第二十一章 护理文件记录
学习目标1.简述护理文件的记录和保管要求2.描述体温单的记录3.叙述医嘱的处理及注意事项4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、体温单及交班报告的书写
第一节 护理文件记录保管要求
一、护理文件记录的意义(一)沟通(communication)(二)评估病人(assessment of patient)(三)科研(scientific research)(四)教学资源(teaching resource)(五)考核(check)(六)法律依据(legal basis)二、三、
二、护理文件记录的要求(一)记录必须及时、准确、完整.(二)内容简明扼要,医学术语应用确切.(三)字迹清晰、端正,不能滥用简化字,若有写错,应在错误处划线,以示删除,并签名,不可任意涂改或剪贴.
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(四)眉栏、页码填写完整,格式规范,记录者签全名,以明确职责.(五)白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录.
四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者.记录方法 1. 用蓝钢笔填写眉栏各项.2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录,夜间19时 至次晨7时用红钢笔记录.3. 各班交班前,将病人的情况作扼要小结,并签全名.4. 病人出院或死亡后应归入病案保存.
三、护理文件的保管要求(一)各种护理文件按规定放置,记录或使用后必须放原处.(二)保持护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、破损、拆散及丢失.(三)患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区.
第二节 护理文件的记录一、体温单(一)用蓝钢笔填写眉栏各项 1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院日期等项目.2. 填写"日期"栏 每页第一日应填写年、月、日,中间以短线连接其余6天只填日.
3. "住院日数" 从入院日起连续填至出院日.4. "术后日数"栏 主要填写手术或分娩日数(二)在40℃~42℃之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间.填写时间应用24h时间制
(三)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制1. 体温(1)用蓝笔绘制于体温单35℃~42℃之间,符号为口温"",腋温"*",肛温"⊙".(2)物理或药物降温半小时后所测温度用红""表示(3)体温不升者,于35℃横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵行记录"不升".
2. 脉搏(1)用红笔绘制,符号为"",心率符号为"",相邻的脉搏或心率符号用红直线连接.(2)绌脉时的脉搏和心率之间用直线填满.
(3)脉搏与体温重叠时,先用蓝笔划体温符号,再用红笔在外划"".3. 呼吸 用红笔以数字填写,相邻先上后下填写.4. 血压 用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内.上午写前半格,下午写后半格.
(四)呼吸曲线以下的各栏,均用蓝钢笔记录.大便次数 如未解大便记"0".大便失禁或人工肛门者用""表示,灌肠符号用"E"表示,1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便.11/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次.2. 尿量 出入量 体重
二、医嘱单(一)医嘱的内容 (二)医嘱的种类长期医嘱 2. 临时医嘱 (三)医嘱的处理 (1)临时医嘱(2)长期医嘱 (3)备用医嘱 (四)注意事项
描述临终病人的心理反应及护理措施.说出尸体料理的方法及注意事项.说出临终病人的心理反应分哪四个阶段,如何采取相应的护理措施? SRAS患者死亡后如何进行尸体料理?
第二十章 临终病人的护理
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第一节 概 述一、 濒死和死亡的定义 濒死(dying)又称临终.一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭,生命活动走向完结,死亡不可避免的将要发生的时候,可称为临终,是生命活动的最后阶段.临终和濒死的概念可互换,临终是临近死亡的阶段,濒死是临终的最后阶段.
死亡(death)是生命活动不可逆转的终止,是人的本质特征的永久消失,是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久停止.血液循环停止,同时呼吸、心跳等重要作用的终止.
脑死亡(brain death)诊断标准为:1. 不可逆的深昏迷,对各种内外刺激均无反应.2. 自发呼吸停止.3. 脑干反射消失.4. 脑电波消失.
第二节 临终关怀 一、临终关怀的概念 临终关怀(hospice care),又称善终服务、安宁照顾、安息所临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程.

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