1 流行性脑脊髓膜炎及疫苗预防 Meningococcal Meningitis and Meningococcal Vaccine 广东省疾病预防控制中心 许锐恒 xuruiheng@cdcp.org.cn 2008.10 2 提纲?流行性脑脊髓膜炎的流行情况 ? 流行性脑脊髓膜炎疫苗 ? 接种程序 ? 结语3流行性脑脊髓膜炎的流行情况 4 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 流行性脑脊髓膜炎(流脑)和败血症 ? 由多种血清群的脑膜炎奈瑟菌引起 ? 全球呈地方性流行 主要由 A 群、B 群或 C 群脑膜炎球菌引起 但Y群也变得越来越重要,至少在美国部分地区如此 A 群脑膜炎球菌是大规模流行的主要原因 特别是在所谓的"非洲流脑带" 每隔 7~14 年就会出现一次较大流行 引起儿童和年轻成人超额发病率与死亡率 ? 近年来,"非洲流脑带"及沙特阿拉伯也出现过W135群导致的流脑爆发 一些西方国家出现 C 群引起的流脑爆发 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 5 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis 通过气溶胶 或直接接触病人 或健康携带者的呼吸道分泌物而传播 没有动物宿主或环境贮主 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 6 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 脑膜炎球菌 是脑膜炎和爆发性败血症的首要致病菌 是大多数国家的重要公共卫生问题 ? 虽然流脑常呈散发 病例间没有明显关联 或呈小爆发 但是在一些地区这种地方性流行局面 可转变为灾难性的、难以预料的流行 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 7 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 地方性流脑 主要发生在儿童和青少年 3~12月龄婴儿罹患率最高 ? 流脑流行时 大龄儿童和年轻成人发病率可会增高 ? 在撒哈拉以南非洲 地方性流脑和流行时 均主要侵袭儿童和青少年 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 8 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 若不治疗,大多数流脑和/或败血症病例会死亡 ? 工业化国家流脑病死率通常为 5~10% 非洲病死率接近 10% 爆发性败血症病死率可超过 15~20% ? 约10~15% 的流脑存活患者 会遗留有明显的神经系统后遗症 包括精神异常、耳聋、瘫痪和痉挛 也可出现大面积组织坏死 有时还需施行切除手术 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 9 脑膜炎球菌 Meningococcus ? 脑膜炎球菌为需氧菌,革兰氏染色阴性 有荚膜,一般成对出现(双球菌) ? 该菌很容易从鼻咽部分泌物中分离 用实验室培养基培养 ? 根据荚膜多糖的差异 目前发现至少有 12 个血清群 ? A、B和C群引起的流脑病例约占90% WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 10 脑膜炎球菌 Meningococcus ? 脑膜炎球菌定植通常导致一过性的鼻咽部带菌 这不是疾病 ? 鼻咽部携带脑膜炎球菌现象 青少年和年轻成人很常见(5~15%) 低龄儿童低一些,成人对少见(1%) ? 影响无症状携带和细菌致病的平衡关系认识不全 很可能包括下列因素 如菌株的毒力 特异性和非特异性免疫状况 病毒感染的干扰 营养状况 气候条件 环境因素如空气污染(尘埃、吸烟) WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 11 流行性脑脊髓膜炎临床表现 Neisseria meningitis Clinical Manifestations Pneumonia 6.0% Arthritis 2.0% Bacteremia 43.3% Epiglottitis 0.3% Otitis media 1.0% Meningitis 47.3% 1992-1996 data 菌血症 肺炎 关节炎 中耳炎 会厌炎 脑膜炎 USCDC 2007.04 12 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis Meningitis Belt Epidemic Cases Sporadic Cases http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Meningite.png 13 "非洲流脑带" Epidemic meningococcal disease in Africa ? 21 个国家, 3亿人口 ? 70万 病例/10年?病死率10-50 % ? 10~20 % 存活者 有永久性脑损害 14 主要的流行性脑脊髓膜炎流行,1971~1997 Major epidemics of meningococcal meningitis in 1971~1997 Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition WHO/EMC/BAC/98.3 1967 15 90年来社区获得性细菌性脑膜炎相关病死率 Mortality Rates Associated with Community-Acquired Bacterial Meningitis over the Past 90 Years. Bacterial Meningitis — A View of the Past 90 Years n engl j med 351;18 October 28, 2004 肺炎球菌 hib 脑膜炎球菌 16 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 我国曾发生 5 次全国性流脑大流行 1938 1949 1959 1967 1977 ? 1967年春季最为严重 发病率高达 403/10万,病死率为 5.49% 流行范围波及全国城乡 ? 1985年开展大规模流脑A群疫苗接种后 流脑的发病率持续下降 2000年以来发病率一直稳定在 0.2/10万左右 未再出现全国性大流行 全国流行性脑脊髓膜炎防治指南(试行)2005 17 中国年流脑发病季节分布特征,1994~2006 中国1997~2006 年流行性脑脊髓膜炎流行病学分析 中国计划免疫, 2007年05期18 各省流脑平均发病率,2002~2006 省 年平均发病率(/ 100 000) 青海 北京 西藏 云南 新疆 宁夏 重庆 贵州 > 0.200 四川 甘肃 安徽 辽宁 河北 天津 陕西 黑龙江 山西 上海 吉林 浙江 河南 江苏 0.110~0.200 江西 山东 内蒙古 湖北 湖南 0.050~0.100 广东 广西 福建 0.020~0.049 海南 < 0.020 中国1997~2006 年流行性脑脊髓膜炎流行病学分析 中国计划免疫, 2007年05期19 全国 2005/ 2006 、2006/ 2007 年度 流脑病例年龄别发病率 中国2006 /2007 年度流行性脑脊髓膜炎流行病学特征分析 中国疫苗和免疫, 2008年03期20 中国 2006/ 2007 年度流脑病死率 ? 平均病死率为 10.1 % ? < 5岁儿童病死率达 24.3 % < 1 岁30.3 % 6~11 月龄婴儿 27.27 % 1~2 岁15.8 % 中国2006/2007 年度流行性脑脊髓膜炎流行病学特征分析 中国疫苗和免疫, 2008年03期21 广东省流脑疫情概况,2000~2004 ? 累计报告流脑 118 例?发病率 0.01/ 10 万~0.03/ 10万?年均发病率 0.02/ 10万?病死率为 5.88 % ? 发病高峰 2~4月,占总病例数的 40.6 % ? 健康人群 N m IgG 抗体阳性率 A 群78.9 % C 群23.7 % 广东省2005年流行性脑脊髓膜炎流行状况与控制效果分析 中国计划免疫2007 年6 月第13 卷第3 期22 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 即使获得适当的医疗服务 流脑病死率仍然很高(5~15 %) ? 一般来说 药物预防措施不足以控制该病 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 23 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 流脑感染后获得的免疫力具有群特异性 ? 目前国际市场的疫苗主要有 群特异的荚膜多糖联合疫苗(A+C疫苗,或A、C、Y和W135疫苗)或C群荚膜多糖与蛋白载体结合的结合疫苗 ? 多糖疫苗安全并具有较高的免疫原性 但C群对 < 2 岁儿童效果不理想 最近上市的 C 群结合疫苗即使在很小的儿童也安全有效 市场上单价多糖疫苗并不容易得到 迄今还没有 A 群结合疫苗上市 B 群流脑疫苗对儿童和成人均有中度保护效力 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 24 应用疫苗控制的理由 Justification for vaccine control ? 脑膜炎球菌是全球细菌性脑膜炎最常见的致病菌之一 是唯一能够引起脑膜炎大流行的细菌 ? 流脑病情进展迅速,即使获得最理想的治疗 也常会导致在发病后1天或2天内死亡,或严重的后遗症 ? 药物可以预防密切接触者发生继发病例 但继发病例只占流脑总病例数的1~2% 因此用药物预防控制地方性或流行性的流脑无作用 ? 由于5~15%的儿童和年轻成人鼻咽部携带脑膜炎球菌 通过服药消除鼻咽部携带来控制流脑实际上是不可能的 除非是在小而相对封闭的社区 ? 因此,接种安全有效的疫苗是控制流脑唯一的合理措施 在没有疫苗的地区,建议采取加强病例管理的策略 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 25 流行性脑脊髓膜炎疫苗 26 流脑疫苗 Meningococcal vaccines ? 多糖疫苗 ( MPV ) ? 结合疫苗 ( MCV ) 27 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? 国际市场上的流脑多糖疫苗有二价(A+C疫苗)和 四价(A、C、Y和W135疫苗)两种 ? 由相应血清群脑膜炎球菌制成 纯化的、对热稳定的、冻干的荚膜多糖 推荐稀释后的单剂疫苗含有相应血清群多糖各50μg ? 疫苗安全性很好,明显的全身反应极其罕见 最常见的不良反应为 接种部位红斑和轻度疼痛,持续1~2天1~4%的受种者会出现>38.5 ℃ 的发热 ? 安全性和免疫原性方面 二价和四价疫苗之间未见明显差异 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 28 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? ≥2岁的人安全有效 建议≥ 2岁的特定高危人群的常规接种 ? <2岁的儿童 A群多糖疫苗免疫原性较差、保护期短 C群多糖疫苗不产生免疫性 A群和C群多糖疫苗一般不用于婴儿的常规免疫接种 ? 发生疫苗相应血清群菌株引起的流脑流行时 建高危人群大规模应急接种流脑多糖疫苗以控制流行 作为应急接种的部分 A+C联合疫苗也可用于<2岁的儿童 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 29 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 除应急接种外 流脑疫苗也建议用于 已知具有特别高风险的人群 如军队 训练营 寄宿学校的人员及 去流行区的旅行者 以及由于机体免疫因素对流脑易感的人群 如无脾症和先天性免疫缺陷 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 30 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? 接种A+C二价或A、C、Y和W135四价多糖疫苗 可获得独立的群特异性的免疫应答 ? 接种后10~14天可出现保护性抗体 ? 接种 1 针A+C群多糖疫苗 学龄儿童和成人,可获 >3 年的保护 <4 岁儿童,其临床保护效果和抗体滴度 2~3年内会迅速下降 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 31 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? 婴儿需要接种 2 针含A群流脑多糖的疫苗 才能产生足够的抗体滴度 ? 如果不加强接种 18个月内,抗体滴度会下降至临界水平 ? 儿童满 5 岁前,至少需要接种 4 次 以保证达到保护性抗体水平 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 32 流脑疫苗 Meningococcal vaccines ? C 群流脑是幼儿主要公共卫生问题的地区 应考虑将C群流脑结合疫苗纳入国家免疫规划 ? 大龄儿童和青少年 接种一次结合疫苗即可预防C群流脑 ? 在流脑是>2岁儿童的主要卫生问题的地区 或资源有限的地区 接种1针A+C多糖联合疫苗 可获得数年的保护 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 33 流脑疫苗 Meningococcal vaccines C 群结合疫苗 ( MCV ) ? 已经证明最近上市的对所有年龄组人群 包括婴儿,都是安全有效的 接种时间上易纳入儿童常规免疫规划 ? 根据本国的流脑流行情况 公共卫生重点和经济状况 为保护高危个体和爆发时目标接种人群 建议将C群结合疫苗纳入国家儿童免疫规划 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 34 流脑疫苗 Meningococcal vaccines C群结合疫苗 ( MCV ) ? C群特异性脑膜炎球菌多糖与蛋白载体结合的疫苗 接种后可产生胸腺依赖性免疫应答 ? 国际市场上的C群流脑结合疫苗有 3 种2种的蛋白载体为无毒的变异白喉毒素(CRM 197) 1 种的蛋白载体为破伤风类毒素 ? 两类疫苗都可提高抗荚膜IgG抗体和B记忆细胞的水平 ? 1999年末英国将C群流脑结合疫苗纳入国家免疫规划 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 35 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 美国有 2 种流脑疫苗 ? 4 价流脑结合疫苗 (MCV4) 2005年 得到许可 2~55 岁, 首选 ? 4 价流脑多糖疫苗 (MPSV4) 1970s 已上市 如无 MCV4,可用 是>55岁者唯一许可的流脑疫苗 ? 2 种疫苗效果均很好,约有 90%的保护 MCV4 可望有较好的和较持久的保护 USCDC 2008.01.28 36 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 不良反应 MPSV MCV 局部反应 4 % ~ 48 % 11 % ~ 59 % 1 ~ 2 天 发热 ≥38.0?C 3 % 5 % 全身反应 3 % ~ 60 % 4 % ~ 62 % (头痛、不适、疲乏) USCDC 2007.04 37 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 将来 改良的A、B、C、Y和W135群联合疫苗 广泛用于儿童常规免疫 可能会最终导致 不再需要开展应急群体接种 来对付脑膜炎球菌疾病 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 38 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 结合疫苗 ( MCV ) 开发 4价A/C/Y/W135 流脑结合疫苗 预防高危人群组的脑膜炎球菌感染 比目前的多糖疫苗 可提供更有效、更持久的免疫 Bacterial Meningitis — A View of the Past 90 Years n engl j med 351;18 October 28, 2004 39 结合疫苗 ( MCV ) ? 将来 普遍使用 4价A/C/Y/W135 流脑结合疫苗 肯定是最理想的流脑控制措施 ? 目前 价格是个问题 A review of vaccine research and development: Meningococcal disease Vaccine 24 (2006) 4692–4700 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 40 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 国产结合疫苗 ( MCV ) 冻干A + C 群MCV 杀菌抗体≥4 倍增长率(%) 年龄A群 C 群6~12 月龄 > 97 > 96 2 ~12 岁>97 > 96 16 ~30 岁92 > 96 冻干A + C群脑膜炎球菌结合疫苗安全性和免疫原性观察 中国疫苗和免疫2008 年2 月第14 卷第1 期41 接种程序 42 流脑疫苗接种程序 Recommended Immunization Schedule 免疫程序 流脑多糖疫苗( MPV ) A 群流脑疫苗 接种 4 剂6~18 月龄,种第1、2 剂,间隔时间≥3 个月 3 岁时接种第 3 剂,第2、3 剂间隔 ≥ 1年6岁时接种第 4 剂,第3、4 剂间隔≥ 3年 卫生部关于印发《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》的通知 卫疾控发〔2006〕32号43 流脑疫苗接种程序 Recommended Immunization Schedule 免疫程序 流脑多糖疫苗( MPV ) A + C群流脑疫苗 1. 接种对象为 ≥ 2岁的人群 2. 已接种过 1 剂A群流脑疫苗者 接种A + C群流脑疫苗的间隔时间 ≥ 3 个月 3. 已接种 ≥ 2 剂A群流脑疫苗者 接种A +C群流脑疫苗 与最后1剂A群疫苗的间隔时间 ≥ 1年4. 3 年内避免复接种 卫生部关于印发《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》的通知 卫疾控发〔2006〕32号44 流脑疫苗接种程序 Recommended Immunization Schedule 免疫程序 1. 基础免疫 起始月龄为6月龄,在18月龄内完成 原则上应选用同一种疫苗 使用A群流脑疫苗,2剂间隔时间≥ 3个月 使用A+C群脑膜炎球菌结合疫苗,2剂间隔时间≥ 1个月 不能使用A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗 2. 加强免疫 3岁时接种第3剂, 6岁时接种第4剂 可选用A群流脑疫苗、A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗或 A+C群脑膜炎球菌结合疫苗 3. 在C群流脑发生流行时,应急免疫接种 可用A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗 A+C群脑膜炎球菌结合疫苗 江苏省卫生厅关于调整流脑疫苗免疫程序的通知 苏卫疾控〔2007〕31号45 《扩大国家免疫规划实施方案》的通知 卫疾控发〔2007〕305号 流脑疫苗 接种 4 剂次 儿童6~18月龄接种2剂次A群流脑疫苗 3周岁、6周岁各接种1剂次A+C群流脑疫苗 广东省卫生厅 2008年2月29日 转发 46 英国常规儿童免疫规划 2008.01 Routine childhood immunisation programme 47 美国常规儿童免疫规划 ,2008 Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 0–6 Years—UNITED STATES ? 2008 流脑48 结语49 美国儿童常规免疫使用的疫苗 Number of Vaccines in the Routine Childhood Immunization Schedule 1985 (7) 1995 (10) 2005 (13) 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 Hib (婴幼儿) 乙型肝炎 水痘 肺炎球菌病 流行性感冒 流行性脑脊髓膜炎 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 Hib (婴幼儿) 乙型肝炎 水痘 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 Hib (婴幼儿) 乙型肝炎 水痘 肺炎球菌病 流行性感冒 流行性脑脊髓膜炎 甲型肝炎 2006 (14) 50 温家宝提出今年卫生事业改革发 展重点抓好四件事 今年扩大国家免疫规划范围 将甲肝、流脑等15 种 可以通过接种疫苗有效预防的 传染病纳入国家免疫规划 十届全国人大五次会议上作政府工作报告 2007.03.05 儿童免疫规划 甲肝 流脑 乙脑 风疹 腮腺炎 高危人群 出血热 炭疽 钩体 51 《扩大国家免疫规划实施方案》 2008.02 ? 在现行全国范围内使用的 乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、 麻疹疫苗、白破疫苗等 6 种疫苗基础上 以无细胞百白破疫苗替代百白破疫苗 将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗 纳入国家免疫规划 ? 重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种 ? 对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种 52 全省扩大免疫规划工作 电视电话会议今日召开, 2008.08.21 ? 我省定于今年 9 月1日实施扩大免疫规划 免疫规划疫苗种类将由 7 种扩大到14 种 预防的传染病将由 8 种增至15 种?实施步骤为 - A 群流脑疫苗、A+C 流脑疫苗 按照免疫程序在全省进行预防接种 - 全细胞百白破疫苗逐步用无细胞百白破疫苗替代 在完全替代前可继续使用 - 甲肝、麻腮风疫苗 根据疫苗生产和供应能力分步实施接种 http://www.gdwst.gov.cn/html/picnews/200808215629.html 53 谢谢 Thanks
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1 流行性脑脊髓膜炎及疫苗预防 Meningococcal Meningitis and Meningococcal Vaccine 广东省疾病预防控制中心 许锐恒 xuruiheng@cdcp.org.cn 2008.10 2 提纲?流行性脑脊髓膜炎的流行情况 ? 流行性脑脊髓膜炎疫苗 ? 接种程序 ? 结语3流行性脑脊髓膜炎的流行情况 4 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 流行性脑脊髓膜炎(流脑)和败血症 ? 由多种血清群的脑膜炎奈瑟菌引起 ? 全球呈地方性流行 主要由 A 群、B 群或 C 群脑膜炎球菌引起 但Y群也变得越来越重要,至少在美国部分地区如此 A 群脑膜炎球菌是大规模流行的主要原因 特别是在所谓的"非洲流脑带" 每隔 7~14 年就会出现一次较大流行 引起儿童和年轻成人超额发病率与死亡率 ? 近年来,"非洲流脑带"及沙特阿拉伯也出现过W135群导致的流脑爆发 一些西方国家出现 C 群引起的流脑爆发 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 5 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis 通过气溶胶 或直接接触病人 或健康携带者的呼吸道分泌物而传播 没有动物宿主或环境贮主 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 6 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 脑膜炎球菌 是脑膜炎和爆发性败血症的首要致病菌 是大多数国家的重要公共卫生问题 ? 虽然流脑常呈散发 病例间没有明显关联 或呈小爆发 但是在一些地区这种地方性流行局面 可转变为灾难性的、难以预料的流行 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 7 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 地方性流脑 主要发生在儿童和青少年 3~12月龄婴儿罹患率最高 ? 流脑流行时 大龄儿童和年轻成人发病率可会增高 ? 在撒哈拉以南非洲 地方性流脑和流行时 均主要侵袭儿童和青少年 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 8 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 若不治疗,大多数流脑和/或败血症病例会死亡 ? 工业化国家流脑病死率通常为 5~10% 非洲病死率接近 10% 爆发性败血症病死率可超过 15~20% ? 约10~15% 的流脑存活患者 会遗留有明显的神经系统后遗症 包括精神异常、耳聋、瘫痪和痉挛 也可出现大面积组织坏死 有时还需施行切除手术 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 9 脑膜炎球菌 Meningococcus ? 脑膜炎球菌为需氧菌,革兰氏染色阴性 有荚膜,一般成对出现(双球菌) ? 该菌很容易从鼻咽部分泌物中分离 用实验室培养基培养 ? 根据荚膜多糖的差异 目前发现至少有 12 个血清群 ? A、B和C群引起的流脑病例约占90% WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 10 脑膜炎球菌 Meningococcus ? 脑膜炎球菌定植通常导致一过性的鼻咽部带菌 这不是疾病 ? 鼻咽部携带脑膜炎球菌现象 青少年和年轻成人很常见(5~15%) 低龄儿童低一些,成人对少见(1%) ? 影响无症状携带和细菌致病的平衡关系认识不全 很可能包括下列因素 如菌株的毒力 特异性和非特异性免疫状况 病毒感染的干扰 营养状况 气候条件 环境因素如空气污染(尘埃、吸烟) WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 11 流行性脑脊髓膜炎临床表现 Neisseria meningitis Clinical Manifestations Pneumonia 6.0% Arthritis 2.0% Bacteremia 43.3% Epiglottitis 0.3% Otitis media 1.0% Meningitis 47.3% 1992-1996 data 菌血症 肺炎 关节炎 中耳炎 会厌炎 脑膜炎 USCDC 2007.04 12 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis Meningitis Belt Epidemic Cases Sporadic Cases http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Meningite.png 13 "非洲流脑带" Epidemic meningococcal disease in Africa ? 21 个国家, 3亿人口 ? 70万 病例/10年?病死率10-50 % ? 10~20 % 存活者 有永久性脑损害 14 主要的流行性脑脊髓膜炎流行,1971~1997 Major epidemics of meningococcal meningitis in 1971~1997 Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition WHO/EMC/BAC/98.3 1967 15 90年来社区获得性细菌性脑膜炎相关病死率 Mortality Rates Associated with Community-Acquired Bacterial Meningitis over the Past 90 Years. Bacterial Meningitis — A View of the Past 90 Years n engl j med 351;18 October 28, 2004 肺炎球菌 hib 脑膜炎球菌 16 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 我国曾发生 5 次全国性流脑大流行 1938 1949 1959 1967 1977 ? 1967年春季最为严重 发病率高达 403/10万,病死率为 5.49% 流行范围波及全国城乡 ? 1985年开展大规模流脑A群疫苗接种后 流脑的发病率持续下降 2000年以来发病率一直稳定在 0.2/10万左右 未再出现全国性大流行 全国流行性脑脊髓膜炎防治指南(试行)2005 17 中国年流脑发病季节分布特征,1994~2006 中国1997~2006 年流行性脑脊髓膜炎流行病学分析 中国计划免疫, 2007年05期18 各省流脑平均发病率,2002~2006 省 年平均发病率(/ 100 000) 青海 北京 西藏 云南 新疆 宁夏 重庆 贵州 > 0.200 四川 甘肃 安徽 辽宁 河北 天津 陕西 黑龙江 山西 上海 吉林 浙江 河南 江苏 0.110~0.200 江西 山东 内蒙古 湖北 湖南 0.050~0.100 广东 广西 福建 0.020~0.049 海南 < 0.020 中国1997~2006 年流行性脑脊髓膜炎流行病学分析 中国计划免疫, 2007年05期19 全国 2005/ 2006 、2006/ 2007 年度 流脑病例年龄别发病率 中国2006 /2007 年度流行性脑脊髓膜炎流行病学特征分析 中国疫苗和免疫, 2008年03期20 中国 2006/ 2007 年度流脑病死率 ? 平均病死率为 10.1 % ? < 5岁儿童病死率达 24.3 % < 1 岁30.3 % 6~11 月龄婴儿 27.27 % 1~2 岁15.8 % 中国2006/2007 年度流行性脑脊髓膜炎流行病学特征分析 中国疫苗和免疫, 2008年03期21 广东省流脑疫情概况,2000~2004 ? 累计报告流脑 118 例?发病率 0.01/ 10 万~0.03/ 10万?年均发病率 0.02/ 10万?病死率为 5.88 % ? 发病高峰 2~4月,占总病例数的 40.6 % ? 健康人群 N m IgG 抗体阳性率 A 群78.9 % C 群23.7 % 广东省2005年流行性脑脊髓膜炎流行状况与控制效果分析 中国计划免疫2007 年6 月第13 卷第3 期22 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 即使获得适当的医疗服务 流脑病死率仍然很高(5~15 %) ? 一般来说 药物预防措施不足以控制该病 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 23 流行性脑脊髓膜炎 Meningococcal meningitis ? 流脑感染后获得的免疫力具有群特异性 ? 目前国际市场的疫苗主要有 群特异的荚膜多糖联合疫苗(A+C疫苗,或A、C、Y和W135疫苗)或C群荚膜多糖与蛋白载体结合的结合疫苗 ? 多糖疫苗安全并具有较高的免疫原性 但C群对 < 2 岁儿童效果不理想 最近上市的 C 群结合疫苗即使在很小的儿童也安全有效 市场上单价多糖疫苗并不容易得到 迄今还没有 A 群结合疫苗上市 B 群流脑疫苗对儿童和成人均有中度保护效力 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 24 应用疫苗控制的理由 Justification for vaccine control ? 脑膜炎球菌是全球细菌性脑膜炎最常见的致病菌之一 是唯一能够引起脑膜炎大流行的细菌 ? 流脑病情进展迅速,即使获得最理想的治疗 也常会导致在发病后1天或2天内死亡,或严重的后遗症 ? 药物可以预防密切接触者发生继发病例 但继发病例只占流脑总病例数的1~2% 因此用药物预防控制地方性或流行性的流脑无作用 ? 由于5~15%的儿童和年轻成人鼻咽部携带脑膜炎球菌 通过服药消除鼻咽部携带来控制流脑实际上是不可能的 除非是在小而相对封闭的社区 ? 因此,接种安全有效的疫苗是控制流脑唯一的合理措施 在没有疫苗的地区,建议采取加强病例管理的策略 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 25 流行性脑脊髓膜炎疫苗 26 流脑疫苗 Meningococcal vaccines ? 多糖疫苗 ( MPV ) ? 结合疫苗 ( MCV ) 27 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? 国际市场上的流脑多糖疫苗有二价(A+C疫苗)和 四价(A、C、Y和W135疫苗)两种 ? 由相应血清群脑膜炎球菌制成 纯化的、对热稳定的、冻干的荚膜多糖 推荐稀释后的单剂疫苗含有相应血清群多糖各50μg ? 疫苗安全性很好,明显的全身反应极其罕见 最常见的不良反应为 接种部位红斑和轻度疼痛,持续1~2天1~4%的受种者会出现>38.5 ℃ 的发热 ? 安全性和免疫原性方面 二价和四价疫苗之间未见明显差异 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 28 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? ≥2岁的人安全有效 建议≥ 2岁的特定高危人群的常规接种 ? <2岁的儿童 A群多糖疫苗免疫原性较差、保护期短 C群多糖疫苗不产生免疫性 A群和C群多糖疫苗一般不用于婴儿的常规免疫接种 ? 发生疫苗相应血清群菌株引起的流脑流行时 建高危人群大规模应急接种流脑多糖疫苗以控制流行 作为应急接种的部分 A+C联合疫苗也可用于<2岁的儿童 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 29 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 除应急接种外 流脑疫苗也建议用于 已知具有特别高风险的人群 如军队 训练营 寄宿学校的人员及 去流行区的旅行者 以及由于机体免疫因素对流脑易感的人群 如无脾症和先天性免疫缺陷 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 30 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? 接种A+C二价或A、C、Y和W135四价多糖疫苗 可获得独立的群特异性的免疫应答 ? 接种后10~14天可出现保护性抗体 ? 接种 1 针A+C群多糖疫苗 学龄儿童和成人,可获 >3 年的保护 <4 岁儿童,其临床保护效果和抗体滴度 2~3年内会迅速下降 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 31 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 多糖疫苗 ( MPV ) ? 婴儿需要接种 2 针含A群流脑多糖的疫苗 才能产生足够的抗体滴度 ? 如果不加强接种 18个月内,抗体滴度会下降至临界水平 ? 儿童满 5 岁前,至少需要接种 4 次 以保证达到保护性抗体水平 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 32 流脑疫苗 Meningococcal vaccines ? C 群流脑是幼儿主要公共卫生问题的地区 应考虑将C群流脑结合疫苗纳入国家免疫规划 ? 大龄儿童和青少年 接种一次结合疫苗即可预防C群流脑 ? 在流脑是>2岁儿童的主要卫生问题的地区 或资源有限的地区 接种1针A+C多糖联合疫苗 可获得数年的保护 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 33 流脑疫苗 Meningococcal vaccines C 群结合疫苗 ( MCV ) ? 已经证明最近上市的对所有年龄组人群 包括婴儿,都是安全有效的 接种时间上易纳入儿童常规免疫规划 ? 根据本国的流脑流行情况 公共卫生重点和经济状况 为保护高危个体和爆发时目标接种人群 建议将C群结合疫苗纳入国家儿童免疫规划 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 34 流脑疫苗 Meningococcal vaccines C群结合疫苗 ( MCV ) ? C群特异性脑膜炎球菌多糖与蛋白载体结合的疫苗 接种后可产生胸腺依赖性免疫应答 ? 国际市场上的C群流脑结合疫苗有 3 种2种的蛋白载体为无毒的变异白喉毒素(CRM 197) 1 种的蛋白载体为破伤风类毒素 ? 两类疫苗都可提高抗荚膜IgG抗体和B记忆细胞的水平 ? 1999年末英国将C群流脑结合疫苗纳入国家免疫规划 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 35 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 美国有 2 种流脑疫苗 ? 4 价流脑结合疫苗 (MCV4) 2005年 得到许可 2~55 岁, 首选 ? 4 价流脑多糖疫苗 (MPSV4) 1970s 已上市 如无 MCV4,可用 是>55岁者唯一许可的流脑疫苗 ? 2 种疫苗效果均很好,约有 90%的保护 MCV4 可望有较好的和较持久的保护 USCDC 2008.01.28 36 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 不良反应 MPSV MCV 局部反应 4 % ~ 48 % 11 % ~ 59 % 1 ~ 2 天 发热 ≥38.0?C 3 % 5 % 全身反应 3 % ~ 60 % 4 % ~ 62 % (头痛、不适、疲乏) USCDC 2007.04 37 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 将来 改良的A、B、C、Y和W135群联合疫苗 广泛用于儿童常规免疫 可能会最终导致 不再需要开展应急群体接种 来对付脑膜炎球菌疾病 WHO立场文件 Weekly Epidemiological Record. No.40, 2002 38 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 结合疫苗 ( MCV ) 开发 4价A/C/Y/W135 流脑结合疫苗 预防高危人群组的脑膜炎球菌感染 比目前的多糖疫苗 可提供更有效、更持久的免疫 Bacterial Meningitis — A View of the Past 90 Years n engl j med 351;18 October 28, 2004 39 结合疫苗 ( MCV ) ? 将来 普遍使用 4价A/C/Y/W135 流脑结合疫苗 肯定是最理想的流脑控制措施 ? 目前 价格是个问题 A review of vaccine research and development: Meningococcal disease Vaccine 24 (2006) 4692–4700 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 40 流脑疫苗 Meningococcal vaccines 国产结合疫苗 ( MCV ) 冻干A + C 群MCV 杀菌抗体≥4 倍增长率(%) 年龄A群 C 群6~12 月龄 > 97 > 96 2 ~12 岁>97 > 96 16 ~30 岁92 > 96 冻干A + C群脑膜炎球菌结合疫苗安全性和免疫原性观察 中国疫苗和免疫2008 年2 月第14 卷第1 期41 接种程序 42 流脑疫苗接种程序 Recommended Immunization Schedule 免疫程序 流脑多糖疫苗( MPV ) A 群流脑疫苗 接种 4 剂6~18 月龄,种第1、2 剂,间隔时间≥3 个月 3 岁时接种第 3 剂,第2、3 剂间隔 ≥ 1年6岁时接种第 4 剂,第3、4 剂间隔≥ 3年 卫生部关于印发《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》的通知 卫疾控发〔2006〕32号43 流脑疫苗接种程序 Recommended Immunization Schedule 免疫程序 流脑多糖疫苗( MPV ) A + C群流脑疫苗 1. 接种对象为 ≥ 2岁的人群 2. 已接种过 1 剂A群流脑疫苗者 接种A + C群流脑疫苗的间隔时间 ≥ 3 个月 3. 已接种 ≥ 2 剂A群流脑疫苗者 接种A +C群流脑疫苗 与最后1剂A群疫苗的间隔时间 ≥ 1年4. 3 年内避免复接种 卫生部关于印发《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》的通知 卫疾控发〔2006〕32号44 流脑疫苗接种程序 Recommended Immunization Schedule 免疫程序 1. 基础免疫 起始月龄为6月龄,在18月龄内完成 原则上应选用同一种疫苗 使用A群流脑疫苗,2剂间隔时间≥ 3个月 使用A+C群脑膜炎球菌结合疫苗,2剂间隔时间≥ 1个月 不能使用A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗 2. 加强免疫 3岁时接种第3剂, 6岁时接种第4剂 可选用A群流脑疫苗、A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗或 A+C群脑膜炎球菌结合疫苗 3. 在C群流脑发生流行时,应急免疫接种 可用A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗 A+C群脑膜炎球菌结合疫苗 江苏省卫生厅关于调整流脑疫苗免疫程序的通知 苏卫疾控〔2007〕31号45 《扩大国家免疫规划实施方案》的通知 卫疾控发〔2007〕305号 流脑疫苗 接种 4 剂次 儿童6~18月龄接种2剂次A群流脑疫苗 3周岁、6周岁各接种1剂次A+C群流脑疫苗 广东省卫生厅 2008年2月29日 转发 46 英国常规儿童免疫规划 2008.01 Routine childhood immunisation programme 47 美国常规儿童免疫规划 ,2008 Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 0–6 Years—UNITED STATES ? 2008 流脑48 结语49 美国儿童常规免疫使用的疫苗 Number of Vaccines in the Routine Childhood Immunization Schedule 1985 (7) 1995 (10) 2005 (13) 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 Hib (婴幼儿) 乙型肝炎 水痘 肺炎球菌病 流行性感冒 流行性脑脊髓膜炎 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 Hib (婴幼儿) 乙型肝炎 水痘 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 麻疹 风疹 腮腺炎 白喉 破伤风 百日咳 脊髓灰质炎 Hib (婴幼儿) 乙型肝炎 水痘 肺炎球菌病 流行性感冒 流行性脑脊髓膜炎 甲型肝炎 2006 (14) 50 温家宝提出今年卫生事业改革发 展重点抓好四件事 今年扩大国家免疫规划范围 将甲肝、流脑等15 种 可以通过接种疫苗有效预防的 传染病纳入国家免疫规划 十届全国人大五次会议上作政府工作报告 2007.03.05 儿童免疫规划 甲肝 流脑 乙脑 风疹 腮腺炎 高危人群 出血热 炭疽 钩体 51 《扩大国家免疫规划实施方案》 2008.02 ? 在现行全国范围内使用的 乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、 麻疹疫苗、白破疫苗等 6 种疫苗基础上 以无细胞百白破疫苗替代百白破疫苗 将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗 纳入国家免疫规划 ? 重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种 ? 对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种 52 全省扩大免疫规划工作 电视电话会议今日召开, 2008.08.21 ? 我省定于今年 9 月1日实施扩大免疫规划 免疫规划疫苗种类将由 7 种扩大到14 种 预防的传染病将由 8 种增至15 种?实施步骤为 - A 群流脑疫苗、A+C 流脑疫苗 按照免疫程序在全省进行预防接种 - 全细胞百白破疫苗逐步用无细胞百白破疫苗替代 在完全替代前可继续使用 - 甲肝、麻腮风疫苗 根据疫苗生产和供应能力分步实施接种 http://www.gdwst.gov.cn/html/picnews/200808215629.html 53 谢谢 Thanks