海南省三级综合医院评审 评分表海南省医院等级评审委员会办公室制定 二一一年八月 说明1、本评审标准共有六大类,70个方面的内容,346个项目指标,共1000分.其中第一部分为否决指标,如存在任何一项,则本次评审结果为不合格;第二到第六部分为评价指标,根据实际评审检查情况进行评分. 2、评审结果分为四个等级:甲等≥850分、乙等≥750且<850分、合格≥600且<750分、不合格<600分. 各类指标分值分配表 序号 类别内容数 项目数 分值 1 否决指标 7 25 一票否决 2 医院综合管理 20 83 226 3 医疗质量和安全管理 20 92 338 4 医疗质量持续改进 12 65 190 5 护理质量持续改进 和医院感染管理 7 52 166 6 医技质量持续改进 4 29 80 目录第一部分、否决指标 一、医院规模、功能和任务…8 二、依法执业…9 三、医疗安全…9 四、诚信执业…10 五、行风建设…10 六、重大事件…10 七、政府指令性任务…11 第二部分、医院综合管理 一、明确管理职责与决策执行机制…12 二、医院的发展目标和规划…13 三、坚持医院的公益性…13 四、医院的规章制度和诊疗规范…15 五、基本医疗保障服务管理…15 六、就诊环境管理…16 七、预约诊疗服务…17 八、门诊流程管理…18 九、维护患者合法权益…19 十、投诉管理…21 十一、志愿者服务…22 十二、开展健康教育…22 十三、人力资源管理…23 十四、信息与图书管理…24 十五、财务与价格管理…27 十六、医德医风管理…30 十七、后勤保障管理…31 十八、医学装备管理…33 十九、院务公开管理…36 二十、创建"平安医院"37 第三部分、医疗质量和安全管理 一、医疗质量管理组织…38 二、医疗质量管理实施…39 三、医疗技术临床应用管理…41 四、临床路径管理和持续改进…42 五、单病种质量控制管理和持续改进…43 六、急诊医疗管理…44 六、住院、转诊、转科服务流程管理…45 七、住院诊疗管理与持续改进…47 八、药事和药物使用管理与持续改进…48 九、输血管理与持续改进…53 十、确立查对制度,识别患者身份…58 十一、严格执行医嘱制度…59 十二、严格执行手术安全核查制度…59 十三、规范特殊药物的管理…60 十四、临床"危急值"管理…61 十五、患者意外事件防范管理…62 十六、医疗安全(不良)事件报告管理…63 十七、鼓励患者参与医疗安全管理…63 十八、病历(案)管理与持续改进…64 十九、临床医学教育…65 二十、科研及其成果…66 第四部分、医疗质量持续改进 一、手术治疗管理与持续改进…68 二、麻醉和疼痛治疗管理与持续改进…70 三、重症医学管理与持续改进…72 四、感染性疾病管理与持续改进…74 五、中医管理与持续改进…75 六、康复治疗管理与持续改进…76 七、血液净化管理与持续改进…77 八、临床营养管理与持续改进…79 九、医用氧舱管理与持续改进…79 十、介入诊疗管理与持续改进…81 十一、放射治疗管理与持续改进…82 十二、口腔治疗管理与持续改进…84 第五部分、护理质量持续改进和医院感染管理 一、护理管理组织…85 二、护理人力资源管理…86 三、临床护理管理…87 四、护理质量与安全管理…88 五、特殊护理单元质量管理与监测…89 六、医院感染管理与持续改进…94 七、医院感染重点部门的管理…99 第六部分、医技质量管理与持续改进 一、临床检验管理与持续改进…103 二、病理管理与持续改进…105 三、医学影像管理与持续改进…107 四、超声质量管理与持续改进…109 第一部分 否决指标 一、医院规模、功能和任务 编号 评审项目 评审要点 评审方法 评审 结果 001 医院病床数量、房屋和设施、设备 1、医院的规模和房屋达不到《三级综合医院基本标准》. 2、医院的设施、设备达不到《三级综合医院基本标准》. 对照《三级综合医院基本标准》进行检查. 002 医院诊疗科目和科室设置 1、诊疗科目和临床科室设置达不到《三级综合医院基本标准》. 2、医技科室设置达不到《三级综合医院基本标准》. 3、其他科室设置达不到《三级综合医院基本标准》. 1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科,否则不合格. 二级临床科室设置:①内科至少应当设立7个科室,下述科室中必须具备其中5个以上:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科;②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科(心血管外科可以单设或并在其中);③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室;④儿科应当设立儿内科、新生儿科(或病室).否则不合格. 每个二级临床科室床位不低于30张(计划生育科室除外),否则不合格. 2、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室.否则不合格. 3、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科,无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科,否则不合格. 003 医院卫生技术人员 1、平均每床配备卫生技术人员达不到1.3名. 2、高级职称占卫生技术人员总数比例不足10%. 3、每床配备护士达不到0.4名,实际从事临床工作的在编护理人员数少于卫技人员总数的50%. 查阅相关资料. 004 医院的功能和任务 1、医院未取得海南省卫生厅规划批准的三级综合医院资格. 2、医院未能全面承担医疗、教学、科研和预防保健等工作. 查阅相关资料. 二、依法执业 编号 评审项目 评审要点 评审方法 评审 结果 005 医院资质 1、违反《医疗机构管理条例》,未依法取得医疗机构执业许可证. 2、未按《医疗机构校验管理办法(试行)》进行校验,或有暂缓校验记录. 3、未按照核准的诊疗科目执业. 查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料. 查《医疗机构执业许可证》正、副本,诊疗科目,有效期,校验记录.现场查看医院诊疗科目设置情况.凡医院或科室名称为"中心"、"研究所"等者,必须有省卫生厅批准的文件. 006 医院经营 无对外出租、承包科室、院中院. 现场查看并调查了解. 007 卫生技术人员资质 1、违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》,使用非卫生技术人员从事诊疗活动. 2、执业的医师或护士未在本院注册,医师或护士超范围执业. 3、在本院的研究生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业,未在上级医师(含护理、医技)指导下执业. 随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单,查医师、护士签名,核对医师、护士执业证书. 008 采供血管理 违反《中华人民共和国献血法》,私自组织血源、采集血液、单采血浆. 查阅输血科及采供血机构的有关资料;急救用血按有关规定执行. 009 传染病管理 违反《中华人民共和国传染病防治法》,造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果. 查各级疾控部门及卫生行政部门通报. 010 母婴保健管理 违反《中华人民共和国母婴保健法》,未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术. 医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》. 011 药品采购使用管理 违反《中华人民共和国药品管理法》,违规采购使用假冒伪劣药品,或未经批准注册、过期、变质失效药品,或从未经批准注册的供药渠道购入药品;配制、销售、使用未经批准的医院制剂. 抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识等. 三、医疗安全 编号 评审项目 评审要点 评审方法 评审 结果 012 医疗事故 近三年发生定性为完全责任的一级医疗事故. 调阅省、市、县医疗事故鉴定委员会的鉴定文件 四、诚信执业 编号 评审项目 评审要点 评审方法 评审 结果 013 医疗广告 违规发布虚假医疗广告. 查属地工商行政管理部门提供的证明. 014 统计数据和材料 提供虚假统计数据和申报材料. 现场查看有关记录、文书. 015 病历资料管理 伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响. 查医学会鉴定书、法院判决书等资料. 五、行风建设 编号 评审项目 评审要点 评审方法 评审 结果 016 患者满意度 就诊病人综合满意度<85%. 查卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果. 017 职务犯罪和严重违纪事件 近三年无严重职务犯罪或严重违纪事件发生. 查当地纪委、检察部门资料. 六、重大事件 编号 评审项目 评审要点 评审方法 评审 结果 018 重大质量安全事件 近三年发生由于管理原因直接造成的重大质量或安全事件. 查2009年以来有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录. 019 重大事件报告 近三年由于其他原因发生重大事件隐瞒不报. 同上 七、完成政府指令性任务 编号 评审项目 评审要点 评审方法 评审 结果 020 医院对口支援 未按时完成卫生行政部门下达的医院对口支援任务. 查同级或上级卫生行政部门证明,了解受援医院. 021 万名医师支援农村 未按时完成省卫生厅下达的"万名医师支援农村卫生工作"任务. 查同级或上级卫生行政部门证明,了解分配的支农工作医院. 022 征兵体检 未按时完成卫生行政部门分配的征兵体检任务. 查同级或上级卫生行政部门证明,了解当地武装部等. 023 招生体检 未按时完成卫生行政部门分配的招生体检任务. 查同级或上级卫生行政部门证明,了解当地教育部门. 024 防盲治盲 未按时完成卫生行政部门下达的防盲治盲任务. 查同级或上级卫生行政部门证明,查看记录. 025 突发公共事件救援 未按时完成卫生行政部门下达的突发公共事件紧急医疗卫生救援任务. 查同级或上级卫生行政部门证明,查看记录. 第二部分 医院综合管理 一、明确管理职责与决策执行机制(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 026 医院内部决策执行机制 医院实行院长负责制,院长是医院管理的第一责任人,定期(至少每季度1次,重大问题随时研究)研究医院管理中存在的问题,针对存在的问题,制定并落实持续改进措施.(2分) 查阅医院管理工作会议记录. 027 医院管理机构设置和人员管理职责 1、医院管理机构应符合编制,适应实际需要. 2、院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,有具体内容与措施文件可明示.院领导不兼任业务科室主任. 3、院领导班子每年至少有2次会议专题研究"医疗质量与病人安全管理"及其落实的情况(查记录). 4、医院对职能科室领导有明确的岗位职责、能力要求和决策执行机制,有具体考核办法.促进管理人员认真履职,实行管理问责制. 5、院领导深入科室,至少每个月有一次"行政查房",并有记录. (共3分) 1、查阅文件资料. 2、查阅文件资料,实地落实. 3、查记录. 4、查阅资料. 5、查阅"行政查房"记录. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 028 管理人员掌握法律法规,参加管理培训 1、医院与科室领导有学习有关法律法规和部门规章的有效渠道. 2、有计划与措施保障医院与科室领导能够定期获得管理知识教育与技能的培训,并在实际工作中发挥作用.管理干部至少参加过不少于3个月的管理培训. (共3分) 检查学习、培训记录或证明材料. 任何一项做不到不得分. 029 医院基本统计指标 建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确.医院运行基本指标每月统计报院领导,每季度报送省卫生厅,有存档便于查询追溯.(2分) 查统计记录及上报记录等资料. 二、医院的发展目标和规划(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 030 中长期发展规划制定与评价 1、根据医院的等级与功能任务、服务宗旨与目标,制定中、长期发展规划,有阶段性工作重点,并与上级部门一致. 2、在上述文件中能够将医疗质量与病人安全作为重点内容. 3、在组织实施过程中进行定期评价,及时修订与完善. 4、能通过多种途径将发展目标、经营策略,有效地传递到社会和全体职工,多数职工能了解与获得支持. (共5分) 查阅资料,调查职工了解的途径和程度. 任何一项做不到扣2分,扣完为止. 031 近期工作计划传达、落实 1、医院每年度都制订有工作计划、工作目标等文件. 2、各职能部门为落实医院工作计划、工作目标,有具体执行方案与措施. 3、各科室都有年度工作计划、工作目标与落实办法,并与全院工作计划、工作目标保持一致. 4、能将近期重点工作及时传达、多数职工能知晓,落实到全体员工的行动之中. (共5分) 查阅资料,调查职工知晓程度. 任何一项做不到扣2分,扣完为止. 三、坚持医院的公益性(30分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 032 医院的规模和服务功能 1、避免盲目扩大规模,注重内涵建设.(5分) 2、医学影像和介入诊疗部门应当提供24小时急诊诊疗服务.(5分) 1、查阅资料,医院总住院病床数超过规划编制的20%并且卫生技术人员比例不足者扣5分. 2、现场查看,做不到者扣5分. 033 医院对口支援和卫生支农工作 1、应有对口支援下级医院和"万名医师支援农村卫生工作"的计划、实施方案.应有将支援下级医院纳入考评范围的措施. 2、应有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作. 3、应有受援医院的反馈意见和持续改进的方案. 4、医院应有承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的相关制度、培训方案和具体措施. (共5分) 查看近三年来资料. 任何一项做不到不得分. 三、坚持医院的公益性(30分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 034 传染病的发现、救治、报告、预防 1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务,制定相关的措施来保障任务的落实. 2、医院有传染病报告的相关制度并得以落实,有专人负责. (共5分) 查看近三年资料. 任何一项做不到不得分. 035 突发公共事件的医疗卫生救援 1、加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制.(1分) 2、明确需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力.(1分) 3、开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力.(1分) 4、合理进行应急物资和设备的储备.(1分) 5、建立医院应急管理的评估与持续改进机制.(1分) 1、查看文件和书面资料. 2、查看资料. 3、查看资料. 4、查看物资和设备储备的清单,最好检查仓库. 5、查看评估材料和改进措施、效果. 036 双向转诊制度 1、应根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款,建立与对应社区和基层医疗机构的双向转诊协作机制,有具体实施方案. 2、有双向转诊病人的接洽、诊治资料的传送工作制度与流程. 3、应当建立实施双向转诊病人的信息库.能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况. (共3分) 任何一项做不到不得分. 037 医院信息数据报送工作 1、医院应有明文规定向有关部门报送相关数据的制度与流程,相关人员知晓并能认真执行. 2、医院有具体核查的措施来保证信息的真实性、可靠性,相关人员知晓并能认真执行. 3、医院对报送虚假的数据和其它信息要承担责任,有明文规定,相关人员知晓内容. (共2分) 1、查看报送的医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等资料,现场询问报送人员制度与流程. 2、查阅资料. 3、查阅资料. 任何一项做不到不得分. 四、医院的规章制度和诊疗规范(15分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 038 诊疗活动规范 1、应依据法律法规的要求,制定本院落实法律法规的制度、规范、办法、规章、医疗护理常规等,并严格执行. 医院应有对职工进行法规教育的责任体制,有对员工进行教育后的知晓情况评价的记录.(5分) 2、医务人员的岗位职责和技术要求明确,每个人员熟知并自觉遵循自己的岗位职责.(5分) 1、查阅医院管理的相关规章制度、医疗护理常规等.对普遍性的重要的法律法规和规章制度抽考10名职工(管理、医技、临床各数名). 2、查阅医务人员的岗位职责,现场随机抽考医师、技师、护士各2人. 039 医院工作制度和人员岗位职责 1、医院有完整的规章制度和岗位职责,印发各科室.(2分) 2、能够定期对现行的规章制度和岗位职责执行情况进行研讨与评价,并及时修订完善.(3分) 1、查阅5个科室有无制度和职责手册、书籍等. 2、查阅制度和职责是否为最新版本,了解研讨修订情况. 五、基本医疗保障服务管理(10分) 040 管理制度和保障措施 1、有各类基本医疗保障管理制度和相应措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付.(2分) 2、财务科的收费情况符合卫生行政部门和物价部门的标准.(2分) 1.随机抽查2人对制度知晓情况,不合格各扣1分. 2、实地抽查5名患者对于医院收费的满意度调查.一人不满意扣1分,扣完为止. 041 收费标准和支付项目公示 公示基本医疗保障支付项目和医疗服务收费标准,符合卫生行政部门的规定.(3分) 查看公示方式及内容.不符合扣3分. 042 参保人员的权益 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意,尤其是自费项目.(3分) 查阅职工医疗保险、城镇居民医保、新农合各3份病历资料.实地抽查5名住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况,一人不满意扣1分,扣完为止. 六、就诊环境管理(10分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 043 门诊布局和便民措施 1、门诊部布局功能区整合,使大多数患者在一个平面完成诊疗过程,减少无效流动,减少多学科间交叉会诊,提高诊疗效率. 2、发热门诊、肠道门诊单独开设,符合院感管理相关规定. 3、提供饮水、市话服务.有健康教育材料.电梯有专人看管. 4、救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍. (共2分) 任何一项不到位扣1分,扣完为止. 044 院内标识明显、易懂 1、有医院建筑平面图示与引导标志. 2、服务设施有预防意外的措施与警示标志.残疾人无障碍服务设施及辅助用车床标志醒目. 3、医院的门急诊、医技科室、住院病区等每个部门均有明显的识别与路径标志,做到标识用字规范、清楚、醒目,导向易懂、路径便捷,尤其是与急救相关的科室与路径标志.紧急疏散通道标志醒目. 4、医院工作人员佩戴标识规范,易于病人识别. (共2分) 任何一项不到位扣1分,扣完为止. 045 医院环境清洁、舒适、安全 1、就医环境清洁、舒适、安全.有洗浴间、卫生间,并保持清洁、无异味、防滑.有残疾人使用的设施. 2、有适宜的停放病人用车辆的区域. 3、门诊建筑面积、候诊椅适应就诊人数. 4、病房每床实际占地面积符合规范,应有贮藏私人物品柜,室内保持宁静,采光(照明)良好,温湿度适宜. 5、病房、门诊有有应急呼叫装置.病房宜用有调节功能的病床,危重病人宜使用可随时移动的病床. 6、输液室成人儿童分区;一人一椅;输液装置便捷、排列整齐. (共2分) 任何一项不到位扣1分,扣完为止. 六、就诊环境管理(10分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 046 保护患者隐私 1、门诊、医技科室能提供私密性良好的诊疗环境,保护患者稳私.(1分) 2、各病房为实施医患沟通及知情告知提供私密性良好的场所,多人病室各床之间有布帘间隔等设施.(1分) 1、临床诊室保持一医一患;在医技科室实施检查脱衣、需外露躯体某部位时,应有保护稳私的措施.否则不得分. 2、查看医患沟通场所,查看多人病室是否有隔挡条件. 047 创建无烟医院 1、医院门诊候诊区、诊室内、住院病区等禁止吸烟,标志醒目.(1分) 2、医院有部门负责检查落实情况,有评价改进措施.(1分) 1、查看禁止吸烟标志的数量,是否醒目,发现有人在医院吸烟不得分. 2、查阅资料. 七、预约诊疗服务(4分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 048 实施多种形式的预约诊疗服务. 1、设置两种以上形式(现场、专线电话、12320公益电话、互联网等)提供预约诊疗.为病人提供预约挂号服务应包括普通、专科、专家门诊.(1分) 2、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊,由病房的主治医师或高级职称医师师接诊,采用预约挂号.(1分) 1、查看预约诊疗形式,实际体验预约诊疗是否顺利、成功. 2、实地查看并查阅登记本. 049 有预约诊疗工作制度和操作流程. 1、制定相关制度和流程,逐步提高患者预约就诊比例. 2、有制度保障预约患者就诊,避免其他人员倒号. (共1分) 1、查阅资料,对比今年与去年同期、评审上月与三个月前的预约诊疗数量. 2、查阅规章制度,实地查看有无"号贩子"倒号. 任何一项不合格不得分. 050 建立与协作医疗机构的预约转诊服务. 医院应建立与挂钩协作的下级医院、基层医疗机构的预约转诊服务流程,并认真实施.(1分) 查阅制度和记录本,重点要求对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理. 八、门诊流程管理(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 051 提供就医咨询、引导,减少就医等待. 1、门诊设有咨询服务台,专人服务,相关人员熟知各服务流程.有医院就诊指南,提供讲解病人权利的图文资料. 2、有缩短等候时间的具体措施.挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局应与门诊工作流量相适应,并有及时调整机制. 3、对检验、影像检查采取有效措施,尽可能减少预约检查,做到当天开单、当天检查;缩短出具报告时限,提供结果查询服务. 4、检验科有集中采血区和统一发放报告单区域,位置便捷. (共4分) 1、现场查看、提问. 2、查阅资料.现场检查各窗口等候时间应当≤10分钟,等候人数应当≤10人;各诊室等候就诊人数应当≤5人. 3、现场访问病人了解检查的预约期刊,了解出具报告时限,实际体验结果查询服务. 4、现场查看是否有集中采血区和统一发放报告单区域,位置是否合理、面积是否足够、服务设施是否完善. 任何一项不到位不得分. 052 公开出诊信息,保障按时出诊. 1、医院应对医师特别是专家出诊有明确的管理制度. 2、公开出诊信息,特殊情况需要变动出诊时间的,要提前公告. (共2分) 查阅资料,并现场查看. 任何一项不到位不得分. 053 调配医疗资源,协调临床和辅助科室配合. 1、根据门诊工作就诊患者流量调配医疗资源,服务流程公示,简化环节.(1分) 2、门诊临床和辅助科室之间要有沟通配合流程.(1分) 1、查看流程是否公示,是否简便有效. 2、现场了解沟通配合情况. 054 开展多学科综合门诊. 有制度与流程支持多学科门诊的开展,特别是需要综合诊疗的病种.(1分) 未开展多学科门诊不得分. 055 有绩效分配政策,支持业余时间门诊. 医院有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊.(1分) 检查节假日门诊、晚间门诊的开展情况和出诊时间排班表. 九、维护患者合法权益(10分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 056 有相关制度保障患方充分了解其权利. 1、医院制定维护病人合法权益的制度和规范,应有检查监督措施,把维护患方合法权益的情况作为患者满意度调查的重要内容.(1分) 2、医院通过适当途径告知患方在就医过程中的权利内容.(1分) 患方合法权益包括隐私权、知情同意权、选择权等权利. 3、医院要对医务人员进行维护患方合法权益的教育,进行告知和沟通方面的技巧和能力培训.(1分) 1、查阅资料. 2、查看医院的门诊公告、就诊须知或住院协议书等. 3、查阅培训资料和记录. 057 重视医患沟通. 1、增加沟通的时间,包括:①门诊沟通;②入院时沟通;③入院3天内沟通;④住院期间沟通;⑤出院时沟通;⑥出院后随访沟通. 2、细化沟通的内容:包括自门诊开始到住院期间病人的诊断,机体的综合状况,主要诊疗手段的目的和效果,某些诊疗措施可能引起的不良后果、并发症和药物不良反应及其防范措施,医疗费用等项目. 3、提高沟通技巧:要注意地点和方式,有针对性,充分体现出对患方的尊重和同情,避免使用刺激对方情绪的语气和词句.根据病情复杂程度和预后的不同,由不同级别的医护人员沟通;根据患者或亲属的文化程度和要求不同,采取不同方式沟通.对已经发生纠纷或有纠纷苗头时,要重点沟通. 4、做好沟通记录:每次沟通都应有详细记录,包括沟通时间、地点,参加的医护人员及患者或家属姓名,沟通的实际内容、沟通结果、患者或家属签署意见并签名、医护人员签名. (共2分) 查阅病历等资料,并实地了解患方. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 九、维护患者合法权益(10分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 058 特殊诊疗的知情同意. 1、医院要制定必须取得患者知情书面同意的诊疗目录、知情同意书的规范与实施的程序. 2、在进行手术或有创操作(实施者告知)、麻醉、输血和使用血液制品等特殊诊疗操作前,要取得患方的书面知情同意. 3、由具备资格的医师(或其它卫技人员)与患方谈话,事先要告知患方程序.按照《侵权责任法》规定,首先应考虑获得患者本人同意,如出于保护患者隐私权或考虑患者心理承受力的因素等情况下,患者不宜签署知情同意书,则必须由其法定监护人或其委托人负责. (共2分) 查阅病历等资料,并实地了解患方. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 059 临床人体试验的管理. 1、开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,保留有关文件资料. 2、项目主持人员熟悉相关规定,并能认真落实. 3、对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用应向患方做明确的告知并记录. 4、病人在参与临床研究、调查和试验前签署知情同意书. (共2分) 查阅病历等资料,并实地了解患方. 任何一项做不到不得分. 060 保护患者隐私,尊重民族习惯和宗教信仰. 医院有保护患者隐私权、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度,并进行教育和培训.工作人员能执行、落实.(1分) 查阅培训资料,并检查工作人员的落实情况. 十、投诉管理(5分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 061 设立投诉管理部门. 1、医院设有专(兼)职部门或专(兼)职人员接待病人的投诉,程序合理,投诉管理部门职责明确,负责调查、处理,有工作记录.实行"首诉负责制". 2、投诉管理部门对一般问题应在投诉后二周内予以答复,若因问题复杂需增加时间进一步调查时,应向投诉者告知. 3、投诉管理部门负责评价投诉的处理及整改意见,及时向科室反馈,并检查落实情况,持续改进医疗服务,防止类似情况重复发生. (共2分) 按照《医院投诉管理办法(试行)》检查. 任何一项不到位不得分. 062 公布投诉联系方式. 医院要公布投诉管理部门的名称、地点、接待时间及其联系电话,同时公布上级部门的投诉电话.(1分) 查看公布情况,并到投诉管理部门检查、打电话询问. 063 对全体员工进行纠纷防范及处理的培训. 1、医院应当制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》,并组织开展相关的宣传和培训工作.(1分) 2、医院要培训全体员工对纠纷防范及处理的能力.(1分) 1、查阅资料. 2、查阅培训资料和记录. 十一、志愿者服务(4分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 064 志愿者服务在医院. 贯彻落实国家和我省关于开展志愿者服务在医院的精神,医院成立志愿者服务工作领导小组,制定志愿者工作相关制度,探索志愿者服务模式,调动志愿者资源,组织对志愿者培训,逐步建立长效机制.(2分) 查看领导小组名单、相关制度,了解志愿者医院服务的时间、人员构成、人员数量等. 065 医务人员志愿服务. 医院要制定方案,有计划、有步骤地组织医务人员以志愿者身份到适当的区域、场所开展公共卫生、医疗服务和健康教育等.(2分) 查阅工作方案资料和医务人员志愿服务的记录. 十二、开展健康教育(4分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 066 加强公众就医知识宣传教育工作. 1、要以医院的就诊程序、常见多发疾病的诊疗知识、常见药物的合理使用等为主,利用讲座、展板、网络、资料册等多种形式,指导群众正确择医、就医.(1分) 2、引导群众客观认识医疗工作的特点,提高群众的医疗风险意识.(1分) 1、查阅资料和现场问询患者、查看宣传方式. 2、查阅资料,调查了解患者. 067 加强对常见疾病的防控和诊疗常识宣传. 医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动,有具体实施方案和效果评价.(1分) 查阅计划、方案,公益性活动记录;了解门诊就医者. 068 为患者提供健康教育处方. 尽量针对不同疾病为患者提供健康教育处方,做好出院病人的健康教育医嘱.(1分) 查看病历等资料. 十三、人力资源管理(10分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 069 聘用和岗位管理制度,人力资源配置 1、医院制订有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件. 2、卫生技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要.当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制. 查看上年度与本年的医疗工作统计报表了解执行情况. 3、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,临床科主任应为正高职称,医技科室主任应为副高以上职称. 4、院、科二级均应制定有人员紧急替代的制度与程序,重点保证急诊、夜间与节假日的落实,以保持病人获得连贯诊疗. (共3分) 1、查阅资料. 2、床位与人员配比对照卫生部规定的标准检查.查阅调整机制与人员储备机制资料. 卫生技术人员占全院总人数比例≥75%;床位与卫生技术人员之比应在1:1.15以上.护理人员占卫生技术人员总人数≥50%;病房床位与护理人员之比≥1:0.4. 查看上年度与本年的医疗工作统计报表了解执行情况. 3、查阅资料(院外被聘人员按规定进行多点执业注册后才能认同). 4、查阅资料. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 070 专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价 1、要建立健全专业技术人员上岗前的培训制度. 2、所有专业技术人员要建立个人技术档案,包括资格证、执业注册证、毕业证(教育、培训经历)等资质文件. 3、各级各类专业技术人员有定期考核的制度与程序.医师要按《医师定期考核办法(试行)》进行考核. 4、所有专业技术人员都应有医院的聘用文件(聘书). 5、外来短期工作人员的技术人员(包括国内外会诊、来访者)直接从事病人临床诊疗工作,应当符合国家的法律法规和卫生行政部门现行规定.医院有规范的制度和程序,而且必须取得患方的书面知情同意,发生医疗不良事件,应有邀请医院承担后果并负责处理. (共3分) 查阅各种相关资料. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 十三、人力资源管理(10分)(二) 071 重点学科(专科)人才培养和学科带头人选拔与激励机制 1、有重点学科(专科) 人才培养的计划和具体措施.医院至少设立重点学科(专科)8个(应有省级以上重点学科或专科),重点学科(专科)人才结构合理. 2、学科带头人选拔有规范的方案和程序,避免随意性和违反程序的行政任命制. 3、给学科带头人创造良好的工作条件和生活条件,包括临床设备投入、科研经费投入、个人业绩奖励等. (共2分) 查阅各种相关资料. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 072 职工合法权益 1、贯彻执行《劳动法》等法律法规要求,保证职工法定休息和休假,按规定为职工购买必要的社会保险和缴纳住房公积金等. 2、依法建立、完善职业安全防护措施、有遭受感染(包括化学污染)和职业伤害的应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育. (共2分) 查阅各种相关资料. 任何一项做不到扣1分. 十四、信息与图书管理(12分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 073 信息化建设领导组织、管理机构、规划和制度 1、有院级的信息化建设领导机构,有明确的职责并定期召开专题会议,建立部门间的日常工作协调机制. 2、有专职的机构负责信息化的管理与技术支持. 3、制定医院信息化建设的中长期规划,有年度工作计划,信息化建设的内容和进度与中长期规划基本相符. 4、有保障信息资源管理和共享的制度并落实. (共2分) 查阅资料. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 十四、信息与图书管理(12分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 074 信息系统的功能 医院信息系统能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息. 1、管理信息系统应用包括:门急诊(预约挂号、分诊导医、投诉管理)、住院、药品(实库存管理、静脉输液配送)、财务、成本核算、绩效考评、设备管理、物资供应(高值耗材应用条码)、病案管理、医务统计、人力资源、办公自动化、医院网站(门户架构、科室栏目、与病人互动)等管理系统. 2、临床信息系统应用包括:门诊医生工作站(电子处方、检查检验申请、门诊电子病历)、住院医生工作站(医嘱处理、检验检查申请)、电子病历、临床路径管理、护士工作站(医嘱处理、体征记录、护理病历)、RIS/PACS(诊断报告、医生工作站调阅报告和影像)、检验信息系统(共享医嘱电子检验申请、检验报告共享、样本的条码化管理)、检查信息系统(病理信息系统、B 超信息系统、内窥镜信息系统)、合理用药监控、手术麻醉信息系统、重症监护信息系统、传染病/院感监控系统 . (共2分) 查阅资料及现场查看. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 075 信息系统的交互与共享 1、有全院共享的病人主索引(病人ID统一分配机制),无病人主索引不合格(门诊和住院系统相互独立的属合格). 2、各子系统间的信息共享:①门诊全流程(挂号、分诊、计费、取药、检验检查).②住院全流程(住院登记、床位分配、医嘱处理、摆药、检验检查、费用结算). 3、与医保/新农合系统实现电子信息交换.符合政府要求的信息共享(电子数据上报、医疗机构间临床数据共享). (共2分) 1、无病人主索引不合格(门诊和住院系统相互独立的属合格). 2、现场查看. 3、现场查看. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 十四、信息与图书管理(12分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 076 信息安全和患者隐私的规范化管理 1、按照国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私. 2、信息管理专职机构的面积(包括机房与工作场地)、机房建设符合、综合布线规定. 3、有备用设备及线路(或关键系统有备用设备,主干光纤有备用线路);有数据备份/恢复机制;网络运行有监控、防病毒、防入侵、桌面管理;落实突发事件响应机制,保证业务的连续性. 4、运行维护规范化. (共2分) 1、查阅资料. 2、按照《电子信息系统机房设计规范》(GB50174-2008)的规定检查.检查点:物理安全、供电保障、温湿度监控、防火、防雷击.综合布线按照《综合布线系统工程设计规范》(GB50311-2007)的规定检查. 3、现场查看. 4、查看:值班制度、运行记录、维护记录、技术文档管理、报修管理、维修记录等. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 077 信息化建设资金和人力资源保障 1、经费保障:有信息化建设及运行、维护的常规预算,近5年累计信息化建设经费投入占业务总收入的0.5%~1%. 2、信息专业技术人员的能力和梯队,应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配.专职技术人员数量达到1人/ 75~50 台终端. 3、专职技术人员有考试合格上岗制度,每年的专业技术培训时间不低于 20 学时,并有经费保障. (共2分) 查阅资料,现场查看. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 078 图书馆建设 根据临床、教学、科研和管理的需要,加强图书馆建设,有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率. 1、馆舍面积按不低于 50 平方米/100 张病床,藏书数量(包括电子图书)不低于 3000 册/100 人. 2、支持网上预约、催还、续借和馆际互借. 3、提供网络版医学文献数据库检索服务:包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库(Medline). 4、开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究,以及最新文献报导等信息服务工作.共2分) 查阅资料,询问医师,现场查看. 任何一项做不到扣1分,扣完为止. 十五、财务与价格管理(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 079 财务机构、人员设置和管理制度 1、按照《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》等,制订本院的财务管理制度,并根据政策变动及时修订. 2、医院的内部控制制度有明文规定. 3、会计部门与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录. 4、财务部门负责人(会计主管人员)除具备会计从业资格证书外,还应当具备会计师以上专业技术职务资格或者至少从事会计工作五年以上经历. 5、财务人员配置到位,有明确的岗位职责. 6、财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动,严禁医院、部门、科室设立账外账和"小金库"共4分) 1、查阅资料. 2、查阅资料. 3、查阅核对记录. 4、查阅资料. 5、查阅资料. 6、查阅近三年审计部门报告和专项治理报告,现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 080 经济活动决策机制和程序 1、有规范的经济活动决策机制和程序,实行总会计师制.对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控,有立项论证报告. 2、重大项目必须经过集体讨论,并按规定程序报批. 3、对重大经济事项的决策与实施权限,实行分级负责制. 4、对重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录,有成本效益分析. 5、实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,相关制度健全,责任落实到人.共3分) 1、查阅资料,查近三年重大经济事项3项的记录、报告等. 2、同上. 3、同上. 4、同上. 5、同上. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 081 成本核算、债务和资产管理 1、有比较健全的成本核算制度和实施方案,降低运行成本. 2、有专职人员负责成本核算工作,岗位职责明确.每月报出成本核算月报表. 3、医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内,控制医院债务规模,降低财务风险. 4、定期或专项进行成本效益分析,加强资产管理,提高国有资产使用效率.共2分) 1、查阅制度、方案资料. 2、查阅资料,并现场抽查. 3、查阅资料,现场调查. 4、查阅资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十五、财务与价格管理(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 082 医疗服务价格 1、公开收费项目和标准,提高透明度;完善收费复核制度. 2、提供费用查询服务;向住院患者提供每日费用明细清单. 3、在显著位置公示价格服务监督电话和举报电话,认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉. 4、聘请社会监督员,广泛接受社会对医药价格和收费的监督. (共3分) 1、现场查看并查阅记录资料. 2、现场查看. 3、现场查看. 4、聘请社会监督员,广泛接受社会对医药价格和收费的监督. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 083 采购制度落实 1、根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及其他相关规定,严格履行政府招标采购程序. 2、建立详细的药品及高值耗材采购流程. 3、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购,做到公开、公正、透明. 4、对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序. (共2分) 1、查阅资料,并查近三年来履行招标项目的记录. 2、查看流程资料. 3、查看记录资料. 4、查阅资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 084 医院内部和外部的审计制度 1、具备较完善、严谨的医院内部审计制度及相关审计工作细则. 2、审计部门应参与医院各种重大经济事项(如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等),并对其进行审计与监督. 3、审计部门应监督医院政府采购项目的全过程. 4、审计部门对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责. 5、医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计部门的内部审计. 6、对各项审计报告中存在的问题进行整改并记录. (共2分) 1、查阅资料. 2、查阅记录资料. 3、同上. 4、查阅资料. 5、查阅资料. 6、查阅记录及落实情况. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十五、财务与价格管理(20分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 085 预算编制和执行制度 1、按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,建立较完善的医院预算管理制度. 2、预算的编制应以卫生行政部门下达的计划、以往年度的预算执行情况及本单位的业务规划、工作目标为依据进行. 3、预算的编制、审批和调整,应按照规范、严格的程序进行:领导负责、财务部门牵头、相关部门参与,经过科学的论证、评估、集体决策后方可上报或下达. 4、预算要进行细化,分解到部门、项目. 5、定期对预算执行进度进行分析、监督和考核. (共2分) 1、查阅制度资料. 2、查阅资料. 3、查阅近三年记录. 4、查阅资料. 5、查阅记录资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 086 综合绩效考核和内部分配制度 1、内部收入分配符合国家政策,严禁科室承包、开单提成,严禁处方回扣. 2、重视综合绩效考核,严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩. 3、建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制. (共2分) 1、现场调查. 2、现场调查. 3、查阅资料,问询职工. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十六、医德医风管理(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 087 组织领导和制度建设 1、应加强领导,成立医德考评机构,成员包括医院领导、医务、人事、纪检监察等职能部门负责人. 2、应建立医德医风管理相关的制度,建立和完善本院的医德考核办法,认真实施,层层落实. 3、医德考评机构定期召开会议,对存在问题采取切实的措施改进,并评价效果. 4、有医德医风管理的奖惩措施并认真落实. 5、对员工进行经常性的廉洁行医教育. 6、应为每个医务人员建立医德考评档案,每年度一次考核. 7、医务人员的年度考核结果与医德考评挂钩,医德考评优秀或良好,年度考核方能评选优秀;医德考评较差,年度考核为不称职或不合格.共5分) 1、查资料. 2、查看文件. 3、查会议记录. 4、查记录. 5、查记录. 6、随机抽查10个医师档案. 7、随机抽查10个医师档案. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 088 落实医德考评的内容 1、加强政治学习,恪守职业道德,以病人为中心,救死扶伤,全心全意为人民服务.增强工作责任心,尽到岗位职责. 2、平等对待各类患者,尊重患者的知情权、选择权和隐私权,为患者保守医疗秘密. 3、文明礼貌,主动热情,着装整齐,举止端庄,优质服务,关心体贴患者,无"生、冷、硬、顶、推、拖"现象,构建和谐医患关系. 4、遵纪守法,廉洁行医.不收受、不索要患方财物;不以医谋私(包括收受药品、设备、耗材等回扣,介绍患者到其他单位诊疗、购药和器械等牟利);不开具虚假医学证明,不参与虚假广告宣传和药品器械促销;不隐匿、伪造、销毁医学文书;不违规外出行医,不违规鉴定胎儿性别. 5、因病施治,合理诊疗,规范医疗服务行为,控制不合理医药费用;严格执行价格政策,不多收、乱收和私自收取费用. 6、顾全大局,积极参加政府指令性医疗任务和社会公益性的医疗活动.正确处理同行、同事间的关系,团结协作,和谐共事. 7、严谨求实,刻苦钻研业务技术,努力提高专业技术水平;增强责任意识,防范医疗差错、医疗事故的发生. (共5分) 查阅资料,现场调查,询问有关行政和司法部门情况. 第1、2、3项任何一项不合格扣1分. 第4、5项任何一项不合格本项目5分全部扣除. 采用30份问卷调查,满分100分,平均分每降低1个百分点扣此项分数的1%. 十七、后勤保障管理(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 089 后勤保障管理组织和制度建设 1、医院后勤管理组织机构健全,人员配置合理,分工明确,要求具体,能满足现行工作岗位的需要. 2、后勤管理的规章制度完善并落实,满足医疗服务流程需要. 3、有定期与不定期进行"以患者为中心,为医院职工服务"的理念的教育培训活动.共2分) 1、查阅资料. 2、同上. 3、查阅教育培训活动记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 090 水、电、气、物资供应等管理 1、水、电、气、物资供应等有明确的管理制度(包括仓库管理制度)、可遵循的岗位责任和操作规范. 2、水、电、气、物资供应的设备设施应按规定有质检部门的检测合格证明. 3、保障水、电、气供应的设备设施台账清晰,规范档案管理制度.设备设施定期维护、保养,及时更新. 4、水、电、气供应设立 24 小时运行值班制度. 5、水、电、气供应的关键部位或者机房有明确的警示标识,张贴和悬挂相关制度、操作规范和设备设施的原理图. 6、有水、电、气供应发生中断的应急预案,明确具体. 7、有明确、公开的物资供应商,并对供应商实行动态管理,按有关招投标要求进行采购. 8、开展节约能源的教育,有合理可行的水、电、气供应的节能降耗方案与指标,取得成效.共3分) 1、查阅资料. 2、查阅证明材料等. 3、查阅台账、档案、记录等资料. 4、查阅值班制度,查看排班表,询问临床医技科室. 5、现场查看. 6、查阅应急预案资料. 7、查阅采购相关资料. 8、查看节能降耗方案,对比与去年同期的数据. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 091 餐饮服务管理 1、餐饮服务遵守国家、地方和行业的相关法律法规标准.食品加工过程现场符合卫生管理要求;食品原料采购与仓储规范要求;严格按照食品留样制度执行. 2、建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任制. 3、营养膳食指导、提供配餐和治疗饮食应满足患者治疗的需要,从业人员能力符合医院营养科工作的要求,专业技术人员具备相应岗位的任职资格,能满足现行工作岗位的需要. 4、医院营养食堂设施、设备管理要求及规定执行. 5、应当制定食品中毒事件应急预案.共2分) 1、查阅资料并现场查看. 2、查阅资料. 3、查阅资料、证书等. 4、现场查看. 5、查阅资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十七、后勤保障管理(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 092 医疗废物和污水管理 1、认真执行医疗废物和污水处理方面的相关法律、法规.医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业安全防护等符合规范、标准的要求;污水管理和处置符合规定. 2、建立与健全医院的医疗废物和污水处理管理的规章制度. 3、医疗废物处置和污水处理管理中的警示标识和材料标准明确,并严格执行. 4、医疗废物和污水处理的相关设施设备运行符合相关规定. (共2分) 1、医疗废物和污水处理相关的检查依据文件 GB16297 和HJ/T55 相关规定. 2、查阅资料. 3、现场查看、询问. 4、现场查看、询问. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 093 安全保卫管理 1、严格遵守内保的相关法律、法规.组织机构健全,制度完善(组织结构图、岗位职责、工作流程与制度). 2、人员配备结构合理,要求明确,能满足工作岗位的需要. 3、设备、设施配置完好,重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准. 4、有安全保卫的应急预案,定期演练.共2分) 1、结合相关法律、法规调查.查阅资料. 2、查阅资料并现场查看. 3、现场查看. 4、查应急预案,查定期演练记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 094 消防系统管理 1、遵守和落实特种设备的法律、法规、规章的具体措施. 2、制定特种设备管理人员岗位职责;特种设备造册登记,归类存档,设立专门档案管理,专人负责. 3、制定特种设备操作规程,并严格执行,操作备案可查. 4、对特种设备(灭火器材、压力容器、电梯等)进行年检,公示年检标签,年检不合格者进行整改和复检,保存相关资料. 5、定制特种设备三级安全教育卡,召开特种设备安全会议. 6、检查防火知识、设施和设备:①全院职工应懂得初起火灾的扑救,会使用灭火器材;会自救,互救和逃生,会疏散病人.②重点部位消防通道定期检查:③灭火器、消防栓、喷淋、烟感、温感等设施的完好程度. 7、制定特种设备应急预案,并进行预案演练,逐步完善. 8、积极参与当地政府部门和行业协会对特种设备的管理活动,提高特种设备的管理水平.共3分) 1、查阅资料. 2、查阅资料和档案,现场调查管理人员. 3、查阅资料. 4、查阅年检记录,了解年检不合格者整改和复检的记录.现场查看年检标签. 5、现场查看特种设备三级安全教育卡,查阅特种设备安全会议记录. 6、现场查看防火设施和设备是否符合规范、完好,随机考核2名职工的防火知识和灭火器使用. 7、查阅资料和演练记录. 8、查阅参加管理活动记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十七、后勤保障管理(20分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 095 后勤相关技术人员持证上岗和规范操作 1、按照国家法律、法规要求相关岗位技术操作人员应具有上岗证、操作证,并按照技术操作规程工作;操作人员应参加岗位培训. 2、其它非专业特殊工种:法律、法规无特别要求的,应持有相关省级协会的培训合格证书才能上岗.共2分) 1、查看相关证明和培训记录. 2、查看培训合格证书. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 096 环境卫生,美化、硬化、绿化管理 1、遵守国家、行业和地方的卫生及环保法规标准,建立健全各项管理制度和各岗位工作标准. 2、服务环境和设施清洁、舒适、整洁,符合爱国卫生运动的相关要求,有适当的绿化面积,除绿地外的地面要硬化. 4、确保"四害"密度控制在国家规定的标准范围内,执行"全国爱卫会除四害标准"共2分) 1、查阅资料. 2、结合相关规定现场查看. 4、结合相关标准现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 097 外包服务质量与安全监管 外包服务主体必须具有相关服务资质,医院必须实施监督管理.(2分) 实地查看是否达到相关服务水平及安全要求,查询医院监管记录. 十八、医学装备管理(12分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 098 管理组织机构 1、医学装备管理应遵循统一领导、归口管理、分级负责的原则. 2、应明确一位院级领导主管医学装备工作,要成立医学装备管理委员会以保证医学装备的配置、采购、使用、管理的合理性. 3、应设立医学装备管理部门、保障部门,配备相应的人员、设施、环境等条件,部门和人员职责明确.装备管理和保障部门定期与不定期下临床科室征求意见,有记录并有落实结果. 4、使用科室应确定一位领导主管本科室的医学装备管理工作,并建立健全专人负责制.共2分) 查阅资料并现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十八、医学装备管理(12分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 099 规划、制度与职责 1、在符合国家法律、法规及部门规章、管理办法、标准要求的前提下,制定医学装备管理制度,包括:购买设备论证和采购,设备使用和培训,安全和风险,保养和维修,更新和资产处置等.对医用含源仪器(装置)的使用和管理有制度与流程.医学装备管理和安全保卫部门有定期督查记录;有意外事件的应急预案与处置流程文件,有定期演练的记录.(分) 2、应按照卫生部颁发的《医疗机构基本标准》、《综合医院基本医疗装备标准》规定,制定本院常规装备与大型医用设备配置的方案,有文件明示.应根据医院功能任务、服务范围和量、技术能力、发展重点,制定医学装备发展规划与年度计划,有相应保障措施,并有年度落实情况总结. 3、应有各种医学装备管理、使用、养护和维修人员的岗位职责.共2分) 1、查阅资料并现场查看. 2、查阅医院常规装备与大型医用设备配置的方案,有文件明示.查阅医院医学装备发展规划与年度计划、保障措施和年度落实情况总结. 3、查阅资料并现场查看、问询. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 100 配置、购买管理 1、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,属于甲、乙类品目的大型医用设备,均需具备配置许可证. 2、购置大型设备有严格的可行性论证的制度、流程和决策程序(包括设备配置的必要性、紧迫性、功能需求、临床使用效果、同类产品的性价比对照、社会效益分析等. 3、医疗设备与耗材的采购有专门的部门按照相关制度组织实施(招标).购买医用设备和高值耗材、一次性使用无菌器械、低值耗材等有论证分析,并有供应商资质审核和评价.(共2分) 1、查看甲、乙类品目的大型医用设备的配置许可证. 2、查阅资料.抽查近两年中购入的50万元以上的设备5件. 3、查近两年的资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 101 人员资质与培训 1、大型设备的相关使用人员要进行上岗前培训,并按规定取得具有资质的机构颁发的上岗证. 2、医学装备管理部门负责组织开展重点和新引进的设备培训,使用者考核合格后方可上岗使用,为临床合理使用提供技术支持与咨询服务. 3、管理和使用设备的相关人员均知晓制度与流程,能依法管理和正确使用.共2分) 1、查5种大型设备. 2、查培训和考核记录. 3、抽查3个设备的管理和使用人员. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十八、医学装备管理(12分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 102 安全控制和风险管理 1、相关使用和管理部门的人员知晓并遵循医疗器械临床使用安全控制与风险管理的制度与流程. 2、医学装备管理部门和医务处建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,有记录文件;定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估,形成报告文件,将分析结果用于管理保障的持续改进活动. 3、应主动或定期向卫生行政部门上报医疗器械临床安全事件监测信息. 4、机房条件应符合医学装备的基本要求和相关建筑规范,保证安全运行并有利于工作人员进行操纵和人体健康. 5、应有防火、防爆、防盗、防破坏的基本设施和管理办法与措施;按照国家有关法规加强特殊技术的安全管理. 6、执行《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》.查看相关资料,高值耗材、一次性使用无菌器械和低值耗材是否有采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告.共2分) 1、现场询问相关人员. 2、查近2年情况. 3、查阅信息报送记录. 4、现场查看. 5、现场查看、评价. 6、查阅相关资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 103 设备维护 1、对用于急救、生命支持系统仪器设备要100%保持在完好、待用状态,建立全院应急调配机制. 2、对重点科室(如急诊科、重症医学科、手术室、产房、康复科等)的重点设备有专门的保养与维修制度、日程表与工作记录. 3、建立医学装备管理信息系统,做到信息要求真实、完整、准确,分析、反馈及时,利用合理,能实时展示. (共2分) 1、现场查看,查阅制度资料. 2、查阅资料. 3、查阅资料并现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十九、院务公开管理(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 104 组织机构和管理. 1、有院务公开工作领导组织、具体执行部门和执行监督机构,分工明确,履行各自职责.(1分) 2、应制订本单位院务公开目录,有院务公开实施方案或落实办法,有公开监督考核制度.(1分) 查文件资料等. 105 院务公开内容和形式. 1、向社会公开方面:通过适当途径公开医院位置和周边交通,服务时间,医院基本信息,医疗机构执业许可证和诊疗科目、特殊临床检验项目,大型设备配置许可证;病人的权利和义务,投诉方式和上级投诉部门联系方式,医德医风建设的规定和监督途径,行风廉政建设情况.(1分) 2、向患者公开方面:通过适当方式公开诊疗服务流程,医疗服务项目价格,药品价格,医用耗材价格,主要检查项目的预约及报告服务、检查前注意事项,医疗纠纷的处理途径、程序,复印病历的流程和地点.(1分) 3、向内部职工公开方面:通过适当形式公开"三重一大"制度落实情况,医院的规章制度、诊疗常规,重点部门的工作流程,医疗质量与安全信息,各项应急方案,药事管理有关事项,药物、耗材使用监控结果,财务状况(经营情况、业务收入、经济效益等),职工权益相关事项,人事管理相关事项.(1分) 4、院务公开的内容应及时更新.加强载体建设,院务公开的信息载体与公开内容、对象密切结合.(1分) 5、建立院领导接待日制度、设院务公开投诉信箱.(1分) 参照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》. 1、2、对社会和患者可通过自办非商业性网站或政府官方网站公开信息;在门诊、病房和公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子触摸查询装置、电子大屏幕公告栏;设立查询电话;编印、发放各类资料等. 3、内部院务公开要采用院务公开栏、内部局域网、会议等形式向职工进行公开,充分发挥职工代表大会的协调、监督决策作用(查记录). 4、查看资料和现场查看. 5、查阅院领导院内、院外接待日的制度与记录文件. 106 院务公开的效果. 1、院务公开工作应当接受卫生行政部门的监督检查和社会评议,并有持续改进的具体措施.(1分) 2、医院应定期进行满意度调查,了解社会对医院服务流程满意程度,了解门诊、住院患者的满意率,并建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正.(1分) 3、院务公开内容应当与医院实际情况相符.(1分) 查阅资料,并现场分别调查患者和职工对院务公开工作的满意度(各发问卷20份,满意率≥90%为合格). 二十、创建"平安医院"(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 107 有创建"平安医院"组织和计划 1、按卫生部等七部委的《关于开展创建"平安医院"活动的意见》,在当地党委、政府的统一领导下,建立健全由综治部门牵头,卫生行政部门为主,公安、民政、工商、宣传等部门和单位参与,各有关部门密切配合、各司其职的创建工作机构. 2、医院要成立创建"平安医院"领导机构,落实人员,明确分工,完善内部治安保卫保障机制和工作机制. 3、及时请求当地党委和政府帮助解决创建"平安医院"活动中遇到的困难和问题. (共5分) 查阅文件资料. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 108 落实创建"平安医院"计划、措施 1、医院健全治安保卫机构和保安队伍,落实各项防范措施,及时排查和消除各种不安定因素和安全隐患,制订和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练. 2、对重点安全岗位工作人员定期进行学习培训,提高全员安全意识和治安防范意识. 3、医疗机构内部治安保卫部门要把保护医护人员和患者人身财产安全、维护正常的医疗工作秩序作为内部保卫工作的重点. 4、及时解决因医疗事故、医疗差错、医患矛盾等引发的医患纠纷,依法保护医患双方的合法权益,妥善处理好人民群众的合理诉求. (共5分) 按照《全国"平安医院"创建工作考核办法及考核标准(试行)》检查. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 第三部分 医疗质量和安全管理 一、医疗质量管理组织(15分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 109 院科两级质量管理组织 1、医院至少设立下列管理委员会:医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等.(2分) 2、医院应设立学术委员会、伦理委员会.(1分) 3、科室建立科主任领导下的质量管理小组,并逐步建立QCC(品管圈)小组.(2分) 1、查文件等资料. 2、查文件及活动记录. 3、查文件、科室记录. 110 质量管理组织职责 1、明确院长为医疗质量管理第一责任人,科主任为本科室医疗质量管理第一责任人. 2、院级质量管理委员会人员构成合理,职责明确. 3、各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题,提出改进措施,并追踪措施的有效性. 4、院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施,有反馈和响应举措. 5、科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作,发现问题及时讨论并有记录. (共5分) 1、查文件、规定. 2、查人员组成,评价合理性. 3、查会议记录、改进措施及落实. 4、查报告资料及改进、反馈结果. 5、查科室登记及整改措施,有实际改进. 任何一项不合格扣1分. 111 专职质量管理部门建设 1、应建立专门的质量管理部门,统一管理医疗质量,或分系统建立专门的质量管理部门,明确其职责与权限、工作制度和流程.(2分) 2、根据院长的指令,负责制定工作规划与年度工作计划.对全院重点部门、重点岗位的服务量实施监管,结果应对院长负责;有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管.(2分) 3、医院应建立多部门的质量管理协调机制,以确保每项质量管理工作均能落到实处.(1分) 查阅资料和相关记录等,并现场查看考核. 二、医疗质量管理实施(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 112 医疗质量管理和持续改进方案 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案. 2、有医疗质量管理考核体系和管理流程. 3、有关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)管理标准与措施. 4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施.共2分) 1、查资料. 2、查考核标准与流程. 3、查关键环节与重点部门管理措施,实地查看. 4、查检查分析报告及改进措施. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 113 质量管理制度、操作规范、诊疗指南 1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件,并及时完善. 2、组织对规范性文件进行培训,并有记录. 3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况,及时发现医疗质量缺陷和安全隐患,能即时用于对管理工作的改进,有记录. (共2分) 1、查相关制度、操作规范及修订情况. 2、查培训记录,要求90%以上参加. 3、查检查记录、针对性的整改措施,现场检查. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 114 "三基"、"三严"训练和考核 1、医院应坚持"严格要求、严密组织、严谨态度",强化"基础理论、基本知识、基本技能"培训与考核,制定相关培训制度.(2分) 2、医院及科室应定期组织卫生技术人员进行"三基"水平考试,保证全员达标.(6分) 1、查阅培训制度和记录,中级职称和以下人员培训率100%. 2、查阅考试成绩登记,不合格扣1分;随机抽考30人,取平均分按5分制折合. 115 医疗风险防范与医疗安全(不良)事件报告 建立医疗风险防范确保患者安全的体制,按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报. 1、医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法(包括:医疗风险识别、分析、评估,风险处理和风险监控等). 2、医院建立了医疗风险防范和控制工作流程,并按工作流程进行医疗风险防范和控制的管理. 3、医院有对全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能的培训计划,并按计划实施培训.(1分) 4、职能部门对安全隐患有定期的检查与分析,并提出对应管理措施.共2分) 1、查资料. 2、查工作流程及现场检查. 3、查记录,抽查医务人员2人询问. 4、查记录及整改措施,有改进实例. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 二、医疗质量管理实施(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 116 质量管理理论和工具的应用 1、至少掌握2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,参与质量改进活动. 2、实施临床和管理流程的改进工作,有多部门参与质量改进项目的实证. 3、临床、医技科室有完整的质量检查记录,并用于本部门的持续改进. (共2分) 1、查资料,抽查2名管理人员询问. 2、查资料及会议记录. 3、查科室记录,有改进措施. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 117 全员医疗质量和安全教育 1、定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达,提高员工的知晓程度. 2、医院对科主任和护士长重点培训,科室对员工培训. 3、每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计,参加率90%以上. (共2分) 1、查会议记录或院内网资料. 2、查2级培训记录. 3、查记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 118 医疗质量控制、安全管理信息数据库 1、有专门的职能部门收集和处理数据,做到集中归口管理. 2、职能部门测量、监控的数据至少包括:⑴ 合理使用抗生素和其它药品;⑵ 合理使用血和血制品;⑶ 围手术期管理与手术分级;⑷ 各类手术操作;⑸ 麻醉操作;⑹ 医院感染的控制、监测和报告;⑺ 病历内容的缺陷;⑻ 医疗纠纷;⑼ 医疗护理差错;⑽ 病人满意度. 3、职能部门有上述数据分析比较的资料,分析比较资料包括:⑴ 院内科室之间的纵向比较;⑵ 与公布的标准的比较;⑶ 与期望目标的比较;⑷ 必要时,与其它医院间的比较. 4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证. (共2分) 1、查资料,现场检查. 2、查分析报告,资料完整并有改进措施. 3、查阅资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 三、医疗技术临床应用管理(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 119 医疗技术开展的条件 1、医疗技术临床应用有法律法规和部门规章为依据,符合本院核准的诊疗科目范围.有指定的职能部门负责管理.(1分) 2、医疗技术临床应用符合医学伦理原则,新技术、新项目有医学伦理委员会审核批准的报告.(1分) 3、按照《医疗技术临床应用管理办法》,做好第一类医疗技术的全面梳理和档案管理,并且按照规定进行第二、三类医疗技术临床应用的审核申报工作.(3分) 4、对手术和介入等高风险性诊疗技术实行分级管理制,并且明确各位医师的资质,动态调整.职能部门应有督查记录.(1分) 5、开展科研项目按照规定审批,实行全程质量管理,并充分尊重患者的知情权和选择权.(1分) 6、不得应用未经批准或已经废止、淘汰的技术.(1分) 1、查制度等资料. 2、查资料. 3、查资料. 4、查制度、记录. 5、查审批资料和相应病历. 6、查项目清单,核查信息系统或收费系统. 120 医疗技术风险预警机制和损害处置预案 1、医院有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案. 2、职能部门对开展的新技术、新项目资料应建档保存,并对其安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价. 3、医院有当出现技术力量、设备和设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量时,中止此项技术的管理制度. (共2分) 1、查资料及实施记录. 2、查档案资料和管理记录. 3、查资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 四、临床路径管理和持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 121 组织机构和职责 1、医院建立"临床路径实施领导小组",负责临床路径工作的开展. 2、各级人员职责明确,对部门与人员实施"目标责任制" . 3、医院领导协调路径实施过程. (共2分) 1、查文件及记录. 2、查职责,抽查医护人员2名. 3、查记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 122 临床路径的制定和实施 1、医院以常见病、多发病为重点,参照卫生部临床路径文本,遵照循证医学原则,制定本院临床路径文本. 2、医院有明确的"临床路径"文本制定、试行、修订与批准程序. 3、患者进入路径前应知情同意. 4、有路径实施记录. (共3分) 1、查项目清单及路径文本. 2、查规定及审批报告. 3、抽查10份病历. 4、查资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 123 路径实施的培训 1、医院有相关的教育与培训的教材与师资. 2、对相关的临床人员实施路径教育与培训,包括患者知情同意、提供服务的时效性要求. (共1分) 1、查看培训教材与师资. 2、查培训记录. 任何一项不合格不得分. 124 路径实施情况监测、分析与完善 1、运用信息系统,实时监控路径执行情况. 2、监测进入路径患者的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等. 3、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析,对发现的问题提出改进措施. 4、医院定期与不定期对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估. 5、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查,并有整改措施. (共4分) 1、现场检查. 2、查看动态监测及汇总数据. 3、查分析报告及改进措施. 4、查分析评估报告. 5、核对调查表及整改措施,询问相关医务人员及患者. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 五、单病种质量控制管理和持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 125 管理组织和工作机制 1、建立单病种质量管理的组织体系. 2、将单病种质量管理纳入医院质量改进与患者安全计划. 3、各级人员职责明确,对部门与人员实施"目标责任制". 4、医院领导协调单病种管理过程. (共3分) 1、查文件. 2、查资料. 3、查职责,询问相关人员. 4、查记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 126 单病种管理方案和培训 1、制定急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个病种执行文件(标准住院流程、临床表单). 2、医院有制度与流程保障患者就诊流程和就诊信息的连贯性. 3、开展单病种管理培训. (共2分) 1、查文件、流程,现场检查执行情况. 2、查制度并实地检查. 3、查培训记录,询问相关人员. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 127 质量监控指标分析、评价与上报 1、监督单病种质量管理的依从性. 2、收集单病种质量监测资料,上报医疗质量管理委员会,对发现的问题提出改进措施. 3、追踪改进措施的效果. 4、专人按规定及时上报六个单病种质量指标信息. 5、确保单病种质量监测指标信息的准确性、可追溯性. 6、逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息. (共5分) 1、查登记分析记录. 2、查监测资料及改进措施. 3、查记录,现场检查. 4、查报表. 5、查资料. 6、现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 六、急诊医疗管理(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 128 急诊人力资源、急救设备和药品的配置 1、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求. 2、急诊医护人员应当具有 3 年以上临床工作经验,经过专业培训,能够胜任急诊工作,固定的急诊医护人员不小于75%.急诊抢救工作由主治医师或高级职称医师主持与负责. 3、急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》,处于备用完好状态. 4、医院医务管理部门应当指定专(兼)职人员负责急诊科管理,帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作,指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题. (共3分) 1、对照标准检查. 2、查阅资料,现场查看. 3、对照标准检查. 4、查阅资料. 任何一项不符合标准不得分. 129 首诊负责制,急诊、急救转接服务制度 1、急诊科实行急诊首诊负责制,不得以任何理由拒绝或推诿患者,对危重急诊患者按照"先抢救,后付费"的原则救治,确保及时有效.(1分) 2、应当建立与120急救中心以及挂钩协作的下级医院、基层医疗机构之间急诊、急救转接服务制度,流程合理.(2分) 1、查阅资料及现场访视或暗访. 2、查阅资料和记录. 130 急诊检诊、分诊,急危重症患者救治 1、急诊科有完善的病人分诊体系,能够按照病人的主诉和生命体征进行分诊(分诊护士使用自动或手动方式对病人测量脉搏、血压、体温、氧饱和度).(0.5分) 2、实施急诊患者合理分区救治,及时救治急危重症患者,合理分流其他患者.(0.5分) 3、查看急诊科危重病人的抢救流程,实地查看急诊高危病人自到达急诊科至获得专业性治疗的时间.(1分) 1、现场查看. 2、现场查看. 3、查阅资料和现场查看. 131 急诊科会诊制度 医院应当建立健全保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度.其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊.(2分) 查阅制度,现场邀请其他科室医师会诊记录到达时间,超过10分钟不得分. 五、急诊医疗管理(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 132 急诊"绿色通道"管理 医院应当建立急诊紧急救治"绿色通道"管理制度,有服务流程与规范,认真落实,强化各科室之间紧密协作体制,职责分明,时限具体,保障紧急救治病人(如开放性创伤、急性心肌梗死、急性呼吸衰竭、脑卒中、颅脑损伤、严重急腹症等)优先获得连贯医疗服务.(5分) 查看制度和进入"绿色通道"的病人记录资料.原则上,病人从到医院急诊科至获得决定性治疗的目标时限是 60 分钟之内. 133 医护人员全员培训 1、急诊科应当开展医护人员急救技术技能的全员培训,使其达到《急诊医师、护士技术和技能要求》,实行合格上岗制度.(1分) 2、急诊医师具备独立处理常见急诊的基本能力,熟练掌握心肺复苏、气管插管、心电复律、呼吸机使用及创伤急救等基本技能,并定期接受急救技能的再培训,再培训间隔时间原则上不超过 2 年.(2分) 3、急诊护士应当掌握急诊患者的护理技能,熟悉常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程,并定期接受急救技能的再培训,再培训间隔时间原则上不超过 2 年.(2分) 1、查阅培训记录. 2、现场提问考核医师1名;查阅培训记录. 3、现场提问考核护士1名;查阅培训记录. 六、住院、转诊、转科服务流程管理(10分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 134 工作制度和服务标准 1、医院对患者入院、出院、转院、转科有明确的制度与工作程序,流程合理,标准规范. 2、相关专业人员均能够知晓及遵循,有保持病人信息交接的流程.共1分) 1、查阅资料. 2、现场提问考核医护人员各1名. 任何一项不合格不得分. 135 特殊患者入院手续办理 1、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序. 2、对危重患者需要入院治疗者应当在积极抢救同时迅速办理入院手续,确保救治.共1分) 1、查阅资料,调查了解急诊入院的患者2名. 2、查阅危重患者入院的门急诊病历和住院病历. 任何一项不合格不得分. 六、住院、转诊、转科服务流程管理(10分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 136 转诊、转科服务管理 1、对转诊、转科患者要做到有医务人员当面交接.(1分) 2、相关科室和医护人员要及时传递患者病历及相关信息,为患者提供连续医疗服务.(1分) 1、调查转诊、转科患者各1名当面交接落实情况. 2、查看当天转科患者1名的病历及相关信息是否及时传递. 137 办理入院、出院程序 1、患者入院有人引导,并根据患方需要协助办理住院手续. 2、采取多种措施方便患者办理出院手续,如节假日结算、护士转病历待出院处办理完成后通知患方、床边结算等. (共1分) 1、询问住院患者5名了解落实情况. 2、询问患者、并现场观看办理出院手续的方便程度. 任何一项不合格不得分. 138 出院患者健康教育指导和随访 1、科室为出院患者出具健康教育和出院后医疗、护理、康复指导的资料. 2、对需要随访的患者应当有联系方式和随访记录. (共1分) 1、查看病历和患者拿到的出院小结. 2、查阅资料和记录. 任何一项不合格不得分. 139 诊疗组织结构 1、病房诊疗活动在科主任领导下进行. 2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组,实行分级管理. 3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求. 4、诊疗小组组长对本组负责收治患者的诊疗工作. (共2分) 1、查文件及病区记录. 2、查文件,实地查看. 3、查职责及规定,询问医师. 4、现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 140 住院患者的诊疗措施 1、 为住院患者制定具体、可行的诊疗计划,并记录在住院病历中. 2、 诊疗计划包括适宜的临床检查,正确的临床诊断,规范的药物使用,重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用. 3、进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可. 4、根据病情及检查结果调整诊疗计划,并在病程记录中记录调整原因.共2分) 1、查制度及相应书写规定. 2、抽查5份运行病历. 3、同上. 4、同上. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 七、住院诊疗管理与持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 141 三级查房制度 1、科主任或病区主任,每周1次科室查房(含疑难病例讨论、重点查房). 2、术前、术后至少各查房1次. 3、现场考核三级查房质量. (共4分) 1、查科室查房记录并与病历核对. 2、抽查5份手术病历. 3、抽查2个病区现场考核. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 142 院内会诊管理 1、制定会诊制度,明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等. 2、定期检查会诊及时性与会诊记录质量. (共2分) 1、查制度及规定. 2、查职能科室检查记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 143 出院患者的出院小结和随访指导 1、为出院患者提供出院小结. 2、为出院患者提供出院后的健康指导. 3、对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访. (共2分) 1、询问患者或家属. 2、查书面指导,询问患者或家属. 3、查登记资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 144 住院病历质量监管 1、每位医生应知晓卫生部《病历书写基本规范》. 2、将病历书写基本规范培训作为医师岗前、三基培训的基本内容之一. 3、有住院病历质量监控、评价标准与评价结果,有持续改进记录. (共2分) 1、现场检查,询问医师. 2、查培训记录. 3、查规定、检查记录、评价及针对性改进措施. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 八、药事和药物使用管理与持续改进(80分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 145 药事管理工作组织和规章制度 1、医院有落实《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规、规章的实施细则或具体措施.(2分) 2、医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章,无违法或严重违规行为.(共3分) 3、医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律、规、规章的相关内容并在医疗工作中严格遵照执行.(共3分) 4、医院药事管理组织机构健全,职责明确,有相应的工作、会议制度,记录规范、完整.(共2分) (共10分) 1、查阅资料. 2、根据卫生厅及相关部门提供的资料,有违法或严重违规行不得分. 3、现场考核,每一人不合格扣1分,扣完为止. 4、查阅资料. 146 药品遴选、质量控制和临床使用保证 1、医院"基本用药供应目录"由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论确定,与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应. 2、对"基本用药供应目录"外药品的采购与使用,应制定相关管理制定并严格执行. 3、严格实行"一品两规",凡超出"一品两规"应经过药事管理与药物治疗学委员会的论证和审批流程. 4、临床急需临时申请购药品的品规,不得超过本院总药品品规数的 3%;. 5、"基本用药供应目录"品规数:500-800 床,西药应≤1000 种品规,中成药≤200 种品规;800 床以上:西药≤1200 种品规,中成药≤300 种品规(医院自制制剂除外).《国家基本药物目录》中的品规应优先纳入本院"药品处方集"和"目录",作为临床首选药物,优先合理使用. 6、医院有药品质量监督管理组织和管理制度,有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施,记录完整. (共10分) 1、查看原始讨论记录,并核对医院用药是否与目录相符. 2、查看制度和制度执行记录. 3、查看原始讨论记录. 4、查阅资料并现场查看. 5、现场查看. 6、查看制度和记录. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 八、药事和药物使用管理与持续改进(80分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 147 药品调剂、贮存、医院制剂配制及临床静脉用药调配 1、药品调剂室有符合标准的适宜面积与适宜的布局. 2、药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局.应远离污染区,温湿度和照明亮度适宜. 3、根据药品的分类和性质、特点分别设置冷库、阴凉库、常温库;中药材、 "麻醉和第一类精神药品"应分别设库贮存. 4、药品贮存基本设置应符合要求:有防潮、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施.装置有温、湿度计并有监控记录. 5、按照规定对特殊管理药品(麻醉药品、精神药品、放射性药品)和易制毒化学品进行管理. 6、近期药品应标明失效日期和注意事项,高危药品单独存放,并设有醒目标识,设置警示性提示牌. 7、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂、静用药调配和制剂工作. 8、对存放于急救站、病房(区)抢救室(车)的急救药品进行管理,确保质量与安全,并可随时获得. 9、医院有药品召回制度. 10、建立完善的药品管理信息系统,与医院 HIS 信息系统联网运行. 11、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种. 12、 建立静脉用药调配中心(室) ,胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应. (共10分) 1、调剂室按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准(实行)》(卫医政发〔2010〕99号)检查,小于标准30%不得分. 2、药库面积按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准(实行)》(卫医政发〔2010〕99号)检查,小于标准30%不得分. 3、无冷库、阴凉库、常温库;中药材、"麻醉和第一类精神药品"库不得分. 4、查看现场和记录,达不到要求不得分. 5、按照国务院《麻醉精神药品管理条例》和卫生部《处方管理办法》检查,不符合规定不得分. 6、查看全部药库、药房现场. 7、查看所有药房、静用药调配中心和制剂室. 8、抽查急诊室、救护车和5个病区. 9、现场查看. 10、现场查看. 11、逐一检查制剂生产批件和医院制剂. 12、未建立不得分. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 八、药事和药物使用管理与持续改进(80分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 148 医师处方(用药医嘱)规范,药师处方(用药医嘱)审核,患者用药教育 1、临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南、临床用药指导原则的规定以及循证医学与药物经济学基本原则. 2、医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办法》的要求,具有相应资格,处方项目齐全,字迹清晰,使用药品通用名,做到药品使用有适宜的适应证,给药途经,用法和剂量正确. 3、药师应遵照《处方管理办法》,严格遵守药品调剂过程的"四查十对",对医师处方(用药医嘱)进行审核后调配发药,对临床不合理用药进行有效干预.医院有可行的监督机制与措施. 4、与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息. 5、药师应对病人进行发药交代和安全用药指导. (共10分) 1、抽查内科病历30份. 2、随机抽查100人份处方,合格率大于90%. 3、检查有否监督机制与措施及执行情况. 4、现场查看. 5、现场考察5名药师,每位药师5张处方. 任何一项不合格扣3分,扣完为止. 149 抗菌药物的合理使用管理 1、医院根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制定"抗菌药物临床应用和管理实施细则". 2、采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实,将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系. 3、医院药事管理委员会应建立抗菌药物管理小组,明确职责.开展抗菌药物临床应用监测与评价,对抗菌药物的不合理使用有检查、点评、干预和改进措施. 4、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物,使用强度不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网前一年平均值的 110%;抗菌药物使用率不超过60%;对接受抗菌药物治疗患者,微生物检验样本送检率不得低于30%. 5、医院制定抗菌药物分级管理制度,并认真落实. (共10分) 1、查看是否制定"抗菌药物临床应用和管理实施细则",其内容是否全面. 2、检查措施制定及执行情况. 3、有否成立抗菌药物管理小组,有否职责,开展抗菌药物临床应用监测与评价是否全面,包括检查、点评、干预和改进措施. 4、随机抽查50 份非手术住院病历:强度超110%时,每增加5%扣1分,扣完为止.使用率超60%时,每增加5%扣1分,扣完为止.病原学检查少于30%时,每减少5%扣1分,扣完为止.每份不合理用药病历扣1分,本项扣完为止. 5、检查有无分级管理制度.随机抽查在架住院病历 10 份、门急诊处方 100张,是否符合抗菌药物分级管理规定;有无越级使用抗菌药物;门急诊是否使用特殊使用及抗菌药物等. 任何一项不合格扣3分,扣完为止. 八、药事和药物使用管理与持续改进(80分)(四) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 150 手术预防性抗菌药物应用的规范性 1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件. 2、开展I 类切口手术预防性抗菌药物临床合理应用监督检查与评价,管理部门(医务处、院感管理与药学部门)有监控与评价的记录. 3、(1)预防用抗菌药物百分率不超过30%.(2)无正当理由预防用抗菌药物时间不超过24小时.(3)接受手术者在术前(切皮前)0.5-2.0小时内预防用药.(4)按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号),选择预防用抗菌药物. (共10分) 1、查看文件,不合格扣3分. 2、查看记录,不合格扣3分. 3、抽查I 类手术病例40份(甲状腺次切除术、乳腺手术归档和在架病例各10份):(1)超30%时,每增加5%扣1分,扣完为止.(2)超过24小时且无无正当理,每份病历扣1分,扣完为止.(3)未在规定时间用药且无无正当理,每份病历扣1分,扣完为止.(4)未按照38号文选择预防用抗菌药物,且无无正当理的,每份病历扣1分,扣完为止. 151 处方点评工作、药物安全性监测和药物不良反应报告 1、医院建立处方点评、药品不良反应和用药错误监测报告制度. 2、开展处方点评和超常预警工作,建立临床用药监测评价体系,持续开展药物疗效、用药安全调查、分析与评估. 3、成立药品不良反应监测管理机构,对药物不良反应与不良事件,建立有效的药害事件调查、处理程序. 4、将药物不良反应如实记入病历. 5、发生严重药物不良事件,应积极组织救治,做好相关药品(物品)的留样和记录,及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门. (共10分) 1、查看资料. 2、查看工作记录. 3、查看资料和工作记录. 4、查核病历记录. 5、查看记录. 任何一项不合格扣3分,扣完为止. 八、药事和药物使用管理与持续改进(80分)(五) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 152 临床药师的配备和工作 1、药学部门设置临床药学室,制定临床药师管理制度及相应的工作规范,并列入医疗质量管理体系. 2、建立临床药师制,医院配备 5 名以上专职临床药师,从事临床药物治疗工作. 并保证90%的时间参加临床药物治疗工作,不得兼职. 3、专职临床药师资质应符合规定. 4、临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗, 为临床医师、护士、病人合理用药提供信息支持与咨询服务. (共10分) 1、查看资料和临床药师工作现场. 2、查核临床药师人数,工作情况及参加临床药物治疗工作时间,有否兼职情况. 3、查阅人事资料.高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科以上毕业,经毕业后教育或在职岗位培训合格后方具备临床药师任职资格. 4、现场考察临床药师工作,查看工作记录. 任何一项不合格扣3分,扣完为止. 153 药学部门药学人员资质. 1、药学部门负责人(科主任)应具有药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职称. 2、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 8%;其中具临床药学或药学专业全日制本科毕业生以上学历的,应不低于药学专业技术人员的30%. 3、处方调剂、药品保管、静脉用药调配和药物制剂各岗位应是药学专业技术人员.共5分) 查阅资料. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 154 继续教育与培训 1、应当进行全员药事管理法规的培训. 2、医师、护士、药师等进行《处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训. 3、医师、药师都须经合理用药知识培训教育. 4、医生、药师应当接受抗菌药物临床应用管理知识培训,尤其是手术医师的I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用培训. 5、对药学技术人员进行岗位培训和继续教育. 6、负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训. 7、开展促进临床医师合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类等药物的培训工作.共5分) 查看原始记录资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 九、输血管理与持续改进(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 155 输血管理组织和工作制度 1、成立临床输血管理委员会,职责明确,人员组成合理. 2、输血管理委员会每年至少召开1次工作会议,有工作计划和总结. 3、输血管理委员会履行对全院临床输血监管指导和输血会诊等工作职能,制定合理用血、成份输血考核办法,定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报(每年至少2 次). 4、每年组织 1~2 次全院性有关输血法规和合理用血学术活动,促进临床科学合理用血. 5、按照输血相关的法律法规和规范,制定医院临床输血管理实施细则和核心制度,如临床用血管理制度、输血护理制度、临床输血不良反应处理制度、紧急输血应急预案、输血知情同意制度等.输血科/血库和临床医护人员均能知晓. (共2分) 1、查临床输血管理委员会正式文件及名单分工. 2、查看会议活动记录资料和计划、总结. 3、查临床科室合理用血考核反馈/通报和输血会诊记录. 4、查培训签到及培训内容,记录资料应当详实. 5、查输血制度落实情况,查问"临床输血应知应会一百问"内容,随机抽输血科/血库和临床医师、护士各2人. 任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 156 输血知情同意制度、用血申请、审批和审核制度 1、严格落实执行输血知情同意制度.输血前由医师向患方充分说明用血和血制品的必要性、风险等利弊,以及其它可选择的办法,取得患方理解同意,签署"输血治疗同意书". 2、输血前病人必须检查血型及输血感染性疾病免疫标志物(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体). 3、临床用血申请登记、报批手续完善,资料保管齐全.每次用血的申请、登记、审批的文字表格、格式规范,输血申请单书写内容规范完整,不缺项.一次申请使用全血或红细胞超过 2000ml(或24小时累计)须履行报批手续,由临床科主任签名、输血科医师会诊同意,报医务科批准;紧急用血须补办报批手续. 4、输血科审核用血申请单,要求申请单信息记录完整,输血目的与血液成份及剂量合理并符合规定. (共2分) 1、抽查输血病历10份,查 "输血治疗同意书" 签署率应达100%,书写规范完整. 2、抽查输血病历10份,查看规范填写输血感染九项结果情况,检查率应达100%. 3、抽查临床用血申请单10份,申请单格式符合规范要求,内容无缺项,履行报批手续. 4、抽查用血申请单10份,输血科审核合格率达100%. 任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 九、输血管理与持续改进(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 157 输血科的建设 1、医院设输血科. 2、输血科人员数量与资质符合规定要求.科主任具有副高以上职称,技术人员数量按人床比例1:120-150配备,具备国家认定的技术资格,并经过输血专业技术培训合格,能胜任输血科的技术与监管工作.技术人员每年培训或继续教育1次以上,且每年体检1次,不得患有经血液传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体. 3、输血科工作场地、面积与布局均符合规定要求.输血科应设置在远离污染源的区域,用房面积≥80m2,业务区域与行政区域分开;布局符合工作流程,污染区与非污染区分开,环境符合卫生学要求;贮血室设发血窗,配备室设血标本接收窗.室内装紫外线灯或其他消毒设施,并符合卫生学标准. 4、输血科基本设备齐全,有专用贮血冰箱(2-6℃),专用低温冰箱(-20 ℃以下),试剂、血标本保存冰箱,血型血清学专用离心机,血小板保存箱,专用血浆解冻箱,专用取血箱,恒温水浴箱,标本离心机,显微镜等. (共2分) 1、查阅医院成立输血科的文件、资料等,并现场查看,未成立输血科扣10分. 2、查阅输血科工作人员名册及资格证书、培训或继续教育记录、体检证明等相关资料. 3、实地查看输血科工作场地与布局. 4、实地查看输血科设备设施数量及性能. 2-4项任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 158 输血科的工作效能 1、输血科具备为临床提供 24 小时供血服务的能力,满足临床需要. 2、根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量. 3、根据供血单位血液预警信息,科学合理调配血液,确保抢救和急诊用血安全. 4、输血科应有计算机管理设施,电子文档资料有备份. 5、输血相关记录资料保存10年. (共1分) 1、查排班表和交接班记录本,具备 24 小时供血服务的能力. 2、现场查看用血计划,库存血液品种和数量. 3、现场查看台帐记录. 4、查看计算机管理设施和相关输血档案资料. 5、查看记录. 任何一项不合格扣0.5 分,扣完为止. 九、输血管理与持续改进(20分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 159 血液入库、贮存和发放管理 1、有血液出入库的核对、储存和发放管理等血液质量监测程序及信息反馈的规范性文件及记录.出、入库记录完整率100%. 2、血液存放要求不同血型的全血、成份血分层或在不同冰箱存放,并标识明显;血液成份有效期内使用率100%. 3、储血冰箱温度监测记录每天4次、定期消毒每周1次、定期进行细菌监测每月1次,记录资料完整. 4、医院有报废血液处理的规定和记录. (共1分) 1、查血液出入库记录. 2、现场查看冰箱血液存放情况. 3、查看储血冰箱温度、消毒和细菌监测记录. 4、查看血液报废处理记录. 任何一项不合格扣0.5 分,扣完为止. 160 输血前相容性检验和核对制度 1、规范开展输血前相容性检验项目,检测方法符合法规要求,严格执行核对制度,准确率100%. 2、开展ABO血型正、反定型和 Rh血型鉴定,供、受血者血型复查率100%. 3、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者,要求筛选不规则抗体. 4、交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法. 5、规范填写配血输血记录单,配血发血两人核对签名. 6、有疑难血型鉴定和疑难配血处置流程和相应记录. 7、血液发出后,受血者和献血血标本于 2-6℃保存至少 7 天. 8、临床输血使用表单格式符合规定要求. (共2分) 1、查输血前相容性检验规程、方法和实验记录. 2、查看ABO血型反定型规程和操作方法. 3、查不规则抗体检测方法和实验记录. 4、查交叉配血试剂实验方法和质控记录. 5、查配血输血记录单两人核对签名,时间记录到分钟. 6、查看疑难血型和疑难配血的解决方式. 7、现场查看供、受血标本保存情况. 8、对照《临床输血技术规范》进行检查. 任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 161 输血护理技术操作规范 1、有输血护理技术操作规范并认真落实. 2、有血标本采集和核对制度,标本采集正确无误. 3、输血前,两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋各项内容.输血时,执行床边双人双核对、签记制度.输血中观察有输血反应及时报告处理. 4、患者输血后,血袋必须于 2-6℃保存至少 1 天. 5、临床输血护理记录记录规范. (共2分) 1、查输血护理技术操作规程及其记录资料. 2、查科室差错记录,有血标本采集错误扣1分. 3、现场查看血液输注过程. 4、抽输血病历10份,查看输血护理记录. 5、查看输血护理记录,合格率和保存完整率 100%.记录内容有:输注种类、血型和数量,输注过程有无输血反应等.记录的输血量与发血量应一致. 第1、3、4、5项不合格每项扣1 分,扣完为止. 九、输血管理与持续改进(20分)(四) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 162 输血适应证和自体输血 1、临床医师严格掌握输血适应证,做到合理用血.医院定期对临床医师进行合理用血评价,结果与个人考核和用血权限挂钩. 2、医院对输血适应证有明确规定,定期评价用血趋势.合理用血率100%.临床用红细胞指征:Hb<100g/L,Hct<30%. 3、成份输血比例≥95%, 4、不得滥用血浆. 5、积极开展自体输血,推广自体血液回输技术,缓解临床用血紧张问题,自体输血率≥35% (共2分) 1、查看医院临床合理用血考评等资料. 2、抽查输血病历10份,评判合理用血率. 3、查前一年度用血情况,计算成份输血比例. 4、计算自体输血率. 5、查看记录资料. 任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 163 临床用血评估评价工作 1、医院对手术用血的制度与流程有明确文件,对各类手术用血有严格的指征. 2、建立用血前评估和用血后疗效评估的数据库(病历中输血前指征、检测指标评估和输血治疗后输注效果评价的描述记载). 3、临床输血病程记录合格率和保存完好率达 100%.至少包括输血原因,输注种类、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血反应等. 4医院医务部门或输血科定期或不定期对各科室的合理用血进行评价,并提出改进的意见措施. (共2分) 1、查看医院手术用血制度. 2、输血病历10份,查看输血前评估指征和记载. 3、输血病历10份,查输血后输注效果评价记载. 4、查医院合理用血考核考评记录. 任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 164 输血安全监控和紧急用血预案 1、制定切实可行的控制输血感染方案.血袋按规定回收、保存、销毁;一次性输血耗材毁形、消毒后进行无害化处理. 2、有输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和执行记录. 3、有输血差错处理流程,有输血不良反应的处理、点评和回报制度,问题处理及时、记录规范,并填写输血反应回报单送输血科汇总,输血反应回报率100%. 4、有紧急用血预案,落实手术前备用血及备血检验制度,落实大量输血应紧方案. 5、有关键设备故障的应急措施.共2分) 1、查看血袋等耗材的回收、销毁、处理记录. 2、查看资料和记录. 3、查输血差错处理登记本.查看输血不良反应的处理、点评和回报记录. 4、查看紧急用血的应对预案文件明示和术前备血记录. 5、查阅资料,查关键设备故障的应急处理记录. 任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 九、输血管理与持续改进(20分)(五) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 165 输血质量全程控制 1、医院有临床输血全过程的质量监控制度.科主任为第一责任人,所有人员对其职责范围内的质量负责. 2、有输血前检验核对、复检制度和实验室程序文件(SOP),实施记录及时规范、资料保存完好. 3、输血器械符合国家标准,"三证"齐全,有维护、持续监控和校准管理规程和记录;对国家规定强检的关键设备有定期校验合格证;有唯一性标签标记和故障停用设备标识. 4. 有输血实验室试剂管理程序和质量测检记录. 5、开展常规检测项目的室内质控,资料真实完整. 6、输血科应参加省级或国家级输血相容性检测室间质评,成绩合格.对不合格的项目,应当查找原因并纠正,达到持续改进. (共2分) 1、医院有输血质控管理的各项规范措施与制度明示. 2、查输血实验室程序文件及实施记录. 3、查看设备维护校准记录和国家规定强检的关键设备校验合格证. 4、查看新进试剂质量测检记录. 5查看室内质控记录和数据失控处理记录,资料真实完整. 6、查看室间质评实验记录和回报单. 任何一项不合格扣1 分,扣完为止. 十、确立查对制度,识别患者身份(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 166 患者唯一标识管理 1、医院应对患者实行医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码或病历号等的其中一项标识管理.(1分) 2、使用条形码管理.(1分) 1、查看相关资料,询问护士、患者. 2、实地查看. 167 诊疗活动中严格执行"查对制度" 1、至少同时使用姓名、年龄、床号等其中的2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作.(1分) 2、各临床科室、医技科室、药房等在标本采集、发药、用药、输血或血制品、发放特殊饮食时,有对患者身份确认方法和核对程序,严格执行查对制度.(1分) 1、查看相关资料,实地查看,询问相关医务人员、患者. 2、随机抽查2个科室. 168 有创诊疗前告知 在任何有创诊疗活动(包括介入治疗)前,实施者必须亲自对病人或其家属进行告知.(2分) 随机抽查2份有创诊疗患者病历. 169 关键流程的患者识别措施 医院急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等严格执行识别管理流程和交接规范,有详细的转科交接登记记录.(2分) 实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员. 170 "腕带"标识的使用 应对所有住院患者建立腕带标识制度与操作程序.重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡).(2分) 实地查看相关科室. 查看腕带标识内容是否清晰、项目是否规范. 171 职能部门落实督导职能 医院相关职能部门(医务处、护理部、门诊部)有履行督导职能的制度.(2分) 查督导记录. 十一、严格执行医嘱制度(8分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 172 常规诊疗的医嘱 1、制定并执行医嘱的相关规定.常规诊疗活动以书面方式下达医嘱.(2分) 2、相关职能部门在住院病历检查时,对医嘱的执行情况有考评记录.(2分) 1、实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员. 2、查看相关资料. 173 特殊情况下的医嘱 1、有口头医嘱的相关管理制度.(2分) 2、护士应对口头医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记.(2分) 1、查看相关资料,询问相关医护人员. 2、模拟考核1名护士. 十二、严格执行手术安全核查制度(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 174 手术患者、手术部位的标识 1、对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定.(2分) 2、涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记.(1分) 1、实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员. 2、实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员. 175 择期手术术前管理及评估 1、有围手术期管理的制度与可执行的工作流程.(1分) 2、 完成术前检查与评估工作后,方可下达择期手术医嘱.(1分) 3、 手术医师均知晓,对执行情况有监督.(1分) 1、实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员. 2、实地查看,查看相关病历资料. 3、实地查看,查看资料,询问相关医护人员. 176 手术安全核查、风险评估制度 1、 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度.(1分) 2、 严格执行《手术安全核查制度》规定,手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的"三步安全核查",正确记录并签名.(2分) 3、准备切开皮肤前,手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照"手术风险评估"制度规定的流程,实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录.(1分) 1、查看相关资料,询问相关医护人员. 2、实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员. 3、实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员. 十三、规范特殊药物的管理(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 177 特殊药品的使用与管理 1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度,对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理,对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置. 2、有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法. 3、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示.共5分) 1、实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员. 2、实地查看,查看相关资料. 3、实地查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 178 在执行处方或用药医嘱时,严格核对程序,并由执行者签名确认 1、所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序,并有执行者签字. 2、有药师审核处方或用药医嘱的制度.对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用. 3、制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案. 4、建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录. 5、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务.共5分) 1、查看医嘱单,询问护士. 2、实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员. 3、查看相关资料,询问相关医务人员. 4、查看相关资料,询问相关医务人员. 5、查看相关资料,询问相关医务人员. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 十四、临床"危急值"管理(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 179 "危急值"管理制度 1、确定"危急值"项目及范围. 2、制定"危急值"管理的相关制度和程序. 3、临床实验室应定期与临床医生进行商讨,建立"危急值"检验项目表,并加以确定和完善. 4、定期(每年至少一次)对"危急值"报告制度的有效性进行评估.共3分) 查看相关资料,询问医、护、技人员各1名. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 180 "危急值"报告管理 1、医技人员应知晓本科室有"危急值"的报告项目及其内容. 2、医技人员能够有效识别和确认"危急值",并及时告知相关医护人员. 3、保存对所有"危急值"处理的记录,有反馈和改进机制,并有记录. (共4分) 1、询问相关医技人员. 2、模拟考核1名医技人员. 3、查看相关资料,询问相关医技人员. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 181 "危急值"接获管理 1、接获患者"危急值"报告,必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供相关医师使用. 2、接获"危急值"后,有处理情况的记录. (共3分) 1、询问相关医护人员 2、查看相关资料,询问相关医护人员. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 十五、患者意外事件防范管理(5分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 182 跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 1、患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录,高危患者需定期评估. 2、主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施. 3、有预防跌倒/坠床的设施和具体措施. 4、有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训,并有记录. (共3分) 1、查看护理记录. 2、查看相关资料,询问护士、患者. 3、实地查看,查看相关资料,询问护士、患者. 4、查看相关资料. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 183 跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 1、制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程. 2、制定处理预案并有案例记录.共2分) 1、查看相关资料,询问护士. 2、查看相关资料,询问护士. 任何一项不合格不得分. 十六、医疗安全(不良)事件报告管理(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 184 医疗安全(不良)事件的主动报告制度 1、建立医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度. 2、建立主动报告医疗安全(不良)事件的途径. 3、重大医疗事故争议必须立即报告医务(教)科,医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门. 4、有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训内容. 5、有非处罚性不良事件报告记录. 6、有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全(不良)事件. (共5分) 查看相关资料,询问相关医务人员. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 185 医疗安全(不良)事件的持续改进 1、有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录. 2、对改进措施的执行情况进行评估和督查. 3、全院性医疗安全教育或法律知识一年2次,卫技人员听课率达到90%. 4、每季度有全院医疗安全改进措施,并有记录. (共5分) 查看相关资料,询问相关医务人员. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 十七、鼓励患者参与医疗安全管理(5分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 186 制度与宣教 1、制定患者参与医疗安全活动的有关规定. 2、为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识. 3、向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性. (共3分) 查看相关资料,询问患者. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 187 鼓励措施 1、鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息. 2、鼓励患者主动获取安全用药知识. (共2分) 查看相关资料,询问患者. 任何一项不合格不得分. 十八、病历(案)管理与持续改进(15分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 188 病历质量管理组织与制度 1、成立院、科二级病历质控组织,医院有专门的病历质量管理部门.(1分) 2、制定病历书写、管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件.并对相关人员进行培训与教育.(1分) 1、查看文件. 2、查看文件、培训、教育记录. 189 门、急诊病历书写、保管与质量控制 1、按规定书写门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历.(2分) 2、定期对门急病历进行质量评价、考核,有持续改进意见.(1分) 1、现场检查运行病历各2份. 2、查看评价、考核、改进记录. 190 住院病历书写与质量控制 1、按规定书写住院病历.(1分) 2、院、科两级病历质控组织定期对归档病历进行评价、考核,有持续改进意见.(1分) 3、院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核,有持续改进意见.(1分) 1、现场检查运行病历10份. 2、查评价、考核、改进记录. 3、查评价、考核、改进记录. 191 电子病历应用规范 实行电子病历的医院应符合《电子病历基本规范(试行)》 的要求.(2分) 现场检查. 192 病历格式和项目统一 病历的格式和项目符合全省统一的标准. (5分) 抽查20份病历,临床专科6个,每科2份;死亡病例2分;ICU病历2份;内外系统疑难病历4份. 十九、临床医学教育(30分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 193 教学师资、设备设施和管理 1、医院提供正式文件表明是医学院校的附属医院或教学医院,有连续 5年以上的学生培养计划.(2分) 2、设有专门部门和专职人员负责教学管理工作,有临床教学工作方案,有教学质量监控、评估办法和持续改进措施.(2分) 3、教学师资、设备和设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求.(2分) 1、查阅相关资料. 2、查阅相关资料. 3、查教学场所;查多媒体投影机、教学光盘、图表、模型等教学设备清单. 194 本科及以上医学生的临床教学 1、医院应成立内、外、妇、儿、护理教研室,各教研室有年度教学工作计划、实施记录和总结.(2分) 2、理论教学和教学查房任务应由高级职称人员承担.(1分) 3、临床带教任务由中级以上职称人员承担.(1分) 4、医院提供年度本科生见习、实习的人数不少于50人.(2分) 1、查阅相关资料. 2、查大课课程表、教学查房记录. 3、查临床带教记录,每1-2周应有一次. 4、查阅相关资料. 注:能够培养研究生的学科数量在10个以上加2分. 195 住院医师规范化培训和下级医院医师培养 1、医院为省卫生厅批准的住院医师规范化培训基地.(2分) 2、有住院医师规范化培训的制度、工作方案和实施记录;师资与经费落实.(2分) 3、有住院医师规范化培训的个人档案.(2分) 4、住院医师规范化培训合格率达到100%.(2分) 5、承担下级医院的骨干医师培训工作,有管理制度、培训质量评价方法和改进措施.(1分) 6、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术.(1分) 1、提供省卫生厅批准文件证明. 2、查近三年来的本院和接收外院住院医师进行规范化培训的情况记录,并组织10名正在进行培训的医师座谈. 3、查阅相关资料. 4、查阅相关资料. 5、查阅相关资料. 6、查阅相关资料. 十九、临床医学教育(30分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 196 继续医学教育工作 1、根据卫生部、人事部的《继续医学教育规定(试行)》,制定本院的卫生专业技术人员继续教育制度、计划、总结.(1分) 2、医院应有继续医学教育的必要资源(如经费、设施、设备等)投入. (1分) 3、卫生专业技术人员继续教育应有登记制度、学分制及年度考核.中、高级职称人员继续医学教育学分达标率不小于90%.(2分) 4、医院应承担国家级、省级继续教育项目并认真组织实施.(1分) 5、医院应有经常性的院内学术报告、讲座等.(1分) 6、业务科室坚持至少每两周一次的业务学习.(2分) 1、查阅相关资料. 2、查阅相关资料. 3、查阅相关资料. 4、查看举办国际性或全国性、全省学术会议资料,查看继续教育项目证明资料. 5、查登记和参加人数统计. 6、查阅相关资料. 二十、科研及其成果(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 197 科研工作的制度和办法 1、有科研工作管理制度和计划,并认真落实立项论证、实施监控、进程督促、总结评价.(2分) 2、有支持医务人员参与科研工作的办法和激励措施,并提供适当的经费、条件与设施,每年投入教学科研的经费不小于医院业务收入的3%.(3分) 1、查阅资料. 2、查阅资料. 198 科研项目和成果 1、医院通过努力创造条件,承担各级各类科研项目,获得基金资助,开展科研工作.(2分) 2、科研项目应按照计划书的要求进度分步完成,按时结题,并做好经费管理.(2分) 3、完成的科研项目应进行成果鉴定并努力获得奖励.(3分) 4、医院应认真总结临床和基础研究成果,发表专业论文.(3分) 1、查资料,近3年来获得地厅级以上立项的课题不少于10项,否则此项不得分. 2、分别查看3项在研和结题的项目档案. 3、查近三年资料,获省部级二等以上科技奖励不少于4项或地厅级二等以上奖励不少于6项4、近三年第一作者或通讯作者为本院的论文数量:核心期刊不少于100篇,统计源期刊不少于200篇,SCI论文不少于6篇. 二十、科研及其成果(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 199 科研成果转化应用 医院有将研究成果转化为实践应用的激励政策,并取得成效.(2分) 近3年获得国家专利不少于3项,成果推广应用不少于5项,临床科研项目获地厅级二等以上奖励不少于3项,查证明材料. 200 药物临床试验 1、依法取得国家药物临床试验机构的资质.(1分) 2、取得国家药物临床试验机构的专业科室能够按照GCP规范要求开展临床试验.(2分) 1、查阅资料. 2、查阅资料记录. 第四部分 医疗质量持续改进 一、手术治疗管理与持续改进(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 201 手术分级管理制度 1、医院有手术分级管理制度和各科手术分级目录,有每位手术医师的分级授权资格登记. 2、科室能执行分级授权管理制度,责任到人,手术通知单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致. 3、医院有手术医师能力评价与动态调整授权的机制. (共4分) 查阅资料. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 202 患者病情评估与术前讨论制度 1、病情评估制度:根据症状、体征、辅助检查资料,明确临床诊断和手术指征,制定手术治疗方案,在病程记录中分析拟行手术的风险与利弊、可能出现的问题与对策等. 2、术前讨论制度:对三、四级手术要进行手术前讨论并记载于病历中. (共3分) 抽查10份手术病历. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 203 手术知情同意制度 1、手术前应由手术者向患方告知术前诊断、手术目的和风险(可能出现的并发症和防范措施)、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等. 2、肿瘤手术如果需要根据术中冰冻病理诊断来决定手术方式的,手术前要向患方充分说明(包括冰冻病理诊断可能的误差). 3、需要使用血与血制品的,手术前应向患方充分说明风险和利弊,以及其它可选择的办法. 4、手术、输血等知情同意书应按规定签署.术中变更手术方式要充分说明理由、上级医师意见,并告知病人签署知情同意书. (共2分) 同上. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 204 重大手术报告审批和急诊手术管理 1、应建立和完善重大手术报告审批制度与流程,有书面记录表明相关科室和手术医师严格遵循. 2、应建立和完善急诊手术管理制度与流程,有书面记录表明相关科室与手术医师严格遵循.共2分) 同上. 任何一项不合格不得分. 一、手术治疗管理与持续改进(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 205 手术记录和切除标本管理 1、手术医师在术后 即时完成术后首次病程记录;24 小时内完成手术记录. 2、术后首次病程记录和手术记录按照《病历书写基本规范》的有关规定执行. 3、手术切除的离体组织必须做病理学检查. (共3分) 抽查10份手术病历. 每一份任何一项不合格扣0.5分,扣完为止. 206 手术后治疗、观察与护理 1、每一手术后都有医疗、护理计划,在病历中证实. 2、手术后医嘱必须由手术医师或其授权委托的医师开具. 3、每一位患者手术后的生命指标监测结果记录病历. 4、病理结果报告存病历之中,当与术后诊断不一致时,需进行病例讨论,其结果有记录. 5、在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术、或放化疗等. 6、预防手术后并发症的具体措施到位,大型手术有"深静脉栓塞"预防的医嘱. (共3分) 同上. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 207 手术质量评价管理制度 各手术科室的质量管理组织要定期分析影响手术质量与安全的因素,开展手术质量评价,对"非计划再次手术"与"手术并发症"进行监测、原因分析、反馈、改进控制体系.(3分) 查阅相关资料. 二、麻醉和疼痛治疗管理与持续改进(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 208 麻醉医师资质与分级管理 1、严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度,医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理. 2、麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训,经考核合格,1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书,且必须在从事麻醉二周年内完成培训. 3、麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉,住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作. 4、麻醉科医师人数按手术科室核定床位数:手术台数:医师数=30:1:2配备. 5、建立麻醉科医师执业能力评价制度,每年一次.(共5分) 1、查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况. 2、麻醉科医师检查岗位培训合格证书,麻醉科护士检查医院培训记录. 3、查排班表及手术安排表,并实地抽查1间手术室. 4、查医院资料,核对医师人数. 5、查医院评价记录. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 209 麻醉与镇痛前后病情评估 1、建立并执行十项工作制度,执行情况按规定记录. 2、制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程,制定麻醉计划或方案,并详细记录于术前访视单. 3、对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论. 4、向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案,并签署知情同意书. 5、实施术后随访制度,做好随访结果记录.(共4分) 1、查八本记录本内容及质量,实地考察逐项逐条对照检查. 2、抽查10份病历,查术前访视记录,内容逐项检查评审,访视病人5人. 3、查疑难危重病例讨论记录. 4、抽查10份病历,查术前知情同意书,访视病人5人. 5、抽查10份病历,查术后访视记录,访视病人5 人. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 210 麻醉与镇痛操作记录 1、按规定使用全省统一的麻醉记录单,做到填写清晰、完整、真实,无涂改,正付页一致.使用电子麻醉单记录系统者,其内容应涵盖全省统一的记录单内容. 2、麻醉期间管理、诊断与处理准确,麻醉效果Ⅰ级成功率≥ 95%. 3、非住院患者麻醉,按规定使用全省统一的麻醉小结单,填写规范、完整、真实,无涂改. 4、麻醉过程中的意外与并发症处理过程,应该得到上级医师的指导,并记录于病历/麻醉记录单中.共3分) 1、抽查10份病历,查麻醉记录单,逐项检查评审,填写规范. 2、查10份麻醉记录单,含5份重大危重手术. 3、查10份非住院病人的麻醉小结单. 4、按《差错、事故、重大并发症记录本》记录,查5份发生麻醉意外或并发症的麻醉记录单. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 二、麻醉和疼痛治疗管理与持续改进(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 211 麻醉后复苏管理 1、麻醉后恢复室床位数与手术间数比按1:3配置;每间恢复室至少按床位数3:1配备麻醉机(或呼吸机),配备抢救用药及设备. 2、每张恢复室床位都要配备吸氧、吸痰设备,监测无创血压、心率和脉搏血氧饱和度等生命体征. 3、麻醉后恢复室至少配备一位能独立实施麻醉的麻醉医师. 4、麻醉后恢复室有书面的入室和出室标准,进、出麻醉术后复苏室的时间、恢复室内监护结果和处理都需记录在恢复室记录单上.共2分) 1、实地考察床位与设备配置. 2、实地考察设备配置. 3、实地考察人员配置,查排班表. 4、实地查看书面标准,查10份恢复室记录单. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 212 疼痛门诊及手术室外麻醉工作 1、制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规. 2、麻醉科医师严格按照操作规范进行镇痛治疗,正确评价镇痛治疗效果,做好随访,并记录 . 3、建立疼痛门诊,设置规范的疼痛治疗室. 4、严格按照规范开展手术室外麻醉工作,每台麻醉配备两名麻醉医师,麻醉及抢救药品、设备符合规范要求. (共3分) 1、查看相关书面档案文件. 2、查镇痛药物配方,查10份术后访视记录,访视病人5 人. 3、实地考察疼痛门诊. 4、实地考察设备及人员配置,查看排班表. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 213 建立并执行麻醉质量管理制度,开展质量评价与持续改进 1、成立麻醉质量与安全工作小组,并有工作记录. 2、建立麻醉质量管理数据库,对麻醉质量进行定期评价,持续改进. 3、及时上报季报表,参加规定的室间质量评价,评价结果达到要求. 4、实施麻醉不良事件无责上报制度,定期分析、持续改进. (共3分) 1、查小组人员组成记录及工作记录. 2、查看数据库记录及评价记录. 3、查4个季度上报资料,采访各类人员5人,了解季报准确性. 4、查不良事件上报记录,查讨论记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 三、重症医学管理与持续改进(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 214 重症医学科的病房设置 1、床位使用率不超过85%. 2、每床使用面积≥15平方米,每床间距离≥1米. 3、医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开,物流方式合理,符合医院感染控制的要求. 具有良好的通风、采光、照明及空气净化条件,医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃. 建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电,容易清洁、符合防火的要求. (共5分) 1、现场查看,查记录. 2、查资料,现场查看. 3、现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 215 重症医学科人力资源配置和人员资质 1、医师与床位数之比应大于0.8:1,在岗护士与床位数比例大于3:1. 2、科主任与护士长必须在ICU工作三年以上. 3、经过省级及以上的专业理论和技术培训并考核合格(或获得重症医学专业执业证书). (共3分) 1、现场查看,查相关记录. 2、查看相关记录. 3、查看培训记录、执业证书. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 216 重症医学科医护人员基本技能要求 1、医护人员的基本技能应达到卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》的相关要求. 2、住院医师应参加住院医师规范化培训,主治医师以上每年至少参加1次省级或以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习. (共3分) 1、现场抽查考核. 2、查看相关记录. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 217 重症医学科患者的病情评估和转入转出标准 1、制定收治重症患者的范围与标准、转出重症医学科的标准与流程,保障重症医学科的患者出口通畅. 2、对重症患者实行疾病严重程度评估,用于评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性. (共3分) 1、查看相关文件. 2、现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 三、重症医学管理与持续改进(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 218 重症医学科基本设备与药品配置 1、重症医学科的基本设备、药品配置应达到卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》的相关要求.重点查呼吸机、床旁监护系统、设备带或功能架、心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救车、纤维支气管镜、升降温设备等,各种设备必须保持完好启用状态. 2、医院有设备、药品的应急调配制度与流程.定期评价对紧急事件处理的反应性. 3、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备. 4、床单元设施设备配置符合《重症医学科建设与管理指南》要求. (共3分) 1、现场查看. 2、现场抽查. 3、现场抽查考核呼吸机、除颤仪的使用. 4、现场检查. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 219 重症医学科医疗质量和安全管理 1、设立ICU质量控制与安全管理小组,并有工作记录. 2、建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,并严格遵守执行. 3、重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理,患者病情治疗需要时,其他专科医师应及时提供会诊. 4、对高风险技术操作实行授权,并定期进行评估与再授权. 5、重症医学科有明确的质量与安全指标,如非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、导管相关性血行感染发生率(每千导管日CRBSI的发生率)、导尿管相关性感染发生率、重症患者死亡率、重症患者压疮发生率、非计划性拔管例数. 6、定期评价质控指标,重视重症医学质控中心的检查和指导,提出持续改进的具体措施. (共3分) 1、查相关记录. 2、现场抽查. 3、现场查看病历. 4、查相关记录. 5、查相关记录. 6、查相关记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 四、感染性疾病管理与持续改进(20分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 220 感染病科的设置及规章制度 1、设置感染性疾病科,包括传染病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等,设有单独挂号、候诊、一般三大常规检查和药房、收款等.(2分) 2、医院感染科病房及门诊的通道和辅助设施设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求,应三区分界清楚.(2分) 3、贯彻并严格执行《传染病防治法》、《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》.(2分) 4、感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,并严格遵守执行,保证医疗服务质量.制定并执行传染病诊疗常规.(2分) 5、加强传染病相关法律法规知识的培训.(1分) 1、查文件、科室设置,现场查看. 2、现场查看. 3、查疾控检查资料. 4、查制度、操作规范,督查记录及整改措施. 5、查培训记录. 221 传染病疫情报告工作 1、专门部门和人员负责传染病疫情报告工作.(2分) 2、有网络直报系统.(1分) 3、法定传染病报告率100%,及时率100%.(1分) 1、查资料并询问. 2、查询网络系统. 3、查疾控检查资料. 222 传染病患者入出院管理 1、制定传染病患者的收治范围和出科标准.(1分) 2、对入住感染科的患者实行疾病分类评估,实行分诊分住.(1分) 1、查资料并抽查出院病历核查. 2、现场查看. 223 传染病知识的培训及技术准入 1、对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训.(1分) 2、"人工肝"及"肠道门诊"人员持证上岗.(1分) 1、查培训资料并现场考核. 2、抽查医护人员上岗证. 224 传染病质量监控管理与定期评价 1、设立传染病医疗质量和安全管理工作小组,并有开展工作的记录.(1分) 2、加强对感染科的医疗质量管理与评价,医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能,有记录并持续改进.(1分) 3、制定意外感染事件的防范措施及应急处理预案.(1分) 1、查文件、记录. 2、查管理部门检查记录及改进工作措施. 3、查看资料. 五、中医管理与持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 225 中医科的设置 中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》. 1、中医病床床位数不低于医院标准床位数的5%. 2、每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士. 3、设立中医门诊,开设中医专业不少于3个. (共3分) 查阅资料并现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 226 中医特色医疗服务 中医科应实施辨证施护和中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务.(2分) 现场查看并抽查5名护士考核中医护理基本操作. 227 中药房与中药煎药室 1、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》,有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序,严格煎药的质量控制、监测工作. 2、煎药室布局合理,配备完善的煎药设备设施和辅助用具,流程合理.煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)相适应. 3、煎药室应当定期消毒.煎药设备设施、容器使用前应确保清洁,有清洁规程和每日清洁记录. (共3分) 现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 228 中医科质量管理 1、三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格. 2、主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训,能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术. 3、执行中医药行业标准规范,并制定各项规章制度,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用. (共2分) 查阅资料和病历. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 六、康复治疗管理与持续改进(15分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 229 康复科布局、设备设施和专业人员 1、布局、设备设施符合《康复医学科建设与管理指南(试行)》的要求.康复病床数占医院总床位的2%以上. 2、配备足够数量,受过专门训练,掌握康复医学的基本理论知识和基本操作技能(包括中医药),具备独立工作能力的医护人员. 3、有固定的康复治疗师(应配备中医药康复师),康复医学科应当有固定的康复护士,且不少于在岗护士的50%,责任护士必须经过专门培训. 4、无障碍设施符合要求.共5分) 1、查工作报表,现场查看床位及设施. 2、查人事名册,抽考2人. 3、查人事名册,执业证书及培训记录. 4、现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 230 康复科工作制度 1、制定收治范围与出科标准. 2、评定、治疗室必须有登记制度. 3、每项评定、治疗项目必须注明注意事项. 4、评定、治疗室配备必要的急诊处理设备及药物. 5、仪器、设备、器械必须有专人负责、登记. (共4分) 1、查资料,抽查病历及科室登记记录. 2、查制度及登记记录. 3、查记录. 4、现场检查. 5、查记录并现场核对. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 231 康复科诊疗规范与人员培训 1、建立康复诊疗制度、技术操作规程、质量控制标准,并严格执行. 2、实施康复医学教育和继续教育制度,专业技术人员均应接受康复医学培训,持证上岗.共3分) 1、查制度及操作规程,有改进措施. 2、查培训记录、学分证明及上岗证. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 232 出院患者的出院医嘱和康复指导意见 1、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求. 2、管床医师、责任护士根据病情给予服药指导、康复训练指导等服务. 3、做好出院病人家庭环境改造及就业指导. 4、建立与完善住院患者出院后的随访与指导. 5、病人如转结对的社区服务中心,能为结对的社区服务中心医师提供治疗建议方案,并有相应的记录. (共3分) 1、查制度、出院登记及改进措施. 2、询问患者及家属. 3、询问患者及家属. 4、查出院登记及随访记录. 5、查协议书及记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 七、血液净化管理与持续改进(30分)(一) 编号 评价项目 评价要点和分值 评价方法 实际 得分 233 血液透析室设立 必须设立血透室,经卫生行政部门验收合格并批准诊疗科目登记.(1分) 查阅资料并现场查看. 234 血透室分区与布局 1、分区:严格区分清洁区、相对污染区和污染区.各区间有缓冲带.(2分) 2、三通道:病人通道、医务人员通道、污物垃圾通道.通道间无交叉.(2分) 3、隔离透析间:血液传染病透析患者设立分布合理隔离透析离间.(2分) 4、透析单元:1个单元实际占用面积不小于 3.2平方米.床间距计算不小于 0.8 米.( 0.5分) 现场查看. 235 血透室人员配备 1、医师:独立建制的血液透析科应当至少配备3 名肾病内科专业执业医师,并实行三级医师负责制;有透析病房的按住院相关规定执行;设置在其他科室内的血液透析室,至少有 1 名副高以上医师负责,2名以上医师管理日常工作.(3分) 2、护士:护士与运行透析机的比例不低于1:5.(2分) 3、技师:至少配备1名,相应专业中专以上学历,有透析机维修培训及实践经历;熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术.(0.5分) 4、医师、护士、技师必须具备 3月以上专业工作经历或培训经历. (1分) 1、现场查看. 2、查阅人事处档案,了解执业医师、护士和技师的资格证、培训证明、进修证明. 236 血透室设备和设施 1、透析机:至少10台以上运转正常;每台透析机都应建立工作档案.(2分) 2、有急诊透析机备用,乙肝、普通透析各一台.(1分) 3、独立拥有心电除颤仪、简易呼吸器、抢救车.(1分) 4、水处理室面积应为水处理机占地面积的 1.5 倍以上;水处理设备应建立工作档案.(0.5分) 5、具备双路电力、水供应.(0.5分) 现场查看.设备工作档案内容至少包括机器的出厂信息(技术信息和操作信息)、操作运转和维修记录. 七、血液净化管理与持续改进(30分)(二) 编号 评价项目 评价要点和分值 评价方法 实际 得分 237 血液净化制度的建立和执行 建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程血液透析操作规程并严格执行.(1.6分) 现场查看、现场提问、查看文件和工作记录.血浆置换、连续性血液净化、血液灌流操作规程,血液透析工程师、各级医师护士工作制度,库房管理、突发事件应急、透析液配制室、复用室、消毒隔离、人员培训、病历管理、水处理间、透析质量管理、医务人员安全管理制度,缺一项扣0.1分. 238 血液透析质量管理 1、透析用水生物、化学指标监测:符合SOP. 2、透析液生物、化学指标监测: 符合SOP. 3、常见慢性透析并发症管理: 高血压控制达标率、血色素达标率、 血磷达标率、 PTH达标率逐步提高.内瘘占血管通路比例、长期导管占血管通路比例逐步合理. (共2分) 现场查看、查看记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 239 血液净化的医院感染管理 1、实行患者实名制管理,建立血液透析患者登记及病历管理制度.治疗前输血四项检查及治疗后复查按照SOP执行. 2、落实医院感染管理的相关制度与流程,有医院感染紧急情况的处理预案并严格执行,有完整的监测记录. 3、血液透析室应当设置 4 个以上透析单元便于可能的血液传染病隔离.乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析. 4、每次透析结束应对透析单元进行相关消毒;消毒液保管及使用合格.共2分) 现场查看、现场提问、查看记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 240 透析器复用管理(仅适用于有复用单位) 1、法定可重复使用的透析器方复用,复用次数符合相应规定. 2、复用前告知患者并签署复用知情同意书. 3、乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器禁止复用. 4、所有复用记录都应符合医学记录的标准,需注明记录日期及时间并签名.共2分) 现场查看、现场提问、查看记录. 任何一项不合格不得分. 241 腹膜透析管理和登记 符合卫生部《腹膜透析操作规范》.(0.4分) 完成2011卫生部腹膜透析登记 . (1分) 网上监测、资料查询、现场查看. 八、临床营养管理与持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 242 营养科人员、场所、设施 1、设营养科,营养专业人员与床位比不少于1:200. 2、营养医师具有执业医师证书,营养护士取得执业护士证书 . 3、营养门诊、肠内营养配制室、膳食配制部门设施符合要求. (共5分) 1、查文件、人事档案及证书. 2、查执业证书. 3、现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 243 临床营养工作管理制度 1、建立健全并落实临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规,并对各级人员进行岗位培训. 2、对医护人员进行营养教育,住院医师遵循住院患者膳食常规,执行膳食医嘱. (共2分) 1、查制度、常规及培训记录. 2、查看科室资料,查10份住院患者膳食并判断医嘱准确性,膳食符合率. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 244 住院患者的膳食营养,营养评价、会诊和指导 1、为住院患者提供适合治疗的膳食,住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上,患者对营养部门服务满意率≥85%. 2、营养医师定期查房,对住院患者实施营养评估,接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊(参与营养支持小组工作). 3、建立重点患者营养病历,规范记录. 4、出院时提供膳食营养指导. (共3分) 1、查100例住院患者的就餐率,膳食满意率. 2、查记录及会诊单,询问病区医师与患者. 3、抽查住院病历5份. 4、查登记、书面指导,询问患者. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 九、医用氧舱管理与持续改进(10分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 245 医用氧舱的准入、设置与布局 1、设置的医用氧舱具有省卫生厅颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》文件,并均在有效期之内. 2、医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内,并使用防火墙与其他部位分隔,不设置在地下室内. 3、氧舱布局要合理,实行单通道设计,应设立治疗等待区,氧舱室,诊断室,抢救室,医、护办公室,消毒间等.建筑与医用氧舱的文档资料保存完整.共2分) 1、检查证件、证明等资料. 2、现场查看,必要时可要求单位出示建筑设计图纸. 3、现场查看,查阅档案等资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 九、医用氧舱管理与持续改进(10分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 246 医用氧舱管理制度和人员岗位职责 1、医用氧舱的使用必须符合卫生部《医用高压氧治疗技术管理规范(试行)》. 2、制定并执行医用氧舱安全管理制度、岗位职责、操作规程,诊疗常规. 3、按照舱型(婴儿舱、单人、双人舱,以及小型、中型、大型多人舱)配设医师、护士与技1术人员等,持证上岗. 4、 有进舱人员进行安全教育的制度与流程,并严格执行. 5、有控制氧浓度的制度与流程,并严格执行. 6、定期不定期对制度、规程、常规、岗位职责的执行情况进行讨论,提出改进建议. (共3分) 1、检查使用是否符合《管理规范》的要求. 2、检查管理制度等是否上墙公示;对制度、职责、规程等以口头问答的形式进行现场考核. 3、检查人员配备是否符合要求,所有人员是否持证上岗. 4、按更衣-安检-治疗等待-进舱前安检-氧舱门关闭前再安检的流程,是否做到?并检查书面的安检记录. 5、检查测氧仪工作是否正常,氧浓度记录是否完整. 6、检查书面记录情况. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 247 高压氧治疗的适应证、禁忌证和流程 1、制定高压氧治疗的适应证、禁忌证的相关规定,并严格执行 . 2、 制定并执行患者入舱、加压、减压等治疗过程中的心理护理工作规程. 3、对危重昏迷患者由医护人员陪舱实施救治,有完整规范的记录. (共2分) 1、抽查病人的操舱记录单及诊断记录. 2、检查宣教记录和操舱记录. 3、检查该记录本. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 248 医用氧舱的安全管理 1、制定医用氧舱紧急意外情况的处理预案. 2、至少每 6个月对"紧急意外情况"预案进行演练. 3、不得自行改变舱体结构、供(排)氧系统和供(排)气系统、加压介质或增加舱内吸氧面罩等. 4、 按规定对医用氧舱定期检验,检验时间与检验结果符合要求.(一年期定期检验,可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行;三年期定期检验必须由认可检验单位进行). (共3分) 1、检查有否缺,有否上墙公示和医务人员实际掌握的程度. 2、查看演练记录本. 3、查看氧舱制造图纸. 4、检查检验记录本和检测后是否更换新的"高压氧舱使用证". 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十、介入诊疗管理与持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 249 介入诊疗科设施、设备、人员 1、开展与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术,人员配备适应专业需求. 2、设有导管室和重症监护室,导管室配备必要的心肺复苏抢救设施和急救药品等.具有开展与介入诊疗技术相适应的影像设备,开展心血管和神经介入应配备800mA以上的数字减影血管造影机、高压注射器、多功能监护系统. 3、具有大型影像诊断设备(DSA、CT、磁共振、超声)及其专业技术队伍,配置符合规定,专业人员具有资质. 4、相关介入治疗医师取得"介入诊疗"的执业资质. (共3分) 1、现场查看开展项目及相关资料. 2、查看诊疗科目及其诊疗技术项目. 3、现场查看. 4、现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 250 介入诊疗制度和规程 1、建立并落实介入诊疗相关导管室管理制度、消毒隔离制度、人员岗位职责,技术操作规程. 2、相关介入诊疗技术的开展要按照介入诊疗技术管理规范取得准入资质. (共2分) 1、查资料. 2、查相关人员资质. 任何一项不合格不得分. 251 介入诊疗器材的规范使用 1、建立与完善介入诊疗器材采购和使用登记制度,保证器材来源可追溯. 2、已使用介入诊疗器材的识别标志如条形码应保存在病历中. 3、对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定,并严格执行.共2分) 1、查制度,现场抽查器材的使用登记. 2、抽查5份介入诊疗的病历. 3、查规定,现场查看执行情况. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 252 介入诊疗质量与安全 1、设立质量与安全工作小组,并有开展工作记录和持续改进的记录. 2、有介入治疗质量保证方案. 3、对介入诊疗质量进行定期评价,有明确的技术安全指标,介入治疗并发症小于5%、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%. (共3分) 1、查记录. 2、现场查问相关医师,了解介入治疗质量保证方案内涵. 3、检查评价记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十一、放射治疗管理与持续改进(15分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 253 放射治疗设施、设备 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》 1、具有卫生行政部门核准的"放射治疗"诊疗科目. 2、机房建筑应符合国家标准并通过环保评估验收. 3、设备要求必须获得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证. (共3分) 1、查诊疗科目批文. 2、查环评验收合格证书. 3、查2个许可证. 任何一项不合格不得分. 254 放射治疗人员配置 人员配置符合医院功能定位,满足临床工作需要.放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质 1、肿瘤放射治疗医师、临床放射物理师、放射治疗技师需持证上岗,工作人员具备放射防护培训证书. 2、各类人员应有明确的继续教育计划,对提升技术能力有具体措施,能到位. (共1分) 1、查相关证书. 2、查继教计划. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 255 放射治疗计划制定 由医学物理人员参与制定治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确 1、由主管医师制定临床治疗计划, 由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划 . 2、治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划. 3、放射治疗后患者随访记录. (共2分) 1、查病历及放射治疗单. 2、抽查5份病历. 3、查相关随访资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 256 放射治疗规范与流程 放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价,定期进行病例讨论 1、实施放射治疗的病人应有细胞学或病理学的明确诊断. 2、对放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价. 3、在诊疗过程中,及时对放疗效果和毒副作用进行评价及处理. (共2分) 抽查5份病历. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 十一、放射治疗管理与持续改进(15分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 257 放射治疗的辐射防护 有放射防护制度、措施,并得到执行有放射防护制度、措施,并得到执行 1、放射部门在相关的放射场所应设置比较显见的警示标识. 2、放射治疗机器使用有一定的规范程序,有必要的联动设置. (共2分) 现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 258 放射治疗的应急预案 有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的机制 1、医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案. 2、工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作. 3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计. 4、定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测,保证辐射水平符合有关规定或者标准. (共1分) 1、查应急预案. 2、现场抽查2名医生. 3、现场查看配戴情况. 4、查看定期检测记录. 任何一项不合格不得分. 259 放射治疗设备的管理 有专人定期对放疗设备进行质量控制 1、全部放疗设备验收符合国家(或国际)标准并有记录. 2、定期对放疗设备的输出剂量、机械性能等进行检测. (共1分) 1、查看设备验收记录. 2、查看检测记录. 任何一项不合格不得分. 260 放射治疗质量管理与持续改进 质量控制与持续改进 1、设立质量保证与质量控制小组,有明确的质量评价指标,有开展工作的记录,持续改进. 2、定期参加省肿瘤诊治质控中心组织的培训与考核. (共3分) 1、查文件及记录. 2、查岗位培训证书及质控考核(或检查)证明. 任何一项不合格不得分. 十二、口腔治疗管理与持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 261 口腔科人员配置 1、每台牙椅配备不少于1名卫技人员. 2、护士配置符合临床工作和院感控制需要,且具有一定专科理论知识和基本操作技能要求. (共2分) 1、查人事科名册、工资册. 2、查现场和人事科名册、排班表. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 262 牙椅设置与设备管理 1、每张牙椅建筑面积20m2以上,净使用面积7.5 m2以上. 2、牙椅数量符合医院规模:三甲不少于20台,三乙15台,二甲10台,二乙8台. 3、仪器配备符合临床治疗要求,开展正畸、种植修复治疗的,必须配备口腔X线全景机. 4、种植手术室符合门诊手术室要求,配置口腔种植机和相关设备、器械. (共3分) 1、查看医院建筑图. 2、现场查看. 3、查收费记录,现场查看. 4、查看制度等相应资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 263 口腔门诊急救管理 1、配备简易急救设备和药品,并有应急预案. 2、制定常见意外的急救处理流程. 3、能熟练处理口腔治疗常见意外. (共2分) 1、现场查看,查看相关资料. 2、查看相关资料. 3、现场考核. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 264 口腔有创治疗知情同意实施 1、知情同意书格式规范、内容全面. 2、经治医生及时实施,医患双方签名并存档. (共1分) 1、查口内、口外、修复、正畸、种植科各一项. 2、现场查看. 任何一项不合格不得分. 265 义齿加工管理 1、义齿加工企业三证齐全. 2、医院与加工企业有正规合同. 3、义齿加工管理制度及落实. (共2分) 查看相关资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 第五部分 护理质量持续改进和医院感染管理 一、护理管理组织(20分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 266 护理管理组织体系 1、护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中,有护理管理规划、年度计划与总结.(1分) 2、健全护理组织管理体系,三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系,实行分级管理,职责明确.(1分) 3、分管院长定期参与护理部工作会议,对相关问题进行指导和协调.(1分) 4、有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度.(1分) 5、护士长以上人员接受管理培训,有外出学习培训记录.(2分) 1、查看相关资料,询问分管院长. 2、查看相关文件,随机询问各级护理管理人员各1名. 3、查看相关资料,随机询问相关人员. 4、查看相关资料,随机询问护士长. 5、查看相关资料,管理者接受管理培训100%,外出学习培训率每年至少达30%以上. 267 护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程 1、各级各类护理人员岗位职责明确,各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全.(1分) 2、适时修订护理制度并有修订时间标识.(1分) 3、定期开展护理管理制度的培训,有记录.(1分) 4、各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价,并有记录.(1分) 5、建立健全护理管理会议制度,对存在的问题有分析、反馈及处理意见.(2分) 查看相关资料,随机询问各级各类护理人员. 268 护理目标管理责任制 1、护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案.(2分) 2、在实施方案过程中,各级护理管理部门根据职责分工,确定完成时间与要求.(2分) 3、按目标与要求进行考核与评价.(2分) 4、对考核结果进行反馈并进行持续质量改进(使用合适的管理工具,如QCC、RCA,每个病房每年开展QCC≥1圈).(2分) 查看相关资料,随机询问相关人员. 二、护理人力资源管理(15分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 269 护理岗位技术能力要求、工作标准 1、对护士实施分级管理,同工同酬.(2分) 2、定期评估各级护理人员的资质,建立护理人员专业技术档案,有记录.(1分) 3、重症监护、急诊救护、手术室、肿瘤、血液透析等单元护士技术能力准入符合《海南省专科护理领域护士培训实施方案》要求.(2分) 4、护理管理人员具有大专以上学历,护理部主任、副主任具有副主任护师以上专业技术职称;护理人员具备大专及以上学历占全院护士总数≥50%.(1分) 1、查看护理部、人事科相关资料,询问若干名合同工护士. 2、查看相关资料,随机询问相关人员. 3、查看相关资料和资格证书. 4、查看相关资料、学历和资格证书. 270 护士人力资源配置 1、医院护士总数占卫生技术人员≥50%.医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:0.6;病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4;综合ICU床护比1:3;CCU床护比1:1.5-2;专科ICU床护比1:1.5-2;新生儿床护比1:0.6.(2分) 2、护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案,对调配方案中的预备人员有相应的技能培训.(1分) 3、各护理单元根据工作量变化实施弹性排班.夜班、中午班、节假日护理人员配备合理.(2分) 1、查看人事科、护理部相关资料. 2、查看相关资料,随机询问相关人员. 3、查看病区护士排班本. 271 护士岗位培训和在职继续教育 1、制定护理专业技术人员岗前培训、"三基"培训和考核计划,有实施记录.(2分) 2、制定专科护士、师资培养计划和实施记录.(1分) 3、开展临床及护理专业发展需要的继续教育,有护士外出学习、进修计划和实施记录.(1分) 查阅相关资料,抽考护士"三基"考核达标率为≥98%(理论80分、操作85分合格). 2、查阅相关资料. 3、查阅相关资料,护士外出进修率≥5%. 三、临床护理管理(25分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 272 责任制分级护理 1、实行责任制整体护理模式.建立分级护理制度.(3分) 2、患者的护理级别与病情相符,并有相应的级别标识.(1分) 3、护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容.按要求落实相应的护理措施.(2分) 4、护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进,并有相应记录.(1分) 1、查看相关资料,随机询问相关人员.开展优质护理病房按照相关要求评价. 2、实地查看,询问患者. 3、实地查看,询问护士、患者. 4、查看相关资料,随机询问相关人员. 273 危重患者护理 1、有危重患者护理常规,并按常规为患者实施护理.(2分) 2、护士掌握所管危重病人的病情,及时、客观填写危重患者护理记录.(2分) 3、有完善的交接制度并严格执行.(1分) 4、对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施.(1分) 5、病情危重患者转运时有医护人员陪同,并有交接记录.(1分) 6、有创护理操作实施风险告知(如PICC等).(1分) 7、对危重患者护理质量进行专项评价.(1分) 1、实地查看,查看相关资料,询问患者、护士. 2、查看护理记录,询问患者、分管护士. 3、实地查看,询问护士. 4、实地查看,查阅相关资料,询问护士、病人. 5、实地查看,查阅护理记录,询问护士、病人. 6、实地查看,查阅相关资料,询问护士、病人. 7、查阅相关资料,询问护士. 274 执行医嘱用药和输血 1、有护理单元药品管理、用药、治疗操作规程及各环节的查对制度,有并认真执行.(1分) 2、护士遵医嘱正确给药,掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理.(1分) 3、严格执行输血操作规程,制定输血反应处理预案.(1分) 1、查看相关资料. 2、实地查看,查阅相关资料,询问护士. 3、实地查看,查阅相关资料,询问护士. 4、实地查看,查阅相关资料及护理记录,询问护士. 275 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用 1、仪器设备有自查及相关部门检查记录.(1分) 2、有仪器设备使用培训,护士能熟练、正确操作本科急救仪器.(1分) 3、急救物品齐全,处于应急备用状态.如仪器性能不良应有警示标识.(1分) 4、有仪器设备、抢救物品消毒管理规定.(1分) 1、实地查看,查阅相关资料,询问护士. 2、实地查看,查阅相关资料,考核1-2名护士. 3、实地查看. 4、查阅相关资料,询问护士. 276 提供心理和健康指导 1、病区有健康教育相关内容资料.(1分) 2、对患者及照顾者进行相应的健康指导.(1分) 1、查阅相关资料,询问护士. 2、实地查看,询问患者及照顾者. 四、护理质量与安全管理(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 277 护理质量(安全)管理组织 1、成立院科两级护理质量管理组织,职责明确.(1分) 2、两级护理质量管理组织每年制定工作计划,实行质量目标管理.(1分) 3、护理质量管理组织定期召开会议,针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录.(1分) 查阅相关资料,询问相关人员. 278 护理质量控制流程 1、有护理质量控制与考核标准.(1分) 2、有临床路径和6个单病种质控标准和护理流程.(1分) 3、有护理缺陷管理相关制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等不良事件的评估、应急预案和报告及登记制度.(1分) 4、对护理质量与安全隐患和不良事件进行分析、反馈、改进和效果评价.(1分) 1、查阅相关资料,询问相关人员. 2、查阅相关资料,询问护士. 3、查阅相关资料,询问相关人员.无隐瞒不报. 4、查阅相关资料,询问相关人员. 279 护理质量评价和质量管理工具 1、 定期与不定期对护理质量进行考核,有结果分析、评价、反馈并记录.(1分) 2、 有护理质量考核标准修订记录,体现护理质量持续改进.(1分) 3、使用适宜的管理工具,发现问题和改进工作流程,提高护理质量,有记录.(1分) 查阅相关资料,询问相关人员. 280 重点护理环节的管理、应急预案流程 1、 护理部有针对重点环节制订相应的护理管理制度.如患者身份识别、患者转运、查对、交接班、告知等制度和记录.(1分) 2、 有各环节运行间(主要指患者住院期间科室变更)的护理交接记录.(1分) 3、 采集及送检血标本有时间记录.(1分) 1、查阅相关资料,询问相关人员. 2、查看护理记录及相关资料,询问护士. 3、实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员. 281 护理操作常见并发症和不良事件的预防及处理 1、 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范.(1分) 2、 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理.(1分) 3、 根据护理不良事件和技术操作并发症的评价结果,进行工作流程、制度的改进并有记录.(1分) 1、查阅相关资料,询问相关人员. 2、考核1名护士. 3、查阅相关资料,询问相关人员. 四、护理质量与安全管理(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 282 护理查房、护理会诊、护理病例讨论 1、 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度,并执行和记录.(1分) 2、设有专业护理组,对疑难护理问题进行护理会诊并有记录.(1分) 3、 按照卫生部《病历书写基本规范》及《海南省病历书写基本规范》书写护理文书,定期质量评价.(2分) 1、查阅相关资料,询问相关人员. 2、查阅相关资料,询问相关人员. 3、随机查看5份危重病人护理记录,查阅相关资料,询问相关人员. 五、特殊护理单元质量管理与监测(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 283 手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理,符合院感控制要求.(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则;(2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录,并有改进措施;(3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范;(4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施;(5) 有医疗废弃物处理的规范与流程.(0.5分) 2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规.(1)有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责;(2)有手术室各级岗位准入制度、培训内容;(3)执行《手术安全核查》制度并有记录;(4)有手术患者标本管理制度、实施记录;(5)建立并实施手术中安全用药制度;(6)建立并实施手术物品清点制度;(7)有手术患者交接、核查护理记录.(1分) 3、护士获专科护士资格人数达≥80%.(0.5分) 4、有专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施.(0.5分) 5、有突发事件的应急预案,有演练.(0.5分) 1、实地查看,查看相关资料,询问护士. 2、实地查看,查看相关资料,询问护士. 3、查看相关资料,询问护士. 4、查看相关资料,询问护士. 5、查看相关资料,询问护士. 五、特殊护理单元质量管理与监测(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 284 消毒供应中心护理质量管理与监测 1、工作流程合理,符合院感控制要求.(1) 建筑布局、物品处理流程合理,符合相关规范要求;(2) 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求;(3) 有灭菌效果监测设施设备,有操作流程与判定标准;(4) 物品的清洗、消毒符合"清洗消毒及灭菌技术操作规范;清洗消毒及灭菌效果监测标准"的要求有监测记录;(5) 有供应室特殊感染记录;(6) 有医疗废弃物处理的规范与流程.(0.5分) 2、 有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规.(核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等).(0.5分) 3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录,并有整改措施.(0.5分) 4、有各项培训及考核记录.(0.5分) 5、有专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施.(0.5分) 6、有各种安全警示标识.(0.2分) 7、有突发事件的应急预案,有演练.(0.3分) 1、实地查看,查看相关资料,询问护士. 2、实地查看,查看相关资料,询问护士. 3、查看相关资料,询问护士. 4、查看相关资料,询问护士. 5、查看相关资料,询问护士. 6、实地查看,询问护士. 7、查看相关资料,询问护士. 五、特殊护理单元质量管理与监测(20分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 285 新生儿室护理质量管理与监测 1、有新生儿各项管理制度及工作流程.对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录.(0.5分) 2、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程.(1)布局合理,手卫生设施齐全;(2)有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识;(3)有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范,定期监测并有记录;(4)护理人员严格无菌操作,手卫生规范,戴口罩帽子;(5)有传染患者隔离、护理措施;(6)有医疗废弃物处理的规范与流程.(0.5分) 3、建立与完善新生儿病房安全管理制度.(1)有新生儿病室紧急风险预案或流程;(2)实施新生儿身份识别标识管理.(0.5分) 4、有专业知识培训计划及考核记录.护士经过新生儿专业培训并考核合格(占≥70%).(0.5分) 5、有护理专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,体现持续质量改进.(0.5分) 6、有突发事件的应急预案,有演练.(0.5分) 1、查看相关资料,询问护士. 2、实地查看,查看相关资料,询问护士. 3、实地查看,查看相关资料,询问护士. 4、查看相关资料,询问护士. 5、查看相关资料,询问护士. 6、查看相关资料,询问护士. 286 介入诊疗室护理质量管理与监测 1、工作流程合理,符合院感控制要求.(1) 各功能区域明确分开,标识清晰;(2)对医务人员手卫生进行培训,有监测记录;(3) 无菌物品分类、固定放置.有独立的无菌物品放置间;(4)有医疗废弃物处理的规范与流程.(0.3分) 2、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责,护理操作规范及工作流程.(0.4分) 3、科室药品标识清晰,放置符合规范.(0.2分) 4、抢救仪器专人管理,有定期检修及保养记录.(0.4分) 5、护士经过专业培训并考核合格,有培训及考核记录.(0.2分) 6、有护理专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,体现持续质量改进.(0.3分) 7、有突发事件的应急预案,有演练.(0.2分) 1、实地查看,查看相关资料,询问护士. 2、查看相关资料,询问护士. 3、实地查看,询问护士. 4、实地查看,查看相关资料,询问护士. 5、查看相关资料,询问护士. 6、查看相关资料,询问护士. 7、查看相关资料,询问护士. 五、特殊护理单元质量管理与监测(20分)(四) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 287 重症监护室护理质量管理与监测 1、工作流程合理,符合院感控制要求.(1)布局合理,手卫生设施齐全;(2)对医务人员手卫生进行培训,有监测记录;(3)对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位,有监测记录;(4)有医疗废弃物处理的规范与流.(0.5分) 2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规.(0.5分) 3、有患者安全管理制度,培训、实施及考核记录.(0.2分) 4、护士获专科护士资格人数达≥80%.(0.5分) 5、重症患者护理措施落实到位.(0.5分) 6、有护理专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施.(0.5分) 7、有突发事件的应急预案,有演练.(0.3分) 1、实地查看,查看相关资料,询问护士. 2、查看相关资料,询问护士. 3、查看相关资料,询问护士. 4、查看相关资料,询问护士. 5、实地查看,询问患者、护士. 6、查看相关资料,询问护士. 7、查看相关资料,询问护士. 288 血液透析室护理质量管理与监测 1、工作流程合理,符合院感控制要求.(1)布局合理,工作流程规范.透析间、治疗室空气达标.设有传染性疾病患者隔离区;(2)有严格的医疗垃圾管理制度并落实;(3) 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范;(4)有医疗废弃物处理的规范与流程.(0.5分) 2、有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准.(0.5分) 3、有急救设备及管理制度,急救设备处于备用状态.(0.5分) 4、有健康宣教制度及落实记录.(0.2分) 5、护士经过专业培训并考核合格,有记录.护士获专科护士资格人数达≥50%.(0.5分) 6、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施.(0.5分) 7、有突发事件的应急预案,有演练.(0.3分) 1、实地查看,查看相关资料,询问护士. 2、查看相关资料,询问护士. 3、实地查看,查看相关资料,询问护士. 4、查看相关资料,询问护士、患者. 5、查看相关资料,询问护士. 6、查看相关资料,询问护士. 7、查看相关资料,询问护士. 五、特殊护理单元质量管理与监测(20分)(五) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 289 急诊科(室)护理质量管理与监测 1、工作流程合理,符合院感控制要求.(1)布局合理,手卫生设施齐全;(2)有医院感染管理培训制度及培训记录;(3)有医疗废弃物处理的规范与流程.(0.3分) 2、有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规.(0.3分) 3、有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案.(0.2分) 4、有危急值报告制度,护士能掌握并正确运用报告流程.(0.2分) 5、有医疗急救与院前急救衔接制度,保证危重患者救治的连续性和及时性.(0.2分) 6、有完善的预检分诊制度.分诊护士能对患者正确分诊,对危及生命安全的患者优先就诊.(0.2分) 7、抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范,处于应急备用状态,完好率达到100%.定期检查并记录.(0.3分) 8、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术,有培训、考核记录.(0.2分) 9、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施.(0.3分) 10、有突发事件的应急预案,有演练.(0.3分) 11、护士获专科护士资格人数达≥80%.(0.5分) 1、实地查看,查看相关资料,询问护士. 2、查看相关资料,询问护士. 3、查看相关资料,询问护士. 4、查看相关资料,询问护士. 5、查看相关资料,询问护士. 6、实地查看,查看相关资料,询问1名护士. 7、实地查看,查看相关资料,询问护士. 8、考核1名护士,查看相关资料,询问相关人员. 9、实地查看,查看相关资料,询问护士. 10、查看相关资料,询问护士. 六、医院感染管理与持续改进(30分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 290 医院感染管理的组织体系 1、成立医院感染管理委员会,由院长(或主管医疗工作的副院长)担任主任委员. 2、医院感染管理委员会成员符合《医院感染管理办法》要求,建立会议制度,主任委员参加会议,定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题(每半年1次). 3、各科室有医院感染临床管理小组(由科主任及相关人员组成),职责明确,制度健全. (共2分) 1、查阅文件资料. 2、查阅资料及会议记录. 3、抽查2个普通临床科室. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 291 医院感染管理科室设置和人员配备 1、设立由医院直接领导的医院感染管理科,独立设置,定位明确.(0.5分) 2、医院感染管理科负责人由副主任医师以上(或具有相应职称)人员担任,每200-250张开放床位配备1名专职人员;(0.5分) 3、医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训,每年参加省级以上专业培训课程至少1次. (共2分) 1、查阅文件资料. 2、查阅人事科资料、证书等. 3、查培训相关证书. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 292 医院感染管理的规章制度 1、依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求,结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度.包括:医院感染监测和报告制度,医院感染流行、爆发的报告与控制制度,消毒隔离制度,手卫生制度,消毒药械管理制度,重点科室医院感染管理制度,医院环境卫生学监测制度,医院感染管理考核、考评奖惩制度,消毒药械管理制度,职业暴露处理办法等. 2、医院感染管理科有年度工作计划,有实施、有评价、有总结.共1分) 查阅资料. 任何一项不合格不得分. 293 医院感染管理对医院布局和流程的要求 1、医院布局、设施和流程符合医院感染预防与控制要求.医院建筑在新建、扩建或改建前,须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论. 2、工程验收应有医院感染管理部门的认定. (共1分) 查医院设计图纸和内部文件. 任何一项不合格不得分. 六、医院感染管理与持续改进(30分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 294 医院感染防控知识的培训与教育 1、有年度全院各级各类医务人员和工作人员医院感染管理相关知识和技能培训计划,培训计划内容详实(目的、对象、内容、形式).(1分) 2、培训资料完整(讲义、课件、签到、照片考卷等),有实施、有考核、有记录.(1分) 1、查阅资料. 2、查阅资料、记录. 295 医院感染病例监测 1、开展全院性医院感染基线监测(不少于2年,新建医院至少已开展). 2、减少医院感染漏报率.定期开展感染漏报率调查,调查的样本量应不少于年监测人数的10%. 3、每年至少开展一次现患率调查,有计划、实施、总结、反馈,实查率≥96%,医院感染患病率≤10%. 4、开展2项以上目标性监测,连续监测时间不少于12个月,根据目标性监测中发现的问题,进行原因分析,采取干预措施,体现持续改进的工作思路. 5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录翔实完整,细菌培养送检率>40%. 6、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案,事件发生时在规定的时限内逐级上报,相关部门及时组织调查和干预,采取相应的控制措施,有分析报告及总结.共4分) 1、查阅资料. 2、查阅资料,漏报率应低于20%. 3、查阅资料. 4、查阅资料、记录等. 5、查5份院感病历,一份不合格扣0.2分,送检率不达标扣1分. 6、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料,无发生记录不得分,每项缺陷扣0.2分. 1、2、3、4、6任何一项不合格扣1分,扣完为止. 296 消毒灭菌效果监测 1、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测:消毒剂1次/季生物监测,含氯消毒制剂1次/日有效浓度化学监测;戊二醛等消毒灭菌剂生物监测1次/月,有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日,其他1次/周. 2、有小型灭菌器的管理制度与流程,灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确,有效果监测. 3、紫外线灯监测:使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全;辐照强度监测1次/半年,新灯管须进行辐照强度检测. (共2分) 1、3、抽查2个普通临床科室查看监测情况和记录、报告单. 2、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 六、医院感染管理与持续改进(30分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 297 环境卫生学监测 重点部门、科室(如:手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、骨髓移植室、血透室等)环境卫生学监测(空气、物表、医护人员手)1次/月.(1分) 查2个重点科室的监测资料,一项缺陷扣0.2分. 298 多重耐药菌的监测 1、结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计划并开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)、泛耐药的铜绿假单胞菌(PDR-PA)等监测,对监测资料定期进行汇总、分析、反馈,内容详实. 2、落实多重耐药菌定植及患者的消毒隔离及管理措施. (共2分) 查细菌室检测结果登记本及相关资料,现场查看,未开展耐药菌株监测扣2分,每项缺陷扣0.5分. 299 手卫生规范 1、配备足够、规范和便捷的手卫生设施,应配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂,张贴六步洗手图示,重点部门应配备非手触式水龙头(取消肥皂洗手). 2、开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训,落实手卫生监测和督导检查并向临床反馈. 3、医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》. (共3分) 1、抽查2个临床科室,设施不符合要求每处扣0.5分. 2、查相关资料. 3、查看医务人员操作3人,一人不规范扣1分. 本项分扣完为止. 300 消毒隔离制度 1、有符合《医疗机构隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施,隔离标识清楚. 2、在相应的地点有隔离必备的用品,包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙,必要时配备眼罩、防护面罩等. 3、医务人员知晓消毒隔离知识并能正确使用防护用品. (共2分) 1、2、抽查2个普通科室(儿科、呼吸内科、神经外科、消化内科等)的设施、标识、用品等配备,一处缺陷扣0.2分. 3、考查各2名医务人员,每项缺陷扣0.2分. 本项分扣完为止. 301 无菌技术操作 医务人员应掌握消毒、灭菌的概念,正确使用清洁消毒物品,诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范.(2分) 考核外科换药及内科穿刺操作各1项,每项1人;提问2名医务人员.每1人不合格扣0.5分. 302 医院感染的职业暴露防控 建立并落实职业暴露紧急处理的程序,有处理、报告、追踪等相关记录.(1分) 查资料、记录,询问医务人员2人,每项缺陷扣0.2分. 六、医院感染管理与持续改进(30分)(四) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 303 消毒药械用品的审核 医院感染管理部门应对购入的《消毒产品分类目录》中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品、一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行审核.消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件;次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》要求;一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备医疗器械生产企业卫生许可证、医疗器械经营企业许可证、生产企业产品注册证;卫生用品须具备生产企业卫生许可证.(1分) 查阅资料,抽查临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品各一种,一项缺陷扣0.2分. 304 呼吸机相关性肺炎的防控 1、有呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施、呼吸机(包括表面、防尘网垫、外置回路、内置回路、其它特殊部件等各部位的清洗和消毒规范和工作程序. 2、严格执行《医务人员手卫生规范》和无菌操作规程,每日评估脱机的可能性并遵循撤机步骤,无禁忌证的病人床头抬高30-45°,加强口腔清洁,减少呼吸道使用器械的污染.特殊感染(包括结核分支杆菌,AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、VRE等耐药菌群感染等)患者应使用专用呼吸机管路或一次性管路,使用过的呼吸机管路应单独进行清洗、消毒. (共1分) 1、查阅资料等. 2、查阅资料,实地查看,抽查 2个使用呼吸机病区,各提问1人呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施及清洗消毒相关知识. 任何一项不合格不得分. 305 手术部位感染的防控 1、制定外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范. 2、落实手术部位感染预防与控制措施,术前有效控制糖尿病患者的血糖水平,正确准备手术部位皮肤;术中防止低体温;术后定时观察患者手术部位切口情况,适时进行微生物培养,及时诊断、治疗和监测外科手术部位感染. (共1分) 1、查阅资料. 2、查阅资料,现场检查落实情况,查看2例手术部位感染病历资料. 任何一项不合格不得分. 六、医院感染管理与持续改进(30分)(五) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 306 导尿管相关泌尿道感染的防控 1、制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程. 2、医务人员应当熟练掌握相关操作规程.严格掌握留置导尿管的适应证,采用密闭式引流装置,严格遵循无菌操作技术原则,动作轻柔,保持最大的无菌屏障,正确固定导尿管,置管后正确维护,不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染,每天评估留置导尿管的必要性,尽可能缩短留置导尿管时间. (共1分) 1、查阅资料. 2、查阅资料,现场检查落实情况. 任何一项不合格不得分. 307 导管相关血流感染的防控 1、制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程. 2、医务人员应当熟练掌握置管操作,严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范,置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求,选择合适的静脉置管穿刺点,置管后正确维护,每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管. (共1分) 1、查阅资料. 2、考查一医一护相关知识掌握情况,现场查看病人置管情况. 任何一项不合格不得分. 七、医院感染重点部门的管理(36分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 308 消毒供应中心的医院感染管理 1、布局合理,周围无污染源,内部三区清晰,区域间有实际屏障,天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒. 2、工作流程符合医院感染防控要求,人流、物流由污到洁强行通过,不得逆行. 3、有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施,有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位. 4、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、组装、灭菌、储藏、发送等必要的房间和设备条件(清洗机、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、塑封机、快速生物培养仪). 5、有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用. 6、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理,科室不得有自备包,或者按《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求执行. 7、有外来器械的管理和准入制度,交接、处理及保存等记录完整. (共5分) 1、现场检查. 2、现场检查. 3、查阅资料,按照《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》检查. 4、现场查看设备、设施. 5、查阅资料,现场查看防护用品准备和使用情况. 6、查阅资料、记录,并现场查看. 7、查阅资料、记录等. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 309 血液净化室的医院感染管理 1、符合卫生部《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》要求,布局合理,分区明确. 2、有针对血液净化病房特点的医院感染管理制度,并有监测、控制与管理的具体措施并落实到位. 3、对病人进行首次透析前应常规做感染性疾病相关检查并定期复查;医务人员每年体检并落实职业防护措施. 4、传染病患者应在隔离室进行,专机透析. 5、一次性透析器不得复用,可复用的血液透析器符合《血液透析器复用操作规范》的要求. 6、按规定对透析液、透析设备进行定期监测并达到规范要求. (共4分) 1、现场检查. 2、查阅资料和抽查医务人员制度落实情况. 3、查阅资料. 4、现场检查. 5、查阅资料并现场检查. 6、查阅资料、记录等. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 七、医院感染重点部门的管理(36分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 310 重症医学科的医院感染管理 1、按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》的规定,建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求. 2、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施. 3、工作人员进入ICU要穿专用工作服,戴帽子、口罩、洗手,严格限制非医务人员的探访,确需探访的,穿隔离衣、戴口罩,并遵循有关规定,工作人员和探访者患有感染性疾病者不得进入. 4、设有隔离病床,感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染病人隔离安置;落实多重耐药菌感染病人的隔离措施. 5、严格执行无菌操作规程和手卫生规范,配备足够非手触式头龙头的洗手设施和手部消毒装置. 6、加强呼吸机湿化装置及各种管路的护理与消毒;加强对各种监测仪器设备、卫生用品的消毒与管理. 7、呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染预防控制措施落实到位.共4分) 1、现场检查. 2、查阅资料. 3、查阅资料,现场查看. 4、现场检查. 5、现场检查. 6、现场检查. 7、现场检查. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 311 新生儿科的医院感染管理 1、符合卫生部《新生儿病室建设与管理指南(试行)》要求,新生儿病房应相对独立,建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求. 2、有新生儿病房针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施并落实到位,有严格的探视制度,限制探视人数和探视时间. 3、设有新生儿专用沐浴、配奶区域,奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒与灭菌符合规范要求,配奶符合无菌操作规程要求. 4、有专门的高危新生儿抢救区域,并有保护性隔离措施;感染新生儿放入隔离间,隔离空间、标识和措施符合要求. 5、合适的手卫生设施,病房入口处设置流动水洗手设施和更衣室,严格执行无菌操作规程和手卫生规范,配备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置. 6、检查周期内新生儿院内感染情况记录完整,报告及时. (共4分) 1、现场检查. 2、查阅资料,现场查看. 3、现场查看. 4、现场检查. 5、现场查看. 6、查阅记录资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 七、医院感染重点部门的管理(36分)(三) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 312 手术室的医院感染管理 1、手术部(室)应独立成区,与临床手术科室相邻,与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷,出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则, 根据环境卫生清洁等级,分为限制区、半限制区和非限制区. 2、手术部(室)应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、手术部(室)清洁消毒隔离制度、手术部(室)外来器械管理制度等预防医院感染制度,并建立手术环境、空气、手术用品的消毒灭菌效果定期监测制度.制度健全,认真落实.流动水应达到GB 5749 的规定. 3、洁净手术间的建筑设施应符合GB 50333要求.根据手术部(室)洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次,关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间进行. 4、每个手术间应设1张手术台;外科手术洗手设施应符合WS/T313要求,有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措施;特殊感染手术器械应先消毒,再清洗,严格执行卫生部《消毒技术规范》. 5、严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度和医务人员职业安全防护制度. 6、麻醉用品应定期清洁、消毒,接触病人的物品应一用一消毒,应备有麻醉机内管路的消毒设备. (共4分) 1、现场检查. 2、查阅资料. 3、查阅资料. 4、现场检查. 5、查阅资料并现场考核. 6、查阅资料,现场检查. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 313 内镜室的医院感染管理 1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员,应接受相关的医院感染管理知识培训,严格遵守有关规章制度. 2、设立单独的清洗消毒室,室内通风良好,有排气装置,不同部位的内镜洗消设施分开. 3、内镜的清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的通知》的要求. 4、操作人员防护用品配备齐全,防护到位. (共3分) 1、查阅资料. 2、现场检查. 3、查阅资料,现场检查. 4、现场检查. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 七、医院感染重点部门的管理(36分)(四) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 314 检验科的医院感染管理 1、布局合理,区域间有实际屏障. 2、工作人员熟练掌握有关医院感染防控知识,有本科室消毒隔离制度并落实. 3、操作台及各种物体表面、地面每日定时清洁消毒,菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理,废弃的病原体培养基,菌、毒种保养液等,必须就地灭菌. 4、与医院感染管理部门密切配合,专人负责,沟通及时便捷有效.共3分) 1、现场检查. 2、查阅资料和抽查2名医务人员感控知识掌握情况. 3、现场检查. 4、查阅资料,现场考核. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 315 口腔科的医院感染管理 1、布局合理,流程符合功能要求,制度职责清晰,口内、口外诊室须分设.(0.5分) 2、器械的清洗、消毒、包装、灭菌、灭菌物品存放等工作符合卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范》.(2分) 3、诊疗过程实施有效的感染防控和职业防护措施.(0.5分) 1、现场检查. 2、现场检查,不符合要求每项扣0.5分. 3、现场检查. 316 介入诊疗科(室)的医院感染管理 1、按手术室管理原则进行管理. 2、有重复使用导管的管理制度、规范和流程并落实,一次性使用的导管以及传染病人用过的导管不得重复使用. 3、医护人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程,术者须实施外科手消毒,患者术前须行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测并记录.共3分) 1、现场检查. 2、查阅资料、记录,现场核查. 3、查阅资料并现场考核. 任何一项不合格扣1分. 317 感染性疾病科的医院感染管理 1、感染性疾病科门诊、病房建设符合规定,严格执行《传染病防治法》及等相关法律法规和规范,建立健全医院感染相关规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病医源性感染. 2、医务人员严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作规程和手卫生规范,配备必要的防护设施和用品,医务人员严格按照区域要求着装,正确使用防护用品. 3、传染性疾病应急事件反应迅速有效,严格执行门诊患者预检分诊制度,加强门诊和住院传染病患者的管理. (共3分) 1、现场检查. 2、抽查医师、护士各一名相关制度落实情况. 3、查阅资料,现场检查. 任何一项不合格扣1分. 第六部分 医技质量持续改进 一、临床检验管理与持续改进(30分)(一) 编号 评价项目 评价要点和分值 评价方法 实际 得分 318 临床检验部门设置、和床旁检验管理 1、按《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定.临床检验实验室集中设置,统一管理,资源共享.实验室管理统一标准,统一质控,保证质量.(1分) 2、床旁检验质量纳入临床实验室统一管理.(1分) 1、查院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目;非临床实验室收检验费并出具报告. 2、对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对. 319 临床检验实验室布局与流程 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》,临床检验实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求.(3分) 1、室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流,清洁区、污染区分开等).制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程.对工作人员进行安全防护知识培训(培训内容、参加人员签字、考核等记录).有防止意外事故的应急预案. 2、微生物室配置符合要求的生物安全柜;配备必要的安全设备和个人防护用品. 3、对腐蚀药、易燃、易爆物,毒性试剂有无专人保管、使用制度及有无紧急通道导向标志. 320 临床检验服务项目 1、检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务.(2分) 2、实验室有LIS系统或有明确规划建立LIS系统.(1分) 1、查临床检验项目了解是否满足临床需要;抽查夜间、日间的急诊检验,能否迅速提供临床检查结果. 2、查阅资料并现场检查LIS系统. 321 临床检验专业人员资质 1、从事临床检验工作人员应具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格,上岗、轮岗前须经培训.(2分) 2、分子生物学实验室、HIV 初筛实验室要有准入证书,人员须经培训考核后持上岗证方可独立工作.(2分) 1、查人员档案,实验室的上岗、轮岗及定期培训及考核记录. 2、分子生物学实验室、HIV 初筛实验室应提供技术准人证书或复检证书,技术人员提供上岗证培训证. 322 临床检验的检测系统和检测试剂 1、检测系统的完整性和有效性,检测试剂符合国家有关规定.(1分) 2、有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法.(1分) 1、检测系统(仪器设备、试剂、校准品)经有效性评价.是否有校准程序及记录.强制性年检的仪器设备有无年检.对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准. 2、试剂是否符合国家有关规定,不使用未经批准的设备与试剂,查试剂管理记录. 一、临床检验管理与持续改进(30分)(二) 编号 评价项目 评价要点和分值 评价方法 实际 得分 323 临床检验报告管理 1、检验报告及时、准确、规范,严格审核制度.(1分) 2、实施"危急值报告"制度.(1分) 1、抽查10份检验报告单,检查报告的准确性.及时性及审核记录,结果报告应有双签名.〖(急诊常规检验45 分钟出报告,其他检验2小时);其他检验当天出报告;特殊项目的检测,理论上不应超过 2 周时间;必要时可提供预约检测〗. 2、实施"危急值报告"制度的执行情况,并查急诊、重症医学科(ICU)等危重病区护士工作站"危急值"记录情况. 324 临床检验质控组织及其与临床的沟通 1、科主任具备岗位培训资格.(1分) 2、科室建立有质量质量控制管理小组,制度健全,科主任是质量管理第一责任人.(1分) 3、定期召开与临床沟通联席会议,组织骨干参加临床查房.(1分) 1、科主任应当通过相关培训,取得资格证书,三级医院负责人应具备检验专业副高及以上技术职称. 2、科主任任质量控制管理小组组长,查质量控制制度和质量总结情况. 3、查与与临床沟通和参加查房记录. 325 临床检验分析前质量保证 分析前质量保证措施:有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程.标本接收有标准操作规程.有不合格标本的处理程序.医疗机构有分析前保证措施及实施情况.(4分) 查操作规程,到相关科室现场检查.查标本接收SOP文件及接收记录.查不合格标本拒收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间).查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项;查检验科和各相关科室的配合情况. 326 临床检验质量控制工作 室内质控有程序并切实可行,失控判断有规则.对失控原因分析及时,处理恰当.质控数据保存管理良好,室内质控有定期检查分析.(5分) 查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录.各项定量测定是否均开展室内质控.未开展质控项目是否有比对及记录.现场检查室内质控记录(定量测定用L-J或多规则、尿液±1个量级等).查失控分析、处理记录.查科室负责人检查记录.查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限(3年). 327 临床经验室间质量评价 按规定参加卫生部和省临床检验中心组织的室间质评.室间质评不合格项目要有分析、处理程序、改进措施.室间质评合格证及证明文件妥善保存.(2分) 查阅相关记录. 二、病理管理与持续改进(20分)(一) 编号 评价项目 评价要点和分值 评价方法 实际 得分 328 病理科的工作场所、人员和服务项目 1、 科室设置符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求,做到集中设置,规范管理.实验室设置至少有标本接收和取材室、制片室、标本存放室、细胞室和免疫组化室、细胞诊断室.(1分) 2、人员配备要求:病理科医师按照每 100 张病床 1~2 人, 病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为 1:1.(1分) 3、为病人提供满足临床工作需求的病理学诊断服务(至少应开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断),不具备项目应有委托服务.(1分) 1、按卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》设置各功能实验室,无其他部门开展临床病理诊断工作. 2、病理医师和技术人员按床位配备合理,符合医院等级要求. 3、病理诊断服务项目能满足临床需求.对不具备条件开展的特殊项目有无外送定点医院服务. 329 病理实验室布局、流程、设备配置 1、实验室布局合理,符合生物安全的要求,污染区、半污染区和清洁区划分清晰,标本接收室、取材室应有紫外线灯等消毒.应有独立的淋浴间和淋浴设备.(1分) 2、建立医院感染控制与环境安全管理程序与措施,环境保护及人员职业安全防护符合规定.(1分) 3、各功能实验室应配备相应的设备(石蜡切片机、冷冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、标本保存柜、显微镜、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等).(1分) 1、按卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程和分区.实验室有无安装紫外线灯等消毒设备. 2、查感染控制与环境安全、人员防护管理程序与措施和实施记录情况. 3、查各实验室有无配备必需的设备. 330 病理诊断技术人员资质 1、病理科主任应当具有副高级以上病理学专业技术职务任职资格.(1分) 2、出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或专科学习 3 年以上.快速病理诊断医师应当具有副高级以上病理学专业技术任职资格,并有 5 年以上病理阅片诊断经历.(1分) 3、病理技术人员应具备相应的专业学历,并接受继续教育与技能培训.(1分) 1、科主任应当通过相关培训,取得资格证书,三级医院负责人应具备检验专业副高及以上技术职称. 2、有无发现未具备医师资格人员发病理诊断报告,主诊医师具有副高以上职称和经历. 3、技术员具有岗位培训资质. 二、病理管理与持续改进(20分)(二) 编号 评价项目 评价要点和分值 评价方法 实际 得分 331 病理科制度和责任、试剂管理 1、建立完善的各项规章制度和岗位职责,有标本采集、标本标本运送、标本接收有标准操作规程.有不合格标本的处理程序.(1分) 2、使用的试剂、耗材符合国家规定,有专人保管,废弃二甲苯、甲醛等液体,必须统一回收和处理,制定有职业暴露应急预案.(1分) 1、检查相关文件.查标本采集、标本运送和标本接收有标准操作规程和记录.不合格标本的SOP文件和记录. 2、有无制度对腐蚀药、易燃、易爆物,毒性试剂专人保管和使用记录,有无职业暴露应急预案. 332 病理申请单管理 病理申请单填写规范,档案保存资料完善,并对病理资料进行计算机管理.(1分) 抽查10份病理申请单并询问病理医生,检查申请单相关的记录及资料. 333 病理报告管理 1、病理报告及时、准确、规范,具有严格审核制度.病理组织诊断报告≤5个工作日.术中冰冻快速病理自接收标本到出具报告时间≤30分钟.(1分) 2、配备有计算机图文报告和LIS管理系统.(1分) 1、抽查10份病理报告单,检查报告单相关记录及书写是否规范.报告是否及时、准确、规范.有无执行审核制度. 2、查有无计算机图文报告系统和LIS管理系统. 334 冰冻快速切片管理 1、提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率.冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不低于95%.(1分) 2、病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年,阳性涂片保存1年,阴性涂片保存2周,大体组织标本保存期限为发出报告后2周.(1分) 1、检查诊断符合率是否达标. 2、查阅相关资料,了解病理科是否具备相应的保存条件.保存期限是否达标. 335 病理质量管理以及与临床的沟通 1、建立完善的质量控制制度和各项检验的标准操作程序并严格执行.(1分) 2、规范开展室内质量控制工作.(1分) 3、积极参加行业内组织的实验室质量评价活动.(1分) 4、定期(至少每年二次)召开临床病理讨论会,有助于提高医院诊疗整体质量.(1分) 1、查阅有关资料,检查病理质量管理制度和SOP文件. 2、定期科内会诊和病理质量总结,查记录. 3、查质量评价证书. 4、查会议记录. 三、医学影像管理与持续改进(20分)(一) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 336 影像诊疗项目 1、提供的医学影像服务项目,均符合国家法律、法规及规章的要求. 2、提供与医院功能与任务相适应的医学影像检查服务项目,满足临床诊疗需要,能提供床边摄片. 3、提供 24 小时急诊影像检查服务,提供急诊床边摄片.急诊X线摄片、CT检查30分钟内出诊断报告. (共3分) 1、查资料. 2、查资料,现场查看. 3、查资料、现场查看. 任何一项不合格扣1分. 337 影像科人员资质和职责 1、建立各级人员岗位职责. 2、根据医院规模和任务配备医疗技术人员,能满足临床需要,人员梯队结构合理. 3、放射科实行统一管理,住院医师应实行不同影像技术的轮转学习. 4、从事CT、MRI诊断及技术人员和DSA技师应经上岗培训,口腔科X线摄影室摄片人员应具有放射工作人员证. (共3分) 1、查现场查看. 2、查资料,科主任应有副高专业技术职称. 3、查资料,查排班表. 4、查医院CT、MRI上岗证医技各4本,DSA技师上岗证2本. 任何一项不合格扣1分. 338 影像诊疗技术规范和质量控制 1、制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标,并严格执行. 2、定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能, 符合有关标准与要求. 3、每周1次开展图像质量评价活动,有评价结果与持续改进措施. (共3分) 1、查操作规程,放射科各级人员岗位职责. 2、放射科各检查室管理制度. 3、查资料. 4、查图像质量评价活动记录. 任何一项不合格扣1分. 339 医学影像诊断报告 1、由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告.住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由上级医师审核. 2、医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定,诊断报告书写符合规范. 3、有疑难病例分析与读片制度,有记录. (共2分) 1、查报告单、人员职称复印件. 2、有资料,查X线、CT、MRI报告各20份或电脑记录. 3、查资料、查记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 三、医学影像管理与持续改进(20分)(二) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 340 放射医疗安全管理 1、建立科室危重病抢救应急预案. 2、配备必要的紧急意外抢救药品和器材,相关人员能够熟练使用. 3、具有对比剂过敏反应的处理能力及对意外危重病基本应急抢救的能力. 4、使用对比剂前要签署知情同意书. (共3分) 1、查资料. 2、现场查看,现场考核医师、护士各1名. 3、现场查看、现场考核医师、护士各1名. 4、查资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 341 影像科辐射安全管理 1、有"医学影像部门"的职业病危害控制效果放射防护评价报告.口腔科X线摄影室辐射防护符合放射防护要求.定期组织对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护检测、监测和检查. 2、制定辐放射事件应急预案并组织演练. 3、按照有关规定配备放射防护器材、个人防护用品,配戴个人剂量计. 4、医学影像室入口设置电离辐射警告标志,无关人员不得进入机房,确需陪同应采取预防辐射措施. 5、X线和CT检查时对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护,并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响. (共3分) 1、查资料. 2、查资料,重点查核医学科. 3、现场查看. 4、现场查看. 5、现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 342 影像科质量管理与改进 1、科室组成质量控制团队或小组,并有开展工作的记录. 2、医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标,如医学影像诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率: CT、MRl检查阳性率≥60%;大型 X线设备检查阳性率≥50%、CR、DR优良率≥90%;CT、MRI符合质控要求影像质量等. 3、对医学影像质量进行定期评价,有持续改进记录. (共3分) 1、查记录. 2、查记录. 3、查记录. 任何一项不合格扣1分. 四、超声质量管理与持续改进(10分) 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 343 超声诊疗项目 1、提供的超声医学影像服务项目,均符合国家法律、法规及规章的要求. 2、提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务项目,包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超声介入等,能提供床边检查和24小时急诊服务. 3、独立开展超声介入项目:肝癌微波、射频等治疗,胰腺、肺部占位的穿刺活检,肝肾囊肿、脓肿等穿刺引流等. (共4分) 1、查资料. 2、查资料,现场查看,不同等级医院应配备相应数量的设备(彩超等)及开展相应的检查项目. 3、查资料、现场查看. 任何一项不合格扣2分,扣完为止. 344 超声诊疗技术规范和质量控制 1、从事超声诊断及介入人员应经上岗培训. 2、制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标,并严格执行. 3、制定超声介入诊疗规范,介入适应症和禁忌症以及抢救措施等. (共2分) 1、超声医师应持有上岗证(全国或省内). 2、查操作规程,超声科各级人员岗位职责,超声科各检查室管理制度. 3、查资料. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 345 超声医疗安全管理 1、建立科室危重病抢救应急预案. 2、配备必要的紧急意外抢救药品和器材(经食道超声检查及超声介入室,造影剂过敏反应),相关人员能够熟练使用,并具有应急抢救的能力. 3、经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意书. 4、针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置,胎儿一个器官检查不能超过5分钟. 5、禁止非医学需要鉴定胎儿性别,并有明确告示. (共2分) 1、查资料. 2、现场查看,现场考核医师、护士各1名. 3、查相关资料. 4、查相关资料. 5、现场查看. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 346 超声诊疗质量管理与改进 1、杜绝超声检查的随意性,保证对病人充分有效的检查,要求每个病人至少检查5分钟,每位医师每台机器最多检查50人次. 2、有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度,科内会诊制度,并有记录. 3、医院对超声检查有明确的质量与安全指标, 超声检查阳性率≥50%;超声诊断与手术符合率≥80%. (共2分) 1、根据仪器数量和人员排班情况,结合当天工作量进行检查. 2、查相关记录. 3、查资料和记录. 任何一项不合格扣1分,扣完为止. 评审标准制定的主要参考文献 《中华人民共和国侵权责任法》(主席令〔2009〕21号) 《中华人民共和国药品管理法》(主席令〔2001〕45号) 《中华人民共和国执业医师法》 (主席令〔1998〕5号) 《中华人民共和国献血法》 (主席令〔1997〕93号) 《中华人民共和国母婴保健法》(主席令〔1994〕33号) 《中华人民共和国传染病防治法》(主席令〔1989〕15号) 《护士条例》(国务院令〔2008〕517号) 《麻醉药品和精神药品管理条例》(国务院令〔2005〕442号) 《病原微生物实验室生物安全管理条例》(国务院令〔2004〕424号) 《医疗事故处理条例》(国务院令〔2002〕351号) 《医疗机构管理条例》(国务院令〔1994〕149号) 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号) 《处方管理办法》(卫生部令〔2007〕53号) 《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》卫生部令〔2006〕50号 《医院感染管理办法》(卫生部令〔2006〕48号) 《医师外出会诊管理规定》(卫生部令〔2005〕42号) 《医疗事故技术鉴定暂行办法》(卫生部令〔2002〕30号) 《医疗机构管理条例实施细则》(卫生部令〔1994〕35号) 《医院管理评价指南(2008版)》(卫医发〔2008〕27号) 《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》(卫医发〔2007〕222号) 《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号) 《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号) 《医疗机构药事管理暂行规定》(卫医发〔2002〕24号) 《医疗机构临床用血管理办法(试行)》(卫医发〔1999〕第6号) 《医疗机构血液透析室管理规范》(卫医政发〔2010〕35号) 《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(卫医政发〔2010〕32号) 《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发(2010)24号) 《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医政发〔2010〕12号) 《病历书写基本规范》 (卫医政发〔2010〕11号) 《住院患者基础护理服务项目(试行)》(卫医政发〔2010〕9号) 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号) 《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》(卫医政发〔2009〕122号) 《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》(卫医政发〔2009〕116号) 《医院手术部(室)管理规范(试行)》(卫医政发〔2009〕90号) 《医疗质量控制中心管理办法(试行)》(卫医政发〔2009〕51号) 《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政发〔2009〕50号) 《综合医院分级护理指导原则(试行)》(卫医政发〔2009〕49号) 《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号) 《医院中药房基本标准》(国中医药发〔2009〕4号) 《大型医用设备配置与使用管理办法》(卫规财发〔2004〕474号) 《三级综合医院评审标准)》(卫医管发〔2011〕33号) 《手术安全核查制度》(卫办医发〔2010〕41号) 《重症医学科建设与管理指南(试行)》(卫办医政发〔2009〕23号) 《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》(卫办医政发〔2009〕151号) 《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知》(卫办医政发〔2009〕84号) 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号) 《关于加强全国合理用药监测工作的通知》(卫办医政发〔2009〕13号) 《临床输血技术规范》(卫医政发〔2000〕184号) 《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函〔2009〕757号) 《疾病和有关健康问题的国际统计分析》(第十次修订本,第二版,人民卫生出版社,2008-06出版) 《国际疾病分类》第九版临床修订本 (手术与操作 ICD-9-CM3,人民军医出版社,2008版)