1 例. 脑炎 2 例, 一氧化碳中毒后脑病 1 例, 脑外伤 后遗症 3 例, 糖尿病 1 例. 2 癫痫发作时间 以癫痫为首发症状的有 6 例, 其中脑肿瘤 4 例, 包括脑胶质瘤 2 例, 肺癌脑 转移 2 例.1 例为癫痫大发作连续状态为首发症 状就医. 脑梗塞 1 例以癫痫为首发症状, 本例无脑 血管病表现, 头颅 CT 示: 多发性腔梗.脑出血后 1 2 ~ 3 年出现癫痫者 7 例, 脑梗塞后 3 个月至半 年出现癫痫 4 例, 脑外伤在伤后 1 ~ 6 个月出现癫 痫3例. 3 癫痫发作类型 全身强直- 阵挛性发作 28 例, 简单部分性发作 3 例, 复杂部分性发作 4 例, 部分发作发展成全身发作 1 例. 4 病变部位 头颅 CT: 34 例出现病灶, 2 例 正常. 病灶随病因不同而异. 脑电图: 典型尖波、 棘波、 棘漫、 尖慢波 14 例, 出现慢波、 棘波、 不对称波 21 例, 脑电图正常 1 例. 5 治疗我们多采用 1 ~ 2 种抗癫痫药控 制发作. 全身性发作首选丙戊酸钠或癫痫胺, 可加 苯妥英钠, 部分性发作首选苯妥英钠、 苯巴比妥, 脑外伤性癫痫首选苯巴比妥, 颞叶、 枕叶癫痫首选 卡马西平.癫痫发作频率、 程度均与原发病有关, 间断给予保护脑细胞药物、 降低颅内压、 脱水、 除 去感染灶, 发作次数会大大减少.2 例脑肿瘤手术 后2年停抗癫痫药未再发作.36 例中死亡 15 例, 转移性脑肿瘤 12 例均死亡, 其中 9 例肺癌脑转移 者均因肺部感染死于呼吸衰弱, 原发性脑肿瘤 2 例未手术, 死于中枢性呼吸循环衰竭. 脑出血后遗 症2例因长期卧床肺部感染, 死于周围性呼吸衰 竭, 1 例单疱脑炎因多年类风湿性关节炎, 死于全 身衰竭. 讨论老年人内环境稳定性降低, 对癫痫发作因素 的敏感性增高, 肿瘤、 卒中、 感染和其他易发抽搐 的疾病增多或同时患有多种疾病和不同程度的缺 氧, 血脑屏障被破坏, 神经细胞膜离子失调, 酶活 性的改变均易引起癫痫. 本组资料示: 老年人癫痫 最主要的病因为脑肿瘤和脑血管病后, 与国内文 献报道相一致.癫痫发作主要类型为全身强直- 阵挛性发作.肺部感染为老年人癫痫死亡的主要 原因之一. (收稿: 2001206221) 以周期性麻痹为首发表现的 寂静型甲状腺炎 2 例 陕西省勉县医院内二科(勉县 724200) 刘星佑 焦宏伟 赵玉秀 患男, 37 岁, 因发作性四肢软瘫伴心慌半月 住院治疗. 查体: 无突眼征, 甲状腺 0 肿大, 质软, 光滑无结节, 无触痛, 未闻及血管杂音, P89 次min, 律齐, 四肢肌力 , 双侧膝腱反射(+ ).查血 清钾 2. 8mmo l L , T 31. 3Λg L , T 493Λg L , TSH < 0. 1L , TGA b17% , TmA b12% , FT 3 13. 9pmo l L , FT 4 26. 8pmo l L , rT3 0. 78nmo l L , ESR 5mmo l L ,B 超示: 甲状腺略大, ECT 示: 甲状腺轻度显影 不良, 甲状腺穿刺细胞学检查: 可见大量淋巴细胞 及浆细胞.诊断: 寂静型甲腺炎伴周期性麻痹.住 院后予以补钾及 Β 2肾上腺素受体阻滞剂 2 周, 症 状消失出院. 患男, 19 岁, 因发作性四肢软瘫伴心慌 10d 住院治疗. 查体: 无突眼征, 甲状腺 0 肿大, 质软, 光滑无结节, 无触痛, 未闻及血管杂音, P 96 次min, 律齐, 四肢肌力 级, 双侧膝腱反射(+ ).查 血清钾: 2. 4mmo l L , T 3 2. 4Λg L , T 4 131Λg L , TSH < 0. 05L , TGA b 6% , TmA b 3% , FT 3 1. 8pmo l L , FT 4 32. 6pmo l L , rT3 0. 67nmo l L , ESR 5mmo l L , B 超示: 甲状腺略大, ECT 示: 甲 状腺轻度显影不良, 甲状腺穿刺细胞学检查: 可见 大量淋巴细胞及浆细胞. 诊断: 寂静型甲状腺炎伴 周期性麻痹.住院后予以补钾及 Β 2肾上腺素受体 阻滞剂治疗 2 周, 症状消失出院. 讨论寂静型甲状腺炎被认为是功能障碍 可逆性的自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎, 有甲 结状腺肿和组织学特征, 而无发热及炎症综合征 之表现. Papetrou 等称其为寂静型甲状腺炎, 临床 多于产后妇女, 散发病例亦不少见. 由于临床表现 通常模糊而短暂, 因此常被遗漏. 本文报道 2 例患 者均有以下特点: ①男性; ②以周期性麻痹为首发 表现, 病史短, 无上感史.③甲状腺轻度肿大, 无痛.④甲状腺功能检查: 以FT3、 FT4 升高为主, T3、 T4 升高不明显, TSH 下降, TGA b、 TmA b 正881陕西医学杂志 2002 年2月第 31 卷第 2 期常.⑤甲状腺 ECT: 甲状腺轻度显影不良.⑥甲状 腺穿刺细胞学检查: 可见大量淋巴细胞. 临床上约 有3%~ 4% 甲状腺机能亢进的患者伴周期性麻 痹, 男性较女性多见, 以周期性麻痹为首发症状的 寂静型甲状腺炎未报道, 其发病机制尚不十分明 了, 有人认为和钠、 钾、 钙的肌膜通道异常, 交感神 经系统过度活动, 异常糖原沉积, 醛固酮或类醛固 酮物质生成, 以及摄入碳水化合物过多介导的胰 岛素释放有关, 胰岛素释放或过量的 Β 2肾上腺素 刺激可能激发钾从细胞外致细胞内液.以本文报 道2例患者为例, 关于寂静型甲状腺炎伴周期性 麻痹的患者, 在治疗上, 针对周期性麻痹, 一般仅 予以避免高糖饮食, 饱食、 寒冷、 剧烈运动、 情绪波 动及感染等诱因, 口服或静脉补钾纠正低血钾症 即可. 而在寂静型甲状腺炎的治疗上, 不应用抗甲 状腺药物, 仅给 Β 2肾上腺素受体阻滞剂对症处理 即可, 同时注意复查甲功, 若甲功正常低限时可考 虑加用小剂量甲状腺素制剂预防甲减. (收稿: 2001206213) 甲状腺功能减退症合并 泌乳素瘤 1 例报告 西铁分局西安医院内科(西安 710004) 周薇姚孝礼3 患女, 31 岁, 以乏力、 溢乳、 闭经 3 年入院.3 年前出现乏力、 食纳减少、 怕冷、 反应迟钝、 闭经, 挤压双侧乳房流出少量乳汁.T 3、 T 4 低于正常, 诊 断为甲状腺功能减退症. 开始服用甲状腺素片 60m g, 1 次d, 服用半年后, 症状有所缓解, 自行停 药. 2 年前因出现幻觉、 认知能力下降, 服用奋乃 静等药物, 症状有所缓解, 其后间断服用甲状腺素 片及奋乃静等.近半年来症状加重, 同时伴心慌、 手抖、 心情烦躁, 并有轻度头痛, 呈持续性, 以头顶 部为著. 其父 20 年前曾患甲亢. 查体: T 36℃, P 80 次min, R 20 次min, BP 14 9kPa, 神志清, 全身 皮肤干燥、 粗糙, 腋毛、 阴毛稀少. 甲状腺 0 大, 质韧, 无压痛, 未扪及结节, 未闻及血管杂音. 实验室 检查: 甲功: TT4 3. 1Λg dl, TT3 0. 7m Λg m l, TSH 50Λu m l, FT44. 3Λg dl, FT 32. 4m Λg m l, TGA 49. 9% ,M CA 97. 7% , 泌乳素 (PRL ) > 200g L. TRH 兴奋试验: 基础值 59. 6Λg m l, 30' 、 60' 、 90' 均大于 68Λg m l.垂体核磁共振: 可见垂体前叶偏 左侧- 3mm *3mm *5mm 低信号结节影, 轮廓边 界较清晰. 诊断: ①桥本甲状腺炎并甲状腺功能减 退症; ②垂体泌乳素瘤. 讨论甲状腺功能减退症及泌乳素瘤是引 起闭经、 溢乳综合症的常见病, 但一个病人同时患 有这两种疾病实属罕见.甲减所致溢乳、 闭经, 其PRL 一般不高于 100g L.此患者所服用的奋乃 静, 也可致高 PRL 血症, 但也不会大于 100g L. 而泌乳素瘤的 PRL 水平都很高, 常大于 100g L , 甚至大于 200g L.甲减也可以引起垂体扩大, 但 呈弥漫性, 不是局灶性改变.故比患者的溢乳、 闭 经是由多种因素所致.有人报道 7 例甲减 PRL 升 高及垂体扩大, 其中有 1 例合并垂体泌乳素瘤, 并 经手术证实.我们认为以下 3 点可以帮助区别甲 减所致高泌乳素血症还是其合并泌乳素瘤: ① PRL > 100g L 高度怀疑泌乳素瘤.②泌乳素的兴 奋实验或抑制实验呈自主性分泌支持泌乳素瘤. ③CT 或M R I 垂体呈局灶性肿块支持泌乳素瘤. 甲减及泌乳素瘤合并存在在临床上很少见, 提示 我们, 在病人出现闭经溢乳时考虑要全面, 以免误 诊、 漏诊. 3 西安交通大学第一医院 (收稿: 1995202213) 麻疹合并扭转痉挛 2 例 陕西省澄城县医院传染科(澄城 715200) 孟卉秦 魏小年 李锐玲 患男, 10 岁.7d 前出现发热, 流涕, 咳嗽.3d 前全身出现红色米粒大小皮疹, 未给任何治疗. 1d 前, 突然出现全身抽搐, 每日数 10 次, 持续 3~ 5m in, 间隔时间不等, 可自行缓解. 查体: T 38. 5℃,BP14. 6 10. 6kPa.神志清, 精神差, 全身可见 暗红色斑丘疹, 大小不等, 略高于皮肤.双肺呼吸 音粗, 心率 110 次min, 律齐, 腹软, 肝脾不大, 神 经系统无定位体征.血细胞正常, 麻疹抗体 IgM 阳性. 入院后再次出现抽搐, 症状发生时颈部旋转 9 8 1 陕西医学杂志 2002 年2月第 31 卷第 2 期
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1 例. 脑炎 2 例, 一氧化碳中毒后脑病 1 例, 脑外伤 后遗症 3 例, 糖尿病 1 例. 2 癫痫发作时间 以癫痫为首发症状的有 6 例, 其中脑肿瘤 4 例, 包括脑胶质瘤 2 例, 肺癌脑 转移 2 例.1 例为癫痫大发作连续状态为首发症 状就医. 脑梗塞 1 例以癫痫为首发症状, 本例无脑 血管病表现, 头颅 CT 示: 多发性腔梗.脑出血后 1 2 ~ 3 年出现癫痫者 7 例, 脑梗塞后 3 个月至半 年出现癫痫 4 例, 脑外伤在伤后 1 ~ 6 个月出现癫 痫3例. 3 癫痫发作类型 全身强直- 阵挛性发作 28 例, 简单部分性发作 3 例, 复杂部分性发作 4 例, 部分发作发展成全身发作 1 例. 4 病变部位 头颅 CT: 34 例出现病灶, 2 例 正常. 病灶随病因不同而异. 脑电图: 典型尖波、 棘波、 棘漫、 尖慢波 14 例, 出现慢波、 棘波、 不对称波 21 例, 脑电图正常 1 例. 5 治疗我们多采用 1 ~ 2 种抗癫痫药控 制发作. 全身性发作首选丙戊酸钠或癫痫胺, 可加 苯妥英钠, 部分性发作首选苯妥英钠、 苯巴比妥, 脑外伤性癫痫首选苯巴比妥, 颞叶、 枕叶癫痫首选 卡马西平.癫痫发作频率、 程度均与原发病有关, 间断给予保护脑细胞药物、 降低颅内压、 脱水、 除 去感染灶, 发作次数会大大减少.2 例脑肿瘤手术 后2年停抗癫痫药未再发作.36 例中死亡 15 例, 转移性脑肿瘤 12 例均死亡, 其中 9 例肺癌脑转移 者均因肺部感染死于呼吸衰弱, 原发性脑肿瘤 2 例未手术, 死于中枢性呼吸循环衰竭. 脑出血后遗 症2例因长期卧床肺部感染, 死于周围性呼吸衰 竭, 1 例单疱脑炎因多年类风湿性关节炎, 死于全 身衰竭. 讨论老年人内环境稳定性降低, 对癫痫发作因素 的敏感性增高, 肿瘤、 卒中、 感染和其他易发抽搐 的疾病增多或同时患有多种疾病和不同程度的缺 氧, 血脑屏障被破坏, 神经细胞膜离子失调, 酶活 性的改变均易引起癫痫. 本组资料示: 老年人癫痫 最主要的病因为脑肿瘤和脑血管病后, 与国内文 献报道相一致.癫痫发作主要类型为全身强直- 阵挛性发作.肺部感染为老年人癫痫死亡的主要 原因之一. (收稿: 2001206221) 以周期性麻痹为首发表现的 寂静型甲状腺炎 2 例 陕西省勉县医院内二科(勉县 724200) 刘星佑 焦宏伟 赵玉秀 患男, 37 岁, 因发作性四肢软瘫伴心慌半月 住院治疗. 查体: 无突眼征, 甲状腺 0 肿大, 质软, 光滑无结节, 无触痛, 未闻及血管杂音, P89 次min, 律齐, 四肢肌力 , 双侧膝腱反射(+ ).查血 清钾 2. 8mmo l L , T 31. 3Λg L , T 493Λg L , TSH < 0. 1L , TGA b17% , TmA b12% , FT 3 13. 9pmo l L , FT 4 26. 8pmo l L , rT3 0. 78nmo l L , ESR 5mmo l L ,B 超示: 甲状腺略大, ECT 示: 甲状腺轻度显影 不良, 甲状腺穿刺细胞学检查: 可见大量淋巴细胞 及浆细胞.诊断: 寂静型甲腺炎伴周期性麻痹.住 院后予以补钾及 Β 2肾上腺素受体阻滞剂 2 周, 症 状消失出院. 患男, 19 岁, 因发作性四肢软瘫伴心慌 10d 住院治疗. 查体: 无突眼征, 甲状腺 0 肿大, 质软, 光滑无结节, 无触痛, 未闻及血管杂音, P 96 次min, 律齐, 四肢肌力 级, 双侧膝腱反射(+ ).查 血清钾: 2. 4mmo l L , T 3 2. 4Λg L , T 4 131Λg L , TSH < 0. 05L , TGA b 6% , TmA b 3% , FT 3 1. 8pmo l L , FT 4 32. 6pmo l L , rT3 0. 67nmo l L , ESR 5mmo l L , B 超示: 甲状腺略大, ECT 示: 甲 状腺轻度显影不良, 甲状腺穿刺细胞学检查: 可见 大量淋巴细胞及浆细胞. 诊断: 寂静型甲状腺炎伴 周期性麻痹.住院后予以补钾及 Β 2肾上腺素受体 阻滞剂治疗 2 周, 症状消失出院. 讨论寂静型甲状腺炎被认为是功能障碍 可逆性的自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎, 有甲 结状腺肿和组织学特征, 而无发热及炎症综合征 之表现. Papetrou 等称其为寂静型甲状腺炎, 临床 多于产后妇女, 散发病例亦不少见. 由于临床表现 通常模糊而短暂, 因此常被遗漏. 本文报道 2 例患 者均有以下特点: ①男性; ②以周期性麻痹为首发 表现, 病史短, 无上感史.③甲状腺轻度肿大, 无痛.④甲状腺功能检查: 以FT3、 FT4 升高为主, T3、 T4 升高不明显, TSH 下降, TGA b、 TmA b 正881陕西医学杂志 2002 年2月第 31 卷第 2 期常.⑤甲状腺 ECT: 甲状腺轻度显影不良.⑥甲状 腺穿刺细胞学检查: 可见大量淋巴细胞. 临床上约 有3%~ 4% 甲状腺机能亢进的患者伴周期性麻 痹, 男性较女性多见, 以周期性麻痹为首发症状的 寂静型甲状腺炎未报道, 其发病机制尚不十分明 了, 有人认为和钠、 钾、 钙的肌膜通道异常, 交感神 经系统过度活动, 异常糖原沉积, 醛固酮或类醛固 酮物质生成, 以及摄入碳水化合物过多介导的胰 岛素释放有关, 胰岛素释放或过量的 Β 2肾上腺素 刺激可能激发钾从细胞外致细胞内液.以本文报 道2例患者为例, 关于寂静型甲状腺炎伴周期性 麻痹的患者, 在治疗上, 针对周期性麻痹, 一般仅 予以避免高糖饮食, 饱食、 寒冷、 剧烈运动、 情绪波 动及感染等诱因, 口服或静脉补钾纠正低血钾症 即可. 而在寂静型甲状腺炎的治疗上, 不应用抗甲 状腺药物, 仅给 Β 2肾上腺素受体阻滞剂对症处理 即可, 同时注意复查甲功, 若甲功正常低限时可考 虑加用小剂量甲状腺素制剂预防甲减. (收稿: 2001206213) 甲状腺功能减退症合并 泌乳素瘤 1 例报告 西铁分局西安医院内科(西安 710004) 周薇姚孝礼3 患女, 31 岁, 以乏力、 溢乳、 闭经 3 年入院.3 年前出现乏力、 食纳减少、 怕冷、 反应迟钝、 闭经, 挤压双侧乳房流出少量乳汁.T 3、 T 4 低于正常, 诊 断为甲状腺功能减退症. 开始服用甲状腺素片 60m g, 1 次d, 服用半年后, 症状有所缓解, 自行停 药. 2 年前因出现幻觉、 认知能力下降, 服用奋乃 静等药物, 症状有所缓解, 其后间断服用甲状腺素 片及奋乃静等.近半年来症状加重, 同时伴心慌、 手抖、 心情烦躁, 并有轻度头痛, 呈持续性, 以头顶 部为著. 其父 20 年前曾患甲亢. 查体: T 36℃, P 80 次min, R 20 次min, BP 14 9kPa, 神志清, 全身 皮肤干燥、 粗糙, 腋毛、 阴毛稀少. 甲状腺 0 大, 质韧, 无压痛, 未扪及结节, 未闻及血管杂音. 实验室 检查: 甲功: TT4 3. 1Λg dl, TT3 0. 7m Λg m l, TSH 50Λu m l, FT44. 3Λg dl, FT 32. 4m Λg m l, TGA 49. 9% ,M CA 97. 7% , 泌乳素 (PRL ) > 200g L. TRH 兴奋试验: 基础值 59. 6Λg m l, 30' 、 60' 、 90' 均大于 68Λg m l.垂体核磁共振: 可见垂体前叶偏 左侧- 3mm *3mm *5mm 低信号结节影, 轮廓边 界较清晰. 诊断: ①桥本甲状腺炎并甲状腺功能减 退症; ②垂体泌乳素瘤. 讨论甲状腺功能减退症及泌乳素瘤是引 起闭经、 溢乳综合症的常见病, 但一个病人同时患 有这两种疾病实属罕见.甲减所致溢乳、 闭经, 其PRL 一般不高于 100g L.此患者所服用的奋乃 静, 也可致高 PRL 血症, 但也不会大于 100g L. 而泌乳素瘤的 PRL 水平都很高, 常大于 100g L , 甚至大于 200g L.甲减也可以引起垂体扩大, 但 呈弥漫性, 不是局灶性改变.故比患者的溢乳、 闭 经是由多种因素所致.有人报道 7 例甲减 PRL 升 高及垂体扩大, 其中有 1 例合并垂体泌乳素瘤, 并 经手术证实.我们认为以下 3 点可以帮助区别甲 减所致高泌乳素血症还是其合并泌乳素瘤: ① PRL > 100g L 高度怀疑泌乳素瘤.②泌乳素的兴 奋实验或抑制实验呈自主性分泌支持泌乳素瘤. ③CT 或M R I 垂体呈局灶性肿块支持泌乳素瘤. 甲减及泌乳素瘤合并存在在临床上很少见, 提示 我们, 在病人出现闭经溢乳时考虑要全面, 以免误 诊、 漏诊. 3 西安交通大学第一医院 (收稿: 1995202213) 麻疹合并扭转痉挛 2 例 陕西省澄城县医院传染科(澄城 715200) 孟卉秦 魏小年 李锐玲 患男, 10 岁.7d 前出现发热, 流涕, 咳嗽.3d 前全身出现红色米粒大小皮疹, 未给任何治疗. 1d 前, 突然出现全身抽搐, 每日数 10 次, 持续 3~ 5m in, 间隔时间不等, 可自行缓解. 查体: T 38. 5℃,BP14. 6 10. 6kPa.神志清, 精神差, 全身可见 暗红色斑丘疹, 大小不等, 略高于皮肤.双肺呼吸 音粗, 心率 110 次min, 律齐, 腹软, 肝脾不大, 神 经系统无定位体征.血细胞正常, 麻疹抗体 IgM 阳性. 入院后再次出现抽搐, 症状发生时颈部旋转 9 8 1 陕西医学杂志 2002 年2月第 31 卷第 2 期