在临床思维指导下充分运用听诊技能 曾昭耆 案例1:她为什么头晕? 50岁女性,经常性头晕半年.既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗.曾去大医院就诊,诊断:脑供血不足,但经扩血管治疗(口服/输液)无效.在三级医院做过超声心动图,未见异常.其后到社区诊所诊视,全科医生查体时发现两侧血压不等,右侧110/70mmHg,左侧70/50mmHg,心率76/分,律齐无杂音.因未能明确诊断,故请我会诊. (讲述) 我听诊发现:左锁骨下动脉及左颈总,颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音,向颞部及耳后传导.印象诊断:左锁骨下动脉及左颈总,颈外动脉狭窄. 建议即转大医院做血管超声多普勒检查,遂证实该血管分叉处高度狭窄,做血管内支架安置,其后血管杂音及头晕症状均消失. 锁骨下,颈总,颈外动脉听诊处 左锁骨下动脉及左颈总,颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音,向颞部及耳后传导(示意图及杂音) 问题 —— "为什么先听左锁骨下"? (那不是"常规心脏听诊部位"呀?) - 因为毛病可能就在那里! "怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢?" (头晕的病人那么多!) - 需要就病人的具体情况进行临床思维…… (讲述) 从本例看,病人确实有脑供血不足,但那只是后果而不是病因.她年纪较轻,似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化. 社区全科医生查体细致,能够发现两侧血压不等的体征,是值得肯定的.其重要性在于发现问题,提出问题,才可能解决问题.可惜在发现两侧血压不等时,未能思考形成的机理.同侧血压连测数次,结果也不完全相同.两侧血压不同也常见,但差别一般5-10毫米汞柱. 对于两侧血压明显差异者(超过40mmHg),应该怀疑病侧血管近端有狭窄,因而必须沿血管走向听诊.(与锁骨下,腋动脉,肱动脉有关) (动画:锁骨下动脉 腋动脉 肱动脉) (讲述) 发现患者锁骨下动脉及左颈总,颈外动脉Ⅳ级杂音,应考虑多种血管病变的可能性,如多发性大动脉炎,闭塞性动脉因硬化,血栓闭塞性脉管炎等.该病人有局部放射治疗史,也不能除外放射性血管损伤.因为,放射治疗导致局部组织损伤是常见的现象.左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和淋巴管受损,发生瘢痕或血栓形成,继发管腔狭窄的可能性值得重视.可以说,不解决血管狭窄的问题,脑供血不足难以改善. (讲述) 回头看,怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图的问题?至少可以说是针对性不强.原则上,临床医生在申请一项特殊检查时,不应该"撒大网",要有自己的意图(目的),即希望证实什么或排除什么.当时那位医生掌握到的情况是:病人经常头晕已半年,血压110/70,心率76/分,律齐,无杂音.对这种病人,如果医生申请头颅CT,脑血管造影等,虽然不是很需要,但说明有他的目的.他也可以做脑血流图,甚至因而发现异常,但只知左侧颈动脉血流不正常,不能确定病变部位.申请做超声心动图就显得是无的放矢了.从最后结果看,超声心动图通常可看到主动脉弓,与锁骨下动脉之间相距不过几厘米,可以说是"檫肩而过"了.我理解当前医生们的难处:总得给做点特殊检查表示负责.但由于带有盲目性,阳性率自然不会高. (讲述) 听诊器是医生最常用的工具之一,在某些情况下几乎成了医生的"代名词".但如果去问一位医生"听诊器有什么用?"他没准会说:就是听听心肺,量量血压,顶多还可以听听肠鸣音.不能认为他说的完全不对,因为通常这些的确是听诊器的主要用途.但是,随着一些诊断仪器使用的普遍化,有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊,用超声心动图来代替心脏听诊了.从目前的实际情况看,即使医生们仍在听心肺,恐怕其中也有人不是非常认真,甚至并没有真正掌握到应有的技巧,并不能分辨出各种杂音和罗音的特点. 何况,听诊器不但仍旧有用,而且从以上病例可以看出,它的功用决不仅仅是听心肺和测血压. 听诊器的用途? 听心肺 量血压 听肠鸣音 …… 不用了??! 案例2: 42岁女性,阵发性心房纤颤已10年,曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查,未找出病因,出院诊断为特发性房颤.其后病人找到我,当时未发房颤,心律齐,无杂音,心率110/分.问她是否觉心慌?答:不心慌.我查:无突眼,甲状腺无肿大,手无震颤,但让病人屏气时仔细听诊甲状腺,发现左叶有轻微杂音.遂拟诊甲亢.查T3,T4,TSH,得到证实. 甲状腺听诊 甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音

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