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机构类型
??科技园区 ??科研院所 ??高等院校 ??企业 ??科技中介机构 ??其他
研发类型
??基础研究 ??应用研究 ??产业化
所属专业领域
学科
方向
申请国合基地名称
申请国合基地类别
??国际创新园 ??国际联合研究中心 ??国际技术转移中心 ??示范型国合基地
机构情况简介
（包括研究领域、研究实力、成果影响等，限800字）

近5年承担科技部国家国际科技合作专项项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家科技计划项目情况
（分行撰写，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没有请写“无”，下同）
近5年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限800字）
简述近5年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作（限200字）
【备注：申请国际技术转移中心的机构本栏请填写“机构从事国际技术转移工作的主要情况”】
简述国际科技合作的目标与 方式
（限400字）
简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用
（限400字）
主要合作方式
（可多选）
01人员交流互访；02引进国外人才；03联合培养人才；04技术转移；05信息资料交流；06合作研发；07 设立联合研发机构/平台/网络 08 其他（请注明）
国外主要合作伙伴
国别
机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业）
签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明）

国外合作伙伴的技术特点和优势
（限400字，分行撰写）
国外合作伙伴的投入及合作机制（限400字，分行撰写）

依托单位意见：
单位负责人（签章）： （单位公章）
年 月 日

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