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作者姓名：墅虽 指导教师：
企业导师：
壬洼士堂５犴 障 ２００６年６月
中文摘要
医疗质量是医疗技术、管理水平和医德医风建设的综合反映，是医院赖以生 存和发展的关键所在。医疗质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和患 者的生命安全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。 为了从宏观的角度对天津市各级医疗机构的医疗质量实行科学地全面监控 和客观评价，指导各级各类医疗机构开展全面医疗质量管理，本文在回顾大量文 献和调查研究的基础上，结合近年来从事医疗质量评价方面工作的实践，在分析 现代医疗质量的内涵、医疗质量评价方法的基础上，系统研究了国内外的医疗质 量评价指标体系及其管理机制。 根据天津市的区域特点，本文构建了天津市医疗质量评价体系的理论框架， 提出了综合运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价进行标准化、规范 化的 和评估，其中行业综合评估的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和 医疗终末质量三个方面，同行专家评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和 技术创新潜力，社会公众评估反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度，体 现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果。运用 德尔菲法和层次分析法，设置了评价指标的权重和评分标准。在充分调研和大量 统计分析的基础上，设置了医疗质量的等级标准。同时借鉴国外医疗质量 的 经验，提出了持续改进的天津市医疗质量评价控制机制。对于天津市医疗质量的 提升实际意义和借鉴意义。
关键词：医疗质量；质量评价；指标体系；管理机制
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Ｔｉａｎｊｉｎ ＭＱ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
ｓｙｓｔｅｍ，ｐｏｉｎｔｅｄ ｏｕｔ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ａｎｄ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ，ｅｘｐｅｒｔ
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ｍｅｔｈｏｄ
独创性
本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的 研究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他入已经发表
或撰写过的研究成果，也不包含为获得云洼太堂或其他教育机构的学位或证
书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何 均已在论文中 作了明 说明并表示了谢意。
学位论文作者签名：皇防
签字日期：
年７月多
日
学位论文版权使用授权书
本学位论文作者完全了 洼塞堂有关保留、使用学位论文的规定。 特授权云洼太堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检
索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校 向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 （保密的学位论文在解密后适用本授权说明）
学位论文作者签名：—哆
签字日期：
导师签名：要缎
签字日期：
／参年７月）日
胪７月岁日
第一章绪论
第一章绪论
１．１
本文的研究背景及研究意义
２００５年７月，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作发布研究报告‘中 国医疗卫生体制改革》，指出，中国十年“医改”造成了医疗服 公平性下降 和卫生投入的宏观效率低下等消极后果。并认为，“改革开放以来，中国的医疗 卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不 成功的”． ２００６年５月２２日，“中国医疗卫生发展报告”课题组推出了２００６年＜医 疗卫生绿皮书》，直言目前中国医疗界存在诸多不合理现象，包括“有病不敢就 医”、“医生变成商人”、“医院建筑气派”、“贵重药品‘卖’得好”、“高端设备成抢 手货”等。 作为人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益问题，医疗日益成为社会 关注度最高的领域之一。‘中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规 划纲》要求进一步深化医疗卫生体制改革，“按照政事分开、管办分开、医药分 开、营利性与非营利性分开的方向，坚持政府主导、社会参与、转换机制、加强 监管的原则，建立符合国情的医疗卫生体制，为广大群众提供安全方便有效合理 的公共卫生和基本医疗服务”。 医疗服务质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和 的生命安 全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标，也成为加强监管的核心内容。同时， 医疗服务质量的监管也是医疗行业可持续发展的必然要求。 ２００６年５月１１日，全国医院管理年工作会议上透漏，我国正积极构建国家 医疗质量保障和持续改进体系１。该体系包括准入体系、控制体系、评价体系、 检查监 系、信息监测预警体系、医疗风险保险制度（医疗 保险制度）等。 目前，准入体系具备了基本框架，医疗机构、医务人员已实现准入 ，现在正 在着手建立医疗技术准入制度。控制体系中已经制定了一系列医疗卫生 法 律、法规、规章、诊疗护理技术规范、常规、管理制度、规则、标准、办法、指 南等，对医疗服务全过程实施控制，今后将进一步完善。信息监测预警方面已开
自剑峰戚国将建立国家医疗质量保障和持续改进体系．人民日报，２００６－５－１２
ｌ
第一章绪论
展了抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物不良反应事件监测、医院 感染监测等。有的地方在卫生部门组织下，一些医院也参加了医疗责任保险。亟 需加强的两个体系是评价体系和检查监 系。 中国尚缺少一个针对医疗机构的统一标准的医疗质量评价体系，医疗机构难 以科学、客观地评价自身。没有统一的标准，无论是卫生部门还是医疗机构都很
难 医疗机构运行状态。目前， 探索建立统一指标体系、评价标准、评价
方法和评价程序的国家医疗质量评价体系和制度。 天津市作为我国医疗水平较高的区域之一，拥有各层次各类型的医疗机构， 相关资料及统计信息比较健全，研究天津市医疗质量评价体系及其管理机制是非
常必要和有意义的，而且也希望对我国医疗质量评价体系的构建起到积极的促进
作用。
１．２本文的研究方法及技术路线
１．２．１研究方法
本文通过对我国医疗质量评价的环境现状、医疗质量评价体系缺失所导致问 题以及各地区医疗质量评价体系现状等情况进行调研，获得我国医疗质量评价体 系的第一手资料。与此同时，通过查阅国际最新文献和国际学术交流，收集、整 理国际上医疗质量评价体系方面多年来取得的实际经验以及理论上的研究成果。 在此基础上，综合运用理论分析与实证分析，采用德尔菲法与层次分析法相结合，
科学配置定量指标与定性指标，构建出一套科学完善的天津市医疗质量评价体
系。
１．２．２技术路线
天津市医疗质量评价体系研究的技术路线见图ｌ－１。
２
第一章绪论
圈！－１本文技术路线
３
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
２．１
国外医疗质量评价体系现状研究
２．１．１’医疗质量评价方式的多样化
目前国外评价医疗质量的方法主要有五个方面：一是审查，许多国家对医院 符合规章制度的情况进行审查，它是这些医疗机构是否可以提供医疗服务的最低 法律要求，审查的内容包括卫生、医疗设备、感染控制等，其标准是有法律权威 性和透明的。在英国，健康提高委员会（ＣＨｌ）被任命检查公立医院的临床 ； 在美国，联合委员会（ＪＣ）在与评 合的基础上制定医院的许可标准。二是消
费者调查，标准化的 和亲属调查能可信地测量医院在具体标准上的医疗表
现，调查包括诊所外手工调查到国家分层抽样调查等形式。哈佛医学院研究和测
试可测量病人的关注和经验的工具，先后运用于美国、澳大利亚、加拿大和一些
欧洲国家。三是第三方评价。包括ＩＳＯ标准，测量的是医院与国际质量标准体系 的依从度，而不是测量医院的功能和目标；同行评议，是专业化自我评价和发展 的封闭体系，它被临床专业作为一种自我调节和Ｉ临床改进的方法得到认可；评审， 测量医院与所公布的组织标准，临床过程和结果标准的依从度，评价方法包括内 部自我评价和外部评价。四是统计指标，指标是用来进行院内和院间评价的工具， 是被设计用来评价预定目标的成绩。五是医院的自我评价。
２．１．２医疗质量评价组织健全
国外的医疗质量评价研究机构非常齐全，这些机构大多属于非营利性质的， 由政府部门领导或独立运行。他们是由管理者、专业人员、计算机人员、统计人 员、患者、医疗购买者等共同组成的，为政府部门、医疗机构、保险公司等进行 医院评价（评审）、医疗质量评价提供不同种类的、科学的、随时更新的评价体 系，最后形成行业或地区的规范。以美国为例，包括Ｊ ＨＯ、ＮＱＦ、ＣＭＳ、 ＡＨＲＱ、ＡＡＲＰ等评价研究机构。
４
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
２．１．３重视患者为中心评价
国外历来重视对患者的服务，如美国医学会将病人为中心的服务作为六个质 量改进目标之一，其内容包括尊重 的价值观、身体舒适性、综合协调护理、 减少不安的情绪等八个方面。美国加州于２００１年公布用Ｐｉｃｋ量表对２１０００多名 在１１３所加州医院的经历进行调查，调查内容包括对患者的尊敬、综合服
务情况、信息和教育、身体舒适和疼痛减轻、情感上的支持、包括家庭和朋友、
持续治疗情况七个方面。同时，Ｐｉｃｋ量表也在英国、西班牙等国得到应用。另外 就是上述ＡＨＲＱ制定的针对病人安全的指标体系，包括因医生引起的气胸、褥 疮溃疡、术后髋骨骨折等多项指标。
２．１．４健全的医疗质量 机构和医疗服务质量监控体系
在澳大利亚联邦政府层面实施评估和监控各医疗机构的服务质量。①澳大利 亚联邦政府卫生部专门成立了医疗服 理部门、卫生系统绩效评估中心、卫生 信息系统支持中心、卫生服务质量改进部门和医疗机构服务质量咨询委员会、药 物不良药物反应咨询委员会、国家卫生信息管理咨询委员会等附属机构，制定卫 生国家政策法规，设置医疗项目的执行标准，指导医疗服务 ：②澳大利亚医 疗质量安全委员会（ＴｈｅＡｕｓｔｒａｌｉａｎ
ｕｎｃｉｌ
ｆｏｒＱｕａｌｉｔｙ
ａｎｄ
Ｓａｆｅｔｙ）于２０００年１月
成立，委员会计划每５年内投资５ ０００万澳元支持安全质量改进。它在卫生部授 权下对医疗服务质量进行监控评估，定期向联邦政府和各州卫生部长报告各地区 医疗服务质量， 安全质量报告体制建立的方向，制定医疗服务质量的发展战 略。比外，它还在网站发布各种医疗质量信息，及时公布不良事件的调查情况和 整改措施，推介医疗安全管理的成功经验；③澳大利亚卫生部１９９９年８月成立 了国家卫生绩效委员会（ＮＨＰ ，负 整个卫生系统内开发和实施国家卫生 系统绩效评价框架，评估卫生服 投入、产出和结果的绩效，涵盖了医疗质量、 健康状况和健康结果，影响健康的决定因素、临床指标等内容，强调了医疗服务 的可及性、有效性、适宜性、连续性、技术效率和配置效率、病人反应性、能力 和可持续发展程度等，并建立了一个较为完善的。国家公立医院数据库”和“国 家医院发病率数据库”，可提供各州评价和改善医疗卫生系统绩效的相关信息；
质医疗服务委员会于２００４年７月成立，主要是与重点领域的临床工作者共
同合作研究循证医学，致力于将有效的循证理论推广到医疗机构，利用系统监控 和评估计划的实施，并提供技术支持；⑤国家卫生重点行动委员会（ＮＨＰＡＣ）于
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
２０００年成立，负责向卫生部提供重点领域的绩效改进建议，以弥补安全质量委
员会工作范围较广泛的缺陷。 在州一级层次上，卫生行政主管机构的主要任务是制定本州的卫生政策和战 略方向，编制卫生服务发展规划和医疗项目活动管理程序，指导和评估当地的医 疗卫生活动，并定期向联邦政府卫生部提出质量管理方面合理化建议。各地区的 质量 理事会由各医疗机构的质量 委员会首脑组成，负责制定质量 战 略发展框架和卫生服务质量标准，收集分析地区质量指标数据，监测和评估当地 医疗服务绩效，在各医院组织开展质量安全改进活动。在地区级别，还设立消费 者团体和通科医生团体与医疗机构取得联系。各医院为了加强院内的组织协调和 工作，由医院高层 人员、董事会成员和医生代表组成质量安全委员会， 明 级 人员（董事会、总经理、服 理、医疗服务主任、护理部主任） 的职 以卧龙岗公立医院为例，该医院成立了医疗质量改进委员会，由院长直 接领导，提供总体指导方针，指导、监 量改进活动开展；下设临床、医技及 护理等部门的分支质量 委员会，以及药事 委员会、设备管理委员会、感
染控制委员会、医学伦理道德委员会、病案管理委员会，信息系统委员会、医疗
废物 委员会等 机构，负 善医院服务规范和医护技术操作标准，并在 医院营造质量安全文化的良好氛围。
２．１．５重视医疗卫生机构的质量评估认证
国外卫生部门有一系列的认证制度和具体、明确、可衡量的服务质量指标， 以鉴定和保持其服务领域的质量，促进医疗机构持续改进医疗质量。以澳大利亚 为例，澳大利亚卫生保健服务标准理事会（Ａ Ｓ）１９７４年成立，是一个完全独立
的、非营利性组织，其评估认证标准由澳大利亚医学院、专业人士协会，政府机
构和顾客的代表共同讨论决定，并由ＡＣＨＳ独立地开展两个医疗机构评审项目 （绩效评估服务项目及评估和质量改进项目）。①绩效评估服务项目（Ｔｈｅ
Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ａｎｄ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ
Ｓｅｒｖｉａ）：ａ．１９９５
１９９６年．在联邦政府及各州卫生部
的大力支持下，Ａ Ｓ组织１６个医学院和专业协会共同发展绩效评估服务项目，
制定了医疗服务标准和评估程序，利用以网络信息交流为平台的电子绩效评估报
告系统，与医疗机构实施双向反馈临床服 效信息，并向医疗机构提供质量改 进的方案；ｂ．制定一系列临床质量指标，对医疗服务过程及结果进行监测和评估， 要求各医疗机构每６个月对有关数据进行汇总报告，并通过设立指标阈值，来获 得某些可能发生的医疗问题的“预警标志”。２００３年第５版《认证评估指标手册》
６
第二章
国内外医疗质量评价体系的现状
中包括药物毒副反应、日间手术／内窥镜检查、医院服 理程序、感染控制、 家庭病床服务，外科学、内科学、妇产科学、儿科学、眼科学、口腔医学、精神 病治疗、急诊医学、重症监护、皮肤病学、病理学、肿瘤放射学、放射医学、麻 醉学、康复医学等２６项监测指标。此外还设立各项单病种指标，如喉癌、乳腺 癌术后生存率等，以及医院内部 指标，如床位使用率、平均住院日、院内感 染发生率、病案完整性、医疗差错事故发生率、平均医疗费用支出、病人满意度、 病人投诉率、语言翻译工具使用情况、职业防护、环境卫生、医疗废物处理指标 等。此外，还将医院和社区临床数据联系起来，监控病人保健的全过程，并利用
比较率横向比较所有服务提供者的服务质量，以提升整体卫生服务品质：②评估
和质量改进项目（Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
ａｎｄ
Ｑｕａｌｉｔｙ Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ Ｐｒｏｇｒａｍ，简称ＥＱｕｌＰ）１９９７
年开始实施，全面评估从患者检查、诊断、治疗、转科、出院、随访期间医疗机 构的服务质量，协助被评审机构实施质量改进计划，减少患者就医障碍，减低医 疗风险。它的适用范围由开始的急性服务医院扩展到现在养老院、日间手术中心、 护理诊所、社区医疗服务、航空医疗和急救车服 服务项目。２００３年第３版 （ＥＱＵＩＰ评估认证标准》包括服务连续性、领导力和管理能力、人力资源管理、 信息 、医疗技术操作、环境设旌等方面内容。目前全国５７５个私立医疗机构 和４１６个公立医疗机构参与ＥＱＵＩＰ的评估认证。 澳大利亚皇家通科医学院于１９９６年研究制定第一套全国统一的通科医疗服 务认证标准和评估程序，现由澳大利亚通科医疗服务评估协会和质量保证协会两
家机构负 全国６０％的通科医疗服务机构实施评估认证。２００５年推出第２版
《通科医疗认证评估手册》共有１６项标准，主要包括医疗咨询服务、诊治手段 的先进性和合法性、诊疗行为的 、病案记录质量、服务连续性和可及性、医 疗机构之间的协调合作、患者权益尊重和需求满足、医学继续教育、服务态度、 医护规章制度落实、患者投诉的处理、临床诊疗措施决策、服务设施、工作环境 安全性等项目。认证的目的是鉴定和提高通科医疗的服务质量，没有通过认证的 诊所不能获得政府的诊所改进补贴。 澳大利亚质量委员会１９９８年制定澳大利亚优质商业服务框架，并采用ＡＤＲＩ 循环方法即对策（Ａｐｐｒｏａｃｈ）、展开（Ｄｅｐｌｏｙｍｅｎｔ）、结果（Ｒｅｓｕｌｔ）、改进 （Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ）进行评估认证医疗机构质量管理方面的成效，并设立澳大利亚国 际商业服务优质奖，每年评选一次，以表彰医疗机构提供的优质服务，在国际上
与美国波多里奇质量金奖、欧洲质量奖、新加坡质量奖的性质相似。澳大利亚优 质服务框架分为七个方面：①领导力和创新；②以顾客为中心；③质量管理策略
和改进计划； 工的绩效；⑤服务效果；⑥ 数据质量；⑦信息系统；⑧产
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
品和服务质量；⑨服务连续性． 国际标准组织（ＩＳＯ）认证：作为ＩＳＯ成员的澳大利亚标准委员会发展了一 系列医疗卫生服务方面的ＩＳＯ ９０００族标准及操作指引，现由澳大利亚新西兰联 合评估机构负 所有卫生服务行业包括医院、养老院、牙科中心、肿瘤防治中 心、急救车服务中心等进行ＩＳＯ ９００１：２０００系列评估认证。ＩＳＯ标准强调以顾 客满意为中心和推行文件化制度 模式，各医疗服务机构根据ｌＳＯ准则制定质 量管理手册，落实各部门各层次 人员的责任，实施ＰＤ 循环，对关键服 序实施质量保证、质量控制、质量改进，同时重视顾客的信息反馈，鼓励顾 客参与服 理的决策，提高专业知识技能，改善服务流程，定期评估及校准各 项诊疗服务参数，减少医疗缺陷的发生。 质量改进委员会负 定医院和社区卫生机构的服务质量标准和实施评估 认证，目前已有１６０多家医疗机构参与评估。评估标准适用于多种服务领域，其 核心内容分为六个部分：管理和领导力、质量改进计划、员工培训和发展、工作 环境、顾客权益的尊重、顾客参与服务决策程度，每一部分都有明细的关键绩效 指标。
家庭和社区服务计划（ＨＡ ）于１９８５年在联邦政府资助下开始实施，为
老弱病残者提供多样化社区卫生服务。为提高ＨＡ 项目服务质量，满足顾客 更高的需求，保证服务连续性，减少医疗差错。１９９５年卫生部设置ＨＡＣ 务 质量标准和配套的评估实施指引，同时鼓励顾客参与评估。该标准包括七个方面： 服务的有效性和可及性、医 息沟通、成本效益最大化、各部门协调合作、对 病人隐私、知情同意权的尊重、对医疗纠纷的处理等。 ２００１年１１月澳大利亚视光学委员会制定视光学（验光配镜）方面的服务准 则，致力于提高视光学服务质量和专业人员的技术水平。该标准包括服务 、 质量保证（员工技术培训和上岗资格证书）、服务质量、服务设施、医 通情 况和病案书写质量等方面内容，并由澳大利亚视光学协会以访谈、现场调查及收 集病人意见反馈等方式进行检查。 澳大利亚卫生保健机构评审有如下特点：①评审机构是独立的，能自筹活动 经费；②评审覆盖面广，评审标准适用于医疗服 各个领域；③标准统一，定 期修订，项目分类详细，易于掌握； 审指标以医疗质量和病人安全为核心，
关注病人需求的满足，强调尊重病人的权利，重点评估质量改进措施的落实；⑤
在政府、评审机构和医院之间建立良好的协作关系，提高医疗机构评审工作的整
体质量；⑥对公众开放评 果有助于制定出更好的标准；⑦顾客参与评估及医
疗机构高层领导重视配合是评估成功的关键。
ｌ
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
２．１．６完善的危机处理机制和医疗风险管理
澳大利亚墨尔本区医院成立危机 小组，由律师、病人、医生和护 人 员组成，上面与联邦政府和州政府的医疗质量安全委员会相联系，下设风险管理 委员会，分别由临床医生、护士、药师和行政 人员参加。委员会定期收集多 渠道、多层面的医疗风险信息，分类整理派送至全院各科室，每月开会讨论医院 发生的负性事件，对医疗安全问题提出解决办法。 国外部分国家构建了医疗安全预警网络系统。１９９５年‘澳大利亚卫生服务 质量研究报告》指出医疗系统中５０％的医疗不良事件是可避免的，为此澳大利
亚患者安全基金会于１９９６年１１月始在全国５４％的公立医疗机构建立一个电子
意外事件 系统（Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｉｎｃｉｄｅｎｔ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ），医生、护士及其他员 工可通过该系统在网上实时报告医疗不良事件，该系统可监控、识别、收集、归
类、记录和传送医疗差错、病人投诉、意外事件等的第一手医疗质量信息，及时
捕捉危机事件预警信号，并自动按严重程度的级别设置危险因素 （Ｓｅｖｅｒｉｔｙ
Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ
ｄｅ），为解决问题提供决策依据．医院 者可在该系统随时收集
各方面及时、准确医疗信息，全面、真实地了解医院存在的医疗风险因素和薄弱 环节，尽早识别和发现危机，有效分析诊断危机原因，并快速果断地进行处理。
建立不良事件的报告机制，由专业人士定期向医院 者报告医疗质量安全 数据、预知的风险因素和风险防范的有效措施，监控国内高风险诊疗行为，防止
不良事件发生。 建立 投诉机制：２００４年成立的卫生服务投诉委员会负 导患者报告 不良事件的方法途径，如告知 各地区的医疗服务投诉电话号码和服务网址， 随时收集 的意见反馈。 制定风险 标准和程序：①２００ｌ澳大利亚卫生部出台《医疗服务安全的 核心标准》，对诊疗过程危险因素制定相关预防措施，有效规范医疗行为：②新 南威尔 卫生部门制定‘医疗风险管理框架》，实施一系列医疗安全 措施 包括医源性感染管理计划、减少患者摔倒计划、药品不良反应的风险评估等，并 建立以循证医学为基础的Ｉ临床服务信息支持系统。 各州卫生部门印制‘风险管理手册》及《麻醉过程危险因素管理》等教材，由 不同医疗专业领域的专家灌输医务人员风险管理方面知识，并为 印发各种诊 疗服务指引，增强医患双方医疗安全意识，提高对危机事件的预警及应变能力。
９
第二章
国内外医疗质量评价体系的现状
２．１．７加强信息系统建设，健全质量信息体系
澳大利亚卫生及福利服 究院在１９８７年成立，负 各医疗机构提供完善 的卫生服务利用数据信息如医院病例数据、社区服务数据、医疗财政开支及卫生 服务绩效信息等，并建立事件报告系统，为医疗机构提供网上信息交流平台。采 取ＨＩＳ医院 信息系统采集、处理、存储、传递和应用各种医院信息，使医院 者、医务人员以及病人均可随时获得快捷、准确、可靠、完整的信息，以辅 助和支持医院的管理决策；电子病历具有完整性、标准化和规范化、易检索、数 据共享优势，为医生诊治提供了有力的数据支持。如澳大利亚卧龙岗公立医院住 院病人病案管理系统可根据病人的主要诊断、有无并发症、手术编码等指标 出病人的ＤＲＧｓ分组以及权重，完成各种治疗方案的 ，并与财务、医技等部 门管理系统有良好的接 完善卫生信息的公众报告体制，使公众有机会获得完 整及时的信息以进行卫生服务选择，促进医疗机构之间的质量竞争。
２．２国内医疗质量评价体系的发展和现状
２．２．１
医疗质量评价制度的发展
医疗机构等级评审制度是医疗机构宏观监 理的重要方式，是国内外普遍 采用已被实践证明了的有效方法。我国医院等级评审从８０年代末开始，后根据 卫生部的要求中断评定。近年来，由于各种因素影响，一些医院内部管理滑坡、 医疗质量和安全出现了诸多问题，过分关注经济收益，忽视了医院的社会效益。 而卫生行政主管部门要引导医院加强内部 ，也迫切需要制定出法制化、规范 化、科学化、标准化的评价指南。
２００５年３月１７日，卫生部出台了《医院管理评价指南（试行）》，要求“把
持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优
质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫
生需求”，并要求“医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行 指导、评价、检查和监督”。
在卫生部出台的《医院管理评价指南》中，把持续改进医疗质量和保证医疗
安全，作为医院管理的核心内容，通过科学、客观、准确评价医院，使医院能做 到坚持“以病人为中心”，端正办院方针，把社会效益放在首位，遵循社会主义 市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，不断提高管理水平，为公众提供优质、
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
高效、安全、便捷和经济的医疗服务。 汲取以往的医院等级评 验和教训，‘指南》没有对医院的技术条件、仪 器设备提出具体要求，而是强调内涵建设，强调社会效益为重。在绩效评价中， ‘指南》将医院参加卫生下乡、支农、救灾等社会公益性活动作为重要考核内容， 促使医院承担起社会责任。在评价方式上，卫生行政部门依据《指南》进行医院 评价后，并不对医院“打分和评级”，而是要将单病种费用、患者满意度等相关 内容向社会公示，接受社会监督，让公众根据这些信息自主选择医院就医． 卫生部同时还公布了医院评价过程中所采用的部分统计指标，以及三级综合 医院指标参考值，并要求省级卫生行政部门根据‘指南》制定实施细则。
２．２．２医疗质量评价目的及评价单元的发展
医疗质量评价的目的是随着医疗质量内涵的不断扩大而不断发展的，狭义的 医疗质量内容主要指诊断治疗是否正确，及时、有效、彻底，诊断时间长短，有 无差错事故，医疗工作效率的高低等。对应的评价目的是考查上述服务效果满足 病人康复预定标准的程度，遵循以测量医疗服 科学性、有效性、先进性为主 的纯效果原则。广义的医疗质量内容尚无定论，因外许多学者从以下两方面解释： 首先是对 的伤害最小，能提供良好服务，使患者无伤害；其次是在各个医疗 环节上重视期望的收益与亏损间的平衡，即在原有基础上增加了医疗技术使用的 合理程度，医疗资源的利用效率及其经济效益，病人的生存质量，病人的主观满 意度等。可以说，医疗质量的新概念是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的 综合体。因此，在制定与其相对应的评价目的时还应遵循经济效益原则，包括降 低医疗成本与提高经济效益。 医疗质量评价单元是指借以测量各项指标并进行优 判的范围规定性。发 展趋势是多种评价单元并存，如医院、科室、病种、医疗项目、病例等。不同的 评价单元的反应的质量范围有所不同。以医院、科室作为质量单元的评价称综合 单位评价，以病种、医疗项目及病例为质量单元的评价称为基本单位评价。由于 基本单位评价的作用在于可剖析多个层面的管理，前提是具有相同的诊疗过程和 相似的医疗成本，因而使得评价结果更具有可比性和可追溯性，见表２一ｌ。
表２．１医疗质量评价单元的比较
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第二章国内外医疗质量评价体系的现状
２．２．３医疗质量评价方法的应用及发展
医疗质量评价方法主要有医院等级评审、综合评价、病种质量评价， 满 意度评价等四种。 （１）医院等级评审．我国医院评审起始于２０世纪８０年 ，第一轮的医 院评审工作推动了我国医疗卫生事业的发展，强化了医院的基础 ，提高了医 院的基础质量，增加了医院的收入，推动了医德医风建设，但也存在着医疗指标 的合理性、标准值的科学性、政策的导向性和评审过程中的弄虚作假及形式主义
等需要解决的问题。从２００３年开始，北京数家医院开始了第二期医院评 试
点工作，力求在评审思路和指导思想上有所转变和创新。这次评审是第三方进行 的社会评价，重点是医疗质量与医疗安全的管理和改进及对病人的服务质量和医 院的绩效评价。等级评审标准分为三级特、三级甲、三级乙、二级甲、二级乙、
一级甲、一级乙共三级七等。具体指标有一、二、三类，一类指标为否决指标， 有依法执业、行风建设、医疗安全、重大事件四项。行风建设由病人对医院的综
合满意度来评价，随机调查２００名出院病人，综合满意度在８５％以下者即为不 合格。一类指标凡有一项不合格，即延缓一年评审。二类指标为准入指标，共 １６项，１４项达标为合格。三类指标为评分指标，得分率在９０％以上方为合格。 其核心是医疗安全与持续改进，引导医院向重质量、重安全、重服务、重绩效的 方向发展，为病人提供优质的医疗服务。评 方法主要包括员工和患者调查、 实地考察医疗和护理工作、检查制度和程序３个方面。通过评审，力求达到促进 医院医疗质量 和持续质量改进的目标。
（２）医疗质量综合评价方法．医疗质量内容十分复杂，同时受到多种因素
的影响，因此必须结合考察多个有关的因素，依据多个有关指标进行评价，这就 是所谓的医疗质量综合评价。自２０世纪８０年代以来，我国卫生统计人员提出了 各种综合评价方法，在医院 工作中发挥了重要的作用。目前，医疗质量综合 评价是运用最广泛的质量评价方法，其评价的一般步骤是选择指标、 权重， 确定单个指标的评价等级、选择适当的综合评价方法。通过查询中国期刊网医学 专题全文数据库（ ｒｄ，ＫＭＳ３．５，１９９４－２００３，６）得到有关综合评价的文献显示，
①评价方法：主要的综合评价方法包括秩和比法、指数法、ＴＯＰＳＩＳ法、模糊综 合评判法、层次分析法、密切值法、相对差距和法等。②评价指标：主要有效率
质量指标，包括病床使用率、出院者平均住院日等５０多个具体指标；诊断质量 指标，包括入院诊断符合率，手术前后诊断符合率、三Ｅｔ确诊率、临床与病理诊 断符合率等１０个具体指标；治疗质量指标，包括病死率、治愈好转率、治愈率、
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
危重病人抢救成功率等２２个具体指标；效益质量指标，包括平均住院费用等３３ 个具体指标： 质量指标，包括甲级病案率、医疗差错发生次数等２９个具体
指标。③评价对象：基本上是医疗单位，包括医院和科室的单年或多年评价。④
特点：根据原始信息的特点和评价目的，各种综合评价法可以单独使用，也可以 联合使用． 由于统计学原理不同，各种综合评价方法各具特色，各有利弊，如何运用它 们科学、高效地对医疗质量做出客观、准确的评价，一直是 和统计人员研究
的重点之一。一般来说，各种综合评价法有各自的适用范围。①秩和比法：该方 法是以非参数方法为基础，融合了参数分析方法的优点， 简便，分析结果清
楚，适用性强，无特殊指标选择要求。②综合指数法：常用于回顾性资料的评价， 可用于历年资料的分析评价。本方法是用指标实际值计算，能定量、客观反映评
价目的， 简便，能解决不同性质指标的不同量纲问题，可操作性强。③ＴｃＩＰ —ＳＩｓ法：不限制样本的含量，可用于小样本资料或多评价单元、多指标的大系
统；无需确定各指标的权重，各指标作用的大小透过各指标变异程度的大小来体
现，避免了主观因素的偏颇；该取值也可转换为百分制分值，可进行优 序。 糊综合评判法：可以把难以定量甚至无法定量的指标，通过隶属度给予量化；
能对受多种因素影响和难以明 量的多指标进行评价，结果直观、明确、层次 清楚。⑤层次分析法：该方法对评价体系等级划分明 对指标进行逐层加权， 原理简单、计算简便，保持了思维连续性，医院及科室医疗质量评价皆可使用。
⑥相对差距和法：相对差距和法可直接用原始数据进行 ，不需同趋势化和归
～化，求相对差距时以指标值中位数为依据，结果不受最优值影响，避免了运算 步骤的繁琐。 目前，该领域较成功的例子是由第二军医大学建立的军队医院综合质量评价 体系。该评价体系融汇了Ｄａｖｉｄ法、聚类分析法、逐步回归法和判别分析法等统
计学方法，包括医疗质量、医技质量、护理质量等医院间指标４５项及医疗质量、 环节质量、护理质量、卫生经济质量等医院内指标１１４项。该评价体系的特点是
分为医院间评价指标与医院内评价指标，增设了环节质量指标，运用 率对综 合评价结果进行校 并增设了医护质量问卷调查。 （３）病种质量评价．随着医疗卫生体制改革的深入，病种质量 成为提 高医疗服 理水平、控制医疗费用不合理增长的有效途径。同时，病种质量管 理作为医院医疗质量评价指标，在我国已得到普遍的重视。选择评价的病种通常 包括常见病种、能 医院或科室技术的病种、全国或省或军队的标准病种及医 疗保险的病种，病种一律按ＩＣＤ－９或１ＣＤ．１０编码进行分类。按照少而精、科学
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
性、稳定性、可比性和 性的原则，评价指标主要包括治愈率、平均住院日、 平均住院费用等。根据目前的文献显示，病种质量评价归纳起来有以下几个方面， ①一般情况分析：包括病种例数、年龄分布、性别分布的单年和多年或医疗机构 间分析；②费用分析：包括平均住院费用，病种费用占总费用比例，费用构成的 单年、多年及医疗机构间的比较和原因分析；③治疗情况：包括病种的好转、未 愈、死 分析；④住院日分析：包括平均住院日单年、多年、医疗机构问的比 较和原因分析；⑤针对某病种对科室或医生的评价与分析；包括治愈数、平均住
院日、费用数及构成等情况；⑥综合评价法：运用综合评价方法对不同病种间进
行排序和比较。 （４）患者满意度评价．现 院提供的各项医疗服务都是围绕顾客展开的， 因此我们在进行医疗质量评价时，不仅要分析医疗结果和服务过程等，更应该以
顾客为中心，考察 的主观感受。文献显示，有对 、社区群众、对 疗
单位、业界同行等进行的综合满意度调查，内容包括服 境、服务态度、医疗 及护理质量、廉洁行医４个方面；有对 和医院内部人员进行的满意度评价； 有单独对 的满意度评价，包括门诊 和住院 ，内容包括医院基础设施、 技术质量、责任心等方面；有单独对医务人员满意度评价，内容包括工作、报酬、 晋升、认可、工作条件等方面。具体评价时以现场评价方式进行，满意度调查表 设计样式很多，主要以４或５等级刻度调查表为主，即划分标准是“一般、较好、 好、最好”或“很不满意、不满意、一般、满意、很满意”，之后通过 百分 率或评价指数得出最后结论。
２．３我国现有医疗质量评价指标体系的缺陷
医疗质量评价指标体系是整个医疗质量评价的核心，但就我国目前还没有形 成一套完整的、适合我国医疗实际的评价指标体系。
２．３．１指标的特异性问题
对医疗需求强度、医疗质量的评价都存在一个前提假设：即首先在保证疾病 诊断 '的情况下，才进行有关的统计学处理。然而在实际工作中，这种前提假 设很难满足。医疗工作中，常常存在首诊不甚准确的问题，且存在病人因多种疾 病需要住院的情况，尤其是老年人，很难具体划分病人的病种及其病情。另外， 该前提假设的不满足，还直接影响到对病人转归的评价。不同的病种及病型的复
１４
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
杂程度不同，治疗的难易程度不一，故很难将治愈率与好转率进行准 划分， 更不用说对不同的病种的预后进行治愈率或好转率方面的归一化统计处理。
２．３．２指标体系的涵盖广度问题
医疗质量评价旨在对医疗服 全过程作出客观、准确的评价，而不只针对 某一侧面作出绩效总结。医疗服务质量的高低并不表现在治疗结果上，服务提供 过程的质量直接决定了医疗服务的最终质量。故医疗质量应辐射到医院 质 量、门急诊质量、护理质量、医技质量、医疗服务质量、病房质量等各个具体工 作流程之中。现有医疗质量评价指标往往只单纯注重医学指标的应用，主要倾向 于对医疗的终末质量进行评价，这在一定程度上能发映出医疗机构的医疗水平的
高低。但这只是一种粗放型评价模式，评价只停留在“黑猫白猫’’层次上，缺乏对
出现同样结果的过程的适宜性的分析，没有对投入产出进行经济学方面的考核， 注重量的高低，而忽视质的提高。环节质量管理是提高医疗质量、消除薄弱环节 的重要手段，亦是医院全面质量 的重要一环，而缺少对环节质量的评价正是 现有评价体系的弱点所在。
２．３．３指标体系的稳定性、灵敏性和科学性方面问题
现有医疗质量评价指标的 主要是根据工作经验的积累而构成，所构成的 评价指标体系主要是经验主义的集合体，这在本质上属于一种粗放型的评价模 式。而现在医院质量管理的重点都放在如何运用具体的指标进行评价，而对指标 体系的评价则鲜有人问津。事实上，经验形成的指标体系在很大程度上缺乏稳定 性和可靠性。这往往只对几个重要的指标关注过甚，缺乏对医疗过程质量控制的 评价，使得指标评价体系的可信度不高。作为质量考核标准的指标体系应该具有 普遍适用性。对不同级别的医疗服务机构都能适用，并且应该能够对不同级别医 疗机构的医疗质量的高低进行排序，综合反映医疗质量的高低。这就要求评价指 标具有较高的敏感性，只有敏感性高，对不同产出结果的反应性较强，才能实现
这种初衷，而这恰恰是现有质量评价体系的弱点所在。指标的科学性主要是指对
同一类指标选择最精 评价指标，避免指标间的重复信息对质量评价的影响。
２．３．４指标收集中存在的问题
目前，病案首页是住院以及出院病人信息的主要来源。结构化的数据格式有
第二章国内外医疗质量评价体系的现状
利于各项医学指标的统计汇总，但这尚不能完全满足评价方法的需要。例如，病 案中缺少病人入院病情严重程度以及合并症的信息，而这些正是 医疗需求强 度、评价医疗质量的重要指标。二是缺少有关临床医疗、护理过程的深层 数 据，很难对临床医护活动的质量进行量化和计算，这也是对现有医疗质量现有评 价方法对临床医务人员缺乏约束力的重要原因之一．
２．３．５评价指标利用中存在的问题
医疗质量评价以统计学方法为基础，根据既定权重综合运用数学模型来确定 评价结果的高低优 在进行评价中针对不同性质，不同意义的指标进行无量纲 化处理，根据权重系数确定最终的评价结果。在指标 时，要充分考虑到不同 的病种构成、病型及病情的严重程度对医疗服务需要强度的影响，适当的引入病 种与病例分型指标，合理地确定质量评价的单元，进行不同侧重点的评价。在进 行有关病种质量评价时，要注意到不同病种治疗效果的标准不同对结果解释的影 响。同时，要科学的确定权重系数，最好采用主客观权重整合法来确定权重系数。
第三章我国医疗质量的主要影响因素分析
第三章我国医疗质量的主要影响因素分析
３．１
影响我国城市医院现代化发展的基本矛盾
３．１．１
医疗资源的有限性和可控性同医疗消费的无限性和不可控性 之间的矛盾
无论是发达国家还是发展中国家，也无论是这个国家处在发展的 阶段，
其医疗资源都是有限的，这个“限”是由其经济、科技、文化、社会发展的水平所 决定．这个医疗资源无论是掌握在国家手里，还是为民营所有都是可以控制的， 尽管其控制的体制、机制、模式方式方法不同。然而“无限性”和“不可控性”却是 医疗消费一个重要的特性，这是由整体世界的无限性和其发展的不可控性决定 的。医疗资源的有限性、可控性同医疗消费的无限性不可控性之间的矛盾存在于 一切国家的医疗事业中，因此它具有国际性的属性。
３．１．２医疗消费增长速度同经济社会发展速度之间的矛盾。
医疗消费需求的增长速度总是超过经济发展的增长速度，这个结论已经被国 内外的有关学者所证实。其一是随着经济发展水平的提高，这两个速度的落差有 加大的趋势，一些发达国家和地区随着经济社会的发展其医疗消费提高对社会带 来的压力越来越突显，政府对此关注的程度也越来越大；其二是在社会转型期因 各种矛盾的交织加剧必然导致这两个速度的矛盾加剧且复杂。其复杂性主要表现 在：一方面是消费总量增长速度低于ＧＤＰ提高速度，而且消费增长近年来在逐 年减缓；另一方面是医疗消费大大地超过ＧＤＰ增长速度，而且连年飞升。由于 发展的不平 致的消费主体进一步分化，贫富医疗消费水平差距更加拉大；政 府的公共职能远不能适应客观发展需要，公共财力严重不足，特别是在又要还历 史欠账又要加快发展的条件下。这对矛盾更显突出。
１７
第三章我国医疗质量的主要影响因素分析
３．１．３医疗机构带有一定福利政策的社会公益性质同支持保障这一 性质的长效机制缺如之间的矛盾
１９９６年底中共中央、国务院召开的全国卫生工作会议上，将医疗卫生的性 质定位于带有一定福利政策的社会公益性事业。这一定位是准确的、科学的，符 合我国医疗卫生事业的实际情况。但我国医疗卫生事业发展的补偿机制不足、不 健全、不科学长期困扰着医疗卫生事业的健康发展，更为严重的是随着经济社会 的发展，医疗卫生事业发展的补偿机制不足的问题越来越凸现，而几十年来我国 医疗机构的种种弊端和消极因素无不同这补偿机制不足有着密不可分的联系。符 合客观规律的科学补偿机制之所以长期建立不起来主要根源在于我们没有确定 起符合我国国情，符合医疗卫生事业发展内在规律的医疗卫生事业服 科学体 制。体制决定机制，而机制只是体制自主运行的内在客观规律的动力和规范。所 以，近十年来城市大医院虽然蓬蓬勃勃地发展起来了，但这个“发展”同具有中国 特色的社会主义市场经济条件下的科学的医疗卫生服务体制脱节了，于是这个 “发展”既缺乏明 方向也缺乏持久的动力，更缺乏体制性的规范和制约，这也 就不难理 什么城市医疗事业的飞速发展不但没有缓 盾反而使这对 矛盾更加尖锐更加复杂化，其结果不但将深刻地影响着医疗卫生事业的整体可持 续发展，而且也将为和谐社会的建设埋下了危机。总之，医疗卫生的性质同缺乏 支持这一性质机制缺如的矛盾本质上是个体制问题，也就是我们应当建立一个什 么样的医疗卫生公共服务体制问题。
３．１．４我国城市大医院采用的诊疗手段、医学技术诊疗水平同广大 人民群众的经济承受力之间的矛盾
我国城市医院，特别是大城市中的大医院所采用的诊疗技术、配置的设备， 使用的药物均达到国际上先进水平，同发达国家的大医院差距不大，一些名牌医 院，特别是重点学科甚至走在发达国家大医院的前列。据报道北京某公立医院一 次就购买３台 、４台核磁共振和６台全数字拍片机，另一家医院花巨资引进 “排容积 ，有的城市ＣＴ配置每ｌＯ万人一台，超过欧洲平均水平。但我们的 经济发展水平和国民的生活水准尚远远落后于发达国家，我国人 世界总人口 的２２％，但我们的卫生总费用仅占世界费用的２％，怎么能承受医疗的高消费。 美国人均医疗消费水平为５０００元美金，年，而我国的人均国民生产总值才１０００
第三章我国医疗质量的主要影响因素分析
元美金／年。美国对支付医疗需求都感到力不从心，我们就更难以为继了。应该 特别强调指出的是这对矛盾同我国现存的医疗卫生资源短缺、结构不合理、发展 不平衡同人民群众日益增长的需求之间的矛盾成为一对孪生兄弟，而后者成为前 者生成的一个重要因素，这一怪现象是值得我们深思的，这是否说明现有的医疗
卫生体制已经不能 地发挥作用，履行固有的职 而处于软弱无力的瘫痪状
态，是否意味着对新体制的呼唤。一方面是总体资源的不足；一方面是大城市大 医院违背常态的超常发展导致的高消费和资源浪费，迅速拉大本来就存在的城乡 差距，这种势态必须按照科学发展观和建设和谐社会的要求采取紧急的果断措施 加以 。
３．１．５许多城市大医院建设发展的速度和水平同保障支持相应速 度、水平的财力、经济力之间的矛盾
当前，我们不少城市的大医院发展速度很快，而且这些大医院都是政府办的， 随着医院的规模发展、现 进步，医院本身运行的成本成倍地增加，但政府的 投入却不能相应地提高，显然医院建设发展的规模和速度从总体上超过了该城市
经济社会发展承受的能力，两者之间的矛盾越来越突出。我们都知道美国是世
界上经济实力很强，社会发展程度很高的国家，但在美国由政府主办的医院只占 全部医院的ｌＯ％左右。欧洲各国被称为福利型国家，但他们的医院也不都是国办。 德国是欧盟中的强国，其国办医院也只占全部医院的５０％左右。亚洲的日本和韩 国由政府办的医院在整体医院中只占少数，而且这两个国家正在研究出台医院民 营化的政策和法规。按国际惯例，一个国家政府对医疗卫生的投入要比对科技和 教育的投入低不少，我国政府也遵循这个原则按中等发达国家制订出我们的投入 比例，但因复杂的历史和现实的综合因素，往往很难如期完成投入指标。 医疗
事业发展的规模、水平、速度必须也只能同本地区、本城市的经济社会发展规模、 水平、速度相适应。适量的超前，适度的超前是应该的，可行的，甚至也是必须 的。但如果从总体上医疗机构建设的规模、水平、发展速度超出了本地区、本城 市经济社会发展水平所能支撑的能力，那么这样的发展不可能是健康稳固的，更 不可能是可持续的，而且这样发展还会产生不可低估的负效应：一是加剧医 盾，二是导致我们珍贵的医疗资源的消费，三是对经济社会发展产生负面影响， 四是加重了政府的负担，产生政府同人民群众的新的不和谐。
第三章我国医疗质量的主要影响因素分析
３．１．６城市大医院自身的先进生产力同落后的生产关系之间的矛盾
近十年来，我国城市大医院的飞速发展，使医院的生产力诸要素都实现了更 新换 甚至是跨越发展。世界先进水平医疗设备的购置，高新技术的采用、新 药物，新材料的使用，高水平人才的培养和引进，现代化建筑设施的兴建，已经 同国际先进水平拉近，不少医院已同国际一流水平站到一个水平线上，甚至有的
地方已经成为“国际领先”，这一切预示着我国城市大医院的生产力即将形成历史
的突破和革命，其潜在的能量是不可估量的。但目前就总体上讲我们这些城市大
医院的领导体制、领导模式、管理体制， 模式不可能产生充 机和动力的
新机制，最集中、最突出地体现在这些大医院的领导群体，因受体制的束缚和制 约，就总体而言其领导经营管理能力大大低于医院现有生产力的潜值充分发挥的 要求，因此，严重地阻碍了当前医院生产力的开拓和发挥。
３．１．７基本上的计划经济框架下的医疗体制同社会主义市场经济体 制的矛盾
我国的社会主义市场经济体制已经基本上建立起来了，而且在与时俱进地完 善。做为社会发展事业的科技、文化、体育等战线的体制改革早就启动并已取得 巨大的成功，就连教育事业的体制改革也卓有成效，唯独医疗卫生事业的体制改
革的坚冰仍未打破，就整体而言仍处在原计划经济的框架内。我们经常在会议上
听到，在文件上看到要求医疗卫生部门要主动适应社会主义市场经济发展的要 求，但一个是计划经济框架下的医疗卫生体制，一个是社会主义市场经济，本来 是南辕北辄两个不同质的事物怎么能适应呢？现实的状态不但不能适应经济建 设，同文化建设、政治建设、社会建设也很不和谐。在体制不变的条件下要求其 主动适应，必然产生一些不伦不类的怪胎，这也是当前医疗卫生战线存在的诸多 问题难以从根本上 的症结之一。
城市大医院在改革发展中还有一些矛盾，在改革发展过程中也还会产生一些
新的矛盾，在城市大医院改革发展过程中最基本、最重要、最突出的是这样７对
矛盾，这７对矛盾错综复杂地交织在一起影响着规定着我国医院现代化建设的进
程和前景。
第三章我国医疗质量的主要影响因素分析
３．２医疗质量影响因素
如果说在我们既往二十余年的医疗卫生改革中没有从根本上 存在的问 题或者说没有 根本的问题， ，现有的医疗质量和社会期望的医疗质量之 间仍存在较大差距也就不足为奇了。分析主要因素如下．
３．２．１医疗过失较多发生
据ＩＯＭ报告，美国每年约有５２．２万可预防的严重医疗过失，造成４．４－—母．８ 万人死亡。深圳市医学会２００３年受理的３６例医疗事故争议案件有３３例存在明 显的医疗过失，鉴定案件的过失发生率为９ｌ％。
３．２．２医疗水平与现代科技水平失 医疗质量是动态的，随着科技水平的提高而提高。目前，医务人员未能充分 掌握和应用当 好的科技知识，使现代科技知识没有系统地或迅速地应用到临 床实践。有数据表明，将临床随机研究的结果应用到实际中目前大约需要１７年 时间，而且应用程度并不均 这种结果导致医疗质量难以达到理想状态。
３．２．３医疗服务战略偏移
现在人类的寿命更长了，至少部分原因是医学科技的进步，但人 化导致 了慢性病 率和发病率的增加，心脏病、糖尿病和脑血 病等慢性疾病现在 已经是影响居民健康质量、促进残疾和死亡的主要因素。但是今天的卫生保健系 统仍然过度地着重于急性和偶发疾病，缺少以多科学为基础的应对常见慢性疾病 的联合攻关临床项目。热衷于高精尖技术表达，忽视 影响居民健康的常见病、 多发病的难题。
３．２．４医疗服务价值链畸形
续效观念畸形，盲目扩张项目、单纯追求经济利益。目前大大小小的医院都 在贷款筹资翻新或修善院舍，上新项目、新设备，以改善就医环境，增强对病人 及人才的吸引力，这本无可厚非。但往往“硬“件”先进了，“软件”却跟不上， 这无形中却大大增加了医院的运营成本，还有还贷的压力，使得医院不得不把追
２ｌ
第三章我国医疗质量的主要影响因素分析
求经济目标放在首位。
３．２．５医疗服务体系组织和结构失调
ｌ、医疗服务流程步骤繁杂，难以建立多学科医学专家的协作关系。对于慢 性病，组织和协调问题特别突出，超过４０％的慢性病顾客具有两个以上的疾病， 十分需要更加科学的机制进行合作攻关和诊疗。 ２、医疗机构成为信息孤岛，缺乏关于 病情、病史、其他机构诊疗和用 药情况的完整信息。 ３、学科小规模专科化，缺乏集成优势。 ４、医生过早进入专科，缺乏系统能力。
３．２．６医疗技术准入标准缺乏
目前医疗质量方面出现的问题很大程度在于医疗技术上没有明 准入标 准。 ｌ、业务范围超出本身实力和许可范畴
２、临床经验缺乏，卫生部对某市医院的调查发现，该市有９６家医院在做透
析，其中７４家区级医院一年平均才几个顾客，２４家医院做冠状动脉造影、扩冠、 放支架，平均每天不到１个顾客。这么少的业务量怎能保证医生有足够的临床经 验？缺乏足够临床经验的医生又怎能保证顾客的生命安全？
３．２．７医疗市场监管乏力
当前，由于没有明确的法律约束，无证医疗机构大量存在，深圳市近２年总 共取缔无证医疗机构５０２２家。绝大多数（８７．６％）无证医疗机构都分布在城中村、 自然村和工业区等外来打工者密集的地方，少数（１２．４％）无证医疗机构分布在 居民社区。 ｌ、大多数无证医疗机构规模小，只会投入较少量资金，雇佣少量医护人员， 购买少量药品和医疗器械，租用狭小的场地进行营业。 ２、无证医疗机构成了假冒伪 品重要的销售渠道。 ３、在无证医疗机构从业的医务人员也良莠不齐，完全没有经过卫生行政部 门的考核和备案管理。
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
医疗质量评价指标体系是整个医疗质量评价的核心，建立一套完整、科学的 且易于操作的指标体系是整个工作的重中之重。评价指标的确定及其涵盖内容的 广度直接关系到医疗质量的 以及医疗水平的高低。从整体看，我国医院评级 的实施较晚，还没有形成一套适合我国医疗实际的评价指标体系。
４．１
医疗质量评价指标的界定
医疗质量评价指标是反映医院医疗质量特征的科学概念与具体数值表现的
统一体。以统计学方法为基础，将各种不同用途的指标组成医疗质量评价指标
集合，最终构建评价指标体系，这是对医疗质量进行定量评价的前提和基础。伴 随医疗服务质量及其质量评价内涵的纵深发展，全面质量管理（ＴＱＭ）的引入， 有必要对以前的质量评价指标作出归纳和综合，并对指标体系作出完整与全面的 界定。
４．１．１从用途上对指标进行分类
此种分类主要是从横向上考虑到医疗服务质量内涵的全面性和不同医疗单 元的相通性。为此可将医疗质量评价指标分为效率指标、效益指标和质量指标。 效率指标主要包括平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次、每床出院人 数等。效益指标主要包括人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医药费用比率、 平均手术费用等指标。质量指标又可分为诊断质量指标和医疗质量指标。前者主 要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等。后者则主要包括治愈
率、好转率、病死率等终末指标。
４．１．２从来源上对指标进行分类
这主要是考虑到医疗服务流程而从纵向上对指标作出的硬性划分。医疗质量 评价指标从数据来源上可以分为基础质量指标、环节质量指标和终末质量指标。 基础质量指标主要是用来考核医疗机构在人、财、物方面投入数量的多寡和质量
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
的高低。环节质量指标主要是从操作流程上来 具体操作行为的合理性和适宜 性，这是质量控制的重要内容，属于事中评价的范畴。指标有入院三日确诊率、 手术前后诊断符合率、消毒合格率、基础护理技术操作符合率、检出率、阳性率 等。终末质量指标是在医疗工作完成后对数据资料迸行分析评价的指标，这属于 传统的事后评价指标，各种医学指标构成终末评价的主体。如，出入院诊断符合 率、院内感染率、治愈率、病死率等。终末指标具有真实性高、客观性强的特点。
４．１．３从性质上对指标进行分类
此种分类形式是考虑到医疗质量评价指标体系的全面性和客观性，即将所有 的评价指标人为地作出 、负向和双向之分。正向指标主要是从有利于医疗机 构的自身发展方面作出的对指标的分类。主要包括：病床周转率、门诊人次数、 每床出院人数、门诊与出院诊断符合率、临床与医技诊断符合率、等。与 指 标意义相反的则划归负向指标范畴。主要有手术并发症发生率、医疗事故发生率、 院内感染率、平均住院日等。双向指标则有病床使用率、每床日门诊人次、每床 日手术次数等。
４．２医疗质量评价指标体系的发展趋势
４．２．１
进一步强化医疗质量评价指标与评价单元的结合
主要是进一步细化评价单元，与此伴随引入新的评价指标与采用新型的评价
模型，增强评价的专指性与目的性。如进行病种病例分型分级质量评价，在病例 分型的基础上，引入疑难危重病例构成比（ 率），采用“包罗模型”计算优良率 等指标。实现对不同规模、不同区域医疗评价单元质量的横向和纵向比较。事实 证明，ＣＤ率可作为测评医疗机构规模和技术水平的重要指标，病例优良率可用 以评价医院、不同科室、医务人员诊疗质量。病例分型的引入，更有利于制定标 准操作规范和质量控制措施，使评价有据可考，有实可查。同时，这有利于构建 疾病的诊断相关分组（ＤＲＧｓ），控制医疗费用，增强病人的满意度。
４．２．２迸一步强化环节质量评价、终末评价与环节评价相结合
在评价过程中突出环节质量评价是进行科学医疗质量评价之所在。针对医疗
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
操作的相通性，在医疗质量评价中引入工作质量评价中有关同类指标，如三级查 房完整率、疑难病例讨论率、受手术前后麻醉访视率、交接班合格率、会诊及时 率、危重患者护理合格率等能极大促进评价的指向性。同时，在环节质量评价中 注重了对成本产出进行经济学评价，引入质量成本指标，优化了评价结构。此外， 突出了对服务流程人性化的关注程度，进行病人满意度评价，用服务对 满意 程度来反映卫生服务质量的优劣。目前主要用加权ＳＥＲＶＱＵＡＬ量表、ＳＥＲＶＰＥＲＦ 量表和加权ＳＥＲＶＰＥＲＦ量表等。
４．２．３呈现多学科结合的趋势，实现了医疗质量的多角度综合评价
经济学指标和社会学指标的引入大大丰富了医疗质量评价指标体系。新引进
的指标有：（１）生存质量（ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆｌｉｆｅ）指标这是目前国内外较流行的综合评
价医疗质量的一类指标，研制了跨国家普遍适用性的ＷＨＯＱＯＬ－－１００量表，这
己成为评价医疗干预效果、治疗方案的有效指标。（２）质量调整寿命年（ｑｕａｌｉｔｙ
ａｄｉｌｌ５ｔ〔ｅ口ｌ ｌｉｆｅ ｙｅａｒ，ＱＡＬＹ）这是将病人的生存质量与生存时间结合起来所产生的
一个更为有用的综合评价指标．将不同的生命质量换算成相当于正常人的生存 年，更能从侧面评价机构的医疗质量。（３）成本—效果比率（ｃｏｓｔ－ｂｅｎｅｆｉｔ ｒａｔｉｏ） 这是所花成本与所获卫生服务收益的比率。通过对不同医疗项目及同种医疗项目 的不同操作方法进行成本一效果分析，更能从经济学角度的可行性方面 医疗 服务质和量的高低。
４．２．４进一步开发与统计指标相关的数学评价模型
在质量评价指标的利用方面继续引进新的、可靠的数学分析模型。医疗质量 将评价“包罗模型”的开发与引入从病种病例分型、医疗缺陷、病例转归方面构建
起了三维立体评价模型，更有利于对医疗质量的全方面评价。综合指数法通过对
向指标的转换以及无量纲化处理，增强了评价的客观性和科学性。
４．２．５继续增强对不同级别、不同规模机构医疗质量评价的可比性
不同级别、不同规模卫生服务机构的医疗质量在评价时根本不具有齐同性， 对不同卫生服务机构医疗质量的横向比较不能只局限于单纯医学指标的评价。在 这方面应参照、遵循世界卫生服 织绩效评价的思路，开发新的指标评价体系， 将医疗服务过程的方方面面考虑进行评价模型，增强不同地区、不同规模、不同
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
级别医疗机构医疗质量的可比性，从效率、公平性方面进行医疗质量的综合评价。 尔后必须及时对指标集合的稳定性和适宜性进行评价，进一步完善指标体系。
４．３医疗质量评价体系的结构研究
４．３．１
医疗的服务属性分析
医疗是指符合国家规定的专业机构及其人员向人群提供的临床医学及其相
关行为；既包括疾病的诊断、治疗，也包括护理、医学照顾，还有与人们接受的
医学专业服务配套的其它非医学专业的服务活动。首先，医疗具有技术性，应具 有技术质量，医疗专业活动与操作必须符合相应规范要求，国家法律、法规、卫 生规章、诊疗技术规范以及诊疗常规等都是在医疗服务提供中应当遵循的行为规 范。其次，医疗还包括一些非专业技术内容，医疗质量的评价也应包括非技术服 务内容。 医疗的基本属性是无形性服务，有形产品只是其组成部分。医疗的目的不仅 是“治病救人”，而且要全方位满足顾客（患方）的需要。这些需要既包括 本身的，也包括其相关人员的，既包括医疗专业的，也包括非医疗技术的。服务 属性还决定了医疗具有无形性、过程性、差异性、不可分离性、不可存储性、顾 客参与性、所有权非转移性及质量控制与评价的困难性等固有特性；而医疗本身 的特殊性又使其具有生命的至高无上性、伦理性与公益性、广泛性与复杂性、个 体性与差异性、时间性和连续性、医 系的特殊性、资源有限性与分配公平性 及经济性与不 性等。 著名的质量管理学家朱兰－（Ｊｏｓｅｐｈ．Ｈ．Ｊｕｒａｎ）把质量定义为“适用性”。所谓 “适用性”即产品在使用过程中成功的满足使用者的需求。朱兰的这个对质量的 定义从顾客的角度出发，把适合顾客需要的程度作为衡量质量的依据，它适用于 一切产品和服务。 医疗质量属于服务质量的范畴。１９８２年，芬兰的格纳鲁斯（Ｇ－ｒｏｎｒｏｏｓ）的教
授提出了顾客“所感知的服务质量”概念，认为服务质量是一个主观范畴，它取
决于顾客对服务质量的期望（ａＰ期望服务质量）同其实际感知的服务水平（ａＰ体验 的服务质量）的对比。若感知的服务大于服务期望，顾客感知的质量是良好的， 反之，则是低下的。美国拉索拉曼（Ｐａｒａｓｕｒａｍａｎ）等人在顾客评价服务质量问题 上提出了“差异理论”，认为顾客感知服务质量的高低决定了顾客对服务质量的 评价，而顾客感知服务质量取决于服务过程中顾客的感觉与顾客对服务的期望
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
之问的差异程度，并指出感知服务质量是“顾客所作出的，与服务是否优质有关 的全面的判断或看法”。顾客的感觉是“顾客关于所接受的及所经历的服 感 受”，它是由组织的各项活动（包括管理者的经营 活动和员工的提供服务活动） 共同决定的。是这些活动的最终结果。顾客的期望是“顾客的愿望与需求，比如
说他们觉得服务提供者应该为他们提供某种服务而不是将提供”。它是由组织的
市场沟通、组织的形象、其他顾客的 和顾客的需求等因素共同作用于顾 客而产生的。
４．３．２医疗质量评价的概念及内涵
医疗质量（ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ）的概念具有多样性、复杂性等特点，目前尚无 统一的说法。Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ在１９８０年提出，“所谓高质量的医疗，就是在治疗的 全过程中，在所期待的治疗的效果与所预测到的损失之间的保持平 基础上 使患者福利（ｐａｔｉｅｍｗｅｌｆａｒｅ）最大化的医疗”。
美国卫生机构资格认证联合会提出了现代医疗质量概念。现 疗质量是指 在现有医学知识的基础上医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度，同时也
是降低不满意结果可能性的程度，是社会对医院服务功能满意度的评价。 １９８４年美国医学协会（ＡＭＡ）指出：“高质量的医疗是对生活质量的改善及／ 或者是对延长生命 做出贡献的医疗”。 １９９０年Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ
ｏｆ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ指出“所谓医疗的质量是指’以个人及集团为
对象的医疗服务中，提高健康期望值实现的可能性的程度，并且它与最新的专业 知识不发生冲突为限度。” 基于医疗的服务属性，医疗质量又可表达为：医疗质量即医疗服务在恢复病 人身心健康和令病人满意方面所达到的程度。具有以下四个特征：医疗质量具有 客观性，应符合其固有的特性；医疗质量的优 相对于“顾客需要”而言，不 存在绝对的好坏；医疗质量具有差异性；医疗质量具有变化性。 １９６６年，“医疗质量管理之父”多 第安（Ａｖｅｄｉｓ Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ）首先提 出从“结构（Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ卜—过程（Ｐｒｏｃｅｓｓ）－－结果（Ｏｕｔｃｏｍｅ）”三维内涵评价医疗质量
的方法，得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各国沿用至今的医疗
质量评价范式。结构主要指各类资源的静态配置：过程，即医疗机构动态运行的 质量与效率：结果：结构与运行的最终质量测定。 结构评价，或称基础质量评价，是指对医疗服务提供者（单位）的基本资格 进行评价。例如对医院的基础设施、就医环境、技术水平、机构设置、管理机制、
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
人员的组织、发展和教育、质量保证制度所进行的评审或资格认证。
过程评价，或称为环节质量评价，是指从科学、技术、社会道德和价值观念
的角度制定出一系列“标准”，实现医疗服务过程的“管理制度化、操作程序化、
服务规范化”。 结果评价，也称为终末质量评价，是对医疗服务在恢复病人身心健康和令病
人满意方面所达到的程度进行直接评价。结果评价分为两大类：中间结果评价和
最终结果评价，中间结果评价是指某一医疗过程结束时的测量评价，也称为临床 结果评价，大多采用疾病专一性指标，其局限性在于忽视了病人的生命质量。最 终结果评价是着眼于病人接受某医疗过程后的生命质量，通常采用一般健康状况 指标，这些指标无法通过特定的技术性指标测量所检测，而对非医疗性因素敏感。 医疗质量评价运用现代医院 技术、方法和手段，对医院各种医疗活动绩 效（诊疗工作情况和医疗效果），在一定时限内进行测量、监察和分析，找出存 在的主要问题和薄弱环节，提出 和改进医疗质量建设工作的方案，将最优解 决方案制度化并转化为科学 的过程。通过医疗质量评价，发挥其导向、激励 与改革的作用，引导医院和科室加强自我建设，进一步强化质量，提高水平。
４．３．３医疗服务质量整体评价的目标
一、遵循“以人为本”的原则，督促各医疗机构在现有医学科学技术条件下 尽量满足顾客的就医需求，以最大努力为顾客提供便捷的、适宜的、有效的、价 格合理的优质医疗服务。 二、突出医疗安全目标，规范各种医疗行为，尽量减少医疗过失行为，杜绝 不规范行为造成的医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术支持。 三、强化医疗机构的质量 和法律意识，尽量减少医患双方的诊疗风险， 保障医患双方合法权益。保障医疗机构的各项医疗活动有证可循，有证可举。 四、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化医疗服务质量管理标准，为医
疗机构的质量目标综合 提供标准化管理模式，实现医疗服务质量的全程控制
和持续改善。 五、提高医疗机构的医疗技术水平，提高医疗机构 人员的业 质和管 理水平，实现医院现代化和提高全市医疗机构整体医疗水平的行业管理目标。 六、敦促医疗机构改进医疗服务质量管理环境，在充分利用现有卫生资源的 前提下，将医疗机构的质量 水平与质量效益直接联系，创造医院质量经营管 理良好的社会效益和经济效益。
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
４．３．４天津市医疗质量评价体系的组成
天津市医疗质量评价体系应包括医疗质量评价指标体系、医疗质量评价模型 与方法、医疗质量等级设定以及医疗质量评价绩效测量，整个医疗质量评价体系 的组成可表示如下（图４．１）：
圈４－ｌ天津市医疗质量评价体系结构图
天津市医疗质量评价体系的设计吸收了循证医学的思想，以持续质量改进和 质量 创新为手段，采用标杆 原理，通过评价过程，不断地将医疗机构的 业务流程与行业标准相比较，使之达到最佳状态的目标。评价体系从基础、流程、 终末三个方面来评价医疗机构的质量过程，体现了全面医疗质量 的理念。评 价体系的设计标准涵盖了质量、经营、绩效三个层次，通过实施质量经营 的 方法来推动医疗机构医疗服务质量和经营绩效的全面提高。
４．４天津市医疗质量评价指标体系的构建原则
医疗质量评价指标体系是指为实现评价目的，按照系统论方法构建的由一系 列反映医疗质量各个相关因素的指标集合而成的系统结构。评价指标是医疗质量 评价内容的载体，也是医疗质量评价内容的外在表现。 医疗质量评价的内容包括医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个 方面。而影响这三个方面的因素又非常复杂，相互交错。要满足全面反映医疗质
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
量的综合情况，评价指标体系的设计就必须建立在系统分析的基础上，并遵循以 下几个基本原则：
（１）科学性．即指标体系的制定要建立在科学的基础上，能充分反映建筑
市场行为主体的整体信用水平，指标彼此相互协调、贯通，定义明 统计计算 规范。只有信用评价指标体系的科学，才能保证评价结果的准 才能得到社会 的认可。 （２）系统性。指标体系要全面涵盖医疗质量的各个方面，考虑过去、现在 和将来三个维度，从而全面均衡地构筑医疗质量评价体系。 （３）动态性。医疗质量评价既是一个目标，又是一个过程，也是一种状态，
因此，既要有反映状态的指标，又要有反映变化的动态指标，揭示医疗质量的现
状、趋势和变化方向等特征。
（４）评价标准的一致性和可比性。医疗质量评价标准的一致性是指对同一 类型的医院应采用相同的评价标准，医疗质量评价标准的可比性则是指对不同类
型受评医院的评价结果可以互相比较。医疗质量评价标准的一致性和可比性是保 证医疗质量评价结果客观、公 的基本前提，因此医疗质量评价标准的制订应
建立在对不同类型医疗单位进行广泛的实地调研和统计分析的基础之上。医疗质
量评价指标应尽可能采用国际上通用的名称、概念和 方法，做到与其他国家 或国际组织制定的指标具有可比性，同时，还要考虑到与我国历史资料的可比性 问题。 （５）可操作性。指标体系的设计要充分考虑到资料的来源。为了提高可操 作性，许多指标应优先考虑现行的统计基础，尽可能使用现有的统计指标；新建 指标的资料尽可能通过简便的方可能获取。 （６）定量分析与定性分析相结合。由于影响医疗质量的因素很多，众多难 以量化的因素往往对受评单位的医疗质量的影响作用更大，单纯依靠定量指标并 不能够科学、客观地对受评单位进行医疗质量评价。因此在参考定量指标评价结 果的基础上，还需要借助相关专家的行业经验和专业判断，定量分析与定性分析 相结合。 （７）区域性。天津市医疗质量评价体系有其自身的特点，应在指标设计中 予以体现。
４．５天津市医疗质量评价指标的筛选
根据以上目的和原则初步拟出的评价指标体系，其合理性和适用性还应进一
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
步征询专家意见，采用德尔斐法，对评价指标体系进行评议和修改。具体方法是： 依据评价体系的基本理论与方法，结合行业主体的特点，拟定出初步评价体系， 然后再把初步拟出的评价体系发给各位专家，采用李克特（Ｌｉｋｅｒｔ－ｔｙｐｅ）之五点尺 度来衡量，分为ｒ极重要Ｊ，ｒ重要Ｊ、ｆ普通Ｊ、ｒ不重要Ｊ及ｆ极不重要Ｊ等五级 尺度，相应赋值为５、４、３、２、ｌ。通过打分，得到： （１）专家意见集中程度，用Ｅ表示
１
Ｓ
与＝亡∑弓～（４－１）
式中Ｅ指第ｉ个指标专家意见的集中程度；
日指指标第ｊ级重要程度的量值；
嘞指对第ｉ个指标评为第ｊ级的专家人数。 （２）专家意见离 度，用标准差五表示
４＝岳两
（４－２）
根据相关经验，若五ｓ０．６３，应认为专家意见离散程度在可以接受的范围内， 则可以进行下一步研究。 （３）将首次指标体系的专家打分结果反馈给各位专家，然后重新进行打分， 重复上述（１）、（２），最后得出较满意的结果。
４．６天津市医疗质量评价指标体系的设计框架
医疗质量是医疗机构通过对医疗设备设施、医务人员的知识与技术、医疗服 艺术等三个方面的有效整合，以最小的危险与最少的成本给予顾客最适当的 健康状态的过程。医疗质量的评价涉及医疗机构所有部门。其内涵包括质量方针、 目标、职 质量实现因素、质量管理体系及实现质量目标的全部管理活动。 本文将天津市医疗质量评价分为行业综合评价、同行专家评价和社会公众评
价三个系列。其中行业综合评价的内容包括医疗基础质量、医疗流程质量和医疗
终末质量三个方面，通过二十七个基本要素的展开，对复杂的医疗业务全部流程 的质量因素进行标准化、规范化的管理和评价，见表４．１。同行专家评价的内容
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
主要体现医疗机构的质量水平，通过对质量保证综合能力的三个基本要素的标准 化管理和评价，体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新潜力，见表 ４－２。社会公众评价的内容主要反映医疗机构质量 的效果，通过对六个基本 要素的满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度，体现医疗机 构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果，见表４??３。
表４－ｌ天津市医疗质量行业综合评价指标体系 方法 项目 要素 基本要素 人员结构 ｔ．ｉ．１质量硬件体系 学科建设 设备 １．１医疗基 础质董 １．行业综合 评价 １．１．３质量保障体系 技术水平 急诊质量 １．２医疗流 程质量 １．２．Ｉ诊疗工作质量 门诊质量 住院质量 基本护理质量 １．２．２护理工作质量 急诊护理质量 病房护理质量 １．２．３医技工作质量 专科质量 消毒质量 １．２．４院感控制质量。 监测质量 排污质量 诊断质量 治疗质量 Ｉ．３．１总体终末质量 １．３医疗终 末质量 １．３．２病例终末质鼍
护理质量
组织 １．１．２质量管理体系 制度 服务体系
门诊护理质量
公共质量
效益质量 病历质量 分型质量 病种质量
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究 表４．２天津市医疗质量同行专家评价指标体系 方法 项目 要素 基本要素 技术创新 ２．同行专家 评价 ２．１质量水平 ２．ｉ．１质量保证综合能力 人才优化 重点学科
表４－３天津市医疗质量社会公众评价指标体系 方法 项目 要素 基本要素 医德医风 服务理念 ３．社会公众 评价 ３．１质量 效果 就医环境 ３．Ｉ．１满意度调查 医疗费用 技术水平 推介程度
４．６．１行业综合评价
４．６．１．１医疗基础质量 医疗基础质量 和评价的内容包括质量硬件、质量管理和质量保障三个体 系。 （１）质量硬件体系 医疗机构的硬件设施是实现医疗服务质量 目标的基本因素。基本要素包 含医疗机构中医务人员素质结构、医疗机构的学科设置能力、医疗机构的设备管 理绩效等内容。 （２）质量管理体系 医疗机构质量 体系是实现医疗服务质量管理目标的关键因素。对质量管 理体系管理和评价的基本要素包括医疗机构质量管理组织的建立及运行，质量管 理责任的落实和各类质量管理制度的落实等内容。 （３）质量保障体系 医疗机构的质量保障措施是实现医疗服务质量 目标的决定因素。质量保 障措施管理和评价的内容包括医疗机构提供医疗服 基本保障体系和技术支 撑平台等内容。
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
４．６．，．２医疗流程质量 医疗流程质量 和评价的内容包括医疗、护理、医技和医院感染控制等四 个方面的工作流程质量。 （１）诊疗工作质量
诊疗工作质量是医疗服务质量整体评价的核心内容。以规范医疗工作诊疗程 序和评价诊疗效果为重点，评价医疗机构诊疗过程中的住院流程质量、门诊流程
质量、急诊流程质量等内容． （２）护理工作质量 护理工作质量是医疗服务质量整体评价的重要内容。管理和评价的内容包括 基本护理质量、门诊护理质量、急诊护理质量和病房护理质量等方面的内容。 （３）医技流程质量 医技各专业科室的专科技术性较强，根据不同专业的技术要求，为保证各专 业科室的流程质量，在评价医技科室工作质量时，主要 和评价相应的质量指 标、技术操作规范、管理制度的执行情况及医技影像图片质量标准等内容。 （４）医院感染控制流程质量 医院感染控制贯穿了医疗机构整个业务流程，本办法着重管理和评价医院感 染控制过程中的消毒管理质量、各类监测管理质量和排污 质量等内容。 ４．６．１．３医疗终末质量 医疗终末质量 和评价的内容包括医疗机构总体终末质量和病例的终末 质量两项内容。 （１）总体终末质量 总体终末质量反映医疗机构的医疗管理和医疗服务效果，也是评价医疗机构 医疗服务质量的重要因素。管理和评价的内容包括诊断质量、治疗质量、护理质 量和效益质量等。 （２）病例终末质量 医疗服务质量的最终评价是对疾病的诊断治疗质量的评价。按每个病例的严 重程度、疾病转归、诊疗水平等项目，分别对疾病的诊疗质量进行分型评价和对 病历书写规范的质量进行评价，按单病种的治愈好转率、初诊与确诊符合率、平 均 天数、平均住院天数及平均住院费用等内容进行管理和评价，具体客观地 反映服务对象接受医疗服务的实际质量情况。
４．６．２同行专家评价
同行专家评价的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对医疗机构的技术
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
创新能力、人才优化能力和重点学科建设能力等内容的 和评价，评价医疗机
构的质量保证综合能力，也能体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新 潜力。
４．６．３社会公众评价
社会公众评价的内容主要反映医疗机构质量管理的效果，通过对医疗机构的 医德医风、医务人员的服务理念、医疗机构的就医环境、医疗费用水平、医疗技 术水平以及社会公众对医疗机构的推介程度等内容的满意度调查，反馈顾客对医
疗机构医疗服务质量的感受程度，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程
度和医疗服务质量 的效果。
４．７天津市医疗质量评价指标的权重设置
医疗质量评价的本质是一个定量分析的过程，即用数字去反映社会与市场对
测量对象的属性的态度，因此需要对测评指标进行量化。医疗质量指标体系反映
测评对象的医疗质量的状况和特征，而每一测评指标的变化对评价结果的影响程 度是有所不同的。反映影响程度的重要性尺度是权重。为了明确各项指标在测评 指标体系中所具有的不同的重要性程度，需要分别赋予各项指标以不同的权重
数。权重 与分配是测评指标体系设计中非常关键的一个步骤，对于能否客观、 真实地反映医疗质量水平起着至关重要的作用。 医疗质量评价指标的权重 则采用层次分析法，通过测评指标两两比较，
使复杂的无序的定性问题能够进行量化处理，将评价专家的经验和定量推导有机
地结合起来。首先请专家填写调查问卷，按九级分制给出各影响因素的标准值， 对重要程度的划分情况见下表：
表４＿４影响因素标准值表 标度
ｌ ３ ５ ７ ９ ２，４，６，８，
定义 因素，与因素，相同重要 因素ｆ比因素，稍重要 因素，比因素，较霞要 因素，比因素，非常重要 因素，比因素，绝对重要 凼素ｆ与因素，的重要性的比较值介于上述两个 相邻等级之间
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究
该表反映了两个测评指标相对重要程度的得分，设测评指标ｉ相对测评指标 ｊ的比较得分为ａ．ｊ，则指标ｊ相对ｉ的比较得分为ａｊｉ＝ｌ，两。如一个测评指标Ａ 相对另一个测评指标Ｂ确实重要，则测评指标 对测评指标Ｂ的比较得分为 ７，测评指标Ｂ相对测评指标Ａ的比较得分为ｉ／７。用几何平均法进行综合得判 断矩阵，再用层次分析程序求判断矩阵的特征值，即几个影响因素的权值，评价 过程如图４－２。所测定相关指标权重如表４．５所示。
表４－５天津市医疗质量评价指标体系权重表 方法 项目 权重 要素 权重 基本要素 人员结构 质量硬件体系 行业 综合 评价 医疗 基础 质量
２５％
权重
３％ ２％ ２％ ２％ １％
５％
７％
学科建设 设备 组织
质量 体系
８％
制度 服务体系
３％ ７％
６％ ６％ ８％ ４％
质量保障体系
ｌＯ％
技术水平 急诊质量 诊疗工作质量
２０％
门诊质量 住院质量 基本护理质量
医疗 流程 质量
护理工作质量
４５％
１２％
门诊护理质量 急诊护理质量 病房护理质量 公共质量
２％ ２％ ４％ ４％ ４％ ２％ ２％ １％ ３％ ３％ ３％ ７％
医技工作质量
８％
专科质量 消毒质量 院感控制质量
５％
监测质量 排污质量 诊断质量
医疗
终末
３Ｄ％
总体终末质量
１６％
治疗质量 护理质量 效益质量
质量
第四章天津市医疗质量评价指标体系的研究 续（表４－５） 方法 项目 权重 要素 权重 基本要素 病历质量 病例终末质量
１４％
权重
４％
３％ ２％
分型质量 病种质量
小计 同行 专家 评价 小计
３
ｌ∞％
１２
１００％
２７
１００％
３０％ ４０％
３０％
技术创新 质量 水平
ｌＯＯ％
质量保证 综合能力
ｌ∞％
人才优化 重点学科
３
ｌ∞％
２０％ １３％ ｌＯ％ 】７％ ２５％ １５％
医德医风 服务理念 社会 公众 评价
质量
１００％
效果
满意度调查
ｌＯＯ％
就医环境 医疗费用 技术水平 推介程度
小计
６
１００％
图４—２层次分析法实施流程
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
５．１
天津市医疗质量评价实施方法研究
为使医疗质量评价的方法具有规范性、统一性和可操作性，将其分为行业综 合评价、同行专家评价和社会公众评价三个系列。 各级各类医疗机构要按规定的原则和所提供的标准，组织对本单位的医疗服 务质量检查考核。采用分项检查评价或粗放型评价的方法，具体检查各业务科室
的医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量，根据检查结果计算出各科室的
质量评分和全院的综合总分，并将检查结果详细记录备案。 卫生行政部门在实施医疗服务质量整体评价时，采用重点抽查和全面评价两 种方法进行。平时反馈的质量问题应记入对医疗机构的质量评价总评中。卫生行 政部门在实施医疗服务质量重点抽查时，一方面对医疗机构自查的结果进行抽查 认可，另一方面结合各医疗机构的实际情况选择检查部分科室和部分病例的诊疗
情况，按照量化指标，从医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个层面 抽查考核，按比例综合平均 总分。卫生行政部门在实施医疗服务质量全面评
价时，可委托中介组织进行实际操作。
５．１．１行业综合评价的实施方法
行业综合评价由市、区卫生局组织实施，每年一次，评价的方法包括现场考 察、查阅资料、抽查样本和技能考试等。现场考察、查阅资料、抽查样本等评价
方式均在被检查的医疗机构内进行，分为病历组、资料组、护理组和观察组四个
小组分头检查。技能考试中的理论考核各被检医疗机构按门诊、急诊、住院部三
部分各抽取规定比例的医生和护士参加全市集中考核，医技和护理的操作考核在 被检医疗机构的检查现场进行。 行业综合评价共评价医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个层次 的１６２个要素。评价总分为１００分，其中医疗基础质量权重为２５％，评价３１个 要素，医疗流程质量权重为４５％，评价９６个要素，医疗终末质量权重为３０％， 评价３６个要素。 １、医疗基础质量评价
参照相关标准，采取现场调查和查阅 资料的方式，检查医疗机构的医疗
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
硬件设施建设情况、质量管理体系的运转情况和医疗服务体系的技术水平。医疗
基础质量共评价３１个要素，评价分值为２５分，其中医疗机构的质量硬件体系７
分、质量管理体系８分，质量保障体系１０分。
（１）质量硬件体系
按照相关卫生 法规要求的各级医疗机构达标指标，检查各医疗机构的达
标程度．实际评价医疗机构的人员结构５个要素、学科建设１个要素、设备管理 ３个要素，具体评价方法及评分标准见表５．１。 表５－１质量硬件体系评分表（７分）——医疗基础质量
项目 评估要素及分值 １．在岗高级职称人员占全院人员比率：三级医院≥ １００．４，二级医院≥８％，一级医院≥５％；（０．５分） ２．本科学历以上人员比例≥４００／，；（Ｏ．５分） ３．住院医师１００％实行规范化培训。三级医院培训五 年；二级、～级医院培训三年。（Ｏ．５分） ４．三级医院的一级科室主任为 ，二级科室主任为 副高以上，科护 具有中级以上职称：二级医院的 一级科室主任为副高以上，科护 具有中级以上职 称；一级医院科室主任为副高，科护 具有中级职
称：（Ｏ．５分）
评估方法及评分标准
１－－３．查当年人事资料。达标
各得０．５分．达不到标准按以 下公式计算：得分＝（实际值 ，标准值）Ｘ０．５； ４．科室主任及护士长职称符 合要求得０．５分；达不到标 准按以下公式 ：得分＝ （实际达标数，应达标数）Ｘ
０．５：
人员 结构 ３分
学科 建设 ２分
５．三级医院护理人员占卫技人员总数５０％以上，护理 师占护理人员比例３０％以上；二级医院护理人员占卫 技人员总数５０％，护理师占护理人员比例２０％以上； 一级医院护理人员占卫技人员总数４００，护理师占护 理人员比例１５％；各级医院病房的床位与护理人员之 比不小于ｌ：０．４．（０．５分） ６．科室设置与专科建设与医院功能和任 适应。三 级医院：内、外、妇、儿各科有■级分科，重点专科 三个以上，有全院综合ＩＣＵ，内科有Ｃ ；二级医院： 内、外、妇、儿、五官各科一级分科，内，外科有二 级专业组三个以上，重点专科二个以上，有全院综合 Ｉｃｕ；一级医院设内、外、妇、儿，中医科和急诊室。 （２分）
５．护理人员占卫技人员总数 比例和护理师占护理人员比 例及床位与护理人员之比达 不到标准按以下公式计算； 得分＝（实际值，标准值）ｘ０．５
÷３．
６．对照现场检查，缺一个一 级科室扣２分，缺一个二级 科室 分。缺 Ｕ或ＩＣＵ 分。缺重点专科 分；
设备 ２分
７．设备配置与医院功能要求相适应；护理基本设施齐 备：（１分） ８．万元以｝医疗设备 建 １００％：（０．５分） ９．医院 机人均拥有率≥４０％；（Ｏ．５分）
７．重点检查每床单元和诊室 摹本装备、ｌｃＵ、Ｃ 病房 监护设备及重点专科设备配 备。一项不合要求扣０．５分； ８—９．查设备 ．达不到标 准按以一Ｆ公式计算：得分＝ （实际值，标准值）ｘｏ．５。
（２）质量管理体系 参照相关卫生 法规进行评价。检查医疗机构质量管理的目标和责任落实
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
情况，质量管理组织的建设和实际工作业绩，质量 制度的执行情况和改进质
量、提高技术水平的相应措施。实际评价医疗机构的质量 组织５个要素、质
量管理责任３个要素、质量管理制度７个要素，具体评价方法及评分标准见表
５—２。
表．ｒ，－２质量 体系评分表（０分）——医疗基础质量
项目 评估要素及分值 １０．医院有质量 委员会并 履行 职责；（Ｏ．２分） 评估方法及评分标准 ｌＯ．查委员会例会制度及相应的工作会议记 录，缺组织扣０．２分，有组织未开展工作扣０．２ 分； １１．查职能科室设置（以机构设置和人员任命 文件为准），未按要求单设质量拧制科或医务 和护理管理部门中未设专职质量控制人员扣 ０．５分，人员配备缺一类扣０．２分； １２．查质控工作流程及工作记录，无质控流程 ．５分，有质控流程未开展工作扣０．３分； １３．查工作记录，考核人员对质控流程的知晓 程度，ｌ项不合要求扣０．２５分． １４．查文件及院级领导对预案的知晓程度，达 不到要求 ｒ３分。 １５．查院长参加质量 活动及处理质量问题 记录，不能承担质量管理和质量工作 扣 ｏ．５分； １６．抽查２个科室质量管理目标及职责条例落 实情况，无管理目标或未落实职 例扣０．３ 分； １７．质量工作责任不落实 ．２分。 １８．查各项制度执行情况，ｌ项末落实 ．５分； １９．对照卫生局登记资料查证书，临聘医生和 护 ３０％比例抽查，１人无证扣１分；聘用 医务人员未经卫生局注册登记每人 ．２分； ２０．二级以下（含二级）医院旅行重要器官移 植术（心肝肾肺）、心脏直视手术、骨髓移植、 球囊扩张、绎颅底肿瘤切除术、小儿心导管、 巨大骨肿瘤切除术、卵巢癌根治术等需经卫 生行政主管部门准入审批。对照卫生局及医 院资料未实行准入审批或有违规行为 分． ２１．查手术登记，未落实手术分级 制度 分． ２２．查制度文件和奖金分配方案．质量结果未 与奖金挂钩扣１分． ２３．对照卫生局及医学会投诉和申报材料查医 院医疗缺陷登记和死亡病历讨论记录。无记 录扣０．２分。无整改措施 ．１分． ２４．查医院有无医疗安伞警示制度。无该项制 度扣０．３分；有重大医疗过失未上报卫生行政 主管部门 ．３分。
４０
１１压院设置质量控制科，配备医生、护
组织 ２分 士等专职人员．２００张以下床位的专科 医院和一级及以下综合医院可在医务 和护理管理部门中设专职质量控制人
员；（Ｏ．５分）
１２．设置院一科二级质控网络；（０．５分） １３．配备设备和药品兼职质检人员、服务 质量专兼职调查人员、数据网络专职维 护人员；（Ｏ．５） １４．有应对突发事件的组织和预案。（０．３
??
分）
１分
１５．院长承担质量责任并每年作一次全 院质量管理报告；（Ｏ．５分） 】６．各科室有明确的质量 目标；（ｎ３ 分） １７．质量责任落实到人．（Ｏ．２分）
制度 ５分
１８．落实‘天津市基本医疗 制度》； （Ｏ．５分） １９．人员准入制度：各级医院工作人员 １００％符合法定执业资格和注册条件，聘 用医务人员经卫生行政 部门准入 备案；（１分） ２０．技术准入制度：无超范围医疗行为： 医院新开展的技术项目实行卫生局准 入审批，科室新项目实行医院准入审 批。（１分）
２ｌ落实手术分级 制度：院科二级手
术管理符合附件四、五规定：（１分） ２２．质鼍奖惩制度：有质最奖惩制度，与 经济利益及职称晋升挂钩；（１分） ２３．责任追究制度：有医疗缺陷登记和讨 论制度，有质量整改措施；（０．２分）
２４压疗安全 制度。（０．３分）
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
（３）质量保障体系 参照相关卫生 法规进行评价。质量保障体系主要综合评价医疗机构服务 体系的规范化 及医疗机构整体技术水平。实际评价医疗机构的服务体系４个 要素、技术水平３个要素，具体评价方法及评分标准见表５－３。 表５－３质量保障体系评分表（加分）——医疗基础质量
项目 评估要素及分值 ２５．有医疗服务程序和规范，如医院 工作流程、顾客就医指南．按服 序和规范进行服务工作：（１分） ２６．有基本便民服务设旌：如导诊分 诊人员、饮用水、电话、示意图、路 标指示牌、提款机，信用卡付款、咨 服务 体系 ３分 询台、专科挂牌，价格显示、轮椅等： （１分） 评估方法及评分标准 ２５．现场检查、查阅资料并考察 就诊情 况，没有程序和规范或有程序和规范未落实 分：服务程序和规范不完整，执行情况 一般扣０．５分。 ２６．查现场。缺ｌ项 ，２分． ２７．查活动记录和资料样本，一项不达标按公 式计算：得分＝（实际值，标准值）×０．５－３， ２８．现场检查、查阅资料并考察 就诊情 况，没有提供信息或未让患者选择 ．５分；
２７．组织社区健康教育活动＞４砌年，
发放健教处方达门诊量１０％，住院顾 客健壤教育覆盖率≥９ｓ％：（Ｏ．５分） ２８．落实自愿选择原则，医院能够提 供足够的信息给顾客及其家属，让他 们来选择健康计划或不同的治疗方
案。（Ｏ．５分）
２９．医院技术水平达到医院分级管理 评审标准技术部分分数９０％以上；（３ 分） ３０．各科室评分超过９０分：（２分） ３１．重症监护床位比率三级医院≥ ５％：二级医院≥３％；Ｉ 床位使用 率三级医院≥８５％；二级医院≥ ８０ｅ：ＩＣＵ抢救成功率三级医院≥ ９０％：二级医院≥８０％；一级医院Ｄ 型病例死 ≤１５％．（２分）
２９．查 资料和统计报表，评分分数小于 ６０％扣３分；６０％—９０％之间按公式计算：得 分一（实际值／标准值）Ｘ３； ３０．随机抽查医疗、护理、医技等三个科室， 按分级管理标准评分。每一项目需有３份以 上病历资料，不达标科室按公式 ：得分＝ （实际值／标准值）Ｘ２÷３； ３１．二级医院和三级医院核查重症监护病床 数及有关统计材料，Ｉ 床数未达标按公式 ：得分＝（实际值，标准值）×２÷３；使 用率未达标接公式 ：得分＝（实际值／标 准值）Ｘ２÷３：抢救成功率未达标按公式计 算：得分＝（实际值／标准值）Ｘ２÷３：一级 医院结合统计材料抽查，未达标按公式计算 得分＝（实际值，标准值）×２。
技术 水平 ７分
２、医疗流程质量评价
医疗流程质量评价的主要目的是检查医疗机构的诊疗工作过程的质量。参照 相关标准，抽查医疗机构的７个以上临床和医技科室，检查实际医疗过程中的诊 疗质量、护理质量、医技科室工作质量和医院感染控制质量。医疗流程质量共评
．１
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
价９６个要素，评价分值为４５分，其中诊疗工作质量２０分，护理工作质量１２分， 医技工作质量８分，医院感染控制质量５分。 （１）诊疗工作质量
诊疗工作质量评价分别抽查门诊和住院部１个手术科室和１个非手术科室， 急诊科必查，全程检查临床科室诊疗业务流程。以相关标准为评分依据，对医疗
机构的门诊流程１１个要素、急诊流程１２个要素和住院流程１４个要素分别进行 评价，具体评价方法及评分标准见表５－４、表５．５、表５．６． 袭５＿４住院诊疗工作质量评分表（８分）——医疗流程质量
项目 评估要素及分值 ３２．落实三级查房制度：以住院顾客 诊疗规范为准；（Ｏ．５分） ３３．危重病人管理：以住院病人诊疗 规范及抢救规范为准；（０．５分） ３４．落实会诊讨论制度：以住院顾客 诊疗 流程 质量 ３分 诊疗规范为准；（Ｏ．３分） ３５．“三基考核”合格率１００％；（０．５
分）
评估方法及评分标准 ３２．现场查看和查病历．未达到要求扣０．５分， 部分未达到要求扣０．２分： ３３．查现场及查病历，未达到要求每项 ．２５ 分： ３４．查现场及病历。请会诊不到位扣０．３分，会诊 超时 ．２分，按医疗制度应会诊的顾客未会 诊扣０．３分： ３５．集中考核２０名中，初级医护人员，按公式计 算得分＝（实际值／标准值）ｘｏ．５．； ３６．查病历２０份，重度缺陷每个 ．５分。中度每 个扣Ｏ．２分，轻度每个扣０．１分； ３７．查现场资料，无交接班记录扣０．２分，危重病 人无交班记录 ．２分： ３８．查现场。药品设备不足扣０．５分，设备运转 不良 ．２分。
３６．落实病历书写规范（Ｏ．５分） ３７．落实交接班制度（Ｏ．２分） ３８．抢救室、监护室急救药品及设备 准备状态． ．５分）
诊断 质量 ２分
３９．诊断规范性：以诊断规范标准为 参照。（１分） ４０．诊断准确性；以诊断缺陷标准为 参照。（１分） ４１．治疗规范性；以治疗规范杯准为 参照：Ｃ０．５分） ４２治疗合理性；以治疗缺陷标准为
参照：（Ｏ．５分）
３９．查在院病历ｌＯ份，诊断不合规范每１项扣 ０．２分： ４０．查在院病历ｌＯ份．发现诊断重度缺陷每个 分，中度每个 ．５分，轻度每个 ．２分； ４ｌ，查在院病历ｌＯ份，治疗不合规范每ｌ项扣 ｏ．１分： ４２．备在院病历ＩＯ份，发现治疗重度缺陷 ．５ 分，中度 ．２分，轻度 ．１分；
治疗 质量
３分
４３．抢救质量：按抢救缺陷标准评估； （１分） ４４．手术质量：按手术规范及围手术 期管理规范考核：（Ｏ．５分） ４５．输血质量：严格掌握输血原则； 成份输血比例＞９３％ ．５分）
４３．查在院病历，发现抢救重度缺陷扣１分价，中
度扣０．５分／个，轻度扣０．２分，个： “．查现场及奁病历，违反规范每１项扣０．１分， 发现手术重度缺陷 ，５分，中度 ．２分，轻度 ．１分： ４５．查输血病例．发现重度缺陷扣０．５分，中度 ．２分，轻度 ．１分：成分输血比例未达标按 公式 ：得分＝（实际值，标准值）ｘ０．５．
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
表５－５急诊诊疗工作质量评分表（６分’一医疗流程质量
项目 评估要素及分值 ４６．急诊科人员资历符合标准；（０．２分） ４７．有院急救领导小组和急救队伍。有突发重大 急诊 １分 灾害事故应急处理预案：（Ｏ．３分） ４８．五人以上群伤和重要人物的抢救要报告上 级卫生行政部门；（０．２分） ４９．急救物品完好率１００％．（Ｏ．３分） 评估方法及评分标准 ４６．查人事资料．急诊科医生资历同 门诊医生资历，不达标每人 ．１ 分； ４７．查 资料，无相应组织 ．３ 分；现场询问急诊科主任、护士长对 预案知晓程度，不了解的扣０．３分； ４８．查登记本，不报告扣Ｏ．２分； ４９．不达标按公式计算：得分＝（实 际值，标准值）×Ｏ．３． ５０．急诊电话及救护车２４小时应急服务，设有 院前科的单位院前急救１分钟内出车，没设院 前科的单位２分钟内出车．绿色通道畅通，有 应急 能力 ２分 出诊和“１２０”急救 记录；（１分） ５１．危重病人常规化验，检验窗 到标本后５ 分钟内出结果，Ｂ超、心电图现场出结果，放 射科接到申请单后。２０分钟内报告ｘ光结果； （０．５分） ５２．急诊抢救病人到院后必须立即处理，二线值 班医生必须在接到通知５分钟内赶到现场，大 型抢救．科主任必须到现场指挥协调。（Ｏ．５分） ５３．实行２４小时应诊制和首诊医生、首诊科室、 首诊医院负责制，危重病人及时抢救，不推诿 急诊 制度
１分
５０．现场考核，未达到要求 分； ５１．现场考核，未达到要求 ．５分； ５２．现场考察和查记录，一个环节未 做到每次 ．２５分．
５３．现场考察，未做到 ．３分； ５４．现场检查，无常规无制度 ．５ 分，查房制度未落实扣Ｏ．５分； ５５．查５个在院病历，发现重度缺陷 ．２分，中度 ．１５分，轻度扣Ｏ．１ 分．
病人；（０．３分） ５４．有危重病人抢救常规，有急诊留观病人查房 制度，急诊病人留观时间不超过３天．值班医 生每班查房不少于２次，上级医生（科主任） 不少于１次＃（０．５分） ５５．危重病人抢救按规范程序进行．（Ｏ．２分） ５６．急诊病历和处方书写合格率１００％，包括普
５６．随机抽查病历３０份，抽查处方 ３０张．不达标按公式 ：得分＝ （实际值／标准值）×０．５； ５７．集中考核１０％医护人员，合格率 不达标按公式 ：得分＝（实际值 ，标准值）ｘ１．５。
急诊
技术
通急诊病历、留观病历、监护病历和院前病历； （０．５分） ５７．急救技术操作考核合格率达１００％．（１．５分）
２分
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
表５．４门诊诊疗工作质量评分表（‘分）——医疗流程质量
项
目
评估要素及分值 ５８．门诊医生资历达标；（Ｏ．５分） ５９．门诊治疗操作有治疗单，有 登记，操作规范：（０．５分） ∞．候诊时间≤３０分钟（０．３分） ６１．医疗证明有专人 ，无乱 开证明现象。（０．２分） ６２．门诊手术有 规定，有专
评估方法及评分标准 ５８．查人事资料，门诊医生资历至少为本科毕业后通过 了规范化培训，不达标每人 ．２５分； ５９．查门诊治疗操作记录，无手续 ．５分，查现场操 作，不符合规范扣０．５分： ６０．达不到要求按公式计算：得分＝（实际值，标准值）
×０．３：
门 诊 管 理
１．５
分
６１．全程监控，发现ｌ例乱开医学证明 ．２分。 ６２．查门诊手术 记录。无记录或手术登记扣０．２分， 无专科护士扣０．３分；未设门诊手术室 ．３分． ６３．在抽查的门诊病历中检查，发现滥用辅助检查和溢 用药物扣０．５分； ６４．在抽查的门诊病历中检查及询问顾客，违反１项扣 ０．５分： ６５．查制度及有关资料，现场隔离措施不符合要求扣 ０．２分，法定报告传染病漏报一例扣０．２分． ６６．查住院病历３０份，达不到要求按公式 ：得分＝ 实际值，标准值； ６７，查门诊病历、处方各３０份，达不到要求按公式计 算：得分＝（实际值／标准值）ＸＯ．５； ６８．集中考核１０％的医护人员，达不到要求按公式计 算：得分＝（实际值，标准值）Ｘ
１．５．
工 作 制 度
１．５
用手术室及手术专科护士；（０．３ 分） ６３．合理检查，合理用药；（０．５ 分） ６４．执行首诊负 专科会诊制 度；（Ｏ．ｓ分） ６５．执行传染病 制度．（Ｏ．２ 分） ６６．门诊诊断与出院诊断符合 率＞９５％；（１分） ６７．门诊病历、处方书写合格率 ＞９５％：（０．５分） ６８．业务考核及格率１００％．（１．５
分）
分
技 未 水 平
３
分
（２）医院感染控制质量 依照相关卫生 法规的有关规定，检查医疗机构院内感染控制工作中的消
毒工作质量２个要素、监测工作质量２个要素和排污工作质量１个要素，具体评
价方法及评分标准见表５—７。 表５．－７医院感染控制质量评估表（５分）——医疗流程质量
项目
评估内容 ６９．手术室，产房、消毒供应室符合规范流程和沽 分区的 要求．
评分标准 ６９－７０．现场检查． 一处不合要求扣 ０．５分，查出过期 物品一件扣１分；
消毒 ２分
治疗室清污分区，无菌物品专柜放置，无过期物品，无菌溶液、 无菌物品注明启用时间，在规定时问内使用．碘酒、酒精每周 更换２次．容器每周灭菌２次；（１分） ７０．连续使用的内窥镜、手术及牙科器械，氧气湿化瓶、雾化 器、呼吸机的管道等每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存．（１
分）
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究 续（表５－７） 项目 评估内容 ７１．医院每月有菌群趋势和抗生素药敏趋势分析月报，有合理使 监测 ２分 用抗生素制度和监控方法；（１分） ７２．各临床科室有医院感染上报登记记录，重点部门开展空气、 物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂、灭菌剂微生物监测 （１－３月一次）；紫外线灯管强度监测半年一次．（１分） ７３．污水， 有专人负 理，污水有集中式污水处理池，污 物密闭运送，无害化处理，对有传染性的血液、体液、粪便及 污水应在科室内先消毒后捧放．固体医疗垃圾处理符合环保要
求。
评分标准 ７１．查历史记录。无 月报和无临床药 学监测各 ．５分； ７２．查记录。缺登记 ．５分，漏监测 一项扣０．５分 ７３．现场检查．～处 不合要求 ．５分
捧污 １分
（３）医技工作质量 抽查２个医技科室，检查评价医技科室工作流程４个公共质量要素和被检科 室的专业要素。全面评价专业要素时为２８个要素，具体评价方法及评分标准见 表５．８。 表５－８医技工作质量评分表（３分）——医疗流程质量
项目 评估要素及分值 ７４．资料保管完好，各种登记齐全：报告单书 写合格率＞９５％；（１分） ７５．有读片会诊制度，疑难病例诊断有会诊记 录：（１分） ７６．技术操作规范：无缺陷发生；（１分） ７７．设备管理程序全面并严格执行，设备完 好率＞９５％：（１分） 评估方法及评分标准 ７４．无登记 ．５分；书写合格率不达 标按公式 ：得分＝（实两；值／标准 值）×Ｏ．５： ７５．无制度 分。无会诊记录 分； ７６．抽查ｌ－２名人员考核操作，～人不 及格 ．５分；现场抽查及查阅病案， 发现重度缺陷 分，中度 ．５分， 轻度 ．２分； ７７．无操作流程规范 ．５分，无专人 维修保养记录 ．５分，完好宰不达
医技 公共 质量 ４分
标按公式 ：得分＝（实际勘标准
值）×０．５． 放射 科 ４分 ７８，甲片率＞４０％；（１分） ７９．诊断符合率／＞８０％（２分） ∞．检查阳件率＞６００（１分） ８１．室问变异系数（Ⅵｓ）：三级医院≤１２０，
二级医院≤１５０；（１分）
７ｓ一∞．各率不达标按公式 ：得分 ＝（实际值／标准值）×分值。
８ｌ一“．各率不达标按公式 ：得分 ＝（实际值／标准值）×分值。
检验 科 ４分
８２．室内质控项ＩＥｌ＞１５项，室问质控＞９项：（１
分）
８３．生化定性试验误差≤＋：（１分） ８４．生化定量试验误差≤２ＳＤ；（１分）
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究 续（表５－８） 项目 病理 科 ４分
核医
评估要素及分值 ８５．病理切片优片≥９０％：（１分） 铂．特殊染色合格率＞９０％（１分） ８７．冰冻切片诊断与常规切片诊断的诊断符 合率＞９５％；（２分） ８８．脏器动态功能诊断符合率≥９０％；（２分） 黔．放射免疫实验批内误差≤８％（２分） ９０．Ｂ超与术后诊断符合率≥９０％；（１分） ９１．心脏疾病超声诊断与术后诊断符合率≥ ９５％（１分） ９２．检查阳性率＞３髀缸（１分） ９３．图象合格率＞９５％（１分） ９４．内窥镜诊断与病理诊断符合率≥９０％（１
评估方法及评分标准 ８ｓ一８７．各率不达标按公式计算：得分 ＝（实际值，标准值）×分值．
８９＿－８９．各率不达标按公式计算：得分 ＝（实际值，标准值）×分值。 ９０＿＿９３．各率不达标按公式计算：得分 ＝（实际值，标准值）×分值．
学科 超 诊断 ４分
９４－一７．各率不达标按公式 ：得分 ＝（实际值，标准值）×分值．
内窥 镜室 ４分
分） ９５．内窥镜检查并发症发生率≤０．３％（１分） ９６．内窥镜漏诊、误诊率≤Ｏ．１％（１分） ９７．特检及治疗成功率＞８０％；（１分） ９８，调配处方出门差错率≤１／１０ ０００（１分）
９ｓ—１００．各率不达标按公式计算：得 分＝（实际值，标准值）×分值．
药剂 科 ４分
９９．制剂合格率≥９５％（１分） １００．开展药物不良反应监测报告，对抗菌 类、茶碱类、心血 用药、镇静药监测率 三级医院≥８０％，二级医院≥５０％．（２分） １０１．记录图纸 率＞６０％，合格率＞９５％（１
ｌＯｌ—１０３．各率不达标按公式计算：得
分＝（实际值，标准值）×分值。 １０６．数据（测量）不准确扣Ｏ．５分
心脑 电室 ４分
分） １０２－标压高低差±ｌ毫米、基线波动＜３毫 米／２秒，毛刺状伪羞＜ｌ毫米（１分） １０３．报告数据（测量）准 诊断明确。（２
分）
高压 氧科
１０４．高压氧治疗符合率≥９０％（２分） １０５．高压氧治疗副作用发生率≤１％（２分）
１０４—１０５．各率不达标按公式计算：得
分＝（实际值，标准值）×分值．
（４）护理工作质量 护理工作质量评价分别抽查门诊和住院部１个手术科室和１个非手术科室， 急诊科必查，全程检查临床科室诊疗业务流程。以‘天津市常见疾病基本诊疗规 范》为评分依据，实际评价医疗机构的基本护理质量６个要素、门诊护理质量３ 个要素和急诊护理质量３个要素以及病房护理质量ｌＯ个要素，具体评价方法及 评分标准见表５－９。
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
表５－９护理工作质量评分表（１２分）——医疗流程质量
项目 评估要素及分值 １０６．护理系统有应对突发事件应急预案，护 理人员熟练知晓及掌握；（０．５分） １０７．护 顾客呼叫到达时间小于３分钟， 能及时处理顾客的要求：（１分） １０８．消毒隔离符合要求：（１分） 评估方法及评分标准 １０６．无预案扣０．５分，一人不掌握 ．１ 分； １０７．随机现场考察。达不到要求按公式计 算：得分＝（实际值／标准值）： １０８．查现场。查记录，一处不符合要求扣 ０．２分； １０９．现场查看护 表及行为，抽查２名 护 位职责，不符合要求者扣０２分； １１０．查ｌＯ份相关记录，一项不符合要求 ．０５分．１１１．现场抽考２名护士，不及 格者每人扣０．２分； １１２．现场查看，缺一项扣０．１分； １１３．现场查看，护士操作及治疗、注射单， 一项违反要求扣０．１分。 １１４．现场查看，缺项或服务不热情，不规 范，护 岗、秩序混乱等各扣０．１分；
基本 护理 质量 ４分
１０９护士者装，行为规范符合职业要求、熟
悉并严格遵守岗位职责；（Ｏ．５分） ｌｌＯ．护理记录规范，符合要求．（ｏ．５分） １１１．技术操作熟练规范；（０．５分）
门诊
护理
质量 ２分
急诊 护理 质量 ２分
病房 护理 质量 ４分
１１２．护理人员通过各种形式为顾客提供健 康教育： 、健教处方、小册子、 栏等；（０．５分） １１３．按要求完成门诊治疗、注射、手术等护 理工作，并能观察治疗后的反应．（１分） １１４．有门诊导医人员，提供主动服务。分诊 护 守岗位，就诊秩序良好： ．５分） １１５．熟练配合医生进行抢救，熟练使用各种 抢救设 备。熟练掌握各项急救程序．熟知各种常 用急救药 品作用和用量用法（１分） １１６．能及时接听出诊电话，作好记录．按要 求备物 出车。ＣＯ．５分） １１７．急诊分诊护 正确分诊，及时处理危 重病人： 按要求巡视、观察、护珲留观病人： ．５分） ｌ １８．按护理等级及疾病护理常规对病人进 行护理； ．５分） １１９． '处理、执行医嘱，每周总查对医嘱 二次；（０．２分） １２０，交接班制度落实ｆ（ｎ３分） １２１．护理安全 ：（Ｏ．５分） １２２．了解病人病情（八知道）（０．４分＞； １２３．特护病人有护理计划及效果评估（ＯＡ 分）；
１１５．查记录，查现场．现场提问或抽考２ 名护 士操作，一项不合格 ．１分： １１６．查记录，现场抽查，ｌ项未达要求扣
０．１分；
１１７．现场查看，一项不合要求扣Ｏ．１分；
１２４对病人进行用药指导（０．４分）；
１２５．对精人实施健康教育（０．４分）： １２６，手术病人进行术前访视和术后支持 （ｎ．４分）；１２７．出院指导ＣＯ．４分）
１１８．现场抽查３名一级护理病人的情况， 不符合要求每例扣０．０５分，询问５名病 人基础护理落实情况，未落实每例 ．０５ 分． １ １９．抽查２份器嘱执行情况，查医嘱查对 登记本，～处小符合要求扣０．０５分 １２０｜查现场交接及护理记录单，不符合要 求扣０．０５分： １２ １，查手术病人交接、新生儿出、入病区 ，新生儿有关标识，一处不符合要求 ．０５分。 １２２．查问护 一项不知道 ．０５分； １２３．查阅记录，不符合要求 Ｊ分；
１２４询问病人，一人未进行 ．１分；
１２５．询间庸人及家属，一人未进行 ．１分； １２６．询问护 病人，作小到扣０．１分； １２７．询问护 病人．一人未进行 ．１分；
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
３、医疗终末质量评价
医疗终末质量评价有两个方面，一是通过核查统计指标，评价各医疗机构的 总体终末质量，二是采取抽查病历（在院或归 历）的方式检查病例终末质量。 医疗终末质量共评价３６个要素，评价分值共３０分，其中总体终末质量１６分， 病例终末质量１４分。 （１）总体终末质量 参照医院分级 标准和管理办法的相关标准核查被检医疗机构１７个要素 的统 果，实际评价诊断质量３个要素、治疗质量２个要素、护理质量４个要 素和效益质量８个要素，具体评价方法及评分标准见表５．１０。
表５－１０总体终末质量评分表（１６分）——医疗终末质量 项目 诊断 质量 ３分 治疗 质量 ３分 评估要素及分值 １２８．门诊与出院诊断符合率／＞９５：（１分） １２９．急诊与出院诊断符合率＞／８５％；（１分） １３０．住院与出院诊断符合率≥９６％；（１分） １３１．治愈好转率≥８５％（按新方法 ）；（２分） １３２．住院病人死亡率三级医院≤２％、二级医院≤ １．５％、一级医院≤１％；（１分） １３３．消毒灭菌物品检测合格率１００％（１分） １３４．护理操作技术合格率三级医院／＞９５％；二级医院 ≥９０％；一级医院≥８５％：（１分） １３５．医院褥疮 符合要求，不得发生可避免褥疮： （Ｏ．５分） １３６．基础护理合格率三级医院≥９０％；二级医院≥８５ ％；一级医院≥８０％：（０．５分） 评估方法及评分标准
１２８一１３０．抽查当年统计数据，
各率不达标按公式 ：得分 ＝（实际值，标准值）ｘ分值．
１３ｌ一１３２．抽查当年统计数据，
各率不达标按公式 ：得分 ＝（实际值／标准值）×分值．
１３３一１３４．抽查当年统计数据，
各率不达标按公式 ：得分 ＝（实际值／标准值）ｘ分值． １３５．发生一例可避免褥疮扣 ０．５分； １３６．抽查当年统计数据，各率 不达标按公式 ：得分＝（实 际值／标准值）ｘ分值。 １３７一ｌ“．抽查当年统计数据， 各率不达标按公式 ：得分 ＝（实际值／标准值）ｘ分值。
护理 质量 ３分
１３７．实开床位使用率：三级医院≥９５％；二级医院 ≥９０％：一级医院≥８５％：（１分） １３８．出院者平均住院天数：三级医院≤１２天，二级 医院≤ｌＯ天，一级医院≤８天，专科医院按行业标 准．（１分） 效益 质量 ７分 １３９．每百元业务收入支出（元）年递增率：≤０；（Ｏ．５ 分） １４０．在岗医务人员人均年业务收入（万元）年递增率：
≥１％：（Ｏ．５分）
１４１．在岗医务人员人均年诊疗人次数：≥前三年平均 值：（１分） １４２．在岗医务人员人均年住院床日数：≥前三年平均 值；（１分） １４３．平均门诊人次费用年递增率：≤３％；（１分） １４４．平均住院人次费用年递增率：≤２％：（１分）
４８
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
（２）病例终末质量 参照相关标准，分三个层次进行。第一，抽查３０份归 历（其中手术病 历１５份），评价病历质量８个要素，具体评价方法及评分标准见表５．１１。第二， 选择２个病种，各抽查３０份病历，评价单病种５个要素，具体评价方法及评分 标准见表５－１２。第三，根据被检医疗机构当年统计资料，核查病历分型质量６ 个要素，具体评价方法及评分标准见表５．１３。 表５－１１病历终末质量评分表（４分）——医疗终末质量
项
目
分 值
质量要求 使用部颁首页（中医、中西 医结合病历首页使用国家 中医药管理局统一标准）． 所有栏目必填并符合新的 “住院病案首页填写说 明”，有口的用适当数字填 写；栏目中没有可填内容的 填写。．０职业须填写具体 （如公务员等）：年龄要具 体，要写上岁（或月，天）， 不能用“成”等；入院时间 与体温单时问一致。药物过 敏须填写具体的药物名称； 入、出院诊断名称要基本符 合ｌ ｌＯ的规范｛中医、中 西医结合病历还应包括中 医诊断， 符合‘中医病 证分类与 ’，手术操作 名称及代码（包括骨穿、胸 穿、腰穿及各种内窥镜检 查）按照ＩＣＤ－９． ３的编码 执行．每次抢救要有相应抢 救记录。损伤中毒的外部原 因应填写具体（如意外触电 等），不能统填车祸外伤等。
缺陷内容 首页医疗信息未填写或未用规定的首页． 传染病漏报． 缺科主任签名。 缺主治医师签名． 缺住院医师签名。 门（急）诊诊断未填写。 门（急）诊诊断填写有缺陷． 入院诊断未填写。 入院诊断填写有缺陷。 出院诊断未填写． 出院诊断填写有缺陷。 出院情况栏填写有缺陷． 院内感染栏未填。 手术操作名称栏未填写． 手术操作名称栏填写有缺陷。 自病理诊断报告，病理诊断未填写． 病理诊断填写有缺陷。 药物过敏栏空白或填写错误。 除以上单列项目外的项目未填写或有缺
陷。
标准
乙级
乙级
５ ２ ２ ｌ ０．５ ｌ ０．５ ２
１４５．
病 案 首
页
１０
分
０．５／项 ０．５／项
Ｏ．５ ２
０．５／项
１ ０．５ ０．５
Ｏ．２顾
丙级
５ ５
１４６，
２５
入
院
记 录
围绕主诉记录 本 病的发生，演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写，中医、中两 医结合病历要结合中医四 诊要求，记录目前情况。专
缺注册医师书写或签名的入院记录。 未在 入院２４小时内完成入院记录． 朱按规定书写再次或多次入院记录。 一般项日填写不全。
Ｏ．５，项
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究 项
目
分 值
质量要求 诊要求，记录目前情况。专 科病历按本专科要求记录． 主诉：ｌ、简洁明了，～般 不超过２０字。２，完整：症 状＋部位＋时同．３、能导致 第一诊断。 现病史。ｌ、应与主诉一致， 有鉴别诊断资料。２、能反 映主要疾病的发展变化过 程。３、简要记述入院前（包 括门诊、外院等）的诊疗过 程、主要检查及效果。４、 重点突出、层次清楚、概念 明 既往史、个人史，家族史： 记录洋细、齐全． 体检，１、一般项目齐全． ２、各系统检查有序、齐全。 ３、阳性体征及与诊断有关 的阴性体征均需详细记录。 ４、有专科或重点检查（根 据各专业要求）． 诊断：ｌ、诊断正确完整、 依据充分、主次捧列有序； 要有注册医师签字和意见 （中医、中西医结合病历有 中医诊断和西医诊断）。２、 修正诊断一必须有上级医 师签名并记录时间（记录在 左下角）：补充诊断一主管 医师可以补充、签名并记录 时间（记录在左下角）．
缺陷内容 缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影 响治疗、抢救． 主诉描述有缺陷． 缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误 或影响治疗、抢救． 主诉与现病史不符。 现病史发病诱因描述不清． 现病史主要疾病发展变化过程描述不清． 缺与本次住院有关的重要阴性症状记录。 发病后诊治情况记述不清。 症状描述不全（如疼痛五要素等） 缺既往史． 既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷． 缺个人史．
标准 乙级
１
乙级
３ ０．５ ２ ２ １ ｌ ２ １ ２ １ １ ２ Ｉ
个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷：
缺婚育史． 缺家族史。 家族史与主要诊断相关内容有重娶缺陷． 缺体格检查或体格检查有重要遗漏造成 诊断错误或影响治疗、抢救。 体格检查遗漏重要阳性体征。 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的重要阴 性体征． 体格检查顺序颠倒． 体格检查记录有其它缺陷． 需写专科情况的病历缺专科情况记录。 专科情况记录有缺陷。 辅助检查缺项。 辅助检查记录有缺陷。 缺初步诊断（入院诊断）。 初步诊断，修 补充诊断书写有缺陷。 主要疾病漏诊．
乙级 ２／处 Ｉ，处
２
１／处 乙级 ２，处
２
０Ｓ｜Ｊ赴
乙级 ２，处 丙级
乙级
１４７．
病 程
３５
ｌ、首 程记录： 应沣明时间，应当存顾客入 院８小时内完成，要有一般
缺首 程记录或首次病程记录中缺拟 诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计
划。
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究 项
目
分 值
质量要求 院８小时内完成，要有一般 项目（姓名、性别、年龄、 主诉等），病历特点（含重 要嫡史及体征）、初步诊断、 诊断依据、鉴别诊断和诊疗 计划（中医、中西医结合病 历还应包括中医诊断、中医 辨病辨病依据、中医鉴别诊 断、中医诊疗计划）． ２、日常病程记录； 应重点突出，有分析、有综 合、有措施，有效果观察： 要记录更改重要医嘱的原 因。辅助检查结果异常的处 理；要有向患者（或其授权 人）交待病情及其意愿的记 录；抢救病历有抢救记录， 包括病情变化、抢救措旅、 抢救效果、参加抢救人员名 称、职称等：新顾客住院后 ３天应有连续病程记录（含 首记），住院超过３０天（包 括周休日）的应有阶段小 结；出院前一天要有记录， 包括病情和匕级医师意见 （在整个病程记录中有所 体现即可）等；对危莺 至少１次／２天，病情稳定的 罕少１次，３天，病情稳 定的慢性病 至少１次／５ 天。患者病情变化及时记 录。 上级医师查房记录： 首次查房记录应当在患者 入院４８ｄ，时内完成。记录内 容包括补充病史和体征、诊 断及依据，鉴别诊断分析、 诊疗计划等．严格执行我市 三级医师查房制度并记录。 上级医师对危重患者查房 至少１次，天，对病重 查 房至少１次，２＝天。顾客入院３ 天内存上级医师查房意见． ３、诊疗操作当日有记录． ４、转入（出）、交接班、 △＊堑右｛ｊ｝
缺陷内容 初步诊断（入院诊断）不规范，诊断依据 不充分． 鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分． 未在顾客住院８小时内完成首次病程记 录。 首次病程记录有缺陷。 缺新顾客入院头３天连续病程记录． 危重 ２４小时、病重患者２天无病程 记录。 无三级医师查房记录。 未执行三级医师查房制度并记录． 未做到上级医师对危重 查房至少１次 ，天，对病重 查房至少１次尼天． 顾客入院３天内无上级医师查房意见． 未做到病情稳定患者病程记录至少１次，３ 天，慢性病 至少１次巧天． 病程记录中重要的病情变化未记录。 病程记录中重要的治疗措施未记录． 病程记录中对病情变化无分析和相应处
理意见。
标准 ２，项

５
记 录
ｌ，处 乙级 乙级
乙级
３，处 乙级
乙级
１，处 ２，处 ２，处
甜处
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由． 缺对异常检查结果的分析和处理意见。 况。 有抢救医嘱缺抢救记录（顾客或其授权人 签名放弃抢救者除外）． 抢救记录有缺陷． 未在６小时内完成抢救记录。 死亡病历缺死亡抢救记录（顾客或其授权 人签名放弃抢救者除外）． 缺交（接）班记录． 交（接）班记录有缺陷。 未在规定的时间内完成交（接）班记录． 转科顾客缺转科及接收记录。 转入（出）记录有缺陷。 未在规定的时间内完成转入（出）记录。 住院超过３０天无阶段小结．
２／处 ２／处 ２，处 乙级 １／处 ２／处 乙级 ４，处 ２／处 ２／处 乙级 ２，处 Ｉ，处 乙级
记录至少１谢天，病重 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究 项
目
分 值
质量要求 会诊等有记录． ５、实验室及器械异常的 检查结果有记录、有分析． ７、凡手术顾客应有术前小 结和手术记录及麻醉记录． 大型手术应有术前讨论（急 诊抢救手术除外）。手术记 录应由第一手术者在术后 ２４＋时内完成，特殊情况下 由第一助手书写，第一手术 者签字 。术后应连续３ 天（含术后当日）病程记录． 死亡顾客应有会诊和抢救 记录及死 例讨论；死亡 病例讨论记录要完整，发言 人数应大于５０％以上，在一 周内完成．抢救记录即时完 成，特殊情况下６小时内补
记。
缺陷内容 阶段小结有缺陷． 缺会诊记录单（或会诊记录）． 会诊记录有缺陷。 病程记录未反映会诊意见和执行情况． 缺特殊检查（治疗）操作记录。 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷。 缺出院前一天病程记录。 缺死亡讨论记录． 死亡讨论记录有缺陷。 缺上级医师查房记录。 首次上级医师查房记录未在４８小时内完
成。
标准
２
２，次
ｌ／处
１，次
５ ２ ｌ
乙级
２
２，处
２
上级医师查房记录有缺陷，无上级医师签
名。
ｌ，处
８、专科病历应有专科情况 记录，转科顾客应有转科及 接收记录，发现非本专科情 况必须处理并记录，有困难 时请相应专科医师会诊并 有会诊记录。特殊或有创诊 疗措施须上级医帅批准，诊 断性治疗由科主任审批，并 有相Ｊ胡南程记录。主要治疗 方案和修改治疗方案应有 上级医师批准，因治疗出现 的副作用应报告上级医师， 均有相应病程记录。
危重病例缺科主任或副主任医师以上人 员杏房记录． 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人 员查房记录。 日常查房记录未按时完成． 缺上级医师同意出院记录。 专科病历缺专科情况病程记录． 发现非本专科情况缺处理并记录，有困难 时未请相应专科医师会诊及记录。 特殊或有创诊疗措施无上级医师批准，诊 断性治疗无科主任审批和相应病稗记录． 治疗出现副作用未报告上级医师及相应 病程记录． 外科手术缺术前小结。 大型手术缺术前讨论。 缺术前第一手术者查看顾客记录。 缺手术前上级医师查房意见。 缺术前麻醉师查看顾客记录（以麻醉同意
书为准）。
乙级 乙级 １／次
２
乙缓
３
３
３
乙级 乙级
２
乙级
２
缺麻醉记录单． 麻醉记录有缺陷。 缺手术记录或术后３天连续病程记录．
丙级 ｌ，处
丙级
第五章天律市医疗质量评价体系的实施与控制研究 项
目
分 值
质量要求
缺陷内容 缺术后３天连续病程记录． 手术记录有明显缺陷． 术后病程记录有缺陷。 缺术后３天内上级医师查房记录．
标准 乙级
３，处 Ｉ，处
５
１４８．
出
院 记 录
４
包括：主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过、出院情 况、出院诊断、出院医嘱。 中医、中西医结合病历出入 院诊断应有中．西医双诊
断。
缺出院（死亡）记录。 出院（死亡）记录未在２４小时内完成． 出院或（死亡）记录有缺陷。 出院或（死亡）记录无医师签名． 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单． 住院超过４８小时缺血、尿常规化验结果。 有医嘱缺检查报告单． 病程已记录检查结果，但无相应报告单。 已傲病捡缺病理报告单（出院时病理报告 未回除外）． 已输血缺输血前相关检查结果。 报告、检验单粘贴不规范或缺标记。
乙级
４
ｌ／处
２
１４９．
辅 助 检 查
６
ｌ、各种检查报告书写规范、 无丢失，按顺序粘贴． ２，住院４８小时以内有血、 尿常规结果。 ３、输血前查乙肝两对半、 转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗 体、Ａｎｔｉ－ｔｔｌＶｌ／２以及要求 的其他必查项目．（因顾客 原因未查者应在病历上写 明；需紧急输血的例外）． ｌ、不能拷贝他人病历制作 新的镉历，打印病历符合有 关规定． ２、字迹清晰、无错别字自 创字，没有不 '的涂改． ３、签名能辨认。 ４、医嘱内容准确、清楚， 下达时间具体到分钟． ５、使用法定计量单位．
乙级
３
１，项 ｌ，项
２
ｌ倾
０．５／处 乙级 乙级
丙级 ２，处 ２，处 乙级
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的 原则性错误． 病历记录缺页造成病历不完整。 缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整 项造成病历不完整。 专业术语使用不规范或错误。 不规范涂改。 病历中有摹仿他人签名．
１５０．
基 太 要 求 及
医 嘱
６
仅有书写者印刷体答名而无亲笔签名。 字迹潦草． 病历眉栏填写不全。 用非碳素或蓝黑墨水书写。 缺医嘱时间。 医嘱单缺医师签名。 医嘱内有非医嘱内容。 未使用法定计景单位。
２，处
０．５／处
０．２／处
ｌ
监
ｌ，处 ｌ，处 ｌ／处 ｌ／处 乙级
１５１．
知
手术同意书内容包括术前 诊断、手术名称、术中或术
缺特殊检查（治疗）同意棒或缺 （或 其授权人）签名．
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究 项
目
分 值
６
质量要求 诊断、手术名称、术中或术 后可能出现的并发症、手术 风险、患者签名、医师签名 等．特殊检查（治疗）同意 书内容包括该项甘名称、目 的、可能出现的并发症、风 险、患者签名、医师签名等。
缺陷内容 缺手术同意书或缺 （或授权人）签名． 特殊检查（治疗）同意书缺项． 缺特殊检查（治疗）同意书、手术同意书
谈话医师签名．
标准 乙级 １／处 ３，处
情
同
意 书
已用医保范围外的药物（或材料、检查、 治疗等），缺 （或其授权人）同意自 费的签字且引起患方不满者。 已输血的．缺患者（或其授权人）签名的 输血同意书。 自动出院，缺 （或其授权人）的意见 和签名。 放弃抢救，缺 （或其授权人）的意见 和签名． 知情同意书的书写有缺陷．
ｌ／处
２
３
３
１，处
１５２．
护 理 文
书
８
体温单：ｌ、生命体征及其 他客观记录的数据、单位、 符号准 清楚；有过敏试 验记录。２、记录内容真实， 与实际相符。 医嘱单：执行时间与实际相 符。 护理记录单：１、护理记录 单记录内容客观、真实． ２、记录符合规范要求，病 情变化随时记。３，手术护 理记录单中敷科、器械数量 清点核对记录准 清楚、 签名清楚町认．４、按护理 等级要求记录，有一般患 者、危重患者、手术患者的 护理记录单，并符合要求。
体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚。 体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准
确。
Ｏ．２／处 ０．２，处
２
无过敏试验记录． 医嘱执行时间与实际不符． 缺整项护理记录单． 未按护理等级要求记录。 重症护理记录不全、不及时。 护理记录不规范，错误或缺项。 病情变化记录缺项。 缺术前术中护理记录。 手术记理记录单中敷料，器械数量清点核 对记录不准 不清楚。
１，处
乙级
３
２，处 ｌ，处 ｌ，处 乙级 ｌ，处
表．Ｔ－１２单病种质量评分表（２分）——医疗终末质量
评估要素及分值 １５３．治愈好转率（Ｏ．５分） １５４．初诊确诊符合率（Ｏ．３分） １５５．平均确诊天数（０．２分） １５６．平均住院天数（Ｏ．５分） １５７．平均住院费用（Ｏ．５分） 评估方法及评分标准
１５３一１５７．参照‘单病种质量控制标准》．每次随机
抽查２个主要病种３０份病例．各率不达标按公式 ：得分＝（实际值，标准值）Ｘ分值。
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
表５－１３病例分型质量评分表（８分）——医疗终末质量
评估要素及分值 １５８．当年住院病例 型率三级医院≥６５％，二级医院≥２０％、一 级医院≥１０％：（２分） １５９．当年住院Ａ型病例平均费用三级医院一＜４９００元，二级医院≤ ３１００元、一级医院≤１８∞元；（１分） １６０．当年住院Ｂ型病例平均费用三级医院≤５５００元、二级医院≤ ５０００元、一级医院≤４３００元；（１分） １６１．当年住院ｃ型病例平均费用三级医院一＜８８００元、二级医院≤ ６６００元、～级医院３〕００元≤：（１分） １６２．当年住院Ｄ型病例平均费用三级医院≤２１５００元，二级医院≤ １４６００元、一级医院≤１２５００元；（１分） １６３．当年住院宿例 型病例转归率三级医院≥５２％，二级医院≥ １６％、一级医院≥８％；（２分）
ｆ
评估方法及评分标准 １５８一１６３．参照统计报 表， 型率随杌抽查 １００份病例核对．平均 费用各型病例随机抽 查一个月份病例核对。 各率达标得标分，各率 不达标按公式 ：得
分；（实际值标准值）
×分值．
５．１．２同行专家评价方法
同行专家评价由政府卫生主管部门委托相关学会组织实施，每年一次，评价 的方法包括现场考察、查阅资料、抽查样本及证书等。现场考察、查阅资料和抽 查样本及证书等评价方式均在被检查的医疗机构内进行。同行专家评价共评价技 术刨新、人才优化和重点学科建设三个方面１４个要素。 同行专家评价总分为１００分，其中技术创新权重为３０％，评价８个要素，人 才优化权重为４０％，评价４个要素，重点学科建设权重为３０％，评价２个要素。 具体评价方法及评分标准见表５．１４。
第五章天津市医疗质量’评价体系的实施与控制研究
表Ｓ－１４质量综合保证能力评分表（１∞分）——质量水平
项目 评估要素及分值 １６４．拥有自主知识 产权．（２分） １６５．获各级科研成 果奖。（１０分） １６６．获各级立项科 研项目．（５分） １６７．当年在国内核 心期刊发表论文 数．（３分） １６８．当年在国外 期刊发表论文数． （２分） １６９．当年被国际 权威文献收录论 文数．（３分） １７０．当年被国内 权威文献收录论 文数。（２分） １７１．当年有出版 学术专著。（３分） 评估方法及评分标准 １６４．查专利证书。当年发明专利≥ｌ项得２分，实用新型专 利每项得１分； １６５．查成果登记证书．当年科研成果得分标准为：国家级 ≥ｌ项ｌＯ分；省部级一、二、三等奖＞／２项分别得１０、９、 ８分．≥ｌ项分别得９、８、７分；市级一、二、三等奖≥２ 项分别得分别得９、８、７分，≥ｌ项分别得８、７、６分； １６６．查科研立项通知书或中标标书．当年科研立项得分标 准分别为：国家级每项５分，厅局级≥５项得５分，《项 分别得４，３、２、１分，市级≥２０项得５分，＜２０项按公式 ，得分＝（实际值／２０）×５； １６７．核心期刊以中国科技论文统计源期刊为准，查原件，≥ ５０篇得３分，≤５０篇按公式 ，得分＝（实际僮／标准值） ｘ分值： １６９．查原件。≥３篇得２分，≤３篇按公式 ，得分＝（实 际值／标准值）ｘ分值： １６９．国际权威文献指Ｓ 和ＥＩ，查证书，≥ｌ篇得３分： １７０．国内权威文献指ＣＳＣＤ，查证书，≥２篇得２分。ｌ篇 得１分； １７１．主编或副主编（不合科普）≥１本国家级出版社得３分， 省级出版社得２分，市级出版社得１分．
技术创新 ３０分
～不是第一作
者依次按５００，６递 减得分。 １７２．年培养硕士以 上研究生数≥２０ 人．（９分） １７３｜年培养本科实 习生５０人以上。（６ 分） １７４．学科带头人数 达标率≥９０％．
（２０分）
人才优化 ４０分
１７５．继续医学教育 对象学分达标率 ≥９５％（５分）
１７２．查当年招生登记表。≥２０人得９分，≤２０人按公式计 算，得分＝（实际值／标准值）ｘ分值： １７３．查当年实习生登记表。≥５０人得６分，≤５０人按公式 ，得分＝（实际值，标准值）ｘ分值； １７４．查资料。三级医院学科带头人三年内有主持ｌ项市级 以上科研项目，平均每年至少有一篇以上论文在全国性期 刊发表：二级医院学科带头人五年内有主持ｌ项市级以上 科研项目，平均每两年至少有一篇以上论文在全国性期刊 发表：～级医院学科带头人平均每四年至少有一篇以，卜论 文在全国性期刊发表；科护士长都经过省级以上护理管坪 知识培训；达标得２０分，未达标按公式 ：得分＝（实 际达杯人数，应达标人数）ｘ２０； １７５．达不到标准按以下公式 ：得分＝（实际值，标准值）
ｘ５；
重点学科 ３０分
１７６．已经建成的重 点学科数。（１０分） １７７．本单位重点学 科追踪国内外先 进技术的能力。 （２０分）
１７６．查证书。国家级重点学科≥１个或国家级特色专科≥２ 个或省级重点学科≥２个或省级特色专科≥４个或市级重 点学科≥４个得１０分。在此标准以下按公式 ，得分＝ （实际值，标准值）×分值； １７７．同行专家集中评议。考核学科带头人水平、相关成果 证书或论文．国际先进水平或国内领先水平≥ｌ项或达到 国内先进水平≥２项得２０分；国内先进水平或省内领先水 平≥ｌ项或达到省内先进水平≥２项得ｌＯ分；省内先进水
平ｌ项得５分。
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
５．１．３社会公众评价方法
社会公众评价由市卫生主管部门委托专业咨询中介机构组织实施，每年一 次，评价的方法为满意度调查。满意度调查的内容包括医德医风、服 念、就
医环境、医疗费用、技术水平和推介程度六个方面共１６个要素，由专业咨询机 构按照这六个方面１６个要素的基本内容设计统一的调查方案，应用同样的方式
在各被检单位进行满意度调查。 社会公众评价总分为１００分，其中医德医风权重为２０％，评价３个要素，服 念权重为１３％，评价３个要素，就医环境权重为１０％，评价３个要素，医 疗费用权重１７％，评价３个要素，技术水平权重２５％，评价３个要素，推介程 度权重１５％，评价１个要素，具体评价要素及分值见表５．１５。 表５－１５满意度调查评分表（ＩＯＯ分）——喷量效果
项目 评估要素及分值 评估方法
１７８．红包——医疗机构工作人员不能收受顾客的红包，更不能索
取红包．（１０分）
１７９．回扣——医疗机构工作人员不能收受药品、器械，卫生材料
医德医风 ２０分 等生产经营企业和推销 的各种形式的回扣（５分）
１８０．职业道德一医疗服务应基于顾客的需求，医务人员应尊重
顾客的生命与健康，服 致，谨慎周到，保守病人病情“秘密”， 待病人如亲人，提供主动高效服务．（５分）
１８１．医患沟通——医务人员和顾客应当能够充分而有效地沟通
并共享信息。（４分） 服务理念 １３分 相关信息．（４分）
１８２．知情服务一顾客有权获得与他们有关的任何决定的所有
１８３．以顾客为中心一医疗机构应向顾客提供条件和机会，使其
参与到医疗组织的医疗计划、质量监测和质量评价体系中。（５分） １８４．环境美化——医院环境安全、卫生，舒适、温馨。（２分）
由中介机构 按统一标准 和方法评 分。一次发 放调查表数 量不少于目 均业务量
ｌＯ％。
就医环境
１０分
１８５．个性服务一医疗机构应当具有针对顾客独特需要和选择
的足够反应能力，方便顾客的公共设施及标识指引齐全．（５分） 候以多种形式获得，应尽量减少排队等候时间。（３分） 种费用（５分）
１８６．便捷服务一顾客接受医疗服务应当在他们需要的任何时 １８７．收费规范一公示各类收费标准，按物价标准规范地收取各
１８８．费用收益——医疗服务应保证顾客以合理的投人产生最大的 １８９．成本效益——医疗服务不应当浪费卫生资滚和顾客的资金
推介率达不 到杯准按公 式计算，得 分＝（实际值 ／标准值）ｘ 分值．
医疗费用
１７分
健康方面的收益，不能滥用药、滥检查及诱导顾客消费。（７分） 及时间．（５分）
５７
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究 续（表５－１５） 项目 评估要素及分值 评估方法
１９０．治疗效果——医疗机构所提供的医疗服务应是顾客所希望
得到的，顾客所得到的治疗应该能够产生满意的效果。（７分） 技术水平 ２５分 方法．（８分）
１９１压疗技７卜医疗机构应当为顾客提供适宜的， '的治疗
１９２．医疗安全一医疗机构要保证顾客就医安全，应着力避免出
现医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度．（１０分） １９３．顾客向他人推荐到本院就诊率５０％（１５分）
推介程度 １５分
５．２天津市医疗质量评价标准的研究
行业综合评价评分为Ｊ，医疗事故以系数Ｋ值表达，发生一级事故Ｋ值为 Ｏ．９；二级事故为０．９３；三级事故为Ｏ．９６；四级事故为Ｏ．９９；未发生事故Ｋ值为ｌ。 行业综合评价总评分－Ｊ×Ｋ． 将行业综合评价总评分Ａ与同行专家评价分Ｂ和满意度调查得分Ｃ加权平
均所得出分值即为医疗机构的医疗服务质量整体评价总分Ｔ。最终以各医疗机构
的质量整体评价总分评价其同期医疗服务质量的水平。
Ｔ＝（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）÷３
整体评价结果分成五级，每级分两个评价标准，达到任一个标准即可。 一级医疗服务质量：评价总分８５分以上（含８５分）；或行业综合评价９０分 以上（含９０分）、同行专家评价７５分以上（含７５分）、社会公众评价９０分以上 （含９０分）。 二级医疗服务质量：评价总分８０分以上（含８０分）；或行业综合评价８５分
以上（含８５分）、同行专家评价７０分以上（含７０分）、社会公众评价８５分以上
（含８５分）。 三级医疗服务质量：评价总分７５分以上（含７５分）；或行业综合评价８０分 以上（含８０分）、同行专家评价６０分以上（含６０分）、社会公众评价８５分以上 （含８５分）。 四级医疗服务质量：评价总分７０分以上（含７０分）；或行业综合评价８０分 以上（含８０分），同行专家评价４５分以上（含４５分）、社会公众评价８５分以上 （含８５分）。 五级医疗服务质量：评价总分６９分以下（含６９分）；或行业综合评价７９分
以下（含７９分）、同行专家评价４４分以下（含４４分）、社会公众评价８４分以下
５８
第五章
天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
（含８４分）。
获一级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评价达标暨受表彰单位，天
津市卫生行政部门将对该单位通报表彰并奖励单位质量责任人：
获二级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评价达标暨受表扬单位，天
津市卫生行政部门将对该单位通报表扬； 获三级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评价达标单位； 获四级医疗服务质量的单位为提醒注意的单位，天津市卫生行政部门将对该 单位通报提醒注意，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀； 获五级医疗服务质量的单位为黄牌警告的单位，天津市卫生行政部门将对该 单位通报黄牌警告，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀并扣发全年奖 金； 连续两年被提醒注意的单位进入黄牌警告行列；连续两年被黄牌警告的单 位，天津市卫生行政部门将向社会公告，其单位质量责任人就地免职。
５．３天津市医疗质量评价体系质量控制研究
５．３．１
建立健全院、科二级质量 组织
医疗质量 组织人员结构合理。院、科二级质量 组织分工明 协作 机制健全，有医院、科室二级质量、安全管理与改进组织；质量管理与改进职能 明 各部门负责人、质量管理监 质量 明 医院质最 与持续 改进工作的方案信息应定期传达到全体员工，并有相应的培训。 院长作为医院医疗质量 第一 人，领导医疗质量 工作。院长主持 和参与医院质量管理的重大决策和活动；院长办公会定期研究质量工作；定期开 展院长质量查房；医院的员工定期对院长履行质量 与改进情况进行评价。 医疗质量 职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医院质量
职能部门职责明 人员能力与职责相匹配；深入科室指导、检查、考核、
评价质量 和改进工作；为院领导提供相关信息和决策依据。 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。科室质量管理与改进组织健 全，科主任主抓科室的质量工作；定期研究本科室质量 与持续改进工作；组 织制定科室质量管理与改迸方案，落实医院的质量改进措施。 医疗质量 实行 追究制。建立并落实院、科两级质量 追究制 度。
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
５．３．２实施全程医疗质量管理与持续改进
制定医疗质量 和持续改进方案并组织实施。制定出医院质量 与持续 改进方案；定期组织医疗质量管理和持续改进方案的培训；落实医疗质量 和 持续改进方案措施，评估落实效果。 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前 讨论制度、死 例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与 制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时 发现医疗质量和安全隐患 实施首诊负责制。“首诊负 ”是把首先接触病人的医生和他（她）所在的 科室、医院称为首诊医生、首诊科室、首诊医院的制度。由首诊者对病人首先负 诊、处理；如病情需要其他科室参加诊疗或转至其他科室、医院时，应事先 征得上级医生、科主任、医院同意，办理会诊或转科转院手续。
实施病例讨论制度。病例讨论既是住院诊疗管理的重要内容，也是保证病人
诊疗质量、开展临床教学、提高医疗质量的重要形式。根据病例讨论的目的和在 医疗和教学中所起的作用，病例讨论可分为：疑难病例讨论，术前病例讨论，出 院病例讨论，死亡病例讨论，临床病理讨论等。 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。关键环节质量流程合 理（危重病人 、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。 重点医疗部门和重要岗位质量管理制度明确，流程合理；评价关键环节和重点部 门质量管理流程的实施情况，对实施过程中可能发生的不良事件制定应急与优先 方案。
５．３．３坚持主要专业部门质量管理与持续改进
做好门诊的基础质量 ，把好出诊医生的质量关：医生在门诊工作有较大 的“独立”性，故门诊医师水平直接影响门诊医疗质量。门诊部应对各科的出诊 医生质量有明确的要求。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊 确诊能力，保证门诊诊疗质量。如有相对固定的门诊医师和护师，副主任医师及 以上人员占门诊医生的比重／＞６０％，出诊医师挂牌出诊，三次门诊未确诊病人有 相应的会诊讨论制度。 把好医疗文书书写规范关。门诊病历书写符合规范要求；处方书写合格率≥
第五章天津市医疗质量评价体系的实施与控制研究
９５％；各种申请单、报告单书写合格率≥９５％；各类申请单项目齐全。描述清楚； 医疗证明文件 符合规范要求．尤其是诊断证明书和休假证明书（假条）是诊治 疾病及处理医疗卫生统计、劳动保护等相关问题的重要医疗文件，具有一定的法 律效用。医生应对所出具的诊断证明书负有法律 。因此医生应以科学、严肃、 认真的态度开具诊断证明或休假证明书。低年资医生开具的证明书须由上级医生
把关并签字认可。
急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。根据 医院功能和执业许可证登记的临床科室专业设置范围，一级临床科室急诊设置数 ＞／７０％，二级临床科室急诊设置数≥５０％，三级中医医院提供２４小时急诊服务 的二级临床学科＞／４个，二级中医医院提供２４小时急诊服务的二级临床学科１＞２
个。各科、各岗有≥５０％的固定工作人员，轮转人员每期工作不少于３个月。独 立值班的工作人员必须有２年以上的临床医疗工作经验。急诊科必须配备至少一 名副高以上职称医师负 务技术把关，护 须具备中级以上职称。院内急会
诊必须１５分钟内到位。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安 全、便捷、有效。各级岗位职 确，规范与制度健全，可操作性强。“绿色通 道”通畅，有环节质量控制实施方案，急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留
观、手术、住院、转诊等环节配合及时准 重症监护病房质量 与持续改进。设置符合效益原则，人力资源配置专业
化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。
第六章结束语
第六章结束语
医疗质量是医疗卫生服务中最关键的要素，提供高质量的医疗卫生服务是人 民群众对医疗机构的根本要求，是医疗机构赖以生存的基础。在医疗领域中坚持 以人为本，首先应该体现在以质量为核心的诊疗全过程中。正确、及时、安全、 有效地诊断与治疗，不但是病人最根本的需求，也是医院对医疗质量应作出的基 本保证与应有的承诺。高水平的医疗质量是现代化医院的重要标志，享有一定 誉和被社会认可的医疗质量是医院品牌的基石。因此，医院必须始终把医疗质量 放在首位，这不但是以病人为中心的真谛，也是决定医院生存与发展的关键所在． 本文系统研究了国内外的医疗质量评价指标体系现状，在分析现 疗质量 的内涵、医疗质量评价方法的基础上，根据天津市的区域特点，构建了天津市医 疗质量评价体系的理论框架，并运用德尔菲法和层次分析法，设置了评价指标的 权重和评价标准；提出了综合运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价 的系统评价方法，并设置了医疗质量的等级标准；并提出了天津市医疗质量评价 持续改进机制。对于天津市医疗质量的提升具有实际意义和借鉴意义。 医疗质量 只能说是医院 的一个重要组成部分，对于医院 整体性 评价的其它环节还有待于今后进行进一步的深入研究。
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致谢
致谢
本文在选题、结构设计及写作过程中，自始至终都得到了我的导师——罗宜
美教授的悉心指导，罗教授的渊博学识，严谨的治学态度都令我受益匪浅，在此 我对导师表示深深的谢意。 此外还要感谢 学院各位老师和朋友给以的极大帮助与支持。 最后，还要感谢家人、同事在我求学过程中给以的支持与帮助，生活上的关 心与照顾。
６６
天津市医疗质量评价体系研究
作者： 学位授予单位： 韩晶 天津大学
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在研究病例诊疗质量的基础上,应用国际疾病分类系统ICD-10编码统计分析59 71 3份出院病历首页信息,应用 机自动分型方法,把每一 个病例分为单纯普通型(A)、单纯急症型(B)、疑难复杂型(C)和危重抢救型(D)4个型.在此基础上对"病种病例数量"、"临床医师诊疗质量"、 "临床科室医疗质量"进行了评价.建立了具有选择性、实用性、可操作性强的医疗质量评价指标体系.
4.期刊论文 栾进.陈俊国.WAN Jin.CHEN Jun-guo 医疗质量风险预警指标体系的构建 -中华医学科研 杂志2010,23(2)
目前,国内外已开展的医疗质量风险预警体系的研究,绝大多数旨在为当地卫生部门的决策科学化提供理论上的指导,而着眼于医院的相关 研究非常有限.为了构建医疗质量评价指标体系,在情报调研的基础上,以医院为研究对象,借鉴一系列国际公认的医疗质量评价指标体系,主要 侧重于过程控制和标准化管理,对来自6所三甲医院的33位专家进行了实地调研.调研结果采用AHP法 指标权重和风险等级,探索性地构建了 一套医院医疗质量风险管理预警体系.然后,采用德尔菲法对研究成果进行验证,初步形成一套较为客观、科学并得到有关专家认可的医院医疗 质量风险 预警指标体系.
5.期刊论文 .杨帆.曹秀堂.刘志敏.高筠. .郝璐.王伟 面向医疗质量评价统计信息框架研究概述 中国卫生质量 2004,11(4)
目的探索先进适用的医疗质量评价方法,提高医院医疗质量 水平.方法现代医院 理论与方法、计算机网络技术和统计学法.结果 ①现 院医疗质量管理理论的应用,包括医院全面质量 、持续质量改进和ISO9000质量 体系标准认证.②面向医疗质量评价统计信息 的框架是由统计评价和现场评价两部分构成,建立了相应的指标体系、标准与评价方法.结论面向医疗质量评价的统计信息可以作为一种有效的 医疗质量 方法.
6.期刊论文 郑洁 单病种医疗质量评价在医院 中的应用 -中国医院统计2002,9(3)
医院医疗质量是病例单元质量的综合体现.病例单元质量的高低直接反映了临床科室、医生及相关业务科室技术水平的高低.本文通过对我 院1999-2001年住院单病种医疗质量及住院费用分析,探讨了利用单病种医疗质量加强临床科室、医生的医疗质量 .为医院制定全院及科室 两级病种医疗质量和医疗消费标准,合理安排卫生资源,制定合理的保障政策和医疗成本核算提供依据.
7.期刊论文 毕建威.张义.钱火红 以病例分型方法评价普外科医疗质量的实证研究 - 军医院管理杂志 2003,10(4)
目的:探讨普通外科病例分型医疗质量评价方法.方法:运用病例分型的理论,对某医院普外科二个医疗组2003年一 的医疗质量进行分析 .结果:普外科医疗组B的医疗质量要优于医疗组A.结论:病例分型医疗质量评价方法增强质量评价的客观依据, 了目前普通外科医疗工作中 收治复杂危重病例与医疗指标达标之间的矛盾.
8.学位论文 杨焱 基于Intranet的临床医生医疗质量评价系统 2002
该论文介绍了临床医生医疗质量评价从需求到实现的全过程.由于传统的医疗质量指标体系是针对科室进行的,因此,该论文在此基础上,将 医疗质量评价指标体系扩展到临床医生个体,是该课题及该论文的一个创新点,使得医疗质量的监控与 细化到临床医生个体,并进行了技术 的实现<'[1]>.该文通过对临床科室医疗质量指标评价体系的理论分析,并从医院 标准化出发,综合全军多家医院的管理需求,进行了临床医 生医疗质量指标体系建立的可行性分析,计划设计与开发以临床医生个体为单位的医疗质量评价系统.通过分析现有HIS的数据和产生的相应信 息,我们分析并定义了临床医生的属性,建立一套基于临床医生属性的医疗质量评价指标体系,由此实现对临床医生医疗质量的指标评价.即从基 础数据出发,首先定义临床医生医疗质量综合评价的标准,根据标准,将需评价的数据进行转换,再进行加权处理,得到医生医疗质量的综合评价 值.该系统是干部量化 的一个组成部分,还有大量后续工作需要做,我们将对医院内所有的医、药、护、技类干部,以及政治、医疗、后勤等 行政干部全部进行质量指标评价,真正做到干部量化 <'[201]>.
9.期刊论文 .杨帆.曹秀堂.刘志敏. .郝璐 医院医疗质量评价的统计信息框架 -中国卫生质量 2004,11(4)
目的面向医院医疗质量 ,快速、准确地提供医疗质量评价的统计信息.方法 机网络技术、数据仓库技术和统计学方法.结果①针对 医院医疗质量的管理需求,设计医疗基本统计信息和医疗质量评价的统计信息;②设计多维数据模型,利用Brioquery软件展示统计信息;③实现 医疗质量的多维统计报表.
10.期刊论文 徐莉.潘习龙.辛有清.XU Li.PAN Xi-long.XIN You-qing 我国综合性医院医疗质量评价指标
的系统评价 -中国医院 2009,29(6)
目的 对我国现有的关于综合性医院医疗质量评价的文献进行系统评价,对评价指标的使用情况进行描述性研究,以期为综合医院医疗质量 评价指标体系的构建提供借鉴.方法 按照系统评价的要求,在中国期刊全文数据库(CNKI)中检索近10年的文献,对符合纳入标准的文献进行分析 .结果 纳入研究的119篇文献共引用指标166项,其中总引用频次≥20 指标有15项;基础质量指标、环节质量指标和经济效益指标比重较低 .结论 应建立一套既科学、规范,又操作性强的医疗质壁评价指标体系,以使医疗质量评价工作统一、规范.
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