国 家 国 际 科 技 合 作 基 地
申 请 书

基 地 名 称
负 责 人
依 托 单 位
组织推荐部门
日 期
中华人民共和国科学技术部
国际合作司
二零一三年四月 制
填表说明：
表中所涉及的国家国际科技合作基地（简称“国合基地”）包括国家级的国际创新园、国际联合研究中心、国际技术转移中心和示范型国际科技合作基地，申请国合基地类别一栏只能单选，各类基地需提供不同的实施方案作为附加材料；
表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间；
表中所涉及经费（或资金）均指人民币；
科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）；
各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填无；
未尽事宜请参照《国家国际科技合作基地 办法》。

基 本 信 息 表
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