湘乡市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)
第一章 总则
第一条 指导思想
认真贯彻落实科学发展观和以人为本的执政理念,按照"大病统筹为主,兼顾门诊"的原则,进一步扩大新型农村合作医疗的受益面和受益度,发挥乡、村两级卫生机构的基本医疗服务功能,引导农民有病早医,增强医疗保健意识,不断满足参合农民常见病、多发病医疗需求,提高农民健康水平,提高基金使用效率,特制订本办法.
第二条 基本原则
1.普惠为主,重点突出.门诊统筹是保障农民群众门诊基本医疗,满足参合农民常见病、多发病的诊治需求,同时对特殊慢病予以重点补偿,使普通门诊统筹与特殊慢病门诊统筹同步推进,扩大门诊受益面,确保大多数参合农民受益.
2.就近择医,方便群众.门诊统筹定点医疗机构以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体,引导病人就近就医.
3.总额控制,保障适度.门诊统筹基金按照合作医疗基金总额的20%提取,由市合医局统一管理,乡镇包干使用,总量控制,对医疗机构实行"金额包干、超支不补",对病人实行"按比例补偿、限额"的方式,双向控制门诊费用的合理使用,确保基金安全.
第二章 基金分配
第三条 门诊统筹基金由市合医局统一管理,按参合人数每人每年20元测算分配.
第四条 坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则,确保基金安全.
第五条 门诊统筹基金分为普通门诊统筹基金、特殊疾病门诊统筹基金和调节基金.其中,普通门诊统筹基金占65%,按参合农民人均13元的标准提取使用,用于普通门诊医药费用的补偿;特殊慢病门诊统筹基金占25%,按参合农民人均5元的标准提取使用,用于特殊疾病门诊补偿;调节基金占10%,按参合农民人均2元的标准提取,用于门诊统筹基金补偿出现透支后的调节补充.调节基金动用后,应于次年补足.
第六条 动用门诊调节基金时,必须报市合管委批准.
第三章 门诊补偿范围及补偿标准
第七条 门诊统筹补偿不设起付线.
第八条 参合农民因病在本乡镇办门诊定点医疗机构就医,按《湘乡市新农合门诊统筹实施办法》规定应获得门诊医疗费补偿.
(一)补偿范围
1.《湘乡市新型农村合作医疗普通门诊用药目录》内药品费用
2.治疗费:肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、更换引流袋、小型清创缝合、针灸、火罐
3.医技检查费:B超、心电图、X线、化验等常规检查费(此项限乡镇办卫生院、社区中心)
(二)补偿标准
1.补偿比例 参合农民在乡镇卫生院门诊就医发生的医药费、检查费等按25%给予补偿,参合农民在村卫生室门诊就医发生的医药费、检查费等按35%给予补偿.
2.应用中医药方法治疗者,补偿比例提高5%.
3.补偿限额 参合农民单次门诊费用补助不超过10元,每天限一次,以家庭为单位每人每年不超过2次(五保户每人每年不超过4次).
(三)补偿程序
1.普通门诊
(1)参合农民凭合作医疗证(卡)、身份证或户口簿在本乡镇办乡、村两级门诊定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费等由接诊定点医疗机构按补偿标准实行"即生即补".
(2)定点医疗机构经办人员保留参合患者合作医疗证(卡)、身份证或户口簿复印件,填写合作医疗门诊补偿结算单,患者签字并留下电话号码,补偿费用在门诊费用中抵扣.
(3)各定点医疗机构每月25日前按流水号顺序将合作医疗门诊补偿汇总表、门诊补偿结算单、门诊医药费发票及相关资料报乡镇办合医站初审,每月28日前上报市合医局复审,复审后市合医局将审核金额拨付至各辖区内乡镇卫生院,通过乡镇卫生院将门诊补偿资金结算给村级定点医疗机构.
2.特殊慢病门诊
(1)特殊慢病门诊按《湘乡市新型农村合作医疗实施办法及实施细则》(湘政办发[2008]40号)第二条"关于特殊疾病门诊补偿"标准执行.
(2)享受特殊慢病门诊补偿的,当月不再享受普通门诊补偿,其补偿范围不受第八条补偿范围(1)、(2)的限制.
第九条 下列情况不属于报销范围
1.在本乡镇办事处外医疗机构所发生的医疗费用以及在非定点和市级及市级以上医疗机构就诊的门诊费用一律不予补偿.
2.《湘乡市新型农村合作医疗普通门诊用药目录》外的药品费用.
3.与疾病无关的检查费、药品费用及超出医疗项目、药品限价所发生的费用.
4.经调查审核,属舞弊违规行为的医疗费用.
5.湘政发[2007]12号文《湘乡市新型农村合作医疗实施细则》第九章不予补偿的范围.

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