件
东北农业大学SIPT计划“大学生创新实践工作室”申报表
申报负责人
性别
出生年月
所在单位
职务
职称
联系电话
电子邮箱
申报形式
□个人 □团队
工作室名称
工作室地点
有 借 □校外
工作室地址及面积
工作室面向对象
工作室所依托社团或竞赛
工作室成员（指导教师）信息
姓名
性别
学院
职称
电话


工
作
室
介
绍
可附页（请写明工作室面向对象、研究方向及现状、所涉及竞赛或社团情况、场地及设备条件、依托条件、人员分工、工作计划等）
工
作
室
介
绍
申报负责人意见

签字：
年 月 日
学
院
审
核
意
见
（盖章）
年 月 日
学校审核意见

（盖章）
年 月 日