【编号】1.14.1.2 【手术名称】横断食管或胃底的联合断流术 【英文名称】 【别名】经腹联合断流术;改良 Sugiura 术【ICD 编码】38.5702 【概述】 该手术又称为经腹联合断流术或改良 Sugiura 术. 在贲门食管周围血管离断 基础上, 采用吻合器经腹横断吻合食管下段或缝合器阻断胃底前后壁,进一步阻 断胃壁、食管壁内门奇静脉的反常血流,提高断流的彻底性,降低术后再出血的 发生率. 【适应证】 1.门脉高压症并发食管或胃底静脉曲张破裂出血患者, 药物和内镜治疗无效 需行急诊止血. 2.病人肝功能较差, 术前已有肝性脑病前兆或症状,不能耐受分流术或分流 术后会加重肝性脑病症状. 3.门脉高压症肝外侧支血管尚未充分建立,门静脉仍有较多向肝血流,分流 术后会加重肝功能损害. 4.脾静脉病变所致的区域性门脉高压症. 5.分流术后再出血患者. 【禁忌证】 伴有严重腹水或黄疸,肝功能为 Child C 级的门脉高压症患者. 【术前准备】 1.肝脏功能的评估:术前应检测血生化和凝血酶原时间,合理进行 Child 分级,对低白蛋白患者应注意区分原因为失血或肝细胞合成障碍. 2.门脉高压状况的评估: 上消化道钡剂和胃镜检查可发现食管静脉曲张的存 在、严重性及进一步明确出血的病因,彩色超声、CT 和MRI 观察肝脏形态、大小、 占位和门静脉血管解剖及血流,有条件者可行间接或直接门静脉造影了解门 静脉系统解剖、血流及冠状静脉解剖. 3.对急性食管静脉曲张破裂大出血患者,在药物、内镜治疗无效时,可在三 腔二囊管压迫止血、生命体征稳定情况下手术治疗. 【麻醉与体位】 一般选用全身麻醉.体位为平卧位. 【手术步骤】 1.按贲门食管周围血管离断术行脾切除、贲门食管周围血管离断. 2.切开胃前壁, 置入管状吻合器行贲门上方 3cm 食管下段横断再吻合,检查 吻合口无明显出血,采用缝合器关闭胃前壁. 3.若为胃底静脉严重曲张,于贲门下 2cm 胃小弯横行切开胃壁约 1cm,采用 缝合器行胃前、后壁缝合阻断,前后壁缝合阻断线应在 His 三角处相连. 4.术毕于左膈下放置腹腔引流(图1.14.1.2-1). 【术中注意要点】 【术后处理】 1.术后密切观察生命体征,加强重要脏器功能的监护. 2.术后凝血功能障碍 肝功能不良时凝血因子合成减少, 术后患者可表现为 手术野渗血,严重者可表现为全身出血,术后应及时补充凝血酶原复合物、新鲜 血浆、纤维蛋白原和维生素 K? .有活动性出血者应及时再手术止血. 3.急性胃黏膜病变 断流术后加重胃黏膜缺血缺氧和胃黏膜屏障损害, 易发 生呕血和便血.采用洛赛克、生长抑素或口服心得安治疗. 4.门静脉、 肠系膜上静脉血栓 门静脉高压症患者门静脉系统血流缓慢, 呈 淤滞状态,断流术后门静脉血流淤滞更为严重;脾切除术后血小板急骤升高,血 液呈高凝状态; 断流时门静脉侧支广泛结扎, 脾静脉、 冠状静脉阻断后形成盲端. 这些因素均可促进脾静脉血栓形成,血栓延伸导致门静脉及肠系膜上静脉血栓. 临床表现为中、重度腹水,严重者可出现绞性肠梗阻.早期抗凝、祛聚疗法有一 定疗效.腹水者给予静输白蛋白和利尿治疗.若出现肠坏死,则需手术切除,但 予后差. 【主要并发症】 1.吻合口瘘 在食管下段横断再吻合时未能正确使用吻合器或胃壁阻断关 闭小弯侧胃壁时缝合不仔细, 术后会发生食管下段吻合口瘘或小弯侧胃瘘. 临床 表现为左膈下或左肝下局限性感染,严重者则会发生弥漫性腹膜炎.一旦发生需 再次剖腹引流或在 B 超引导下穿刺置管引流. 2.腹腔内出血 术后 24h 最常见并发症是腹腔内出血. 出血的主要原因是胃 大弯侧胃短血管结扎线脱落或脾床渗血. 临床表现为腹腔引流管有大量不凝固血 和失血性休克.如为活动性出血则需再次手术止血. 3.左膈下感染 多见于术后 1 周. 临床表现为持续高热, 白细胞升高, B 超、 CT 示左膈下低密度病变.B 超引导下的脓肿穿刺引流应为首先治疗方法. 4.术后再出血 断流不彻底或门脉高压性胃黏膜病变可导致早期术后再出 血,可采用生长抑素和洛赛克治疗. 5.胃排空障碍 断流术时损伤迷走神经主干,术后可发生胃排空障碍.胃肠 减压、肠外营养和胃镜治疗可恢复胃排空功能. 【述评】
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【编号】1.14.1.2 【手术名称】横断食管或胃底的联合断流术 【英文名称】 【别名】经腹联合断流术;改良 Sugiura 术【ICD 编码】38.5702 【概述】 该手术又称为经腹联合断流术或改良 Sugiura 术. 在贲门食管周围血管离断 基础上, 采用吻合器经腹横断吻合食管下段或缝合器阻断胃底前后壁,进一步阻 断胃壁、食管壁内门奇静脉的反常血流,提高断流的彻底性,降低术后再出血的 发生率. 【适应证】 1.门脉高压症并发食管或胃底静脉曲张破裂出血患者, 药物和内镜治疗无效 需行急诊止血. 2.病人肝功能较差, 术前已有肝性脑病前兆或症状,不能耐受分流术或分流 术后会加重肝性脑病症状. 3.门脉高压症肝外侧支血管尚未充分建立,门静脉仍有较多向肝血流,分流 术后会加重肝功能损害. 4.脾静脉病变所致的区域性门脉高压症. 5.分流术后再出血患者. 【禁忌证】 伴有严重腹水或黄疸,肝功能为 Child C 级的门脉高压症患者. 【术前准备】 1.肝脏功能的评估:术前应检测血生化和凝血酶原时间,合理进行 Child 分级,对低白蛋白患者应注意区分原因为失血或肝细胞合成障碍. 2.门脉高压状况的评估: 上消化道钡剂和胃镜检查可发现食管静脉曲张的存 在、严重性及进一步明确出血的病因,彩色超声、CT 和MRI 观察肝脏形态、大小、 占位和门静脉血管解剖及血流,有条件者可行间接或直接门静脉造影了解门 静脉系统解剖、血流及冠状静脉解剖. 3.对急性食管静脉曲张破裂大出血患者,在药物、内镜治疗无效时,可在三 腔二囊管压迫止血、生命体征稳定情况下手术治疗. 【麻醉与体位】 一般选用全身麻醉.体位为平卧位. 【手术步骤】 1.按贲门食管周围血管离断术行脾切除、贲门食管周围血管离断. 2.切开胃前壁, 置入管状吻合器行贲门上方 3cm 食管下段横断再吻合,检查 吻合口无明显出血,采用缝合器关闭胃前壁. 3.若为胃底静脉严重曲张,于贲门下 2cm 胃小弯横行切开胃壁约 1cm,采用 缝合器行胃前、后壁缝合阻断,前后壁缝合阻断线应在 His 三角处相连. 4.术毕于左膈下放置腹腔引流(图1.14.1.2-1). 【术中注意要点】 【术后处理】 1.术后密切观察生命体征,加强重要脏器功能的监护. 2.术后凝血功能障碍 肝功能不良时凝血因子合成减少, 术后患者可表现为 手术野渗血,严重者可表现为全身出血,术后应及时补充凝血酶原复合物、新鲜 血浆、纤维蛋白原和维生素 K? .有活动性出血者应及时再手术止血. 3.急性胃黏膜病变 断流术后加重胃黏膜缺血缺氧和胃黏膜屏障损害, 易发 生呕血和便血.采用洛赛克、生长抑素或口服心得安治疗. 4.门静脉、 肠系膜上静脉血栓 门静脉高压症患者门静脉系统血流缓慢, 呈 淤滞状态,断流术后门静脉血流淤滞更为严重;脾切除术后血小板急骤升高,血 液呈高凝状态; 断流时门静脉侧支广泛结扎, 脾静脉、 冠状静脉阻断后形成盲端. 这些因素均可促进脾静脉血栓形成,血栓延伸导致门静脉及肠系膜上静脉血栓. 临床表现为中、重度腹水,严重者可出现绞性肠梗阻.早期抗凝、祛聚疗法有一 定疗效.腹水者给予静输白蛋白和利尿治疗.若出现肠坏死,则需手术切除,但 予后差. 【主要并发症】 1.吻合口瘘 在食管下段横断再吻合时未能正确使用吻合器或胃壁阻断关 闭小弯侧胃壁时缝合不仔细, 术后会发生食管下段吻合口瘘或小弯侧胃瘘. 临床 表现为左膈下或左肝下局限性感染,严重者则会发生弥漫性腹膜炎.一旦发生需 再次剖腹引流或在 B 超引导下穿刺置管引流. 2.腹腔内出血 术后 24h 最常见并发症是腹腔内出血. 出血的主要原因是胃 大弯侧胃短血管结扎线脱落或脾床渗血. 临床表现为腹腔引流管有大量不凝固血 和失血性休克.如为活动性出血则需再次手术止血. 3.左膈下感染 多见于术后 1 周. 临床表现为持续高热, 白细胞升高, B 超、 CT 示左膈下低密度病变.B 超引导下的脓肿穿刺引流应为首先治疗方法. 4.术后再出血 断流不彻底或门脉高压性胃黏膜病变可导致早期术后再出 血,可采用生长抑素和洛赛克治疗. 5.胃排空障碍 断流术时损伤迷走神经主干,术后可发生胃排空障碍.胃肠 减压、肠外营养和胃镜治疗可恢复胃排空功能. 【述评】