天外天有线电视股份有限公司 电路出租服务申请书
预定起租日:民国
姓名/ 公司名 户籍地址/ 营业所在地 中 英 □□□ 县 市 市乡 区镇 路 街 路 街 段 巷 段 巷 弄 号之 楼之 室 弄 号之 楼之 室 法 人 年 月 日 联络电话: 电子邮件
线路编号: 客户基本资料
自 然 人 证照种类 证照号码
专案编号:
□身份证□护照(加附居留证)
□□□□□□□□□□
年 月 日
出生日期:民国
帐单地址 说明 事项
□同户籍/营业地址 县 市乡 市 区镇
证照 □营利事业登记证及负责人身分证 种类 □政府机关公文 □社会团体立案证书 统一 般号 公司负责人姓名: 负责人身分证 联络人:
1. 一张申请书只供一条线路申请. 2. 申请人请附相关证明文件.
用户业别:
□金融 □电子 □电信 □资讯 □非营利 □营建 □制造 □运输仓储 □服务 □其他
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联络电话:
申请服务 (由申请人亲自填写) 施 工 地 址 及 用 户 介 面
县 市乡 路 段 弄 号之 室 号之 联络人姓名 市 区镇 街 巷 楼之 □V.35 □G.703 □HSSI □RS449 □其他: Company Name: Address: 室 电 话 行 动 电 话 国外电信机构: 分机 联络人姓名 电 话
甲 端 国 内 国 外
台北 市 区镇 街 巷 楼之 □V.35 □G.703 □HSSI □RS449 □其他: 县 市乡 路 段 弄
分机
行 动 电 话
乙 端
□租用 □自备,厂牌 ,型号 □租用 □自备,厂牌 ,型号 数据机 甲 端 乙 端 □64K□128K□192K□256K□384K□512K□768K□T1(1.544M) □E1(2.048M) □T3(44.736M) □STM-1(155.52M) □ 传输速率 STM-4(622M) □STM-16(2.5G) □STM-64(10G) □其它 M (bps) 方便会勘时间 日期: 年 月 日, 时段: 点至 点 □ 一般租用.(最短租用期间一个月) □一次性之线路接线费用新台币 元整(含税). 服 □长期折扣租用. 服 □一次性之设备安装费用新台币 元整(含税). 务 租用年限 年 务 □按月给付之线路费用,每月新台币 元整(含税). 期 □ 专案建设.(最短租用期间为一年) 费 □按月给付之设备费用,每月新台币 元整(含税). 间 租用年限 年 用 □专案保证金:新台币 元整(含税)(非专案建设请勿勾选). □其他费用: 新台币 元整(含税).
同意声明
客户签章
本人对上述各项记载均保证正确无误,并愿意接受背面所载服务契约之 各项条文,本人同意贵公司及关系企业或合作对象,得於合理之范围内搜集, 处理,保存,传递及使用本人所登录或留存之个人资料,以作成用户统计资料, 或进行广告宣传,或进行关於网路行为之调查或研究,或为任何之合法使用, 或提供其他服务. 民国 年 月 日 本人已携回二日以上或现场审阅申请书背面所载之契约及上述各项特别约定 且充分了解,并愿遵守背面契约中各条款及上列各项特别约定之规定.(非住宅 用户加盖大小印章)
代理人/法定代理人签章
民国 年 月 本人确实受客户委托代办申请手续,如有虚伪假冒,愿负相关法律责任 (请附代理人身分证影本) 姓 名 联络电话 身分证号码 户 籍 地 址 县 市 市乡 区镇 路 街 段 巷 弄 楼之 号之 室 日
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