医学2010年1月第21 发生目T裂的真正的重要原。当前同内外对肛裂主要采取侧方内括约肌切断加病灶切除术、后位内括约肌切开术、月r裂切除术、纵切磺缝术、皮瓣移植术等，虽各有优点，但均有在不同程度的不足或一定的复发率。笔者采用硝酸H 油、利多卡、亚甲蓝注射液等组成的复合方利进行Jr】j部注射治疗，巾主要成分是硝酸甘油，它是一种有机硝酸盐，f提供NO。NO可使内括约肌松弛，降低月T管静息，从?使月1：管皮肤血流增加，改善局部缺血现象，促使月T裂愈合其『人j科治疗高，冠心病和心绞病也是媾于这个原理亚监与神经仃较强的亲和，神经末梢纤维结合，呵产，卜叮逆性末=f}li神经髓质拟害，不仪具有长效止痛作用，也可他肛门内括约肌松弛，从I 他月T门静息J 降低，促使创面止，减少分泌物，仃f1JJ下肉芽，t 促进HT裂创面愈合。局部注射治疗，月T裂肘部起别局部麻醑作用，冉_把盯乳又肥大、哨兵痔币¨皮下瘘一并激光切除，更加改善局部血液循环，促进月r裂创而的k愈合，_1『避免：二次于术的痛苦仵j 6部注射治疗，有1例ffI脱心、面色苍门、?虚汗颈动脉海绵窦瘘误诊2例万安云，彭渝，邓彬华，林中飞【关键词】颈动咏海绵窭瘘；数字减影血管造影；误诊分析【中国图书分类号】H777．5 坝动脉一海绵安瘘是?I于m管病或外导致的预动脉或分支海绵安的血接或叫接交通所引起的--组神经H 合，址动静脉交通引起眶内m管畸形巾最常呢的一仲疾病陔病发病顺IJ、j，但l{ll于眶、顺静脉的特殊火系，疵状和体几·均表lt~,f：t 据病叱(如外伤)、临床症状和典型体等对大多数患都可作明确诊断，但少数非典型的颈动脉一海绵窦瘘也容易造成误诊或漏诊，甚至町能导致严重后果现将2例典型误诊病例报道如下。1 病例报告例1 患者女，31岁，右侧头痛耳鸣伴有眼胀感6个月于2008—05—04入院．6个月前(当时怀孕22周) 夜间睡眠中突觉右侧头痛，为隙性，反复发作，时轻时重，并伴有恶心～当时无发热、头晕、鼻塞等现象。患者未在意，后侧头痛症状一·直无缓解，并逐渐伴有耳鸣、眼胀、恶心、呕吐等。在当地多家医院就诊，均考虑“怀孕引起”，此在当地医院行引作者简介：万安云，男，1971年生。本科学历，主治医师。主要从事眼科临床医疗f_：作。作者单位：330030 【幸j吕，武警江西总队医院眼科巾心· 77 · 等症状，测血压90／60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，经采取注射地塞米松5 nag，吸氧等措施后30 nlin内恢复正常，这可能足治疗药剂后发生的低廊压反应。【参考文献】[1：中华中医学会目T肠分会．肛裂、卣肠脱垂、fJT瘘、痔的诊断标准(试行草案)J：．巾国玎T肠痫杂志．2004，24(4)：42．2] #l；fi'4春，宋志红，吴思．手术治疗神经性肛痛症58例：J]．武警医学，2006，17(12)：937 [3 金虎．现代肌肠病学M]．北京：人民军医版社，2009：248．14] 何晓．康凯三联疗法治疗Ⅲ期肛裂60例f『篱味观察[J]．ff1网fJT肠病杂志，2008，28(9)：14．[5 郭强，严得庆，下堂等．侧位内括约月Jl切断扩fJT缝合术治疗陈忡目l：裂J]．武警医学，2006，17(12)：940．[6 张东铭．痔痫[M]．北京：人民卫生H{版社，2004：162 (2009—07—30收稿2009—09—21修回) (责仃编辑岳建华) 产手术．但¨{院后6个月内，右侧痛、眼胀、耳呜仍存在。转至我院就诊，门诊眼23 lnmHg(1 mmHg=0．133 kPa)门诊拟“眼青光眼待台”收入院自述引产后已停经6个月，兀外伤史。专科情况：什眼视力：1．5，结膜充血(+)，可见数条球结膜静脉扭曲，怒张，角膜、前房、瞳孔、虹膜、晶体、玻璃『本、限憔黄斑、乳头、眼压等均未见异常。左眼视力：I．5，其余未异常双眼球各方向运动、眼眶检查无异常。突眼计检查：21．5 111131 一104 llllll～19．5 111111，低头试验阴性，有侧眶压轻度偏高，按侧眼球可见搏动性起伏现象，听诊无明显异常杂音辅助检查：头颅CT示双眼视野无异常；眼眶CT示右眼球后方长条状扭曲软组织密度影，考虑血管性病变可能。MRI检查示有侧海绵窦占位性病变(罔1)，考虑颈动脉硬脑膜一海绵窦瘘(眼上静脉回流为主)。诊断：右侧颈动脉海绵窦瘘。数字减影血管造影(DSA)检查：患者同时存在颈内动脉瘘和硬脑膜分支动脉瘘。治疗：在DSA检查同时行有侧硬脑膜分支动脉拴塞(弹簧拴)治疗，治疗后病情立即缓解，耳呜消失，头痛减轻，拟6个月后行二期治疗(患者要求第2次行颈内动脉瘘栓塞治疗)。院后：头痛、眼胀感减轻，耳鸣消失，球结膜『血管扭曲减轻，其余同入院。停经6个月考虑本病影响垂体功能，建议妇科及内分泌系统检查，未再随访。一78· 匡堂生笠鲞第1期Med J Chin PAPF，Vo1．21，No．1，January．2010 图1 眼眶MRl平扫：见右眼眶眼上静脉明显增粗例2 患者男，33岁，因头部外伤后左眼向内偏斜4年，眼部无痛性包块6个月于2008—05—06入院。4年前头部外伤后在当地医院住院治疗，当时无头痛、呕吐、昏迷等现象，行头颅CT检查未见异常。1周后头皮裂伤愈合拆线出院。出院第2天发现左眼向内偏斜，视物“模糊”，无明显眼痛、畏光、流泪、头痛头晕等现象。去当地医院就诊，考虑外伤性展神经麻痹。1个月后在省级医院行眼眶MRI检查示“未见异常”，后未行治疗。6个月前，患者自觉左眼上睑皮下又触及一花生米大小圆形无痛性包块，不伴有其他全身任何症状，未在意。但随后6个月内包块逐渐增大，去当地医院诊为“展神经麻痹、眼睑包块”，拟行手术治疗。患者为慎重起见转我院治疗，门诊拟“左眼展神经麻痹、眼眶肿瘤?”收入院。专科检查：右眼：视力1．0，眼部检查无异常。左眼：视力0．1，矫正无效，眼眶无畸形，角膜透明，结膜有轻度静脉扩张现象，眼后节检查无异常，眼正常。有眼主视，左眼向内偏斜约45。，外展完全受限，其他各方向运动未见明显异常；左眼睑皮肤轻度隆起，皮下触及一1 cnl x 1 cln ×1 cm大小类圆形包块，无触痛，质软，边界清，活动尚可，可明显触及包块内动脉性搏动，听诊可闻及微弱吹风样杂音。MRI检查示左侧海绵窦占位性病变，以颈内动脉海绵窦段动脉瘤并颈内动脉一海绵窦瘘可能性大(眼上静脉回流为主，图2)。诊断：(1)左侧颈动脉海绵窦瘘；(2)左眼展神经麻痹。患者主动要求去外院治疗。外院行DSA下球囊栓塞治疗顺利。术后3个月来我院复诊：斜视好转，视力恢复至0．6，上睑包块完全消失。2 讨论颈动脉海绵窦瘘(carotid—cavernous sinus fistula，CCF) 是由于外伤或海绵窦血管病变，导致颈内、外动脉和(或)其分支与海绵窦交通，海绵窦内压力升高，使眼上下静脉血逆流人眶内，引起一系列临床表现。按是否存在诱因分为外伤性和自发性。外伤性CCF多为直接瘘、高流瘘；自发性CCF 多为间接瘘、低流瘘。图2 MRI增强：见左眼眶眼上静脉明显增粗硬脑膜海绵窦瘘(dural—cavernous sinus fistula，DCF)也称红眼短路综合征。颈外动脉分支进入颅内，形成脑膜动脉；颈内动脉在海绵窦内也发硬脑膜支，这些硬脑膜支与海绵窦的直、间接沟通引起的症状和体征统称硬脑膜海绵窦瘘。此病多自发于中老年妇女，一般没有或轻度眼球搏动及杂音。由于该病变是自发或外伤史不明显(也可能是原有小动脉瘤破裂)，临床表现为单眼结膜充血、眼睑肿胀或眼压轻度增高，眼部可能无明显搏动及杂音(可能瘘口较细，流量较低)，非常容易误诊为眼科其他疾病J。病例1临床表现为浅层巩膜静脉扩张、充血，轻度眼球突和眼压增高。由于该患者系自发性病变，病情发展隐蔽，临床医师难以将该病与怀孕相关l性症状进行鉴别，因此对22周胎儿误行引产术。各种遗传病致颈内动脉海绵窦段血管壁脆弱，海绵窦内动脉瘤破裂等因素导致的白发性CCF多为颈内动脉直接供血，表现为高流瘘。例2为外伤引起，受伤后即形成海绵窦内动脉瘤，逐渐出现跟上静脉回流障碍，在伤后1个月行眼眶MRI检查已隐约可以发现左眼上静脉增粗。4年后出现瘤体破裂形成高流瘘，导致眼上静脉回流障碍明显加剧，出现上眼睑皮下包块。在后来复诊时简单将眼上扩张静脉误诊为单纯眼睑包块，拟行手术切除。如果进行手术，后果将不堪设想。病例2在明确诊断后进行介入治疗，取得满意效果。两例误诊病例警示，对类似病例的诊断必须慎重，必须病生病理分析合理，掌握切实的证据，诊断明确后才能进行手术治疗。【参考文献】1] 肖利华．现代眼眶病诊断学[M]．北京：北京科学技术出版社．2006：2I1．(2009—02—02收稿2009—09一J0修回) (责任编辑尤伟杰)