北京市工伤保险基金月报外支付明细表(工表四)
报表日期: 组织机构代码: 基金所属 公民身份证号 起止年月 伤残 等级 单位名称(章): 月报外支付工伤保险待遇金额 姓名 伤残津贴 合 计 小计 1 2 3 4 5691+ =++2 678 =* 1 5 月数 7 每月 金额 8 小计 护理费 月数 每月 金额 1 1 供养亲属抚恤金 小计 月数 每月 金额 1 4 一次性领取长期待遇
小计 一至四级 供养亲属长 长期待遇 期待遇
年
月 单位:个,人,元(保留两位小数) 供养人 公民身份 姓名 号码 支付 原因
91*1 1 =01 0
1=3 21* 1 3 1 4
15=16+ 17
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
合计 单位负责人: 填报人: 联系电话: 填报日期 年 月 日
填表说明: 1.此表一式二份,单位,社保经(代)办机构各一份; 2.支付原因: ①还欠费后补支②未能及时申报而补支③正常调整补支④上年社平工资调整补支⑤一次性领取长期待遇,填写时请填写项目对应代码.