以心血管异常为首发症状的甲状腺功能亢进症 19 例 陕西省神木县医院(神木 719300) 郝怀珍 主题词 甲状腺功能亢进症 诊断 甲状腺功能亢进症 治疗 心血管疾病 病因学 甲状腺功能亢进症 并发症 本文对以心血管表现为首发症状或为突出表 现的较为特殊的 19 例甲亢做一剖析, 旨在提高对 不典型甲亢的认识. 临床资料 1 一般资料 本组病例共 19 例, 其中男 9 例, 女10 例, 年龄 20 ~ 76 岁, 40~ 59 岁6例, ≥ 60 岁9例, < 40 岁4例, 病程 2 月至 5 年. 2 临床表现 19 例全部出现胸闷、 心慌, 血 压升高 12 例, 以收缩压轻度升高为主, 心绞痛 4 例, 心力衰竭 5 例, 心脏扩大 8 例, 心脏出现杂音 或附加音 3 例, 窦性心动过速 15 例, 心率持续在 110 次min 以上, 且休息及睡眠时不减慢, 房颤 4 例, 其中 3 例为阵发性、 反复性为房颤, 1 例为持 续性房颤心室率≥120 次min.5 例出现房性或 室性早搏、 房早占多数, 甲状腺 . ~ . 肿大 2 例; 突眼 1 例; 消瘦、 多汗、 乏力 5 例; 心脏彩超检 查揭示心脏高流量状态 15 例, 二尖瓣脱垂 1 例, 心脏扩大 8 例. 3 诊断本组 19 例首诊为甲亢 3 例; 诊 断为病毒性心肌炎 6 例, 原发性扩张型心肌病 3 例, 冠心病 5 例, 高血压病 1 例, 风湿性心脏病 1 例. 4 治疗与预后 本组多数病人因首诊未能 诊断甲亢, 房颤病人虽用普罗帕酮、 异搏定、 Β受 体阻滞剂等使房颤转复为窦性心律, 但复发率高, 目前, 发作时间延长, 最终 2 例成为持续性房颤, 心绞痛的病人虽经扩冠、 抗凝等治疗, 每于房颤复 发时均诱发心绞痛. 心衰患者经常规治疗后, 仍有 1 例发展为难治性心衰.确诊为甲亢后, 既应用他 巴唑 30m g d~ 45m g d, 心得安 30m g d, 心衰辅 以硝苯地平联合消心痛治疗, 4 周后临床证状明 显控制; 16 周后仅 1 例仍有房颤, 2 例心脏扩大. 讨论甲亢患者由于甲状腺激素(TH ) 分泌增加, 而 直接作用于心脏和周围血管, 并增加心脏对儿苯 酚胺的敏感性.患者常因心动过速, 心排出量增 加, 血循环加速, 脉压增大出现胸闷、 心慌等症状. 本组病人心率全部≥110 次min, 静息及睡眠时 不减慢, 且心率与基础代谢呈正相关. 久而未治的甲亢可引起心脏形态改变, 包括 心脏扩大及重量改变, 其原因可能是: ①TH 使血 液动力学改变, 心肌耗氧量增加, 循环血量增多, 心脏长期容量负荷过重致心脏扩大.②TH 使直 接促进心肌细胞蛋白质合成和心肌细胞生长引起 心肌肥大. ③交感肾上腺素能系统过度激活, 增加 对内源性儿苯酚胺的敏感性, 通过 Β细胞介导而 致心肌肥大. ④TH 激活肾素2血管紧张素2醛固酮 系统(RAA S) , 血浆肾素活性(PRA ) , 血管紧张素 原, 血管紧张素 (A 2 ) 均增高, 心脏 A T 2 受 体密度上调, A T 2 与心肌细胞或血管平滑肌细 胞膜上高亲和力的 A T 2 与受体结合通过细胞 内信号转入系统, 剌激核内 cfo s 基因转录, 促进 心肌或血管平滑肌细胞的生长导致心肌肥大. TH 增高还可使氧化磷酸脱偶联, 能量供应不足, TH 本身增加循环血量, 增加了组织的氧耗量及心肌 对缺氧的敏感性, 心脏持久重负荷可发展为心力 衰竭.TH 使毛细血管扩张, 末稍组织中微循环血 流速度及血流量增多, 还可使毛细血管的动脉交 通支开放, 加重了心脏的负担, 由于左心室的潜力 较右心室大, 且体循环有较为精度的压力恒定反 射调节, 而甲状腺患者劳动时肺动脉及右心室收 缩压均显著升高, 右心室的负担较重, 所以甲亢患 者心衰往往以右心为主. 本组病例漏诊或误诊原因主要有: ①甲亢临 床表现涉及多个系统, 增加了诊断困难. ②当心血 管异常表现是甲亢的突出症状或出现于甲亢其它 7 6 8 陕西医学杂志 2005 年7月第 34 卷第 7 期 症状之前时, 只考虑了心脏本身问题. ③不熟悉老 年人甲亢特征.文献报导, 60 岁以上的甲亢占甲 亢病例的 10%~ 15% 1 .由于起病隐匿, 又缺乏 特征性, 常被某系统的突出表现所掩盖. 误诊率约 80. 8% 2 . 本组约半数为老年人. ④病史询问不详 细, 体格检查不全面.对甲亢体征如轻度突眼, 甲 状腺轻度肿大, 老年患者的乏力、 多汗、 消瘦等未 发现或未予重视.⑤随着补碘剂防治碘缺乏性疾 病工作的普及, 我国甲状腺疾病有增加趋势3 , 特 别是原先缺碘伴有甲状腺肿补碘后更容易出现甲 亢, 对于这点, 需提高认识.⑥单纯依赖实验室检 查, 未结合临床分析.本组 19 例全部采用抗甲状 腺素药物治疗, 取得满意效果. 硫脲类药物发挥临 床疗效需 4 ~ 12 周, 其作用与是否用碘和甲状腺 内储存的激素量有关3 , 一般性心血管异常表现 4 周内消失.大多数室上性心律失常, 多数心胶痛 均能随甲状腺功能正常而得到纠正. 75% 左右的甲亢患者并发心房颤动在甲亢控 制后 3 周内自动转为窦性心律, 甲亢控制 4 个月 而仍持续房颤者, 单用药物控制甲亢难以复律, 可 根据病情采用药物复律和电复律.药物转复可用 奎尼丁、 异搏定、 心得安等, 乙胺碘酮因含有机碘, 可诱发碘甲亢, 最好不用. 因甲亢引起的心衰属于高排血量, 常在心律 失常后加重, 对洋地黄治疗有某种程度的抵抗, 所 以洋地黄的用药量应酌情增加, 并且选用排泄快 的洋地黄制剂为宜, 心室率快者宜用西地兰, 心室 率不快者选用毒毛旋花甙 K, 后改地高辛口服, 用 药后应严密观察, 疗效及有无洋地黄中毒征象, 联 合应用抗心律失常药物时应慎重, 以免加重对心 脏传导系统的抑制.血管紧张素转换酶抑制剂或 A T 2 受体阻滞剂对于合并有高血压者尤为适 用. 鉴于甲亢性心绞痛可能与冠脉痉挛有关, 发 作时首选钙拮抗剂如硝苯地平, 必要时可与硝心 痛联用.通常作为甲亢辅助治疗的 Β受体阻滞剂 不宜单独使用. 心脏是甲状腺激素作用的主要靶器官, 因此 心血管异常表现是甲亢的常见症状之一, 临床出 现睡眠或休息时仍有心动过速, 不明原因的房颤, 充血性心力衰竭, 心绞病者, 血胆固醇 Β 2脂蛋白水 平不高, 脉压差大.常规治疗效果不佳, 应考虑甲 亢可能性. 原有甲状腺肿, 近年经常食碘食物或药 物, 超声检查提示心脏扩大者应常规甲状腺功能 的检查.对血 TT 3、 TT 4 正常者, 不能轻易放弃甲 亢的诊断, 应作敏感性更高的检查, 甲状功能检查 的敏感性为 S2TSH > FT 3> TT 3> FT 4> TT 4. 参考文献 1 苏代泉. 老年人的甲状腺疾病. 国外医学老年分册, 1992; 13(1) ∶31 2 张立民. 老年人甲亢 20 例临床分析. 中华老年医学杂 志, 1994; 12(1) ∶39 3 腾卫平 . 碘入量变化对甲状腺疾病的影响. 中华内分 泌代谢杂志, 1998; 14(3) ∶145 4 高妍. 格雷夫斯病药物治疗进展. 新医学, 1999; 30 (1) ∶6 (收稿: 2005203209) 老年代谢综合征 228 例临床分析 陕西省中医医院(西安 710003) 田文红 杨明丽 李群主题词 代谢综合征 诊断 代谢综合征 治疗 老年人 临床中观察到糖尿病、 高血压、 肥胖、 高血脂 等疾病常同时出现, 病理机制可能与胰岛素抵抗 ( IR ) 或代谢紊乱有关, 称之为代谢综合征(M etabo lic syndrom e ,M S). 对象和方法 1 研究对象 选择 1998 ~ 2002 年我院内科 老年住院患者, 年龄 65 ~ 90 岁, 平均年龄 75±2. 3 岁.男178 例, 女50 例.按年龄分为 3 组: A 组868陕西医学杂志 2005 年7月第 34 卷第 7 期
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以心血管异常为首发症状的甲状腺功能亢进症 19 例 陕西省神木县医院(神木 719300) 郝怀珍 主题词 甲状腺功能亢进症 诊断 甲状腺功能亢进症 治疗 心血管疾病 病因学 甲状腺功能亢进症 并发症 本文对以心血管表现为首发症状或为突出表 现的较为特殊的 19 例甲亢做一剖析, 旨在提高对 不典型甲亢的认识. 临床资料 1 一般资料 本组病例共 19 例, 其中男 9 例, 女10 例, 年龄 20 ~ 76 岁, 40~ 59 岁6例, ≥ 60 岁9例, < 40 岁4例, 病程 2 月至 5 年. 2 临床表现 19 例全部出现胸闷、 心慌, 血 压升高 12 例, 以收缩压轻度升高为主, 心绞痛 4 例, 心力衰竭 5 例, 心脏扩大 8 例, 心脏出现杂音 或附加音 3 例, 窦性心动过速 15 例, 心率持续在 110 次min 以上, 且休息及睡眠时不减慢, 房颤 4 例, 其中 3 例为阵发性、 反复性为房颤, 1 例为持 续性房颤心室率≥120 次min.5 例出现房性或 室性早搏、 房早占多数, 甲状腺 . ~ . 肿大 2 例; 突眼 1 例; 消瘦、 多汗、 乏力 5 例; 心脏彩超检 查揭示心脏高流量状态 15 例, 二尖瓣脱垂 1 例, 心脏扩大 8 例. 3 诊断本组 19 例首诊为甲亢 3 例; 诊 断为病毒性心肌炎 6 例, 原发性扩张型心肌病 3 例, 冠心病 5 例, 高血压病 1 例, 风湿性心脏病 1 例. 4 治疗与预后 本组多数病人因首诊未能 诊断甲亢, 房颤病人虽用普罗帕酮、 异搏定、 Β受 体阻滞剂等使房颤转复为窦性心律, 但复发率高, 目前, 发作时间延长, 最终 2 例成为持续性房颤, 心绞痛的病人虽经扩冠、 抗凝等治疗, 每于房颤复 发时均诱发心绞痛. 心衰患者经常规治疗后, 仍有 1 例发展为难治性心衰.确诊为甲亢后, 既应用他 巴唑 30m g d~ 45m g d, 心得安 30m g d, 心衰辅 以硝苯地平联合消心痛治疗, 4 周后临床证状明 显控制; 16 周后仅 1 例仍有房颤, 2 例心脏扩大. 讨论甲亢患者由于甲状腺激素(TH ) 分泌增加, 而 直接作用于心脏和周围血管, 并增加心脏对儿苯 酚胺的敏感性.患者常因心动过速, 心排出量增 加, 血循环加速, 脉压增大出现胸闷、 心慌等症状. 本组病人心率全部≥110 次min, 静息及睡眠时 不减慢, 且心率与基础代谢呈正相关. 久而未治的甲亢可引起心脏形态改变, 包括 心脏扩大及重量改变, 其原因可能是: ①TH 使血 液动力学改变, 心肌耗氧量增加, 循环血量增多, 心脏长期容量负荷过重致心脏扩大.②TH 使直 接促进心肌细胞蛋白质合成和心肌细胞生长引起 心肌肥大. ③交感肾上腺素能系统过度激活, 增加 对内源性儿苯酚胺的敏感性, 通过 Β细胞介导而 致心肌肥大. ④TH 激活肾素2血管紧张素2醛固酮 系统(RAA S) , 血浆肾素活性(PRA ) , 血管紧张素 原, 血管紧张素 (A 2 ) 均增高, 心脏 A T 2 受 体密度上调, A T 2 与心肌细胞或血管平滑肌细 胞膜上高亲和力的 A T 2 与受体结合通过细胞 内信号转入系统, 剌激核内 cfo s 基因转录, 促进 心肌或血管平滑肌细胞的生长导致心肌肥大. TH 增高还可使氧化磷酸脱偶联, 能量供应不足, TH 本身增加循环血量, 增加了组织的氧耗量及心肌 对缺氧的敏感性, 心脏持久重负荷可发展为心力 衰竭.TH 使毛细血管扩张, 末稍组织中微循环血 流速度及血流量增多, 还可使毛细血管的动脉交 通支开放, 加重了心脏的负担, 由于左心室的潜力 较右心室大, 且体循环有较为精度的压力恒定反 射调节, 而甲状腺患者劳动时肺动脉及右心室收 缩压均显著升高, 右心室的负担较重, 所以甲亢患 者心衰往往以右心为主. 本组病例漏诊或误诊原因主要有: ①甲亢临 床表现涉及多个系统, 增加了诊断困难. ②当心血 管异常表现是甲亢的突出症状或出现于甲亢其它 7 6 8 陕西医学杂志 2005 年7月第 34 卷第 7 期 症状之前时, 只考虑了心脏本身问题. ③不熟悉老 年人甲亢特征.文献报导, 60 岁以上的甲亢占甲 亢病例的 10%~ 15% 1 .由于起病隐匿, 又缺乏 特征性, 常被某系统的突出表现所掩盖. 误诊率约 80. 8% 2 . 本组约半数为老年人. ④病史询问不详 细, 体格检查不全面.对甲亢体征如轻度突眼, 甲 状腺轻度肿大, 老年患者的乏力、 多汗、 消瘦等未 发现或未予重视.⑤随着补碘剂防治碘缺乏性疾 病工作的普及, 我国甲状腺疾病有增加趋势3 , 特 别是原先缺碘伴有甲状腺肿补碘后更容易出现甲 亢, 对于这点, 需提高认识.⑥单纯依赖实验室检 查, 未结合临床分析.本组 19 例全部采用抗甲状 腺素药物治疗, 取得满意效果. 硫脲类药物发挥临 床疗效需 4 ~ 12 周, 其作用与是否用碘和甲状腺 内储存的激素量有关3 , 一般性心血管异常表现 4 周内消失.大多数室上性心律失常, 多数心胶痛 均能随甲状腺功能正常而得到纠正. 75% 左右的甲亢患者并发心房颤动在甲亢控 制后 3 周内自动转为窦性心律, 甲亢控制 4 个月 而仍持续房颤者, 单用药物控制甲亢难以复律, 可 根据病情采用药物复律和电复律.药物转复可用 奎尼丁、 异搏定、 心得安等, 乙胺碘酮因含有机碘, 可诱发碘甲亢, 最好不用. 因甲亢引起的心衰属于高排血量, 常在心律 失常后加重, 对洋地黄治疗有某种程度的抵抗, 所 以洋地黄的用药量应酌情增加, 并且选用排泄快 的洋地黄制剂为宜, 心室率快者宜用西地兰, 心室 率不快者选用毒毛旋花甙 K, 后改地高辛口服, 用 药后应严密观察, 疗效及有无洋地黄中毒征象, 联 合应用抗心律失常药物时应慎重, 以免加重对心 脏传导系统的抑制.血管紧张素转换酶抑制剂或 A T 2 受体阻滞剂对于合并有高血压者尤为适 用. 鉴于甲亢性心绞痛可能与冠脉痉挛有关, 发 作时首选钙拮抗剂如硝苯地平, 必要时可与硝心 痛联用.通常作为甲亢辅助治疗的 Β受体阻滞剂 不宜单独使用. 心脏是甲状腺激素作用的主要靶器官, 因此 心血管异常表现是甲亢的常见症状之一, 临床出 现睡眠或休息时仍有心动过速, 不明原因的房颤, 充血性心力衰竭, 心绞病者, 血胆固醇 Β 2脂蛋白水 平不高, 脉压差大.常规治疗效果不佳, 应考虑甲 亢可能性. 原有甲状腺肿, 近年经常食碘食物或药 物, 超声检查提示心脏扩大者应常规甲状腺功能 的检查.对血 TT 3、 TT 4 正常者, 不能轻易放弃甲 亢的诊断, 应作敏感性更高的检查, 甲状功能检查 的敏感性为 S2TSH > FT 3> TT 3> FT 4> TT 4. 参考文献 1 苏代泉. 老年人的甲状腺疾病. 国外医学老年分册, 1992; 13(1) ∶31 2 张立民. 老年人甲亢 20 例临床分析. 中华老年医学杂 志, 1994; 12(1) ∶39 3 腾卫平 . 碘入量变化对甲状腺疾病的影响. 中华内分 泌代谢杂志, 1998; 14(3) ∶145 4 高妍. 格雷夫斯病药物治疗进展. 新医学, 1999; 30 (1) ∶6 (收稿: 2005203209) 老年代谢综合征 228 例临床分析 陕西省中医医院(西安 710003) 田文红 杨明丽 李群主题词 代谢综合征 诊断 代谢综合征 治疗 老年人 临床中观察到糖尿病、 高血压、 肥胖、 高血脂 等疾病常同时出现, 病理机制可能与胰岛素抵抗 ( IR ) 或代谢紊乱有关, 称之为代谢综合征(M etabo lic syndrom e ,M S). 对象和方法 1 研究对象 选择 1998 ~ 2002 年我院内科 老年住院患者, 年龄 65 ~ 90 岁, 平均年龄 75±2. 3 岁.男178 例, 女50 例.按年龄分为 3 组: A 组868陕西医学杂志 2005 年7月第 34 卷第 7 期