住院病历质量检查评分标准补充说明 (2006年版讨论稿)
在2003年版《住院病历质量检查评分标准》的基础上进行修改,以提高医疗质量,适应目前的医疗市场需要.
关于药物过敏情况
1病历首页准确必须填写药敏种类
2既往史必问药物过敏
3具体内容写明确药物的名称,过敏的表现:是皮试阳性,输液过程中过敏,还是出现皮疹等

主诉
一般不用诊断名称
病理确诊再入院除外
主诉要求有近况描述
体格检查
1体表腹部肿块应有图示
疑为肿瘤应查区域淋巴结
2专科检查全面
3有鉴别诊断的体征
4其它疾病的体征在体检中不得遗漏
首次病程
诊断,诊疗计划具体明确
外伤,有病理结果,非病理妊娠及同一种病再次入院可免写鉴别诊断
病程记录
重危抢救病情随时记,记录时间具体到分钟;
在抢救时不能及时记录,6小时内完成,并真实的记录时间和注明事后补记录;
有病理报告要有记录有分析.
术后48小时主刀必须查房一次;
手术记录要求记录麻醉方法;
内置物各种证书必须粘在手术记录中.
手术知情书符合规范;
特别注意内植物的选择类型;
术后48小时主刀必须查房一次;
手术记录要求记录麻醉方法;
内置物各种证书必须粘在手术记录中.
出院记录
出院记录有病人局部及全身情况记录
带药医嘱具体
复诊时间明确,请注意事项具体
如果病理报告未归,必须告知病人一周后取病理结果
治疗合理性
药物使用合理性扣分值提高
特别提到抗生素用药前送菌培养,
用或更改有理由有记录,
手术使用规范要有用量用法记录
化疗,放疗具体记录
书写基本要求
不得有刮,粘,涂掩盖原有字迹
不得仿造主任病人的签名