次监控) 典型规则 医保机构没有授予门诊大病医保服务资格的医师提供了门诊大病的服务. 医疗服务监控分析 就诊及费用情况趋势分析 医疗服务机构医疗费用及分项费用发展趋势 监控对象 医疗服务机构 业务场景 普通门诊,门诊大病,住院 含义 对医疗服务机构医疗总费用、药品费用、诊疗费用等各类费用按同比增长、环比增长、移动平均进行发展趋势分析. 阈值及参数 金额、同比增长率、环比增长率 时间周期:月、季、年 险种类型、医院等级、医疗服务机构类型、医疗发票项目类别 典型规则 医疗服务机构月医疗费用总额(含药店) 医疗服务机构医疗总费用月同比增长率(含药店) 医疗服务机构医疗总费用月环比增长率(含药店) 医疗服务机构医疗总费用月移动平均(含药店) 医疗服务机构月药品费用总额(含药店) 医疗服务机构药品费用月同比增长率(含药店) 医疗服务机构药品费用月环比增长率(含药店) 医疗服务机构药品费用月移动平均(含药店) 医疗服务机构季度医疗费用总额(含药店) 医疗服务机构医疗总费用季度同比增长率(含药店) 医疗服务机构医疗总费用季度环比增长率(含药店) 医疗服务机构年医疗费用总额(含药店) 医疗服务机构医疗总费用年增长率(含药店) 医疗服务机构个人负担费用及报销比例发展趋势 监控对象 医疗服务机构 业务场景 普通门诊,门诊大病,住院 含义 医疗服务机构医疗总费用、个人自费费用、个人自付费用、统筹报销金额等各类费用以及所占比例按同比增长、环比增长、移动平均进行发展趋势分析. 阈值及参数 金额、比例、同比增长率、环比增长率 时间周期:月、季、年 险种类型、医院等级、医疗服务机构类型、医疗发票项目类别、结算身份类别、收费项目等级 典型规则 医疗服务机构月个人负担费用总额(含药店) 医疗服务机构个人负担费用月同比增长率(含药店) 医疗服务机构个人负担费用月环比增长率(含药店) 医疗服务机构个人负担费用月移动平均(含药店) 医疗服务机构普通门诊月个人负担费用总额 医疗服务机构门诊大病月自费药品总额 医疗服务机构门诊大病月乙类药品费用总额 医疗服务机构门诊大病月乙类检查费用总额 医疗服务机构门诊大病月统筹报销总额 医疗服务机构门诊大病月统筹报销比例 医疗服务机构门诊大病统筹报销比例月同比增长率 医疗服务机构门诊大病统筹报销比例月环比增长率 医疗服务机构门诊大病统筹报销比例月移动平均 医疗服务机构住院月统筹报销比例 医疗服务机构住院季统筹报销比例 医疗服务机构住院年统筹报销比例 医疗服务机构住院统筹报销比例年增长率 医疗服务机构平均医疗费用及分项费用发展趋势 监控对象 医疗服务机构 业务场景 普通门诊,门诊大病,住院 含义 医疗服务机构医疗总费用、药品费用、诊疗费用等各类费用按同比增长、环比增长、移动平均进行发展趋势分析. 阈值及参数 金额、同比增长率、环比增长率 时间周期:月、季、年 险种类型、医院等级、医疗服务机构类型、疾病分类、医疗发票项目类别、结算身份类别 典型规则 医疗服务机构月次均医疗费用 医疗服务机构次均医疗费用月同比增长率 医疗服务机构次均医疗费用月环比增长率 医疗服务机构次均医疗费用月移动平均 医疗服务机构月人均医疗费用 医疗服务机构月次均药品费用(含药店) 医疗服务机构次均药品费用月同比增长率(含药店) 医疗服务机构次均药品费用月环比增长率(含药店) 医疗服务机构次均药品费用月移动平均(含药店) 医疗服务机构月人均药品费用(含药店) 医疗服务机构普通门诊月次均检查费用 医疗服务机构普通门诊月人均检查费用 医疗服务机构门诊大病X病种月次均医疗费用 医疗服务机构门诊大病X病种月人均医疗费用 医疗服务机构年均住院日数 医疗服务机构年均住院床日费用 医疗服务机构年次均住院费用 医疗服务机构年人均住院费用 医疗服务机构Y病种年次均住院费用 医疗服务机构Y病种年人均住院费用 医疗服务机构季度次均医疗费用(含药店) 医疗服务机构季度人均医疗费用(含药店) 医疗服务机构年度次均医疗费用(含药店) 医疗服务机构年度人均医疗费用(含药店) 医疗服务机构年度次均医疗费用增长率(含药店) 医疗服务机构年度人均医疗费用增长率(含药店) 参保人群就诊人次发展趋势 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊,门诊大病,住院 含义 对不同群体参保人员的就诊人次、人数、就诊率按同比增长、环比增长、移动平均进行发展趋势分析. 阈值及参数 人次、人数、就诊率、同比增长率、环比增长率 时间周期:月、季、年或指定起止时间段 险种类型、结算身份类别、疾病分类、医院等级、医疗服务机构类型 典型规则 各群体参保人员月就诊人次. 各群体参保人员就诊人次月同比增长率. 各群体参保人员就诊人次月环比增长率. 各群体参保人员就诊人次月移动平均. 各群体参保人员月就诊人数. 各群体参保人员就诊人数月同比增长率. 各群体参保人员就诊人数月环比增长率. 各群体参保人员就诊人数月移动平均. 各群体参保人员月购药人次.(药店) 各群体参保人员月购药人数.(药店) 各群体参保人员月疾病发生率(就诊人数/群体人数). 各群体参保人员疾病发生率月同比增长率. 各群体参保人员疾病发生率月环比增长率. 各群体参保人员疾病发生率月移动平均. 各群体参保人员月普通门诊就诊率(普通门诊人次/群体人数). 各群体参保人员普通门诊就诊率月同比增长率. 各群体参保人员普通门诊就诊率月环比增长率. 各群体参保人员普通门诊就诊率月移动平均. 各群体参保人员年住院就诊率(住院人次/群体人数). 各群体参保人员住院发生率年增长率. 各群体参保人员年住院疾病发生率(住院人数/群体人数). 各群体参保人员住院疾病发生率年增长率. 各群体参保人员年X病种住院发生率(病种住院人数/群体人数). 各群体参保人员X病种住院发生率年增长率. 各群体参保人员年门诊大病发生率(门诊大病人数/群体人数). 各群体参保人员门诊大病发生率增长率. 各群体参保人员年门诊大病X病种发生率(门诊大病人数/群体人数). 各群体参保人员门诊大病X病种发生率增长率. 参保人群平均医疗费用发展趋势 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊,门诊大病,住院 含义 对不同群体参保人员的人均、次均平均医疗费用、分项费用按同比增长、环比增长、移动平均进行发展趋势分析. 阈值及参数 平均费用、同比增长率、环比增长率 时间周期:月、季、年或指定起止时间段 险种类型、结算身份类别、疾病分类、医院等级、医疗服务机构类型 典型规则 各群体参保人员月次均医疗费用. 各群体参保人员次均医疗费用月同比增长率. 各群体参保人员次均医疗费用月环比增长率. 各群体参保人员次均医疗费用月移动平均. 各群体参保人员月次均药店购药费用.(药店) 各群体参保人员次均药店购药费用月同比增长率.(药店) 各群体参保人员次均药店购药费用月环比增长率.(药店) 各群体参保人员次均药店购药费用月移动平均.(药店) 各群体参保人员月人均药店购药费用.(药店) 各群体参保人员年人均药店购药费用.(药店) 各群体参保人员月次均门诊大病费用. 各群体参保人员次均门诊大病月同比增长率. 各群体参保人员次均门诊大病月环比增长率. 各群体参保人员次均门诊大病月移动平均. 各群体参保人员月X病种人均门诊大病费用. 各群体参保人员X病种人均门诊大病费用月同比增长率. 各群体参保人员X病种人均门诊大病费用月环比增长率. 各群体参保人员X病种人均门诊大病费用月移动平均. 医疗费用占比分析 医疗费用及个人负担排名分析 同级别医疗服务机构平均医疗费用、个人负担费用、报销比例排名 监控对象 医疗服务机构 业务场景 普通门诊,门诊大病、住院 含义 一段时间内,对同级别医疗服务机构次均、人均医疗费用、个人负担医疗费用、统筹报销比例的排名. 阈值及参数 医疗服务机构编号(名称) 时间周期:月、季、年 险种类型、医院等级,医疗服务机构类型,结算身份类别、疾病分类、医疗发票项目类别、收费项目等级 典型规则 医疗服务机构普通门诊次均医疗费用月排名. 医疗服务机构普通门诊次均医疗费用季度排名. 医疗服务机构普通门诊次均医疗费用年度排名. 医疗服务机构普通门诊次均个人负担医疗费用月排名. 医疗服务机构普通门诊次均个人负担医疗费用季度排名. 医疗服务机构普通门诊次均个人负担医疗费用年度排名. 医疗服务机构Y病种门诊大病人均个人负担医疗费用月排名. 医疗服务机构Y病种门诊大病人均个人负担医疗费用季度排名. 医疗服务机构Y病种门诊大病人均个人负担医疗费用年度排名. 医疗服务机构住院平均统筹报销比例月排名. 医疗服务机构住院平均统筹报销比例季度排名. 医疗服务机构住院平均统筹报销比例年度排名. 医疗服务机构Y病种住院次均医疗费用年度排名. 医疗服务机构Y病种住院次均个人负担医疗费用年度排名. 医疗服务机构Y病种住院平均统筹报销比例年度排名. 参保人医疗费用排名 监控对象 参保人 业务场景 普通门诊,门诊大病,住院,购药 含义 一段时间内参保人发生医疗费用的排名,可查看排名中参保人使用药品的情况. 阈值及参数 参保人公民身份号码(姓名) 时间周期:月、季、年 险种类型、疾病分类,结算身份类别 典型规则 参保人医疗费用月排名. 参保人医疗费用季度排名. 参保人医疗费用年排名. 参保人药店购药费用月排名.(药店) 参保人药店购药费用季度排名.(药店) 参保人药店购药费用年排名.(药店) 门诊大病Y病种参保人医疗费用月排名. 门诊大病Y病种参保人医疗费用季度排名. 门诊大病Y病种参保人医疗费用年排名. 数据迁移 本次河源城乡居民医疗保险管理信息系统的建设,需要解决的主要问题之一是新农合的接入.目前新农合系统部署在省卫生厅统一系统平台,数据由省卫生厅管理.因此,新旧系统之间的数据迁移和转化将成为本项目建设的重要环节,也将直接影响到项目的建设质量.另外,河源城乡居民医疗保险管理信息系统是在原有城镇居民医保系统基础上进行的升级扩建,建成后的系统将同时涵盖城镇居民医保和新农合两个险种,因此需要对分属两个险种的参保人员数据进行清理比对,以清除重复参保对象,使得城乡居民医疗保险管理信息系统建设实现"同人同城同库"的目标. 数据迁移目标 本项目数据迁移总体目标是从省卫生厅的新型农村医疗医疗保险系统(新农合)系统接转全市约280万参保人员的基本信息、参保信息、缴费信息、待遇信息以及各类基础信息.通过数据转译、清理、整合中,与现行河源市社会保障业务系统数据进行匹配融合,形成一套完成的河源市社会保险业务数据库,实现"同人同城同库"的系统数据建设目标.同时完成河源城乡居民医疗保险系统、市内医疗机构实时联网结算系统、异地医疗接口系统、标准三目等业系统的升级切换. 系统切换原则 系统切换方案的设计应遵照如下设计原则: 强调标准化原则 数据指标要以人力资源社会保障部核心平台指标体系为基础,整合后的数据要向该指标体系转码,确保指标理解、定义一致. 强调数据的安全性和一致性 数据是应用系统的核心.整个系统切换方案的设计,应以数据的安全性、可靠性和一致性为第一要素进行全方位的考虑; 强调实施手段的实用性和可靠性 系统切换属于工程项目,实施时采用的手段或方法应立足于最实用、最可靠的技术,确保系统切换的成功率; 强调数据可追溯 数据迁移过程中很多指标要根据核心平台指标体系进行转码,迁移过程中要保证数据的可追溯性.以确保在业务运行过程中对疑问进行跟踪. 强调风险意识,充分估计将要面临的各种困难,并制定相应的应急预案. 迁移数据内容及要求 根据城乡居民医疗保险业务系统需要,要求迁移数据包含但不限于以下内容: 行政区信息 项目 描述 数据定义 行政区划信息 主要指标 行政区编码、名称、上级行政区编码、对应社会保险经办机构 迁移要求 以国家行政区编码为准,新农合相关编码迁入时要进行对码转译 对于原系统中不能与标准编码匹配的,人员识别并匹配 对于市、区县、乡镇要与社会保险经办机构对应 村居委信息 项目 描述 数据定义 村居委信息 主要指标 村居委编码、名称、所属乡镇编码、在效标志、社保协理员、电话等 迁移要求 以新农合相关编码迁入 与乡镇编码对应 重复性检查 自然村信息 项目 描述 数据定义 自然村信息 主要指标 自然村编码、名称、所属村居委编码、有效标志、社保协理员、联系电话等 迁移要求 以新农合相关编码迁入 与自然村对应(多对一) 重复性检查 社区信息 项目 描述 数据定义 社区信息 主要指标 社区编码、名称、所属乡镇、有效标志、社保协理员、联系电话等 迁移要求 以社保业务系统的社区一致,并整合 重复性检查 医疗机构信息 项目 描述 数据定义 医疗机构信息 主要指标 医疗机构编码、名称、类型、类别、联系人、联系电话、开户行、户名、账号、管理机构等. 迁移要求 与现有社保业务系统的医疗机构信息进行比对. 各指标也需与社保业务系统的指标进行比对 重复性检查 医疗机构协议信息 项目 描述 数据定义 医疗机构协议信息 主要指标 医疗机构编码、业务范围、实时联网开通状态等. 迁移要求 与现有社保业务系统的医疗机构信息进行比对. 各指标也需与社保业务系统的指标进行比对 重复性检查 医院科室信息 项目 描述 数据定义 医院科室信息 主要指标 科室编码、名称、备注等. 迁移要求 与社保现有科室信息为准,根据业务进行转译. 重复性检查 处方医师信息 项目 描述 数据定义 处方医师信息(社保) 主要指标 医师编码、姓名、性别、出生日期、职务、职称、科室、所属医院、联系电话、处主权限等. 迁移要求 与社保现有医师信息为准,根据业务进行转译. 重复性检查 药品目录信息 项目 描述 数据定义 药品目录信息 主要指标 药品编码、药品名称、规格、单位、单价、适用范围、限价、社保类别等. 迁移要求 以省厅最新药品目录为准进行转码. 维护限价、适用范围、社保类别等 诊疗目录信息 项目 描述 数据定义 诊疗目录信息 主要指标 诊疗编码、诊疗名称、单位、单价、适用范围、限价、社保类别等. 迁移要求 以省厅最新诊疗目录为准进行转码. 维护限价、适用范围、社保类别等 服务设施目录信息 项目 描述 数据定义 服务设施目录信息 主要指标 服务设施编码、服务设施名称、单位、单价、适用范围、限价、社保类别等. 迁移要求 以省厅最新服务设施目录为准进行转码. 维护限价、适用范围、社保类别等 操作员信息 项目 描述 数据定义 操作员信息 主要指标 操作员工作、姓名、性别、联系电话、所属村(社区). 迁移要求 以社保业务系统现有操作人员信息为准进行转码. 维护权限信息等 家庭信息 项目 描述 数据定义 家庭信息 主要指标 家庭编码、户主证件类型、证件编码、户主姓名、所属村、社区、家庭类别(如:低保)等. 迁移要求 以社保业务系统现有家庭信息为准进行转码. 维护家庭类别等 家庭成员信息 项目 描述 数据定义 家庭成员信息 主要指标 家庭编码、成员个人ID、与户主关系、备注等. 迁移要求 以社保业务系统现有家庭信息为准进行转码. 个人ID以现有社保项目的人员基本信息为准 维护成员关系等 家庭成员变更信息 项目 描述 数据定义 家庭成员变更信息 主要指标 家庭编码、成员个人ID、变更类型、变更项目、变列前值、变更后值、变更经办人、变更时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 人员基本信息 项目 描述 数据定义 人员基本信息 主要指标 个人ID、姓名、证件类型、证件号码、性别、出生日期、民族、联系地址、联系电话、学历等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 根据证件类型+证件号码进行匹配,对于证件重复人员进入清理范围,通过业务识别后进行合并. 确保同一证件在系统中的唯一性. 人员基本信息变更事件 项目 描述 数据定义 人员基本变量事件 主要指标 个人ID、变更类型、变更指标、变更前值、变更后值、经办人、变更时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员社会保障卡(医疗卡、证)信息 项目 描述 数据定义 参保人员社会保障卡(医疗卡、证)信息 主要指标 社会保障卡号、个人ID、身份证号、卡状态等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 如同证件号存在多张卡时,进行合并处理. 确保信息准确. 人员参保信息 项目 描述 数据定义 参保人员社会保障卡(医疗卡、证)信息 主要指标 社会保障卡号、个人ID、身份证号、卡状态等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 人员参保信息变更事件 项目 描述 数据定义 人员参保信息变更事件 主要指标 个人ID、变更类型、变更指标、变更前值、变更后值、经办人、变更时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员欠费信息 项目 描述 数据定义 参保人员欠费信息 主要指标 个人ID、缴费年度、缴费档次、应缴金额、核定日期、利息、滞纳金、核定人员、经办机构等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 缴费通知单 项目 描述 数据定义 缴费通知单 主要指标 通知单号、个人ID、年度、财务单据号、单据项目、金额、单据有效期、社保经办机构、经办人、制单时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员实缴信息 项目 描述 数据定义 参保人员实缴信息 主要指标 个人ID、年度、缴费档案次、缴费金额、到账时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员补缴信息 项目 描述 数据定义 参保人员补缴信息 主要指标 个人ID、补年度、缴费档案次、缴费金额、利息、滞纳金、核定人员、核定时间、到账时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员视同缴费 项目 描述 数据定义 参保人员视同缴费信息 主要指标 个人ID、视同缴费开始期号、结束期号、档案、年数、核定经办人、核定时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员黑名单信息 项目 描述 数据定义 参保人员视黑名单信息 主要指标 个人ID、黑名单类别、经办人、经办时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 门诊慢性病备案信息 项目 描述 数据定义 门诊慢病备案信息 主要指标 个人ID、慢病病种编码、备案医院、开始时间、结束时间、备注等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 异地就诊备案信息 项目 描述 数据定义 异地就诊备案信息 主要指标 个人ID、医院名称、医院等级、初步诊断、开始时间、结束时间、备注等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 转诊转院备信息 项目 描述 数据定义 转诊转院备案信息 主要指标 个人ID、转出医院名称、转出医院等级、转入医院名称、转入医院等级、转院时间、备注等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员门诊就诊事件 项目 描述 数据定义 参保人员门诊就诊信息 主要指标 就诊事件号、个人ID、医院编码、医院等级、就诊类型、门诊诊断、费用总额、基金支付金额、科室、医师、收费员、就诊时间、结算时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员门诊医疗费明细 项目 描述 数据定义 参保人员门诊医疗费明细 主要指标 就诊事件号、项目编码、医院项目名称、单价、数量、金额、剔除金额、剔除原因等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员住院就诊事件 项目 描述 数据定义 参保人员住院就诊事件 主要指标 就诊事件号、个人ID、医院编码、医院等级、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、科室、医师、住院状态、住院病种等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员住院医疗费明细 项目 描述 数据定义 参保人员住院医疗费明细 主要指标 就诊事件号、项目编码、医院项目名称、单价、数量、金额、剔除金额、剔除原因、结算顺序号等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 参保人员住院结算信息 项目 描述 数据定义 参保人员住院结算信息 主要指标 就诊事件号、结算顺序号、医疗总费用、符合报销范围金额、不符合报销范围金额、药品费、诊疗费、检查….、起付线、基金支付金额、个人现金支付金额、结算时间、结算人、结算类型等等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 基金支付总额按年度累计与参保人员年度累计支付信息一致 参保人员年度累计支付信息 项目 描述 数据定义 参保人员年度累计支付信息 主要指标 个人ID、统筹年度、门诊累支金额、住院累支金额、就诊次数、有效住院次数等等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 基金支付总额与门诊、住院结算信息基金支付按年度合计一致 医疗机构清算申请 项目 描述 数据定义 医疗机构清算申请 主要指标 医院编码、清算类别、清算期号、清算人次、基金金额、申请人、申请时间等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 医疗机构清算扣款信息 项目 描述 数据定义 医疗机构清算扣款信息 主要指标 医院编码、就诊事件号、结算号、违规项目、扣款金额等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 医疗机构保证金信息 项目 描述 数据定义 医疗机构保证金信息 主要指标 医院编码、保证金金额、结余金额、经办时间、经办人等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 医疗机构清算拨付信息 项目 描述 数据定义 医疗机构清算拨付信息 主要指标 医院编码、社保经办机构、清算期间、清算人次、清算金额、拨付人、拨付时间、财务接口流水号等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 确保信息准确. 门诊慢性病种编码表 项目 描述 数据定义 门诊慢病种编码 主要指标 病种编码、名称、待遇类别、有效期、适用范围等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 与现有社保业务系统门诊慢病病种整合. 确保信息准确. 住院病种编码表 项目 描述 数据定义 住院病种编码 主要指标 病种编码、名称、待遇类别、有效期、适用范围等. 迁移要求 以社保业务系统指标体系进行转码. 与现有社保业务系统门诊慢病病种整合. 确保信息准确. 系统切换实施步骤 工作内容 负责人 参与方 中心端系统数据迁移和系统切换 数据调研 实施组、数据迁移组 用户 数据评估 实施组、数据迁移组 开发组、用户 准备系统切换应急预案内容 实施组、数据迁移组 用户 设计数据迁移、数据整理和系统切换方案 实施组、数据迁移组 开发组 数据迁移和系统切换方案评审 管理组 用户、开发组、实施组 数据迁移和系统切换方案修改 实施组、数据迁移组 开发组 迁移和切换工具准备、脚本开发 实施组、数据迁移组 开发组 预演切换模拟环境的准备 实施组 模拟环境下迁移和切换数据准备 实施组、数据迁移组 模拟环境下迁移和切换的工具与数据测试 实施组、数据迁移组 模拟环境下预演切换 实施组 开发组 模拟环境下的试运行测试 实施组 开发组、测试组 整理预演切换的试运行测试报告 实施组 开发组、测试组 预演切换运行测试工作报告总结 管理组 项目经理、开发组、实施组 生产环境迁移和切换数据准备 实施组、数据迁移组 生产环境下迁移和切换的工具与数据测试 实施组、数据迁移组 迁移数据、切换系统、进入试运行 实施组 开发组 试运行测试 实施组 开发组、测试组 整理试运行测试报告 实施组 开发组、测试组 试运行测试工作报告总结 管理组 项目总负责人、管理组、开发组、实施组 正式运行切换 实施组 用户、项目总负责人 支付软件和支付接口数据迁移和系统切换 准备系统切换应急预案内容 实施组、数据迁移组 定点医疗机构支付软件和支付接口系统现状调查 实施组 定点医疗机构 设计数据迁移和系统切换方案 实施组 数据迁移和系统切换方案评审 管理组 实施组、开发组 数据迁移和系统切换方案修改 实施组 迁移和切换工具准备和脚本开发 实施组 预演切换模拟环境的准备 实施组 模拟环境下迁移和切换数据准备 实施组 模拟环境下迁移和切换的工具与数据测试 实施组 模拟环境下预演切换 实施组 开发组 模拟环境下的试运行测试 实施组 开发组、测试组 整理预演切换的试运行测试报告 实施组 开发组、测试组 预演切换运行测试工作报告总结 管理组 项目经理、开发组、实施组 按计划分批对定点医疗机构进行迁移和切换 实施组 定点医疗机构 对每家定点医疗机构迁移和切换数据准备 实施组 定点医疗机构 对每家定点医疗机构迁移和切换测试 实施组 定点医疗机构 对每家定点医疗机构产生系统运行测试报告 实施组 定点医疗机构 定点医疗机构正式运行切换 实施组 定点医疗机构 分阶段对支付软件与支付接口系统运行报告总结 管理组 实施组、开发组 数据整理方案 数据问题分析 280余万新农合参保人员的基础数据和业务数据由省卫生厅管理,应用系统的数据结构与社保核心平台数据结构差异非常巨大,数据项也不能完全满足新社保系统的需要.在数据清理转换中,需投入较大精力定制专用转换工具,并根据需要进行数据补录处理. 数据整理策略 根据对以上数据情况的分析,数据的整理可以分为以下几种情况进行处理: 对于已有信息系统的部分,了解数据情况,选择数据整合基线,制定统一的数据规范,开发专用数据清理工具,对数据进行清理整合.针对不同区县的情况,需要对原有的各套信息系统进行充分的数据分析和数据过滤,统一标准,确定具体的数据整理策略,配合数据转换临时程序,对数据进行分析转换处理. 对于采用手工处理或者单机处理的数据,将开发统一模式的的数据采集软件,与业务人员一道进行数据分析和整理归类工作;数据整理补录工作可参照以下方法: 数据整理补录采集 在本项目中,除了将旧的系统中的数据清理、转换,迁移到新系统中外,还需根据新系统的设计要求,对基础信息进行补充采集.特别是对于现在通过手工方式办理业务的区县,将通过补录采集,将纸质数据转换为电子数据,进入系统.以下对数据分析整理进行详细阐述. 数据整理补录概述 新的城乡医疗保险系统与旧系统间在数据结构方面将存在较大差异,除了从现有的系统中将其基础数据进行清理、转换、合并成一套统一的社保基础数据外,还需要根据新系统的要求进行数据的补充采集;同时,在旧系统中部分数据可能存在错误,在本次补充采集的过程中,也可对原系统的基础数据进行比对校正.经过转换合并、补充采集后的基础数据作为新系统的基础数据导入到新系统中使用. 其中数据清理补记工作在本项目的所有工作中是一项重要的、独立的工作任务,需要开发数据采集软件支持本项工作的完成.必须将其放在同软件的设计、开发等同等重要的位置上来,必须成立独立的数据采集工作组,有独立的负责人来负责数据采集工作的全过程. 数据采集计划 时间计划 按照本系统项目建设的时间要求,并考虑到数据采集的涉及面广,工作周期长的特点,数据采集工作建议系统需求调研的同时开始的同时进行为宜,在系统设计开发接近尾声的时候系统实施之前,数据采集,入库工作进行完毕. 数据采集软件开发 根据业务要求、指标体系规范和系统数据要求整理数据采集软件需求功能报告,数据采集指标项、设计开发数据采集软件. 人员要求 数据采集工作组需要如下类型的人员: ? 数据采集标准制定人员 ? 数据采集具体执行员 ? 数据批量录入人员 ? 数据检核人员 ? 数据采集工作组负责人 工作要求 数据工作组的工作成败对于整个系统建设至关重要,因此数据采集工作组的工作人员显得尤其重要.工作组负责人必须经常保持和采集各类工作人员、应用软件开发负责人、用户方系统切换负责人等保持沟通和联系,及时将数据采集工作组发现的问题与他们取得沟通,以保证采集的数据能够满足新软件系统的要求. 组织机构 根据数据采集工作的特点,需要将整个工作组分为标准制定、数据采集、数据录入、数据检核四个组,由工作负责人统一协调和控制整个过程的工作.各小组的职责分工如下: 工作组负责人:负责数据采集过程中对各小组人员的任务分配、工作监督、控制,以及和其他相关部门之间的协调共作等. 标准制定小组:负责制定数据采集的标准 . 数据采集小组:负责采集数据、汇集原始资料信息. 数据录入小组:将采集来的数据批量录入到应用软件系统中. 数据检核小组:确保数据录入准确,以及相关数据的关联关系正确.确保数据的准确性和完整性. 基础数据补录 数据采集补录的具体过程是: 由标准制定小组,按照全国统一标准并结合本地需求,建立结构规范的数据采集标准. 由数据采集小组工作人员按照标准进行原始数据采集,填报被采集对象的各项信息. 采集数据校验 在数据补记完成后,需要对补记后的数据进行校验.数据补记后的校验是对数据清理补记质量的检查,同时数据校验的结果也是判断新系统能否正式启用的重要依据.可以通过两种方式对补记后的数据进行校验. 对补记后的数据进行质量分析,可以通过数据质量检查工具,或编写有针对性的检查程序进行.对补记后数据的校验有别于清理前历史数据的质量分析,主要是检查指标的不同. 补记后数据校验的指标主要包括五方面: (1)完整性检查,引用的外键是否存在; (2)一致性检查,相同含义的数据在不同位置的值是否一致; (3)总分平衡检查,例如指标的总和与分部门、分户不同粒度的合计对比; (4)记录条数检查,检查新旧数据库对应的记录条数是否一致; (5)特殊样本数据的检查,检查同一样本在数据库中和原始资料是否一致. 基础数据入库 基础数据采集完成后,需要将数据录入到数据库中. 由数据录入小组将采集来的数据,通过计算机批量录入到数据库中. 由数据检核小组对录入的数据进行系统地检查、核对、纠错等. 运行时历史数据修订 运行时历史数据查阅 历史数据的形成有各种复杂的原因,仅依靠工程项目组相关人员进行数据核对检查,也将遗漏一部分错误的历史数据信息.为历史数据建立一个公众查询库,将历史数据的查询服务提供到公众服务平台上,方便参保人进行个人的历史数据查询,也有利于发动全体参保人员的力量,共同找出历史数据的问题,方便相关工作人员进行历史数据的修订. 历史数据补订 在系统运行期间,应继续针对历史数据进行修订和维护. 信息清理补订主要是针对老系统运行时未妥善处理的,遗留的历史数据,牵涉的业务面宽、数据繁琐,除了临时软件开发人员和信息清理补订人员,需要确定相关的部门和人员作为本次数据清理补订的项目组成员,同时,需要新系统的需求分析和设计人员参与配合,保证补订信息在新系统中的兼容性,保证清理补订工作的有效开展. 历史数据整理 对需要进行清理补订的数据资源进行整理归类,摸清该部分历史数据的有效状况和质量分析,对部分无效的历史数据进行剔除. 规范制定 根据新系统的业务流程规范和库表设计方案,结合已整理的历史数据的基本情况,制定需要清理补订进入新系统的数据规范. 数据补订功能模块开发 根据整理的数据标准规范,开发人员开发数据补订功能模块,方便数据补订人员将数据快速录入或修改,提高工作效率. 历史数据补订 组织相关人员,根据整理的原始数据,利用数据补订功能模块,进行数据的补订录入. 检查验证 在数据补订完成后,需要对补订后的数据进行校验.数据补订后的校验是对数据清理补订质量的检查,同时数据校验的结果也是判断新系统能否正式启用的重要依据.可以通过两种方式对补订后的数据进行校验. 对补订后的数据进行质量分析,可以通过数据质量检查工具,或编写有针对性的检查程序进行.对补订后数据的校验有别于清理前历史数据的质量分析,主要是检查指标的不同. 补订后数据校验的指标主要包括五方面: (1)完整性检查,引用的外键是否存在; (2)一致性检查,相同含义的数据在不同位置的值是否一致; (3)总分平衡检查,例如指标的总和与分部门、分户不同粒度的合计对比; (4)记录条数检查,检查新旧数据库对应的记录条数是否一致; (5)特殊样本数据的检查,检查同一样本在数据库中和原始资料是否一致. 数据迁移方案 基础数据作为社保系统的灵魂,在线时间长,数据量大,数据情况复杂,管好社保系统数据在保证政府形象,维护稳定,促进经济发展等方面具有举足轻重的作用,因此在整个系统建设中意义非凡,是系统能否真正开通和正常运行的关键.因此在此次系统建设中,原系统的数据转换是一个关键环节,必须保证数据转换的准确性和正确性. 在本项目种,数据迁移是项目实施的一项重要工作.数据迁移工作需要将现有各系统的历史数据迁移至新系统种,还需要将通过前期数据补录采集的数据迁移至新系统中.为保证数据转换的准确性合正确性,将需要完成以下步骤的工作. 前期准备 前期准备阶段,立足于原有业务系统的调查和新系统的规划.其目的在于,充分收集、整理、分析现有主机系统的运行状况,为新系统的设计、规划、配置提供充分、可靠的参考依据. 在前期准备阶段,需要重点完成以下几个方面的任务: 调查原有主机系统的基本状况,具体内容包括: 主机系统的硬件配置信息,例如:主机的型号,CPU的主频和数量,内存的大小,主机内置硬盘的大小,网卡的配置等等; 主机操作系统的配置信息,例如:操作系统的核心版本信息,License信息,系统软件的安装信息,补丁集,文件系统的划分,操作系统核心参数的设置等等; 磁盘阵列的配置信息,例如:盘阵的型号、物理磁盘的配置、存储空间的划分等等; 基于高可用的系统配置策略,例如:系统双机热备的基本配置信息,系统切换策略等等; 系统的备份策略,例如:操作系统的备份方式、频度,备份设备的基本配置、使用状况,备份介质、数据的有效性确认等等; 主机系统的性能状况,例如:系统运行峰值期间,CPU、内存、兑换空间、磁盘IO的基本状况等等; 调查原有数据库系统的基本状况,具体内容包括: 数据库的基本信息,例如:数据库软件的版本信息、补丁集,数据库软件的安装情况、数据库的系统日志等等; 数据库存储空间的划分情况,例如:各个逻辑设备的大小、划分情况和存储操作特性,数据库和各个逻辑设备之间的对应关系,各个数据库的配置选项等等; 数据库的参数配置信息; 历年来,业务系统的数据增长情况; 数据库性能状况; 数据库的备份策略; 3)调研现有应用系统数据基本状况,具体内容包括: 各应用系统分布情况 各业务数据分布情况,包括数据分布情况、数据存储方式,各类数据的数据量等 各应用系统数据逻辑结构设计文档,包括:数据逻辑结构设计、数据字典等. 数据整理 数据整理阶段,重点在于分析新旧两个系统在数据模式设计上面的差异,清理出两者之间的对应关系,以便下一步的数据转换. 在数据整理阶段,需要重点完成以下几个方面的任务: 对原有业务系统的数据模式进行清理,具体内容包括: 整理出每一张库表在数据结构、完整性约束、索引、存储特性等方面的完整信息; 整理出应用系统涉及的所有后台存储过程、存储函数、Trigger等信息; 参照新系统的数据模式设计,建立新旧系统在数据模式之间的对应关系; 整理新旧系统的数据库对象创建脚本; 编写数据转换程序或脚本,用于新旧系统之间的数据转换; 搭建测试环境,测试数据转换程序和脚本的正确性和可靠性.在确保数据转换正确、可靠的基础上,考虑数据转换程序或脚本的运行效率. 数据校验 数据校验阶段,目的在于通过数据校验及时发现数据迁移过程中的错误,确保新旧两个系统在数据上的一致性. 在数据校验阶段,需要重点完成以下几个方面的任务: 设定校验目标和内容,具体方法如下: 首先确定哪些表的哪些字段需要进行数据校验,数值型字段是校验的重点; 对于表的记录数,采取count(*)的方式来统计; 对于数值型字段,采取sum()求和的方式来汇总; 如果要对日期型字段进行校验,可先将其转换为数值型,再采取sum()求和的方式来汇总; 每个参与校验的表要统计出它的记录数,如果含有数值型字段,则统计出该字段上的sum()值,以其作为数据校验的参考依据. 为新旧系统分别编写用于数据校验的程序或脚本; 搭建测试环境,检验数据校验程序或脚本的正确性和有效性. 数据转入 数据转入是数据迁移的最终实施阶段.在此之前我们所做的大量工作,都是为了确保数据转入的成功. 在数据转入阶段,我们要完成以下几个任务: 准备专用的数据迁移服务器,用于数据迁移过程中数据暂存; 终止原有业务系统的运行; 运行数据库的相关命令,检查数据库系统的完整性和数据一致性; 执行操作系统一级的系统完整备份; 执行数据库一级的系统完整备份; 运行数据转换程序或脚本,将原有系统的业务数据导出至数据迁移服务器; 在原有主机系统上运行数据校验程序或脚本,生成数据校验记录; 搭建新系统所需的系统平台,具体内容包括: 安装配置新的主机系统,例如:操作系统的安装、配置,文件系统的划分,存储设备的划分,网络的配置等等; 安装配置新的数据库系统,例如:安装新的数据库软件,安装最新的补丁集,划分数据库的逻辑设备、创建新的数据库、创建新的数据库用户等等; 运行新系统的数据库对象创建脚本,建立新的数据库应用环境; 运行数据转换程序或脚本,将位于数据迁移服务器上的业务数据导入到新系统当中; 在新的主机系统上运行数据校验程序或脚本,生成数据校验记录; 对比新旧系统的数据校验记录,检查确认数据迁移的有效性; 执行数据库一级的系统完整备份; 执行操作系统一级的系统完整备份; 培训方案 培训目标 为更好的促进项目的良好运行和本着"用户至上、共同进步"的宗旨,需将以项目为目的、以合作为契机,为用户提供面对项目、致力于提高用户系统维护能力的全面培训.我公司将对用户方人员进行全面的应用软件系统培训,使用户方人员能够掌握应用软件的使用和一般性维护工作,达到能独立进行系统操作和简单问题处理等工作,能自行完成系统用户配置、系统运行状况监督和管理、系统故障分析和日常处理等工作. 培训对象,本项目将未以下三类人员提供培训 (1)系统维护人员 (2)技术管理人员 (3)业务经办人员 培训内容,所提供的培训包括以下两个方面 技术培训: 针对信息系统需求,对信息技术管理人员、技术人员进行培训,建立起一支能够胜任日常技术管理,胜任今后应用软件系统日常维护和系统升级的技术人才骨干队伍.培训内容包括:系统管理、系统维护、系统操作等. 业务操作人员: 对各类系统使用者,包括:管理人员、业务经办人员,以及其它使用本应用软件系统的医院(药店)、进行相关技能培训,使其能够胜任熟练使用应用系统. 培训对象与内容 培训对象 培训内容 技术管理人员 应用总体架构培训 城乡业务系统维护培训 联网接口系统维护培训 医保即时结算系统维护培训 医保预警监控系统维护培训 系统维护管理系统维护培训 应用软件安装部署培训 系统维护人员 应用总体架构培训 硬件设备使用维护培训 城乡医疗业务系统维护培训 联网接口系统维护培训 医保即时结算系统维护培训 医保预警监控系统维护培训 系统维护管理系统维护培训 应用软件安装部署培训 数据库基础培训 应用中间件基础培训 业务操作人员 城乡医疗业务操作培训 联网接口系统业务操作培训 医保即时结算系统业务操作培训 医保预警监控系统业务操作培训 社区端业务系统培训 社银平台、网上经办培训 定点医疗机构和定点药店的相关操作人员 医保支付系统操作培训 定点医疗机构HIS开发商 定点药店MIS系统开发商 医保支付系统接口使用培训 培训人数 培训对象 计划培训人数 备注 系统维护等人员 10 县市医疗保险经办人员 150 负责医疗保险和保险关系人员 乡镇基层平台应用人员 210 中心镇3人,其他镇2人. 定点医疗机构 230 每个医院2人. 小计 600 实施及运行维护服务要求 承建单位负责系统的实施和上线后运行维护服务,主要包括系统的实施服务及系统维护.实施及运行维护服务具体内容包括: 系统软件的实施服务 项目实施的组织管理架构 将成立专门的工作小组(下称社保局工作小组),负责该项目的总体实施,包括制定实施计划、项目的组织管理及验收工作. 承建单位成立包括项目总监、项目经理、咨询顾问小组、实施小组、培训小组和服务支持小组等在内的项目实施组织,负责项目的启动、计划、执行、控制以及收尾等全过程的各项工作,并确保充足的实施服务人力资源、快速地响应和解决问题. 项目的具体实施由采购方及承建单位相关人员组成项目实施小组,负责制定项目的实施方案以及具体的实施工作. 明确的实施方案 社保局工作小组负责制定项目的总体实施计划,承建单位应按照社保局工作小组的统一部署,制定出详细的实施方案,并严格按照实施方案完成实施工作. 前期启动准备阶段工作.承建单位应指导、协助社保局工作小组完成以下准备工作:一是协助做好软、硬件、网络平台的建设和检测工作;二是协助完成基础数据的整理、数据库的搭建工作;三是梳理业务流程及操作规程,进行业务整合. 项目正式启动后的工作. 制定项目培训计划 双方项目实施小组负责共同制订培训计划.包括培训的内容、培训的时间等. 承建单位应负责集中培训授课人员的提供,并准备培训期间的各种培训资料,主要包括:系统操作手册、系统安装手册、培训手册、实施指导方案以及各种电子资料. 培训.在本系统实施完成后,实施小组负责组织培训工作.培训包括对系统管理员、财政操作人员、单位操作人员培训与指导. 承建单位应负责培训授课人员的提供,以及培训期间的各种培训资料,主要包括:系统操作手册、系统安装手册、培训手册等,确保系统各类用户都能正确使用软件系统的各项功能. 训授课人必须是承担本项目实施服务工作的工程师、技术人员等. 系统软件的运行维护服务 承建商应承诺根据本项目上线实施的进度,在完成用户上线实施工作.完成推广实施工作,即:投标人完成用户的培训、账套初始化等实施.完成推广实施工作后,进入相应的维护服务期.投标人需提供系统一年免费维护服务,免费服务时间从完成系统终验之日起计算. 维护服务期内,投标人负责对系统进行升级、维护.系统出现故障,投标人应及时响应并解决故障,对涉及个别功能的故障,修复时间不超过2小时;对涉及整个系统的故障,修复时间不超过24小时.对用户实行跟踪服务,对于电话服务不能解决的问题,必须在用户服务申请提出4小时内上门服务. 在免费运行维护期内,承建单位负责提供下述运行维护服务: 技术支持服务 承建单位应提供系统技术服务和支持,保障用户能够顺利地应用财务信息系统.售后服务体系应包括: 现场服务 主要针对无法通过远程及其他支持方式解决的问题进行现场服务支持以及由用户提出的现场服务支持.内容应包括:现场培训、网络连接、系统配置、系统调试、系统修复、系统初始化指导、系统运行维护等等. 远程服务 承建单位应提供如下远程服务,并明确响应标准: (1)电话服务:用户可以通过电话的方式提交服务需求和问题,同时针对常见问题和可以当即解决的问题以电话的形式答复解决. (2)邮件服务:电话无法沟通解决的问题,用户可通过E-Mail提交服务需求和问题. (3)网络服务:应设立了网上服务中心,为用户提供7*24远程各种在线服务,包括网上资料查看、补丁下载、服务工具下载、常见问题解答、服务经验分享、向专家咨询等等.同时设立邮件咨询信箱,以及时高效地解决用户地问题. (4)远程数据处理服务:当用户发现数据有问题的时候,可以通过ftp、邮件、快递等方式将有问题的数据库备份,传给公司,由公司派专人处理,及时给予解决. (5)服务支持文档管理:服务支持文档管理包括三个方面的内容:服务支持规范性文件的管理、服务支持过程控制文档的管理、服务支持文档库的创建和管理.