反复发作性喘息20年――支气管哮喘
女性,42岁.
一,主诉:反复发作性喘息20年,加重一周
二,病史询问
(一)初步诊断思路及问诊目的
患者病史长达20年,起病年龄轻,在22岁左右,20年中反复发作性喘息,诊断首先考虑支气管哮喘.问诊的目的应围绕着喘息症状的特点,如起病情况,诱发因素,发作时的特点,缓解方式,药物的治疗情况及治疗反应,以及与哮喘有关的过敏史,家族史,职业史,并注意鉴别诊断的内容询问,以获得符合支气管哮喘的诊断证据.
问诊的主要内容
1.现病史询问:因病史较长,要重点询问第一次发病时的情况,如诱发因素(女病人注意询问月经期有无喘息症状加重),发病时症状的特点,缓解方式,自行缓解还是用药物缓解,用何种药物缓解.有无伴随咳嗽,咳痰症状,有无发热症状.能够引起喘息的疾病很多,特别要注意鉴别诊断,如询问喘息的特点,是否活动后的喘息,气短,以和慢性支气管炎进行鉴别;有无夜间呼吸困难,憋醒史,以和心源性哮喘鉴别.还要询问20年中喘息发作的频次,是否有季节性,药物治疗的情况,此次发病的诱因,来诊前用了那些药物,治疗的反应如何.一些有喘息症状的患者在院外常常应用了糖皮质激素类或茶碱类的抗炎平喘药物,要询问24小时内使用的累积剂量,给入院后下一步的用药提供参考,以免药物过量,引起毒性反应.
2.既往史询问:因支气管哮喘是一种过敏性疾病,要注意询问过敏史,如儿时有无湿疹史,是否发生过荨麻疹,有无青霉素过敏史,有无花粉过敏史,有无过敏性鼻炎症状(如经常有打喷嚏,鼻塞,流涕,鼻痒等症状).还要注意询问有无慢性咳嗽,咳痰史,有无心脏疾病史,以便与引起喘息症状的其它心肺疾病鉴别.
3.个人史询问:吸烟史,如果有长期吸烟史,注意与慢性支气管炎鉴别;职业史,是否有职业性过敏物质接触史.
(三)问诊结果及思维提示
1.问诊结果:患者20年前无明确诱因喘息发作,发作时端坐呼吸,喘息伴咳嗽,咯少许白色稀薄痰,用地塞米松静注可缓解症状.以后十年中喘息症状发作频繁,经常在冬春和秋冬季节交替,气候变化的时候喘息发作,月经期无症状加重.有时休息可缓解症状,有时需吸入沙丁胺醇或用静注地塞米松缓解症状,一直未采用吸入激素治疗.近10年来喘息发作次数减少,但发作时症状越来越重,静注地塞米松治疗效果欠佳.一周前感冒后喘息发作,夜间不能平卧,采用肘膝位,呼吸困难,伴满头大汗,呼吸时可听到拉风厢样的喘鸣音.喘息逐渐加重,持续48小时不缓解.来诊前一天用地塞米松10mg静注,氨茶碱0.5静脉点滴.病来无发热,二便正常.
职业护士,既往有青霉素过敏史,花粉过敏;10年前有荨麻疹史,无吸烟史.
2.思维提示:通过问诊可明确,患者为过敏体质,有慢性呼吸道疾病史,主要表现为反复发作性喘息,用糖皮质激素类药物地塞米松可缓解症状,符合支气管哮喘的特点.患者长期以来一直未采用规范化治疗,从未使用过吸入糖皮质激素抗气道炎症治疗,导致此次以呼吸道感染未诱因哮喘急性发作.应在体格检查时注意患者的生命指征,一般状态,神志,发绀情况,肺部听诊是否存在啰音,以进一步明确哮喘的诊断和对病情的严重程度进行评估.
三,体格检查
(一)重点检查内容和目的
考虑支气管哮喘急性发作的诊断可能性最大,因此在对患者系统,全面地检查同时,应重点注意患者的生命指征(血压,脉搏,呼吸,体温),一般状态,神志,体位,出汗的多少,谈话的方式,口唇发绀情况,肺部听诊是否存在啰音,有无哮鸣音,以进一步明确哮喘的诊断和对病情的严重程度进行评估.同时为除外心源性哮喘,因注意心脏的大小,是否有心脏杂音和奔马率,及双肺第是否有湿啰音等方面的体格检查.
(二)体格检查结果及思维提示
1. 体格检查结果:T 36.5C,R 34次/分,P 130次/分, Bp 120/70 mmHg.一般状态差,神志清,端坐呼吸,满头大汗,话语不连贯,口唇颜面发绀.双肺满布哮鸣音,散在小水泡音.心界不大,心音纯,心率130次/分,节律规整.各瓣膜区未闻及心脏杂音和奔马率.腹部,四肢和神经系统检查未见异常.
2.思维提示:体格检查结果与问诊后考虑支气管哮喘急性发作的诊断思路相吻合.呼吸和心率快,端坐呼吸,满头大汗,话语不连贯,口唇颜面发绀,均提示哮喘急性发作的病情严重程度可能在中度.心脏检查未见异常,不支持心源性哮喘.进一步的实验室和辅助检查的目的是更准确地判断哮喘急性发作的严重程度,并进一步除外其它肺部疾病.为下一步的治疗提供依据.尽管肺功能检查是判断哮喘严重程度最客观的检查方法,但此时患者已无法耐受肺功能检查,因此首选动脉血气分析检查.胸部X光片起到对肺部疾病的鉴别作用.血常规的测定有助于判断此次急性发作是否以感染为诱因.

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