江油市2011年新型农村合作医疗
门诊统筹实施方案(试行)
为了进一步降低参合农民的门诊医疗费用负担,保障广大农民群众的生命健康,提高新型农村合作医疗(以下简称新农合)的受益面和受益水平,促进卫生资源的合理利用,根据《四川省卫生厅关于进一步推进新型农村合作医疗门诊统筹工作的通知》及《四川省卫生厅关于做好2011年新型农村合作医疗相关工作的通知》(川卫办〔2010〕598号)精神,并结合我市实际制定本方案.
一,指导思想
以"三个代表"重要思想和党的十七大,十七届五中全会精神为指导,全面贯彻落实科学发展观,按照"大病统筹为主,兼顾门诊"的原则实施新农合普通门诊统筹补偿,引导农民及时,合理就医,逐步达到参合农民"小病不出村,常见病不出乡"的就诊模式,从小病入手,保障参合农民的健康和利益.促进我市新型农村合作医疗工作持续健康发展.
二,基本原则
(一)以乡镇,村两级医疗机构的门诊服务为主体,保障门诊基本医疗,满足参合农民常见病,多发病的诊治需求.
(二)对门诊统筹医疗机构(以乡镇为单位)实行"总额控制,包干使用,超支不补",对参合群众实行"以户为单位,不设起付线,按比例补偿,个人年度封顶,家庭成员共享"的补偿模式,力求基金安全,平稳.
三,基金提取
门诊统筹基金按合作医疗基金总额20%的标准提取,与大病统筹基金分账运行管理,用于参合病人在参合所在地村卫生站和卫生院定点医疗机构就诊发生的普通门诊费用补偿.不再提取家庭帐户基金.原家庭帐户剩余资金可继续使用,用于门诊费用报销,也可以冲抵每次门诊补偿后自费部分,用完为止.
四,补偿办法
(一)补偿与结算程序
1,参合农民持《江油市新型农村合作医疗证》,身份证等有效证件在市内参合所在地村卫生站,乡镇卫生院定点医疗机构就诊,自主择医.
2,医生在查验合作医疗证,身份证,确认参合身份后开具合作医疗门诊统筹专用双联处方,同时填写门诊病历登记本.
3,由定点医疗机构当场为门诊统筹患者兑付补偿金,患者只缴纳个人自付部分.经办人员须在合作医疗证补偿记录栏内填写门诊费用补偿情况,并签名(盖章),同时填报门诊补偿登记表一式三份(定点医疗机构留存一份,乡镇合管办留存一份,市新农合中心审核存档一份).领取补偿的参合人员应在门诊补偿登记表上签字,并留下住址和联系电话号码.
4,村级定点医疗机构每月2日前,将门诊补偿登记表,门诊收费票据报销联原件,处方报乡(镇)卫生院审核;乡(镇)卫生院将本院及村卫生站的补偿资料初审,汇总后于每月4-5日报市新农合中心(节假日顺延).
(二)补偿比例与限额
普通门诊统筹补偿不设起付线,参合农民就医时统筹补偿:乡镇卫生院,村卫生站单次门诊费用按可报销门诊费用的30%补偿,累计封顶额为每人每年 60元,家庭成员可共用.市内乡镇,村级以外定点医疗机构产生的门诊费用不纳入补偿范围.
(三)门诊费用补偿范围
《四川省新型农村合作医疗基本用药目录(修订)》,《江油市新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》范围内的门诊药品,门诊诊疗项目费用.
(四)资金拨付与费用控制
1,实行乡镇限额管理.市新农合中心根据辖区内参合人数,确定各定点医疗机构门诊统筹预算总额,并按预算总额的30%作为周转金拨付到乡镇定点医疗机构,实行全年总额包干,超预算费用由当地乡镇定点医疗机构承担,结余资金结转为该乡镇下年度的预算总额,继续用于该乡镇的门诊统筹.
2,市新农合中心按月向各乡镇定点医疗机构通过专户拨付本乡镇的门诊统筹基金,前一月的考核结果,作为下月拨款依据.
3,定点村卫生站的门诊补偿金从当地乡镇定点医疗机构预拨款中通过银行转账支付,各乡镇定点医疗机构负责本乡镇定点村卫生站门诊统筹资金的拨付与考核.
4,定点乡镇卫生院,村卫生站在门诊统筹治疗过程中不得使用《四川省新型农村合作医疗基本用药目录(修订)》外药品;急诊患者处方用药量不超过3日,普通患者处方用药量不超过7日;定点乡镇卫生院门诊统筹平均处方金额不得超过 40 元.村卫生站门诊统筹平均处方金额不得超过 30元.
五,定点医疗机构的确定与管理
(一)严格准入,动态管理.建立门诊统筹定点医疗机构准入,退出制度.乡镇卫生院自愿申报,市新农合管理经办机构考核评估,市卫生局审批的办法,确定医疗机构门诊统筹定点资格.村卫生站由各乡镇卫生院按照一村一站并符合村卫生站标准化建设标准进行评估,审定,报市新农合中心备案.对不严格执行门诊统筹工作要求,考核不合格的门诊统筹定点医疗机构,给予通报批评,限期整改或取消定点资格.

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