胃食管反流病(GERD)人群患病情况上海预调查
A pilot survey of GERD incidence in general population, Shanghai
Q0001 调查点代码:
Surveyed site number:
1
Q0002 调查对象编号:
Respondent ID:
Q0003 是初次调查还是再次调查? 1.初次 2.再次
Is this the initial or retest interview? 1.Initial 2. Retest
Q0003a 如果是再次调查,请指明两次调查间的间隔天数:(天)
If retest interview, indicate number of days between initial and
retest: (Days)
Q0004 调查员编号
Interviewer ID
Q0005 调查员姓名
Interviewer name
2
Q0006 调查完成日期(年/月/日)
Date of finish(Year/Month/Day)
/ /
Q0007 调查结果: 1.完成 2.部分完成 3.失访
Final result 1. Finished 2. Part finished 3. Missing
Q0008 督导员审核日期(年/月/日)
Date of audit(Year/Month/Day)
/ /
督导员签字
Signature of Supervisor

AstraZeneca R&D Molndal
第二军医大学卫生统计学教研室
2005.10
1
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2
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